Vía Aérea

ISBN: 978-84-692-9703-2

Autor: DR. MANUEL ROBLES ROMERO

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VIA AEREA DIFICIL ABORDAJE Y MANEJO ANATOMIA DE LA VIA AEREA. El sistema respiratorio se divide en 3 unidades: vía aérea de conducción, unidades de intercambio gaseoso y la vascularización pulmonar.

La vía aérea de conducción se divide en vía aérea superior e inferior, marcando entre ambas el cartílago cricoides. La vía aérea superior está constituida por las cavidades nasal, oral, faringe y laringe, mientras que la inferior se compone de tráquea, bronquios principales, bronquios lobulares, segmentarios y bronquiolos terminales.

La via aérea que nos interesa a los anestesiólogos ocupa la porción más alta de los conductos respiratorios, ocupando boca, nariz, faringe, laringe, tráquea y bronquios principales.

NARIZ Tiene 2 cavidades nasales que van desde las narinas hasta la nasofaringe. Cada cavidad esta recubierta por mucosa muy vascularizada, para conseguir 2 objetivos: calentar y humidificar el aire. Esta vascularización hace que cualquier maniobra a este nivel produzca un importante sangrado se debe prevenir antes de cualquier abordaje por vía nasal. Ello se consigue instilando vasoconstrictores en las fosas nasales o bien dirigiendo el tubo nasotraqueal o el fibrobroncoscopio en dirección caudal, donde el canal es mayor y el bisel del tubo endotraqueal alejado del septo para impedir traumatizar la mucosa nasal.

Tiene 3 cornetes: superior, medio e inferior. El espacio entre el cornete inferior y el suelo es el más amplio es por ello por lo que el tubo nasotraqueal lo debemos dirigir a ese espacio.

Las adenoides están detrás del paladar blando. Alrededor la mucosa está deprimida, donde el tubo nasotraqueal puede encontrar resistencia a su paso, si forzamos podemos crear una falsa vía entre mucosa y la submucosa.

Hay contiguidad entre la cavidad nasal y los senos paranasales, pudiendo haber sinusitis infecciosas asociadas con intubaciones nasotraqueales prolongadas.

BOCA El techo está compuesto por el paladar duro y el blando, ayudando a aislar la cavidad nasal durante la deglución.

La lengua es una estructura muscular cuyo tamaño es importante ya que puede impedir el normal transcurrir de la laringoscopia.

La apertura de la boca depende de la articulación temporomandibular que es la única articulación móvil de la cabeza. Si existe alteración de esta articulación, la maniobra de subluxación de la mandíbula y tracción de la lengua hacia fuera no podría realizarse, obstruyéndose la vía aérea.

FARINGE Estructura fibromuscular de 12-15 cm. en forma de U que se extiende desde la base de la lengua hasta el cartílago cricoides y se continua hasta el esófago.

Se divide en tres porciones: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe, con el paladar blando separando las dos primeras porciones. En la zona más baja de la hipofaringe se encuentran las fosas piriformes.

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LARINGE Es la estructura anatómica que más interesa al anestesiólogo. Tiene un armazón cartilaginoso constituido por tres cartílagos impares (tiroides, cricoides y epiglótis) y tres cartílagos pares (aritenoides, corniculados y cuneiformes).

Tiroides: Tiene dos láminas que se unen en la zona anterior, tiene unas proyecciones verticales que se les llama cuernos superiores e inferiores.

Cricoides. Se articula por arriba con el cartílago tiroides y por abajo con el primer anillo traqueal.

Aritenoides. Tienen forma piramidal y se articula con el cartílago cricoides.

En resumen hay 2 zonas articulares en la laringe, la articulación cricotiroidea y la articulación cricoaritenoidea.

La entrada a la cavidad laríngea limita por su cara anterior con la epiglotis, lateralmente con los pliegues aritenoepiglóticos y posteriormente con los cartílagos corniculados. Las cuerdas vocales falsas están entre los cartílagos aritenoides y el ángulo del cartílago tiroides. Por debajo el ventrículo laríngeo y las cuerdas vocales verdaderas.

La membrana cricotiroidea se encuentra entre el cartílago tiroides por arriba y el cricoides por abajo, mide 9 mm de altura por 3 cm de anchura, con una porción central denominada cono elástico. En el tercio superior de la membrana cricotiroidea pasan las arterias cricotiroideas superiores derecha e izquierda; es por ello por lo que para acceder a la membrana cricotiroidea debe realizarse en la porción inferior de la misma.

A partir del cartílago cricoides comienza la estructura cartilaginosa de la tráquea que consta de 16 a 24 cartílagos, la traqueostomía suele realizarse habitualmente por debajo del segundo anillo traqueal.

El bronquio principal derecho es más corto que el izquierdo, teniendo asimismo un menor ángulo de bifurcación.

Laringoscopia directa.

Se visualizan: Repliegue glosoepiglótico que contiene unas depresiones denominadas valléculas donde debe apoyarse la pala del laringoscopio.

Epiglotis que se une al hioides a través del ligamento hioepiglótico que debe ser traccionado por la pala del laringoscopio.

Pliegues aritenoepiglóticos.

Senos piriformes que se fusionan con la hipofaringe.

Cuerdas vocales falsas.

Cuerdas vocales verdaderas. Entre las verdaderas y las falsas se forma el ventrículo laríngeo.

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Valoración y predicción de la vía aérea difícil EVALUACIÓN PREANESTÉSICA La evaluación preanestésica de la vía aérea valora: Historia clínica.

Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación.

Signos clínicos predictivos de dificultad de intubación.

Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación No existe ningún test específico para predecir una dificultad de ventilación, pero Langeron publica una serie de factores de riesgo como: - Edad >55 años, Historia de roncador, Presencia de barba, IMC> 26, Falta de dientes. En 2006, Kheterpal et al, en un estudio de 22.660 pacientes, confirman los factores de riesgo de ventilación difícil de Langeron, excepto la ausencia de dientes y consideran la presencia de barba como el único factor modificable antes de la cirugía. Estos autores dan gran importancia al test de posibilidad de protuir la mandíbula para valorar la dificultad de ventilación.

Historia clínica En primer lugar debemos detectar antecedentes anestésicos de intubación difícil (ID), relatados por el enfermo o su familia. Siempre que nos encontremos con una ID, haremos un informe de las posibles causas y del manejo de la misma. Actualmente no existe ningún test clínico ni radiológico que aisladamente sea capaz de predecir una ID. En los diabéticos tipo I tienen alteración del colágeno que se manifiesta en el denominado “signo del orador” por la alteración en las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos 4 y 5 de la mano, se asocia con limitación de la articulación atlantooccipital.

Tests radiológicos A diferencia de los tests clínicos, no se pueden hacer de forma rutinaria, ya que son más complicados, caros dependen de otro servicio y no aportan un beneficio importante. En una radiografía lateral del cuello se puede evidenciar un estrechamiento del espacio 4

articular atlanto-occipital, con la consiguiente dificultad para la extensión de la zona y que se puede traducir en el hallazgo durante la laringoscopia de una “epiglotis o laringe anterior” que consiste en el desplazamiento anterior de la laringe.

Signos clínicos predictivos de dificultad de intubación Deberemos valorar la anatomía de la cara del paciente para buscar signos que nos orienten a una posible ID. Entre ellos podemos destacar: Cuello corto, grueso o musculoso.

Retracción mandibular.

Paladar arqueado, largo u ojival.

Cicatrices faciales o cervicales.

Estado dental.

Tests clínicos Son sencillos. Estos tests valoran los dos aspectos fundamentales del manejo de la VA: la proximidad de la base de la lengua a la glotis y el grado de alineación de los ejes que se puede conseguir. Los tests más usados en la práctica habitual son:A Test de Mallampati, Samsoon y Young Inicialmente descrito por Mallampati en 1985 con tres grados, fue modificado por Samsoon y Young en 1987 añadiendo un cuarto grado. Se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo, en posición sentada y sin fonación:B Grado 1: fauces, úvula, paladar blando.

Grado 2: úvula, paladar blando.

Grado 3: base de úvula, paladar blando.

Grado 4: paladar duro.

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Este test es el estándar con el que se comparan casi todos los estudios de la literatura.

Su valoración depende mucho de la variabilidad interindividual del observador. Es el más usado en el manejo clínico para valorar VAD en la mayoría de los hospitales. En el 2006 Mashour publica que la extensión craneocervical mejora la apertura bucal y el Mallampati, por lo que el aconseja siempre realizarla cuando se aplique este test.C Test de la mordida del labio superior Es el test más moderno. Se basa en la importancia que tiene para la visión laringoscópica la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes.

Parece que este test depende menos de la valoración del observador. Se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior y se divide en tres clases: Clase I: los incisivos superiores muerden el labio superior, dejando la mucosa del labio superior totalmente invisible.

Clase II: visión parcial de la mucosa.

Clase III: los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. Una mordida clase III se relaciona con ID.

Distancia tiromentoniana o de Patil Es la distancia entre el mentón y el borde inferior del cartílago tiroides. Se mide con el cuello del paciente en máxima extensión y la boca cerrada. Si es menor de 6,5cm posiblemente el enfermo tenga una ID. Apertura bucal.

Es la distancia entre los incisivos superiores e inferiores. Para algunos autores la distancia debe ser de 4 cm. Es un test muy importante, porque si esta apertura es pequeña puede hacer imposible la introducción de dispositivos de VAD, ya que algunos deben tener una apertura bucal de 2 cm para poder insertarlos.

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Distancia esternomentoniana Es la distancia entre el mentón y la parte superior del esternón, le confieren gran importancia y lo comparan aisladamente con el de Mallampati. Si es menor de 12,5 cm se relaciona con ID. En la literatura hay numerosos estudios que comparan unos test con otros de validez variable y sólo la combinación de los mismos nos ayudará a predecir la ID. Nosotros recomendamos utilizar de forma rutinaria: Mallampati, mordida del labio superior, distancias tiromentoniana, esternomentoniana y apertura bucal porque son muy sencillos y rápidos.

Se define como via aérea difícil la situación en la que un reanimador entrenado tiene dificultad para ventilar con mascarilla, intubar o ambas. La evaluación de la via aérea es tan importante porque pueden preveerse el 98% de las intubaciones difíciles.

Cuando se realiza cualquier test predictivo de valoración de VAD se compara con la visualización laringoscópica según la clasificación de Cormack-Lehane: Grado 1: visión completa de la glotis.

Grado 2: visión de la parte posterior de la glotis.

Grado 3: no se ve ninguna parte de la glotis (sólo epiglotis).

Grado 4: no se ve epiglotis.

Los grados 3 y 4 son de ID y el 4 es prácticamente imposible de intubar con laringoscopia directa.

PERMEABILIZACION DE LA VIA AEREA, PREOXIGENACION, VENTILACION CON MASCARILLA. La primera medida a realizar es asegurar la permeabilidad de la vía aérea, la liberación de la vía aérea se consigue con: Maniobra frente mentón.

Con una mano se coloca en la frente del paciente, desplazándola atrás mientras que con dos dedos de la otra mano se levanta la mandíbula hacia arriba y delante.

Esta maniobra no debe realizarse en pacientes con sospecha de traumatismo de la columna cervical.

Triple maniobra modificada.

Con ambas manos se tracciona de la mandíbula hacia arriba y delante al mismo tiempo que con los pulgares se tracciona para abrir la boca.

Preoxigenación.

Con la preoxigenación se pretende desnitrogenar la capacidad residual funcional (CRF) mediante la administración de oxígeno al 100% consiguiéndose con ello que el paciente tarde más tiempo en desaturarse mientras realizamos las maniobras de aproximación a la vía aérea.

Ventilación con mascarilla.

Mascarillas faciales La mascarilla facial sirve de interfase para ventilar al paciente. La mascarilla está compuesta por un cuerpo cónico de forma oval con una entalladura para ajustar la 7

arista nasal y asegurar el cierre hermético. Un tubo de acoplamiento estándar de 22 mm de diámetro, situado en la parte superior del cuerpo, permite conectar el circuito.

Alrededor de este acoplamiento, un anillo rígido provisto de ganchos permite coger las correas de mantenimiento cefálico. La parte inferior se aplica sobre la cara y consta de un rodete inflable o bien de un pliegue flexible que se adapta a la forma de la cara para asegurar el cierre hermético en caso de insuflación manual. Las mascarillas faciales se comercializan en distintos tamaños (0-6) y deben escogerse en función de la edad y la morfología del paciente. Una mascarilla demasiado grande expone al riesgo de traumatismo ocular.

Si la ventilación no es adecuada a través de mascarilla facial podemos ayudarnos de cánulas orofaríngeas. Las cánulas orofaríngeas constan de una parte curva hueca que se ajusta a la convexidad de la lengua, en la zona proximal una parte reforzada resistente a la mordida y una brida que permite apoyar la cánula sobre los labios. La colocación es fácil y poco traumatizante.

La eficacia de la cánula orofaríngea para mantener la permeabilidad se basa en la elección del tamaño. Si es demasiado grande pliega la epiglotis hacia abajo y ésta puede obstruir el orificio glótico, pero si es demasiado pequeña empuja la base de la lengua, que forma una hernia frente al orificio laríngeo. El tamaño ideal puede evaluarse aplicando la cánula contra la mejilla del paciente y verificando que el extremo de la cánula alcance el ángulo de la mandíbula.

El método más común consiste en sostener la mascarilla con la mano izquierda: el pulgar y el índice se apoyan sobre el cuerpo de la mascarilla a cada lado del conector, ejerciendo presión para aplicar la mascarilla contra la cara del paciente. Al mismo tiempo, los otros dedos agarran el mentón y aseguran una traslación anterior del maxilar inferior, ejerciendo una presión sobre el ángulo del maxilar o sobre la rama ascendente.

La mascarilla puede sostenerse con ambas manos, lo que aumenta la estanqueidad, en cuyo caso la ventilación puede realizarse, si es necesario, por otra persona o con el ventilador.

INTUBACION CON LARINGOSCOPIO. Colocación del paciente Típicamente se recomienda la flexión del cuello sobre el tórax y la extensión de la articulación atloidooccipital para facilitar la exposición de la laringe durante la intubación. A esta posición se la conoce también como «modificada de Jackson» o sniffing position. Esto se consigue, por lo general, colocando una almohadilla bajo el occipucio y con la cabeza en ligera extensión. Esta posición alinearía los ejes laríngeo, faríngeo y bucal. Esta teoría se ha puesto en tela de juicio ya que se ha demostrado mediante RM que la mera extensión de la cabeza sobre una superficie plana permitía visualizar la glotis. La aplicación de una almohadilla bajo la nuca de forma sistemática y como primera elección no se justifica, salvo en pacientes obesos o en los que tienen una limitación de la movilidad de la columna cervical y, probablemente, en caso de antecedentes de radioterapia cervicalLa cabeza del paciente se mantiene en hiperextensión colocando debajo de ella la mano derecha y traccionando el maxilar superior con el dedo índice a modo de gancho. Estas dos maniobras determinan la abertura bucal. El mango del laringoscopio se sostiene con la mano izquierda y la hoja penetra en la boca por la comisura labial derecha, avanzando luego por el borde derecho de la lengua hasta la amígdala, mientras se empuja la lengua hacia el lado izquierdo. La hoja vuelve a la línea media y se desliza por la base de la lengua con un solo movimiento hasta visualizar la epiglotis. Es fundamental verificar que la lengua o el labio no queden comprimidos entre la hoja del laringoscopio y los incisivos inferiores.

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Tras visualizar la epiglotis, se desliza la hoja por el surco glosoepiglótico, la valécula, entre la base de la lengua y la cara lingual de la epiglotis. Entonces se bloquea la muñeca para soportar el esfuerzo de tracción y se imprime al laringoscopio un movimiento de tracción hacia arriba y adelante, con lo cual se desplaza la base de la lengua hacia el espacio submandibular, levantando la epiglotis mediante basculación del hueso hioides ytracción de los ligamentos hioepiglóticos. Así aparece la glotis. Si la hoja ha avanzado demasiado, cabe la posibilidad de haber cargado la laringe por completo, por lo que para exponerla habrá que retirar lentamente la hoja.

Intubación El tubo de intubación, sostenido entre el pulgar y el índice situados entre los puntos de referencia 21 cm y 23 cm, se introduce por la comisura labial derecha y se dirige hacia la laringe, donde se dirige bajo control visual entre las cuerdas vocales abiertas.

Cuando el balón del tubo rebasa las cuerdas vocales, se empuja el tubo hasta una distancia de 23 cm de los labios en el varón y de 21 cm en la mujer, con el objetivo de que el extremo se encuentre en la posición correcta. Es decir, hasta que los dedos que sostienen el tubo entren en contacto con la comisura labial.

CLASIFICACION DE LOS DISPOSITIVOS PARA AFRONTAR LA VIA AEREA DIFICIL. Los Dispositivos de la vía aérea difícil son unos instrumentos que nos ayudan a manejar una vía aérea normal y difícil, distintos de la laringoscopia directa.

Se pueden clasificar los dispositivos usados en la vía aérea, según la estructura anatómica donde van actuar: • Dispositivos supraglóticos Mascarillas laríngeas.

Combitubo.

Tubo laríngeo.

Paxpress.

Otros • Dispositivos transglóticos - Guías.

• Dispositivos transcutáneos Cricotirotomía.

Traqueotomía.

Intubación retrógrada.

• Dispositivos ópticos Fibroscopios flexibles.

Fibroscopios rígidos.

Laringoscopios.

Video-laringoscopios.

• Dispositivos desechables Airtraq Dispositivos supraglóticos.

Son dispositivos, que colocados por encima del nivel de las cuerdas vocales, sirven para ventilar a los pacientes transportando gases anestésicos y oxígeno. Sus diseños están dirigidos a solventar las desventajas de la intubación endotraqueal.

El primer dispositivo supraglótico fue la Mascarilla laríngea, introducida en 1988 por Brain en Inglaterra y se extendió su uso muy rápidamente por todo el mundo.

Desde entonces y en los últimos años se han creado una gran cantidad de dispositivos supraglóticos para competir con ella. La mayoría de ellos han sido modificados varias 9

veces desde su introducción, por lo que se deberán evaluar con cuidado hasta su total aceptación.

La FDA desde 1996, clasificó los dispositivos supraglóticos como dispositivos de clase I, lo que significa que los fabricantes ya no tienen que remitir pruebas de eficacia y seguridad a la FDA cuando registran nuevos dispositivos.

Los criterios de un dispositivo de vía aérea “ideal” son: • Unión eficaz de la vía aérea superior para ventilar. Facilidad de inserción para principiantes, con curva de aprendizaje corta. Mínimo riesgo de aspiración. Sellado de la vía aérea superior eficaz, que permita ventilación con presión positiva. No distorsión de la anatomía faringea por el manguito de presión, ni de la forma del dispositivo.

Morbilidad de la vía aérea baja. Buena calidad.

Mascarilla laríngea (ML) Los diferentes tipos de mascarilla laríngea son: 1) Mascarilla laríngea clásica.

2) Mascarilla laríngea Proseal.

3) Mascarilla laríngea flexible.

4) Mascarilla laríngea Fastrach .

5) Mascarillas laríngeas desechables: Unique, ML Fastrach y ML flexible de uso único y mascarilla laríngea Supreme.

6) C-Trach.

Mascarilla laríngea clásica (MLC) La ML clásica es un dispositivo utilizado para el manejo de la VA, que ocupa el espacio existente entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal.

Fue diseñada por Brain en 1981, y aceptada por la FDA como sustituto de la mascarilla facial en anestesia electiva en 1991. En el 2003 fue introducida como dispositivo en el algoritmo de vía aérea difícil de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiología) en situaciones de dificultad de intubación y ventilación, porque es un dispositivo que se usa de forma rutinaria y con seguridad por la mayoría de los anestesiólogos.

Presenta en la abertura anterior unas barras de retención de la epiglotis, que protegen la vía aérea de oclusión por la epiglotis. El borde de la mascarilla está compuesto por un manguito inflable de silicona, que llega al espacio hipofaríngeo, creando un sello que permite la ventilación con presión positiva de hasta 20 cm de H2O.La optimización del sellado depende de una correcta inserción y utilización del tamaño adecuado, más que del inflado de la mascarilla. Unido a la parte posterior queda el tubo de vía aérea que se conectará al circuito de anestesia manual o mecánico.

Inserción Asemeja el reflejo de la deglución: al deglutir la lengua arrastra el bolo alimenticio hacia la curvatura del paladar y pared posterior de la faringe. La inserción de la ML se consigue con una acción parecida, imitando el dedo índice la acción de la lengua.

Se precisa una posición de olfateo. La MLC completamente desinflada, lubricada en su parte posterior y aplanada, se apoya contra el paladar. El dedo índice, con un solo movimiento continuado, la impulsa cefálicamente hacia el occipucio deslizándose luego hacia atrás. La inserción debe detenerse cuando se encuentra resistencia, al hincharla realiza un ligero movimiento de acomodación en sentido cefálico. Se puede retirar completamente hinchada para eliminar las secreciones con ella, aunque algunos grupos la retiran deshinchada. Si se introduce en exceso, la parte proximal puede obstruir la entrada de la glotis. Si está situada en el esófago, puede producir distensión gástrica.

Una inserción cuidadosa disminuye estos desplazamientos.

Indicaciones

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Es una alternativa a la mascarilla facial y al tubo endotraqueal. Inicialmente se usó para ventilación espontánea, pero actualmente se usa para ventilación controlada en: - En cirugía de rutina.

- En manejo de situaciones de no intubación y dificultad de ventilación (Aprobada por los Algoritmos de la ASA en 2003).

Complicaciones Existen varias complicaciones: Aspiración de contenido gástrico: es la más grave y no puede prevenirse de forma absoluta.

Dolor de garganta y afonía, que son más frecuentes que en la intubación endotraqueal.

Puede aparecer lesión de úvula y pilares faríngeos por inserción dificultosa.

Contraindicaciones Las contraindicaciones relativas son: Obesidad.

Patología faringolaríngea.

Radioterapia cervical.

Cirugía laparoscopica.

Reflujo gastroesofágico.

Abdomen agudo y estomago lleno.

Ventajas Las ventajas con respecto a la mascarilla facial son: Mejora la oxigenación.

Causa menos fatiga en las manos del anestesiologo Malposiciones El desplazamiento de la mascarilla laríngea puede ocurrir en más de un 10% de las veces y puede no evidenciarse clínicamente. Existen varios tipos de malposiciones: 1) Al introducirse puede doblar la epiglotis.

2) Si está poco metida, la punta puede obstruir la glotis.

Las ventajas con respecto al tubo endotraqueal son: - Produce más estabilidad hemodinámica porque ocasiona menos dolor a la inserción.

- Reduce los requerimientos anestésicos y no necesita la utilización de relajantes musculares.

Tamaños Existen 8 tamaños de mascarilla laríngea. Su tamaño se relaciona con el peso del paciente; ante la duda, hay que elegir el tamaño más grande porque favorece el sellado.

En los últimos años se ha introducido la Nº 6 por el aumento de obesidad.

MASCARILLA LARINGEA PROSEAL. Este nuevo diseño del 2001 intenta mejorar la protección de la vía aérea frente a la aspiración y la malposición que frecuentemente ocurría con la MLC. Descripción 11

Es un diseño de cazoleta abierta, sin bandas, que se caracteriza por un doble manguito y doble tubo situado paralelo al tubo de la VA. El tubo destinado al tracto digestivo discurre por dentro de la cazoleta.

Consta de: Manguito anterior, es un rodete con forma de embudo en la punta.

Manguito posterior, situado por detrás de la cazoleta.

Tubo de drenaje gástrico: discurre paralelo al tubo de VA hasta que llega a la cazoleta y la cruza abriéndose en la punta de MLP. Esta punta debería contactar con el Esfínter Esofágico Superior(EES), estableciendo una continuidad entre vía digestiva y el exterior.

Los dos manguitos dan en su conjunto una mayor compliance y permite introducir en su interior un mayor volumen de aire que en la ML clásica, permite ventilar con presiones de hasta 30 cm de agua.

Esterilización La esterilización debe ser en autoclave, con una Tª máxima de 134ºC y un tiempo de 10-12 minutos. Puede ser reutilizada un máximo de 40 veces.

Inserción Precisa la hiperextensión del cuello para avanzarla y situarla en la base de la hipofaringe, es decir, hasta el EES. Se pueden realizar dos tipos de inserción: • Inserción digital: con el dedo índice o pulgar, igual que la MLC

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Inserción con introductor: este introductor la convierte en una Fastrach modificada

Malposiciones Flexión posterior de la punta, con acodamiento del tubo de drenaje. Se puede ventilar al paciente pero no se puede insertar la sonda nasogástrica (SNG), no previniendo una aspiración o distensión gástrica. Hay que retirarla un poco y, a veces, recolocarla de nuevo.

Flexión anterior de la punta, generalmente del extremo distal de la cazoleta al comienzo del trayecto del tubo de drenaje. Igualmente se podría ventilar al paciente pero no insertar una sonda nasogástrica por lo que no preveríamos una aspiración gástrica. Hay que desinflar la MLP y reintroducirla.

Indicaciones Similares a la ML clásica, aunque al ser el sellado mejor, se amplían sus indicaciones a: Cirugía laparoscópica.

Obesidad.

Reflujo gastroesofágico leve.

Como dispositivo de rescate cuando falla la intubación endotraqueal.

Mejora el éxito con la ventilación controlada comparada con la clásica.

Precisa una mayor profundidad anestésica que la clásica.

Complicaciones 13

Las mismas que la ML clásica pero con menor incidencia de aspiración porque la regurgitación sale a través del tubo de drenaje.

Esterilización Igual que la ML clásica, con el mismo número de reutilizaciones.

Tamaños Están disponibles los tamaños 1,5, 2, 2,5, 3, 4, 5. Por debajo del 3 no presentan manguito posterior.

Actualmente se ha presentado una nueva Proseal desechable llamada Proseal Supreme.

Mascarilla laríngea flexible La mascarilla laríngea flexible o reforzada es igual que la clásica, diferenciándose en el tubo de vía aérea que es de silicona y con un refuerzo metálico en su interior, para evitar que se obstruya cuando se dobla. Es frecuente observar cuando se introduce que se puede dar la vuelta. Precisa recolocarla en un 5-10% de los casos. Se usa en cirugía oral, nasal y oftalmológica.El resto de las características es similar a la MLC. Mascarillas laríngeas desechables Su uso cada vez está más en boga. Existen varios tipos de mascarillas desechables: ML Unique, Portex Soft Seal, Ambu Laringueal Mask. ML flexible de un solo uso.

ML Fastrach de un solo uso. ML Supreme.

Combitubo, Easytubo, tubo laríngeo.

Es un dispositivo de VAD que sólo se usa para ventilar en situaciones de urgencia.

Fue diseñado por Dr. Frass en Austria en 1980. Es útil en cualquier circunstancia con escaso espacio e iluminación (accidente de tráfico, decúbito prono). La inserción es fácil para cualquier persona mínimamente entrenada y se puede introducir a ciegas aunque es más fácil hacerlo con el laringoscopio.

Descripción Es un tubo de látex de doble luz que combina las funciones de obturador esofágico de la vía aérea y un TET convencional. La luz esofágica está abierta en la parte superior (nº 1, más larga y de color azul) y su parte distal está cerrada presentando perforaciones a nivel de la faringe. La luz traqueal está abierta tanto en su parte proximal (nº 2, tubo más claro, corto) como en la distal. La luz esofágica está abierta en la parte superior (nº 1, más larga y de color azul) y su parte distal está cerrada presentando perforaciones a nivel de la faringe. La luz traqueal está abierta tanto en su parte proximal (nº 2, tubo más claro, corto) como en la distal. Hay dos balones que se inflan desde el exterior: un balón orofaríngeo de 85 o 100 ml que esta situado de manera proximal a las perforaciones faríngeas y sirve para sellar la cavidad oral y nasal. El otro traqueoesofágico y necesita un volumen de 12 o 15 ml para sellar la tráquea o el esófago.

Cuando se introduce el combitubo, se puede colocar en el esófago o en la tráquea.

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Si el tubo pasa al esófago lo que ocurre en más del 95% de los casos, el paciente puede ser ventilado por las perforaciones que hay en la luz esofágica y el estomago aspirado por la luz traqueal. Si el tubo pasa a la tráquea, el paciente se podrá ventilar a través de la luz traqueal.

Inserción Situar al paciente con la cabeza en posición neutra, no en posición de olfateo, colocándose por detrás o al lado derecho del paciente. Se inserta el combitubo suavemente con un movimiento curvo hacia abajo, a lo largo de la superficie de la lengua, cogiendo la lengua y la mandíbula tubo durante el inflado. Se aconseja la maniobra de Lipp en la que se mantiene el extremo distal del combitubo doblado durante algunos segundos para facilitar la inserción. Al insertar el Combitubo es muy probable que quede situado en el esófago en el 95% de los casos. Primero se infla el balón orofaríngeo con 85 ml de aire para el Combitubo 37 F o con 100 ml para el Combitubo 41 F usando la válvula de color azul y a continuación se infla el balón distal con 15 ml de aire. A veces se produce un ligero desplazamiento hacia fuera del Combitube.

Malposiciones En ocasiones la ventilación no es adecuada ni por la luz esofágica ni por la traqueal.

La razón puede ser que el balón faríngeo esté insertado muy profundo, ocluyendo la glotis. El combitubo debe ser retirado 2-3 cm y luego volver a intentar la ventilación por el tubo esofágico.

Indicaciones 1) Vía aérea difícil y pacientes no ventilables-no intubables. Es uno de los tres dispositivos aconsejados en el algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) para estas situaciones.

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2) Movimiento limitado de la columna cervical (fracturas y luxaciones).

3) Anomalías faciales.

4) Cuando no se desee una intubación convencional(actores, cantantes).

5) Extubación accidental con mal acceso facial (decúbito prono, sentado).

6) Sangrado masivo y regurgitación.

7) En cirugía rutinaria es controvertido porque no debe permanecer colocado más de 8 horas.

8) En RCP incluso para personal no médico.

Complicaciones Riesgo de aspiración mínimo. Es el dispositivo supraglótico que mejor aisla la vía aérea.

Traumatismo orofaríngeo.

Laceración mucosa esofágica y rotura transparietal esofágica.

Tamaños Existen dos tamaños: 37 F y 41 F utilizándolos según la estatura del paciente: 37 F (adulto entre 1,20 cm-1,50 cm). 37 F o 41 F (1,50-1,60 cm). 41 F (adulto >1,70 cm).Se ha fabricado una versión pediátrica (26 F), pero no ha sido comercializada todavía.

Easy-tube Es un dispositivo supraglótico nuevo, parecido al combitubo, de polivinilo, sin látex y de doble luz. Permite la ventilación tanto en posición esofágica como traqueal.

La apertura faringea está diseñada para permitir un paso fácil de un fibroscopio.

Tubo laríngeo Figura en los algoritmos de tratamiento de la vía aérea difícil, cuando es necesario ventilar a un paciente en el que no se puede practicar la intubación endotraqueal, bien porque el acceso (accidentados atrapados en zonas de difícil acceso) o bien porque la peculiar anatomía de la vía aérea impide la colocación del tubo endotraqueal.

En el tratamiento de la vía aérea difícil, estos instrumentos presentan las siguientes ventajas: Su inserción requiere de una técnica sencilla, realizable inclusive por personal inexperto y en zonas de difícil acceso. No precisan laringoscopia para su correcto emplazamiento en la vía aérea, no precisan excesiva movilidad de columna cervical, tiene un elevado índice de éxitos en su colocación con baja morbimortalidad y debido a la variabilidad de su calibre, puede ser utilizado en niños. Por ello, está especialmente indicada su utilización en el paciente "NO intubable, NO ventilable".

Pero si se encuentran ventajas en el TL basadas en su pequeño tamaño y en la facilidad de inserción, lo más interesante de sus características estriba en que, según el fabricante, ejerce un sello perfecto ante la regurgitación gástrica, y permite la ventilación, incluso en pacientes con elevadas impedancias, circunstancias que no solucionan ni el combitubo, ni la ML.

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Con relación al tubo endotraqueal, aunque éste garantiza una mejor ventilación en condiciones adversas del paciente (baja compliancia pulmonar y/o elevadas resistencias en vías aéreas), garantizando además, con el neumotaponamiento, la impermeabilidad de la vía aérea y protegiéndola de la aspiración de contenido gástrico; no es menos cierto que el TL, combitubo y ML causan una menor invasión, un menor estrés, y por consiguiente, una menor respuesta hemodinámica y endocrino-metabólica al mismo, facilitando, además, la ventilación en aquellas circunstancias, en que, de manera imprevista, se imposibilita la introducción del tubo endotraqueal en la vía aérea. Por tanto, las indicaciones de la mascarilla laríngea, combitubo y tubo laríngeo, son, en el campo de la anestesiología, aquellas intervenciones no excesivamente largas, con bajo riesgo de broncoaspiración, en las que hay fácil acceso a la vía aérea y en las que la intubación endotraqueal no resulta imprescindible.

Sin embargo, es en el campo de la Reanimación donde adquieren su máximo protagonismo, figurando en los algoritmos de tratamiento de la vía aérea difícil, cuando es necesario ventilar a un paciente en el que no se puede practicar la intubación endotraqueal, bien porque el acceso (accidentados atrapados en zonas de difícil acceso) o bien porque la peculiar anatomía de la vía aérea impide la colocación del tubo endotraqueal. En el tratamiento de la vía aérea difícil, estos instrumentos presentan las siguientes ventajas: Su inserción requiere de una técnica sencilla, realizable inclusive por personal inexperto y en zonas de difícil acceso. No precisan laringoscopia para su correcto emplazamiento en la vía aérea, no precisan excesiva movilidad de columna cervical, tiene un elevado índice de éxitos en su colocación con baja morbimortalidad y debido a la variabilidad de su calibre, puede ser utilizado en niños. Por ello, está especialmente indicada su utilización en el paciente "NO intubable, NO ventilable".

Pero si se encuentran ventajas en el TL basadas en su pequeño tamaño y en la facilidad de inserción, lo más interesante de sus características estriba en que, según el fabricante, ejerce un sello perfecto ante la regurgitación gástrica, y permite la ventilación, incluso en pacientes con elevadas impedancias, circunstancias que no solucionan ni el combitubo, ni la ML. Por ello, en el desarrollo del presente estudio, nos planteamos como objetivos estudiar el comportamiento clínico del tubo laríngeo, la eficacia de sellado ante la regurgitación gástrica, y la capacidad de poder ventilar pacientes, que por sus elevadas impedancias ventilatorias, requieren que se alcancen niveles elevados de presión en la vía aérea para poder conseguir la ventilación alveolar adecuada. El TL consiste en un tubo conductor de gases incurvado, de silicona transparente (no contiene 17

látex), reutilizable por esterilización en autoclave hasta 134°C, de longitudes entre los 14 y los 30 cm, en función de la talla, que se coloca a través de la boca, que en su parte más proximal (cercana a la boca) tiene una conexión estándar (15 mm de diámetro) a un ventilador manual o mecánico. Contiene dos balones hinchables que sirven de neumotaponamiento: el de mayor volumen se sitúa en la orofaringe y el balón más pequeño se introduce hasta el esófago, y entre los balones hinchables, el tubo presenta un orificio que se dispone a nivel de la laringe, orientado hacia el interior de la misma, por donde circula el flujo proveniente de la atmósfera o del sistema mecánico de ventilación, hacia la vía aérea, y cuya inserción ciega es posible realizarla con la mano y sin ayuda de ningún instrumento.

Tiene una forma que recuerda al combitubo, pero es más corto y menos rígido, los primeros se fabricaron con una sola luz y con dos balones asimétricos que se comunican entre sí, siendo su extremo distal ciego; sin embargo, el último modelo incluye una segunda luz para facilitar la aspiración gástrica. Tanto el balón faríngeo como el esofágico son de alto volumen, lo que determina una mayor superficie de contacto para facilitar su correcta ubicación y adaptación. La técnica de colocación del TL, según las instrucciones del fabricante, sigue la siguiente secuencia: 1. Tras la preoxigenación, y una vez alcanzado un adecuado nivel anestésico, se coloca la cabeza en hiperextensión, en posición semejante a la de la intubación endotraqueal. Si bien esta es la posición idónea, por su forma, el TL puede ser colocado en cualquier posición.

2. Previo a su introducción, debe ser vaciado el aire de los neumotaponamientos evitando los pliegues. Seguidamente se lubrican ambos globos. La técnica recomendada es la de asir el tubo de una manera semejante al de una pluma, sobre el área de la línea negra (marca de dientes).

3. Con la mano libre se abre la boca y se asegura que la lengua no se pliega hacia el reverso durante el movimiento descendente del TL. Nunca se debe forzar la maniobra.

Se presiona sobre la parte trasera del TL, con la punta apoyada sobre el paladar duro del paciente en la línea media, y deslizarla suavemente hacia la hipofaringe hasta que la línea negra del medio esté a nivel de la arcada dentaria. En ese momento, la boca no debe ser sujeta durante la última parte del movimiento de deslizamiento para permitir que la lengua y la epiglotis bajen suavemente. La insuflación y vaciado de los balones se realiza mediante una jeringa especial para cada tamaño de TL , la cual se introduce en un conector que incluye una válvula unidireccional que evita el reflujo de gas tras la insuflación. Para el vaciado de los balones, se desplaza la válvula con la punta de la jeringa y se aspira el gas de los mismos. Debido a su especial diseño, se hincha primero el balón faríngeo, y de este modo estabiliza el tubo; una vez ajustado éste a la anatomía del paciente, el aire pasa al otro balón y así se infla el balón esofágico, quedando de este modo sellada la nasofaringe y la orofaringe. Con los dos balones hinchados, queda aislada la vía aérea de la digestiva, de modo que al insuflar aire, se dirige a través del orificio de ventilación hacia la laringe, por ser la única vía abierta que menos resistencia ofrece y se consigue de este modo la ventilación pulmonar.

Tamaños de tubos laríngeos, color de identificación e indicación en función de la talla y peso del paciente y volumen de insuflación de los manguitos Tamaños Color Paciente Volumen (ml) 0 Transparente bebés de hasta 6 kg 15 1 Blanco niños de 6 a l 5 kg 40 2 Verde niños de 15 a 30 kg 80 3 Amarillo de 10 años hasta talla menor de 155 cm 120 4 Rojo de 50 a 90 Kg o 155-180 cm.

130 18

5

Violeta

talla superior a 180 cm

150

Mascarilla laríngea para intubación (Fastrach) Con este dispositivo se superan los inconvenientes de la ML convencional como conducto para la intubación orotraqueal conservando la principal ventaja de la ML que es el mantenimiento de la ventilación durante los intentos de intubación. El diseño perseguía cuatro objetivos: primero permitir la inserción sin necesidad de hiperextender el cuello y la cabeza, cuestión de interés en pacientes con patología cervical; en segundo lugar eliminar la necesidad de distorsionar la anatomía de la faringe anterior para visualizar la entrada de la laringe, haciendo que la MLI fuera de utilidad en pacientes con historia de intubación difícil por laringe alta o anterior; en tercer lugar, conseguir un sistema que se pueda extraer una vez conseguida la intubación orotraqueal sin retirar el tubo endotraqueal y, por último, eliminar la necesidad de introducir los dedos en la boca del paciente para la inserción, con lo que se disminuye el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas al anestesiólogo. El tubo rígido de la MLI permite la inserción a través delmismo de un tubo endotraqueal del número 8 y mantener la ventilación durante los intentos de intubación orotraqueal. La forma del mismo es de vital importancia para el alineamiento de la salida de la MLI y la glotis. El diseño se realizó utilizando estudios de resonancia magnética de la vía aérea. Una vez diseñada la MLI se vio que también era importante el diseño del tubo endotraqueal. Para evitar los problemas que podía ocasionar un tubo convencional, se fabricó finalmente un tubo endotraqueal reforzado que le proporciona mayor flexibilidad y evita los acodamientos, con el extremo distal de silicona que le da una menor dureza disminuyendo el riesgo de lesión de las estructuras glóticas y con la punta redondeada (similar a la de una aguja de Tuohy) que asociada a la rampa de salida en forma de V dirigen el tubo endotraqueal hacia la entrada de la glotis.

Características generales La MLI presenta las siguientes diferencias respecto de la ML convencional: 1. El tubo de la MLI es rígido y con una curvatura específica que se obtuvo de estudios de la vía aérea con resonancia magnética. Dicho tubo permite el paso por su interior de un tubo endotraqueal de hasta 8 mm con manguito. La superficie posterior del tubo está graduada en centímetros.

2. Se ha incorporado un asa metálica que facilita la manipulación de la MLI una vez insertada, para lograr la intubación orotraqueal o el paso de un tubo oro o nasogástrico.

Si bien no existen estudios, la aplicación de una cierta presión ajustando la MLI a la glotis mejoraría desde un punto de vista teórico el sellado del sistema aumentando la protección de la vía aérea.

3. La unión entre el tubo y la mascarilla es compresible hasta adquirir un tamaño de 2 cm, apertura bucal mínima necesaria para la inserción de la MLI. 4. La salida del tubo a través de la MLI está diseñada en forma de “V” con la finalidad de actuar a modo de rampa para dirigir el tubo endotraqueal hacia la glotis con mayor facilidad.

5. Se han sustituido las dos barras que evitaban el atrapamiento de la epiglotis con la salida del tubo de la ML por una barra única fijada únicamente por su extremo superior y que se eleva con el paso del tubo endotraqueal desplazando la epiglotis de la trayectoria de dicho tubo.

Se ha diseñado un tubo endotraqueal especial para la intubación a través de la MLI. Se trata de un tubo flexible, reforzado con punta redondeada de silicona de forma similar a la punta de la aguja de Tuohy. El tubo lleva una línea longitudinal en el dorso graduada

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en centímetros y una línea transversal gruesa que indica el momento en que la punta del tubo endotraqueal sale de la MLI. Preparación de la MLI y el tubo endotraqueal En la actualidad, existen en el mercado tres tamaños de MLI de los números 3, 4 y 5, y la elección del tamaño dependerá del tamaño del paciente. Se ha utilizado también la distancia de la punta de la nariz al mentón con la boca cerrada como indicador del tamaño de la necesario de MLI; así, se recomienda para una distancia nasomentoniana menor de 6,5 cm una MLI del número 3, entre 6,5 y 7,5 cm una MLI del número 4 y para más de 7,5 cm una MLI del número 5.

La MLI se comercializa no estéril, una vez adquirida debe comprobarse su integridad y debe limpiarse y esterilizarse en autoclave totalmente deshinchada a una temperatura que no exceda los 135 ºC. Es un sistema reutilizable que el fabricante recomienda no usar en más de 40 ocasiones, al igual que la ML convencional. En cuanto al tubo endotraqueal diseñado especialmente para el uso con la MLI, también es reutilizable, recomendándose un máximo de 10 usos por tubo.

La preparación de la MLI es similar a la de la MLA convencional, se deshincha completamente cuidando que mantenga su forma original y se lubrifica la parte posterior con lubricante hidrosoluble. No se recomienda el uso de lubricantes con anestésicos locales. El tubo ha de lubricarse con lubricante hidrosoluble y debe comprobarse su paso sin dificultad por el interior de la MLI, así como la integridad del neumotaponamiento antes de iniciar las maniobras de intubación.

Técnica de inserción de la MLI y el tubo endotraqueal Para una correcta inserción de la MLI se necesita una profundidad anestésica suficiente que evite la aparición de tos y, así, disminuir la incidencia de laringospasmo o broncospasmo. Se han utilizado con éxito diversas técnicas anestésicas: anestesia intravenosa con propofol y opiáceos, inducción inhalatoria con sevoflurano manteniendo ventilación espontánea y bloqueos regionales como aplicación de anestésicos locales por vía tópica y/o instilación traqueal por vía transcricoidea de anestésicos locales (lidocaína) asociados o no a una sedación superficial. Parece prudente, en casos de dificultad de manejo de la vía aérea, utilizar cualquiera de las técnicas citadas sin administrar relajante neuromuscular inicialmente, hasta que se ha insertado la MLI y se ha comprobado que la ventilación a través de ésta es correcta. Si además se sospecha dificultad para ventilar es recomendable el uso de alguna de las técnicas citadas con las que se mantiene la ventilación espontánea del paciente.

La MLI se inserta con la cabeza del paciente en posición neutra, con la mano dominante se coge la MLI por el asa y se realiza un movimiento de rotación en el eje sagital apoyando el dorso de la MLI en el paladar y deslizándola hasta introducirla en la hipofaringe. Una vez que notamos una resistencia similar a la que se produce con la inserción de la ML convencional, se hincha el manguito de la MLI hasta que se vea que no se producen fugas aéreas con la ventilación, mediante audición de la fuga, con una presión máxima de 20 cmH2O o mediante auscultación cervical, teniendo siempre en cuenta el volumen máximo recomendado por el fabricante en relación al tamaño de la MLI. Seguidamente se comprueba mediante auscultación o capnografía si la ventilación a través de ésta es correcta. Con estas maniobras nos aseguramos ya el control de la vía aérea.

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En una serie de 500 pacientes las principales dificultades para la inserción de la MLI fueron, por orden de frecuencia, trastornos o problemas con la dentición, limitación de la apertura bucal, obesidad, boca pequeña, boca seca y, en un caso, una acromegalia pronunciada. Posteriormente, se inserta un tubo endotraqueal reforzado con la punta redondeada y de silicona diseñado por Brain para este uso, a través de la MLI “a ciegas” o guiado mediante fibrobroncoscopio flexible o por un catéter o una guía luminosa. La línea longitudinal debe colocarse hacia el dorso y observarse la entrada de la línea transversal en la MLI, momento en el que el tubo endotraqueal sale de la MLI para dirigirse hacia la glotis. La aplicación de una leve presión sobre la MLI con la mano no dominante ajustándola a la glotis nos facilita la inserción del tubo endotraqueal con la mano dominante y disminuye la incidencia de intubación esofágica. Si percibimos alguna resistencia a la introducción del tubo endotraqueal, la distancia entre la línea transversal y el punto en que percibimos la resistencia nos indica si el tamaño de la MLI es el adecuado o si la epiglotis se ha desplazado hacia abajo impidiendo la entrada del tubo endotraqueal en la glotis, por lo que se deberá realizar una maniobra de arribaabajo que consiste en la retirada de 6 cm de la MLI y nueva introducción, previa extracción del tubo endotraqueal y deshinchado del manguito de la MLI.

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Epiglotis doblada hacia abajo

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MLI demasiado pequeña.

MLI demasiado grande.

Una vez comprobado, mediante auscultación y capnografía, que la intubación ha sido exitosa, puede deshincharse la MLI y mantenerla en su lugar o retirarla con la ayuda de un tubo estabilizador que permite extraerla manteniendo el tubo endotraqueal en su lugar. Brimacombe y Keller, en un estudio con sensores colocados en diversas posiciones de la MLI, documentan un exceso de presión en la pared posterior de la 23

hipofaringe (pared prevertebral) con riesgo de lesión de la mucosa, por lo que recomiendan la retirada de la MLI una vez comprobada que la intubación y ventilación por el tubo endotraqueal son correctas. La retirada de la MLI se realiza mediante un tubo especialmente diseñado para este uso que se adapta al tubo endotraqueal alargando su longitud de forma que permite mantener el tubo en su posición al tiempo que se desliza la MLI hacia fuera; en su defecto puede utilizarse un tubo endotraqueal de 6 mm al que previamente se le retira el conector de 15 mm al circuito de ventilación.

Se ha comprobado que el éxito en la inserción es independiente de los parámetros utilizados para predecir una intubación difícil. Algunos pacientes con grado I de la clasificación Cormack y Lehane no han podido ser ventilados con la MLI; esto sugiere que una laringe baja y posterior, que nos daría un grado bajo en la citada clasificación, podría correlacionarse con una mayor dificultad de manejo con la MLI que una vía aérea alta y anterior. Por otra parte, pacientes clasificados como grado III y IV de la clasificación de Mallampatti fueron intubados sin problemas con la MLI. Sí parece que la dificultad a la intubación se relaciona con la escala de visión fibroscópica descrita por Brimacombe y Berry para la ML convencional. De un total de 93 pacientes con visión fibrobroncoscópica de grados 1 y 2 (visión total o parcial de cuerdas, respectivamente), el 95% fueron intubados en un único intento; de 5 pacientes con grado de visión fibrobroncoscópica 3 (sólo se ve epiglotis) cuatro fueron intubados en un solo intento, y de 2 pacientes con visión grado 4, uno fue intubado tras varias manipulaciones de la MLI y en otro no pudo hacerse. El período de aprendizaje mínimo en el uso de la MLI considerado en los trabajos publicados es de 20 casos. Desde el punto de vista de la repercusión hemodinámica de la inserción de la MLI y la intubación orotraqueal, en un estudio con 500 pacientes se aprecia un ligero aumento de la frecuencia cardíaca estadísticamente significativo tras la inserción de la MLI y tras la intubación orotraqueal aunque con poco interés clínico por el rango de valores anotados. La presión arterial media también aumenta de forma estadísticamente significativa tras la inserción de la MLI y la intubación orotraqueal, aunque dicho aumento tiene también poco interés desde el punto de vista clínico por los valores hallados.

Usos combinados con otras técnicas MLI con fibrobroncoscopio flexible La MLI permite el paso de un fibrobroncoscopio y la intubación con visión fibrobroncoscópica directa. La utilización de un fibrobroncoscopio nos permite evaluar la colocación de la MLI y reajustarla bajo visión si la inserción inicial no ha sido correcta. Brimacombe y Berry describieron una clasificación para la visión fibrobroncoscópica de la glotis a través de la ML convencional que después ha sido utilizada también para evaluar la colocación de la MLI. Se dividen en cuatro grupos según la visión fibrobroncoscópica: grado 4, en el que sólo se ven cuerdas vocales; grado 3, en el que se ven cuerdas vocales y epiglotis posterior, grado 2, en el que se ven cuerdas vocales y epiglotis anterior, y grado 1, en el que no se ven cuerdas vocales.

Para el paso de un tubo endotraqueal de 8 mm se recomienda un fibrobroncoscopio de 5 mm, preferentemente de 36,5 cm de longitud, de modo que no sobresalga del final del tubo endotraqueal una vez que éste esté completamente insertado; de esta forma se evita la ayuda de un colaborador que mantenga el fibrobroncoscopio en el ojo de la persona que realiza el procedimiento y se evita que el fibrobroncoscopio resbale por el interior del tubo endotraqueal. Una vez colocada la MLI se recomienda que se pase el tubo endotraqueal hasta insertarlo 1,5 cm a partir de la línea vertical.

Posteriormente, se introduce el fibrobroncoscopio por el interior del tubo endotraqueal y, utilizando un conector autosello, puede mantenerse la ventilación durante el procedimiento de intubación. Se recomienda que sea el tubo endotraqueal el que eleve 24

la barra elevadora de la epiglotis de la MLI para evitar que la punta del fibrobroncoscopio pueda resultar dañada.

En un estudio de 90 pacientes sin criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea, Joo y Rose comparan un grupo control de 30 pacientes intubados mediante laringoscopia convencional, con un grupo de 30 pacientes intubados con la MLI “a ciegas” y con un tercer grupo de 30 pacientes intubados con la MLI guiada mediante fibrobroncoscopio.

No encuentran diferencias en cuanto a tasa de éxito en la intubación, respuesta hemodinámica a la intubación e incidencia de complicaciones, que es baja en los tres grupos. La duración de la intubación orotraqueal guiada con fibrobroncoscopio es superior (77 s de media frente a 53,5 s para el grupo con MLI a ciegas y 48,5 s para el grupo con laringoscopio) sin que tenga importancia clínica por los valores obtenidos.

Desde un punto de vista teórico la intubación a través de una MLI guiada mediante fibrobroncoscopio debería asociarse a una menor morbilidad. No existen en la actualidad grandes series de pacientes intubados mediante esta técnica que confirmen esta afirmación.

MLI y técnicas de transiluminación La combinación de la MLI con el uso sistemas de transiluminación como son las guías o los catéteres luminosos son una alternativa de interés en el manejo de la vía aérea.

Nijima et al describen la técnica de intubación con una guía luminosa (trachlight) a través de la MLI. En un estudio, Agró et al utilizan en 110 pacientes la guía luminosa citada anteriormente para comprobar la correcta colocación de la MLI antes de intentar la intubación “a ciegas”, con un éxito de intubación del 100% (104/104 pacientes) en aquellos pacientes en los que se consiguió una correcta ventilación con la MLI. Seis de los pacientes intubados sin problemas cumplían criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea.

Hung y Fan en un estudio con 152 pacientes comunican una tasa de intubación “a ciegas” con la MLI del 73% que mejora hasta el 96% utilizando la guía luminosa citada anteriormente.

Dimitrou y Voyagis, con un prototipo de catéter luminoso flexible diseñado por ellos, combinado con la MLI en un estudio cruzado con 100 pacientes, consiguen una tasa de intubación del 100% frente al 91% de intubación “a ciegas” con la MLI. Estos mismos autores comunican una serie de 23 pacientes con criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea intubados con MLI y catéter luminoso con una tasa de éxito del 96% (22/23 pacientes). Esta misma técnica realizada por enfermeras presenta una tasa de éxito del 95% en un estudio de 60 pacientes realizado también por estos autores.

El uso de la MLI combinada con las técnicas de transiluminación representa una alternativa de interés en el manejo de la vía aérea difícil .

Intubación nasal con MLI La necesidad de intubación nasotraqueal no es una contraindicación ni una limitación para el uso de la MLI. Agrò y Giampalmo describen una técnica de intubación nasal retrógrada a través de la MLI. En primer lugar insertan una sonda de Foley 18G por vía nasal y extraen el extremo distal por la boca con la ayuda de unas pinzas de Magill.

Colocan la MLI con la técnica convencional ya descrita y comprueban su correcto emplazamiento mediante una guía luminosa. Realizan la intubación orotraqueal con el tubo endotraqueal diseñado para este uso y a continuación retiran la MLI de forma convencional. Se retira después la conexión proximal estándar de 15 mm del tubo endotraqueal e introducen el extremo distal de la sonda de Foley hinchando, a continuación, su balón con suero fisiológico, de forma que ambos queden firmemente unidos. Por último, se tracciona de la sonda de Foley al tiempo que se introduce el tubo endotraqueal por la boca y se le dirige por vía retrógrada hacia la fosa nasal hasta que se 25

extrae su extremo proximal por el orificio nasal correspondiente. Es una técnica compleja no indicada para uso rutinario, aunque puede ser un recurso más en pacientes con dificultad en el manejo de la vía aérea que requiera intubación nasotraqueal.

Indicaciones La MLI está indicada como guía para intubación orotraqueal en pacientes con criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea o con antecedentes de intubación orotraqueal difícil. De todas formas, como ya se comentó anteriormente, parece existir poca relación entre los criterios utilizados en clínica para valorar la dificultad en el control de la vía aérea y la facilidad de intubación con la MLI. Debido a que la inserción de la MLI y la intubación se realizan con la cabeza en posición neutra está indicado su uso en pacientes afectados de enfermedades articulares crónicas con afección de la columna cervical (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, etc.) y pacientes con patología cervical aguda (fracturas y luxaciones cervicales). En un estudio realizado por Asai et al se demuestra que la inserción de la MLI con alineamiento de la columna cervical es más rápida y más fácil que la de la ML convencional. No obstante, el uso de la MLI en pacientes con fracturas cervicales está en entredicho tras unos trabajos de Brimacombe en los que demuestra una presión elevada en la zona de contacto de la MLI con la pared posterior de la hipofaringe (región prevertebral) que sería potencialmente peligrosa en este grupo de pacientes. Aunque no puede generalizarse su uso en esta indicación, se ha utilizado con éxito en un caso de traumatismo facial grave.

Se ha utilizado como técnica para el mantenimiento de la vía aérea durante la realización de traqueostomías percutáneas. Una indicación prometedora, aunque no existen estudios con un número significativo de pacientes al respecto, es el uso de la MLI para intubación de pacientes en urgencias, en casos de dificultad de intubación con laringoscopio. Otra potencial indicación es en asistencia extrahospitalaria de pacientes con problemas ventilatorios. Kong et al, en un estudio realizado con médicos generales sin experiencia en intubación orotraqueal, comunican un 97% de éxito en la inserción de la MLI y un 92% de éxito en la intubación, frente a un 85% en la intubación utilizando la técnica convencional con laringoscopio.

Limitaciones del uso de la MLI El uso de la MLI en pacientes con “estómago lleno” es una contraindicación relativa. A diferencia de la ML convencional, la MLI permite la intubación orotraqueal a través de ésta, con lo que una vez intubado el paciente la vía aérea está protegida. Debe valorarse cada caso individualmente cuando se trate de un caso de dificultad en el control de la vía aérea. Debe considerarse el riesgo de broncoaspiración frente a la imposibilidad de manejo de la vía aérea y valorar la relación riesgo-beneficio.

Al igual que con los pacientes con estómago lleno, la obesidad y aquellas patologías que cursan con disminución de la compliancia pulmonar constituyen una contraindicación relativa, ya que si se consigue la intubación orotraqueal “a ciegas” o dirigida con guía luminosa o con fibrobroncoscopia el control de la vía aérea está resuelto. El tamaño máximo de tubo endotraqueal para intubacióna través de la MLI está limitado por el calibre del tubo de la MLI, y es de 8 mm. El uso de la MLI en pacientes con tumores del área cervicofaríngea o con desviación traqueal puede ser motivo de controversia si se utiliza la técnica de intubación “a ciegas”, por el riesgo de lesión de estructuras o de fragmentación de la tumoración con el riesgo de broncoaspiración de fragmentos tumorales, no obstante, la MLI puede ser de utilidad si se usa de forma combinada con fibrobroncoscopia o con técnicas de transiluminación. En un estudio de 29 pacientes con criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea intervenidos por enfermedad otorrinolaringológica, en el que se excluía la patología tumoral, divididos en dos grupos según hubieran recibido o no radioterapia cervical, consiguen una ventilación correcta 26

en el 100% de los pacientes con la MLI y una intubación del 83% de los pacientes no irradiados y del 63% de los pacientes que habían recibido radioterapia. De lo cual se deduce que presentar antecedentes de radioterapia cervical es una limitación para el uso de la MLI como técnica para la intubación, aunque puede ser de utilidad en aquellos casos de necesidad en los que aparezca dificultad en el control de la vía aérea y se necesite ventilar al paciente. La MLI no presenta una eficacia del 100% aunque la tasa de éxito de ventilación e intubación es alta. Se ha descrito un caso que no pudo intubarse con MLI que se intubó finalmente con el fibrobroncoscopio flexible por vía nasal, tras varios intentos de intubación orotraqueal a través de la MLI. Complicaciones Las complicaciones descritas con el uso de la LMI y la intubación a través de ésta son pocas. La complicación más grave descrita ha sido el fallecimiento de una paciente a consecuencia de la perforación de un divertículo esofágico tras varios intentos de intubación orotraqueal “a ciegas” a través de una MLI. También se ha descrito un caso de sangrado de la vallécula tras la inserción de la MLI. En una serie de 15 pacientes con criterios de dificultad en el control de la vía aérea. Shung et al comunican como complicaciones más frecuentes la ronquera en la mitad de los pacientes (en cuatro de ellos de intensidad moderada y en el resto leve) y el dolor de garganta en dos tercios de los pacientes (en tres de ellos de intensidad severa). En una serie de 100 pacientes se produjeron 8 intubaciones esofágicas en el primer intento, lo que supone una incidencia del 8%, aunque de estos 8 casos, cinco fueron intubados correctamente en posteriores intentos. Dicha tasa de intubación esofágica puede reducirse si se aplican las maniobras descritas por Brain et al y no se fuerza la intubación cuando se aprecia resistencia al paso del tubo endotraqueal. Al igual que con la intubación con laringoscopio es fundamental comprobar siempre que la intubación es correcta para evitar las consecuencias de una intubación esofágica inadvertida.

C-Trach Se ha comercializado en España durante el año 2005. Es una nueva variedad de la mascarilla laríngea Fastrach, con una cámara incorporada que permite, una vez que se ha introducido en la hipofaringe, colocar un monitor en la parte externa de la mascarilla y así poder realizar la introducción del tubo endotraqueal bajo visión directa.

Actualmente se ha mejorado la calidad de la imagen, que inicialmente no estaba muy conseguida. Esta mascarilla tiene la gran ventaja de poder realizar todas las maniobras de acomodación de la MLF bajo visión directa y con ello conseguir una mayor seguridad en la intubación. Así se ha conseguido aumentar el porcentaje de éxito de intubación al primer intento en comparación con la MLI. Descripción 1) Presenta dos canales integrados de fibra óptica: a) Una guía de luz para iluminar la laringe. b) Una guía de imagen de 10.000 pixels para una visión clara de la laringe. 2) Dos fibras ópticas emergen de la parte distal del tubo de vía aérea, bajo la barra de elevación epiglótica modificada, con una apertura permitiendo una transmisión ininterrumpida de la imagen, protegiendo al tubo de aire de cualquier obstrucción y elevando la epiglotis para permitir el paso del TET. 3) Tubo de la vía aérea, por donde se introduce el TET con punta atraumática, diseñado para introducirse en la tráquea.

4) Cazoleta con manguito hinchable anterior y barra elevadora modificada. 5) Mango metálico para permitir una fácil inserción. 6) Una pantalla en color para una imagen de alta resolución, que se coloca en la mascarilla una vez que ésta se ha introducido en el paciente. El monitor tiene un puerto mite la grabación. Con unos botones para el control del color, contraste y enfoque. 7) Batería recargable.

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Inserción de la mascarilla C-Trach. 1) Introducir la C-Trach como una MLF. 2) Insuflar la mascarilla y ventilar. 3) Encender el visor de la C-Trach y conectar al conector magnético. 4) Buscar una imagen clara de la glotis y las cuerdas vocales en el visor. 5) Insertar el TET y visualizar la intubación 6) Desconectar el visor de la C-Trach y continuar como una MLF.

Las indicaciones, contraindicaciones, esterilización y tamaños son iguales que en la ML Fastrach.

GUIAS PARA LA INTUBACION. ESTILETE LUMINOSO. Se han publicado numerosos casos clínicos de ID previstas o no resueltas con el uso de una guía. En varias series prospectivas, el índice de éxitos varía entre el 75-100%. La intubación está facilitada por el mantenimiento en su sitio del laringoscopio durante la introducción de la sonda y por la rotación de 90° en sentido contrario a las agujas del reloj en el momento del paso por la glotis. Algunas guías largas con soporte son huecos y multiperforados con el fin de permitir el suministro de oxígeno durante las maniobras de intubación, como la guía de Frova, otras pese a ser elásticas como la guía de Eschmann no permiten la ventilación. Las guías rígidas como el estilete maleable clásico pueden ser traumatizantes; se han descrito numerosos casos de rotura traqueal.

Se utilizan en el caso de una visión laringoscópica con un Cormack III deslizandose por debajo de la epiglotis hasta su entrada en tráquea.

Hay numerosas guías luminosas. En general, tienen la forma de un palo de hockey o «J» invertida. Se introducen en la cavidad orofaríngea en retromolar y su posición frente a las cuerdas vocales se confirma mediante transiluminación. Una vez montada en el dispositivo, la sonda se desliza en la tráquea Trachlight o estilete luminoso. Es el único dispositivo validado por varios estudios prospectivos en los pacientes con criterios de ID o que han presentado una laringoscopia difícil, con un índice de éxitos de casi el 100%. Numerosos casos clínicos dan pruebas del éxito de una intubación mediante Trachlight tras el fracaso de otros dispositivos. Sin embargo, la facilidad de aprendizaje de esta técnica es motivo de controversia y se han dictado algunos límites para su uso, sobre todo en el obeso y cada vez que la luminosidad externa perturbe la visualización al interferir con la intensidad de la transiluminación. Además, Trachlight es una técnica a ciegas que no permite la oxigenación del paciente.

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AIRTRAQ. Airtraq® es un laringoscopio óptico rígido desechable, comercializado desde el año 2005. Está especialmente diseñado para facilitar la visualización completa de la vía aérea durante todo el proceso de IET. Consta de un sistema óptico de alta definición que incluye un visor, una luz fría (que funciona con pilas) y una lente con sistema antiempañamiento, así como un canal lateral donde se inserta y se desplaza el TET. El tamaño estándar para uso en adultos (tamaño 3), acepta TET de entre 7,0 y 8,5 mm de diámetro interno (DI). Existe un tamaño menor (tamaño 2) para TET entre 6 y 7 mm de DI. Recientemente se han comercializado modelos de uso pediátrico: tamaños 1 y 0, para TET entre 3,5-5,5 mm (con o sin balón de neumotaponamiento) y 2,5-3,5 mm de DI, respectivamente. Aún más novedosos son los modelos, tanto para adultos como infantil, diseñados para asistir la intubación nasotraqueal.

La aparición en el mercado del laringoscopio óptico Airtraq ha supuesto un cambio en la concepción morfológica y en el manejo del laringoscopio convencional. Su particularidad radica en el empleo de un juego de prismas para conseguir la visualización directa de la región glótica. El llamativo diseño que presenta, dista mucho del laringoscopio clásico compuesto por un mango y una pala. Con el uso del Airtraq, los profesionales implicados en el manejo de la vía aérea deben asimilar cierto cambio de perspectiva en la visión respecto a la laringoscopia directa. Su modo de utilización es muy sencillo. Tras encender la luz accionando el interruptor situado a la izquierda del visor, se inserta por la línea media de la boca del paciente deslizándolo por la lengua.

En los primeros ejemplares de Airtraq, la luz parpadeaba varios segundos hasta quedar fija; los modelos actuales proporcionan una luz fija al encender el interruptor quedando operativos desde el primer momento. Se mira a través del visor antes de alcanzar el plano vertical para ver la hipofaringe e identificar estructuras; se sigue deslizando el Airtraq hasta reconocer la epiglotis y situar la punta en la vallécula. A continuación se realiza un movimiento de tracción vertical hacia arriba para visualizar las cuerdas vocales. Tras visualizar la apertura glótica, se desliza el TET por el canal lateral empujándolo hacia abajo y se confirma el paso a través de las cuerdas así como la longitud insertada. Una generosa lubricación del TET y del canal lateral del dispositivo, facilitará la técnica de intubación sin dañar el TET mientras es deslizado hacia la glotis.

Tras más de tres años usando Airtraq, y una vez comprobados los beneficios que aporta en el manejo de la vía aérea, existen autores que promulgan su uso de rutina ante cualquier intento de laringoscopia directa para realizar una IET. La baja incidencia de VAD en cirugías programadas y el alto coste del Airtraq en relación a la laringoscopia directa con laringoscopio de Macintosh, cuestionan su utilización de forma rutinaria en 29

pacientes sin predoctores de VAD en el estudio preoperatorio. Su fácil aprendizaje y alta tasa de éxitos en relación con el laringoscopio convencional de Macintosh, convierten al Airtraq en un dispositivo útil en manos de personal médico y paramédico no lo suficientemente entrenado en la técnica de laringoscopia directa e IET. No obstante, como todo nuevo dispositivo, el correcto manejo de Airtraq necesita una curva de aprendizaje. No es fácil precisar el número mínimo de IET que se deben realizar con Airtraq (probablemente más de 20) para dominarlo y sacar el máximo beneficio posible, sobre todo, en casos de intubaciones dificultosas. Maharaj y col han publicado diversos estudios al respecto, que muestran una mayor tasa de éxitos en la colocación endotraqueal del tubo con Airtraq que con el laringoscopio clásico en manos de personal médico no entrenado y de estudiantes de Medicina. Además, se comprobó que con Airtraq se conseguía una correcta IET con menor número de intentos de laringoscopia, menor duración de las maniobras de abordaje de la vía aérea, menor necesidad de realización de maniobras externas para optimizar la visión de las cuerdas vocales, menor número de casos de traumatismos dentales y se registraban menos casos de intubación esofágica. Al realizar la laringoscopia directa con Airtraq en casos de VAD prevista, se necesitan menor número de intentos y menor el tiempo empleado en la intubación; se provocan menos traumatismos bucales y el grado de estimulación hemodinámica (midiendo datos de frecuencia cardiaca y presión arterial durante la laringoscopia) es menor. Se tienen buenos resultados en la IET de pacientes que presentaban una DTM menor de 6 cm (20,2%) y grados III y IV en la escala de Mallampati (24,2% y 4,8%, respectivamente). Los casos en los que la IET con Airtraq fue imposible cumplían varios de los criterios físicos predictivos de VAD. A su vez, no son pocos los artículos que ensalzan las virtudes del Airtraq como dispositivo de rescate utilizado en casos de VAD no prevista. En la mayoría de estos casos, Airtraq fue la opción elegida para realizar la IET tras varios intentos fallidos con el laringoscopio de Macintosh y maniobras externas ineficaces de ayuda a la laringoscopia. Airtraq también se ha mostrado eficaz en la resolución de casos de VAD, tanto previstos como inesperados, en escenarios fuera de quirófano. Es en estos lugares alejados de quirófano como salas de reanimación, urgencias, áreas de radiología intervencionista o en el medio extrahospitalario, donde las condiciones y los medios disponibles para realizar una IET pueden ser muy deficientes o inexistentes. Black describe un caso de IET exitosa con Airtraq desde el suelo en un paciente que precisaba una intubación urgente por presentar un cuadro de asfixia traumática con gran sangrado en vía aérea tras un intento autolítico. Ante pacientes con laringoscopias directas previas dificultosas grados III y IV en la clasificación de Cormack-Lehane), y que nos hacen pensar de antemano en una VAD, podemos comprobar cómo, con el empleo del Airtraq, la laringoscopia se convierte en grados I (la mayoría de las veces) o II. Norman y col relatan el uso del Airtraq en tres casos de VAD anticipada; en dos de ellos la visión directa permitió guiar la realización de sendas traqueostomías, y en otro sirvió para la valoración de la cavidad oral, faringe y laringe por parte del cirujano en un paciente con un carcinoma intraoral.

Existen grupos de población en los que la incidencia de una VAD es claramente más elevada, como son los pacientes obesos mórbidos y las embarazadas a término.

Ello se debe a factores anatómicos que dificultan la laringoscopia (cuello corto y ancho, mucosa respiratoria edematizada, movilidad cervical disminuida, mamas hipertróficas, limitación en la apertura bucal, etc.) y presentan una rápida desaturación arterial debido a un mayor consumo de oxígeno y una menor capacidad residual funcional de oxígeno, con el consiguiente riesgo de sufrimiento fetal anóxico en el caso de las embarazadas.

En dichos grupos, Airtraq también se ha mostrado superior al laringoscopio Macintosh a la hora de realizar una IET. En estos pacientes, la intubación con Airtraq fue más rápida, 30

precisó menos intentos y la tasa de desaturación fue significativamente menor (p<0,05).

Tal es así, que algunos autores optan por el Airtraq como primera elección para la IET en pacientes embarazadas y obesas en las que prevé una VAD, en el supuesto de precisar una anestesia general para la realización de una cesárea urgente. Dhonneur y col describen una técnica para facilitar la introducción del Airtraq en la cavidad oral en pacientes obesos mórbidos, consistente en la introducción al revés que de la forma habitual (introducción similar a la colocación de una cánula de Guedel), con la cual se consigue una IET de forma más fácil, rápida, segura y con menor riesgo de traumatismo en la vía aérea superior en este tipo de pacientes.

Otro grupo de pacientes en los que puede ser relativamente frecuente encontrar una VAD son aquellos con una lesión cervical posible o real, y pacientes con movilidad cervical muy disminuida. Una de las primeras ventajas que se vieron con el empleo del laringoscopio Airtraq, fue la capacidad de visualizar las estructuras glóticas sin necesidad de alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo. Estudios comparativos de IET entre Airtraq y Macintosh en pacientes con inmovilización de la columna cervical han mostrado una intubación más fácil, con menor número de intentos, menor necesidad de maniobras de ayuda externa y menor afectación hemodinámica durante la laringoscopia al realizarse con Airtraq. Controles radiológicos realizados de forma comparativa en ambos casos para evaluar el grado de extensión cervical ocasionada durante las maniobras de intubación, señalan una menor extensión (en grados) y un menor desplazamiento anterior de los cuerpos de las 4 primeras vértebras cervicales con Airtraq que con Macintosh. Hirabayashi y col comprobaron que manteniendo una posición estable “en línea” de cabeza y cuello era más fácil realizar una IET con Airtraq que con la posición de “olfateo” (ligera elevación e hiperextensión cervical) habitual.

Este dato nos hace pensar en la conveniencia del empleo de Airtraq en pacientes con lesión cervical y potencial daño medular. Serían necesarios nuevos estudios para validar el Airtraq comparándolo con otros dispositivos como el fibroscopio flexible o la LMAFastrach, cuya utilidad está demostrada en pacientes con lesión cervical.

Según nuestra experiencia, llama poderosamente la atención, la alta tasa de éxito (por encima del 90%) en la IET de pacientes con movilidad cervical limitada (34,7% de la muestra total).

Airtraq también ha demostrado sus ventajas respecto al laringoscopio de Macintosh en intubación nasotraqueal (INT) en estudios con maniquís. Con los modelos de Airtraq diseñados para INT, se consiguió la intubación de forma más fácil y se necesitó menos veces el uso de pinzas de Magill para guiar el tubo naso-traqueal. Hirabayashi y col comprobaron con el Airtraq de tubos de doble luz (TDL) que es posible colocar TDL de 35 y 37 F guiados por Airtraq, incluso en pacientes con laringoscopias directas previamente dificultosas. El TDL de 39 F, debido a su elevado diámetro, no puede ser colocado con Airtraq. Entre los posibles aspectos positivos que puede presentar Airtraq respecto a otros laringoscopios está la capacidad de ver durante todo el proceso de intubación las estructuras anatómicas implicadas. Esta ventaja también la presentan algunos de los nuevos diseños de videolaringoscopios como el Glidescope® , o McGrath® . Un estudio reciente concluye que ambos videolaringoscopios junto al Airtraq presentan significativas ventajas respecto al clásico laringoscopio de Macintosh: mejor visión glótica, menor incidencia de trauma dental, menor tiempo en la IET y menor tasa de fallos. De entre los tres nuevos dispositivos presentados, Airtraq fue el que presentó una IET más rápida. Según nuestra experiencia, podemos garantizar la magnífica calidad de visión proporcionada por Airtraq: en tan sólo 5 de los 124 IET pacientes (4%), la imagen obtenida no logró identificar las cuerdas vocales. En 3 de esos pacientes la intubación fue imposible con Airtraq, mientras que en los 2 casos 31

restantes se consiguió la IET insertando una guía de Eschmann “a ciegas” a través del propio Airtraq. Además de esta capacidad de visión continua en tiempo real del procedimiento de IET, se han diseñado monitores que facilitan aún más la laringoscopia directa con Airtraq. La propia casa comercial proporciona un monitor externo sin cables de gran resolución, a donde llegan las imágenes desde el Airtraq mediante tecnología bluetooth. Recientemente muchos grupos, a nivel nacional y mundial, están llevando a cabo IET con Airtraq en pacientes despiertos. Una ligera sedación y la anestesia tópica de la mucosa oro-faríngea suele ser suficiente para que los pacientes toleren una laringoscopia directa con el Airtraq. De este modo, Airtraq también podría ser considerado como un dispositivo útil a tener en cuenta para la intubación electiva en pacientes despierto ante una VAD ya prevista.

La preocupación por cómo oxigenar a estos pacientes durante la IET despiertos, es una cuestión que se planteó desde que el Airtraq salió al mercado. Suzuki y col presentan un sistema consistente en una conexión en “Y” con el TET, para proporcionar oxigenación al paciente durante todo el proceso de laringoscopia e intubación. En nuestro medio, podría realizarse de igual manera conectando, mediante una conexión de Cardens, la fuente de oxígeno y el TET montado en el Airtraq. De esta forma, y como ya se ha demostrado en algún caso, el empleo del fibroscopio unido al Airtraq, minimizaría las limitaciones de éste y las posibles complicaciones derivadas de su uso, al tiempo que se proporcionaría oxigenación al paciente en todo momento. Aparte de la visión continua, se pueden enumerar más ventajas del empleo del Airtraq: el hecho de ser un dispositivo desechable elimina la posibilidad de contagio con cualquier agente infeccioso; el presentar un bajo coste en comparación con otros laringoscopios indirectos o videolaringoscopios de reciente aparición; la posibilidad de localizar cuerpos extraños alojados en la región faringo-laríngea y facilitar su extracción; su fácil aprendizaje y relativa inocuidad, lo convierten en un dispositivo indispensable para cualquier profesional que se dedique a la manipulación de la vía aérea.

En cuanto a las limitaciones que puede presentar el uso del Airtraq destaca sobre todas las demás, una apertura bucal mínima requerida de entre 18-20 mm para su inserción.

Se trata de la principal limitación para su uso y puede ser causa de traumatismos orodentales. Otras posibles limitaciones son: un tamaño grande de la lengua, una distancia esterno-mentoniana reducida y una visión deficiente en casos de abundantes secreciones o sangrado en la vía aérea superior. También es frecuente encontrar resistencia al avance del TET en algunos pacientes, en la mayoría de casos por choque del TET con el aritenoides derecho. Dicho problema se soluciona retirando ligeramente el Airtraq sin perder la visión de la glotis y avanzando el TET desde una posición más distal a las cuerdas vocales, o insertando en el canal lateral del dispositivo un TET de menor tamaño. Hemos observado que la excesiva inserción del laringoscopio Airtraq es la principal causa de esta dificultad de paso del TET. Conforme se va perfeccionando la técnica, se aprecia una disminución en la incidencia de este problema si se realizaba la laringoscopia entrando lentamente y comenzando a avanzar el TET en cuanto se divisaran las cuerdas vocales. Aparte de comprobar la limitación ya citada en casos de apertura bucal limitada, y la dificultad al paso del TET por el choque con distintas estructuras anatómicas (generalmente, contra el aritenoides derecho), en nuestra experiencia hemos observado ya 2 casos de fuga aérea por daño del balón de neumotaponamiento del TET, al ser deslizado por al canal del Airtraq, en probable relación con una insuficiente lubricación del TET y del canal donde va colocado.

Las maniobras de intubación con Airtraq no están exentas de complicaciones, y no es infrecuente provocar un mínimo sangrado durante la introducción forzada del dispositivo en la cavidad oral, causando abrasiones o laceraciones de la mucosa.

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Generalmente se trata de un sangrado sin ninguna importancia ni repercusión, pero se ha descrito algún caso de hemorragia abundante que, posteriormente, podría dar lugar a un coágulo que obstruyera la vía respiratoria.

Hasta la fecha, Airtraq se ha mostrado como un dispositivo seguro y eficaz a tener en cuenta en el manejo de la vía aérea dentro y fuera del entorno quirúrgico, y tanto en la vía aérea de fácil abordaje, como en casos de VAD. Debido a los satisfactorios resultados obtenidos en el abordaje de la VAD, tanto prevista como imprevista, Airtraq ya va apareciendo en algunos algoritmos o guías de manejo de la vía aérea. En el algoritmo de manejo de la vía aérea difícil publicado recientemente por la SCARTD (Societat Catalana d´Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor), Airtraq figura como uno de los dispositivos de rescate a tener en cuenta tras varios intentos fallidos de laringoscopia directa (Plan B: segunda técnica de intubación).

FIBRONCOSCOPIO. La introducción del fibrobroncoscopio flexible, en el campo de la anestesiología en el año 1967, ha sido uno de los caminos más efectivos en situaciones en las que la laringoscopia es peligrosa, inadecuada o imposible, ya que permite practicar con el paciente despierto y bajo visión directa una rápida, suave y atraumática intubación, aun en los casos que existan importantes alteraciones anatómicas. De hecho se le reconoce como la técnica de elección en pacientes con vía aérea difícil y los anestesiólogos deben ser capaces de manejarlo con la misma facilidad que lo hacer con el laringoscopio.

Dicha técnica se realiza mejor con el paciente despierto y con respiración espontánea, disminuyendo de esta forma el riesgo de hipóxia (estos pacientes mantienen la vía aérea expédita a través de mecanismos tales como: tono muscular, posición corporal, uso de los músculos accesorios, etc.). Empleando este método se reduce asimismo el número de complicaciones inherentes a la intubación nasotraqueal a ciegas, ya que la visualización directa y constante hace que en todo momento el anestesiólogo controle sus maniobras.

Actualmente la intubación mediante fibrobroncoscopio flexible se ha convertido en la técnica de referencia en los casos de intubación difícil con el paciente despierto. Con su empleo se consigue el 87-100% de éxitos en los casos de vía aérea difícil, dependiendo del tipo de dificultad y de la experiencia del fibroscopista.

La evaluación preoperatoria y el examen físico antes de practicar una intubación con fibroscopio tiene varios objetivos: a) Establecer una relación médico-paciente que facilite la confianza y colaboración. b) Disminuir la ansiedad del paciente. c) De acuerdo con la patología, procedimiento quirúrgico y características anatómicas del paciente decidir: intubación oral o nasal, intubación con paciente despierto con o sin sedación y anestesia local y intubación bajo anestesia general con respiración espontánea o paciente relajado.

El paciente debe ser informado y el procedimiento se le debe explicar en detalle, sin prisa, de forma sincera y honesta, especialmente cuando se planea una intubación con paciente despierto.

Esta información se le debe dar al paciente en la consulta preanestésica. Sin duda la preparación del paciente y del equipo a utilizar son fundamentales para el éxito de una intubación con fibroscopio. Requisitos a tener en cuenta son: 1) Establecer una relación médico-paciente. Debemos informar al paciente para facilitar su cooperación, para ello explicaremos al paciente de los diferentes pasos que vamos a seguir; ayuda a eliminar la aprensión y asegurar su cooperación.

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2) De acuerdo a la patología, procedimiento quirúrgico y las características anatómicas del paciente decidir si: a) Se efectuará una intubación oral o nasal b) Si la intubación se practicará con el paciente despierto con o sin sedación. c) O con el paciente dormido con o sin relajación muscular.

3) Oxigenación y ventilación apropiadas 4) Monitorización: ECG, pulsioxímetro, (SpO2) presión arterial 5) Anestesia tópica con vasoconstrictores (nasal) a. Lidocaina al 4%, fenilefrina 0’5% b. Cocaina al 5% 6) Uso de un antisialogogo para suprimir las secreciones y maximizar el efecto de los anestésicos tópicos, ya que las secreciones pueden obscurecer la visión del ya limitado campo visual del fibroscopio. Desafortunadamente los mecanismos de succión del fibroscopio son insuficientes cuando las secreciones son copiosas. Las secreciones también interfieren con el efecto de los anestésicos locales al formar una capa que impide que el anestésico local alcance la mucosa y llevándose consigo el anestésico local antes de que actúe. Los antisialogogos previenen la formación de nuevas secreciones pero no tienen ningún efecto sobre las secreciones ya formadas, por esto deber ser administrados parenteralmente con 30 a 60 min. De antelación. Los antisialogogos disponibles en la práctica clínica son la escopolamina, el glicopirrolato y la atropina. La excopolamina es un excelente antisialogogo con propiedades sedantes, su uso clínico es limitado por su tendencia a producir delirio. La atropina es un buen secante de las secreciones con efecto sedante mínimo pero puede producir taquicardia severa. Actualmente el glicopirrolato es el preferido porque no pasa la membrana hematoencefálica normal y por su efecto menos marcado en la función cronotrópica cardiaca.

7) Analgesia y sedación adecuada con un ansiolítico y un analgésico opiáceo.

TÉCNICA ANESTÉSICA Es necesaria una correcta preparación psicológica que disminuya la ansiedad producida por la prueba. A tal fin, y con el objeto de obtener una mejor colaboración del paciente es recomendable explicar durante la visita preoperatoria el tipo de intubación a practicar. Esta debe realizarse siempre que se pueda con el paciente despierto, con una mínima incomodidad para el paciente si se ha efectuado una sedación adecuada y una anestesia tópica correcta.

La premedicación con un antisialogogo no siempre es necesaria. Algunos autores aconsejan la administración de atropina (0,007 mg/Kg) con el fin de evitar reacciones vagales y limitar la producción de secreción bronquial, que dificultaría la visión endoscópica. La sedación de estos pacientes está justificada en enfermos ansiosos, procurando siempre que el paciente pueda colaborar durante todo el procedimiento. Se puede lograr con la combinación de un analgésico opiáceo como el fentanil o el remifentanilo y un ansiolítico de la familia de las benzodiacepinas como el midazolam.

El objetivo primario de la sedación es un paciente confortable, respirando espontáneamente y capaz de mantener una oxigenación y ventilación apropiadas siendo el objetivo secundario la amnesia y la cooperación del paciente con el anestesiólogo mientras dura las maniobras de intubación. El grado de sedación debe ajustarse a cada situación clínica. Debido a la gran vascularización de la mucosa nasal y su fiabilidad no es infrecuente que, si no se toman las medidas oportunas, se produzcan epistaxis y congestión nasal a la introducción del fibroscopio, dificultando la visión y haciendo que la fibroscopia resulte difícil y a veces imposible. Asimismo, la correcta elección del

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tubo endotraqueal es fundamental para el éxito de la intubación. Nosotros utilizamos tubos nasotraqueales anillados.

Con el enfermo en la mesa de quirófano, se inicia la anestesia tópica de la orofaringe, para ello actualmente empleamos lidocaina al 2% . Se recomienda no sobrepasar la dosis de 200-300 mg. (3-4 mg/kg). Con el fin de evitar complicaciones por sobredosificación (temblores, convulsiones, depresión respiratoria, colapso cardiovascular), si se realiza bien la técnica no cabe esperar que se alcance una concentración tóxica del anestésico local en el plasma. Además sabemos que la mucosa nasal, la nasofaringe, la lengua y la faringe son fácilmente anestesiadas con la aplicación de agentes tópicos. Su máxima eficacia se consigue a los 10-20 min. y su efecto dura aproximadamente unos 20 minutos.

Anestesiamos al mismo tiempo ambas fosas nasales con una solución de cocaina al 5% o bien con una mezcla de lidocaina al 4% y fenilefrina al 0’5%. Preoxigenamos al paciente con oxígeno al 100% durante cinco minutos, y mantenemos la oxigenación durante toda la exploración con el fin de evitar una posible hipoxia mientras duran las maniobras de la intubación. La oxigenoterapia la efectuamos mediante: - Catéter nasal o gafas nasales - Mascarilla facial con un agujero para el fibroscopio flexible - A través del canal de aspiración del fibroscopio.

Mediante este método se han descrito complicaciones graves, como distensión gástrica, rotura gástrica y barotraumas.

La administración de O2 a través del canal de aspiración se logra mejor con una llave de tres vías, lo que permite la succión, la administración del anestésico local y la entrega de O2 a través del canal.

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En todo momento se debe controlar el ECG, el ritmo cardíaco, la presión arterial y, sobre todo la saturación de oxígeno.

Antes de comenzar la intubación se ha de inspeccionar el fibroscopio y asegurarse de que el funcionamiento es óptimo.

Acto seguido introducimos la punta del fibroscopio por el orificio nasal que encontremos más grande y permeable con el fin de conseguir el menor traumatismo posible al pasar el tubo endotraqueal. Notamos que hemos pasado la nasofaringe por la pérdida de resistencia al avance del mismo. Avanzamos lentamente hasta visualizar la epíglotis y las cuerdas vocales; instilamos nuevas dosis de lidocaina al 2% a través del canal de aspiración del fibroscopio y después de algunos minutos la relajación de las cuerdas permite la introducción atraumática del fibroscopio en la tráquea (reconocemos que estamos en ella, por la protusión de los anillos traqueales en la mucosa). Como consecuencia de la excesiva introducción del fibroscopio es muy probable que aparezca una visión absolutamente borrosa o bien que no se reconozcan las estructuras, entonces debemos retroceder unos centímetros, aspirar o desconectar la succión y avanzar nuevamente. El momento más difícil y doloroso de la endoscopia es el paso del tubo endotraqueal por la nariz y cuerdas vocales por lo que muchas veces es necesario profundizar la sedación y potenciarla con una analgesia complementaria, con el objetivo de dar un mayor confort y aumentar la amnesia y la sedación del paciente. Se desliza entonces el tubo sobre la vaina del fibroscopio que actúa como guía con movimientos suaves continuos, rotatorios y con una presión firme hacia dentro de la tráquea, una vez verificada la correcta posición del mismo (a 4-5 cm. de la carina) se retira el fibroscopio y se induce inmediatamente la anestesia general.

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La laringoscopia por vía nasal es más fácil y confortable, se necesita menor colaboración del paciente.

Desde el punto de vista técnico la vía nasal tiene las siguientes ventajas: a) Es más fácil mantener el fibroscopio en la línea media y la anatomía de la nasofaringe facilita la dirección del fibroscopio hacia la laringe. b) Más fácil acceso a la laringe, pues, una vez pasado el cavum se llega directamente a las cuerdas vocales. c) Evita el riesgo de mordedura del aparato. d) Requiere menor cooperación del paciente. e) Produce menos náuseas, tolerándose mejor que la vía oral. f) Sin embargo, es mucho más traumatizante en el momento de introducción del tubo hacia la orofaringe.

Para los anestesiólogos que no tienen mucha práctica en el manejo del fibroscopio existe otro procedimiento que nos facilita la intubación nasotraqueal que consiste en introducir en primer lugar el tubo nasotraqueal por el orificio nasal elegido hasta la orofaringe. A continuación se desliza el fibroscopio a través del tubo hasta rebasarlo y bajo visión directa guiamos la punta del fibroscopio hasta introducirlo en la tráquea; una vez alcanzada la carina, se desliza el tubo endotraqueal a lo largo del endoscopio hasta su correcto emplazamiento.

Los inconvenientes de la intubación nasotraqueal, sobrevienen sobre todo debido a los problemas anatómicos de las fosas nasales que podemos encontrarnos, tales como: desviación del tabique nasal, o hipertrofia de los cornetes, en cuyo caso se puede producir traumatismos con hemorragias que nos dificultarían la visión.

Ventajas y desventajas de la intubación fibroscópica por vía nasal No se requiere la apertura de la boca Tubo de diámetro más pequeño Técnica fibroscópica más fácil Tiempo de preparación más largo Menor incidencia de reflejos nauseosos Trauma y epistaxis frecuentes.

Riesgo de tunelización submucosa Mayor confort para el paciente y facilidad de Presión con necrosis de la mucosa septal y/o cuidados bucales del ala nasal Menor lesión laríngea a corto plazo Sinusitis, otitis y bacteriemias probables a largo plazo Menor incidencia de choque de la punta del tubo Contraindicado en caso de poliposis nasales o con el fibroscopio (mayor facilidad de avance del fracturas de la base del cráneo.

Pasos a seguir: 1) Revisar y preparar - Fibroscopio: funcionamiento, lubricado y enfoque - Fuente de luz - Tubo endotraqueal montado proximalmente en el fibroscopio.

2) Se explica al paciente la necesidad y la realización de la intubación endotraqueal con esta técnica.

3) Se canaliza una vena y se monitoriza al paciente.

4) Con el fin de obtener una analgesia adecuada de la orofaringe le hacemos hacer enjuagues y gargarismos de lidocaína al 2% sin sobrepasar la dosis tóxica (200-300 mg).

5) Como analgesia y para provocar una vasoconstricción de la mucosa nasal empleamos una solución de Lidocaína al 4% y Fenilefrina 0’5% que instilamos unas gotas en cada fosa nasal.

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6) Procedemos a la oxigenación del paciente con una sonda de nelatón a través de la fosa nasal que no utilizaremos para la introducción del fibroscopio con el fin de evitar una posible hipoxia durante la intubación.

7) Para reducir el reflejo laríngeo siempre que el estado del paciente lo permita administraremos o bien 0’10 mg de fentanest o una perfusión de remifentanilo a la dosis de 0’05 μg/kg/min.

8) Comprobamos que orificio nasal es el más permeable para el paso del tubo endotraqueal.

9) Introducimos el fibroscopio. Una vez superado el trayecto nasal y se entre en la faringe, la visión de la laringe y del orificio glótico es prácticamente inmediata. La epiglotis nos sirve de guía para visualizar las cuerdas vocales. Con el fin de mejorar la visión del orificio glótico se puede solicitar al paciente que inspire profundamente o bien que eleve ligeramente la barbilla con el fin de desplazar la epiglotis de la pared posterior faríngea. Una vez enfrente de ellas administramos una dosis de refuerzo de anestésico local a través del canal de aspiración. Para que esta sea efectiva y dar la menor dosis posible efectuamos la siguiente maniobra: en una jeringa de 5 ml aspiramos 2 ml de lidocaína al 2% y el resto de aire. Se inyecta a presión a través del canal de trabajo, el aire hace que el anestésico local no se quede dentro del canal y al salir con fuerza pulveriza la región supra e intraglótica.

10) Traspasar las cuerdas vocales con el fibroscopio y visualizar los anillos traqueales y la carina.

11) Una vez pasado las cuerdas vocales es necesario girar la punta del fibroscopio en dirección caudal para evitar chocar con la pared anterior de la tráquea.

12) Un signo que informa sobre la correcta localización del fibroscopio es la aparición del resplandor en la parte anterior del cuello, como consecuencia de la transiluminación de la laringe y la tráquea, al pasar la punta del fibroscopio por la glotis. Esto no se observa cuando el fibroscopio pasa por detrás y entra en el esófago.

13) Empujamos el tubo endotraqueal con una presión suave y mantenida empleando el fibroscopio como guía. En este momento se puede producir el denominado “fenómeno de látigo” en el que el fibroscopio se luxa fuera de la tráquea debido a la curvatura del tubo.

14) La intubación fibroscópica se concluye después de medir la distancia entre la punta del tubo y la carina. En adultos debería oscilar entre 3 y 4 cm.

15) Acto seguido inducimos la anestesia general.

16) Auscultamos ambos campos pulmonares.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL CON FIBROSCOPIO La intubación oral con fibroscopio puede ser más difícil que la nasotraqueal debido al mayor ángulo agudo que forma la orofaringe con la laringe (casi en ángulo recto).

Dicho paso puede ser facilitado mediante el empleo de cánulas orales diseñadas para este propósito, que ayudan a mantener el fibroscopio en la línea media y evitan que el paciente accidentalmente muerda y dañe el aparato. Los más empleados son: a) La cánula oral de Williams se fabrica en dos tamaños, ambos para adultos que aceptan tubos de 8’0 y 8’5 mm de diámetro interno. Como su parte proximal es cilíndrica, el conector del tubo traqueal debe removerse para poder retirar la cánula. b) La cánula oral de Ovassapian es tal vez más práctica. Su parte proximal es un cilindro abierto que permite removerla fácilmente sin desconectar el adaptador e interrumpir la ventilación. Su parte distal es aplanada ayudando a controlar los tejidos blandos y la lengua.

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La vía oral es la peor tolerada por el paciente despierto, ya que el manejo del área faríngea puede producir náuseas, lo que implica un importante riesgo de vómito y aspiración.

Asimismo, la intubación orotraqueal con el paciente anestesiado puede resultar difícil debido al colapso de la vía aérea, sobre todo en la zona de la hipofaringe por la caída de la lengua y epiglotis. Hay dos posibilidades de actuación, la primera es ventilando y oxigenando al paciente intermitentemente entre intento e intento de intubación con el fibroscopio. En estos casos es aconsejable colocar al paciente en la posición de olfateo y emplear la pala del laringoscopio para elevar las estructuras orofaríngeas y facilitar la visualización de cuerdas. Tiene el inconveniente de que el tiempo de apnea es limitado y el riesgo de hipoxemia es alto.

La segunda opción es empleando la mascarilla de Patil, ésta tiene una entrada adicional para el fibroscopio y el tubo endotraqueal, con diafragma de autosellado que permite administrar oxígeno y gases anestésicos al paciente al mismo tiempo que se realiza la intubación.

También puede usarse el adaptador universal para intubación fibroscópica (Rüsch) y una mascarilla facial convencional. Son especialmente útiles cuando se practica la intubación con el paciente anestesiado.

RESUMEN TÉCNICA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL CON EL PACIENTE ANESTESIADO 1) Revisar y preparar Fibroscopio: funcionamiento, lubricado y enfocado Fuente de luz Succión, fuente de oxígeno Tubo endotraqueal: montado proximalmente en el fibroscopio.

Sondas orofaríngeas, mascarilla facial de Patil 2) Ayudante disponible 3) Inducir anestesia general 4) Administrar relajante muscular si la ventilación con mascarilla es aceptable 5) Ventilar el paciente con adaptador universal Rusch para intubación fibroscópica, mascarilla de Patil, con una mascarilla facial convencional y cánula orofaríngea 6) Un asistente mantiene la ventilación del paciente 7) Avanzar el fibrobroncoscopio a través de la mascarilla de Patil o del adaptador universal y la cánula orofaríngea.

8) Identificar la epiglotis y la glotis y pasar el fibroscopio a través de las cuerdas vocales.

9) Visualizar anillos traqueales y carina 10) Avanzar el tubo endotraqueal sobre el fibrobroncoscopio hasta la traquea. Es más facil el paso del tubo traqueal que en el abordaje nasal.

11) Retirar el fibrobroncoscopio, conectar el circuito de anestesia y continuar la ventilación.

12) Confirmar que la ventilación es adecuada, auscultar los campos pulmonares bilateralmente.

INDICACIONES Básicamente la intubación fibroóptica puede ser de inestimable valor en casos de intubación previa difícil o imposible, cuando exista la posibilidad de intubación dificultosa, en traumatismos faciales, traqueales o cervicales, obstrucción de la vía aérea superior y en enfermos con patología congénita del desarrollo del macizo craneofacial.

La intubación con fibroscopio también evita los típicos daños en diente, mandíbula y articulación mandibular. Asimismo, está indicada si existe el temor de producir una 39

tetraplejia, que contraindica la hiperextensión de la columna cervical. Últimamente se ha demostrado su utilidad en la intubación de pacientes con elevado riesgo de aspiración de contenido gástrico.

La fibroendoscopia es pues una alternativa en todas las enfermedades en las que esté contraindicado el uso de anestesia o relajantes musculares y en aquellas que precisen una intubación con el menor estrés posible.

Entre las principales indicaciones podemos citar: 1. Intubación previa difícil o imposible 2. Posibilidad intubación dificultosa: - cuello corto y/o musculoso - obesidad mórbida - no visualización de los pilares del paladar - boca pequeña y apertura limitada - incisivos superiores prominentes - macroglosia - micrognatia - disminución de la movilidad de la columna cervical.

- Alto riesgo de daño dental 3. Lesiones inestables de la columna cervical 4. Obstrucción de la vía aérea: - estenosis inflamatorias o cicatriciales - tumores - abcesos - hematomas - cuerpos extraños 5. Reintervenciones de cirugía de cáncer: base de lengua, suelo de boca y mandíbula.

6. Alto riesgo de aspiración (relativa) Las indicaciones específicas para la intubación por vía oral son: 1. Fracturas faciales 2. Obstrucción nasofaríngea 3. Manipulación nasofaríngea previa 4. Coagulopatía 5. Embarazo 6. Sinusitis 7. Indicación quirúrgica 8. Fractura base de cráneo VENTAJAS La intubación con fibroscopio se está imponiendo progresivamente sobre las otras técnicas en los casos de intubación difícil como uno de los métodos más eficaces y menos traumáticos para el paciente. Ofrece la ventaja de una visualización directa de las cuerdas vocales: - menos traumatismo que la traqueostomía, las intubaciones retrógradas o las tentativas repetidas de una intubación a ciegas.

- evita una laringoscopia clásica, peligrosa en algunos casos.

- permite el control visual de todo el trayecto nasal, epíglotis, cuerdas vocales y posición del tubo dentro de la tráquea.

- el tiempo de intubación es breve para un anestesiólogo entrenado.

- esta técnica permite asímismo la administración de oxígeno a través del canal de succión del fibroscopio, lo que permite un aumento de la concentración del oxígeno

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inspirado por el paciente, al mismo tiempo que evita el acúmulo de secreciones en el extremo distal del fibroscopio y el empañado de sus lentes.

- incidencia máxima de éxitos.

- riesgo mínimo de lesiones.

- máxima seguridad (intubación de pacientes despiertos) - no respiración con mascarilla - ningún efecto indeseable de los medicamentos (por ejemplo los relajantes musculares) - estudio endoscópico previo a la intubación traqueal.

- ningún riesgo de intubación del esófago o endobronquial por error.

- control definitivo de la posición del tubo.

- posibilidad de aplicación oral o nasal en pacientes de cualquier edad.

- posibilidad de ejecución en posiciones extremas del paciente (decúbito lateral prono, sentado) DESVENTAJAS Frente a la laringoscopia directa, la intubación fibroóptica presenta como desventajas que es preciso entrenamiento y habilidad del anestesiólogo, cooperación por parte del paciente, un mayor tiempo de ejecución incluso en manos experimentadas y que en caso de vómito o sangrado resulta muy difícil realizar dada la poca capacidad de aspiración del instrumento. Todo esto hace que esta técnica no sea de elección en emergencias o en pacientes apneicos.

Otras desventajas a tener en cuenta son las siguientes: su precio es elevado, es muy frágil y las reparaciones son muy costosas. Las fibras ópticas son frágiles y precisan de precauciones rigurosas tanto durante su manipulación, como durante su limpieza, desinfección y almacenamiento.

A pesar de que es una técnica conveniente para muchos pacientes, especialmente en ancianos, hay muchos pacientes que pueden no tolerar la intubación bajo anestesia local.

Dentro de este grupo están los niños, los pacientes con discapacidad mental y pacientes en los que la comunicación es difícil por diversas razones como lingüística.

COMPLICACIONES Las complicaciones potenciales de la intubación con fibroscopio a tener en cuenta son: 1) Hipoxemia 2) Laringoespasmo y broncoespasmo 3) Arritmias cardiacas 4) Trastornos hemodinámicos 5) Sangrado, epistaxis debido a la laceración de la mucosa del cornete inferior.

6) Aspiración bronquial 7) Trauma tisular 8) Estridor 9) Dolor de garganta 10) Trauma ocular 11) Perforación esofágica 12) Barotrauma 1.- Hipoxemia En respiración espontánea se producen pequeñas caídas en la PaO2 (15-25 mmHg.), que sólo tiene importancia cuando existe una PaO2 baja inicial. Esta hipoxemia no se acompaña de un aumento en la PaCO2 y está producida por alteraciones en la relación ventilación-perfusión resultantes de una combinación de diferentes factores: sedación, estimulación traqueal, efectos directos y reflejos de las sustancias instiladas y alteración de la mecánica pulmonar con disminución de la capacidad residual funcional. En pacientes de riesgo, y en función de la SpO2, puede ser necesario administrar oxígeno 41

suplementario previo o durante la instrumentación. Esta complicación puede prevenirse con una adecuada monitorización y correcto control de la sedación endovenosa.

2.- Laringoespasmo y broncoespasmo La inducción de laringoespasmo o de broncoespasmo es otra de las posibles complicaciones, sobre todo si no se realiza una anestesia tópica concienzuda, y se tratará de la manera habitual, con oxígeno al 100% a presión positiva y dosis bajas de succinilcolina si es necesario.

3.- Arritmias Pueden producirse arritmias cardíacas, supraventriculares o ventriculares, tanto por la estimulación de la vía aérea como, más frecuentemente, por hipoxemia.

4.- Transtornos hemodinámicos Las respuestas cardiovasculares durante la intubación traqueal con laringoscopia directa incluyen un aumento en el doble producto, frecuencia cardiaca-presión arterial, debido a la descarga simpática refleja: ésto puede desencadenar isquemia miocárdica, insuficiencia cardiaca, hemorragia intracraneal y otras complicaciones. Dado que con la intubación mediante fibroscopio no es necesario el levantar y estirar las estructuras faringolaríngeas, podría esperarse que la intubación endotraqueal con este método frenaría la descarga de catecolaminas.

Esta respuesta parece ser mínima cuando se usa la vía nasal, en el enfermo despierto y con anestesia tópica; sin embargo, no sucede lo mismo cuando se realiza bajo anestesia general, siendo la respuesta similar e incluso superior a la que se produce mediante laringoscopia directa, probablemente debido a la mayor duración en el tiempo de la intubación endotraqueal.

5.- La presencia de secreciones, sangre o vómito es causa de intubación fallida.

CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones para efectuar una fibroscopia ante una intubación difícil son debidas a: - No estar entrenado en el manejo del fibroscopio - El paciente no acepta la técnica (se considera una contraindicación absoluta) - Paciente con estómago lleno, cuando exista otra técnica de intubación más rápida - La presencia de sangre o secreciones en la nasofaringe - Importantes fracturas del tercio medio de la cara - Tumores fungoides localizados en la laringe.

- Alteraciones en la coagulación - Emergencia Por otro lado, Ovassapian recomienda que la intubación con fibroscopio en pacientes despiertos con alto riesgo de aspiración es una alternativa si se hace con sedación mínima, administración de oxígeno con una cánula nasal y la aplicación de una buena anestesia local de la laringe y tráquea.

INCIDENTES Los incidentes o accidentes son raros, pero deben ser conocidos: - Tos en el momento de introducir el fibroscopio en la orofaringe y en la tráquea.

- Edema de glotis o laringoespasmo en caso de reiteradas tentativas.

- Regurgitación o vómito con el peligro de una aspiración pulmonar.

Aunque cada vez se está hablando más de los beneficios de este tipo de intubación con pacientes con estómago lleno.

- Reacciones cardiovasculares reflejas - Epistaxis debido a paso del fibroscopio por la nariz.

DIFICULTADES TECNICAS En el caso de una intubación pueden aparecer alguna de las siguientes dificultades: 42

- Dificultad de paso a través de los orificios nasales, debido a estrecheces de la fosa nasal, hipertrofia de cornetes. Deben evitarse las brusquedades y recordar que la mucosa del cornete se comporta como una esponja.

- Oscurecimiento de la óptica por sangrado, (epistaxis traumática o iatrogénica) o por secreciones - Orificio glótico traumatizado o desviado como consecuencia de las secuelas de la radioterapia, edema, flemones del suelo de la boca, mala posición de la epíglotis.

- Calibre traqueal reducido en ciertos síndromes dismórficos.

- Ventilación espontánea insuficiente, por depresión respiratoria como consecuencia a la administración de opiáceos.

- La punta de la epiglotis caída sobre la pared posterior faríngea puede impedir la visión de la glotis. Se puede solucionar este problema en el paciente despierto, haciéndole respirar profundamente con lo que se consigue mejorar la visión laringoscópica. Si el paciente está dormido un ayudante le debe elevar la mandíbula.

- Fibroscopia en apnea en caso de intubación o extubación accidental en un paciente anestesiado.

- Dificultad de retirar el fibroscopio después de una intubación por insuficiente lubrificación del mismo.

- Requiere un entrenamiento especializado.

- Algunas veces existe una cierta dificultad en traspasar la glotis debido a que la punta (bisel) del tubo se queda anclado en la pared anterior de la tráquea o en el cartílago aritenoides, para solucionarlo es preciso hacer una rotación de 90º a 180º con el tubo de intubación sobre el fibroscopio: a) Se retira primeramente ligeramente el tubo de intubación 1 a 3 cm. b) Se efectúa un movimiento de rotación en uno u otro sentido. c) Se introduce de nuevo el tubo sin ninguna resistencia.

Fibroscopia retrógrada (Técnica combinada) Utilizando un mandril retrógrado transtraqueal suficientemente fino y largo (> 125 cm.) es posible la penetración de éste a través del canal de aspiración del fibroscopio. Se trata pues de un método de socorro en los casos en que la fibroscopia resulta imposible (si hay exceso de sangre o de secreciones, por ejemplo) y que nos dará la función de segunda guía permitiéndonos al mismo tiempo visualizar el correcto emplazamiento del tubo endotraqueal.

Problema Solución 1. Lente empañada O2 (7 l/m) por el canal de trabajo calentando la lente Solución desempañante (antivaho) 2. Sangrado Limpiar lente Frotar la lente contra la mucosa 3. Secreciones O2 (7 l/m) por el canal de trabajo Aspirar secreciones 4. No se ve nada Retroceder el fibroscopio Desconectar la succión 5. Tubo no avanza Retroceder 1 cm, girar el tubo a la derecha y avanzarlo nuevamente 6. Puntos negros en el campo Reemplazar las fibras rotas FRACASOS Los fracasos de esta técnica son infrecuentes si se cumplen una serie de requisitos, a saber: • Un conocimiento preciso y un entrenamiento muy especializado del aparato.

• Paciente colaborador y con respiración espontánea.

• Ausencia de sangre y de secreciones en la orofaringe • Los fracasos en los pacientes electivos son debidos a que han sido anestesiados y han intentado intubarlos sin éxito utilizando diferentes técnicas.

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Las causas de fracaso más frecuentes con fibroscopio son: 1. Si la anestesia local es insuficiente se producen en el paciente reacciones subjetivas muy desagradables como tos, opresión y ahogo. Éstas pueden producir una reacción de estrés importante o un laringospasmo durante la endoscopia de un paciente despierto. Se debe realizar una anestesia adecuada de las mucosas y respetar el tiempo de duración del efecto. La anestesia local conviene realizarla con especial cuidado en los pacientes muy fumadores con una mucosa hipersensible o en los asmáticos.

2. Una reducción de la luz laringo-traqueal (edema, tumores, estenosis) puede ser responsable del fracaso.

3. Las abundantes secreciones y el sangrado pueden dificultar la intubación por falta de visibilidad. Se puede consiguir buena visibilidad si se inyecta suero salino al 0’9% por el canal de trabajo y se aspira con un aspirador transoral o por el orificio nasal contralateral. Durante la intubación con fibroscopio no se debe nunca aspirar por el canal de trabajo del sistema óptico flexible, ya que se empaña la lente del extremo distal. Si esto sucede, se vería todo de color rojo en lugar de reconocer las estructuras anatómicas. Por esta razón se deben evitar las hemorragias en la nasofaringe ya que pueden dificultar mucho la endoscopia.

4. Asimismo si la epiglotis cae sobre la pared posterior de la faringe, se puede convertir en un obstáculo insuperable para el personal menos entrenado. Este problema se puede evitar cuando el paciente despierto inspira. En los casos difíciles (por ejemplo después de la cirugía de garganta o de las partes blandas del suelo de la boca), se empuja primero el fibroscopio flexible hacia el seno piriforme y desde allí se gira para entrar a la laringe.

Tirando de la mandíbula o de la lengua (con el depresor lingual) hacia delante se coloca la epiglotis de modo que pueda verse la entrada a la laringe. El principiante yerra con frecuencia al avanzar el tubo traqueal sobre el endoscopio flexible, utilizado como guía, desde la nariz hacia la tráquea. Antes de realizar la intubación, hay que estudiar ambas vías nasales con el endoscopio para conocer el camino adecuado para la introducción del tubo. Si no se tiene mucha experiencia con el fibroscopio flexible, se puede explorar la nasofaringe con un tubo nasofaríngeo blando, con objeto de identificar el tubo traqueal más idóneo; un inconveniente es que la visibilidad puede empeorar por sangre o gel.

6. A menudo se piensa en el fibroscopio flexible cuando después de múltiples intentos de intubación convencional, el paciente se encuentra en una situación de riesgo por el edema, la hemorragia, la secreción y la hipoxia. Las posibilidades de éxito en este caso son escasas.

7. No es la técnica de elección en caso de intubación de urgencia ya que no es una técnica rápida, incluso en manos de fibrobroncoscopistas expertos.

8. En los pacientes poco colaboradores y con respiración espontánea.

9. Las causas más frecuentes de errores en la intubación fibroscópica son la falta de conocimientos teóricos, así como la falta de práctica y experiencia.

NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FIBROSCOPIO MATERIAL COMPOSICIÓN BÁSICA DEL FIBROSCOPIO Es imprescindible, por tanto, conocer el funcionamiento del fibroscopio, aprovechar las ventajas que este ofrece, reconocer sus usos, reconocer las posibles complicaciones y anticipar las soluciones.

El broncoscopio está compuesto de un haz de fibras ópticas coherentes que transmiten la imagen desde el lente distal hasta el ocular. El ocular puede enfocarse para acomodar cualquier cambio en la visión del operador. Solo la punta del fibroscopio se mueve 44

activamente en línea vertical (norte-sur), movimiento que es activado por medio de un control situado en la parte posterior del objetivo (debe manipularse con el pulgar derecho). Para asegurarse que el plano de movimiento es el vertical y no diagonal, el cuerpo del fibroscopio debe mantenerse completamente extendido. Los fibroscopios de adultos y algunos pediátricos tienen un canal de trabajo que se usa para insuflar oxígeno, succionar secreciones, avanzar una guía de biopsia o administrar medicamentos. El mecanismo de succión debe probarse al igual que el mecanismo móvil de la punta. El cordón de inserción (cuerpo) se lubrica con productos solubles en agua ( K-Y) para facilitar la miobrabilidad. Manubrio o mango (1). Usualmente sostenido por el operador con la mano derecha o izquierda. En él se encuentra el visor a través del cual se ven las imágenes; la lente ocular (2) con graduación para corregir la distancia focal según la visión del operador; la palanca para controlar los movimientos de flexión y deflexión de la punta (3); el extremo proximal del canal de trabajo (4), a través del cual se pueden administrar medicamentos, oxígeno y succionar secreciones.

Cuerda de inserción. Se origina en el manubrio del fibroscopio, posee una longitud variable y termina en una punta flexible. A través de ella corren: fibras de trasmisión de la luz, fibras de trasmisión de la imagen, canal de trabajo, y dos o cuatro hilos metálicos que conforman el sistema de asas mecánicas. En los últimos centímetros distales de la cuerda de inserción se encuentra el sistema articulado distal, responsable de los movimientos activos de la punta.

Las características de la cuerda de inserción son variables según las distintas marcas de fibroscopio.

Cuerda de trasmisión. También está constituida por un haz de fibras ópticas que conducen la luz desde la fuente hasta el cuerpo del fibroscopio, y continúan con las fibras del mismo tipo en la cuerda de inserción.

ACCESORIOS Fuente de luz. Es fundamental estar familiarizado con este equipo auxiliar, ya que de su correcto funcionamiento depende el éxito de los procedimientos.

Video. Con la evolución de los endoscopios se han desarrollado fuentes de luz de alta intensidad que permiten la posibilidad de adaptar el fibroscopio a una cámara de video, así se obtienen imágenes de alta resolución que trasmitidas a un monitor facilitan el examen de los pacientes y ayudan a la docencia.

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El fibroscopio en su interior se halla ocupado por una delicada óptica flexible integrada por dos haces de fibras de vidrio. A través de uno de ellos se transmite la luz desde un generador externo hasta el extremo distal y, a través del segundo, el haz explorador recibe la imagen endoscópica mediante una lente ocular situada en el extremo proximal.

En el interior del tubo, junto a estas haces, existe un canal hueco para aspirar secreciones o administrar oxígeno o anestésicos locales.

Actualmente hay en el mercado fibroscopios para intubación.

Tienen un diámetro externo de 3,7 mm. en su extremo distal, una longitud útil de 400 a 500 mm. y con un canal de 1,5 mm. a través del cual lo podemos usar para succionar las secreciones, administrar medicamentos (anestésicos locales) y oxígeno, así como avanzar una guía para efecturar biópsias.

Alternativamente se podría emplear un fibrobroncoscopio estándar que, al ser de mayor diámetro (5,7 mm.) hace que sea más dificultosa su introducción por la vía nasal pudiendo producir traumatismos con hemorragias, que dificultan la visión y al mismo tiempo, sólo nos permitiría usar tubos de 6,5 mm. en adelante.

El extremo proximal del fibroscopio, con su óptica y mando de manejo del extremo distal y de la aspiración, se sujeta con la mano dominante. El control de la dirección se realiza mediante una combinación del movimiento del extremo y de giro de la muñeca.

Antes de emplearlo hay que lubricar bien con silicona o vaselina el tubo endotraqueal y la vaina del fibroscopio insertando en su interior el tubo endotraqueal seleccionado y asegurarse al mismo tiempo de que las lentes están limpias y de que la visión por la óptica es nítida.

Dado lo delicado de las fibras ópticas, el instrumento debe ser manipulado con cuidado, evitando posiciones forzadas del mismo, no ejerciendo presión alguna para introducirlo o retirar el fibroscopio.

Tras su utilización, el fibroscopio debe limpiarse, tanto por fuera como a través del canal de succión, con alguna de las soluciones comerciales existentes.

Limpieza. Una vez utilizado el fibroscopio debe ser limpiado inmediatamente ya que al secarse el material proteico hará más difícil una buena limpieza. La rutina de la limpieza consta de los siguientes pasos: a) Remover las impurezas de la superficie con una esponja embebida en un detergente enzimático. b) Aspirar por el canal de trabajo una solución detergente durante tres a cinco minutos. c) Quitar los adaptadores y válvulas y sumergirlos en detergente enzimático. d) Limpiar el canal de trabajo con sus respectivos cepillos. e) A través del canal de trabajo aspirar intermitentemente agua estéril o agua no ionizada y aire, durante tres o cinco minutos. f) Lavar los adaptadores y válvulas con agua estéril o no ionizada. g) Secar el equipo cuidadosamente. h) Proceder con la desinfección de alto nivel o la esterilización según recomendación del fabricante y las políticas de control de esterilización de la institución.

Esterilización.

Agentes recomendados: a) El glutaraldehido alcalino y ácido al 2% durante 20 minutos a temperatura ambiente, ha comprobado su eficiencia. b) El peróxido de hidrógeno (H2O2) es un potente agente antimicrobiano, sin embargo puede dañar el plástico.

Agentes no recomendados: a) Glutaraldehido en concentraciones menores del 2%. b) Soluciones de yodo.

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c) Soluciones de hipoclorito. d) Compuestos de amonio cuaternario y fenoles.

Hay que supervisar regularmente el proceso de limpieza y esterilización.

Conclusión La intubación traqueal (IT) guiada por fibrobroncoscopio (FB) es una de las técnicas esenciales en el abordaje de la vía aérea difícil (VAD). Se ha descrito que con esta técnica el manejo de la VAD es exitoso en el 87-100%. Aunque en las guías y manuales de IT se enumeran las posibles causas de fallo para la IT guiada por FB, hay pocos trabajos publicados que analicen la incidencia y las causas del resultado de la IT guiada por FB y en ninguno de ellos se ha realizado un análisis estadístico multivariable de los factores que podrían influir en el resultado de esta técnica. Botana M. et al, han publicado un análisis multivariable reciente en el que encuentran que los factores que mejor predijeron el fallo de este procedimiento fueron la experiencia del broncoscopista y el grado de sedación del paciente.

VENTILACION TRANSTRAQUEAL. INTUBACION RETROGRADA Las ML y la LMA Fastrach se recomiendan como primera elección para la oxigenación de un paciente difícil de intubar. Cuando estas técnicas fracasan, la conferencia de expertos sugiere la oxigenación transtraqueal. Las técnicas de oxigenación transtraqueal aseguran un suministro de oxígeno suficiente para mantener una saturación en los límites normales o, incluso, una ventilación. El oxígeno se suministra con un dispositivo introducido a través de la membrana intercricotiroidea en la tráquea. Esta técnica se usa cuando la ventilación y la intubación son imposibles, y en caso de fracasar la inserción de un dispositivo supralaríngeo. En algunos casos, la oxigenación transtraqueal puede escogerse como primera elección para hacer un intento de intubación en condiciones de seguridad. La oxigenación transtraqueal sólo debe efectuarse con un material específico para este fin. Existen varios dispositivos: catéteres provistos de doble acoplamiento, Luer-Lock y estándar 15 de mm, con un diámetro interno de unos 2 mm y una leve curvatura que facilita la posición en el centro de la tráquea o dispositivos con conector Luer-Lock, de cuerpo armado y más flexible. Tras la introducción en la tráquea y a través de la membrana intercricotiroidea, la oxigenación se efectúa con un dispositivo que administra el oxígeno bajo presión. Se recomienda usar sólo el material creado para este fin. El único dispositivo de ventilación manual con una presión regulable es el Manujet. En el niño se recomienda una presión de 1-2 bares y en el adulto de 3-4 bares. La frecuencia ventilatoria debe ser lenta para permitir la espiración en caso de obstrucción de las vías respiratorias. No se debe ventilar más de 90 minutos. En caso de no disponer de Manujet puede fabricarse un sistema con una jeringa de 2 ml que se conecta a una pieza en Y por la que se suministra el oxígeno.

La intubación retrógrada fue descrita en 1963 por Waters utilizando una guía percutánea a través de la membrana cricotiroidea en dirección cefálica. Es una alternativa para la intubación traqueal difícil en aquellos casos de fallo de la intubación fibróptica, a través de la mascarilla laríngea o en aquellos casos en que no se disponga de los medios anteriores. Es una alternativa interesante, especialmente cuando no se dispone de fibroscopio y si no existe distorsión de la anatomía en el cuello. La guía puede sacarse por la boca o nariz y ser utilizada como vía de acceso para el tubo endotraqueal. Para la punción puede utilizarse una aguja de Tuohy o un catéter venoso que permita el paso de un catéter epidural o una guía de Seldinger larga. Existen equipos preparados para la intubación retrógrada con todos los elementos necesarios para la misma.

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La mayor dificultad de la intubación retrógrada es el pequeño espacio que queda entre la membrana cricotiroidea y la laringe y la holgura que ofrece la guía fina con el tubo endotraqueal. Al intentar la intubación guiada de esta forma, el tubo endotraqueal puede chocar contra la epiglotis o estructuras glóticas y hacer dudar si este tope es la membrana cricotiroidea (que nos indica que el tubo está bien posicionado) o una de estas estructuras.

VIA AEREA DIFICIL EN PEDIATRIA Los lactantes poseen narinas pequeñas, el tamano de la cabeza es mayor en relacion al resto del cuerpo resultando en una posicion de olfateo sin la elevacion del occipucio, la lengua es mas grande en relacion a la cavidad oral y la base de este organo se encuentra situada muy cercana a la entrada de la faringe, esta inserción caudal es conocida como glosoptosis , a diferencia de lo que ocurre en lactantes mayores y niños, los neonatos carecen casi por completo de tejido linfoide en las vias respiratorias altas, amigdalas y adenoides aparecen durante el segundo año de vida, llegando a su maximo entre los cuatro y los siete años de edad.

El neonato posee un cuello corto comparado con el adulto, la glotis se encuentra localizada en posición cefalica en relacion al nivel vertebral C3-C4, la epiglotis tiene forma de omega, es mas larga y mas laxa que la del adulto que es mas corta, ancha plana y rigida. Se proyecta hacia atras en un angulo de 45 grados con la base de la lengua en comparación a los 15 a 25 grados del adulto.

Las cuerdas vocales tienen forma de arco y reencuentran anguladas con la comisura anterior; la laringe parece encontrarse en la parte anterior del cuello por su proximidad estrecha con la base de la lengua y la epiglotis, la laringe tiene forma de embudo en los niños menores de 8 a 10 años y la porcion mas estrecha, se encuentra a nivel del anillo cricoideo, esta zona esta revestida por epitelio cilindrico seudoestratificado que cubre una submucosa de estroma laxo, sin embargo, este tejido es susceptible tanto a inflamacion como a edema cuando se irrita o traumatiza.

Los incrementos de la resistencia del paso del aire al tracto respiratorio es una condicion que debe tomarse muy en serio, por ejemplo: la aparicion de un edema circunferencial de 1mm una via respiratoria de 4.2mm de diametro se incrementa la resistencia al flujo del aire se incrementa la resistencia, este aumento de la resistencia al paso del aire explica el inicio abrupto y en ocasiones inesperado de insuficiencia respiratoria en neonatos y niños con manifestaciones de estrechamiento de las vias respiratorias superiores.

La traquea en el neonato mide 4 a 5cm de longitud y se encuentra angulada hacia atras frente a la laringe y a la carina. El bronquio principal derecho se separa de la traquea a partir de la linea media en tanto que el izquierdo lo hace a 47 grados. Como colofón de estas diferencias anatomicas existentes es necesario indicar que la musculatura intercostal del neonato y el lactante se encuentran mal desarrollados conteniendo menos fibras oxidativas de tipo I, que los ninos mayores de dos años en adelante, esta escasez relativa de fibras altamente oxidativas predispone a los musculos intercostales a la fatiga mas temprana y podria contribuir a la insuficiencia respiratoria; el diafragma es el principal musculo respiratorio en el neonato mismo que tiene proporcionalmente menos fibras oxidativas rapidas de tipo I en relacion a los niños de dos años de edad lo cual constituye una desventaja anatomica y funcional para este grupo de edad.

La clasificación de Mallampati no está validada para el niño. Además, esta prueba es imposible de hacer en el niño de corta edad. Los criterios predictivos son: • dismorfismo facial; 48

• una DTM inferior a 15 mm en el recién nacido, inferior a 25 mm en el lactante e inferior a 35 mm en el niño menor de 10 años; • una abertura bucal inferior a tres dedos del niño; • un ronquido nocturno con o sin SAOS. La anestesia por inhalación con sevoflurano es la técnica de referencia en caso de ID previsible. Al igual que en el adulto, esta técnica permite mantener la ventilación espontánea y asegura un nivel de anestesia compatible con la práctica de una intubación en buenas condiciones. En este contexto, la ayuda inspiratoria sirve para mantener la ventilación alveolar y alcanzar un nivel de anestesia estable y suficientemente profundo.

El uso de propofol no está documentado en este contexto en el niño. La anestesia tópica puede agravar una laringomalacia preexistente y, por tanto, no se recomienda.

La estimación del tamaño del tubo endotraqueal en pediatría para niños de 1 a 10 años es la siguiente: Tubo en mm = (edad en años/4) + 4.

Los tubos orotraqueales se suelen utilizar con neumotaponamiento a partir de los 8 años.

Para la laringoscopia pueden utilizarse palas curvas o rectas, hay que tener en cuenta que con estas últimas hay que calzar la epiglotis.

Existen tres escenarios basicos relacionados: 1.- Intubacion dificil no anticipada durante una induccion de rutina 2.- Intubacion dificil no anticipada durante la induccion anestesica de secuencia rapida 3.- Intubacion fallida con incremento de la hipoxemia y dificultad para la ventilacion en el paciente con relajacion neuromuscular, la situacion de no se puede intubar, no se puede ventilar.

I Tecnicas de Intubacion Endotraqueal Directas 1.- Laringoscopia Directa: la clave del exito con el uso de la laringoscopia convencional depende de la correcta posicion del paciente en la que la posicion de sniffing es la mas recomendada, sin embargo en los pacientes menores de dos años la posicion mas adecuada es con una extension muy ligera de la cabeza sin elevacion de la misma.

Zamudio daba algunas recomendaciones para tener una laringoscopia directa exitosa: - Posicion con extension leve del cuello sin elevar los hombros - En recien nacidos la hoja recomendada es la Miller - En menores de 1 año puede usarse la hoja Macintosh, aunque la Miller es muy recomendable - Hoja Macintosh 2 en preescolares - Durante la intubacion de lactantes puede apoyarse la palma de la mano derecha en la frente , se abre la boca con el dedo indice y el pulgar de la otra mano a fin de permitir que la lengua caiga y no quede pegada al paladar - Se toma el mango de laringoscopio lo mas inferior posible con tres dedos de la mano izquierda dejando el menique libre para con el deprimir la laringe - Si existe dificultad intentar tecnica del doble operador.

Si existe cierta dificultad en la visualizacion con la laringoscopia directa, entonces mediante dos anestesiologos es posible intentar la manipulacion externa óptima laringea (OLEM) descrita como la presion posterior y cefalica sobre el tiroides, hioides y cartilagos cricoideos en un intento de mejorar la vision de la laringe o el desplazamiento laringeo posterior, hacia arriba y hacia la derecha (maniobra BURP) que requiere el desplazamiento manual de la laringe posterior contra las vertebras cervicales. Cuando la posicion optima, las maniobras como OLEM o BURP e incluso la seleccion de las hojas son insuficientes entonces deben de buscarse otras alternativas.

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2.- Intubacion con estilete luminoso: este accesorio es un estilete maleable con una fuente de luz, la respuesta hemodinamica es muy similar con el uso del estilete iluminado que con la laringoscopia convencional, en su uso la porcion maleable, se acomoda como una curva que se espera pase exitosamente hacia la entrada de la laringe.

Se monta el tubo endotraqueal en el estilete y el ultimo se introduce en la boca del paciente a lo largo de la curvatura de la lengua segun avanza inferiormente una luz difusa puede ser vista en el cuello; el posicionamiento es apropiado, cuando el estilete se encuentra en una perspectiva correcta se observa una luz brillante circular y bien definida en la linea media a nivel de la membrana cricoidea, una vez alcanzado este punto, entonces se avanza gentilmente la sonda endoraqueal hasta el punto deseado, se retira el estilete y se confirma el exito de la intubacion, este equipo es particularmente util en pacientes con anatomia normal y movilidad limitada del cuello y la mandibula.

Algunos consejos para la intubacion con estilete luminoso incluyen: - El uso de un rollo bajo los hombros - Concentrarse en mantener el estilete por debajo de la linea media de la lengua y enfocarse en la posicion de la luz en el cuello - En general no sostener unicamente el mango del estilete, sostener el estilete mismo para mejorar la sensibilidad tactil Por otra parte existen algunas limitaciones con el uso del estilete iluminado que se circunscriben a anomalias anatomicas de las vias respiratorias superiores como tumores polipos o infecciones, trauma de las vias respiratorias superiores o sospecha de cuerpo extraño en vias aereas superiores, adicionalmente la el uso del estilete puede ser menos efectivo en pacientes quienes la transiluminacion de la cara anterior del cuello como en los pacientes obesos y aquellos con extension limitada del cuello.

3.- Intubacion Oral a Ciegas con Mascarilla Laringea: la mascarilla laringea ha revolucionado el manejo de la via aerea dificil en niños, la mascarilla laringea se ha utilizado exitosamente en los paciente pediatricos en los que la ventilacion o la intubacion son extremadamente dificiles o imposibles la mascarilla laringea se ha utilizado: - En el reconocimiento de la via aerea dificil previa a la intubacion de paciente despierto - En la intubacion dificil cuando la ventilacion por mascarilla es adecuada y Puede ser usada como una via aerea definitiva o como conducto para la intubacion - Cuando la ventilacion por mascarilla y la intubacion se vuelven dificiles la mascarilla laringea puede usarse como instrumento de ventilacion.

Los primeros dispositivos pediátricos de mascarilla laríngeas fueron las ML clásica de los números: 1 y 2, y después se diseñaron los números intermedios del 1,5 y 2,5.

La mascarilla laringea esta disponible en 5 tamaños para su uso en niños, la eleccion debe ser la acertada debido a que si la mascarilla es demasiado grande sera dificil de colocar y si es demasiado pequeña no formara un sellado estrecho por lo que sera de usar si se requiere de presion positiva, las tecnicas de insercion son numerosas incluyendo las tecnicas con la mascarilla parcialmente inflada y rotacion de 90 grados o con una rotacion de 180 grados, o la que incluye una mascarilla parcialmente desinflada con abordaje lateral.

PESO EN KG M LARINGEA VOLUMEN INFLADO <5 1(CLASICA) HASTA 3 ML 5-10 1,5(CLASICA Y HASTA 5 ML PROSEAL) 10-20 Clásica, “Proseal” y HASTA 10 ML flexometálica Nº 2 50

20-30

> 30

Clásica, “Proseal” y flexometálica Nº 2,5 Clásica, “Proseal” y flexometálica Nº 3

HASTA 15 ML

HASTA 20 ML

En suma al modelo clasico de la mascarilla laringea, pueden disponerse de diversos modelos de este equipo, entre estos modelos adicionales la mascarilla laringea de intubación(MLI) diseñada y una mascarilla modificada una mascarilla modificada para mejorar el sellado y proveer un canal para el drenaje gastrico que es la mascarilla Proseal, a diferencia de lo que ocurre en los adultos las presiones de sellado altas y el bajo porcentaje de exito de insercion no es tan elevado, el canal de drenaje de este modelo permite vaciar el aire insuflado al estomago durante la ventilacion dificil con mascarilla, aunque, al igual que con las demas mascarillas laringeas la mascarilla Proseal no ofrece gran ventaja sobre las otras, la mascarilla laringea flexible reforzada(RLMA) es resistente y puede ser colocada de forma que minimice la interferencia con los procedimientos quirurgicos que involucran al cuello, la mascarilla laringea se ha utilizado como un conducto para la intubacion, la intubacion a traves de la mascarilla laringea puede ser ciega, asistida por fibroboncoscopia, con estilete luminoso incluso retrograda, e incluso Sahin y col publican el caso de un paciente de 5 meses con micrognatia severa y datos de insuficiencia respiratoria con dificultad para ventilar encontrando una masa en mediastino y programandose para una angiografia, por lo que se le inserto una mascarilla laringea posterior al estudio se retira la mascarilla laringea y comienza con datos de desaturacion e insuficiencia respiratoria ante la imposibilidad de intubacion se decide abordar la via respiratoria implantando una guia de cateter de angiografia por via anterograda bajo control fluoroscopico para intubacion, una vez que esta fue colocada correctamente, se inserto una sonda endotraqueal siguiendo la guia a traves de la mascarilla laringea al confirmar la posición de la sonda en el sitio adecuado se retira la guia, concluyendo que esta puede ser una tecnica util en el manejo de los pacientes con via aerea dificil en areas fuera de quirofano.

II Tecnicas de Intubacion Endotraqueal Indirectas 1.- Laringoscopio de Bullard: Este laringoscopio permite la visualizacion directa de la entrada laringea a traves de un brazo lateral fibroptico. Este brazo lateral fibroptico se dirige alrededor de una hoja que tiene una curva de 90 grados que funciona como una hoja de laringoscopio.

Para la intubacion traqueal con el paciente en condiciones anestesicas adecuadas, la hoja se inserta en la boca con el mango paralelo al cuerpo del paciente y se rota 90 grados (de la posicion horizontal a la vertical), al rectificar el laringoscopio esto permite que la hoja se deslice en la faringe posterior, entonces la hoja es elevada con un minimo movimiento hacia arriba mientras el anestesiologo ver a traves de la mirilla, este movimiento hacia arriba resulta en que la hoja levante la epiglotis permitiendo la visualizacion de la apertura glotica, el tubo endotraqueal entonces se avanza lentamente hacia la glotis.

2.- Fibrobroncoscopia flexible: a pesar de las limitaciones la fibrobroncoscopia aun permanece como el metodo mas util y exitoso para el manejo de la via aerea dificil, la intubacion traqueal a traves del endoscopio flexible es posible realizarse con el paciente despierto o anestesiado y en ocasiones puede constituir la primera linea de abordaje de la via aerea sus indicaciones abarcan un campo muy variado, masas, tumores, traumas, inestabilidad cervical, procesos infecciosos anomalias craneofaciales, (sindromes de 51

Goldenhar, Apert, Carpenter, Treacher-Collins ) sindromes acompañados de macroglosia como el Bekwith-Weidemann, Down etc. Inestabilidad cervical como el Klippel-Pfeil o trauma, Los fibroscopios varian en su tamano de 1.8 a 5.5mm aunque para el uso cotidiano en la anestesia los tamanos utilizados.

La tecnica de la fibrobroncoscopia implica la colocacion de una sonda endotraqueal previamente lubricada a traves de boca o narinas hacia faringe posterior, avanzando bajo vision directa a traves de las cuerdas vocales hacia la mitad de la traquea (Por arriba de la carina). Durante la maniobra, la sonda endotraqueal se desliza por el cuerpo del broncoscopio y bajo vision directa, se confirma se encuentre en el lugar adecuado.

En los pacientes adultos y adolescentes es posible realizar la fibrolaringoscopia con el paciente despierto con aplicacion de anestesicos topicos o nebulizados, en los casos en los que este abordaje no sea factible entonces la tecnica puede ser a traves de agentes anestesicos inhalados con ventilacion espontanea e incluso con anestesicos intravenosos como ketamina o propofol, es esencial el monitoreo y la administracion de oxigeno suplementario; la intubacion de la traquea y la exploracion de la via respiratoria, puede realizarse a traves de una mascarilla facial con ventilación espontanea, la sonda endotraqueal y el fibroscopio pasaran a traves de del diafragma o adaptador o a traves de un pequeño agujero en la mascarilla que permita el uso del fibroscopio y la sonda endotraqueal, la ruta nasal es la preferida debido a que el broncoscopio y de la sonda, para facilitar el paso de ambos a traves de la nariz y evitar el sangrado, se recomienda de un descongestivo de tipo topico como la oximetazolina 0.05% o fenilefrina 0.25% la sonda endotraqueal con la que se va a intubar al paciente se recomienda uno o dos numeros inferiores al apropiado son recomendables; cuando esta preparado, se desciende la mesa quirurgica en orden de que el fibroscopio se encuentre los mas recto posible, se verifica que la fuente de luz, el canal de trabajo y la aspiracion funcione correctamente, con la narina correctamente preparada, la punta del endoscopio, se introduce en la narina y se avanza a traves de las cavidades aereas en direccion a la coana, se avanza hacia la nasofaringe y se avanza hasta alcanzar la epiglotis cuando esta es visualizada entonces se pueden aplicar uno o 2 ml de lidocaína simple 2%, ayudado por la inhalacion del paciente, las cuerdas se bañan ayudadas por el movimiento de la inhalacion, con este efecto las cuerdas se abren y la maniobra puede completarse como se describio al iniciar a hablar de la tecnica, existen diversas modificaciones de la tecnica estandar para los pacientes pediatricos. La mascarilla laringea puede ser utilizada en niños, en esta tecnica la mascarilla laringea se utiliza para anestesiar al paciente y posteriormente se introduce a traves del canal del tubo de la mascarilla el fibrobroscopio con la sonda endotraqueal.

3.- Intubacion Retrograda. Esta tecnica utiliza el paso de un cateter traves de la membrana cricoidea hacia la laringe con el paso retrograda con una guia de Seldinger; en los lactantes y pacientes menores de 2 y 3 años existe el potencial daño a los cartilagos laringeos aun inmaduros resultando en obstruccion laringea y deterioro en el desarrollo del habla. La intubacion retrograda dependiendo de su grupo de edad puede realizarse con el paciente bajo sedacion o bajos los efectos de la anestesia inhalatoria o de la anestesia intravenosa, todas las anteriores con ventilacion espontanea, el paciente es medicado con atropina con la finalidad de prevenir la estimulacion vagal y reducir las secreciones, a continuacion se anestesia la faringe y la laringe mediante un anestesico topico para evitar el laringoespasmo. El cuello es extendido colocando una almohadilla bajo sus hombros, se localiza la membrana cricotiroidea y se infiltra subdermicamente lidocaina simple al 1% se inserta la aguja y se aspira confirmada la posicion de la aguja en la traquea se avanza una guia metalica como las que se usan en los cateterismos

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cardiacos via cefalica al llegar a boca es retirada mediante una pinza de magill y por la guia se desliza la sonda hasta confirmar su posicion , luego se retira el cateter.

4.- Accesos de Urgencia: A: Ventilacion de Jet Transcutanea: Se trata de la insercion percutanea de un cateter a traves de la membrana tiroidea utilizando ventilacion de jet con uns presion de gas para los ninos de 30 pulgadas cuadradas, la tecnica no esta recomendada en menores de 5 a単os debido a la alta incidencia de de eventos vasovagales, enfisema subcutaneo, neumotorax bilateral la generacion de una via falsa en la traquea. Ademas de la limitacion de latecnica de diferenciar correctamente la membrana cricotiroidea en los menores de 5 a単os, la mayor mantener la via permeable cefalica, si esta se obstruye, los barotraumas pueden ocurrir y poner en riesgo la vida.

B: Cricotirotomia: Es el procedimiento de eleccion como acceso de urgencia en los pacientes independientemente de la edad cuando todas las medidas convencionales han fallado, en los lactantes y neonatos debido a los suave de los cartilagos la localizacion de la membrana cricoidea puede hacer el abordaje dificil.

Ser coloca al paciente con la posicion neutral con un rollo bajos los hombros, de esta forma la laringe se vuelve anterior, se identifica la membrana cricotiroidea, se realiza una incision horizontal, esta se profundiza se localiza la membrana y se realiza una pequena incision con la punta de la hoja del bisturi se amplia con una pinza roma y se inserta la sonda de traqueostomia.

El abordaje de la via aerea dificil puede ser complicado en no pocas ocasiones por lo que de igual manera se exige una planeacion cuidadosa de las posibles complicaciones que se pueden esperar para estos pacientes, por otra parte debe considerase cuales son los pacientes que pueden presentar alto riesgo a la extubacion donde tendra que valorar el riesgo/benefico de extubar al paciente o valorar la pertinencia de mantener al paciente intubado.

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ALGORITMOS EN EL MANEJO DE LA VIA AEREA DIFICIL

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