CASO CLÍNICO Jimena Abilés Gilda Buccianti Hospital Costa del Sol Marbella 2010
Caso 1: Cáncer Varón de 49 años de edad. Antecedentes Personales: Cáncer de esófago con disfagia a sólidos lo que lo llevó a una pérdida de peso (11kg en 6 semanas). IMC 16,3kg/m2. La analítica muestra: Anemia (Hb 8,7 g/dl) Hipoalbuminemia (Albúmina sérica de 27 g/l) Hipopotasemia (2,2 mmol/l) Se realiza gastrostomía endoscópica percutánea Se inicia nutrición enteral de 1000 kcal/día Aumentando 250 kcal/día hasta alcanzar 2000 kcal/día en 2 días Micronutrientes: 100% de DRI.
Caso 1: Cáncer Se inicia radioterapia y quimioterapia. Después de 4 días, el paciente refiere entumecimiento, parestesias en manos y pies y calambres abdominales. Según determinaciones bioquímicas se objetiva: Hipopotasemia (2.1 mmol/l) Hipofosfatemia (0,43 mmol/l) Hipomagnesemia (0,43 mmol/l) Características clásicas del síndrome de realimentación
Caso 1: Cáncer En un estudio sobre pacientes desnutridos con cáncer que iniciaron soporte nutricional artificial, la incidencia del síndrome de realimentación (concentración de fosfato <0.41 mmol/l), fue del 24,5%, más frecuente con nutrición enteral (37,5%) que con Nutrición Parenteral (18,5%) (González Avila et al., 1996). En ese estudio, el 61,5% de los pacientes que desarrollaron el síndrome de realimentación lo hicieron dentro de las 72 h tras iniciar la alimentación.
Caso 2: Diarrea crónica y la enfermedad celíaca Varón de 65 años de edad. Antecedentes personales: Enfermedad celíaca diagnosticada hace 15 años, tratado con esteroides y una dieta libre de gluten Presenta fatiga y polidipsia el último mes. Diarrea acuosa (15-20 deposiciones al día) durante los 2 meses anteriores y pérdida de peso de 12 kg. A su ingreso se encuentra deshidratado y desnutrido (IMC 17,5 kg/m 2). En coprocultivo se encuentra Clostridium difficile. Los datos de laboratorio revelan: Anemia (Hb 9,1 g/dl) Hipoalbuminemia (Albúmina 26 g/l) Hipopotasemia (2,4 mmol/l) Magnesio y concentraciones de fosfato: Normales.
Caso 2: Diarrea crónica y la enfermedad celíaca Después de la restauración hidrolectrolítica. Se inició Nutrición Parenteral (2500 ml/día, 360 g de HC, 20 g de N). La infección por Clostridium difficile fue tratada con metronidazol. Después de 3 días, la diarrea ha mejorado y su peso se ha incrementado 4 kg reflejando retención hidrosalina, desarrollando edema periférico y derrame pleural. La bioquímica revela: Hipofosfatemia Hipopotasemia severa. Magnesio sérico en el límite inferior de lo normal.
Caso 2: Diarrea crónica y la enfermedad celíaca Presenta: Debilidad muscular generalizada Trombocitopenia Hemorragia digestiva. Ácido fólico normal (16,1 nmol/l). Después de una restricción de líquidos, la retirada temporal de la Nutrición Parenteral y administración de suplementos i.v. de fosfato (20 mmol/día durante 4 días)y transfusión de sangre, plaquetas y plasma fresco congelado, e recuperó completamente después de 2 semanas
Caso 2: Diarrea crónica y la enfermedad celíaca La pérdida de agua y electrolitos por la diarrea agrava el riesgo de desarrollar síndrome de realimentación por la desnutrición que conlleva, especialmente cuando la nutrición parenteral se administra a dosis plenas de inmediato en lugar de ser infundida progresivamente. El tratamiento con esteroides también puede haber contribuido a balance negativo de nitrógeno y a la depleción de potasio. El desarrollo de debilidad muscular, descompensación cardíaca, trombocitopenia y hemorragia digestiva en este caso, todos podrían ser explicados por el agotamiento de fosfato, aunque el ácido fólico, selenio, magnesio y la deficiencia de tiamina se puede desarrollar en pacientes con enfermedad celíaca y diarrea. Estos deben ser monitorizados cuidadosamente ya que la hipofosfatemia puede desarrollarse rápidamente (dentro de 3-4 días) y debe ser prevenida mediante suplementos profilácticos.
Muchas Gracias
Caso 3: Alcoholismo crónico
Varón de 62 años de edad. Antecedentes personales: Bebedor de 750 ml de vino al día durante los últimos 8 años. Con los primeros signos de demencia, desnutrición (IMC 17,9 kg/m2) y osteoporosis. A su ingreso a la sala de ortopedia para la cirugía del fémur, se prescribe 1 comprimido multivitamínico (Supradyn: 100% de DRI) Después de la operación, se le dio bebidas hipercalóricas: 2 bricks de 200 ml/día, 600 kcal/día.
Caso 3: Alcoholismo crónico En el segundo postoperatorio (PO), desarrolló: oftalmoplejía, diplopía e hipotensión. La analítica confirma la deficiencia de tiamina (concentración de eritrocitos pirofosfato de tiamina 19 nmol/l, rango normal: 66 - 200 nmol/l), así como hipomagnesemia (0,62 mmol/l). Tiamina (200 mg/día durante 5 días) Magnesio (20 mmol/día durante 3 días) i.v. La hipotensión se resuelve 3 horas después de la primera dosis, y después de 12h, hubo una mejoría en sus síntomas neurológicos, que se había resuelto por completo en el momento de su alta un mes más tarde.
Caso 3: Alcoholismo crónico
Este caso demuestra la importancia de dar i.v. tiamina forma profiláctica a todos los pacientes alcohólicos (200 mg i.v. el 1º día, luego 300 mg po por 5 días) en tratamiento hospitalario, especialmente cuando esta se acompaña de soporte nutricional. Los suplementos multivitamínicos orales no son suficientes para evitar caídas críticas en los niveles de tiamina con realimentación. K+, PO-2 y Mg2+ niveles también deben ser controlados y que será completada adecuadamente.
Caso 4: Desnutrición en un vegetariano estricto
Varón de 52 años de edad. Antecedentes personales: pancreatoduodenectomía → carcinoma duodenal. Después de la cirugía, se convirtió en vegetariano estricto, comiendo manzanas solamente. Durante los próximos 3 años, perdió la mitad de su peso corporal, llegando a un peso de sólo 30 kg (IMC 13,8 kg/m2).
Caso 4: Desnutrición en un vegetariano estricto Niveles séricos al ingreso: K (3.3 mmol/l) Fe (3 mmol/l) Vit. B12 (96 pmol/l, rango normal: 150-670 pmol/l) Albúmina (23 g/l) Nutrición parenteral inicial de 1250 ml/día (180g de HC, 10g N, K + 47mmol, 5.3mmol Mg2+ y PO2- 20 mmol) 250 ml/día de solución salina i.v. al 0,9% Vit.amina A oral (Supradyn dos comprimidos al día: 200% de DRI) Fe (200mg de Fe (II)/día). Vitaminas y elementos traza se administraron iv de acuerdo con sus valores nutrimentales de referencia (una ampolla cada uno de Soluvit, VITALIPID y Addamel)
Caso 4: Desnutrición en un vegetariano estricto Posteriormente trascendió que el paciente había ingerido: 4 litros de agua destilada 15 manzanas al día, que había entrado secretamente al hospital. Esto puede haber contribuido con la gravedad de las alteraciones bioquímicas y clínicas. Después de un período de psicoterapia intensa, se reanuda una dieta equilibrada y fue dado de alta después de 5 semanas, tras haber ganado 4,6 kg (IMC: 15.9 kg/m2).