TEMA 8 CUIDADOS PALIATIVOS CONTROL SINTOMAS

PRINCIPIOS GENERALES EN EL CONTROL DE SÍNTOMAS La situación terminal viene caracterizada por la presencia de una enfermedad avanzada, incurable y progresiva, sin posibilidades razonables de respuesta a los tratamientos específicos, con la presencia de numerosos síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes, con gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo asistencial y un pronóstico de vida limitado.

Llegados a esta situación los objetivos terapéuticos se centran en la mejora de la calidad de vida mediante el control y alivio de los síntomas, el apoyo emocional y comunicación, la promoción de la adaptación del enfermo y su familia, el apoyo y mejora de la estructura familiar cuidadora, propiciando un cambio en la organización, que debe centrarse en las necesidades del enfermo y la familia, a través de la intervención de Equipos Multidisciplinarios que actúen de manera coordinada con los recursos convencionales de Atención Primaria y Atención Hospitalaria para garantizar en todo momento la continuidad asistencial.

Para realizar un adecuado control de síntomas es preciso: • Evaluar antes de tratar.

• Determinar las causas.

• Diseño de un plan terapéutico.

Este plan terapéutico debe recoger tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas. Se debe valorar la vía de administración más adecuada en cada momento considerando siempre la menos agresiva. Las medidas generales deben formar parte de la información y educación sanitaria a proporcionar al entorno del paciente, para mejorar su confort, aliviar los síntomas y minimizar los efectos secundarios de los fármacos utilizados.

• Siempre debe quedar en poder del paciente indicaciones a seguir ante situaciones de crisis, así como los datos de localización de los recursos asistenciales más adecuados a utilizar en cada momento (teléfonos de contacto del Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos, del Dispositivo de Urgencias más cercano, de su Centro de Salud, etc.)

• Monitorización de la respuesta a las medidas instauradas así como a los efectos secundarios aparecidos, mediante la utilización de escalas de valoración.

• Revisar frecuentemente.

• Mantener en todo momento el mayor grado de información y comunicación con el entorno del enfermo.

2. SÍNTOMAS GENERALES 2.1. Sudoración y fiebre Etiología: 1. Infecciosas: Son las causas mas frecuentes pudiendo ser tanto bacterianas, como virales, micóticas o parasitarias. Cuando la fiebre se presenta en pacientes con neutropenia (postquimioterapia) constituye un criterio de ingreso hospitalario.

2. No infecciosas (Sobre todo en pacientes oncológicos): Medicamentos: Medicación no específica, quimioterapia, bioterapia: Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, Insuficiencia de hormonas sexuales debida al tratamiento del cáncer, sobretodo cáncer de mama (tamoxifeno, menopausia inducida por RT o quimioterapia) y cáncer de próstata (análogos de gonadorrelina), reacciones postransfusionales. Metástasis en el Sistema Nervioso Central. Cáncer diseminado, sobretodo metástasis hepáticas y renales (fiebre tumoral). Otras causas menos frecuentes: debilidad, hipoxia, dolor intenso (infarto, fractura…), miedo, ansiedad, enfermedad autoinmunitaria, neuropatía…

Tratamiento • Descartar las causas reversibles y tratarlas si es necesario • Medidas de soporte, buscarán el bienestar del enfermo: Refrescarlo si tiene calor, Aportar líquidos para evitar deshidratación, Airear la habitación (ventilador), Usar compresas tibias en zonas más vascularizadas, y no bajar bruscamente la temperatura.

• Medidas farmacológicas: Sepsis: antibióticos si son precisos y Paracetamol 1 gr vo/vr cada 6h.

Otros fármacos son AAS, Acetilsalicilato de Lisina, Metamizol, Ibuprofeno, Indometacina.

Fiebre neoplásica: − Naproxeno 250-500 mg vo cada 12h durante 10-14 días. − La corticoterapia con dexametasona ha demostrado ser útil en la reducción de los síntomas, independientemente de los AINE. Se puede iniciar con 1-2 mg/día.

Insuficiencia de hormonas sexuales − La venlafaxina al igual que la clonidina son eficaces, aunque a veces la venlafaxina puede provocar también sudoración − El dietilestilbestrol mejora los síntomas en varones pero aumenta el riesgo de fenómenos tromboembólicos − Los progestágenos pueden ser eficaces en las mujeres pero tienen muchos efectos secundarios Tratamientos inespecíficos en la sudoración: Terapia antimuscarínica, Cimetidina para la sudoración provocada por opiáceos, Betabloqueantes, Benzodiacepinas….

2.2. Anorexia. Síndrome de caquexia tumoral En los pacientes oncológicos, la caquexia se define como un síndrome que se caracteriza por un estado de malnutrición severa, no solo debida a una disminución de la ingesta del huésped sino también a una serie de alteraciones metabólicas y hormonales resultado de las interacciones entre el huésped y el tumor.

Relacionadas con la caquexia se han descrito alteraciones en el metabolismo de las proteínas, de los hidratos de carbono, de las grasas y del gasto energético, dando como resultado una pérdida de lípidos y de proteínas corporales.

En el Síndrome de la caquexia tumoral se produce pérdida de apetito, de peso y con frecuencia se acompaña de astenia. Es un síndrome bastante frecuente en los enfermos oncológicos, aunque su incidencia varía según el tipo de tumor y el estadio de la enfermedad. Se da en el 30% de todos los tumores, siendo más frecuentes a nivel broncogénico y del tracto digestivo.

Los enfermos caquécticos no toleran bien los tratamientos antineoplásicos y los efectos secundarios son mayores. La desnutrición contribuye a aumentar la toxicidad de los fármacos que se administran al paciente. La caquexia tumoral tiene un impacto muy negativo sobre la calidad de vida de los pacientes. Lleva implícito un cambio muy agresivo del aspecto físico y de la capacidad funcional del enfermo, lo cual ocasiona en él y su familia, un gran sufrimiento y con frecuencia pérdida de su rol, de su papel en la familia, en el trabajo, con la consiguiente pérdida de autoestima.

Las principales expresiones clínicas del Síndrome de Caquexia tumoral son: • Astenia • Nauseas • Anorexia • Ulceras de decúbito • Malestar general

• Atrofia muscular • Edemas en MMII • Alteraciones de la boca • Palidez • Letargia • Infecciones frecuentes • Pérdida de peso • Deterioro físico importante • Alteración de la imagen corporal y pérdida de la autoestima.

ASTENIA: Es el síntoma más frecuente en los pacientes oncológicos terminales (90%) y se define como debilidad generalizada con agotamiento y dolor muscular generalizado, que reduce la capacidad funcional progresivamente. No siempre se asocia a desnutrición y puede estar mediada por citoquinas, FNT, interferón.

NÁUSEAS: Suelen ser crónicas y su incidencia es muy variable, entre un 12 y un 68%. Su etiología suele ser multifactorial: tratamientos antineoplásicos, obstrucción intestinal, hipertensión intracraneal, alteraciones metabólicas, efecto secundario de los opioides, de uso tan frecuente para el control de los síntomas de estos pacientes…

ANOREXIA: Se define tanto por la pérdida de apetito, como por la saciedad precoz al comer. Es muy frecuente en los enfermos terminales, ocupando el 2º lugar tras la astenia (85%). Se cree que intervienen en su producción distintos factores y sustancias liberadas por el tumor y por el huésped en respuesta a este. Estas sustancias van a ser capaces directamente de disminuir el apetito (ciertos aminoácidos, citoquinas, serotonina) actuando sobre el SNC. La anorexia lleva a un estado de desnutrición que da lugar a alteraciones de la musculatura del aparato digestivo y disminución de enzimas segregados y de la secreción de insulina, ejerciendo una retroalimentación positiva, que se ve agravada por los efectos secundarios de los tratamientos antineoplásicos.

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL: Existen un conjunto de parámetros objetivos que nos van a permitir evaluar el estado de nutrición del enfermo y la respuesta a las medidas terapéuticas.

La existencia de malnutrición severa estará indicada por un peso igual o superior al 10% del peso habitual de los últimos 3-6 meses. % pérdida de peso = Peso habitual – Peso actual Peso habitual Se debe descartar edema, ascitis o deshidratación.

En la clínica diaria suele ser suficiente una valoración más simple basada en la anamnesis y la exploración física.

TRATAMIENTO: Medidas generales: • Debemos intentar mejorar la comprensión del paciente y su familia sobre la causa del problema, las limitaciones del tratamiento y los objetivos del mismo.

• Explicar a los cuidadores que obligar a los enfermos a comer no tendrá consecuencias positivas sobre su bienestar ni aumentará su supervivencia y además puede crear en el paciente un sentimiento de culpa innecesario y perjudicial.

• Tratar las causas evitables que pueden producir anorexia (micosis, aftas, alteraciones dentarias...)

• Tratar las nauseas y vómitos, causa importante de desnutrición.

Las posibilidades que tenemos para modificar favorablemente las consecuencias de la desnutrición en los pacientes con cáncer avanzado, son muy limitadas, sin embargo en lo que se refiere a la anorexia, podemos obtener con los fármacos

actuales, un alivio de la anorexia. Se calcula que los consejos dietéticos pueden aumentar la ingesta calórica en unas 450 cal/día. Para ello debemos contar con la colaboración del paciente y su familia para informar adecuadamente al enfermo de los beneficios de mejorar su estado de nutrición. Deben evitarse preguntas del tipo ¿porqué no come?, porque suponen culpabilizar al enfermo de su estado. A menudo las comidas crean un ambiente de disputa al pretender la familia forzar la alimentación que se debe desarrollar en un ambiente relajado.

Existen cuatro grandes opciones terapéuticas: 1. Nutrición oral: • Debe estimularse la ingesta de suplementos alimenticios o tentempiés entre las comidas intentando siempre facilitar los alimentos favoritos del enfermo.

Las comidas principales pueden ir acompañadas de un vaso de vino o bebidas refrescantes.

• Cuando se decida la toma de un suplemento oral, de los que venden en farmacia, conviene que los tome fuera de las comidas principales y no como sustituto de éstas.

• Estos consejos deben individualizarse y permitir al enfermo los caprichos que se le ocurran, aunque sean poco nutritivos.

• Es aconsejable evitar aquellos olores que produzcan náuseas. A veces es recomendable que, si el paciente puede, de un paseo fuera de casa mientras se cocinan los alimentos, para evitar que los olores de la cocina le produzcan vómitos.

• A pesar de estas recomendaciones, la mejoría de la ingesta no suele permanecer mas de tres semanas por la anorexia y las nauseas, por lo que se deben administrar concomitante antieméticos y estimuladores del apetito.

2. Nutrición enteral: • Es útil en los pacientes que son incapaces de ingerir una cantidad adecuada de nutrientes, pero con conservan integra la función del aparato digestivo.

• Deben sopesarse los objetivos, toxicidad, riesgos y valorar siempre si con ello se contribuye a aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente.

• Las indicaciones más frecuentes son en tumores que producen dificultades para el paso de los alimentos.

• Tumores de cabeza y cuello.

• Tumores de esófago y estómago.

• Existen diversas rutas para la alimentación enteral: • Sondas naso-enterales, que en función de donde termine la sonda puede ser nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal. La sonda nasogástrica es la más utilizada. Se recomiendan sondas de pequeño calibre, flexibles y de materiales de silicona o poliuretano para evitar su endurecimiento con el tiempo. Las sondas nasoduedenales o yeyunales se utilizan cuando el tubo digestivo superior no es utilizable o hay riesgo importante de aspiración por RGE o alteración del nivel de conciencia.

• La gastrostomía o la yeyunostomía se emplean fundamentalmente cuando se prevé que la nutrición enteral va a ser prolongada.

También cuando existen problemas locales en el área ORL, esófago o estómago que dificultan el paso de la sonda, o si estas se encuentran contraindicadas por aspiraciones repetidas o malfuncionamiento del tubo digestivo.

• Algunos autores desaconsejan la alimentación con preparados cocinados pasados por la batidora, por desconocerse en muchas ocasiones las calorías que suministran, además que su administración requiere sondas nasogástricas gruesas y las complicaciones son más frecuentes.

• La velocidad de administración depende de las características del enfermo.

• Produce menos complicaciones la administración gota a gota durante 24 horas, bien por gravedad o por microbombas reguladoras.

• Si la capacidad digestiva está conservada, pueden administrarse de forma intermitente, mediante pequeñas emboladas, lo que limita menos la movilidad del enfermo.

• Complicaciones más frecuentes de las SNG • La más frecuente es la ASPIRACIÓN, • Los problemas gastrointestinales: nauseas, vómitos o diarreas • Los problemas mecánicos por obstrucción o salida de la sonda 3. Nutrición parenteral: Está indicada en aquellos pacientes en los que el aparato digestivo es anatómica o funcionalmente deficiente, impidiendo una alimentación enteral adecuada. En un enfermo en situación terminal, aunque no coma, carece de sentido su empleo. En estas situaciones no ha demostrado la mejoría de la supervivencia, ni mejor respuesta a la terapia paraneoplásica, pudiendo tener graves efectos secundarios como trastornos electrolíticos, septicemia.....

INDICACIONES: • Enfermos potencialmente curables que requieren un tratamiento agresivo por una disfunción intestinal temporal.

• Pacientes curados que presentan el síndrome de intestino corto. En estos casos la nutrición enteral permite una supervivencia entre 8 y 10 años, aunque ingresen 1-2 veces al año por complicaciones.

• En EEUU se usa también en pacientes incurables con obstrucción intestinal.

En Europa suele tratarse a estos pacientes con antieméticos y narcóticos e ileostomía de descarga si procede.

4. Tratamiento farmacológico: Tiene por objeto lograr el alivio sintomático de la ANOREXIA Y LAS NAUSEAS. También se podría considerar la ASTENIA como otro objetivo terapéutico, pero hoy está todavía en discusión si es mejorable con los fármacos disponibles.

Posibles tratamientos farmacológicos de la anorexia.

Fármaco Corticoides

Mecanismo de acción propuesto Aumentan el apetito y la lipogénesis

Anabolizantes y H. crecimiento

Disminuyen la proteolisis y estimulan la síntesis proteica.

Ciproheptadina

Estimula el apetito

Sulfato de hidracina

Disminuye la gluconeogénesis

Cannabinoides

Estimulan el apetito

Ácidos grasos N-3

Disminuyen la IL-1 Y el FNT

Pentoxifilina

Disminuye la FNT

Acetato de megestrol

Estimula el apetito y la lipogénesis Disminuye la lipólisis y la proteólisis Aumenta la síntesis proteica

P. Activo DEXAMETASONA. Orexígeno y euforizante. De elección si pronóstico < 1 mes o coanalgésico.

ACETATO DE MEGESTROL Oréxigeno, mejora estado de ánimo. Riesgo de tromboembolismos, que se deben prevenir si hay f. de riesgo asociados. Posible hepatotoxicidad.

CIPROHEPTADINA Tiene propiedades antiserotoninérgicas y estimula el apetito en pacientes no neoplásicos DRONABINOL Un efecto común en los que fuman derivados del cannabis es el aumento del apetito, además de ser antiemético.

Dosis y pauta 2-4 mgr diarios

Iniciar con 160 mg/día.

Dosis media de480-700 mgr/24h De elección si supervivencia > 3 meses.

Su efecto comienza a las tres semanas aprox. Si al mes no hay efecto se suspende.

Vía oral

oral

De menor efecto que el acetato de megestrol

2.3. Astenia Se trata de un síntoma muy frecuente en el paciente en situación terminal.

Alrededor del 90% de los pacientes oncológicos lo padecen. Forma parte de la caquexia tumoral junto a la anorexia y adelgazamiento. Se define como debilidad generalizada con agotamiento desproporcionado al grado de actividad física, que ocurre incluso en reposo y no mejora con el descanso .Se suele acompañar de dolor muscular generalizado, reduciendo la capacidad funcional progresivamente.

Puede ser de gran ayuda realizar tres preguntas sencillas: ¿Se encuentra o se ha encontrado inusualmente cansado?

Si ha respondido afirmativamente ¿puede indicar la intensidad de su cansancio en una escala del 1 al 10? ¿En que medida el cansancio limita sus actividades cotidianas?

Interpretación Astenia Moderada (Valores entre 4 y 6). Suponen una reducción importante de la capacidad funcional Astenia Grave (por encima de 6). Supone una gran limitación de la actividad física.

Medidas generales.

• Evitar esfuerzos innecesarios. A pesar de las limitaciones es conveniente un moderado ejercicio físico que pueden mejorar la pérdida muscular por la inactividad y la depresión, valorando la situación individual de cada paciente.

• Favorecer el descanso nocturno. Evitar sustancias excitantes, eliminar estímulos desagradables en la habitación, evitar siestas a última hora de la tarde, baños de agua caliente...

• Algunos programas con técnicas de relajación pueden mejorar la calidad del sueño y la actividad del día Tratamiento etiológico:

Siempre que sea posible en caso de existir anemia, dependiendo de la causa, la terapia con hierro o eritropoyetina, pueden retrasar la necesidad de transfusión sanguínea.

Tratamiento farmacológico: • Psicoestimulantes.

• Metilfenidato: Es el mas usado. No dar después del mediodía por provocar insomnio. Iniciar con 5-10 mg por la mañana y al mediodía. Las dosis de mantenimiento pueden ser de 5-20 mg al día. Dosis máxima recomendada de 1mg/Kg./día • Pedolina: De vida media mas prolongada que el anterior. Más eficaz en pacientes con VIH. Dosis de inicio de 18,75 mg/día y dosis de mantenimiento de de 37,5-150 mg/24 h. Vigilar la función hepática.

• Dextroanfetamina: Las dosis de inicio son de 2,5-5 mg al día, con dosis de mantenimiento de 5-30 mg día.

• Modafilino: Se emplea para el tratamiento de la narcolepsia. Es eficaz para la astenia provocada por la esclerosis múltiple. Dosis iniciales de 50-100 mg/día y de mantenimiento de 100-200 mg/día.

• Antidepresivos: Útiles en los cambios de ánimo en pacientes con astenia grave.

Los más utilizados son los inhibidores de la recaptación de serotonina especialmente el bupropion, ya que ha demostrado su utilidad en pacientes con síndrome de fatiga crónica. Se utiliza a dosis de 100-300 mg/día.

• Esteroides: Sus efectos secundarios limitan su uso a largo plazo, sin embargo pueden ser útiles en personas con corta expectativa de vida.

• Progestágenos: Algunos estudios sugieren que el acetato de megestrol, no sólo es útil para mejorar el apetito, sino también eficaz para combatir la astenia. El efecto comienza a las 1-2 semanas de su administración y dura mientras se emplea el fármaco. Las dosis recomendadas son de 160-480 mg/día.

• Amantadina: Útil en pacientes con esclerosis múltiple.

2.4. Prurito generalizado Se puede considerar el prurito una forma de dolor. La prevalencia es del 27% entre los tumores en general y del 80% en presencia de colestasis. La patogenia del prurito es compleja y no está suficiente aclarada, pero se sabe que están implicados mecanismos tanto centrales como periféricos. Se están estudiando una serie de posibles mediadores como serotonina, neuropéptidos, citocinas, prostaglandinas y factores de crecimiento, con el objeto de generar nuevas opciones terapéuticas. Suele presentarse en los siguientes procesos: • Secundario a proceso tumoral.

• Ictericia por obstrucción parcial o total de las vías biliares.

• Procesos infecciosos de la piel (por ejemplo en pacientes con sida) • Alteración en la hidratación de la piel.

• Psoriasis.

• Secundario a fármacos (opiáceos, aspirina, anfetaminas, cotrimoxazol, rifampicina y otros que pueden producir colestasis como eritromicina, fenotiacinas o tratamiento hormonal) • Alergias debidas a jabones, perfumes (no frecuente).

• Otros: déficit de hierro con o sin anemia, picor senil, hiper o hipotiroidismo…

Tratamiento del prurito Como medida de primera línea es esencial retirar los agentes causantes, así como el estudio y el tratamiento adecuado para la enfermedad subyacente. El tratamiento se puede dividir en general y específico.

Tratamiento general: • Comprobar que la piel no esté seca • Evitar baños a temperatura alta • No usar jabón y utilizar crema acuosa como sustituto

• No frotar la piel al secarse • Aplicar después del baño o ducha una crema o aceite hidratante • Evitar el alcohol y las comidas picantes, así como los factores que exacerban el picor: calor, deshidratación, ansiedad y aburrimiento • Evitar el rascado, tener las uñas cortas. Usar guantes de algodón durante la noche • Evitar el exceso de calor y la sudoración • Tomar sedantes, como las benzodiacepinas para mejorar la ansiedad y el insomnio asociado.

• Considerar la utilización de acupuntura, tratamientos conductuales e hipnoterapia que puede mejorar los aspectos psicológicos asociados y romper el círculo vicioso del picor y rascado.

Si la piel está macerada: • Secar la piel (incluso con secador con aire frío) y evitar la hidratación excesiva • Si está infectada, utilizar una solución antifúngica como cotrimozaxol.

• Si está muy inflamada, utilizar solución de hidrocortisona la 1% durante 2-3 días • Evitar polvos como talco, óxido de cinc, almidón que puede formar una película abrasiva sobre la piel.

Tratamiento farmacológico: Encaminado a procurar el descanso del paciente y el alivio sintomático. En caso de obstrucción de las vías biliares se debe valorar el tratamiento paliativo específico.

P. Activo HIDROXICINA (sedación y efectos anticolinérgicos) LORATADINA DEXCLORFERINAMIN A (sedación, efectos anticolinérgicos)

CORTICOIDES

Dosis y pauta 25 mg/8h 50-200 mg/día Margen 10mg por la Mañana 2-6 mg/6-8h

Vía 0ral

Presentación Hidroxicina comp. 25mg

Oral

Loratadina comp. de 10mg

Oral

Dexclorferinamina comprimidos 2mg grageas 6mg jarabe 2mg/5ml ampolla 5mg/ml

IM Asociar en casos Severos

Otros fármacos útiles en el prurito son: • La cimetidina: antagonista de los receptores H2, que se utiliza para aliviar el picor asociado con linfoma o con policitemia vera.

• La paroxetina: antidepresivo inhibidor de la recaptación selectiva de serotonina (IRSS), produce alivio en algunos pacientes con cáncer en estadio avanzado y picor paraneoplásico e inducido por opiáceos.

• El ondansetrón puede utilizarse en caso de picor inducido por opiáceos a la dosis antiemética habitual. El prurito inducido por opiáceos puede aliviarse si se cambia a otro opiáceo alternativo (o se suspende si es posible).

• Los antagonistas de los opiáceos como la naltrexona (aunque no se deben utilizar en pacientes con opiáceos por el riesgo de que reviertan el efecto analgésico), la mirtazapina, la talidomida, andrógenos (metistestosterona, danazol), crema de capsaicina…pueden ser fármacos útiles para el prurito generalizado.

3. SÍNTOMAS RESPIRATORIOS 3.1. Disnea La disnea, junto al dolor, es uno de los síntomas que generan mayor impacto en el paciente terminal, en su familia y en el equipo que lo atiende.

Es importante distinguir entre disnea y taquipnea. La disnea es un síntoma y, por tanto, sólo el paciente puede informar de su presencia y de sus características, mientras que la taquipnea es un signo; se puede observar a veces como pacientes taquipneicos refieren no tener disnea.

La disnea además se ha considerado, además, como un síntoma de mal pronóstico, y expresión de fatigabilidad muscular general, que también afecta a la musculatura respiratoria. Resulta el segundo predictor independiente de supervivencia, tras el performance status.

Por otra parte, la disnea no debe confundirse con otros síntomas, como la astenia, si bien es un error muy común en nuestro medio, sobre todo porque en cuidados paliativos puede coexistir con mucha frecuencia.

Tratamiento El tratamiento de la disnea en el paciente en situación terminal debe tener un enfoque general en todos los casos, y cuando se identifiquen algunas de las complicaciones que la pueden agravar, realizar una terapia etiológica dirigida contra las mismas. No podemos asumir de entrada que la disnea está causada directamente por el cáncer. Es muy importante tratar adecuadamente las causas corregibles como ICC, anemia, derrame pleural, embolismo pulmonar…Tampoco podemos olvidar que la disnea debida al propio cáncer se puede aliviar en muchos pacientes mediante radioterapia o quimioterapia.

Por otra parte, diversos estudios han confirmado la importancia del dolor y la ansiedad como dos factores intrínsecamente unidos a la sensación de disnea, de modo que cualquiera de ellos puede provocar el desencadenamiento de la misma o perpetuar su existencia, hasta el punto de que no se paliará mientras no se instaure un tratamiento específico contra la ansiedad o el dolor.

Al ser la disnea un síntoma de origen multifactorial se ha de hacer un tratamiento no farmacológico y un tratamiento farmacológico.

Opioides La morfina es el fármaco de elección en pacientes con disnea y/o dolor en situación de cáncer avanzado o terminal. La morfina reduce el trabajo respiratorio excesivo y reduce de forma sustancial la respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia. Al disminuir la respiración, ésta se hace más eficaz y se reduce la sensación de disnea.

El modo exacto en el que los opioides alivian la disnea se desconoce..

Los efectos son: • No depresión respiratoria si dosis ajustado a cada paciente.

• Disminuyen percepción de falta de aire.

• Disminuyen la respuesta a la hipercapnia y la hipoxemia y al ejercicio.

• Disminuyen el consumo de oxígeno.

• Poder vasodilatador, positivo en fracaso cardiaco Tratamiento con Opioides: • Si previamente NO estaba en tto con opioides: Morfina -1º: A demanda; 2.5-5 mg/vo cada 4-6h según caquexia e Insuficiencia renal -2º: Pautado 5-10 mg/4h vo; Rescates 2.5-5 mg/1h vo • Si previamente SI estaba en tto con opioides: Morfina -1º: Usar dosis a demanda, 50% incremento de dosis previa de morfina � Si disnea muy severa: 100% de dosis /4h vo ó subcutánea � Si disnea leve: 25% de dosis/4h vo ó subcutánea -2º: Pautar cada 4h según media de dosis diaria vo ó subcutánea + Rescates según dosis total diaria.

Ansiolíticos Controlan la ansiedad y ayudan en el control de la disnea. Las benzodiacepinas (BZP) se utilizan en el manejo de la disnea, especialmente cuando la ansiedad participa de una forma importante en su etiología. Las BZP no son útiles para aliviar la disnea si no va asociada a ansiedad. Se puede utilizar: � Diazepam 2-10 mg inmediato VO 5-10 mg por noche VO 2-5 mg a demanda VO � Lorazepam 2-5 mg VO o SL, cada 12h o por noche � Midazolam 5-10 g SC Como previsión a una posible crisis de disnea se deben dejar indicadas dosis adicionales de morfina y midazolam. De igual modo, si la disnea intensa fuera refractaria al tratamiento etiológico y sintomático, podría valorarse, siempre de forma individualizada, la sedación del paciente.

Corticoides Indicado ante la existencia de broncoespasmo, edema, linfangitis carcinomatosa, estridor laríngeo, obstrucción bronquial, síndrome de vena cava superior… � 6 Metilprednisolona 40-250 mg/día IM � Dexametasona 2-8 mg/día IM, SC � Prednisona 20-40 mg/día, IM Diuréticos Indicado cuando la causa de la disnea es la insuficiencia cardiaca. � Furosemida 20-40 mg/día VO o SC Aerosolterapia � Con suero salino: usar siempre que este indicado fluidificar las secreciones para ayudar a su eliminación � Con broncodilatadores: usar en broncoespasmo � Con antibióticos: usar en tto y prevención de infecciones pulmonares � Anestésicos locales: usar en tos, � Lidocaína 2% 5ml/6-8h � Bupivacaina 0,25% 5ml/6-8h � Opioides: usar en disnea � Fentanilo 50-100ug En cuanto a la vía inhalatoria, el uso de la morfina inhalada no está indicada para el tratamiento de la disnea ya que puede producir broncoespasmo y no parece aportar un beneficio sintomático concluyente. Parece más seguro el uso de fentanilo inhalado a dosis de 50 mg/4 h o cuando sea necesario.

Broncodilatadores Incluso en ausencia de sibilancias puede existir un componente reversible de broncoconstricción. Se puede utilizar: - Salbutamol 2.5-5 mg/6h en aerosoles o dos aplicaciones 4/día - Bromuro de ipratropio 250-500 mcg/6h en aerosoles o dos aplicaciones 4/día - Aerosoles de cloruro sódico 0.9% (puede ayudar a fluidificar las secreciones más espesas).

Oxigenoterapia La utilización de oxígeno ha sido, durante un tiempo, controvertida en los pacientes en situación terminal. En este grupo de pacientes, el principal problema estriba en determinar la hipoxemia y el beneficio que pueden obtener con la administración de oxígeno. Se recomienda sustituir las gasometrías arteriales por la pulsioximetría, que no es dolorosa y nos permite monitorizar la saturación del oxígeno.

La oxigenoterapia ha demostrado su eficacia en hipoxemias severas, PaO2 80 con saturación < ó = 90%, por lo que esta indicado su uso en: - En disnea de esfuerzo, régimen intermitente.

- En disnea de reposo, flujo continuo.

En hipoxemias moderadas leves, PaO2 80-90 con saturación entre 90-94%, el beneficio es controvertido y generalmente responden mejor a aire fresco en la cara.

En todos los casos en los que se plantee un tratamiento con oxígeno se debe prestar especial atención a los cuidados de la boca.

CRISIS DE DISNEA � Compañía tranquilizadora. � Técnicas de relajación y ejercicio sobre el control de respiraciones. � Tratamiento sintomático de rápida actuación: - Dosis extra de morfina SC equivalente a 50% de dosis cada 4 horas - Fentanilo transmucoso 200-600ug - Benzodiazepina sublingual o subcutánea 3.2. Tos Es un síntoma frecuente presente en 50% de pacientes oncológicos terminales, y hasta en el 80% de pacientes con cáncer de pulmón o SIDA. El tratamiento de la tos depende de la causa de la misma, sea o no reversible, y del estado clínico del paciente. En pacientes con un pronóstico relativamente largo, las intervenciones activas, como el drenaje de un derrame pleural, pueden ser apropiadas; sin embargo, en pacientes en fase terminal el objetivo terapéutico tiene que ser la comodidad y el alivio de los síntomas.

• MEDIDAS DE SOPORTE Explicación sencilla de las causas y mecanismos de producción de la tos así como de su manejo.

Evitar desencadenantes: cambios bruscos de temperatura, olores, humos).

Posición cómoda, evitar prendas que compriman.

Higiene bucal, hidratación, caramelos.

Humidificación del ambiente • TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Drenaje de secreciones bronquiales, drenaje de derrame pleural.

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Tratamiento específico según etiología de la tos Tratamiento con antitusígenos no específicos.

• TTO SINTOMÁTICO: ANTITUSÍGENOS Tos productiva/húmeda, a) En los pacientes que todavía son capaces de producir una tos eficaz: -Aerosoles de cloruro sódico 0.9% en 2.5 ml 4/día y a demanda. Los pacientes tienen que ser capaces de tragar, ya que se puede desencadenar la producción de grandes cantidades de secreciones.

-Se puede tratar una infección crónica que produce tos con aerosoles de gentamicina.

-Es mejor evitar los antitusivos, pero se pueden utilizar por la noche para permitir el descanso -El broncoespasmo se trata con aerosoles de salbutamol. b) En aquellos pacientes que están agónicos o demasiado débiles para toser: -Fármacos antimuscarínicos (como ipratropio en aerosoles, hioscina sc) -Supresores de la tos -Corticoides vo -Aerosoles de furosemida 20 mg 4/día Tos seca, se puede suprimir la tos seca después de haber excluido o tratado cualquier posible causa reversible. Los aerosoles de cloruro sódico pueden ayudar

porque disminuyen la irritación de las vías aéreas secas (por la oxigenoterapia o por respirar por la boca) y porque fluidifican las secreciones bronquiales normales.

Los supresores de la tos son necesarios cuando no es posible revertir la causa de la tos o no es apropiado seguir favoreciendo la expectoración. Pueden ser centrales o periféricos: • Centrales • Opioides: No está demostrada la eficacia de la hidromorfona, la oxicodona ni el fentanilo.

• No opioides � Dextrometorfano 15-30 mg/4-8h � Cloperastina 10-20 mg/4-8h � Clofedanol 25-30 mg/6-8h � Clobutinol 40-80 mg/8h � Butamirato 6-10 mg/6-8h • Periféricos � Dropopicina 30 mg/6-8h � Oxalamina 100-200 mg/4h � Zipeprol 75 mg/6-12h • Otros � Tipepidina 50-100 mg/8h � Cromoglicato sódico 10mg/6h, inhalado � Levodropropicina 75mg/8h VO � Baclofeno 10mg/8h VO � Benzonato 100-200mg/8h VO � Mexiletina 300mg/ VO En el caso de que el paciente presente sólo el síntoma de la tos, el fármaco de elección es el dextrometorfano (antagonista N-metil-D-aspartato), ya que es eficaz y no produce los efectos secundarios digestivos y centrales de los opioides. En casos de presentarse tos rebelde pero sin dolor, algunos autores recomiendan asociar dextrometorfano con un opioide ya que parece que se potencian al actuar en receptores diferentes. Si el paciente presenta tos y dolor el fármaco indicado es un opioide bien débil o potente según la intensidad del dolor.

3.3. Hipo Reflejo respiratorio patológico caracterizado por el espasmo del diafragma que produce una rápida inspiración seguida de cierre brusco de la glotis. Su persistencia provoca alteraciones del sueño, y de la alimentación, provocándose ansiedad, fatiga, e incluso deshidratación.

Tratamiento En general suele ser autolimitado y no precisar de tratamiento o simplemente medidas caseras para provocar la estimulación faríngea como: • Contener la respiración.

• Respirar repetidamente en una bolsa de papel.

• Tomar un vaso de agua fría.

• Comer una cucharadita de azúcar para masajear el paladar blando.

Tratamiento farmacológico • Reducir la distensión gástrica • Metroclopramida 10 mg/6h • Domperidona 10 mg /6h • Tomar comidas escasas y frecuentes • Antiácidos (dimeticona e hidróxido de aluminio) • Relajar la musculatura lisa • Nifedipino 5 mg a demanda o regularmente tres veces al día

• Baclofeno 5 mg, tres veces al día • Midazolam 2mg de inicio SC, > 1-2mg/3-5min • Suprimir el reflejo central del hipo • Clorpromazina 25 mg VO • Suprimir el reflejo central procedente de un tumor intracraneal • Dexametasona a dosis altas de 16 mg/d • Fenitoína 200-300 mg por la noche 3.4. Hemoptisis Expectoración de sangre desde árbol bronquial o pulmón. Se considera: • Hemoptisis leve-moderada: < 200ml/24h.

• Hemoptisis masiva: > 200ml/24h.

Frecuencia Prevalencia variable, entre 50-70% de los pacientes con cáncer.

Medidas De Soporte • Mantener la calma.

• Explicación sencilla adecuada a la situación.

• Asegurar la presencia continuada de un profesional sanitario.

• Colocar al paciente en postura adecuada y cómoda • Decúbito lateral del lado afecto.

• Sentado.

• Utilizar ropa de cama, toallas oscuras o de color.

• Valorar oxigenoterapia en aquellos casos en que alivie sintomatología • Preparara una vía venosa que nos permita administración de tratamiento especialmente de sedantes en caso de hemorragia masiva.

Tratamiento • ETIOLÓGICO • Sustituir AINEs • Tratamiento de la tos con antitusígenos (codeína, dihidrocodeina) • Tratamiento de las infecciones con antibióticos • Tratamiento de la BNCO: broncodilatadores…

• SINTOMÁTICO • Nebulizaciones de Adrenalina (1 en 1000) • Corticoterapia � Dexametasona 2-4mg/24h VO o SC � Prednisona 15-30 mg/24h VO Tratamiento de hemorragia masiva Se debe considerar como una urgencia paliativa que aboca el paciente irremediablemente a la muerte por asfixia en un periodo corto de tiempo. Es importante una rápida actuación. El objetivo del tratamiento será controlar la asfixia y reducir el impacto del sangrado, proporcionando al paciente una sedación adecuada. Se consideran que presentan mayor riesgo de hemoptisis masiva aquellos pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada en los que aparecen: • Aumento de tos • Síntomas o signos de sobreinfección respiratoria • Alteraciones de la coagulación concomitantes El tratamiento será la sedación preferiblemente por vía intravenosa con Midazolam 2,5 mg IV o 5-10 mg SC asociados a Morfina 5-10 mg IV o SC. 3.5.-Estertores

Se denomina estertor al ruido producido por las secreciones respiratorias en el árbol bronquial y que se producen en la fase de agonía. Es un síntoma que aparece con mucha frecuencia en el enfermo debilitado con enfermedad avanzada y terminal pero resulta especialmente frecuente en el paciente afecto de cáncer de pulmón. A menudo, se confunden con el edema agudo de pulmón.

El diagnóstico es exclusivamente clínico; de ahí la importancia de auscultar al paciente aún durante el periodo de agonía para detectar la aparición de secreciones en los bronquios distales. Generalmente suele ser un fenómeno que produce mayor malestar a la familia y al equipo sanitario que al propio enfermo. Es muy importante reseñar que el abordaje terapéutico de los estertores se basa principalmente en su tratamiento preventivo mediante las medidas y fármacos adecuados.

Medidas no farmacológicas • Colocación del paciente en decúbito lateral; si no es posible, poner de lado la cabeza y elevarla.

• Cuidados de la boca.

• Ajustar el aporte de líquidos al paciente evitando una sobrehidratación.

• Utilizar sistemas de aspiración en el caso de secreciones a nivel traqueal alto. Debemos tener en cuenta que la aspiración en este tipo de pacientes supone una medida agresiva y que provoca un gran disconfort en el mismo; por lo que se intentará utilizar sólo de forma puntual y nunca sin olvidar las otras medidas terapéuticas.

Medidas farmacológicas • Butilbromuro de hioscina, que no produce efecto sedante a dosis de 20-40 mg/6-8 h (dosis techo 240 mg/día) por vía oral, subcutánea o rectal.

• Clorhidrato de escopolamina que atraviesa la barrera hematoencefálica y produce sedación a dosis de 0.5-1 mg/4 h subcutánea bien en bolos o en infusión continúa.

• El uso de atropina no está indicado por el riesgo de agitación que conlleva.

4. SÍNTOMAS DIGESTIVOS 4.1. Alteraciones de la Boca Es frecuente que los pacientes en situación terminal presenten numerosas alteraciones a nivel de la cavidad oral que dificulten la alimentación, interfieran la administración de los tratamientos, ocasionen gran malestar y alteren la comunicación e imagen corporal. Las causas principales de estas alteraciones son, principalmente: deficiencias nutricionales y de hidratación, procesos infecciosos y tumorales, higiene deficiente, fármacos, deficiencias inmunitarias y la aplicación de radioterapia.

BOCA DOLOROSA Causas principales • Infecciones: • Hongos: Candidiasis (89%).

• Bacterianas: S. Epidermidis, Ps. Aeruginosa, Gram -.

• Víricas: Herpes simple.

• Otras causas: • Úlceras neutropénicas: neutrófilos <100.

• Estomatitis por fármacos: citostáticos.

Los cuidados que deben proporcionarse fundamentalmente son mantener la humedad y limpieza, sin halitosis y utilizar soluciones antisépticas y anestésicas, tratando las infecciones.

BOCA SECA

Aparece en el 40-100% de enfermos, ocasionando intenso malestar con reducción de la ingesta.

Causas • Tratamientos: fármacos (opioides, antidepresivos, neurolépticos, benzodiacepinas, antihistamínicos, hioscina, escopolamina, O2), radioterapia.

• Depresión-ansiedad.

• Vómitos, diarrea, deshidratación, diabetes, uremia.

Cuidados Mantener la humedad y limpieza. Abundante ingesta de líquidos, polos, fruta ácida, saliva artificial, chupar trocitos de hielo, vaselina en los labios, chicles sin azúcar. Considerar el empleo de sustitutos de la saliva sobretodo antes de las comidas.

INFECCIONES MICÓTICAS DE LA BOCA Son muy frecuentes, generalmente causadas por tratamientos con corticoides, quimioterapia, radioterapia y antibióticos.

Se manifiesta clínicamente por disgeusia, dolor y disfagia.

Se puede presentar como: • Candidiasis pseudomembranosa: placas blanquecinas.

• Hipertrófica: lesiones más exuberantes y adherentes.

• Atrófica: dolor y quemazón; lengua roja y seca.

• Queilitis angular: “boqueras”.

El tratamiento puede ser: • Tópico: Nistatina: 5 cc enjuagues/6 h y limpieza de las prótesis dentarias.

• Sistémico por vía oral: • Fluconazol: 200 mgr. Inicio y 100 mgr. /día, dos semanas.

• Ketoconazol: 200 mgr. /día, 7-14 días.

• Itraconazol: 200 mgr. /día, 7-14 días.

4.2. Nauseas y Vómitos Las náuseas se presentan hasta en el 40% de los pacientes y vómitos en el 30%.

Las náuseas y los vómitos son síntomas que pueden producir mucha ansiedad tanto en el paciente como en sus familiares.

Causas • Gastrointestinales: • Éstasis gástrico (hepatomegalia, opioides) • Gastritis (fármacos) • Obstrucción intestinal y estreñimiento • Metabólicas: hipercalcemia, uremia, etc.

• Secundaria a tratamientos: • Fármacos: citostáticos, opioides, AINE, antibióticos, hierro, digoxina • Radioterapia • Factores psicosomáticos como ansiedad, miedo.

Las consecuencias fundamentales son el rechazo del tratamiento con el inadecuado control sintomático que conlleva, y la aparición de complicaciones como la desnutrición y la deshidratación.

Para su correcta valoración es preciso: • Distinguir entre vómitos, expectoración y regurgitación • Valorar las náuseas y vómitos por separado • Valorar si las náuseas ceden durante un tiempo después de vomitar o si persisten • Contenido de los vómitos (fecaloideos, alimentos sin digerir…)

• Valorar la posibilidad de metástasis cerebrales (fondo de ojo) • Descartar impactación fecal • Considerar la determinación de las concentraciones plasmáticas de creatinina, calcio, albúmina y digoxina.

• Síntomas asociados (cefaleas en la hipertensión endocraneal…)

En el abordaje terapéutico podemos emplear: • Medidas generales: Ambiente, postura, dietas, hidratación, controlar factores desencadenantes y causas reversibles (dolor intenso, infección, tos, ascitis a tensión, hipercalcemia, aumento de la presión intracraneal, ansiedad, fármacos que provocan vómitos…).

• Fármacos: • Metroclopramida (Primperan®) 5-10 mgr. / 6 h. (vo, sc).

• Domperidona (Motilium®) 5-10 mgr. / 6 h. (vo, vr).

• Haloperidol (Haloperidol®) 2,5-5 mgr / 24 h. (vo, sc).

• Clorpromazina (Largactil®) 10-50 mgr / 8 h. (vo, im).

• Levomepromazina 6.25 mg por la noche • Antagonistas serotonina: Ondansetrón (Zofran®), Granisetrón (Kytril®), Tropisetrón (Navoban®).

• Antihistamínicos: Dimenhidrinato, Hidroxicina, Cinaricina.

• Anticolinérgicos: Escopolamina, Hioscina.

• Dexametasona 4-16 mg/día (vo, sc) Si en un paciente las causas de los vómitos son múltiples, puede ser necesario combinar varios fármacos.

FÁRMACO Neuroléptico: · Clorpromazina · Haloperidol Procinéticos: · Metroclopramida · Domperidona Anticolinérgicos: ·Escopolamina ·Hioscina Antagonista 5HT3: · Ondansetrón · Granisetrón · Tropisetrón Antishistamínicos Corticoides Benzodiacepinas

LUGAR DE ACCIÓN Zona gatillo quimiorreceptora

VÍA. ADM ON Vo, im.

Vo, sc

Estómago e Int. Proximal.

Zona gatillo quimiorreceptora

Vo, sc Vo, vr

Centro del vómito Intestino

Infusión sc Vo, sc

Zona gatillo quimiorreceptora Intestino Centro del vómito Efecto antiinflamatorio Corteza cerebral

Vo, vr Vo, sc, im.

Vo, sl, vr

4.3. Estreñimiento Lo presenta entre el 50 y el 90% de los pacientes en situación terminal.

Causas • Fármacos: opiáceos, diuréticos, inhibidores de la serotonina, análogos de la somatostatina, antimuscarínicos, antidepresivos, antiácidos, etc.

• Relacionadas con la enfermedad: Inmovilidad, Disminución de la ingesta de alimentos, Dieta pobre en residuos, Alteraciones metabólicas (hipercalcemia, deshidratación, hipokaliemia), Depleción de líquidos, Ingesta escasa de fluidos, Aumento de las pérdidas de líquidos (vómitos, poliurias, fiebre, etc.), Debilidad

(incapacidad para aumentar la presión intraabdominal), Localización tumoral (tubo digestivo, carcinomatosis peritoneal), Compresión medular.

• Otros: dolor durante la defecación (fisuras o fístulas en el ano) Consecuencias Las complicaciones del estreñimiento son: • Dolor cólico abdominal o molestia abdominal continua.

• Obstrucción intestinal por fecalomas.

• Diarrea por rebosamiento (fecalomas).

• Incontinencia fecal • Disfunción urinaria con retención vesical o urgencia urinaria • Confusión o inquietud si es grave.

Es muy importante historiar adecuadamente al paciente y realizar exploración abdominal y tacto rectal en busca de impactación fecal.

Tratamiento • Medidas Generales: Aumentar ingesta de líquidos y fibra vegetal. Ejercicio físico dentro de lo posible. Es muy importante anticiparse a este problema tan frecuente antes de que aparezca.

• Laxantes: • Formadores de volumen: Salvado, Metilcelulosa y Plantago (Cenat®). Poco útiles, necesitan mucha agua y tardan en hacer efecto.

• Osmóticos: Lactulosa (Duphalac®), Lactitol (Oponaf®), polietilenglicol (Movicol®). Necesitan dosis altas, poseen mal sabor y provocan flatulencia.

• Surfactantes: Docusato sódico. Favorecen paso de agua a las heces.

Cuestionados.

• Lubricantes: Parafina líquida (Hodernal®) vo (poco utilizada), supositorios de Glicerina, aceite de oliva en enema.

• Estimulantes: Senósidos (Puntualex®), Bisacodilo (Dulco Laxo®) y picosulfato sódico (Evacuol®). Contraindicados si existe obstrucción intestinal.

Iniciar laxantes profilácticos cuando se inicia el tratamiento con opiáceos.

Utilizar mejor laxantes orales mejor que medidas rectales. Si es preciso, usar combinaciones de un laxante estimulante con un laxante osmótico o ablandador de las heces. Ajustar los componentes para alcanzar la frecuencia y la consistencia óptimas de las deposiciones.

• Enemas de limpieza; • ¡Siempre hacer profilaxis si toma opioides!

4.4. Diarreas Aparece hasta en el 10% de pacientes. Es menos frecuente que el estreñimiento en los pacientes en situación terminal. Se define como la presencia de 3 o más deposiciones blandas en un periodo de 24 h.

Causas • Infecciones • Fármacos: Antibióticos (Cl. Difficile), antiácidos, AINE, preparados con hierro, quimioterapia • Desajuste del tratamiento con laxantes • Fecalomas (pseudodiarrea) • Obstrucción intestinal incompleta en los tumores de colon o recto • Malabsorción por: Ca. Páncreas, Gastrectomía, Refección ileal, Colectomía, Infección VIH, Postradioterapia (que incluye el abdomen o la pelvis, aparece en la segunda o tercera semana de tratamiento), Tumores endocrinológicos poco frecuentes que secretan hormonas que producen diarrea (tumor carcinoide)

Tratamiento Se debe buscar la causa de la diarrea antes de administrar fármacos antidiarreicos.

Si el paciente tiene fiebre o heces con sangre hay que buscar el tratamiento más adecuado • Cuidados generales • Higiene de la piel.

• Hidratación, aumentar la ingesta de fluidos, sorbitos constantes • Dar confianza al paciente en el sentido de que las diarreas suelen ser autolimitadas • Fármacos • Loperamida (Fortasec®): 4 mgr. de inicio y 2 mgr. tras cada deposición.

Máximo 16 mgr./día.

• Codeína (Codeisan®):10-60 mgr./4-6 h.

• Dihidrocodeina (Contugesic®): 60-120 mgr./12 h.

• Morfina: ajustar dosis según tratamiento analgésico.

• En la diarrea secretora por tumores gastrointestinales: Octreótida (ampollas de 0.05 y 0.1 mg y vial multidosis 1 mg/5 ml): 0.05 a 1.5 mg/812 h subcutáneo 4.5. Tenesmo rectal Es una sensación dolorosa de plenitud rectal asociada a la necesidad imperiosa de defecar, incluso en los casos en los que existe amputación rectal.

Etiología La causa suele ser la tumoración rectal o muñón rectal. Puede ser un dolor de miembro fantasma, o deberse a una afectación de la musculatura de suelo pélvico.

Tratamiento Se trata de un dolor mixto (somático, visceral, y neuropático). Su manejo requiere el empleo de la escalera analgésica de la OMS y además: • Revisar el área anal.

• Tratar el estreñimiento.

• Emplear coadyuvantes.

Empleo de coadyuvantes • Anestésicos locales por vía rectal: Lubricantes urológicos, lidocaína viscosa.

• Corticoides y antidepresivos tricíclicos si la causa es neuropática, con afectación de raíces e plexo sacro.

• Neurolépticos, calcioantagonistas, y/o anticolinérgicos si el dolor es episódico por afectación de músculos del recto, esfínteres o suelo pélvico.

• Crioterapia con sonda rectal en el espasmo continuado.

• Radioterapia analgésica.

• Neurolísis del plexo hipogástrico o sacro, bloqueo simpático lumbar, crioanalgesia del ganglio de Walter, analgesia por vía espinal u otras técnicas anestésicas propias de unidades del dolor.

4.6. Disfagia Se define como la dificultad para tragar sólidos o líquidos con o sin dolor. De los pacientes que mueren por cáncer en general, del 15-25% experimentan disfagia; si la neoplasia es de cabeza y cuello alcanza el 40% y si se trata de cáncer de esófago llega al 80%.

Causas • Por el cáncer en si mismo • Obstructivas � Por una masa tumoral en boca, faringe o esófago � Compresión extrínseca por tumor o adenopatías

� Infiltración o fibrosis del tramo digestivo alto • No obstructivas � Afectación neurológica periférica � Afectación neurológica cerebral con extensión a la base del cráneo con parálisis de los pares craneales, infiltración leptomeníngea � Afectación cerebelar � Neuropatía paraneoplásica � Metástasis cerebrales � Disfunción neuromuscular • Patologías asociadas al cáncer: boca seca, candidiasis orofaringea, mucositis, debilidad, ansiedad, infecciones faríngeas, hipercalcemia….

• Secundarias al tratamiento antineoplásico: cirugía, radio o quimioterapia • Otras causas concurrentes: esofagitis por reflujo, déficit de hierro, distonías por fármacos Tratamiento De forma inicial conviene prestar atención a la hidratación y nutrición, y si la situación lo aconseja sería posible colocar una sonda nasogástrica, en espera de decisiones definitivas como practicar una gastrostomía. En caso de obstrucción completa, es aconsejable la hidratación endovenosa o por hipodermoclisis.

• Medidas generales: • Dieta blanda en pequeñas tomas y frecuentemente.

• Cuidados de la boca.

• Suplementos dietéticos.

• Tratamiento de las causas reversibles (infecciones bucales, esofagitis grave, Candidiasis, …)

• Tratamiento de las causas irreversibles • Cirugía: reservada para los pacientes cuya neoplasia es potencialmente resecable • Radioterapia: reservada para los pacientes con enfermedad avanzada que no son candidatos a cirugía • Técnicas endoscópicas • Fármacos: Dexametasona (2-4 mgr. /8 h, vo, sc).

4.7. Obstrucción intestinal Ocurre con más frecuencia en caso de carcinoma de ovario o intestinal. La obstrucción puede ser intramural, intraluminal o extraluminal si es debida a enfermedad del peritoneo de alrededor, con varias localizaciones. La Rx simple de abdomen ayuda a descartar estreñimiento.

Se debe consultar con el equipo de cirugía, si el paciente está lo suficientemente bien, para valorar las ventajas y desventajas de una laparotomía. Hay que valorar la morbilidad y la mortalidad potenciales de la cirugía en función de la calidad de vida de un paciente, cuya expectativa de vida puede ser de semanas o meses.

Principales Causas • Tumoral: • Compresión extrínseca.

• Tumores parietales.

• Alteraciones de la motilidad.

• Impactación fecal.

• Adherencias postquirúrgicas.

• Trombosis mesentérica.

• Fibrosis postradioterapia.

Se manifiesta clínicamente por: • Dolor cólico abdominal.

• Nauseas y vómitos.

• Distensión abdominal.

• Ausencia de eliminación de aire y heces.

La clínica depende de la localización: • Duodeno: vómitos intensos, sin dolor ni distensión.

• Intestino Delgado: vómitos moderados, dolor cólico y distensión moderada.

• Intestino Grueso: vómitos tardíos, dolor cólico y gran distensión abdominal.

Tratamiento • Si la obstrucción es incompleta o funcional, se puede resolver. Puede ser útil, por tanto, en primer lugar disminuir el edema de la pared intestinal: dexametasona 8-16 mg sc por la mañana, estimular la motilidad intestinal: metroclopramida 30-120 mg/24 h, valorar aumento del dolor cólico y retirarlo si no se resuelve la obstrucción.

• En caso de obstrucción completa o de obstrucción que no se resuelve con las medidas anteriormente indicadas en 24-48 h, hay que centrarse en tratar los síntomas, más que las causas: • Tratamiento Médico: • Dolor cólico: � Suspender laxantes y procinéticos. � Hioscina (20-40 mgr/8h o en ISCC).

• Dolor continuo: � Morfina: ajustar dosis.

• Nauseas y vómitos: � Haloperidol (2,5-5 mgr/8 h, sc) ¡de elección! � Clorpromazina (50-150 mgr. im). � Corticoides. � Levomepromazina 6.25-25 mg/24h en ISCC • Disminución peristaltismo y secreciones: � Octreotido (Sandostatin®) 100 mcg. /8 h. sc.

Otras medidas puede ser la valoración de colocar una SNG, si los vómitos no ceden, si son muy incómodos y/o fecaloideos, una vez comentado con el paciente y sus cuidadores. Puede aliviar las molestias en circunstancias excepcionales.

En algunos pacientes clínicamente estables, que se sienten molestos por los vómitos pero que tienen un pronóstico de al menos unas cuantas semanas, y que no desean la ingestión oral, la gastrostomía de descarga podría ser una opción junto con la administración de líquidos subcutáneos.

4.8. Síndrome de Compresión Gástrica Es un cuadro clínico que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estómago, siendo su causa principal la hepatomegalia generada por un tumor primario o por metástasis hepáticas.

Causas • Hepatomegalia tumoral.

• Masa abdominal.

Se manifiesta clínicamente por • Saciedad temprana • Sensación de plenitud en la parte alta del abdomen • Nauseas y vómitos habitualmente postprandiales.

• Acidez e hipo.

• Flatulencia • Dolor o disconfort epigástrico.

Tratamiento • Medidas generales: alimentación en pequeñas y frecuentes tomas.

• Fármacos: • Dexametasona 4-6 mgr./día. Pueden disminuir el edema y el efecto masa, además de mejorar el estado general del paciente.

• Procinéticos: � Cisaprida. � Metroclopramida. � Domperidona.

• Antiácidos y analgésicos para el dolor crónico moderado a severo que suelen presentar estos pacientes 4.9. Ascitis La ascitis neoplásica constituye un 10% de todos los casos de ascitis y ocurre en alrededor de un 50% de los pacientes con cáncer. Las causas más frecuentes son: Causas de ascitis neoplásica: • Cáncer de ovario primario (50% de los casos) • Cáncer de origen desconocido (20% de los casos) • Cáncer de estómago, colon o páncreas (la mayoría del resto de los casos) Causas de ascitis no neoplásica • La insuficiencia cardiaca, hepática o renal es la causa de ascitis no neoplásica en el 90% de los casos Esto implica que la ascitis en los pacientes en cuidados paliativos no tiene porque ser directamente atribuida al cáncer subyacente. No obstante, las opciones de tratamiento, son similares independientemente si la causa es o no neoplásica.

Tratamiento El tratamiento del cáncer primario, generalmente con quimioterapia, puede ser la medida más eficaz para reducir la ascitis. La analgesia y el buen control de los síntomas son necesarios, especialmente para pacientes postrados y con un pronóstico a corto plazo.

• Restricción Salina (?).

• Diuréticos (con precaución ya que pueden desencadenar un Síndrome Hepatorrenal): • De asa: Furosemida (20-80 mgr./día).

• Distales: Espirolactona (100-400 mgr./día).

• Paracentesis evacuadoras repetidas.

5. SÍNTOMAS NEURO-PSIQUIÁTRICOS Las complicaciones neurológicas que aparecen en los pacientes terminales pueden ser debidas a: • Localizaciones metastásicas produciendo: • Invasión directa.

• Compresión.

• Afectación vascular.

• No metastásicas como: • Efectos secundarios de los antineoplásicos.

• Alteraciones Metabólicas.

• Complicaciones vasculares.

• Infecciones.

• Síndromes paraneoplásicos.

5.1. Metástasis cerebrales Son los tumores intracraneales más frecuentes. Pueden ser múltiples en el 60% de los casos y únicas en el 40%. La causa más frecuente es el cáncer de pulmón, por su elevada frecuencia, aunque la neoplasia que más tendencia tiene a producirla es el melanoma (hasta el 65%). Se encuentran en general en 10-30% de los adultos y

en 6-10% de los niños con cáncer. La mayoría de los tumores primarios de las metástasis cerebrales en adultos son carcinomas. Sin embargo para la mayoría de estos tumores, exceptuando pulmón y quizás mama, las metástasis cerebrales no son comunes. Existen tumores que casi nunca metastatizan en el cerebro: carcinoma de próstata, esófago y orofaringe y tumores de la piel no melánicos. En los niños predominan las metástasis de sarcomas, neuroblastomas y tumores germinales. Las metástasis intracraneales se generan principalmente por diseminación hematógena.

Localizaciones más frecuentes: • Lóbulo Frontal: 25%.

• Cerebelo: 24%.

• Lóbulo occipital y parietal: 15% cada uno.

Los síntomas que con más frecuencia que suelen ocasionar son: • Cefaleas (50%) • Debilidad (40%) • Alteración de las funciones superiores (30%) • Inestabilidad (25%) • Convulsiones (20%) Signos clínicos • Hemiparesia (80%) • Deterioro intelectual (75%) • Alteraciones sensitivas (30%) • Ataxia (25%) • Papiledema (25%) Diagnóstico diferencial • Tumores primarios cerebrales.

• Leucoencefalopatia multifocal progresiva.

• Desmielinización • Accidente vascular cerebral • Efectos secundarios del tratamiento como la radionecrosis

Tratamiento • Farmacológico: • Dexametasona (16-24 mgr. /día).

• Manitol 20%.

• Tratamiento anticomicial si crisis convulsiva o cirugía previa: Fenitoína a dosis de 300-400 mgr/día, carbamazepina, fenobarbital o ácido valproico.

• Radioterapia.

• Cirugía si la lesión es única.

5.2. Síndrome de comprensión medular Es la segunda causa más frecuente de complicación neurológica. Más frecuentemente de origen metastásico, de localización epidural. Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos, definida como la compresión de la médula espinal por crecimiento tumoral primario o metastático, que conduce en su progresión a lesiones neurológicas irreversibles. Si actuamos con rapidez, podremos preservar la funcionalidad y autonomía del paciente.

Etiología más habitual

• Ca. Mama.

• Ca. Pulmón.

• Ca. Próstata.

• Otros: Ca. Renal, linfoma, mieloma, melanoma.

Localización • Torácica: 59-70%.

• Lumbar: 16-20%.

• Cervical: 10-15%.

Manifestaciones clínicas • Dolor local o radicular: 90%.

• Disminución de fuerza: 76% • Alteración esfinteriana.

• Alteración sensitiva.

La mejor técnica diagnóstica es la Resonancia Nuclear Magnética.

Tratamiento Ante la sospecha clínica es necesario iniciar tratamiento (dexametasona) mientras se confirma el diagnóstico. Es muy importante una gestión del caso adecuada, que coordine los servicios de Radiología (RM), Urgencias, Ambulancias y Radioterapia.

• Dexametasona 12-20 mgr en bolus (¡Urgencia!). Continuar 4-6 mgr/6h.

• Radioterapia.

• Laminectomía en función de la situación clínica del paciente, grado de evolución de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquirúrgico.

5.3. Delirium Según el DSM IV se trata de un estado confusional agudo que resulta de una disfunción cerebral difusa. Los principales criterios que lo definen son: • Alteración de la conciencia y atención.

• Alteración cognitiva (memoria, orientación, lenguaje) y de percepción.

• Presentación aguda (horas o días) y curso fluctuante con intervalos de lucidez.

• Evidencia de causa orgánica metabólica o tóxica.

• Otros rasgos característicos: • Alteración psicomotriz (hiper o hipoactividad, o formas mixtas).

• Alteraciones del ritmo de sueño/vigilia.

• Síntomas afectivos (labilidad emocional, tristeza, euforia, miedo).

• Síntomas neurológicos (disgrafía, disnomia, mioclonías, asterixis).

Tipos de delirium Desde una perspectiva clínica se pueden distinguir tres variantes de delirium: • Hiperactivo-hiperalerta: El paciente se encuentra inquieto y agitado, suele ser diagnosticado de demencia.

• Hipoactivo-hipoalerta: Aparece letárgico, tiende a ser diagnosticado de depresión.

• Mixto.

Su importancia radica en varios aspectos: • Es un síndrome o síntoma difícil de diagnosticar y tratar, que deteriora enormemente la calidad de vida del enfermo, tiene una alta incidencia en los pacientes en situación terminal, y dificulta la valoración de otros síntomas como el dolor.

• Suele ser una causa frecuente de sedación terminal.

• Algunas investigaciones recientes confirman la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje cuando la causa es diagnosticada y tratada adecuadamente.

Etiología Se considera como una respuesta inespecífica y estereotipada del cerebro ante diferentes agresiones. Puede deberse a una o varias causas predisponentes o desencadenantes y las más frecuentes en el cáncer avanzado son: • Causas parenquimatosas: • Metástasis o tumores cerebrales.

• Demencia previa.

• Edad avanzada.

• Episodios previos de delirium.

• Causas tóxico-farmacológicas: 1) Quimioterápicos. 2) Fármacos anticolinérgicos. 3) Opioides y otros fármacos (benzodicepinas, corticoides...).

• Síndromes de abstinencia (alcohol, opioides, corticoides, benzodiacepinas...).

• Causas metabólicas: 1) Deshidratación. 2) Encefalopatía hipóxica. 3) Uremia. 4) Encefalopatía hepática. 5) Hipoglucemia. 6) Hipercalcemia.

• Causas hematológicas:1) Anemia. 2) Coagulación intravascular diseminada.

• Causas infecciosas: 1) Infecciones del sistema nervioso central. 2) Infecciones extracraneales (infección urinaria, respiratoria...). 3) Abscesos embólicos.

Diagnóstico Debemos sospecharlo en fases iniciales ante síntomas precoces (horas o días antes del cuadro completo): • Insomnio, pesadillas, ilusiones o alucinaciones. El insomnio mantenido empeora el delirium.

• Irritabilidad, rechazo a colaborar.

• Ansiedad, labilidad emocional.

• Alteraciones de la memoria reciente.

• Desorientación temporal (hora del día en la que estamos...)

• En el delirium inducido por opioides debe alertar la presencia de sudoración y/o mioclonías.

Ante estos síntomas precoces conviene preguntar al paciente y a la familia si ve, oye o piensa cosas extrañas. Es frecuente que no lo comenten con el profesional si no se pregunta expresamente.

El Minimental test, validado en castellano por Lobo, sirve para detectar el deterioro cognitivo que puede ser uno de los síntomas precoces del delirium.

Tratamiento: La neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una causa frecuente.

Empeora con el uso concomitante de otros fármacos (benzodiacepinas, tricíclicicos, corticoides...) y circunstancias como la insuficiencia renal y deshidratación. Se deben eliminar los fármacos no indispensables, rotar opioides e hidratar. Asimismo, trataremos otras causas como las infecciones, hipoxemia, hipercalcemia...

Tratamiento sintomático: Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedación terminal ante un delirium no reversible.

Haloperidol: Se debe tener precaución con las dosis altas de haloperidol desde el principio. Comenzar por dosis inferiores a los 20 mg/día. Lo mejor es hacer una titulación.

Atención a la familia. Conviene explicar a los familiares: • Que el curso es fluctuante y puede haber intervalos lúcidos.

• Que suele empeorar por las noches (dejar instrucciones para casos de agitación nocturna).

• Que el delirium expresa un mal funcionamiento cerebral y no necesariamente malestar o sufrimiento. De hecho, tras los episodios de delirium, los pacientes no suelen recordar nada de las crisis de agitación.

5. 4. Demencia • Enfermedad cerebral crónica y progresiva.

• Múltiples funciones afectadas (memoria, pensamiento, orientación, comprensión, cálculo, lenguaje, aprendizaje, etc.).

• Nivel de conciencia intacto.

• Presentación lenta y progresiva.

Tratamiento • Generalidades: • Rápida detección y diagnóstico.

• Asegurar el entorno.

• Revisión analítica.

• Monitorización.

• Vigilancia estricta (familiar, personal sanitario).

• Valorar sedación por fármacos • Contención física siempre que se requiera.

• Fármacos: • Evitar benzodiacepinas y barbitúricos ya que aumentan la confusión.

• Evitar antihistamínicos y anticolinérgicos ya que exacerban el delirio.

• De elección los NEUROLEPTICOS usándolos a bajas dosis (riesgo de reacciones extrapiramidales): • Haloperidol (el mejor tolerado): 0,5-5 mgr cada 2-12 h, vo, sc, iv, im. (10 gotas=1 mgr.).

• Clorpromazina (más sedativa): 12,5-50 mgr cada 4-12 h, vo, iv, im. (no por vía SC ya que es muy irritante).

• Levomepromazina (más sedativa que la anterior): 12,5-50 mgr cada 4-12 h, vo, sc, im, iv.

• Risperidona (menos extrapiramidalismo): 0,5-3 mgr cada12-24 h, vo.

5.5. Insomnio Etiología • Mal control de síntomas: dolor, disnea, nauseas y vómitos, polaquiuria, fiebre, prurito, sudoración, incontinencia.

• Trastornos psiquiátricos: depresión, ansiedad, delirium, angustia.

• Fármacos: anfetaminas, aminofilina, corticoides, citostáticos.

• Factores ambientales: luz, ruidos, inactividad.

Tratamiento • Medidas generales: ambiente tranquilo y relajado, evitar dormir durante el día, evitar bebidas estimulantes. Corregir causas potencialmente tratables.

• Fármacos: • Benzodiazepinas: fármacos de elección.

• Zolpidem (hipnótico no benzodiazepínico) • Neurolépticos sedativos: Clorpromacina, Levomepromazina.

• Antidepresivos sedativos: Amitriptilina, Trazodona.

• Clormetiazol en ancianos.

Principio activo

Dosis y pauta

Haloperidol

10-20 gotas nocturnas y ajustar según respuesta

Vía de administració n Oral

Presentación - Comp. 10 mg - Gotas 2 mg/ml - Amp. 5 mg

Edad avanzada Clometiazol:

Hidroxicina: Inductores del sueño: Zolpidem Alprazolam Lormetazepam

Prolongadores del sueño: Lormetazepam Lorazepam Frecuente despertar: Flurazepam Flunitrazepam Insomnio + Ansiedad Clorazepato Dipotásico Ketazolam Insuficiencia hepática Lorazepam Lormetazepam Insuficiencia respiratoria Zolpiden

1ó 2 cap. por la Noche que se pueden repetir hasta seis 10-25 mg/noche

Oral

- Cáp. 192 mg

Oral

10 mg antes de acostarse 0,25-0,5-1 mg Noche 1 mg al acostarse, máximo 2 mg 1-2 mg antes de acostarse 1-2 mg antes de dormir

Oral Oral Oral

- comp. 25 mg - Solución 10 mg/ml -Zolpidem Comp 10 mg * Alprazolam: - Comp. 0,25-0,5-1-2 Mg Lormetazepam: - Comp. 1-2 mg

Oral Oral

* Lormetazepam: - Comp. 1-2 mg * Lorazepam: - Comp. 1 mg

0,5-1 mg/noche 0,5-1 mg/noche

Oral Oral

5-15 mg antes de acostarse.

15-45 mg al Acostarse

Oral Intramuscular Intravenosa Oral

0,5-1 mg /noche 0,5-1 mg /noche

Sublingual (evita primer paso hepático)

10 mg/d

Oral

* Flurazepam: - Cáp. 30 mg * Flunitrazepam: - Comp. 1 mg * Clorazepato: - Cáp. 5-10-15 mg - Comp. 50 mg - Viales de 20-50-100 mg * Ketazolam : - Cáp.15-30-45 mg *Lorazepam: - Comp. 1-5 mg *Lormetazepam: - Comp. 1-2 mg - Comp.10 mg

5.6. Depresión Es un cuadro de tristeza, anhedonia e inhibición que aparece como respuesta adaptativa ante una pérdida. Es un paso necesario para adaptarse a la pérdida y, por tanto, no es una enfermedad y no requiere medicación, salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendo su función adaptativa. Para abordarla es necesaria una buena formación del personal. La comunicación es el elemento fundamental del que disponemos para detectar errores cognitivos que podamos reestructurar. A veces, es necesario utilizar antidepresivos.

Causas más frecuentes • La propia enfermedad con sus miedos, limitaciones, etc.

• Metabólico-endocrinas.

• Fármacos (esteroides, AINES, benzodiacepinas, etc.).

• Metástasis cerebrales.

• Radioterapia holocraneal.

• Síndromes paraneoplásicos.

Tratamiento • Tratamiento etiológico si es posible • Mejorar el control sintomático.

• Limitar el uso de fármacos.

• Psicoterapia.

Fármacos • ISRS (Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram, etc.): buena tolerancia y menos efectos secundarios, con tiempo de latencia entre 3-6 semanas.

Interacciones farmacológicas inducidas por metabolización a nivel de citocromo P450 (Sertralina y Citalopram los que menos interacciones presentan).

IMPORTANTE: fármacos que inhiben recaptación de serotonina como Dextrometorfano y Tramadol asociados a ISRS pueden desencadenar Sd. Serotoninérgico.

• Inhibidores de recaptación de serotonina y noradrenalina: Venlafaxina y Duloxetina (poseen acción analgésica adicional en dolor neuropático).

• Antidepresivos Heterocíclicos (Amitriptilina, Imipramina, Doxepina, etc.): cuando además estén indicados como coadyuvantes. Efectos secundarios: • Anticolinérgicos: retraso vaciamiento gástrico, retención orina, estreñimiento, xerostomía, visión borrosa y aumento presión intraocular, somnolencia, taquicardia).

• Bloqueo alfa-adrenérgico: hipotensión ortostática, mareo, somnolencia.

• Otros: sedación, aumento de peso, taquicardia, alteraciones conducción cardiaca.

• Trazodona: muy sedativo (Insomnio).

• Psicoestimulantes como Dextroanfetamina y Metilfenidato (numerosos efectos secundarios): a valorar en pacientes muy sintomáticos con corta esperanza de vida que nos limita el uso de antidepresivos con tiempo de latencia elevado. Mejoran capacidad de atención, concentración, sensación de bienestar, aliviando la fatiga y debilidad.

5.7. Ansiedad La ansiedad es un síntoma habitual en el enfermo en situación terminal. Al igual que el dolor, es una respuesta beneficiosa en cuanto sirve al ser humano para adaptarse y sobrevivir. Si el dolor nos avisa de la existencia de un daño permitiéndonos atenderlo a tiempo, la ansiedad es una respuesta de nuestro organismo ante una amenaza, y nos prepara para la lucha o para la huída.

Al igual que ocurre con el dolor, si es muy intensa o se prolonga demasiado tiempo, deja de ser adaptativa y pasa a ser un problema que requiere tratamiento. Para ello es conveniente una buena formación del personal sanitario en habilidades de comunicación, relación de ayuda o counselling, técnicas de relajación y terapia ocupacional.

La comunicación con el enfermo evita en ocasiones la administración o aumento de la dosis de los fármacos ansiolíticos. Se debe tener en cuenta igualmente que la administración habitual de ansiolíticos puede provocar delirium en algunos pacientes.

Puede manifestarse por sentimientos de inquietud con insomnio, nauseas, vómitos, sudoración, palpitaciones, hiperventilación, ataques de pánico, irritabilidad.

Frecuencia: 35% de pacientes.

Tratamiento Se debe realizar en primer lugar el diagnostico diferencial de las posibles causas que pueden producir la ansiedad, tratando las reversibles cuando son identificables.

• Tratamiento sintomático no farmacológico: psicoterapia de apoyo (escuchando al paciente, identificando miedos, resolviendo dudas, acompañándolo.

Son importantes las técnicas de relajación, que enseñaremos tanto al paciente como a familia.

• Tratamiento farmacológico: El fármaco de elección si el problema no se ha resuelto son las benzodiacepinas, prestando siempre atención a la posible aparición de un delirium secundario.

Cuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsicológicas: • Neurolépticos: Si existen alucinaciones o delirium o si hay temor a la depresión respiratoria (haloperidol o clorpromacina).

• Antidepresivos: Si existe depresión asociada, cuando no se controla con las benzodiacepinas. Diazepam 5-10 mg/8 h Oral/Sublingual Rectal • Medidas generales: control sintomático, comunicación, psicoterapia, etc.

• Fármacos: • Benzodiacepinas ¡de elección! (las de vida media corta): � Alprazolam: 0.25-1 mgr. /8 h. � Lorazepam: 0.5-2 mgr. vo, sl / 8h. � Midazolam: 2,5 mg cada 4h Es posible la infusión subcutánea.

• Clasificación de las Benzodiacepinas: • Acción Corta: o Midazolam o Triazolam o Brotizolam • Acción Intermedia: o Bromazepam o Alprazolam o Flunitrazepam o Lorazepam • Acción Larga: o Diazepam o Flurazepam o Clorazepato • Fenotiazinas: si es muy intensa y/o presenta síntomas psicóticos: � Levomepromazina, Clorpromazina.

• Butirofenonas: igual que anterior, pero menos sedativa: � Haloperidol.

• Antidepresivos: si existen alteración del estado de ánimo.

• Betabloqueantes: Propanolol (para control de síntomas).

• Opioides: útiles en fases finales.

5.8. Crisis de agitación Se manifiesta como un malestar intenso con inquietud y actividad aumentada que se acompaña de ansiedad o temor entre otros síntomas.

Etiología más frecuente • La agitación severa del paciente terminal puede ser exclusivamente debida a ansiedad o a un estado confusional, delirium, por lo que habría que descartar las causas que producen esta última entidad.

• El dolor, la impactación fecal o la retención urinaria, entre otras causas, pueden ser desencadenantes de esta situación.

El tratamiento sintomático de un paciente en estas circunstancias debe ser rápido.

Aplicaremos tratamiento etiológico si lo hay.

5.9. Convulsiones Etiología más frecuente • Metástasis cerebrales.

• Alteraciones metabólicas.

• En pacientes con sida, secundarias a patología infecciosa, tumores...

Medidas generales Es importante actuar con rapidez para prevenir lesiones como mordeduras, roturas musculares, aspiraciones, explicando a la familia cómo evitarlas.

Tratamiento farmacológico La familia puede administrar diazepam rectal, clonazepam sublingual o midazolam subcutáneo mientras llega el equipo sanitario. Para ello es necesario dejar instrucciones escritas en caso de que se prevea esta eventualidad.

Después de la crisis, conviene ajustar o iniciar el tratamiento anticomicial: fenitoína, corticoides.

6. SÍNTOMAS GENITOURINARIOS

La presencia de síntomas genitourinarios en pacientes oncológicos constituye una situación muy frecuente, en las que los síntomas son diversos y cuya incidencia viene determinada no sólo por el tumor, sino también por los diversos tratamientos, antineoplásicos o no, a que son sometidos los pacientes a lo largo de su evolución y, en menor medida, por la existencia de patología previa no relacionada con el cáncer.

6.1. Incontinencia Urinaria Se define como la pérdida involuntaria de orina través de la uretra objetivamente demostrada, que crea un problema higiénico y social. Ha de considerarse un síntoma y no una enfermedad.

• Incontinencia completa por incompetencia esfinteriana. En los pacientes con enfermedad oncológica avanzada, (cuando hay invasión tumoral del esfínter estriado uretral, intervención quirúrgica o por lesiones tumorales) • La micción por rebosamiento que aparece como resultado final de una uropatía obstructiva crónica y en ella la micción se hace sin control; la vejiga aparece distendida y usualmente palpable.

• Hay una tercera situación clínica relativamente frecuente en estos pacientes que es la urgencia miccional extrema en la que hay pérdida involuntaria de orina asociada a irritabilidad en una vejiga con musculatura intacta. Las causas más importantes son: • Tumores vesicales localizados en las regiones del trígono y cuello.

• Alteraciones inflamatorias uroteliales por agentes físicos (radioterapia) • Agentes antineoplásicos, sobre todo ciclofosfamida • Bacterias Tipos y abordaje terapéutico: Es fundamental realizar una detallada historia clínica que oriente hacia el tipo de disfunción miccional. El manejo terapéutico de estos síntomas contempla el uso de sonda vesical en la mujer y de colectores urinarios en el hombre en la incontinencia completa, mientras en la orina por rebosamiento es uso de catéteres uretrales. Se lleva a cabo mientras se decide el tipo de tratamiento definitivo, que estará condicionado por la causa subyacente de la obstrucción.

• Incontinencia que se manifiesta con el esfuerzo: útil Imipramina 25-50 mgr/noche.

• Inestabilidad vesical con urgencia miccional: anticolinérgicos antiespasmódicos tipo oxibutinina 5 mgr/8-12 h. o flavoxato 100-200 mgr/8-12 h.o Bromuro de propantelina oral, 15-30 mg/4-6 h • Incontinencia por rebosamiento, sin percepción de deseo miccional, asociada a retención con globo vesical por causa obstructiva, que requerirá sondaje vesical.

6.2. Retención urinaria El cese completo del flujo urinario, generalmente ocurre por obstrucción del tracto inferior, a nivel del cuello vesical, uretra distal o prostática, o bien en el tracto superior, por obstrucción de ambos uréteres.

• La obstrucción urinaria del tracto inferior puede estar asociada a situaciones malignas o benignas en el cuello vesical. Generalmente la clínica está precedida por síntomas de obstrucción progresiva: tenesmo, disminución del calibre urinario y sensación de no haber vaciado la vejiga de forma satisfactoria. Con frecuencia se asocian a aumento de la frecuencia urinaria, nicturia, incontinencia e infecciones.

• Obstrucción ureteral bilateral: Esta situación constituye un problema común en cuidados paliativos y su causa es en la mayoría de los casos un tumor maligno subyacente. En el 50% de los pacientes, el desarrollo de una obstrucción ureteral bilateral es la manifestación inicial de un cáncer, generalmente de localización pélvica; en las mujeres el cáncer mas frecuente es el de cervix y en el hombre el de próstata. En el 25% de los casos la causa es benigna, principalmente por secuela de tratamientos oncológicos, siendo la etiología más frecuente en estos casos la fibrosis retroperitoneal.

Abordaje Terapéutico • Tratar las causas reversibles (estreñimiento, cambio de sondaje, retirada de fármacos).

• Descartar y tratar la infección urinaria.

• Valorar sondaje transitorio o permanente.

• Nefrostomía.

6.3. Disuria Síntoma frecuente en la enfermedad terminal que puede ser causado por múltiples situaciones, entre las que se encuentran: • Los cálculos urinarios • Infección • Retención de un coágulo • Infiltración en la vejiga de algún tumor subyacente.

• Impacto fecal • Presencia de sonda vesical • Problemas neurológicos • Enfermedad pélvica • La disuria que aparece al final de la micción sugiere un origen prostático en el hombre y en la región del trígono en la mujer 6.4. Espasmo Vesical Dolor por hiperreflexia del detrusor, con urgencia miccional.

Entre sus causas destacan • Tumores intra o extravesicales.

• Tras radioterapia o secundaria a sondaje vesical.

• Uso de fármacos.

• Infección urinaria, impactación fecal.

• Estados de ansiedad.

Tratamiento

• Tratar las causas reversibles: infecciones, estreñimiento, cambio de sonda por una menor o desinflar el balón.

• Fármacos (anticolinérgicos, antiespasmódicos y AINES): • Hioscina 10-20 mgr/ 8 h.

• Oxibutinina 2.5-5 mgr cada 8-12 h.

• Flavoxato 100-200 mgr/8-12 h.

• Naproxeno 500 mgr/12 h.

• Amitriptilina o Imipramina 25-50 mgr/noche.

6.5. Hematuria Es un tipo de síntoma muy frecuente de una afección urológica, aunque la magnitud del sangrado no está relacionada con la gravedad de la misma. Su inicio súbito produce un gran estrés en el paciente y su familia por lo que se debe verificar: • Síntomas presentes; como disuria, polaquiuria y urgencia miccional, nos harán pensar en una infección urinaria • El tratamiento con AINEs se ha asociado con hematuria microscópica.

• La presencia de dolor abdominal bajo o en los flancos pueden orientar a un posible origen en la vejiga, uréter o riñón.

• Mención especial requiere la hematuria provocada por agentes antineoplásicos. Ocurre en el 10% de los enfermos tratados con radioterapia en la zona pélvica y en el 30% de los tratados con ciclofosfamida.

Abordaje terapéutico • Descartar y tratar la infección.

• Ante sangrado continuo, sonda vesical de tres vías y lavado continuo con suero frío.

• Ante obstrucción por coágulos será preciso retirada con jeringa.

• Fármacos antifibrinolíticos: • Ac. Tranexámico 500 mgr. /8 h. vo, iv.

• Ac. Aminocaproico 4 gr. /8 h. vo, iv.

• Se puede valorar radioterapia hemostática en tumores de vejiga, próstata o ginecológicos.

• Si el sangrado es recurrente se instilará, bajo anestesia general, una solución de nitrato de plata o formalina al 1%, que suele controlar hasta el 80% de la hematuria.

• Si fallan los métodos anteriores, la solución será quirúrgica 6.6. Infecciones de las vías urinarias Constituyen un problema común en pacientes con algún tipo de obstrucción, a cualquier nivel del tracto urinario, y en aquellos que requieren sondaje vesical. Las infecciones que recidivan después del tratamiento, pueden deberse a persistencia de la cepa inicial o a la aparición de una cepa nueva. Las recidivas de una infección por la misma cepa que aparecen en las dos semanas siguientes a la instauración del tratamiento, pueden proceder de una infección renal o prostática no resuelta o de una colonización vaginal persistente que conduce a una rápida reinfección de la vejiga. La bacteriuria asintomática está presente en casi todos los pacientes con sonda de Foley y, por regla general, no se trata con antibióticos.

Tratamiento • Es necesario confirmar el diagnóstico mediante la realización de cultivo de orina y antibiograma.

• Detectar y corregir, si es posible, factores predisponentes (cálculos, obstrucción, sondaje...)

• El alivio de los síntomas no siempre implica la desaparición de la infección. Deben desaparecer los síntomas y la bacteriuria.

• En general las infecciones de vías bajas no complicadas mejoran con dosis menores, mientras que las vías altas exigen tratamientos mas prolongados.

• Las recidivas, pasadas dos semanas del tratamiento son casi siempre reinfecciones, aun cuando algunas sean debidas a la misma cepa infectante.

• En enfermos con infecciones de repetición y en los sometidos a manipulaciones instrumentales o a una hospitalización reciente deben sospecharse cepas resistentes.

• El tratamiento empírico inicial debe comenzarse con un ciclo oral de: • Trometroprim-sulfametoxazol.

• Ampicilina • Norfloxacino.

7. LINFEDEMA Edema producido por alteración del drenaje linfático, afectando generalmente a extremidades. Pueden afectar a una determinada parte de la cabeza, cuello, tórax o abdomen, pero los linfedemas más frecuentes y conocidos se localizan en las extremidades tanto superiores como inferiores. El linfedema aparece cuando se produce un acumulo de proteínas de alto peso molecular, bacterias u otros elementos que, por su alto poder osmótico, atrapan grandes cantidades de líquidos.

Por ser muy ricos en elementos de alto peso molecular, pueden llegar a fibrosis con cierta facilidad si no se soluciona el problema de drenaje y convertirse de esta manera en fibredemas también llamados “linfedemas elefantiásicos”.

Etiología del linfedema secundario • Invasión tumoral • Extirpación ganglionar y/o irradiación • Infección (dermolinfangitis repetidas) • Filariasis.

• Traumatismos.

• Otros En pacientes oncológicos las causas que lo desencadenan son la localización tumoral directa o metastásica y los tratamientos aplicados, bien cirugía o radioterapia. La combinación de dos o más factores de los que se indican, incrementan el riesgo de linfedema en estos pacientes: • Cirugía axilar o inguinal.

• Infección postoperatoria.

• Radioterapia.

• Metástasis ganglionares a nivel axilar, inguinal o retroperitoneal.

Valoración • Historia clínica. Medición del diámetro de la extremidad.

• Analítica general: hemograma, bioquímica (iones, función renal, proteinograma).

• Eco-Doppler • TAC o RNM. Clínica • Edema: Al comienzo del cuadro comienzan con edema blando y fácilmente depresible.

• Pesadez.

• Tensión o tirantez.

• Dolor.

• Impotencia funcional.

• Afectación vascular o plexopatía secundaria a síndrome de atrapamiento.

• Alteraciones de la piel (edema duro sin fovea, paquidermitis, linforrea, procesos inflamatorios locales, ulceraciones, etc.).

• Alteraciones emocionales por la alteración de la imagen corporal.

Abordaje Terapéutico • Medidas generales: • Cuidados generales de la piel: evitar el calor y ropa ajustada, prevenir heridas, hidratación y limpieza.

• Las heridas son el camino de entrada para las infecciones de la piel, por lo que hay que evitar las manicuras, por lo menos no cortar la cutícula de las uñas, evitar picaduras, cortes, quemaduras, arañazos de animales.

• Evitar la exposición directa al sol, calor ambiental, los baños calientes • Drenaje postural.

• La ropa ha de ser holgada • No utilizar productos cosméticos irritantes que provoquen reacciones alérgicas.

• Ejercicio físico. Natación, senderismo, practicados con moderación.

• Evitar la sobrecarga de la extremidad afectada.

• No poner inyecciones, ni aplicar agujas de acupuntura, ni extracciones sanguíneas, ni toma de TA en el miembro afecto por el linfedemas.

• Utilizar guantes de goma para realizar las tareas domésticas.

• Medidas compresivas, masaje, etc.

• Dieta equilibrada pobre en calorías y sal para evitar el aumento de peso y la retención de líquidos • Fármacos: • Analgésicos.

• Corticoides: Dexametasona 4-8 mgr/día.

• Diuréticos en caso de insuficiencia cardiaca, renal, venosa.

• Benzopironas: Su mecanismo de acción es la lisis de grandes partículas a través de la estimulación de los macrófagos.

• Antibióticos en caso de dermolinfangitis.

• Cirugía: en función del estado general y evolución del proceso.

• Métodos mecánicos: • Elevación de la extremidad por encima del corazón • Drenaje linfático manual: Efectivo para el tratamiento del linfedema.

Para pautarlo hay que estar seguro de que no existen neoplasia ni infección activas en ese momento.

• Ejercicios especiales pautados en la Unidad de Rehabilitación • Medidas de compresión extrínsecas � Vendajes por capas. � Medias elásticas � Aparatos de compresión neumática secuencial

8. URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS. En los procesos que van a requerir una atención urgente siempre hemos de valorar la situación clínica del paciente y el grado de evolución de su enfermedad, informando y apoyando a la familia, revisando los objetivos y las pautas terapéuticas de manera frecuente, ofreciendo disponibilidad y accesibilidad. Nuestro objetivo primordial es la mejoría de la calidad de vida del enfermo y su familia, evitando actuaciones terapéuticas inapropiadas, con el convencimiento de que ante estas situaciones “no todo lo posible es ya conveniente”.

8.1. Hemorragia Masiva Puede aparecer en forma de hematemesis y hemoptisis masivas o sangrado por neoplasia ulcerada que afecte a paquete vascular, más frecuentemente en tumores de cabeza y cuello y área ORL. Ante estas situaciones: • Si es previsible, mantener acceso vascular.

• Si existe alto riesgo: • Dejar cargada medicación.

• Toallas y paños de color verde, gris o azul para mitigar impacto del color de la sangre.

• Medicación: • Midazolam 5-10 mgr/IV o SC cada 5 min. hasta sedación profunda.

• Se puede asociar 5-10 mgr/IV o SC de Cl. Mórfico.

• Retirar familiares en prevención del “recuerdo doloroso”.

• Presencia física constante: ¡Nunca dejar sólo al paciente!

8.2. Hipercalcemia Es la alteración metabólica más frecuente asociada al cáncer, presentándose en un 10-30% de pacientes con cáncer avanzado, gran parte de ellos con metástasis óseas y en portadores de mieloma, Ca. Mama (40-50%) y ca. de pulmón (12%).

Se define por la elevación del calcio sérico por encima de 10.5 mgr/dl, que debe corregirse por la albúmina plasmática o proteínas totales: • Corregido por albúmina: • Ca corregido = Ca medido + [0.8 x (4-Alb mg/dl)].

• Corregido por proteínas totales: • Ca (mg/dl) = Ca/0.6 + [Proteínas (g/dl)/18.5].

Fisiopatología Incremento de la reabsorción ósea bien por la destrucción ósea ocasionada por el tumor o las metástasis o bien por la producción por el tumor de mediadores tipo PTH-RP. Manifestaciones clínicas • Síntomas generales: astenia, anorexia, polidipsia, deshidratación, pérdida de peso.

• Neuromusculares: debilidad muscular, hiporreflexia, letargia, confusión, psicosis, coma, convulsiones.

• Digestivas: nauseas, vómitos, íleo, estreñimiento.

• Genitourinarios: poliuria, fracaso renal.

• Cardiovasculares: alargamiento PR y QRS, acortamiento QT, bradiarritmias, bloqueo AV, asistolia.

Tratamiento • Rehidratación: S. Salino Iniciar con 3-4 l/día hasta diuresis de 3-4l • Diuréticos: furosemida 20-40 mgr/12 h.

• Bifosfonatos: pamidronato 60-90 mg en 500 ml de SF en 4 horas. El zolendronato (más potente) en dosis de 4 mgr iv.

• Corticoides efectivos en lesiones osteolíticas: prednisona 40-100 mgr/día (en dos dosis), dexamentasona 4-10 mgr/6 h.

• Calcitonina.

8.3. Síndrome de Vena Cava Superior Se produce por falta de flujo en La Vena Cava Superior, por compresión extrínseca, obstrucción trombótica o ambas. Tendrá repercusiones hemodinámicas similares.

La sangre que intenta llegar a La aurícula derecha sin conseguirlo por El obstáculo mecánico a su progresión, intenta abrirse camino a través de colaterales, utilizando vías venosas alternativas de drenaje, como el sistema de vena ácigos. Mamaria interna, venas paraespinales, red venosa esofágica y las venas subcutáneas Del cuello y región torácicas las cuales se tornan sinuosas e ingurgitadas de forma típica bajo la piel del tórax.

Síntomas clínicos • Disnea en la mayoría de los casos

• Cefaleas • Trastornos visuales y auditivos • Edema facial, cervical y de extremidades superiores.

• Piel sudorosa y subcianótica • Distensión de las venas del cuello como expresión de la hipertensión venosa central • Circulación colateral torácica • Dependiendo de la causa se pueden añadir otros síntomas como: Tos, Disfagia, Dolor torácico, Hemoptisis, Afonía, Derrame pleuropericardico, Edema cerebral y laríngeo.

• Se presenta con más frecuencia en el carcinoma pulmonar de células pequeñas, seguido por los linfomas y con menor frecuencia por los timomas, tumores de células germinales, metástasis mediastínicas de tumores sólidos y fibrosis mediastínica tumoral.

• Otra causa es la tromboflebitis de la VCS secundaria a trastornos paraneoplásicos de la coagulación o a La utilización de catéteres centrales de acceso vascular Tratamiento • Medidas generales y sintomáticas • Control del dolor, utilizando cloruro mórfico a la dosis necesaria, lo que mejorará la tos y disnea así como la angustia y ansiedad que crean estas situaciones…

• Postura confortable con el respaldo incorporado y evitando esfuerzos que aumenten la presión intratorácica (tos, estreñimiento).

• Una suficiente y tranquilizadora información al paciente sobre su situación será sin duda una gran ayuda como soporte emocional.

• La necesidad de oxigenoterapia se valorará en función de los valores gasométricos • Ante el exceso de riesgo para tromboembolismo, se debe personalizar la indicación de anticoagulación, medida necesaria en caso de existir trombosis establecida.

• La administración de corticoides puede mejorar los síntomas clínicos en los linfomas, utilizándose dexametasona 1-12 mg/6h IV. • Pueden utilizarse diuréticos para mejorar la sobrecarga circulatoria: Furosemida • El tratamiento específico depende del tipo de intención terapéutica, relacionado con el momento evolutivo, tipo histológico del tumor y posibilidades de respuesta • La radioterapia, tiene un efecto rápido y eficaz para solucionar la etapa crítica del problema en presencia de tumores radios sensibles como linfomas no quirúrgicos y carcinoma de pulmón.

• En trombosis de VCS secundaria a catéter central de causa primaria, retirada del catéter y posterior anticoagulación.

8.4. Comprensión Medular La compresión medular es una emergencia oncológica definida como la compresión de la medula espinal, por crecimiento tumoral primario o metastásico, que conduce en su progresión al establecimiento de lesiones neurológicas irreversibles. Mas del 85% de estas compresiones se sitúan en el espacio extradural y son secundarias la lesiones metastásicas de carcinomas de mama, próstata y plumón, seguidas en frecuencia por los linfomas, mieloma múltiple y sarcomas.

La segunda causa más frecuente de complicación neurológica. Más frecuente metastásicas a nivel epidural.

Localización • Torácica (59-70%).

• Lumbar (16-20%).

• Cervical (10-15%).

Clínica • Dolor local o radicular (90%).

• Disminución de fuerza (76%).

• Alteración esfinteriana.

• Alteración sensitiva.

El diagnóstico de una compresión medular es básicamente clínico, sin embargo se cometen con cierta frecuencia errores de interpretación que llevan a largas demoras de terapéuticas de fatales consecuencias (hernia discal, pancreatitis, colecistopatías, lumbalgias...)

Mejor técnica diagnóstica es la RNM. Tratamiento • Dexametasona 10-20 mgr. En bolus. Continuar con 4-6 mgr. /6 h.

• Radioterapia.

• Laminectomía en función de la situación clínica del paciente, grado de evolución de la enfermedad y disponibilidad de equipo neuroquirúrgico.

8.5. Síndrome de Hipertensión Endocraneal El SHIC, bajo el punto de vista oncológico, es el resultado de la compresión de espacio dentro de la cavidad craneal, provocado por el crecimiento de una masa tumoral, pudiéndose considerar otros proceso expansivos no tumorales, pero estrechamente relacionados con la enfermedad neurológica de base. Estos últimos están representados por los accidentes hemorrágicos que se producen por tracción y rotura arterial o venosa, sangrado intratumoral, típico del coriocarcinoma y melanoma, coagulopatías neoclásicas o trombopenia secundaria a quimioterapia.

Raramente se trata de abscesos cerebrales en enfermos neutropénicos e inmunodeprimidos.

Clínica Cursa con cefalea, náuseas y vómitos (característico vómito “en escopetazo”), trastornos de personalidad y deterioro de funciones superiores. Ante la sospecha es útil explorar el fondo de ojo (edema de papila).

Se trata de una situación urgente ya que la progresión clínica depara repercusiones neurológicas que, de no ser tratadas precozmente, son necesariamente letales.

Tratamiento • Medidas generales: posición del paciente con la cabeza reposando en un ángulo de 20º para facilitar el retorno venoso.

• Hiperventilación, que reduce la PCO2, produciendo vasoconstrición y disminución del volumen sanguíneo cerebral.(52) • Dexametasona iv. (disminución del edema cerebral): El 60-80% responden, con un efecto máximo entre las 12 y 24 horas. Dosis entre 4 mg y 60 mg e incluso 100 mg/día de dexametasona, según la severidad de los síntomas y la respuesta inicial.

En general, 4-8 mg cada seis horas suelen ser suficientes. Si el enfermo y/o su familia rechazan el ingreso, o su situación clínica lo desaconseja, podemos emplear las mismas dosis por vía subcutánea en domicilio.

• Manitol intravenoso: Tiene un efecto más rápido, pero puede tener un efecto contraproducente al aumentar el flujo cerebral.

• Tratamiento de las crisis convulsivas.

• Protección gastroduodenal.

• Tratamiento de las náuseas y vómitos (metoclopramida, haloperidol y, si es preciso ondansetrón o granisetrón vía sc.).

8.6. Crisis de Pánico Aparición repentina de sensación de miedo o terror, con intenso malestar y sintomatología neurovegetativa con sudoración, mareos, palpitaciones, temblor y sensación de muerte inminente.

Tratamiento

• Permanecer junto al paciente, propiciando técnicas de relajación en ambiente tranquilo.

• Fármacos: • De elección las benzodiazepinas.

• Elegir las de vida media corta.

• El fármaco más adecuado: Lorazepam 1-2 mgr sl.

8.7. Estado Confusional Agudo Puede manifestarse como cuadro delirante con agitación psicomotriz.

Causas • Tumorales: metástasis cerebrales.

• Metabólicas: insuficiencia renal, insuficiencia hepática, alteraciones hidroelectrolíticas, hipercalcemia, hipoxia, etc.

• Fármacos: opioides, benzodiacepinas, diuréticos, esteroides, etc.

• Otras: impactación fecal, retención urinaria.

Abordaje terapéutico • Ambiente tranquilo.

• Disponibilidad del equipo.

• Tratamiento etiológico si hemos identificado la causa.

• Haloperidol (antipsicótico con escaso efecto sedativo) vo, sc, iv: 2,5-5 mgr. con dosis adicionales cada 30 minutos hasta tres veces, si fuera necesario.

• Levomepromazina (neuroléptico con mayor poder sedativo que haloperidol) vo, sc, im, iv. 12.5-25 mgr que se pude repetir hasta en tres ocasiones.

• Si no hay respuesta a los neurolépticos anteriores, considerar Midazolam sc, iv, 5 mgr cada 10 minutos, tres dosis.

• Si no cede, considerar sedación paliativa.

8.8. Neutropenia Febril Se aceptan como criterios de neutropenia febril el descenso de los neutrófilos por debajo de 500/ml, acompañado de fiebre de más de 38º en tres ocasiones en 24 horas, o una sola elevación de más de 38,5º. El cuadro se acompaña de afectación del estado general y presencia o no de síntomas, en relación con el foco infeccioso.

Cursa frecuentemente con mucositis acompañante, asociada a infecciones por hongos del género cándida.

Tratamiento • La medida terapéutica fundamental es la cobertura antibiótica, que no debe retrasarse en espera del resultado de los cultivos. El tratamiento se basa en la administración combinada de antibióticos que cubran los gérmenes mas habituales y a dosis altas por vía IV, incluyendo dos o tres fármacos de los siguientes grupos: aminoglucosidos, penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas. La presencia de hongos necesita la asociación con anfotericina.

• Es una urgencia médica con criterio de ingreso hospitalario, salvo que el paciente o su familia lo rechacen. En ese caso se trataría en su domicilio con una asociación de aminoglucósidos y cefalosporinas de tercera generación.

9. OTROS SÍNTOMAS: BOCA, PIEL, ELIMINACIÓN, ALIMENTACIÓN, OSTOMÍAS Y ULCERAS TUMORALES. 9.1. Cuidados de la boca La sequedad de boca (xerostomía) y el dolor o molestias bucales, son muy frecuentes en estos pacientes. y pueden ir acompañadas de halitosis, disminución del sabor, dificultad para masticar y deglutir.

Las causas más frecuentes son:

• Mucositis por Quimioterapia o Radioterapia • Fármacos (opioides, anticolinérgicos) • Infecciones bucales (candidiasis, herpes...)

• Deshidratación Xerostomía: Si es secundaria a la ingesta de fármacos debemos revisar la necesidad de tomarlos.

Medidas • Aumentar la salivación chupando: • Pastillas de vitamina C. • Caramelos ácidos sin azúcar.

• Trocitos de piña natural.

• Trocitos de hielo.

• Cubitos de hielo hechos de manzanilla con limón.

• Hidratar la boca: • Aumentar la ingesta de líquidos.

• Dar frecuentes sorbos de agua o manzanilla con limón y retenerlos en la boca algunos minutos.

• Utilizar saliva artificial.

• Pilocarpina 5mg/8 horas vía oral o 2 gotas de colirio al 4% Dolor y molestias bucales Aparte de las medidas para la hidratación se pueden utilizar diferentes enjuagues orales, según la naturaleza del problema.

• Soluciones desbridantes. Se usan para limpiar las placas de detritus y costras y para limpiar la suciedad de la lengua: • 3/4 partes de suero fisiológico + una cuarta parte de agua oxigenada.

• Medio vaso de agua (100 cc) + una cucharadita de bicarbonato (5 gr) + 3 ml de agua oxigenada.

• Sidra + soda al 50%.

• Soluciones antisépticas. En afecciones leves de la mucosa oral: • Clorhexidina.

• Hexetidina.

• Povidona yodada.

• Solución anestésica. En afecciones dolorosas de la boca.

• Lidocaína viscosa al 2%. Es conveniente utilizarla antes de las comidas. Se receta como fórmula magistral.

• Solución antifúngica. En candidiasis oral.

• Solución de nistatina. La dosis se puede administrar en forma de cubito de hielo, con lo que conseguimos que se mantenga en la boca durante más tiempo además de refrescarla. Se puede tragar.

• Aftas orales dolorosas. Sucralfato, usado de forma tópica 1/12 h.

Cuando el avance de la enfermedad impide la colaboración del paciente, utilizaremos una torunda o un cepillo dental suave impregnado en la solución oral que se vaya a usar.

9.2. Cuidados de la piel En los pacientes en situación terminal adquiere especial importancia la prevención de lesiones cutáneas. Damos algunas recomendaciones referentes a cuatro situaciones diferentes: Piel seca: Es bastante frecuente, sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad.

• Usar jabones con pH neutro.

• Utilizar toallas suaves para secar.

• Poner compresas húmedas durante algunos minutos en las zonas con descamación.

• Aplicar cremas emolientes e hidratantes. Cuanto mayor sea la concentración grasa de la crema, mayor hidratación proporcionará.

Piel húmeda: Es frecuente en pliegues cutáneos y región genital. Se produce un enrojecimiento y maceración de la piel.

• Usar jabones con pH neutro.

• Dar baños de corta duración.

• Secar concienzudamente.

• Dejar orear la piel si la situación lo permite.

• Si es posible no utilizar absorbentes urinarios cerrados.

• Utilizar cremas protectoras; son útiles las que contienen óxido de zinc. Úlcera cancerosa o maligna: Son lesiones neoplásicas externas. Nuestro objetivo es, sobre todo, paliar el dolor, el mal olor y el sangrado, que son difíciles de tratar.

• Alivio del dolor: Se pueden emplear anestésicos tópicos impregnando las gasas o aplicados directamente.

• Lidocaína en gel y crema al 2% o en pomada al 5% • Geles de opioides como analgésicos tópicos (Ej. Hidrogel de Clorhidrato de Morfina) • Alivio del mal olor: Existen apósitos comerciales preparados de carbón activado para mitigar o eliminar el olor. También se pueden emplear anaerobicidas tópicos siendo de elección el metronidazol: • Lesiones cutáneas: metronidazol en gel 0,75% o fórmula magistral en gel, crema o pomada al 1-2%.

• Lesiones vulvovaginales: metronidazol comprimidos vaginales o gel.

• Lesiones orofaringeas: metronidazol solución 5 mg/ml o suspensión 40 mg/ml. Se utiliza en enjuagues o gárgaras que se pueden tragar y mitigan la halitosis.

• Lesiones de vías respiratorias altas o lesiones de boca y faringe en las que no sea posible realizar enjuagues o gárgaras: Se puede emplear en aerosolterapia metronidazol en solución iv. 1cc + 1-2 cc de suero fisiológico, en cámara de aerosolterapia, con aire comprimido u oxígeno.

• Alivio del sangrado: Pueden emplearse apósitos hemostáticos o gasas impregnadas en productos hemostáticos habituales (ácidos tranexámico o aminocaproico) además del tratamiento adecuado por vía sistémica. Las medidas físicas pueden ir desde la compresión o la aplicación de frío hasta la radioterapia hemostática. Úlcera por presión: Está demostrado que la mayoría de las úlceras por presión se pueden evitar con unas buenas medidas de prevención. La valoración de la piel debe ser realizada diariamente, idealmente durante el baño. Para determinar el riesgo de aparición de úlceras se pueden utilizar diferentes escalas índices (Braden, Emina, Norton…)

Medidas de prevención • Asegure una adecuada ingesta dietética para prevenir la malnutrición.

• Higiene correcta evitando la humedad de la piel.

• Hidratación de la piel.

• Sábana bajera limpia y sin arrugas.

• Sábana entremetida para cambios posturales.

• Cambios posturales cada dos horas.

• Colchón antiescaras, si está indicado. ( Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presión)

• Protección en las zonas de presión: • Aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas con riesgo de aparición de escaras • Utilizar apósitos de espuma de poliuretano en prominencias óseas para prevenir la aparición de UP • Debe realizarse una protección especial de los talones. Los apósitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser más costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados.

En muchos casos es posible que los pacientes desarrollen úlceras por decúbito aún cuando se utilizan medidas de prevención. En tales circunstancias es indispensable tener presente la filosofía de los cuidados paliativos para aceptar que aunque no siempre se podrá curar una úlcera, sí se pueden aliviar los síntomas que ocasiona. Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente, su calidad de vida, su pronóstico, el estadío de la escara y los recursos disponibles. Así debemos tener presente que cuando el estado del paciente se vaya deteriorando, nuestro objetivo de prevenir y/o curar se irá transformando en el de aliviar y proporcionar comodidad al paciente. Los cambios posturales se irán espaciando y las curas serán sólo paliativas.

9.3. Alimentación La anorexia es un síntoma muy frecuente en el paciente en situación terminal.

Nuestro primer objetivo será tranquilizar y disminuir la ansiedad que la falta de apetito provoca en el paciente y, sobre todo, en la familia.

Debemos recordar que no existen actualmente evidencias que confirmen que la terapia nutricional agresiva pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada. En muchas ocasiones la anorexia del paciente está relacionada con otros síntomas o factores que debemos aliviar si queremos que la anorexia mejore: dolor, náuseas, estreñimiento, disnea, disfagia, cuidado o higiene de la boca, ansiedad, depresión, insomnio, malos olores…

Consejos útiles • Fraccionar la dieta en seis o siete tomas al día (más veces, menos cantidad).

• No presionar o agobiar al paciente con la comida.

• Modificar la textura y consistencia de los alimentos, si es preciso.

• Aumentar la densidad energética de la dieta • Evitar alimentos flatulentos, muy condimentados, con olores intensos.

• Intentar adaptarse al “gusto” del paciente.

• Presentar la comida de forma atractiva (la comida entra por los ojos).

• Usar platos grandes con poca comida.

• Intentar que la comida se produzca en un entorno agradable y familiar para el paciente. Es importante mantener el rol social de las horas de comida, sin crear situaciones de conflicto por el volumen de ingesta, para permitir la interacción entre el paciente y los familiares.

“Lo que quiera, cuando quiera, como quiera y cuanto quiera” 9.4. Deshidratación La deshidratación en la situación terminal obedece a diversas causas. Se debe valorar estado de mucosas, pérdida de turgencia y elasticidad de la piel, hipotensión postural, taquicardia, oliguria, sed, fallo cognitivo, mioclonus, fiebre, constipación, aumento del hematocrito y/o proteínas plasmáticas, urea, creatinina, sodio, etc. En algunas circunstancias puede requerir hidratación. En pacientes portadores de sonda nasogástrica utilizaremos esa vía. En los demás casos es preferible usar la vía subcutánea cuando no sea posible la vía oral.

En la fase agónica, la deshidratación puede ser el mecanismo de fallecimiento iniciado por la evolución de la enfermedad. Conduce hacia una situación hiperosmolar y un fallecimiento en situación de coma metabólico, lo cual no supone una causa de muerte asociada a intenso sufrimiento físico. A veces, la familia del enfermo agónico plantea dudas sobre la conveniencia de hidratación en esta fase.

Podemos ayudar a la familia explicando: • Los cuidados y humidificación de la boca que alivian la sensación de sed son mejores que una sueroterapia.

• Los posibles inconvenientes de la sobrehidratación que el paciente no precisa: • Aumento de la necesidad de orinar.

• Aumento de las secreciones del tracto respiratorio.

• Aumento de las secreciones gastrointestinales.

• Aumento del edema, ascitis y el derrame pleural si lo hubiera.

• Que el paciente no tiene sensación de hambre.

• Si la familia insiste, o si la sensación de sed no se alivia con los cuidados de la boca, puede ser necesario hidratar por vía subcutánea en la fase agónica.

9.5. Estreñimiento Es un síntoma muy frecuente. La causa más común es el uso de opioides, aunque existen otras etiologías: Anorexia, inactividad física, debilidad, escasa ingesta de líquidos, causas metabólicas…

Es importante conocer el ritmo intestinal del paciente e instaurar medidas preventivas, entre otras, debemos indicar al paciente el atender lo antes posible el reflejo de defecación, proporcionar intimidad y utilizar la cuña o pañal solo si es estrictamente necesario. La evacuación ha de ser diaria (si éste era el ritmo habitual del paciente). Se tratará de evitar que el periodo sin defecar sea superior a 3 días. Existen una serie de medidas que podemos aplicar siempre que la condición clínica del paciente lo permita: • Dar líquidos abundantes y frecuentes.

• Favorecer la movilidad del paciente, si está encamado, cambiándolo de posición y dándole masajes circulares en el abdomen.

• Administrar los laxantes prescritos y medidas favorecedoras de la evacuación como supositorios de glicerina, enemas, etc. Asegurándose primero de la no existencia de obstrucción intestinal ya que en esta situación están contraindicadas.

• Detectar la presencia de fecalomas con extracción manual si fuera necesario.

• Los laxantes a base de fibra no son aconsejables en situación terminal, ya que el aumento del bolo fecal hace que la expulsión se haga más difícil. Por ser un síntoma tan frecuente, se debe hacer hincapié en la educación del paciente y la familia sobre su prevención y la sistematización del tratamiento.

9.6. Ostomías Los pacientes en Cuidados Paliativos presentan problemas distintos a los ostomizados recientes (estenosis, prolapso...) Son frecuentes y alarmantes la ulceración, el sangrado y la dilatación del estoma.

Traqueostomía: Son frecuentes las ulceraciones sangrantes así como los procesos infecciosos.

• Higiene correcta del estoma.

• Valorar la disminución de los cambios de cánula para reducir la frecuencia del sangrado.

• Aplicar apósitos lubricados en zonas cutáneas de riesgo.

• Aplicar apósitos hemostáticos en zonas con riesgo de sangrado.

• En procesos infecciosos se instaurará tratamiento antibiótico.

Gastrostomía: Es frecuente que se produzca dilatación del estoma y salida de jugo gástrico, lo que provoca irritación y dolor.

• Para la higiene no usar productos irritantes.

• No usar antisépticos en zona irritada.

• Mantener seco y limpio el apósito.

• Proteger la piel con pomadas de óxido de zinc que actúan de barrera.

Ileostomía y Colostomía: • Cuidados generales de la piel.

• Higiene correcta sin utilizar productos irritantes.

• Dietas adecuadas: • Alimentos variados.

• Restricción de alimentos que producen meteorismo como cebolla, frutas secas, guisantes, nueces y cocos.

• El yogur y la mantequilla ayudan a eliminar el mal olor y las heces fluidas así como los gases.

• En las colostomías, tomar dos cucharaditas de salvado sin refinar una o dos veces al día acompañando al yogur, la leche, o los zumos, puede conseguir deposiciones formadas.

• Se pueden poner irrigaciones y microenemas si fuera necesario, teniendo la precaución de no introducir la cánula completa. También pueden utilizarse sondas rectales lubricadas para la aplicación del enema.

Ureterostomía: • Aunque los dispositivos de urostomía están indicados para aplicarse directamente sobre la piel, a veces es necesario el uso de protectores para prevenir excoriaciones o reacciones alérgicas a estos dispositivos. La pasta Karaya es probablemente la más conocida. La aplicación de cremas aceitosas y ungüentos en la piel periostomal no es aconsejable ya que puede disminuir la adherencia de la mayoría de los apósitos cutáneos.

• Algunos equipos utilizan sucralfato en las úlceras cutáneas periestomales.

• La mayoría de los dispositivos actuales están hechos de un material que evita que el olor traspase la bolsa; sin embargo, la orina, en ocasiones, puede despedir un olor fuerte pudiéndose utilizar agentes desodorantes. Los ambientadores en aerosol pueden ser útiles para refrescar el ambiente después del cambio de bolsa.

• Debe animarse al paciente a que aumente la ingesta de líquidos. El pH normal de la orina es de 6,5 pero la orina infectada tiende a ser alcalina y predispone a la formación de cristales de fósforo sobre y alrededor del estoma y su dispositivo.

• El ácido acético al 5%, bien añadido en el dispositivo o utilizado para lavar el estoma, ayudará a acidificar la orina y disolver los depósitos. También podemos aplicar crema con base de ácido acético al 1% sobre el estoma una o dos veces al día.

9.7. Náuseas y vómitos • Proporcionar una posición y ambiente agradable y relajado a la hora de las comidas.

• Educar a la familia en la forma de cocinar y administrar los alimentos.

• Buscar causas como estreñimiento, fecalomas, obstrucción intestinal, medicación y tomar medidas para solucionarlas.

• Cuando aparezcan náuseas o vómitos, poner dieta absoluta, líquida o blanda, según proceda.

• Comenzar la tolerancia de nuevo con infusiones relajantes, caldos, bebidas isotónicas…

• En el momento del vómito, conviene colocar al paciente en decúbito lateral, tranquilizarlo y hacerle sentir que estamos a su lado. Explicaremos a la familia la pauta de actuación en estas situaciones.

9.8. Disnea • Transmitir tranquilidad, confianza y control de la situación para disminuir el grado de ansiedad del paciente y la familia.

• Administrar el tratamiento farmacológico prescrito y la oxigenoterapia, si procede.

• No dejar nunca solo al paciente mientras dure la crisis de disnea.

• Facilitar al paciente la postura corporal que le ofrezca una mejor función respiratoria.

• Procurar un ambiente tranquilo, ventilado y sin exceso de personas alrededor.

• Inducir la relajación del paciente.

• Enseñar al paciente y la familia cómo actuar en futuras crisis de disnea.

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