Farmacos que alteran la hemostasia y tecnicas regionalesanestesicas recomendaciones de seguridad

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 270-278)

ARTÍCULOS ESPECIALES

Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas: recomendaciones de seguridad. Foro de consenso J.V. Llaua, J. de Andrésb, C. Gomarc, A. Gómezd, F. Hidalgoe, J. Sahagúnf y L.M. Torresg Servicio de Anestesiología, Reanimación y terapéutica del Dolor. a Hospital Clínico Universitario. Valencia. bHospital General Universitario. Valencia. cHospital Clínico. Barcelona. dHospital Clínico Universitario. Málaga. e Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. fHospital 12 de Octubre. Madrid. gHospital Puerta del Mar. Cádiz.

Resumen No es infrecuente que los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente estén tratados con fármacos que alteran la hemostasia, cuyas implicaciones afectan a la actuación del anestesiólogo, sobre todo cuando están indicadas las técnicas neuroaxiales para la realización de una anestesia subaracnoidea o epidural.

El objetivo de este documento es ofrecer unas recomendaciones de seguridad sobre cómo realizar las técnicas regionales anestésicas en los pacientes con alteraciones farmacológicas de la hemostasia, para minimizar el riesgo de complicaciones hemorrágicas.

Para ello se analiza de manera pormenorizada a los pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios (se recalca que la terapia antiagregante aislada no contraindica la realización de un bloqueo neuroaxial, si bien es aconsejable mantener unas recomendaciones generales), heparina no fraccionada (la técnica debe posponerse al menos 4 h o realizarse 30 min antes de su administración, contando siempre con un TPTA normal), heparina de bajo peso molecular (administración del fármaco 12 h antes o 12 h después de la técnica anestésica) y anticoagulantes orales (la realización de una anestesia regional depende, sobre todo, del resultado de la monitorización del INR). Del mismo modo se destaca que para la retirada de los catéteres se deben seguir recomendaciones similares a las citadas, que el riesgo de complicaciones hemorrágicas en los casos de asociación de fármacos se incrementa considerablemente y que es imprescindible una monitorización neurológica adecuada en el período postoperatorio inmediato.

a FEA (Coordinador del Foro de Consenso). bJefe de Unidad. cJefe de Servicio, Profesor Titular de Anestesiología. dFEA, Profesor Titular de Farmacología. eConsultor. fJefe de Sección. gJefe de Servicio.

Este Artículo especial se publica simultáneamente en la REVISTA ESPAÑOLA ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN y en la Revista Española de la Sociedad del Dolor.

DE

Correspondencia: Dr. J.V. Llau.

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.

Hospital Clínico Universitario de Valencia.

Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia.

Correo electrónico: jvllau@teleline.es

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Con todo, la decisión final de la realización de una técnica anestésica regional en estos pacientes debe ser individualizada, después de la valoración particular de la relación beneficio/riesgo en cada uno de ellos.

Palabras clave: Hemostasia. Anestesia regional. Antiagregantes plaquetarios. Heparina.

Heparina de bajo peso molecular. Anticoagulantes orales.

Drugs that alter hemostasis and regional anesthetic techniques: safety guidelines Summary Patients about to undergo surgery are often taking drugs that alter hemostasis and affect anesthesia, particularly when neuroaxial techniques are used for subarachnoid or epidural anesthesia.

The aim of this paper is to provide safety guidelines for regional anesthesia in patients receiving hemostasisaltering drugs, in order to reduce the risk of bleeding.

We offer a detailed discussion of patients treated with inhibitors of platelet aggregation (emphasizing that such treatment alone is not a contraindication for neuroaxial blockade although certainly guidelines must be followed), unfractionated heparin (anesthesia should be started at least 4 hours after administration of this drug or 30 minutes before, provided pulmonary arterial pressure is normal), low molecular weight heparin (which should be administered 12 hours before or 12 hours after the anesthetic technique), and oral anticoagulants (provision of regional anesthesia depends mainly on International Normalized Ratio monitoring). We also stress that removal of catheters should follow criteria similar to those listed above, that the risk of complications due to bleeding increases considerably in association with these drugs, and that adequate neurological monitoring is essential during postoperative recovery.

Overall, the final decision to use regional anesthesia in patients receiving drugs that alter hemostasis must be made on an individual basis after assessment of benefit and risk.

Key words: Hemostasia. Regional anesthesia. Inhibitors of platelet aggregation. Heparin. Low molecular weight heparin. Oral anticoagulants.

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J.V. LLAU ET AL.– Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas: recomendaciones de seguridad. Foro de consenso

Prefacio El objetivo de este documento es ofrecer unas recomendaciones sobre cómo realizar las técnicas de anestesia regional sin riesgo y de forma adecuada en los casos en los que puede existir una alteración de la hemostasia por administración de fármacos en el período perioperatorio. Se han redactado según las evidencias existentes en las publicaciones revisadas; cuando ello no ha sido posible, se ha aplicado el criterio de los autores, según su experiencia y conocimientos.

Las recomendaciones que a continuación se exponen no implican un protocolo rígido e inflexible, y se deben considerar como sugerencias encaminadas a mejorar la calidad, eficacia y seguridad de la anestesia regional en las circunstancias apuntadas. Sin embargo, creemos que poseen un peso específico suficiente como para poder llegar a modificar la práctica de la misma.

El grupo de anestesiólogos que ha formado este foro de consenso ha redactado las directrices que se han considerado más adecuadas en cada uno de los supuestos analizados, pero en ningún caso se puede derivar responsabilidad alguna si apareciera cualquier acontecimiento adverso tras la realización de una técnica regional en la que se hubieran aplicado las mencionadas recomendaciones.

Introducción Cada día es más frecuente que los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente estén tratados con una variedad enorme de fármacos. Algunos de estos fármacos presentan en común su capacidad de alteración de la hemostasia, que es un proceso cuya integridad tendría que ser esencial para iniciar un acto anestesicoquirúrgico. En este grupo, nos encontramos con los fármacos antiagregantes plaquetarios (AP) y los anticoagulantes (AC), cuyo empleo se encuadra tanto dentro de los métodos de tromboprofilaxis como en el arsenal terapéutico habitual que está recibiendo un determinado paciente (tabla I)1,2.

Las implicaciones que se derivan del empleo de unos y otros afectan no sólo a la hemostasia quirúrgica, sino también y de forma importante a la actuación que el anestesiólogo debe desarrollar. En este aspecto, destaca la relación con la anestesia locorregional y, más concretamente, con las técnicas neuroaxiales para la realización de una anestesia subaracnoidea o epidural.

La seguridad de la realización de estas técnicas ha sido puesta en entredicho en numerosas ocasiones, y la contro-

versia acerca de si son o no suficientes las medidas recomendadas para incrementar la seguridad del empleo simultáneo de los fármacos mencionados con las técnicas regionales anestésicas se mantiene, e incluso se incrementa cuando aparecen en la bibliografía determinados artículos que contribuyen a aumentar el desconcierto existente3,4.

Son numerosos los trabajos escritos en relación con este debatido tema y, sin embargo, no parece que hayan conseguido llegar de forma definitiva a un protocolo final de consenso que se pueda aplicar de forma universal.

Sí parece que en la actualidad podamos estar de acuerdo en las siguientes afirmaciones5: – La anestesia regional es segura.

– Las complicaciones pueden ocurrir incluso en las técnicas realizadas por los más expertos anestesiólogos.

– En ocasiones los bloqueos nerviosos pueden fallar.

– La anestesia locorregional por sí misma disminuye la incidencia de complicaciones tromboembólicas6.

Aunque probablemente el empleo simultáneo de métodos farmacológicos como tromboprofilaxis y bloqueos neuroaxiales no esté contraindicado7, es necesario reconsiderar y mejorar continuamente las recomendaciones para incrementar la seguridad de los bloqueos nerviosos realizados a pacientes con la hemostasia alterada por la administración de cualquier fármaco8. La incidencia actual de las alteraciones neurológicas derivadas de complicaciones hemorrágicas, en relación con los bloqueos centrales es desconocida9, aunque se ha estimado en menos de 1/150.000 anestesias epidurales y menos de 1/220.000 anestesias subaracnoideas10. En una amplia revisión de la bibliografía publicada, Vandermeulen et al encontraron 61 casos de hematoma espinal asociados con técnicas subaracnoidea o epidural11; en 42 de los 61 casos (68%) había evidencia de alteraciones hemostáticas, y en la mayoría de estos pacientes la causa fue la administración de algún fármaco en el perioperatorio (heparina, heparina de bajo peso molecular [HBPM], medicación antiagregante, etc.). Por contra, Horlocker et al no hallaron ningún hematoma espinal en dos series que incluían conjuntamente a casi 2.000 pacientes, en el 39% de los cuales existía historia previa de toma de medicación antiagregante12,13.

Con toda probabilidad un primer paso es la identificación de las características del paciente que suponen un incremento del riesgo de aparición de sangrado espinal, de forma independiente del riesgo que pueda existir por la administración concomitante de alguno de los fármacos co-

TABLA I

Alteraciones de los tests de coagulación derivadas de la administración de fármacos anticoagulantes y antiagregantes Agente Antiagregantes plaquetarios AINE HNF intravenosa HBPM Anticoagulantes orales

Máxima actividad Horas Horas Minutos 2-4 horas 4-6 días

Normalización de hemostasia *

Entre 2 y 10 días 1-3 días 2-4 horas Al menos 12 horas 4-6 días

TP, INR

TPTA

Tiempo de hemorragia

Normal Normal Alargado (+) Normal Alargado (+++)

Normal Normal Alargado (+++) Normal Alargado (+)

Alargado (+++) Alargado (++) Normal o alargado (+) Normal Normal

*Véase tabla 4.

TP: Tiempo de protrombina; INR: International Normalized Ratio; AINE: antiinflamatorios no esteroides; HNF: heparina no fraccionada; HBPM: heparna de bajo peso molecular.

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TABLA II

DAR) y la Sociedad Española del Dolor (SED) tomen este original como documento de consenso o, en su defecto, como base para el desarrollo de un futuro documento de consenso. Éste se considera absolutamente necesario para establecer una guía adecuada a todos los anestesiólogos españoles, para la realización de las técnicas de anestesia regional con el menor riesgo en los casos en los que existe una alteración de la hemostasia por administración de fármacos AP o AC en el período perioperatorio.

Características que pueden implicar un incremento del riesgo de hemorragia espinal en los pacientes sometidos a anestesia neuroaxial Anormalidades anatómicas y funcionales de la columna vertebral y espacio epidural Dificultades de realización de la técnica Técnicas con colocación de catéter (máximo riesgo en la retirada del catéter) Insuficiencia hepática Historia de hemorragia inadecuada tras extracción dentaria Historia de epistaxis o gingivorragia frecuentes y prolongadas Historia familiar de alteración de la hemostasia Desarrollo de petequias o púrpura sin motivo aparente Sangrado anormal tras episodio banal Pacientes de edad avanzada

Antiagregantes plaquetarios Características generales

mentados y cuyas implicaciones se desarrollan más adelante. Algunas de estas características “de riesgo” se recogen en la tabla II1,11,14-16.

En esta situación se han realizado diversos intentos para llegar a un consenso respecto a los criterios necesarios para la realización de una técnica regional segura en los pacientes que reciben profilaxis tromboembólica con métodos farmacológicos (Windsor en 199117, ASRA en 19981), a pesar de lo cual no parece que exista una práctica uniforme entre la mayoría de los anestesiólogos. Esta conclusión se puede extraer, al menos en España, de un estudio cuyos resultados están pendientes de publicación, llevado a cabo de forma reciente por Torres et al.

Del mismo modo se han publicado diversos artículos con recomendaciones generales para resaltar los requerimientos hemostáticos de los pacientes que van a ser sometidos a una técnica anestésica neuroaxial, aunque parece que sólo en Alemania a esta guía se le ha dado carácter completamente oficial18, y ha sido aprobada por la Sociedad de Anestesiología y Cuidados Intensivos correspondiente19.

Es deseo de los autores que la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SE-

Los AP son compuestos de diversa procedencia química que se utilizan en la prevención de la trombosis arterial en varios procesos clínicos: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular arterial periférica y en otras indicaciones (retinopatía diabética, preeclampsia, etc.)20-22.

Todos estos compuestos presentan en común su capacidad de inhibir el proceso de agregación plaquetaria, si bien realizan este efecto por mecanismos diferentes, lo que hace que se puedan clasificar en tres grupos (tabla III)23-30: 1. El primer grupo está representado por los fármacos que antagonizan la acción de los inductores plasmáticos de la agregación bloqueando la activación de receptores plaquetarios (ADP y GP IIb/IIIa). Los preparados más conocidos son ticlopidina y clopidogrel, que alcanzan su pico de actividad a los 3-5 días31, produciendo un prolongado efecto antiagregante (7-10 días) debido a su larga vida media. En el ámbito hospitalario se utilizan AP de uso exclusivamente intravenoso que son notablemente más potentes (eptifibatida, abciximab, tirofiban) con un efecto antiagregante de menor duración (24 h).

2. El segundo grupo está integrado por los compuestos que favorecen los mecanismos antiagregantes endógenos in-

TABLA III

Fármacos antiagregantes Grupo farmacológico Bloqueo receptor ADP y GP IIb/IIIa Ticlopidina Clopidogrel Eptifibatida Abciximab Tirofiban Incremento de nucleótidos Activación de adenilciclasa Epoprostenol Iloprost Inhibición de la fosfodiesterasa Dipiridamol Dipiridamol + AAS Inhibición síntesis de tromboxano A2 Acido acetilsalicílico (AAS) Triflusal AINE Ditazol

Nombre comercial

Tiempo de seguridad

Referencia

Tiklid, Ticlodone Plavix, Iscover Integrelín* Reopro Aggrastat

10 días 7 días 24 h 48 h 24 h

26 27 28 28 28

1h 3h

29 30

24 h 7 días

23 23

7 días 7 días Véase tabla IV 24 h

23 24

Flolan Ilocit, Ilomedin Miosen, Persantin Asasantin Véase tabla IV Disgren Véase tabla IV Ageroplas

25

*No comercializado en España en la actualidad. AINE: antiinflamatorios no esteroides.

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TABLA IV

Efecto antiagregante de los antiinflamatorios no esteroides Grupo farmacológico Derivados del ácido acetilsalicílico Acetilsalicílico Oxicams Piroxicam Tenoxicam Lornoxicam Meloxicam Indolacético Indometacina Acemetacina Proglumetacina Sulindac Pirrolacéticos Ketorolaco Tolmetin Arilpropiónicos Ibuprofeno Naproxeno Nabumetona Ketoprofeno Ibuprosan Butibufeno Fenbufeno Flurbiprofeno Fenoprofeno Dexketoprofeno Tiaprofeno Fenilacéticos Diclofenaco Aceclofenaco Derivados del ácido salicílico Salsalato Diflunisal Fosfosal Salicilamida Antranílicos Mefenámico Meclofenámico Floctafenina Niflúmico Paraaminofenoles Paracetamol Fenazopiridina Propacetamol Pirazolonas Propifenazona Metamizol (Dipirona) Fenilbutazona Derivados del ácido nicotínico Clonixina o Clonixinato de lisina Isonixina Otros Nimesulida Inhibidores selectivos de COX-2 Rofecoxib Celecoxib Valdecoxib Parecoxib

Nombre comercial

Efecto antiagregante Tiempo de seguridad Referencia

Aspirina, Adiro, Cafiaspirina, Calmante vitaminado, Dolomega, Inyesprim, Mejoral, Okal, Orraxina, Rhonal, Sedergine, Sespryl, Solusprin, Tromalyt

Importante

7 días

23

Feldene, Artragil, Brenixil, Cycladol, Doblexan, Improntal, Salvacan, Sasulen, Vitaxicam Tilcotil, Artriunic, Reutenox Acabel, Bosporon Movalis, Parocin, Uticox

Importante

7 días

32

Importante Sin datos Débil

7 días 48 h 12 ha

33 34

Inacid, Aliviosin, Artrinovo, Fracin, Flogoter, Indoframan, Indocaf, Indolgina, Neodecabutin, Reusin Oldan, Espledol Prodamox, Protaxil Sulindal

Importante

3 días

35

Sin datos Sin datos Débil

3 días 3 días 12 ha

36

Toradol, Algikey, Droal, Tonum Artrocaptin

Importante Sin datos

48 h 24 h

37 -

Neobrufén, Algiasdin, Dalsy, Espidifen, Nureflex, Saetil, Naprokes, Naproval, Proxen, Tacron Naprosyn, Alive, Aliviomas, Antalgin, Denaxpren, Lundiran Relif, Dolsinal, Lisran Orudis, Arcental, Fastum, Ketosolam, Toprek Nialen Mijal Cincopal Froben, Neo Artrol, Tulip Nalfol Enantyum, Ketesse, Quiralam, Pyrsal Surgamic

Moderado

24h

38

Moderado

2 días

39

Débil Moderado Sin datos Sin datos Importante Importante Moderado Sin datos Sin datos

12 ha 24 h Sin datos Sin datos 3 días 24 h 24 h 24 h 24 h

40 41 42 43 44 -

Voltaren, Directard, Dolotren, Liberalgium Airtal, Falcol, Gerbin, Sanein

Moderado Sin datos

24 h 24 h

41 -

Umbradol Dolobid Disdolen, Aydolid, Protalgia

Débil-nulo Débil Sin datos Sin datos

12 h 12 h 12 h 12 h

45 46 -

Coslan Meclomen Idarac Niflactol

Moderado Sin datos Sin datos Sin datos

12 h 12 h 12 h 12 h

38 -

Efferalgan, Apiretal, Febrectal, Gelocatil, Termalgin Furantoina Sedante, Micturol Sedante, Primuril, Urogobens Proefferelgan

Débil Sin datos

12 h 12h

47 -

Débil

12 h

37

Calmoplex, Flenalgin, Flexagil, Tonopán, Optalidon Nolotil Butazolidina, Carudol, Dartranol

Sin datos Débil Sin datos

12 h 12 h 12 h

48 -

Dolalgial Nixin

Sin datos Sin datos

12 h 12 h

-

Antifloxil, Guaxan

Moderado

24 h

49

Vioxx Celebrex No comercializado No comercializado

Débil-Nulo Nulo Nulo Nulo

-

50 51 51

El tiempo de seguridad se ha establecido en función de la duración del efecto biológico (caso del ácido acetilsalicílico y triflusal) o de la vida media plasmática de eliminación (resto de los compuestos), aceptando un período de 5 veces la vida media como tiempo de aclaramiento total aproximado. a Los compuestos meloxicam, sulindac y nabumetona tienen vida media plasmática de eliminación prolongada, sin embargo debido a su débil o nulo efecto antiagregante pueden ser mantenidos hasta 12 h antes de practicar la técnica.

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crementando la concentración de adenosín monofosfato (AMPc) intraplaquetario. El más conocido es el dipiridamol que desarrolla un efecto antiagregante moderado y de corta duración (24 h). Otros fármacos de este grupo son la prostaglandina I2 (epoprostenol) y su análogo iloprost, utilizados ambos por vía intravenosa (generalmente en el tratamiento de la vasculopatía arterial periférica) con un efecto antiagregante breve (< 3 h).

3. El tercer grupo está formado por los inhibidores de la enzima ciclooxigenasa (COX) plaquetaria. El representante más conocido es el ácido acetilsalicílico (AAS) y todos aquellos antiinflamatorios no esteroides (AINE) que inhiben de forma potente la COX-1 (tabla IV)23,32-51. El AAS es el mejor estudiado y su efecto antiagregante se produce al bloquear de forma irreversible la COX-152, por lo que la acción del AAS perdura a lo largo de toda la vida de la plaqueta (710 días)53. Sin embargo, a partir del tercer o cuarto día ya hay suficiente número de plaquetas como para asegurar una hemostasia adecuada. Incluso a dosis bajas (75-160 mg/día) el AAS ha demostrado ser eficaz en la angina estable e inestable, en el infarto agudo de miocardio, en el ictus isquémico, en la estenosis carotídea grave, etc.54.

Los AINE también producen inhibición de la agregación plaquetaria por un mecanismo similar al AAS, aunque destacan dos diferencias: en primer lugar, el efecto bloqueador de la COX-1 es reversible, por lo que una vez eliminado el fármaco se restituye la función plaquetaria. En segundo lugar, existe una gran diferencia entre los distintos AINE en su capacidad de inhibir la COX-1 y, en consecuencia, en su acción antiagregante plaquetaria. En la tabla IV se exponen los AINE clasificados en su potencia antiagregante. Esta clasificación se basa en las características farmacológicas de los principales representantes de cada grupo terapéutico que, debido a la ausencia de datos clínicos o experimentales, se han hecho extensivas al resto de los componentes del grupo. Así, por ejemplo, el piroxicam es un potente inhibidor de la COX-1 que produce inhibición de la agregación plaquetaria, y este efecto, ante la ausencia de datos, se ha extendido a otros compuestos similares del mismo grupo (tenoxicam, lornoxicam). Los AINE con importante efecto AP (oxicams, indometacina, ketorolaco) se comportan en la práctica de forma similar al AAS aunque con algunos compuestos la duración del efecto es notablemente menor (tabla IV). Frente a este tipo de compuestos, existen otros AINE cuya acción antiagregante está menos contrastada o es de menor cuantía tanto en intensidad como en duración.

Antiagregantes plaquetarios y anestesia locorregional Los fármacos con capacidad antiagregante más potentes producen un notable alargamiento del tiempo de hemorragia y su utilización pre o intraoperatoria se ha relacionado con un incremento en el sangrado quirúrgico en algunos tipos de intervenciones55. No obstante, no existe un acuerdo unánime entre los autores sobre la posibilidad de que el tratamiento con fármacos antigregantes facilite el sangrado tras la realización de técnicas locorregionales en el raquis. Aunque algunas publicaciones han comunicado un incremento en la 274

incidencia de hematoma subdural56-59, en un análisis retrospectivo, Horlocker et al12 revisaron 1.013 anestesias epidurales y subaracnoideas en pacientes de los que 391 habían tomado medicación antiagregante (113 pacientes con varios fármacos antiagregantes de forma simultánea), sin que se describiera ningún caso de hematoma espinal. Sin embargo, el estudio determinó que los pacientes tratados con medicación antiagregante presentaron una mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas menores, como la aspiración de sangre a través de la aguja o del catéter, lo que sugiere la necesidad de ser cautos en estas circunstancias.

En la práctica clínica diaria es difícil valorar el estado de la función plaquetaria de una forma sencilla y rápida. En la actualidad, la prueba más habitual es el tiempo de hemorragia, que es compleja en su realización y en su valoración.

En general, se acepta que un tiempo inferior a 12 min es indicativo de normalidad en la función plaquetaria, por lo que idealmente sería recomendable su realización en pacientes en los que se sospeche disfunción plaquetaria que vayan a ser sometidos a una anestesia locorregional. Sin embargo, esta prueba no es muy específica, por lo que la normalidad de los resultados del test no implica normalidad de la funcionalidad de la plaqueta60. Por este motivo, algunos autores no se muestran de acuerdo con la práctica anterior61.

Conducta anestésica Debido a la falta de unanimidad es difícil establecer unas normas concretas de actuación ante el binomio anestesia locorregional-tratamiento con AP. No obstante, es preciso recordar que la terapia antiagregante por ella misma y en ausencia de asociación con otros fármacos que alteren la hemostasia, no contraindica formalmente la realización de una técnica locorregional subaracnoidea o epidural, ya que no se ha demostrado su relación con la producción de hematoma espinal9,61-63. Sin embargo, dicha técnica sí se debería evitar en pacientes en tratamiento con varios fármacos antiagregantes simultáneos64.

En todo caso, en estos pacientes es aconsejable seguir las siguientes recomendaciones: 1. Realizar siempre una anamnesis dirigida (tabla V)2 encaminada a descartar cualquier problema hemorrágico (coagulopatía) asociado al uso de estos fármacos. La técnica no se recomienda cuando existe plaquetopenia (< 50.000/ml) o enfermedad funcional plaquetaria documentada.

2. En caso de cirugía electiva, suspender la medicación antiagregante con la suficiente antelación (tabla III). Si el paciente está en tratamiento con un AINE con efecto antiagregante potente se debe sustituir por uno de acción moderada o escasa (tabla IV).

3. En caso de realizar la técnica a pacientes bajo el efecto de medicación antiagregante, hay que tener las siguientes precauciones: – Informar al paciente del riesgo adicional.

– Dar preferencia de elección a un bloqueo periférico frente a una técnica neuroaxial si ello fuera posible y adecuado.

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TABLA V

Interrogatorio dirigido para descartar un posible trastorno de la coagulación no conocido ¿Ha presentado sangrado abundante por mordedura accidental de lengua o labios? ¿Tiene con frecuencia grandes hematomas después de sufrir pequeños golpes? ¿Ha presentado alguna vez una hemorragia después de una extracción dentaria? ¿Presenta con frecuencia hemorragia abundante por cepillado dental? ¿Ha sufrido alguna intervención en la que haya desarrollado posteriormente una hemorragia exagerada? ¿Ha visitado al ginecólogo por menstruación excesiva?

– Administración pospunción: la administración de HNF por vía intravenosa deberá realizarse al menos 30 min después de la realización de la técnica neuroaxial, incluyendo la colocación de un catéter en dicha zona. Si la técnica resultó hemorrágica deberá desaconsejarse la administración de HNF al menos hasta 6 h después.

– Monitorización: se recomienda un seguimiento de la monitorización con TPTA de la terapia con HNF, y debe encontrarse el resultado de la prueba en rango de normalidad.

Heparinas de bajo peso molecular – Dar preferencia de elección a un bloqueo subaracnoideo frente a uno epidural.

– Dar preferencia de empleo a técnica de dosis única frente a técnica continua con catéter.

– Elección de una aguja del menor diámetro posible adecuado al bloqueo que se vaya a realizar.

– En las técnicas neuroaxiales, elegir un abordaje medial.

– Debe introducirse la menor longitud posible del catéter para asegurar la eficacia de la técnica (generalmente menos de 5 cm). La retirada posterior puede hacerse con seguridad sin precisar atención especial.

– Emplear anestésicos locales de corta duración, que permitan evaluar lo más pronto posible el estado neurológico postoperatorio.

– Antes de iniciar una perfusión continua postoperatoria analgésica, se debe permitir que revierta lo suficiente el bloqueo anestésico para valorar el estado neurológico del paciente.

Heparina no fraccionada La heparina no fraccionada (HNF) está indicada, entre otras, en la profilaxis antitrombótica, cirugía cardíaca y cirugía vascular65. Su efecto anticoagulante se ejerce después de unirse a la AT-III, lo que determina la aceleración de su capacidad inhibidora frente a los factores de la coagulación IIa (trombina), Xa y IXa65. Después de la administración intravenosa posee una vida media plasmática sólo discretamente superior a 1 h (entre 70 y 100 min). A pesar de que presenta ciertas limitaciones, en la práctica clínica el TPTA es el método más utilizado de monitorización de la heparinoterapia.

Conducta anestésica Cuando se va a practicar una anestesia regional, el empleo de HNF no está contraindicado si se siguen unas recomendaciones fundamentales9,66-69: – Administración de HNF antes de la punción: si se debe administrar una dosis de HNF intravenosa antes de la realización de una técnica anestésica regional, ésta deberá posponerse al menos 4 h, aun con un resultado de TPTA normal, desde la administración intravenosa de la HNF. La retirada de un catéter después de la administración intravenosa de HNF se debe posponer también al menos 4 h.

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Las HBPM se emplean con mucha frecuencia en la profilaxis perioperatoria de la enfermedad tromboembólica venosa, entre otras razones por su buena relación beneficio/riesgo, por la administración habitual de una única dosis diaria y la ausencia de necesidad de monitorización para su empleo regular.

Las HBPM producen su efecto principalmente mediante la activación de la antitrombina. Su interacción con la antitrombina activada está mediada por una secuencia única de pentasacárido65,70. Sin embargo, a diferencia de la HNF, la HBPM no es capaz de formar un complejo heparina-antitrombina-trombina para inhibir esta última. Esto hace que la relación de inhibición anti-Xa/anti-IIa que para la HNF es 1:1, oscile para las diferentes HBPM entre 2:1 y 8:1, según la distribución de su peso molecular70,71. En la tabla VI se exponen algunas características farmacocinéticas de las distintas HBPM72-74.

Tras la administración subcutánea de la HBPM los valores plasmáticos más elevados se alcanzan aproximadamente a las 4 h, persistiendo su actividad incluso 24 h después70.

La terapia con HBPM no precisa monitorización75 porque no supone mejor manejo del fármaco76 y porque los riesgos derivados del tratamiento a las dosis recomendadas en general son escasos. A diferencia de lo que ocurre con la HNF, el sulfato de protamina no es capaz de neutralizar de forma completa y eficaz la actividad anticoagulante de las HBPM. Aunque el fármaco más estudiado y referenciado es la enoxaparina, existen diversos preparados comerciales en el mercado que comparten características comunes, pero que también poseen algunas propiedades clínicas y farmacológicas diferenciales, por lo que deben ser consideradas como fármacos similares pero no iguales (tabla VI).

Conducta anestésica Si bien el riesgo de desarrollar un hematoma espinal en los pacientes que reciben un régimen de profilaxis con una HBPM a los que se realiza una técnica neuroaxial es muy bajo, todavía se puede disminuir más si se siguen determinadas precauciones8,9,66,67,70,77-82: – Administración preoperatoria: si la HBPM se administra antes de la cirugía, la anestesia espinal se realizará al menos 12 h después de la administración de la última dosis de HBPM. 275

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TABLA VI

Características farmacocinéticas de las distintas HBPM Fármaco

Nombre comercial

Vida Media (min)

Pico de Acción (h)

Relación anti-XA/Anti-IIA

Enoxaparina Dalteparina Nadroparina Bemiparina Tinzaparina

Clexane, Decipar Fragmin, Boxol Fraxiparina Hibor Innohep

129-180 119-139 132-162 > 300 90

2-4 2,8-4 2,2-4,6 3-6 4-6

3,8:1 2,7:1 3,6:1 8:1 1,7:1

Tomada de las referencias bibliográficas 72-74 y de las monografías de los productos.

– Administración postoperatoria de la HBPM: si por cualquier circunstancia no se ha realizado la profilaxis preoperatoria, ésta se puede iniciar unas 10-12 h después de la cirugía. En pacientes de muy alto riesgo, se podría considerar administrar la HBPM 4 h después de realizada la técnica anestésica.

– Técnicas continuas con catéter: se pueden realizar siguiendo las mismas recomendaciones que las descritas para la punción única. La retirada del catéter no se realizará antes de 10-12 h desde la administración de la última dosis del fármaco, y no menos de 4 h antes de la dosis siguiente.

– Punción hemorrágica: en estos casos se valorará la posibilidad de posponer la siguiente dosis de HBPM hasta 24 h, con independencia de otras consideraciones globales.

– Otras situaciones: si se decide la realización de una anestesia espinal en cualquier otra circunstancia, ésta deberá ser una decisión individualizada en función de la relación beneficio/riesgo de cada paciente. En todo caso, se recomienda el empleo de una técnica de dosis única, aguja del menor calibre posible, anestésico local de corta vida media, punción en la línea media y control neurológico exhaustivo en el postoperatorio inmediato.

Anticoagulantes orales Los anticoagulantes orales (AO) inhiben la gammacarboxilación de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K II, VII, IX y X, y de las proteínas C y S83. Dado que la vida media de los factores II y X es de 72-120 y 2460 h, respectivamente84, los pacientes pueden no estar correctamente anticoagulados tras la administración del fármaco, incluso si el INR es mayor que el límite inferior del rango terapéutico, pues éste refleja, sobre todo, la reducción de la actividad del factor VII83, de vida media más corta.

El tiempo de protrombina es el método empleado con más frecuencia para monitorizar el tratamiento con AO, pero la estandarización de este test ha llevado al uso cada vez más extendido y recomendado del INR, de forma que en la actualidad sus valores deben ser los de referencia85.

Conducta anestésica Las precauciones a la hora de realizar una anestesia regional en los pacientes en tratamiento crónico con AO siguen siendo una cuestión discutida. No se debe realizar una anestesia espinal ni se debe colocar un catéter en un paciente anticoagulado de forma correcta con AO8,9,83, sino que se debe 276

retirar el fármaco y proceder a la mejor alternativa eficaz para mantener la anticoagulación.

Dado que después de retirar el fármaco se necesitan entre 3 y 5 días para que los valores del INR vuelvan a la normalidad y no son infrecuentes las variaciones interindividuales, es siempre recomendable la monitorización del INR antes de realizar cualquier bloqueo central81. Aunque lo deseable para la realización del mismo sería normalidad de la coagulación (INR = 1; TP del 100%), se deben tener en cuenta algunas consideraciones con las variaciones en los tests de la hemostasia11: Con un INR inferior a 1,5 (o un TP ≥ 50%), siempre que el TPTA esté al menos en el límite superior de la normalidad, no existe aumento del riesgo de desarrollar hematoma espinal con la realización de un bloqueo central.

Si el INR se encuentra entre 1,5-1,75 (TP entre el 4050%), el riesgo parece aumentado, pero la decisión final dependerá de la evaluación individual de cada paciente.

Si el INR es superior a 1,75 (TP < 40%), la realización de un bloqueo neuroaxial se considera contraindicada.

Si a un paciente al que se ha colocado un catéter se le debe anticoagular, es deseable que se realice con un fármaco distinto a los AO, esperando a la retirada del catéter para su administración.

Recomendaciones generales La decisión de realizar una anestesia locorregional y la de retirar un catéter en un paciente que esté recibiendo una medicación que altere la hemostasia, se debe realizar de forma individualizada, valorando el pequeño riesgo de desarrollar hematoma compresivo, siendo el hematoma espinal el de mayor gravedad9, en contraposición con los beneficios que pueda aportar la técnica utilizada.

Además de lo expuesto hasta el momento, deberemos tener presente en todos los casos las siguientes recomendaciones: – Se deberá procurar realizar la técnica regional correspondiente con una hemostasia dentro de los márgenes de seguridad.

– La realización de una anestesia neuroaxial hemorrágica en un paciente tratado con un fármaco que modifique la hemostasia no implica que deba retrasarse la intervención quirúrgica, pero sí se deberá reevaluar el balance beneficio/riesgo individual de cada caso.

– El riesgo de aparición de hematoma espinal se incrementa enormemente si se asocian varios fármacos que mo38

J.V. LLAU ET AL.– Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas: recomendaciones de seguridad. Foro de consenso

difican la hemostasia. Se recomienda en estos casos realizar una técnica anestésica alternativa.

– Es imprescindible realizar una monitorización neurológica adecuada en el período postoperatorio inmediato. En caso de desviación en la evolución natural del bloqueo anestésico realizado, es imperativo realizar el diagnóstico causal de la forma más temprana posible utilizando todos los recursos disponibles.

Agradecimientos

Los autores desean mostrar su agradecimiento a Aventis Pharma, por el apoyo prestado para la realización del documento, y en especial a la Dra. Inés Margalet Fernández, de la Dirección Científica de Aventis Pharma, por la colaboración prestada con sus acertados comentarios y aportaciones científicas.

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