FRACTURAS ABIERTAS
Maria Luisa Merino Ruiz Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Comarcal de La Axarquía
INTRODUCCIÓN • • • •
Traumatismo de alta energía Lesión ósea y partes blandas Politraumatizado Objetivo: CONSERVAR MIEMBRO MÁS FUNCIONAL QUE AMPUTACIÓN O MANTENER LA MÁXIMA LONGITUD FUNCIONAL
CLASIFICACIÓN TIPO
TAMAÑO HERIDA
GRADO DAÑO PARTES CONMINUCIÓN CONTAMINACIÓN BLANDAS ÓSEA
I
<1cm
Mínimo
Mínimo
Ausente
II
1-10cm
Moderado
Moderado
Moderada
III
>10 cm
Intenso
Intenso
Intensa
IIIA
Es posible la cobertura ósea con partes blandas
IIIB
Para cubrir el hueso se necesitan procesos de reconstrucción
IIIC
Lesión vascular
CLASIFICACION DE GUSTILO Y ANDERSON
SALVAMENTO vs AMPUTACIÓN • Mangled Extremity Severity Score • • • •
Mangled Extremity Salvage Index Predictive Salvage Index Limb Salvage Index Nerves Isquemia Soft tissues Skeletal Shock Age
MESS (1990) A
B C D
DAÑO ÓSEO Y DE TEJIDOS BLANDOS
ISQUEMIA DEL MIEMBRO (x 2 si > 6 horas)
SHOCK
EDAD
Baja energía (puñalada, fractura simple, “disparo convencional”
1
Moderada energía (fracturas abiertas o múltiples, luxación)
2
Alta energía (“recortada”, arma militar, aplastamiento)
3
Energía extrema (+++ contaminación, avulsión de tejidos blandos)
4
Pulso reducido o ausente con perfusión normal
1
Sin pulso; parestesias, disminución del relleno capilar
2
Frío, paralizado, insensible, entumecido
3
Presión sistólica siempre > 90 mmHg
0
Hipotensión transitoria
1
Hipotensión persistente
2
< 30
0
30-50
1
> 50
2
* Si > 7 puntos = AMPUTACIÓN
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN 1) EVALUACIÓN PREOPERATORIA 2) DESBRIDAMIENTO ESTABILIZACIÓN INICIALES FRACTURAS
5)RECONSTRUCCIÓN ÓSEA
ABIERTAS
4) RECONSTRUCCIÓN TEJIDOS BLANDOS
3)DESBRIDAMIENTO SERIADO
Walton RL et al. Judgment and approach for management of severe lower extremity injuries. Clin Plast Surg 1991;18(3):525-43
EVALUACIÓN PREOPERATORIA A.
Anamnesis. Información sobre el mecanismo lesivo, contaminación y VAT
B. Exploración física, cultivo herida, cobertura estéril y Rx Antibioterapia intravenosa:
C.
-Grado I y II: CEFAZOLINA 2 gr 1 gr/8 horas -Grado III: +GENTAMICINA 4 mg/kg/día -Contaminación animal, granja…: +4 mill PENICILINA G -Alergia a B-lactámicos: VANCOMICINA 1gr/12 h
Duración de ATB: -Grado I: 1 día -Grado II y III: 3 días
¿ATB locales? ( Osterman et al: PMMA + tobramicina infección tibia)
DESBRIDAMIENTO Y ESTABILIZACIÓN INICIALES A.
Angiografía urgente (fracturas de alta energía, déficit nervioso o circulatorio)
B. C.
Fasciotomía (si PIC > 30 cmH2O) Lavado a presión pulsátil: 3 litros (tipo I), 6 litros (tipo II), 9 litros (tipo III) Desbridamiento radical de tejidos desvitalizados -Piel: piel no viable o que haya sufrido aplastamiento; si viabilidad dudosa,
D.
conservar hasta desbridamiento posterior. -Músculo: 4 C -Hueso: retirar todos los fragmentos desvitalizados (sin periostio ni músculo sano adherido)
E. F.
Estabilización ósea + partes blandas con fijador externo No forzar cierre de la herida
DESBRIDAMIENTO SERIADO A. Curas h煤medas durante ingreso B.
Re-exploraci贸n y desbridamiento a las 48 horas en el quir贸fano y repetici贸n cada 48-72 horas hasta que la herida sea estable
RECONSTRUCCIÓN ÓSEA Injerto libre de hueso esponjoso en defectos < 8 cm
A. (a las 4-6 semanas) B.
Injerto de hueso microvascularizado en defectos > 8 cm (a las 4-6 semanas)
RECONSTRUCCIÓN DE TEJIDOS BLANDOS A. Angiografía B.
Desbridamiento definitivo y transferencia local o libre de tejidos para cierre de herida