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Paciente de 17 años Evolución 6 meses Comedones abiertos, cerrados pápulas eritematosas y pústulas. Cara, tronco.
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Enfermedad dermatológica más común, el 85% de la población humana la padece El 15% de Consultas. Todas las razas Edad de aparición 15-19 años; algunos a los 8-9 y del 12 al 20% de mujeres de mas de 25 años pueden padecerlo Las secuelas cicatriciales y el mismo acné tienen repercusión negativa en la psique del paciente influyendo en relaciones sociales El gasto farmaceútico derivado se sitúa alrededor del 13%, en EEUU se estima que excede en 1 billón de dólares al año
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•
Enfermedad originada en folículo pilo-sebáceo
•
Inicialmente se consideró patología gl. Sebácea
•
Desarrollo inicial de lesiones en canal folicular y posteriormente se afecta la glándula sebácea
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Productoras de sebo pro secreción holocrina Conectadas con folículos pilosos 3 tipos: Del vello pelo corto Sebáceos cara,espalda Terminales
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1.- Infundibulo folicular con 2 partes: Acro e Infrainfundibulo 2.- Pelo 3.-Glándula Sebácea 4.- Conducto Sebáceo que conecta la glándula con el infundíbulo
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Derivan de la epidermis, a partir de las vainas de la raiz del foliculo piloso y crece en profundidad hacia la dermis Presentes en el nacimiento donde la produccion de sebo es alta y luego desciende permanece baja hasta la pubertad donde aumenta Los andrógenos (5 DHT) es el factor más importante en su desarrollo El nivel de producción del final de la pubertad se mantiene en la edad adulta y disminuye tras menopausia en mujeres y entre 6ª-7ª década en hombres
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Fluido viscoso de color amarillo claro Formado por TG, ácidos grasos libres, escualneos, ceras y ésteres de esterol y esteroles libres Secreción es holocrina, es decir, los sebocitos se desintegran a medida que migran hacia el centro de la glándula y lo liberan El flujo es continuo y la velocidad de producción es de 1mg/10 cm2 cada 3 horas
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Es MULTIFACTORIAL y se desarrolla por interaccion de 4 factores: 1.- Hiperesecreción sebácea: por estimulación adrogénica de las gls sebáceas 2.- Alteracion queratinizacion folicular con obstrucción folicular 3.- Microbiología, proliferación P. Acnes 4.- Respuesta inflamatoria, consecuencia de los anteriores
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Los pacientes excretan gran cantidad de sebo y la intensidad del mismo se relaciona con la gravedad.
Condición necesaria pero no la única
2 mecanismos para explicar el desarrollo de la seborrea
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1.- Alts hormonales con aumento de las masculinas como consecuencia del aumento de hormonas circulantes, de la disminución de la proteína transportadora o del aumento de la respuesta orgánica periférica a nivel de las gls. Sebáceas
2.- Alt composición lipídica del sebo con aumento de escualeno y deficit de acido linoleico en relación con la hiperqueratosis folicular
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Hay una hiperproliferación de los queratinocitos y su retención en el conducto pilosebáceo lo que origina la formación del MICROCOMEDON.
No se conoce el motivo pero parce influir la composición del sebo, la influencia hormonal, la producción local de citoquinas y la colonización bacteriana
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El Acné no es una enfermedad infecciosa, en supatogenia es fundamental la acción de patógenos que colonizan folículo pilosebáceo P Acnés, S Epidermidis y Malassezia Bacilo difteroide anaerobio inbmóvil Gram + forma bastón. Para su crecimeinto requiere ambiente rico en lípidos Las lesiones inflamatorias de Acné pueden terne una concentración de P Acnes hasta 10 veces mayor si se comparan con als no inflamadas. La actividad exoenzimática conlleva la liberación de productos inflamatorios como lipasas, proteasas, fosfatasa,hialuronato-liasa
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Es desconocido el mecanismo que explica la activacion de la respuesta inflamatoria
El P. Acnes tiene la propiedad de ser un mediador proinflamatorio con producción de IL 1 y TNF alfa así como numerosas lipasas
La importancia de los ácidos grasos libres
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El Propionibacterium Acnes coloniza el conducto folicular y prolifera en la adolescencia. Contribuye al desarrollo de inflamación Con esta combinación de factores el epitelio folicular es invadido por linfocitos se rompe y el sebo, microorganismos y queratina son liberados a la dermis Los neutrófilos, linfocitos y células gigantes de cuerpo extraño se acumulan dando clínicamente origen a las pápulas eritematosas, pústulas y nódulos
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Aumento puberal de Testosteronay DHTestosterona Hiperactividad Glรกndula Sebรกcea Aumento producciรณn sebo
Disminucion ac linolieco
Aumento P Acnes
Alter. queratinizaciรณn Comedones Liberacion de P ACnes Activaciรณn linfos T 17
Por el número, tipo y distribución de las lesiones: COMEDONES(No inflamatorias) y PAPULAS, PUSTULAS y NODULOS (Inflamatorias)
LEVE: Comedones, pápulas y pústulas menos de 10 MODERADO: entre 10-40 pápulas y pústulas y comedones con afectación leve tronco MODERADO/SEVERO: pápulas-pústulas(40-100) con varios comedones (40-100) y pocos nódulos inflamatorios.Se afecta cara,tronco y espalda SEVERO ó ACNE CONGLOBATA
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ACNE NO INFLAMATORIO: -Comedones cerrados: papulas pequeñas sin apertura folicular -Comedones abiertos, puntos negros pápulas cupuliformes con queratina con salida folicular ACNE INFLAMATORIO: evolución de los comedones -Pápulas -Pústulas -Nódulos
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COMEDONES CERRADOS
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COMEDONES ABIERTOS
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COMEDONES ABIERTOS
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PAPULO-PUSTULOSO
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PAPULO-PUSTULOSO
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PAPULO-PUSTULOSO
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PAPULO-PUSTULOSO
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NODULO-QUISTICO
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NODULO-QUISTICO
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NODULO-QUISTICO
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NODULO-QUISTICO
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CONGLOBATA
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CONGLOBATA
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Forma severa del Quistico Comedones se inflaman exudan costras cara, cuello, pecho, espalda Afecta clavicula, esternon Fiebre, artralgias, mialgias, h-e
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Por causa de fricción continua Por roces de cascos, correas, violinistas Comedones
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ď‚ž
Esteroides, Corticoides, Fenitoina, Litio, INH,Yoduros, Bromuros y con menor frecuencia Ciclosporina, Azatioprina, Vitamina B,Gefitinib,Cetuximab,
ď‚ž
Erupcion monomorfa sin comedones
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Por exposición a hidrocarburos aromaticos en fungicidas, herbicidas,insecticidas,c onductores electricos y aislantes Cabeza,cuello,espalda,t ronco axilas,escroto
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-2ÂŞ semana vida resuleve en 3 meses -Del Lactante: 3-6meses con comedones ,nodulos y quistes .Alt hormonal intrĂnseca por aumento LH y Testosterona e inmadurez de las gls adrenales. .Se resuelve en 1-2 aĂąos
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1.- TOPICO: - Retinoides - Antimicrobianos - Otras 2.- ORAL: - Antibióticos - Anticonceptivos Orales -Isotretinoina 3.- COSMETICOS 4.- MITOS Y REALIDADES 5.- ¿ COMO TRATARIA Vd.? 43
Etiopatogenia:
OBSTRUCCION CANAL PILOSEBACEO ALTERACION DEL SEBO PROP. ACNES INFLAMACION
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TRATAMIENTO TOPICO •
•
•
La medicación tópica es activa sólo donde se aplica, su principal acción es la prevención de nuevas lesiones y en tratamiento de mantenimiento El principal efecto secundario de esta terapia es la irritación que provocan, por lo que se debe de explicar al paciente para evitar el dejar el tratamiento Geles, Jabones son más secantes y se usan en PIEL GRASA mientras que Cremas, Lociones y Ungüentos en pieles fácilmente irritables
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Corrigen anomalías de la queratinización folicular Uso como tratamiento y como prevención en la formación del comedón y por tanto limitan la aparición de lesiones inflamatorias Reducen inflamación Mejoran la penetración de otros tratamientos tópicos Actúan disminuyendo la hiperpigmentación que originan las lesiones inflamatorias en pieles más oscuras
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Uso en Acne Comedoniano como único producto o en Acné Severo junto a antimicrobianos tópicos o sistémicos Reducción del 38-71% de lesiones inflamatorias y no inflamatorias La máxima respuesta terapeútica ocurre a las 12 semanas
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TRETINOINA (VITANOL 0,01-0,025-0,05% crema)
ISOTRETINOINA (ISOTREX)
ADAPALENO 0,1% (DIFFERINE gel, crema)
TAZAROTENO (ZORAZ 0,05-0,1% gel)
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Dónde usarlos?: Acnes Comedonianos solos o en combinación en Moderados Severos Galénica?: Preferible loción – gel Efectos 2º?: Irritación Cómo usarlos?: aplicar noches y retirar por la mañana. Se recomienda que el tiempo de aplicación se alargue progresivamente, así 2-3h por la noche hasta su tolerancia toda la noche Tazaroteno gel 0,1% más eficaz que Tretinoina 0,1% y Adapaleno 0,1% pero más irritante 49
Efectivo en lesiones inflamatorias Antioxidante industrial (blanqueador harinaaceite) Bactericida, fármaco de primera línea Respuesta rápida, mejoría a los 5 días SOLUCELcrema 4%-PEROXIBEN PLUS GEL 2,5-5% OXIDERMA 2,5-5;OXIDERMA WASH; PEROXIBEN LIMPIADOR 5-10%
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Dónde usarlo?: Lesiones Inflamatorias Galénica? : Gel Efectos 2º? : Dermatitis de contacto (2%), quemazón al aplicarlo (menor si se aplica a los 15min del lavado), blanqueado ropa y pelo Cómo usarlo? : 1-2 veces al día, cuidado con exposición solar; en función tolerancia Concentraciones mayores al 4% no han demostrado más eficacia
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Se usan CLINDAMICINA y ERITROMICINA En lesiones inflamatorias Más efectivos con Peróxido Benzoilo o Retinoides tópicos Reducción de lesiones en un 50-70% Inducen resistencias bacterianas si se usan como monoterapia, con PB no ocurre Aplicación 1-2 veces día Antiinflamatorios, no comedolíticos
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Hace años se usaban Neomicina, Tetraciclinas, Lincomicina FOSFATO CLINDAMICINA 1% ( Dalacín, Clinwas) ERITROMICINA 2% (Deripil, Leder-Pax, Loderm, Eridosis, Euskin, Pantodrin La adición de Zinc a la Eritromicina potencia su efecto antiinflamatorio (Zynerit) a la Clindamicina (Zindaclin1% gel)
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ACIDO AZELAICO 20%(Skinoren, Finacea):acido producido por P.Ovale. Comedolítico. Bactericida y bacteriostático sobre P. Acnes e inhibe la queratinización, uso en lesiones inflamatorias y no inflamatorias. No fotosensibilizante, no resistencias no teratogénico. Irritante y de acción más lenta que el PB. Uso 2 aplicaciones/ día. NICOTIANAMIDA (Niacex): uso en otras dermatosis se demuestra que gel al 4% mismo efecto que gel clindamicina 1%. No resistencias bacterianas.
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ALFA- HIDROXIACIDOS: sustancias naturales de alimentos (caña azúcar) usados desde la antigüedad, el más usado el AC. GICOLICO tanto en lesiones inflamatorias como no inflamatorias, evita la oclusión canal folicular y el comedón y disminuye la cohesión de corneocitos. Cremas, geles o lociones del 5 al 15% (Acglicolic, Glicoisdin) SULFONA
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1.- TOPICO: -Retinoides -Antimicrobianos -Otros 2.- SISTEMICO: -Antibióticos -Anticonceptivos orales 3.- COSMETICOS 4.- MITOS Y REALIDADES 5.- ¿ COMO TRATARIA Vd.?
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Cuándo usarlo? -ACNE MODERADO SEVERO -LOCALIZADO CARA, TRONCO, ESPALDA -ACNE INFLAMATORIO NO RESPONDE A TOPICO
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ACTUAN DISMINUYENDO P. ACNES Y PORCENTAJE ACIDOS GRASOS LIBRES BACTERICIDAS EFECTO EN LESIONES INFLAMATORIAS VALORAR RESISTENCIAS SI NO HAY MEJORIA INICIO DOSIS ALTAS Y TRAS CONTROL MANTENIMIENTO DURANTE 3-6 MESES EFECTO TARDIO ESPERANDO REMISION COMPLETA NO DEFINITIVA 58
MINOCICLINA DOXICICLINA MACROLIDOS TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL
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MINOCICLINA (Minocin) • • •
•
Posología: 50 – 100 mgr/día Ingestión media hora antes alimentos, se afecta menos con leche y alimentos Efectos 2º: . Vestibulares(vértigo,ataxia,lipotimias)50-90% . Alts.pigmentación azul grisáceas piel-dientes(no 8 años) . Cuadro autoinmune tipo Lupus con pANCA elevados No resistencias. Altamente lipofílica mas penetración folículo
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DOXICICLINA Hiclato (Proderma, Retens,Vibracina,Peledox); Clorhidrato (Rexilen); Monohidrato (Doxiclat) •
• •
Los alimentos reducen en un 20% la absorción, menor penetración folicular, mas resistencias, misma eficacia Minociclina Reacciones adversas digestivas,fotodermatosis,onicolisis Contraindicadas lactancia y embarazo
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MACROLIDOS • ERITROMICINA, si intolerancia a Tetras. Se prefiere la Base
o el Estearato por su tolerancia, dosis de 0,5-1g/d. Cuando se usa largo tiempo puede originar trasts.g-i y principalmente resistencias bacterianas. El Esto lato puede originar ictericia colestática. Elección en niños • AZITROMICINA, a dosis de 500 mg/4 días repitiendo la tanda cada 10 días un total de 4 veces
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TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL • • •
Se usa si no hay respuesta a los otros antibióticos Eficaz en Acné severo y Foliculitis Gram negativos Supresión médula ósea y N.E.T.
CLINDAMICINA • •
Dosis de 300-600 mgr/día Riesgo de Colitis Pseudomembranosa(Cl.ostridium
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RAZONES DE LA POBRE RESPUESTA A ANTIBIOTICOS: Inadecuada dosis Inadecuada duración tratamiento(1 mes para ver respuesta) Mal cumplimiento Desarrollo de RESISTENCIAS: el 60% de P.Acnes son resistentes al menos a algún antibiótico, Eritro(50%),Clindamicina(35%)Tetraciclinas(25%).Se ha de sopesar en pacientes que no mejoren. Si se sospecha resistencia a Eritro/Clindamicina usar Tetra/Doxiciclina; en caso de resistencia a Tetras también lo será a Doxi; se recomienda Minociclina si se sospecha resistencia a Tetras Infección Gram (-):cultivo fosas nasales.Tto:Isotretinoína 64
•
•
• •
En mujeres con signos de hiperandrogenización (trastornos menstruales, FAGA, hirsutismo) con Acné resistente al tto. convencional se debe realizar analítica evaluando la DHT y la Testosterona libre. Si estos valores están elevados habrá que valorar la patología específica: tumores virilizantes, hiperplasia suprarrenal, ovario poliquístico La terapia con AO con estrógenos o espironolactona o con drospirenona-etinilestradiol(Yasmin) es efectiva, así tras 6-9 meses hay un 30-60% en reducción de lesiones mejoría en un 50-90% de pacientes No se han evaluado los transdérmicos pero si hay AO con progesterona empeoran Pacientes nódulos cuello necesitan tratamiento con AO 3-6 meses
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SEBO
COMEDON
P.BENZOIL
SI
AC.RETIN
SI
AC.AZELAI
SI
ANTIBIOT
BACTERIA
INFLAMAC
SI
SI SI 66
SEBO
COMEDON
ISOTRETIN
INFLAMAC
SI
ANTIBIOT
A.O.
BACTERIA
SI SI
SI
SI
SI
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1.- TOPICO: -Retinoides -Antimicrobianos -Otros 2.- SISTEMICO: -Antibióticos -Anticonceptivos orales 3.- COSMETICOS 4.- MITOS Y REALIDADES 5.- ¿ COMO TRATARIA Vd.?
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SE BASARA EN:
DIAGNOSTICO CORRECTO ACNE PLANNING TERAPEUTICO M-Q-COSMETICO HIGIENE HIDRATACION MAQUILLAJE CORRECION DE SECUELAS
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MEDIANTE EL USO DE: •
• • •
LIMPIADORES: .Libres de grasa .Syndets .Astringentes .Exfoliantes HIDRATANTES QUERATOLITICOS AZUFRE
.
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LIMPIADORES eliminar flora, cornea, lípidos, suciedad. Prepara la piel a tratamientos, mañana/noche/mediodía (más grasa)
LIMPIADORES LIBRES DE GRASA: están formulados a un pH 4.3-6.5. El ideal no debe contener pigmentos, perfumes o parabenos SYNDETS: son más alcalinos pueden contener Zn ó Acido Salicílico ASTRINGENTES: líquidos de base alcohólica que ayudan a eliminar la grasa y son ideales para eliminar maquillajes EXFOLIANTES: indicados para piel grasa son astringentes con algún corneolítico
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HIDRATANTES se usan para restaurar la integridad e hidratación de la capa córnea, mediante su aplicación la piel se encuentra más suave y se usan en geles o soluciones compuestos por:
-Humectantes atraen agua de epidermis a dermis -Emolientes cubren uniones intercelulares -Oclusivos retienen la humedad
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CORNEOLITICOS son cosméticos que cuando se aplican en la piel originan una separación intercelelular. El pH, vehículo y concentración son factores importantes para ejercer su efecto -Acido Salicílico comedolítico por su lipofilia;al 20% en base alcohólica se usa para peeling químico(Jessner);al 2-5% limpiadores y geles al 2% -Acido Glicólico en concentración menor al 10%
AZUFRE usado como antibacteriano, antifúngico y corneolítico . Se usa en mascarilla
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1.- TOPICO: -Retinoides -Antimicrobianos -Otros 2.- SISTEMICO: -Antibióticos -Anticonceptivos orales 3.- COSMETICOS 4.- MITOS Y REALIDADES 5.- ¿ COMO TRATARIA Vd.?
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1.- LA DIETA INFLUYE EN EL ACNE: son muchos los que privan de chocolate, frutos secos, grasas en el tratamiento no hay fundamento científico para ello. La restricción dietética reduce el sebo pero no cura el acné
2.- LA SUCIEDAD CAUSA ACNE: es necesario eliminarla hay desaseados que no tienen acné. El exceso de higiene es malo.
3.- LO MEJOR, REMEDIOS CASEROS: no todo lo natural es bueno
4.- SOLO PROBLEMA DE PIEL en casos hay alteración endocrina
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4.- NO HACE FALTA TRATAMIENTO, SE CURA SOLO su evolución natural es a la curación pero va dejando cicatrices irreversibles de difícil solución junto al impacto psicológico que origina.
5.- PUEDE SER TRATADO POR ESTETICISTAS, FARMACEUTICOS,ETC ya que según SHARE
“La Dermatología es la única especialidad de la Medicina en la que existen más de 200 enfermedades y sólo 3 tipos de crema para curarlas”….lo que tras la charla llegamos a la conclusión de que el arsenal terapeútico dermatológico se va incrementando a lo largo de los años.
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ACNE COMEDONIANO
-Tratamiento 1ª línea : RETINOIDE TOPICO -Alternativa: AC. AZELAICO - AC. SALICILICO -En mujeres: RETINOIDE TOPICO -Mantenimiento: RETINOIDE TOPICO
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ACNE PAPULO-PUSTULOSO LEVE .Tratamiento 1ª línea: Antibiótico tópico+Retinoide .Alternativa:Retinoide tópico ó Ab tópico ó Ac.Azelaico .Mantenimiento: Retinoide topico
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ACNE PAPULO PUSTULOSO MODERADO .Tratamiento 1ª línea: Ab tópico + Ab sistémico + PB +Ac.Ret. .Alternativa mujeres: añadir A.Oral .Mantenimiento: Retinoide + PB
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ACNE NODULAR .Tratamiento 1º línea: Ab tópico+ Sistémico+ Retinoide + PB .Alternativa: Isotretinoína .Mujeres: AO
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LESIONES NO INFLAMATORIAS (COMEDONES): . Queratolíticos: Retinoides+Ac.Salicílico
LESIONES INFLAMATORIAS (PAPULAS, PUSTULAS,NODULOS) . Antibióticos tópicos . Peróxido Benzoilo . Antibióticos Sistémicos CONGLOBATA: Isotretinoína
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Comedones abiertos, cerrados pápulas eritematosas y pústulas. Tto: -Lavado Gel -Mañana: Ab tópico -Noche:PB + Ac.Ret. -3-4 meses:Ab sistemico: Minociclina 100mgr/día 82