ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO Manejo Quirúrgico del paciente con Osteosíntesis
CONCEPTOS GENERALES La atención de enfermería al paciente que va a ser sometido a Anestesia y Cirugía requiere un conocimiento profundo de lo que se conoce como circuito perioperatorio, el cual abarca desde que se toma la decisión de practicar la intervención quirúrgica hasta que se produce el alta hospitalaria. El objetivo común del equipo quirúrgico es proporcionar al paciente unos cuidados eficaces de manera oportuna, eficiente y segura. El periodo preoperatorio comienza con la decisión de la práctica de la cirugía y continúa hasta la transferencia del paciente a la sala de operaciones. El periodo Intraoperatorias comienza con la transferencia del paciente al quirófano y termina con su admisión en la unidad de Reanimación. El periodo postoperatorio comienza con la finalización de la cirugía y la admisión en Reanimación. La duración de esta fase varía en función del tiempo requerido para recuperarse del estrés y la alteración causada por la cirugía y anestesia .Puede subdividirse a su vez en un periodo postoperatorio inmediato y otro tardío, aunque no hay una línea claramente divisoria, ya que ambos periodos se superponen. Para desarrollar el marco conceptual de nuestras funciones, hemos comprender tres conceptos fundamentales:
de
1) La cirugía se describe como la parte de la medicina que se ocupa de los procedimientos quirúrgicos .De manera clásica se clasifica en cirugía mayor o menor (aunque a los ojos del paciente ninguna cirugía puede ser considerada “menor”) según el grado de intervención realizada, anestesia o ingreso hospitalario. 2) La anestesia es ausencia de sensación o conciencia (“a“ significa sin y “estesia” sensación ). En términos generales la práctica de inducir anestesia implica volver al paciente insensible al dolor durante los procedimientos quirúrgicos, terapéuticos o diagnósticos y manejarlos mientras están bajo su influencia.
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3) La analgesia es la ausencia de dolor (“an” significa sin y “algesia” dolor). Existen numerosas definiciones de lo que se conoce por dolor , todas ceñidas a un marco fisiopatológico y no al individuo como un todo .Basado en lo anterior podríamos definir el dolor como un estado en que el individuo experimenta e informa de la presencia de un malestar intenso, “ Toda sensación que un individuo dice que lo es y existe siempre que un individuo dice que existe “ EQUIPO QUIRÚRGICO Un equipo es un grupo de dos o más personas con objetivos comunes y que coordinan sus esfuerzos para lograrlos. La interdependencia caracteriza al equipo, porque sin los otros miembros en imposible alcanzar los objetivos. El trabajo en equipo es la esencia de los cuidados del paciente en el quirófano. Para funcionar de forma eficaz es imprescindible una buena comunicación y la existencia de respeto mutuo. Cuidar el ambiente en el quirófano, facilitarse mutuamente la labor, disponer de un personal adecuadamente entrenado, son parámetros que favorecen el correcto desarrollo de la intervención, cuidando así del paciente, que es nuestro objetivo. El equipo quirúrgico se compone de:
Personal Medico: Anestesiólogo Cirujanos
Personal de Enfermería:
Personal Administrativo. Personal Subalterno. Personal de Limpieza.
Enfermeras Auxiliares de Enfermería
Rol de la Enfermera Quirúrgica Circulante y de Anestesia
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La enfermera circulante controla y coordina todas las actividades dentro del quirófano y vigila los cuidados requeridos por cada paciente. No debe dejar al paciente SOLO en ningún momento, ni en la pre-anestesia, ni en la mesa quirúrgica, ni al despertar. Engloba todos los aspectos necesarios para un correcto y buen funcionamiento del proceso anestésico. Actúa en dos vertientes, la no asistencial ( Control y mantenimiento del aparataje) y la asistencial (Colabora en la atención preoperatoria de los pacientes quirúrgicos, desde la vertiente anestésica, intra y postoperatoria) . Rol de la Enfermera Quirúrgica Instrumentista
Debe conocer la intervención a realizar, técnica quirúrgica y suturas a utilizar. Es conveniente que conozca la situación del paciente para su preparación, por ejemplo: si es obeso, es un niño, o tiene otras patologías concurrentes. Es importante prever ante cualquier complicación todo lo que necesita para solventar dicha situación. Tanto para la enfermera instrumentista como para la enfermera circulante el conocimiento de su trabajo es fundamental, ya sea para la rutina como para las situaciones de emergencia, donde la velocidad y la precisión son imperativas. Por esto tiene gran importancia el concepto de trabajo en equipo, ya que un equipo experimentado trabajando en conjunto puede solventar situaciones de urgencia con gran celeridad. Rol de la Auxiliar de Enfermería: Como miembro del equipo quirúrgico debe conocer las dependencias del área, sus normas de funcionamiento, los materiales e instrumental y las intervenciones y su desarrollo. CONDICIONES DEL QUIROFANO Objetivos de la Higiene Hospitalaria: En el Área Quirúrgica hay que cumplir estrictamente las normas de una técnica estéril para la seguridad del paciente. Esta conducta refleja el grado de profesionalidad del personal. Así como extremarse las medidas de asepsia. Sobre el entorno quirúrgico. Sobre el paciente. Sobre las técnicas terapéuticas y quirúrgicas. Controlar y Comprobar
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Temperatura: 20º-24º C es la Tª ideal ) Los encargados de la regulación de la Tª es el servicio de mantenimiento Humedad: Se recomienda que se sitúe en torno a 50 -60 % ya que un porcentaje mayor favorece la aparición de humedad en el material estéril y fomenta el crecimiento fúngico, y un porcentaje menor favorecería la concentración de bacterias en el polvo del espacio quirúrgico y la acumulación de electricidad estática adecuado funcionamiento de las lámparas ( encendido en la pared y después en la misma lámpara , para apagarlas a la inversa ) mesa de quirófano ( debe estar cargada y su mando en funcionamiento y además frenada, antes de movilizarla comprobar que todo a su alrededor está despejado ) mesas de instrumentación equipo de anestesia enchufado( con el chequeo pasado correctamente ) y monitor de constantes ( comprobar manguito de tensión, pulsioximetro y latiguillos de electro en buen estado y funcionamiento ) funcionamiento correcto bisturí eléctrico. equipos de aspiración ( uno para anestesia , otro para la cirugía ) toma de tierra, conexiones, enchufes, aspiración, toma del motor neumático, gases … soportes y accesorios de la mesa del paciente ( limpios y bien almohadillados ) bomba de isquemia y accesorios (manguito para miembro superior e inferior, los valores de la presión van en relación de presión sistólica, habitualmente para miembro superior es de 200 a 250 mg Hg. Y para miembro inferior de 300 a 350) bomba de infusión ( comprobar ambos canales ) manta térmica y Hot–line papeleras (dos para anestesia y tres para la cirugía + el contenedor grande ) carro y vitrina ( fungible y medicación , limpios y repuestos ) carro de sutura bancos y alzas ( fuera de quirófano, siempre deben estar disponibles y localizados ) contenedores de objetos punzantes y residuos contaminantes.
CONDICINES DEL INSTRUMENTAL Y MATERIAL
Siempre hay que tener la mayor certeza de esterilidad, esta certeza radica en el hecho de que se han cumplido los criterios necesarios y que se han comprobado todos los factores que influyen en el proceso de esterilización. El incumplimiento de las
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normas puede suponer un compromiso para la vida del paciente. El personal de quirófano conoce la importancia que tiene conseguir una técnica con un nivel de esterilidad elevado
Instrumental quirúrgico ( suficiente y adecuado y condiciones óptimas para su uso ) 1---instrumental básico (C.I.B. Pequeña, C.I.B. Mediana, C.I.B. Grande) 2---instrumental para reducir la fractura 3---instrumental para realizar la técnica Instrumental quirúrgico y fungible empaquetado (comprobar integridad del envase y fecha de caducidad ) Todo el material necesario para la intervención y posible complicación debe estar en un lugar de fácil acceso Al preparar la mesa debemos separar el instrumental de las distintas cajas y hacer recuento antes , durante y después de la intervención Protección de Rx (tanto para el paciente como para el personal sanitario)
PERIODO PREOPERATORIO: CUIDADOS Los cuidados preoperatorios preliminares se desarrollan en la Unidad de Enfermería y consisten en la preparación quirúrgica estandarizada y los protocolos específicos de preparación quirúrgica. La enfermera quirúrgica ha de conocerlos para poder evaluar la preparación del paciente. Durante el periodo preoperatorio, la cirugía supone una amenaza real o potencial para la integridad corporal e interfiere con el funcionamiento orgánico. La cirugía va a imponer “estrés” a todos los sistemas orgánicos, generando una doble respuesta: fisiológica y psicológica .Aunque mente y cuerpo son indivisibles, debemos discutir por razones de claridad, estos “mecanismos anti-estrés” de forma separada: RESPUESTA METABOLICA A LA AGRESIÓN QUIRURGICA
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Los estímulos que acompañan la lesión son percibidos a través del sistema neuroendocrino, iniciándose las respuestas nerviosas y hormonales destinadas a conservar la energía y facilitar la reparación de la lesión. Se caracteriza por un predominio del Sistema Nervioso Simpático y liberación de catecolaminas, glucocorticoides y A.C.T.H., conduciendo a una reacción predominantemente catabólica. La duración y magnitud de esta respuesta va a estar influenciada por el tipo de agresión quirúrgica, enfermedades preexistentes, infección, medicación, anestesia, estado psicológico y factores individuales. RESPUESTA EMOCIONAL A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA El desconocimiento, temor, la incomodidad, la dependencia y la alteración de la vida y del cuerpo que ocurre con el acto quirúrgico despierta una fuerte reacción emocional. La ansiedad y los temores provocados por la cirugía y la anestesia incluyen: Pérdida del control, asociada principalmente con la anestesia .Los pacientes pueden preocuparse por sus acciones mientras se encuentran bajo sus efectos, pérdida de intimidad, dependencia total hasta las funciones más básicas, etc. El Temor a lo desconocido, consecuencia de la incertidumbre del resultado quirúrgico o por falta de experiencia previa. El temor a la anestesia, incluyendo reacciones a la inducción, situaciones de emergencia médica o de “despertar” intraoperatorio. A menudo suele estar relacionado con los dos casos anteriores. El temor al dolor o a la analgesia postoperatoria inadecuada. Temor a la muerte, lo cual constituye un miedo “legítimo“, ya que ninguna operación ofrece, a pesar de los avances anestésicos /quirúrgicos de hoy en día, una seguridad completa. Temor a la separación del grupo de apoyo usual, como del esposo, familia, siendo atendido por extraños durante gran parte de este periodo altamente estresante. Temor a la alteración de los patrones de de vida, ya que el ingreso hospitalario y procedimiento quirúrgico interfiere con las actividades personales, familiares, laborales y sociales. Temor a la mutilación, o pérdida de parte del cuerpo. La cirugía interrumpe la integridad corporal y amenaza su imagen.
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Temor al retraso o suspensión de la intervención. Está demostrado que el nivel de ansiedad preoperatoria influye sobre; la cantidad de anestesia requerida, analgésicos postoperatorio, y el tiempo de recuperación.
PREPARACIÓN A LA CIRUGIA
1-La consulta de preanestésica Los principales objetivos de la consulta de anestesia son: Verificar los antecedentes del paciente Exploración clínica del paciente La elección de las pruebas complementarias Optimizar el estado clínico para adaptar los tratamientos medicamentosos Información al paciente sobre la técnica que se va a realizar en el acto quirúrgico y posibles complicaciones. Otras instrucciones que deben realizarse son sobre el ayuno y los diferentes tipos de hospitalización: Estándar, Corta Estancia, Mayor Ambulatoria, Ambulante. Por último el anestesiólogo asignará una clasificación ASA al paciente, que define aproximadamente el riesgo anestésico de este.
2- Las pruebas preoperatorias a) Electrocardiograma b) Rx de la zona afectada y de tórax (Depende de la edad, tipo de intervención) c) Analítica completa: hematimetría completa / pruebas de coagulación / bioquímica.
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Además, dependiendo de las patologías y del tipo de cirugía, se realizaran todas aquellas determinaciones específicas y pruebas funcionales que requiera.
3- La medicación preoperatoria Tratamientos crónicos Se deben de mantener los tratamientos crónicos hasta el mismo día de la cirugía, así se evitan posibles síndromes de retirada o rebote. Merecen atención aparte las IECAS, que deben ser retiradas 24 horas antes de la cirugía, lo cual parece proteger frente a posibles episodios de hipertensión refractaria a tratamiento, preferentemente durante la inducción a la anestesia. Los anticoagulantes, antiagregantes, y trombolíticos habitualmente se suspenden varios días antes pero deberá valorarse individualmente la relación riesgo-beneficio que supone su retirada. En los pacientes diabéticos insulinodependientes se pasará a insulina rápida administrada por vía intravenosa. En los no insulinodependientes se pasará también a la vía intravenosa y se recomienda suspender las biguanidas 48 horas antes de la intervención y las sulfonilureas se abandonarían la mañana antes de la cirugía. A. Profilaxis preoperatoria Los ansiolíticos de elección son las benzodiacepinas y se administraran la noche anterior a la cirugía. La antibioterapia habitualmente protocolizado por el servicio de microbiología del hospital. Los criterios de aplicación son: a) Debe ser activo frente a posibles microorganismos que van a provocar el proceso infeccioso postoperatorio, según el tipo de infección y de acuerdo al estudio previo de su sensibilidad y resistencia. b) Debe alcanzar concentraciones efectivas en la sangre en el sitio probable de la infección quirúrgica.
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c) Debe ser el menos tóxico .Los efectos indeseables de los antibióticos son : reacciones alérgicas, hipotensión, broncoespasmo (penicilina y vancomicina) d) Debe ser que se pueda administrar por la vía deseada. e) Una dosis única administrada antes de la cirugía proporciona concentraciones tisulares adecuadas durante toda la intervención .Solo cuando se prolonga se aconseja una segunda dosis. f)
En cirugía limpia no está aconsejada excepto en inmunodeprimidos, pacientes de edad, pacientes con tratamiento con esteroides, cirugía vascular protésica, cirugía cardiaca y prótesis articular. Está indicada en cirugía limpia contaminada y cirugía contaminada. en cirugía infectada o sucia el tratamiento se debe continuar de 5 a 7 días.
B. Profilaxis del tromboembolismo Los factores que se relacionan con la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar: a) Reposo en cama prolongado b) Edad avanzada c) Postparto d) Fractura o cirugía de extremidades inferiores e) Insuficiencia cardiaca f) Obesidad g) Cirugías largas h) Hipercuagulabilidad Los métodos físicos profilácticos son lo movilización precoz, elevación de miembros inferiores, compresión mecánica intermitente y medias elásticas. Los pacientes deben recibir información previa al respecto para conseguir su colaboración.
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Los métodos farmacológicos utilizados son Heparina de bajo peso molecular o fraccionada. C. Profilaxis del broncoespasmo En pacientes con hiperactividad de la vía aérea se usan corticoides parenterales, que deben ser administrados dos horas antes de la cirugía .En pacientes corticoides dependientes se precisan altas dosis. D. Profilaxis de la broncoaspiración Las nauseas y vómitos son reflejos cuyas consecuencias médicas (alteración hidroeléctrica), quirúrgicas (dehiscencia de suturas), anestésicas (broncoaspiración) y malestar del paciente, hacen muy recomendable su anulación .Los fármacos antieméticos actúan en los neuroreceptores de la emesis. No son efectivos al 100 %, teniendo en cuenta el origen multifactorial de las nauseas y vómitos, y de la amplia variedad de receptores implicados. El ayuno es una medida necesaria para evitar el riesgo de asfixia relacionado con aspiración de contenido gástrico o aspiración de moco, prótesis dentales o pieza móviles. Además de esto debemos verificar los consentimientos informados, pruebas cruzadas, alergias y atención religiosa si el paciente la reclama.
Verificación preoperatoria
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El registro de los ítems corresponde a la comprobación de los mismos
Pulsera identificativa: Se comprueba la identificación del paciente con dos datos inequívocos (nombre, apellidos y fecha de nacimiento o NUHSA) colocando la pulsera identificativa (los datos coinciden con la identidad del paciente) y se registra en la casilla con una X. Verificar Intervención Quirúrgica: Se comprueba que el paciente se interviene del proceso correcto. Lateralidad Procedimiento Quirúrgico: Si procede, se comprueba la zona quirúrgica pertinente a operar y la debe marcar el Cirujano responsable de la intervención. Si una vez comprobada la lateralidad no viene señalada con rotulador comunicarlo al cirujano responsable Revisión de Historia Clínica: Se comprueba la existencia de analíticas, electrocardiograma, placas Rx y la existencia de los consentimientos informados y firmados por el paciente. También se comprueba la existencia del TAC si procede. Información al paciente: Comprobar que el paciente/familia tiene un correcto conocimiento de su proceso quirúrgico y de la rutina a seguir. Otras patologías: Preguntar por las diferentes patologías que posea el paciente y registrarlas. Dolor: Se valorará el dolor del paciente en el preoperatorio relacionado con su proceso, según la ESCALA EVA de 1 a 10. Autocontrol del miedo: Se valorará el temor del paciente según escala tipo likert del 1 al 5 Conocimiento prevención de caídas: Se valorará el riesgo de caídas del paciente con la Escala Downton y se señalará este apartado si es igual o superior a 3. (Anexo 4). Cumplimentar el Registro Quirúrgico de Enfermería, con los datos solicitados.
El registro de los ítems corresponde a la realización de la intervenció n o a la no realización de la misma.
Permanece en ayuno: Se le pregunta al paciente si comido o bebido en las últimas 6 horas.
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Vía periférica. Se canalizará una en relación al procedimiento quirúrgico y se señalará que la tiene, su ubicación y su calibre. Preferentemente un calibre 18 G en el lado opuesto a la zona de intervención y en la porción distal del miembro superior.
Toma de constantes vitales Vía central. En caso de canalización de Vía central según área, se señalará este apartado. Catéter epidural. Se señalará en caso de canalización de catéter epidural según área. Sondaje vesical. Si se realiza el procedimiento, según área se registrará. Si el sondaje es necesario para la intervención, se realizará en quirófanos. Petición de Pruebas Cruzadas. En caso que proceda, se cursarán pruebas cruzadas. Sangre en previsión. En los casos en los que se prevea la necesidad de transfusión sanguínea y se haya cruzado sangre, señalar si además se ha dejado pedida sangre en previsión. Eliminación del pelo. Se realizará si procede, y se señalará se ha sido mecánico o eléctrico. Ver anexo 3 relacionado con este apartado. (Anexo 9) Limpieza esmaltes/pinturas. En su caso se limpiará a la paciente el maquillaje, y el esmalte de uñas y se registrará. Ducha higienizante: Si procede, se instará a ducharse, se comprueba y se registra Realizar la preparación del campo operatorio Presencia/retirada prótesis fija. Se señalará sí en el caso en que el paciente posea algún tipo de prótesis fija, se retira si es posible. Todo lo retirado debe ser entregado a la familia Medias compresivas. Se señalará cuando hayan sido colocadas en los casos que proceda Objetos personales/metálicos. Se retirarán los objetos personales y/o metálicos y se registrará a quién se entrega., según procedimiento del hospital. Retirada de vendajes, férula o yeso para comprobar la integridad de la piel .
Profilaxis- medicación
Premeditación anestésica: Administrar si está prescrito y registrar
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Medicación habitual: Hay casos en los que los pacientes tienen recomendado tomarse su medicación habitual previa al quirófano. Se comprobará que ha sido así y se registrará, cuando proceda. Profilaxis antitrombótica: Administrar medicación antitrombótica prescrita y registrar Profilaxis antibiótica. Se señalará que ha sido administrada en su caso y hora de administración. A realizar en antequirofano. Preparación oftálmica. En intervenciones oftalmológicas es necesaria la profilaxis mediante colirios. Se señalará su administración cuando proceda Antitetánica: En algunas circunstancias es necesaria la administración de esta vacuna antes de una intervención, sobre todo en situaciones de urgencia, se señalará su administración cuando proceda. Registrar los cuidados realizados
5- Visita prequirúrgica Esta visita ayuda a que el paciente, a través de información, el acompañamiento y del conocimiento de la persona que le va a recibir en quirófano y con la que establece un nexo de unión, pueda sentirse más tranquilo al saber que cuenta con una persona de referencia. El paciente es tratado como una persona individual y se le ofrecen facilidades a fin de exteriorizar todo aquello que le preocupa. El paciente recibirá información veraz, comprensible y adecuada respecto a la intervención y al ambiente que le rodea, con lo que consigue: o Evitar la incertidumbre o Prepararlo psicológicamente , tanto para la intervención en sí como para el postoperatorio o Evitar al máximo el miedo a lo desconocido o Mejor colaboración activa del paciente en su postoperatorio o Llega en mejores condiciones psicológicas al quirófano. La anestesia y el postoperatorio se toleran mejor
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o Desaparece el miedo a lo desconocido, ya que conocerá a los / las enfermeros / as que le atenderán o Desaparece gran parte de la angustia ante el posible retraso de la intervención, ya que le habremos informado al respecto o Se crea una comunicación enfermera / paciente en un ambiente de confianza y seguridad. El paciente se siente tratado como persona e individualmente.
Visita preoperatoria en hospitalización
Visita preoperatoria «in situ»
La visita prequirúrgica se hará el día anterior o el mismo día previo a la intervención. Puede hacerse ≪in situ≫, es decir, en el antequirofano del Área Quirúrgica, dependiendo de la posibilidad organizativa del Servicio.
ATENCION DE ENFERMERIA EN LA RECEPCIÓN QUIROFANO
DEL PACIENTE EN
ADMISIÓN EN QUIROFANO
En primer lugar nos presentaremos y realizaremos la verificación de datos o CHECK - LIST.
Nombre, Nº de Historia Clínica, fecha de ingreso (pegatina identificativa) Nombre de los enfermeros y auxiliar de enfermería que reciben el paciente, nombre de la unidad y fecha en la que se inicia el proceso de la ruta del paciente quirúrgico
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Diagnóstico: registro del diagnóstico del paciente Paciente Vulnerable: Se rellenará si hace referencia a paciente dependientes que tienen un cuidador. Cuidador principal: Se registra nombre y los dos apellidos del cuidador y sus teléfonos Alergias: Se comprobará la existencia de algún tipo de alergia medicamentosa y se registrarán Firma de la enfermera y/o auxiliar
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
La historia clínica es el conjunto de información, reunida en diferentes soportes o documentos, relativa al estado de salud o enfermedad de los pacientes atendidos en el hospital, por lo tanto contiene toda la información generada en la asistencia al paciente. Los cuidados específicos administrados en quirófano deben escribirse en la Hoja de Ruta Quirúrgica común para Hospitalización, UCI, Quirófano y URPA, donde queda registrado todo el proceso quirúrgico de enfermería, no solamente por razones legales, sino para beneficio de la unidad de cuidados postanestesicos y de los profesionales de enfermería de la unidad que administra los cuidados postoperatorios.
Registro Quirúrgico de Enfermería Hoja de registro de los cuidados ofrecidos al paciente en base a sus necesidades y aquellos que están protocolizados. Así como el registro y control de instrumental, gasas y compresas. Así mismo, existen unas líneas de texto libre para anotar todas las incidencias y observaciones que se produzcan durante el acto operatorio, y observaciones a tener en cuenta para los cuidados postoperatorios.
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Registro y control de estupefacientes en su hoja correspondiente. Registro de Material Implantado Una vez implantada la prótesis o implantes, la enfermera circulante rellena un impreso denominado «reposición de prótesis e implantes», el cual es importante rellenar adecuadamente con todos los datos y, sobre todo, aquellos que identifican a la prótesis implantada. Todo el material protésico lleva unas pegatinas donde figura su referencia y número de lote, datos imprescindibles para la gestión de las mismas y localización del paciente en caso de problemas con algún número de lote. Esta pegatina ha de ponerse en la historia clínica, y en la hojas del impreso de «reposición de prótesis e implantes». Esta información se transmite también a la casa comercial a través del Servicio de Suministros. Con respecto al material implantable (tornillos, clavos, placas,…) que no tiene pegatinas hay que describirlo con detalle y minuciosidad poniendo la referencia. Todo esto asegura la reposición exacta de lo implantado, tener todos los materiales necesarios disponibles en cada momento, ayudar a la labor administrativa, disminuir el margen de error, con lo que se consigue la correcta atención
Condiciones del paciente
lista de verificación posición ( correcta y controlada, con puntos de presión correctamente protegidos) venoclisis bien fijada y colocada en idóneas condiciones de asepsia placa bisturí eléctrico colocada en zona adecuada, en contacto con la piel limpia y seca y vigilando que esté bien conectada
equipo de escopia bien colocado y protegido vigilando en todo momento sus movimientos alrededor del paciente. Lavado de la zona operatoria con povidona Iodada jabonosa u otro antiséptico, en caso de alergia a la povidona
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Brazo y hombro
Cirugía de miembro superior
Cirugía de rodilla
Cirugía tobillo-pie
Abdomen inferior y pierna: Implantación prótesis de cadera. Reducciones abiertas de fémur
POSICIONES QUIRÚRGICAS El posicionamiento del enfermo sobre la mesa de operaciones es fundamental. La seguridad es el principal factor a tener en cuenta. La posición del paciente viene determinada por el procedimiento a realizar, teniendo en cuenta la elección de la vía de acceso por parte del cirujano y la técnica para administrar la anestesia. Factores como la edad, el peso, la altura, la situación cardio-pulmonar y las enfermedades previas también influyen en la posición y deben ser considerados en el plan de cuidados. Enfermería juega un papel muy importante, debemos tener en cuenta:
Buen conocimiento anatómico y de las consecuencias fisiológica de cada posición Estar familiarizado con el equipo a utilizar en cada situación ( material y humano ) El posicionamiento puede realizarse antes o después del acto anestésico, si se trata de anestesia general se acomodaría al principio decúbito supino para después pasar a la posición adecuada, aunque hay que resaltar algo muy
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importante, una vez anestesiado desaparecen las sensaciones de dolor, molestias, rigidez, etc. y por tanto habrá que cuidar al máximo la colocación, para evitar riesgo de lesiones.
Son muchas las posiciones que se emplean en las intervenciones quirúrgicas. Aquí solo expondremos las más utilizadas.
DECÚBITO SUPINO O DORSAL Paciente sobre su espalda, brazos asegurados, piernas rectas y paralelas, alineadas con la columna vertebral y la espalda. Los brazos sobre el apoyabrazos en un angulo de 90 o menos con respecto del cuerpo. Es la más utilizada. Sus indicaciones principales son: Cirugía abdominal, vascular, en cara, en cuello, así como para abordajes axilares e inguinales. Puede emplearse para procedimientos ortopédicos cuando brinda una exposición adecuada. Los principales efectos fisiológicos de la misma en el enfermo son: Reducción de la ventilación por compresión abdominal sobre el diafragma, acentuado si se administra anestesia general, por las modificaciones del tono muscular diafragmático y abdominal. Riesgo de atelectasia, al poderse cerrar la vía aérea pequeña. A nivel circulatorio, sólo se destacarían los efectos de la posición en decúbito supino en enfermos obesos, con ascitis, tumoración abdominal o embarazadas. En estos casos, se produciría compresión de la vena cava inferior y consecuente
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disminución del retorno venoso y gasto cardíaco, apareciendo hipotensión. Esto se podría evitar lateralizando la mesa unos 10º hacia la izquierda. Cuando la cabeza no se almohadilla adecuadamente y el enfermo se hipotensa, hay riesgo de que sufra dolor, tumefacción y alopecia por la presión en la zona occipital. Dolor bajo de espalda al perderse la convexidad lumbar fisiológica tras la relajación de los músculos paraespinales (efecto de la anestesia). Riesgo de pie equino y úlcera de talón, en intervenciones largas. Cuidados de Enfermería en la posición decúbito supino:
Cuerpo perfectamente alineado, con las piernas paralelas (nunca cruzadas, por riesgo de compresiones). Brazo de la venoclisis: apoyado en su suporte correspondiente, pero cuidando que nunca la abducción sea superior a los 90º, por riesgo de lesionar el plexo braquial. El brazo contrario se intentará descansar en otro soporte igual, o en su defecto, sujeto al arco de anestesia perfectamente protegido y vigilando también la abducción. Almohadillas bajo la cabeza y la zona lumbar. Si la intervención se prolonga, realizar cambios posturales de la cabeza. Protección de talones de la presión sobre la mesa, con una almohadilla. Prevención del equino. Vendaje compresivo ascendente, para mejorar el retorno venoso, dependiendo de las características del enfermo e intervención. Si obesidad, ascitis, tumoración abdominal o embarazo: ladear la mesa unos 10º hacia la izquierda, por ejemplo con una cuña que eliminaría la posible obstrucción, o en todo caso, utilizando el mando automático.
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DECÚBITO PRONO O VENTRAL Es la posición quirúrgica más problemática, tanto por su difícil colocación como por los efectos fisiológicos que conlleva, de hecho, algunos la califican como la posición menos fisiológica que existe, sin olvidar el manejo imposible de las vías respiratorias para el anestesista. Las intervenciones principales en esta posición se realizan sobre el recto y columna vertebral. Las principales repercusiones fisiológicas son:
Dificultad para mover la caja torácica por su propio peso, con el consiguiente riesgo de insuficiencia respiratoria grave. Dificultad para mover el diafragma por el contenido abdominal y por el propio peso del tórax. Compresión de la vena cava inferior, disminuyendo el gasto cardíaco y aumentando la P.V.C. Este hecho va a provocar un estasis venoso abdominal, pudiendo quedar retenido gran cantidad de anestésico en todo el árbol vascular peritoneal. Se han descrito casos de parada respiratoria en el postoperatorio inmediato, al salir repentinamente dicho anestésico al torrente circulatorio, hecho a tener en cuenta principalmente en ancianos y enfermos de alto riesgo. También por el estasis, el retorno venoso de las extremidades inferiores se dirige por vías que ofrecen menor resistencia, como por ejemplo a través del plexo venoso de la columna vertebral (plexo de Batson), fenómeno que puede causar mayor sangrado durante la cirugía de la médula espinal. Congestión a nivel de la cabeza. La rotación de la misma y el cuello puede producir isquemia por oclusión de la carótida o las arterias vertebrales. Una rotación de 80º de la cabeza, puede ocluir por completo la arteria vertebral contralateral, con graves consecuencias si se sospecha enfermedad arterial
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cerebral o arteritis, ya que al estar los vasos parcialmente ocluidos por aterosclerosis, pueden sufrir isquemia, trombosis o ictus embolico. Cuidados de Enfermería en la posición prona: Es fundamental empezar reseñando que para adoptar esta posición es necesario voltear al enfermo una vez que ha sido anestesiado en posición supina. Para ello, son necesarias al menos 6 personas que deben efectuar esta maniobra de forma coordinada y cooperativa. Es esencial evitar la torsión de los miembros y mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. Las manos del paciente deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellas.
Cabeza: el posicionarla correctamente es un reto en esta posición. En el caso de pacientes con una anatomía vascular intacta, la cabeza se ladea descansándola en una almohada, ya que en estos se produce una compensación al aumentar el flujo cerebral a través de la arteria vertebral opuesta o el polígono de Willis. Sin embargo, si se trata de un enfermo con antecedentes de patología arterial cerebral, tendremos que utilizar el soporte reposacabezas almohadillado en forma de herradura, que soporta la periferia de la cara sin presionar los ojos. Tronco: para aliviar la presión sobre el tórax y abdomen pondremos dos rodillos almohadillados debajo del tórax a la altura de las axilas y otros dos a nivel de las palas ilíacas (estos últimos no deben comprimir los vasos femorales). El rodete debería formarse doblando paños no arrugados. Los requisitos de un buen rodete axilar serían: o Suficientemente grueso y no debe ser compresible, de forma que el tórax quede separado suficientemente y el hombro completamente descargado. o Suficientemente largo para servir de soporte a la anchura anteroposterior del tórax. o Suficientemente ancho para repartir la presión sobre varias costillas. o Colocarse ligeramente caudal a la axila, para evitar la compresión de las estructuras neurovasculares axilares. Brazos: se colocan sobre 2 apoya-brazos con máximo cuidado, evitando hiperextensiones y caídas. Protección adecuada de los codos. Miembros inferiores: se protegen las rodillas y los pies, evitando el roce de los dedos con la mesa. Se elevará la parte inferior de las piernas, favoreciendo el buen drenaje (siempre y cuando esto no moleste en la intervención). Evitar presiones en las mamas de las mujeres y en el aparato genital masculino Antes de colocar los paños estériles revisaremos minuciosamente al paciente.
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FOWLER
La posición de Fowler se usa cuando se somete a un paciente a cirugía de hombro y nasofaríngea entre otros, La mesa se quiebra a nivel de las rodillas y las caderas. Las rodillas se apoyan sobre una almohada.
SEDENTE Es igual que la posición de Fowler excepto que el torso está en posición vertical.
TRENDELEMBURG
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En esta posición el enfermo en decúbito supino se inclina en la mesa, de forma que la cabeza esté más baja que el tronco, suele ser una inclinación de 45º, aunque debido a las posibles complicaciones por la misma (principalmente secundarias a las bandas de sujeción que frenan su desplazamiento), hoy día la inclinación suele limitarse a 10-15º, con lo que se evita el uso de las mismas. De todas formas, sería recomendable flexionar las rodillas a nivel de la articulación de la mesa para prevenir presión sobre nervios y vasos. Las indicaciones principales son intervenciones en la parte inferior del abdomen o de la pelvis, gracias al desplazamiento cefálico del contenido abdominal. Los efectos fisiológicos de este posicionamiento son:
Descenso de la presión arterial en las extremidades inferiores, que en individuos sanos se compensa por la acción de los barorreceptores (vasodilatación y bradicardia), sin embargo, ancianos y enfermos con aterosclerosis generalizada pueden sufrir trastornos isquémicos severos postoperatorios. En pacientes cardiópatas, esta posición incrementa significativamente la P.A.M. (Presión arterial media) y la P.P.C. (presión pulmonar capilar), con mayor demanda de la oxigenación cardíaca. Si la reserva cardíaca previa está muy disminuida, puede desencadenar una cardiopatía congestiva aguda o isquemia miocárdica. Elevación de la presión venosa yugular y de la intracraneal, con el consiguiente descenso de la presión de perfusión cerebral. Restricción de la compliance pulmonar por la compresión del contenido abdominal sobre la base pulmonar y por tanto, mayor trabajo respiratorio. En casos muy graves, fundamentalmente ancianos y obesos, el deterioro de la función respiratoria provocaría hipercapnia e hipertensión, con el consiguiente riesgo de hemorragia cerebral por vasodilatación de los vasos
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cerebrales. Por último, comprobar la correcta posición del tubo endotraqueal, ya que en Trendelemburg la gravedad desplaza cefálicamente tanto los pulmones como la carina, haciendo que la punta del tubo descanse más distalmente en la tráquea. Incluso estando bien fijado, puede desplazarse, introduciéndose en el bronquio derecho.
ANTITRENDELEMBURG
Partiendo del decúbito supino, inclinamos la mesa en el sentido contrario del Trendelemburg, es decir, la cabeza del paciente queda más alta que los pies. Las principales indicaciones son: cirugía del tiroides, vesícula y vías biliares. No obstante, se utiliza realmente en raras ocasiones en su estado puro, así, por ejemplo, para las tiroidectomías basta con situar un rodillo almohadillado bajo los hombros para conseguir la hiperextensión del cuello. Los cuidados de Enfermería fundamentales serían:
Evitar un accidental deslizamiento del paciente, para lo cual utilizaríamos soportes almohadillados en los pies. Almohadillar la nuca, curvatura lumbar y las rodillas.
Por último, indicar que a nivel fisiológico no existen grandes diferencias con la posición supina.
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DECÚBITO LATERAL (SIMS)
Sus indicaciones son: cirugía torácica (toracotomías), renal y ortopédica. Se denominará derecha o izquierda según el lado en el que esté apoyado el enfermo. Al igual que en las anteriores, el cambio de posición se hará en equipo. De forma ideal y con el fin de prevenir lesiones medulares, una persona debería de supervisar que la rotación de cabeza, hombros, cadera, piernas y pies se produce simultáneamente. Una vez situado y hasta que todos los soportes necesarios no estén perfectamente fijados, no se soltará al enfermo. Una vez finalizada la colocación, debe comprobarse la existencia de pulso arterial de las extremidades.
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Efectos fisiológicos:
Efectos respiratorios: son importantes. Hay que tener en cuenta que por el peso del tórax, menor capacidad de movimiento de las costillas que apoyan y por la presión de las vísceras abdominales que desplazan al diafragma hacia arriba, disminuye la capacidad vital del pulmón yacente. Estos cambios no son significativos en un paciente despierto con respiración espontánea, ya que consigue una contracción más eficaz y por lo tanto, un mayor volumen ventilatorio. Sin embargo, en el enfermo anestesiado sometido a ventilación mecánica podría ser más problemático, al tener el yacente una mejor perfusión y el superior una mejor ventilación, con la consecuente desproporción en la relación ventilación/perfusión; tanto es así, que a veces y dependiendo del caso, es necesario el uso de ventilación a presión positiva. Presión arterial: los valores dependerán de la ubicación del manguito o de la relación del transductor de presiones con el corazón; no obstante, podemos decir que no importa cuál sea el brazo utilizado para tomar la presión arterial siempre y cuando se tenga en cuenta la diferencia de presión hidrostática, y aún mejor,usando un transductor que incorpore un sistema que permita “hacer el cero” a nivel del corazón .
Cuidados de Enfermería:
Soportes específicos protegidos en las zonas lumbar y abdominal. Cabeza y cuello colocados de forma neutra, es decir, alineados con el eje del cuerpo, apoyados sobre almohadas. La extremidad superior no yacente se coloca bien en el arco de anestesia acolchado o bien se deja caer sujeto a una almohada. La extremidad superior yacente debe colocarse en abducción, situando un rodete inmediatamente caudal a la axila, gracias al cual se permite reducir el peso sobre el hombro y la compresión sobre el paquete neurovascular axilar. Cuidado con el ojo que queda abajo, ya que se pueden producir lesiones de diferente gravedad, incluyendo la ceguera (complicación muy rara, afortunadamente). Miembros inferiores: el superior se extiende y el inferior o yacente se flexiona en la cadera y rodilla, entre ellos se coloca una almohada; también protegemos los pies y tobillos. La oreja que apoya la colocamos sobre una superficie blanda.
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OTRAS POSICIONES MUY HABITUALES EN TRAUMATOLOGIA
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ANESTESIA
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1. ANESTESIA GENERAL
2. ANESTESIA REGIONAL (una parte del cuerpo) Raquídea (Se introduce el anestésico dentro de la duramadre para conseguir un bloqueo sensitivo y motor de la zona inferior del cuerpo). Epidural o caudal Bloqueo de nervios periféricos 3. ANESTESIA LOCAL (vía subcutánea)
1. ANESTESIA GENERAL La anestesia general es la inhibición temporal y reversible de las funciones del sistema nervioso central que cumple tres características:
Amnesia
Analgesia
Bloqueo de la musculatura estriada
FASES DE LA ANESTESIA
Inducción
Mantenimiento
Recuperación
FARMACOS UTILIZADOS EN LA ANESTESIA GENERAL o
Inductores al sueño: Intravenosos e Inhalados.
o
Bloqueantes neuromusculares intravenosos
o
Analgésicos intravenosos
o
Fármacos coadyuvantes : Neurolépticos, Ansiolíticos, Vagolíticos y antagonistas
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Inductores del sueño intravenosos A- Barbitúricos Tiopental (Pentothal) Sedante e hipnótico B- Ketamina (Ketolar) Hipnótico y analgésico C- Etomidato (Sibul, Hipnomidate) Hipnótico D- Benzodiacepinas Diacepan (Valium), Midazolam (Dórmicum) Ansiolítico y sedante, más que hipnótico E- Propofol Hipnótico, sedante y antiemético
Inductores del sueño inhalados A- Oxido nitroso (N2O) Hipnótico y analgésico a dosis altas. B- Compuestos halogenados Hipnosis, relajación y broncodilatación o
Isoflurano
o
Enflurano
o
Halotano
o
Desflurano
o
Sevoflurano (Sevorane)
Bloqueantes neuromusculares intravenosos A. Despolarizantes: Succinilcolina (anectine) B. No Despolarizantes -Esferoidales: Pancuronio (Pavulón). Vencuronio (Norcurón) y Rocuronio (Esmerón)
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Bencil-lisoquinonas: Mivacurio (Mivacron). Cisatracurio (Nimbex) y Atracurio (Tracrium)
ANALGESICOS INTRAVENOSOS OPIÁCEOS Morfina (Cloruro mórfico). Meperidina (Dolantina). Fentanilo (Fentanest) y Remifentalino (Ultiva)
FÁRMACOS COADYUVANTES A. A.I.N.E.S: Dipirona magnésica (Nolotil), Paracetamol y derivados B. Neurolépticos: Cloropromacina ( Largactil) C. Ansiolíticos: Alprazolan (Trankimacín). Bromacepam ( Lexatín ) y Diacepan (Valium) D. Vagolíticos: Atropina E. Antagonistas: Benzodiacepinas---------Flumazemil (Anexate) Derivados del opio-------Naloxona Bloqueantes despolarizantes-------No tiene Bloqueantes no despolarizantes--------Neostgmina (Prostigmina)
ANTICONVULSIONANTES Diacepan (Valium) Difenilhidantoina (Fenitoina)
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FARMACOS CARDIOVASCULARES A-Simpaticomiméticos: Dopamina Noradrenalina Dobutamina Adrenalina B-No simpaticomiméticos Derivados del digital. Digoxina C-Vasodilatadores Nitroglicerina Nitroprusiato Urapidil (Elgadil) D-Betabloqueantes Labetabol (Trandate) Esmolol (Brevibloc) E-Antiarrítmicos Amiodarona (Trangorex) Lidocaina FARMACOS BRONCODILATADORES A-Inhalatorios Pulmicort Atrovent
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Ventolín Serevent B- Vía Parenteral Eufilina Ventolín
FLUIDOTERAPIA Soluciones cristaloides Isotónicas--- Son soluciones electrolíticas fisiológicas, aumentan la presión hidrostática intravascular produciendo edemas. Salino 0´9 %, glucosa 5 %, Ringer lactato, bicarbonato.
Hipertónicas ---(salida de agua de la célula ) Salino 2%, glucosa 10% y 20%
Hipotónicas---(entrada de agua en la célula) Salino 0´45% Soluciones coloides Se utilizan como expansores del plasma. Además del agua y electrolitos llevan proteínas por lo que aumentan la presión oncótica intracelular evitando la extravasación. Dextranos Almidones hidroxietilados (Elohes) Manitol Nutrición parenteral
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Hemoderivados: Concentrado de hematíes, Concentrado de plaquetas y crioprecipitados.
Plasma
fresco
congelado,
VIA AEREA
I.
Intubación endotraqueal. Cuidados de Enfermería
Monitorización del paciente Preparar aspirador de secreciones con su sonda correspondiente Comprobación del neumotaponamiento del tubo seleccionado Preparación del respirador con parámetros pautados y calibrados. Explicación al paciente del procedimiento Paciente de cubito supino con la cabeza al borde de la camilla y con el almohadillado suficiente para facilitar la intubación Administración de medicación (según secuencia) Seguidamente se ventila al paciente con mascarilla conectada al oxigeno y a gases anestésicos Una vez que la miorrelajación introducción del tubo
ha hecho efecto se introduce el laringoscopio e
Hinchado del neumotaponamiento, fijación del tubo y comprobación mediante fonendoscopio de su situación. Conexión al respirador. Protección ocular
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Complicaciones de la intubación: Infecciones (vía aérea baja del paciente) Irritación respiratoria ( lesión en las cuerdas vocales) Traqueítis ( hinchado excesivo del neumo )
II.
Mascarilla laríngea
La mascarilla laríngea se utiliza en cirugía y en situaciones de urgencia en que no es posible la intubación endotraqueal, es un tubo curvo terminado en una pieza de forma elíptica e hinchable que se apoya en la glotis, permitiendo el sellado de la vía aérea y ventilación mecánica sin llegar a penetrar en laringe y tráquea
. Complicaciones de la mascarilla laríngea Apertura bucal limitada
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Patología faringolaríngea Riesgo de broncoaspiración (Proseal)
VENTELACION MECANICA Uno de los pilares de la Anestesia a la hora de proporcionar soporte vital, es la posibilidad de sustituir el mecanismo de la respiración de forma artificial mediante la ventilación mecánica durante el acto quirúrgico. Estos aparatos mecánicos sustituyen la función de los músculos respiratorios y se conocen con el nombre de respiradores. Condiciones del respirador Enchufado a la red eléctrica Tomas de gases Extracción de gases Tubuladuras bien conectadas Filtro antivirus/bacterias + humidificador Toma de capnografia conectada y con la línea en buenas condiciones Chequeo Las tubuladuras se estiran como si estuvieran conectadas al paciente El terminal se ajusta a la pieza en “y”
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La válvula se coloca en posición manual y en (30) Pulsamos “confirmar “ Las cifras deben ser inferiores 100 ml
Mandos más comunes del respirador Selector de modo de ventilación: Controlada (CMV, IPPV) Asistida-controlada (AMV), Mandatoria intermitente (IMV, SIMV), Ventilación espontanea (Spont), Ventilación mandatoria minuto (MMV), Soporte ventilatorio (PSV, PCV) Sensibilidad de disparo o trigger (0.5---1.5 cmH2O) Frecuencia respiratoria 10-14 rpm Fracción inspiratoria de O2 (FiO2) por encima de 60 provoca toxicidad. Volumen tidal Vt o volumen corriente Vc 8-12 ml/ kg Relación inspiración (I: E) 1:2 Porcentaje de tiempo inspiratorio (33%) Pausa inspiratoria 10-20% de la duración total del ciclo respiratorio PEEP (5-20 cmHO2) presión positiva al final de la espiración
VIGILANCIA DEL PACIENTE ANESTESIADO (anestesia -
general)
E.C.G. Oxígeno inspirado (oximetria de pulso) CO2 (captometría: presión parcial de CO2 al final de una expiración)
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-
P.A. Presión venosa central (presión aurícula derecha). Medida con catéter en aurícula derecha, en caso de que no sea así no medirá la PVC. Gasto cardiaco (volumen de sangre expulsado por los ventrículos en una unidad de tiempo determinada) Vigilancia de la temperatura Eliminación urinaria (distensión vesical, >30ml/h, si se elimina -30ml/h = signo de alarma) P.I.C. (presion intracraneal) E.E.G. P. evocados (auditivos, visuales, sensoriales)
*Mediante esta vigilancia se mide la función cardiorespiratoria, cardiocirculatoria y eliminación.
2. ANESTESIA REGIONAL (una parte del cuerpo) Raquídea Epidural o caudal * Bloqueo de nervios periféricos
Posición sentado con corrección de la lordosis lumbar para aumentar los espacios intervertebrales
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ANESTESIA EPIDURAL (caudal) inhibe sólo dolor, pero permite colaboración. (Colocar el anestésico en el espacio epidural que se encuentra entre la duramadre y las paredes óseas y ligamentosas) Anestésicos locales u opiáceos ANESTESIA RAQUÍDEA pérdida total de capacidad de colaboración, produce parálisis total (colocar anestesia en el espacio subaracnoidéo) Anestésicos locales u opiáceos .Primero se produce un bloqueo de las fibras sensitivas y después motoras.
BLOQUEO DE NERVIOS PERIFÉRICOS
Cabeza y cuello o Plexo cervical C1-C4 Extremidad superior o Plexo braquial C5-T1 o Bloqueo nervio periférico (axilar, mediano, cubital, radial) Extremidad inferior o Plexo lumbar L1-L4 o Plexo sacro L4-L5 o Bloqueo nervio periférico (ciático, safeno, tibial, peroneo) (Una vez se le practica la anestesia el paciente pasa a ser dependiente de la enfermera)
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Posición para
BLOQUEO-------------------------------------------
anestesia de plexo braquial
CIRUGIA
Miembro superior B.interescalénico-------------------------Abordaje de Winnie----------------------“
Hombro y húmero
Meier--------------------------
B .del nervio supraescapular -------------B. perivascular subclavio-----------------B. infraclavicular subclavio---------------
Codo
B.axilar---------------------------------------
Muñeca
B. porción media del húmero-------------
Mano
B. Bier, ARIV Anestesia regional intravenosa----------Cirugía (superficial menor del antebrazo y mano) B. codo-
cirugía menor antebrazo y mano
B. muñeca
cirugía mano
B.nervios digitales
cirugía distal de la base de la falange proximal
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Miembro inferior B. plexo lumbar
cirugía de fracturas de
B.nervio femoral
cuello y diáfisis
B. nervio ciático (post, ant, lat, inf)
del fémur
B. nervio cutáneo lateral del muslo B. de rodilla y poplíteos-
Cir. de pie y tobillo
B .medio tarsianos
Cir. menor del antepié o los dedos
3. ANESTESIA LOCAL Bloqueo de la conducción nerviosa por inhibición de los canales de flujo iónico específicamente el sodio, alterando la propagación del potencial de acción en los axones. Ésteres
Clorprocaína Procaína Tetracaína
Amidas
Lidocaína Prolicaína Mepivacaína Bupivacaína Etidocaína
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(Adrenalina = vasoconstrictor, la adrenalina evita parcialmente el sangrado, pero el objetivo principal era crear una vasoconstricción para que la anestesia no difunda en otros tejidos)
SECUENCIA ANESTESIA LOCAL 1. 2. 3. 4. 5.
Bloqueo simpático (vasodilatación, elevación temperatura) Pérdida de sensibilidad al dolor y la temperatura Pérdida propiocepción ( se empieza a notar un cierto acartonamiento) Pérdida propiocepción tacto y presión Parálisis motora o total MONITORIZACIÓN POSTANESTÉSICA
-
-
ECG Oximetría de pulso Monitorización hemodinámica (T.A.- PVC) si entra menos líquido del necesario se producirá una vasoconstricción y aumentará la TA para bombear sangre a todos los sitios Vías aéreas (permeabilidad) Estado neurológico Dolor (cefalalgia) Temperatura Hipotermia-Hipertermia Eliminación urinaria.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
1. Temor / Ansiedad. Relacionado con:
-Llegada a un entorno extraño y contacto con personal sanitario desconocido.
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-Miedo a no despertar de la anestesia, a sentir dolor durante la operación, al dolor que puedan provocar los procedimientos invasivos previos a la intervención, a revelar información personal debido a los efectos de la anestesia, o a los resultados de la cirugía.
-Pudor y vergüenza ante la posibilidad de que queden descubiertas partes del cuerpo
-Percepción del entorno quirúrgico durante la intervención cuando por fase o tipo de anestesia el enfermo mantiene su capacidad visual y/o auditiva.
-Retraso sobre el horario previsto de intervención.
2. Riesgo de lesión (erosiones, fracturas, úlceras por presión, cortes, quemaduras, desgarros, obstrucciones de vías venosas y drenajes, alteraciones hemodinámicas, lesiones articulares y neuromusculares). Relacionado con:
-Disminución del nivel de conciencia.
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-Traslados y movilizaciones frecuentes.
-Inmovilización en postura quirúrgica.
-Colocación del equipo quirúrgico y mesas de instrumental sobre el paciente.
-Uso de smark, sistemas de isquemia, equipos eléctricos e instrumental quirúrgico.
-Catéteres, drenajes y apósitos.
3. Riesgo de infección. Relacionado con:
-Destrucción de la barrera cutánea y exposición al ambiente externo de tejidos órganos y cavidades virtualmente estériles.
-Técnicas invasivas y semiinvasivas (venoclisis, sondaje vesical, intubación, punción raquídea o epidural, etc.).
4. Riesgo de asfixia. Relacionado con:
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-Prótesis dental o piezas propias móviles.
-Aspiración de contenido gástrico.
-Aspiración de moco y saliva secundaria a hipersecreción provocada por los fármacos usados en anestesia.
5. Riesgo de hipotermia. Relacionado con:
-Exposición del cuerpo del paciente, durante tiempo prolongado y con poca protección de ropa, al ambiente de quirófano.
-Pérdida de calor por cavidades abiertas.
-Administración intravenosa de líquidos fríos.
-Vasoconstricción secundaria a pérdida de volumen sanguíneo.
-Disminución o ausencia de actividad muscular.
-Administración de fármacos usados en anestesia.
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BIBLIOGRAFÍA “Cuidados de Enfermería en Unidades de Pacientes Críticos “ H.G.U. Gregorio Marañón 2004 Proceso y diagnóstico de enfermería .P.W.Iyer .Tercera edición .México: Mcgraw-Hill “Taxonomía de la NANDA agrupada por patrones funcionales de salud” 2001 //tanatologianores/tanatología/ enfermería-cuidados-anexos.html. “Apoyo psicoemocional al paciente quirúrgico “ Pedro L. M.G Y colaboradores .Cádiz 2005 “La figura de la enfermería de anestesia “Josefina F.G. y Montserrat M. S. Hospital de Tarrasa Barcelona. 2005 “ Guía práctica de anestesiología y reanimación “Edición GlaxoSmithKline ,2003 “ Guía de fármacos en anestesia y reanimación y dolor “C .Campuzano R M Pernas Ed BYK 1998 “Anestesia regional hoy “.2ª Ed L.Aliaga et al Publicaciones Permanyer ,2001
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“ Anestésicos locales “ Enciclopedia Médico-Quirúrgica ,2001
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