Deficit atencion del adulto by formacion axarquia

Déficit Atencional del Adulto Todo lo que necesitas saber…

Juan Samuel Sangüesa Massiel

www.deficitatencionaladulto.cl/blog

2012

Déficit Atencional del Adulto. Todo lo que necesitas saber... por Juan Samuel Sangüesa Massiel se encuentra bajo una Licencia Creative Commons AtribuciónNoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported. Página 0

Contenido ................................................................................................................. 3 ¿De qué hablamos cuando hablamos de Déficit Atencional? ........................... 4 ................................................................................................ 6 ........................................................ 11 Síntomas principales ............................................................................................... 12 ¿Cómo se hace el diagnóstico?............................................................................. 15 ....................................................... 15 .......................................... 17 ASRS-v1.1 El screener de la OMS ........................................................................ 18 El Origen. Genética del ADHD .................................................................................. 22 Neurociencias y Déficit Atencional.......................................................................... 24 Funciones Ejecutivas ................................................................................................ 26 Tratamiento farmacológico ....................................................................................... 30 Cómo funcionan los fármacos .............................................................................. 30 Psicoterapia para adultos con ADHD...................................................................... 36 Modelo Conductual y Cognitivo del ADHD ....................................................... 37 ¿En qué consiste la Psicoterapia Conductual y Cognitiva? .......................... 39 Otras intervenciones alternativas ........................................................................ 41 .................................................................................................................. 43

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Acerca del Autor Soy Juan Samuel Sangüesa Massiel, Psicólogo Clínico y me especializo en Psicoterapia Conductual y Cognitiva para Adultos con Déficit Atencional. Cuando terminé mis estudios de pregrado, el Déficit Atencional del Adulto era una realidad casi desconocida en Chile. Por eso, dediqué mi tesis de grado a investigar el impacto del diagnóstico en la subjetividad de adultos diagnosticados recientemente. Gracias a esta investigación descubrimos que el momento del diagnóstico fue una verdadera revelación para los pacientes, ya que cambiaba radicalmente su visión acerca de sí mismos. Por ejemplo, derribaba la creencia de que las dificultades enfrentadas -valientemente- durante toda la vida se debían a una falta de carácter, de voluntad o a “flojera”. A partir de entonces, decidí ayudar a todas las personas con ADHD1 que luego del diagnóstico buscaban una orientación, una guía para poder seguir adelante y superar, de una vez por todas, los obstáculos del pasado. Actualmente, en el Magíster de Psicología Clínica de la Pontificia Universidad Católica de Chile, he continuado mi investigación acerca del Déficit Atencional del Adulto. Así, en la búsqueda de nuevas y mejores intervenciones para mis pacientes, estoy estudiando los efectos a nivel cerebral de la práctica de meditación Mindfulness en combinación con Psicoterapia para Adultos con ADHD.

La nomenclatura oficial, según la American Psychiatric Association, es Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), antes se conocía como Attention Deficit Disorder (ADD). En la literatura en castellano generalmente se le llama Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). Personalmente prefiero la sigla oficial, ADHD, porque me recuerda que no es más que una simple etiqueta, que posiblemente cambiará a medida que la investigación acerca de esta condición siga avanzando. Por eso, en este ebook encontrarás que uso tanto esta sigla como la expresión de uso corriente “Déficit Atencional”.

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Muchos todavía creen que el Déficit Atencional es cosa de niños. Pero los niños crecen, y en personas adultas esta misteriosa condición puede causar estragos en su funcionamiento diario, al punto de echar por la borda sus mejores posibilidades y derribar sus sueños más preciados, dejando sólo frustración y desesperanza. Si tú o alguno de tus seres queridos tiene ADHD, probablemente ya has buscado en internet, para encontrarte con cientos o quizás miles de sitios con información confusa o contradictoria. En cuanto a los libros, ni hablar, ya que lamentablemente casi no hay libros en español acerca del tema. Por eso he decidido escribir este pequeño eBook, ya que me he propuesto ayudar a tantos adultos con ADHD como sea posible a través de mi blog y de los Social Media, y en los años que llevo en ese afán he podido darme cuenta de cuáles son las principales preocupaciones, dudas e inquietudes tanto de mis pacientes como de mis lectores. Entonces, en este eBook he intentado resumir de una forma clara la información más útil y relevante para entender mejor el Déficit Atencional del Adulto; para que sepas cuáles son sus manifestaciones, los problemas asociados, los tratamientos más efectivos y en suma, cómo vivir mejor bajo su signo. Mis fuentes principales para lo que estás a punto de empezar a leer son, la literatura científica acerca del trastorno proveniente de la investigación en neurociencias, psiquiatría, psicoterapia y psicofarmacología, además de una larga lista de libros, tanto dirigidos a profesionales de la salud mental como de divulgación para el público general. Pero tal vez la fuente más importante, tanto de aprendizaje como de inspiración, es lo que me han enseñado mis queridos pacientes, ya que gracias a ellos he podido conocer mucho más de cerca las múltiples facetas de este enigma que constituye lo que hoy conocemos como Déficit Atencional del Adulto.

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¿De qué hablamos cuando hablamos de Déficit Atencional?

"ADD es un nombre engañoso para un enigmático tipo de mente. ADD es una colección de síntomas, algunos positivos, algunos negativos. Para muchas personas el ADD no es un trastorno sino una característica, una forma de estar en el mundo. Cuando perjudica sus vidas, entonces se convierte en un trastorno. Pero una vez que ellos aprenden como controlar sus aspectos perjudiciales, pueden obtener total ventaja de los muchos talentos y dones escondidos en este brillante tipo de mente." Edward Hallowell, MD. y John Ratey, MD. Delivered from Distraction (2005)

"He dedicado una gran parte de mi vida profesional al estudio del ADHD y sus tratamientos, y puedo afirmar definitivamente que es una enfermedad comprobable, con una gran cantidad de síntomas molestos y capaces de alterar la vida. (...) El ADHD es una condición neuropsiquiátrica que emerge debido a la presencia de anormalidades estructurales y funcionales en el cerebro. (las personas con ADHD) No son flojos. No son arrogantes. Simplemente, la gente con ADHD tiene un cerebro que está construido un poco diferente y que funciona de forma un poco diferente." Lenard Adler, MD. Scattered Minds (2007)

"ADD es un trastorno complejo que implica problemas de concentración, organización, modulación emocional, memoria y otras funciones del sistema de control y regulación de la mente." Thomas Brown, PhD. Attention Deficit Disorder. The Unfocused Mind in Children and Adults (2005)

"El ADHD es una diferencia neurobiológica, el extremo de un continuo del funcionamiento (un continuo similar al que existe entre la dislexia y la habilidad lectora), que puede no siempre llevar a un impedimento." Lidia Zylowska Mindfulness Meditation Training in Adults and Adolescents With ADHD (2008)

“Un rasgo complejo que refleja la neurodiversidad de la población general, que conlleva tanto aspectos desadaptativos como aspectos potencialmente adaptativos." P. Jensen Evolution and revolution in child psychiatry: ADHD as a disorder of adaptation (1997)

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Estas descripciones ponen de manifiesto algo que quiero subrayar desde el principio: no hay consenso unánime (todavía) con respecto al ADHD. Ni con respecto a sus causas ni a sus mecanismos neurobiológicos y cognitivos exactos. Pero, el que existan controversias al interior del campo, no significa que no sepamos nada al respecto. Todo lo contrario, existe una enorme cantidad de información proveniente de fuentes científicas confiables que hacen posible una mejor comprensión del síndrome. Mucha gente cree erróneamente que el Déficit Atencional consiste en ser un poco distraído, inquieto y/o impulsivo. La realidad del ADHD es mucho más compleja que eso. Se sabe que esta condición puede afectar una miríada de procesos cerebrales que tienen que ver con la atención, la memoria, la activación, la inhibición de impulsos y la regulación emocional. La misma palabra “déficit” es engañosa, ya que sabemos que en el ADHD no hay un déficit propiamente tal de la atención (en el sentido de carencia o escasez), sino más bien problemas con la capacidad de regular y mantener la atención enfocada en una tarea (¡sobre todo cuando la tarea es aburrida!). La investigación en Neurociencias del ADHD ha revelado que se trata de una condición muy compleja y multifacética, con un claro origen neurobiológico y genético. Se han detectado diferencias muy sutiles en la arquitectura y conectividad neuronal en el cerebro de las personas que presentan la condición. Estas diferencias pueden a su vez afectar distintos niveles del procesamiento de la información a nivel cerebral, generando variados problemas en distintas funciones cognitivas. Personalmente, prefiero pensar en el ADHD como un estilo atencional, que refleja la neurodiversidad de la especie humana (toda la amplia gama de posibilidades que nuestro genoma permite en términos de diseño y construcción cerebral). Desde este punto de vista (que ha sido propuesto por destacados investigadores, tanto en Chile como en el extranjero), esta condición puede llegar a convertirse en un trastorno dependiendo de muchas variables, tanto genéticas como ambientales, pero también puede tener algunos aspectos positivos (como la creatividad y la energía).2

Entre estos investigadores; que incluyen a Lidia Zylowska, Peter Jensen y otros, me gustaría destacar al reconocido profesor Vladimir López de la Universidad Católica de Chile. En el libro “Déficit Atencional e Hiperactividad: fronteras y desafíos”, escribió un capítulo completo donde describe sus hallazgos en Neurociencias Cognitivas del ADHD. Los resultados de estos experimentos sustentan una visión que va más allá de un simple trastorno y que lo redefinen como un estilo cognitivo y atencional. Según esta perspectiva, el ADHD conlleva una mayor amplitud del foco atencional, que se activaría con estímulos de importancia para el individuo y no solamente una captura indiscriminada de la atención por cualquier estímulo irrelevante.

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Durante la mayor parte del siglo pasado se pensaba que el Déficit Atencional era una condición que sólo podía afectar a los niños. Si bien desde fines de los 60 se empezaron a publicar estudios científicos acerca de la posibilidad de que el ADHD también se manifestara en adultos, recién en 1994, con la publicación del best seller Driven to Distraction (de los psiquiatras Ned Hallowell y John Ratey), esta noción se difundió a nivel masivo. No obstante, en 1902, el pediatra británico George Still, quien fuera el primero que reportó oficialmente el trastorno atencional y de hiperactividad en niños, ya planteaba que se trataba de una condición crónica. De ahí que se podría haber concluido que probablemente muchas personas que habían tenido el síndrome de niños podían seguir manifestando sus síntomas como adultos. A fines de los 60 el ADHD no se llamaba así sino MBD (Minimal Brain Dysfunction). Este nombre reflejaba la ignorancia de aquel entonces respecto de los mecanismos neurobiológicos del síndrome, ya que si bien se sabía que el cerebro estaba involucrado de alguna forma, no se sabía mucho más que eso.3 En esos años, la posibilidad de que los adultos también podían presentar MBD surgió de tres fuentes: 

La primera fue la publicación de varios estudios que habían seguido el desarrollo de niños diagnosticados con MBD en la infancia, que demostraban la persistencia de los síntomas hasta la edad adulta en muchos casos.



También los médicos se dieron cuenta que los padres de los niños hiperactivos tenían alta probabilidad de haber sido hiperactivos también, manifestando además otros problemas de salud mental como alcoholismo, histeria y sociopatía.



La tercera fuente fue la publicación de una serie de estudios que examinaban a grupos de pacientes adultos de los que se pensaba que presentaban MBD.

El primero de estos estudios, realizado en la clínica Menninger por el Dr. Harticollis en 1968, examinó el funcionamiento neuropsicológico y psi3 Los cambios de nombres a lo largo de la historia nos recuerdan que los diagnósticos en psiquiatría no son algo concreto, fijo y que represente patologías perfectamente delimitadas, sino más bien constructos teóricoclínicos que son útiles a la hora de intentar ayudar a quienes presentan tales y cuales problemas.

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quiátrico de pacientes adultos y adolescentes (edades entre 15 y 25 años). Los resultados del estudio sugerían la presencia de MBD y un perfil conductual muy similar al descrito anteriormente por Still en sus niños (hiperactividad, impulsividad, inestabilidad anímica y tendencias agresivas y depresivas). Además se observó que la mayoría de estas personas habían tenido estos síntomas desde la infancia. Desde ahí en adelante varios grupos de investigadores fueron reportando estudios que describían la presencia de esta sintomatología en adultos. Las evidencias señalaban cada vez con mayor claridad la persistencia del trastorno durante la edad adulta, lo que iba en contra de la creencia –muy difundida entonces- de que los síntomas disminuían en la adolescencia hasta desaparecer en la adultez. En 1973, Anneliese Pontius, resumió sus observaciones clínicas de más de 100 adultos con MBD, postulando que su hiperactividad e impulsividad se debían a una disfunción del lóbulo frontal y el caudado (más adelante revisaremos un poco de la neurociencia del ADHD). Según la investigadora, esta disfunción se traducía en inhabilidad para construir planes de acción antes de actuar, para concebir una meta para la acción, mantenerla en mente por algún tiempo y seguirla por medio de acciones bajo la guía de esa planificación. La Dra. Pontius demostró que, efectivamente, los pacientes presentaban tales dificultades neuropsicológicas, siendo sumamente profética en el sentido que 20 años más tarde, investigaciones con neuroimágenes demostraron un tamaño reducido en la red prefrontal-caudado en niños con ADHD. Además, en esa misma línea, se han propuesto varias teorías que postulan un rol crucial de las llamadas Funciones Ejecutivas (que tienen que ver con la planificación y control de la conducta por medio de información internamente representada ya revisaremos las funciones ejecutivas más adelante). En 1976 un equipo de médicos e investigadores (Wood, Reimherr, Wender y Johnson) realizaron el primer estudio científico sobre la eficacia del tratamiento farmacológico para adultos con MBD, encontrando una respuesta favorable tanto a los estimulantes (metilfenidato, que es el compuesto del famoso Ritalín) como a los antidepresivos. Otros grupos de investigadores siguieron planteando la importancia de detectar y tratar a los adultos con el síndrome durante el resto de los 70 y también en los 80, pero no fue sino hasta bien entrados los 90 que el Déficit Atencional del Adulto fue reconocido con la seriedad y difusión debidas, tanto por el público general como por la psiquiatría (no olvidar que estamos hablando de Estados Unidos, ya que por acá en Latinoamérica recién se está empezando a hablar del tema).

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En 1995, Paul Wender, definió en forma explícita por primera vez los criterios para el diagnóstico en adultos. Para entonces la condición había cambiado de nombre dos veces: “Síndrome Hiperquinético de la Infancia” (DSM II, 1968), y “Attention Deficit Disorder” -nuestro conocido Trastorno por Déficit Atencional (DSM III, 1980). Wender reconoció que los síntomas oficiales para el diagnóstico de niños no eran apropiados para caracterizar el trastorno en personas adultas, de manera que propuso los siguientes síntomas:       

Inatención Hiperactividad Inestabilidad anímica Irritabilidad Intolerancia al estrés Desorganización Impulsividad

Estos síntomas se conocen como los criterios de UTAH y requerían de un diagnóstico restrospectivo del síndrome en la infancia de la persona. Además, Wender desarrolló una escala llamada Wender Utah Rating Scale (WURS), la cual servía precisamente para ayudar en la identificación de los síntomas que estuvieron presentes en la infancia del evaluado. Este punto es clave, ya que hasta el día de hoy cualquier evaluación seria del Déficit Atencional en adultos requiere de la revisión de la historia del paciente durante su infancia, y el diagnóstico exige la presencia de al menos algunos de los síntomas antes de la adolescencia. No obstante la importancia del trabajo pionero de Paul Wender y sus colaboradores, hay que decir que con los años su caracterización del ADHD del Adulto se ha ido alejando cada vez más de la descripción oficial (la del DSM IV), siendo usada cada vez menos en la clínica y la investigación. En 1990 se realizó el primer estudio con neuroimágenes (espectacular tecnología que permite observar la estructura y funcionamiento cerebral en tiempo real) en adultos con ADHD. El equipo del Dr. Zametkin empleó la técnica PET (Positron Emission Tomography) para observar el metabolismo de la glucosa cerebral de 25 adultos hiperactivos (con historia de hiperactividad en la infancia) comparándolos con 50 personas sin ADHD (lo que en jerga científica se denomina “controles”). Los investigadores encontraron que los adultos con Déficit presentaban un metabolismo globalmente disminuido, pero particularmente en la corteza premotora y la corteza prefrontal superior, áreas que previamente se habían identificado como importantes para el control de la atención y la actividad motora. Como consecuencia de este y otros estudios posteriores, el ADHD del Adulto empezó a ser reconocido en los journals científicos y clínicos como un trastorno válido y distinto de otros trastornos psiquiátricos de la adultez.

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El primer libro de difusión general para el público fue Attention Deficit Diosrder in Adults: Practical Help for Sufferers and Their Spouses (1992), de Lyn Weiss, una Psicóloga de Texas. Después vinieron, en 1993, You Mean I’m Not Lazy, Stupid or Crazy? (¡Qué excelente título!), de Kate Kelly y Peggy Ramundo, y el ya mencionado súper ventas de Ned Hallowell y John Ratey: Driven to Distraction (1994). (Actualmente basta con escribir “Adult ADHD” en Amazon.com para encontrarse con muchísimos otros libros acerca del tema, incluyendo textos científicos para profesionales de la salud mental, libros de autoayuda, manuales de coaching y técnicas y también textos de divulgación general). Otro momento de importancia en la historia del ADHD del Adulto fue en 2002, cuando el laboratorio Eli Lilly desarrolló el primer medicamento no estimulante para el tratamiento del síndrome. Como suele suceder, esto fue casi por pura casualidad. Inicialmente la atomoxetina había sido desarrollada como un nuevo antidepresivo, pero los estudios clínicos mostraron que no tenía ninguna eficacia como tal. Sin embargo, como se sabía que ciertos antidepresivos tenían eficacia para tratar el ADHD, y tomando en cuenta las propiedades químicas del fármaco, se sugirió hacer un estudio de “proof-ofconcept”, el que fue llevado a cabo en el Hospital General de Massachussets. Los resultados fueron positivos de modo que se procedió a repetirlos con dos grupos de 536 pacientes, en un diseño doble ciego, placebo controlado (el más alto estándar para los estudios de eficacia farmacológica). Estos han sido los estudios más grandes acerca de tratamiento farmacológico jamás realizados para adultos con ADHD. Pero aún hay más: este medicamento fue el primer fármaco nuevo en desarrollarse para el tratamiento del ADHD en más de 25 años, y además fue el primer tratamiento aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) para Adultos con ADHD. Posteriormente, en la década del 2000, se comenzó a investigar la eficacia de distintos programas de tratamiento de psicológico para ayudar a superar las dificultades características de la condición. Diversos grupos han desarrollado modelos de psicoterapia especializada, los que han sido evaluados en estudios clínicos demostrando ser útiles para mejorar la calidad de vida de las personas con ADHD (Más adelante veremos de qué se tratan estos programas con más detalle). Antes de terminar esta sección no puedo dejar sin mencionar los dos estudios científicos más abarcadores y rigurosos que han sido realizados con adultos con ADHD hasta la fecha. El estudio “UMASS” y el estudio “Milwaukee”, ambos conducidos por el equipo del Dr. Russell Barkley (indiscutiblemente

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una de las máximas autoridades mundiales en la investigación científica acerca del ADHD). El estudio UMASS -cuyo nombre proviene del centro donde fue realizado: la University of Massachusetts Medical School- examinó las diferencias entre tres grupos: 146 adultos con diagnóstico clínico de ADHD (diagnosticados recientemente), 97 personas con otros diagnósticos (pero sin ADHD), y 109 personas sin ningún diagnóstico. El estudio Milwaukee, en cambio, se concentró en las características de un grupo de niños con ADHD que fue seguido hasta que eran adultos jóvenes (quienes también fueron comparados con personas con otros diagnósticos y sin diagnóstico).4 Los análisis y resultados de estos dos estudios fueron publicados en el libro del 2008, ADHD in Adults, What the Science Says, de Russell Barkley, Kevin Murphy y Mariellen Fischer, el cual es una fuente muy importante para nuestros conocimientos actuales acerca del Déficit Atencional del Adulto. En resumen, de a poco el ADHD del Adulto ha ido ganando terreno tanto en EEUU como en el resto del mundo en la comunidad clínica y científica, comenzando a ser objeto de investigación sistemática. Esta investigación ha iluminado muchos aspectos de esta condición y la forma en que se manifiesta en adultos. Este será nuestro siguiente foco… ¡Acompáñenme!

Estos estudios son sumamente relevantes para la comprensión actual del ADHD en adultos por varias razones. En primer lugar el gran número de participantes hace que las conclusiones sean “estadísticamente significativas”, es decir pueden generalizarse al universo de personas con ADHD; en segundo lugar, la existencia de 2 “grupos de control” (grupos de personas similares en todos los aspectos demográficos excepto en los diagnósticos), permite comparar los síntomas y problemas existentes para saber con mayor precisión cuáles son los efectos específicos del ADHD.

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En su libro del 2007, Scattered Minds, Lenard Adler resume algunos puntos que muestran como las personas con ADHD pueden verse afectadas en distintos aspectos de su vida diaria. Problemas académicos y/o laborales  Las personas con ADHD presentan mayor probabilidad de haber repetido de curso en la escuela  Pueden tener un rendimiento inferior a sus capacidades intelectuales en los estudios y en el trabajo  Tienden a cambiarse de trabajo muy seguido  Tienen mayor probabilidad de haber sido despedidos  Es menos probable que hayan logrado conseguir una buena posición económica Problemas para conducir  Las personas con ADHD presentan una probabilidad más alta de tener un mayor número y gravedad de accidentes de tránsito  También suelen tener un mayor número de multas por infracciones Elecciones de estilo de vida  Tienen el doble de probabilidad de fumar que la gente sin ADHD  Consumen más cafeína  Tienen un riesgo mayor de desarrollar abuso de drogas y alcohol si no son tratados Problemas en sus relaciones  Las personas con ADHD tienen tasas más elevadas de divorcio y separación que la población general  Es más probable que experimenten estrés en su matrimonio

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Síntomas principales La descripción actual del ADHD incluye variados síntomas que se pueden agrupar en tres esferas: inatención, hiperactividad e impulsividad. Los síntomas y problemas asociados al Déficit Atencional no constituyen fenómenos “anormales” per se (como lo son las “alucinaciones” en la esquízofrenia), sino que más bien son conductas que existen en la población general en mayor o menor grado (todos podemos tener problemas de concentración o actuar de forma impulsiva algunas veces). La diferencia consiste en que las personas con ADHD exhiben tales problemas con una mayor intensidad y frecuencia que el resto. Por eso existen tantas variaciones en las manifestaciones de esta condición, ya que cada uno de sus síntomas puede presentarse en un continuo que va desde dificultades menores a problemas graves y crónicos de inatención, desorganización e impulsividad.

Síntomas de Hiperactividad Sentirse como impulsado(a) por un motor Inquietud No poder permanecer sentado(a) Estar siempre en movimiento

Síntomas de Inatención Distraerse con facilidad Dificultades para organizarse Aburrirse con frecuencia Problemas para cambiar de una actividad a otra Planificación ineficiente (o ausente) Dificultad para concentrarse Evitar las tareas aburridas o poco interesantes

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Síntomas de Impulsividad Interrumpir a los demás a menudo Responder las preguntas antes de que hayan terminado de ser enunciadas Hacer comentarios inapropiados abruptamente Actuar antes de pensar Tener problemas para esperar tranquilamente

“Cuando me diagnosticaron (...) mis sentimientos han sido todos de alegría. Qué raro eso que te diagnostiquen algo y te pongas contento, pero yo me puse contenta, porque era mi respuesta, una respuesta que había buscado muchas veces...”6

Seguro que habrás escuchado aquello de que el Déficit Atencional es una especie de "signo de los tiempos" o el producto de una época en que somos constantemente bombardeados por incontables estímulos desde todos los frentes, o también que es un invento de la industria farmacológica para incrementar sus ganancias multimillonarias. Por otro lado, hay muchos que se auto-diagnostican con ADHD cada vez que el estrés o las preocupaciones les impiden concentrarse, causándoles dificultades en su rendimiento laboral o académico. Por último, ante la sola mención del trastorno atencional, no falta el amigo o familiar bien intencionado que afirma que también es "un poco distraído" o que alguna vez se le han perdido las llaves o que en cierta ocasión actuó de manera impulsiva sin parar mientes en las consecuencias de sus actos. Ese es precisamente el punto.

5 Mucha gente con ADHD tiene al menos algunos síntomas de inatención, algunos de hiperactividad y otros de impulsividad; muchas personas tienen preponderancia de síntomas de una de las categorías. No obstante, la variabilidad que surge de las posibles combinaciones de síntomas hace que las manifestaciones del síndrome sean muy diferentes entre individuos 6 Esta es una cita de una de las entrevistadas en nuestra investigación acerca de la Subjetividad de Adultos recientemente diagnosticados con ADHD.

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Ocasionalmente todo el mundo puede tener “uno de esos días” en que una sobredosis de estrés y de andar corriendo para todos lados puede provocar atrasos, distracción y desorganización. Sin embargo, para un adulto con Déficit Atencional, todos los días son "uno de esos días”. Es por eso que para el diagnóstico de Déficit Atencional, según el DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) de la American Psychiatric Association (algo así como la biblia de la Salud Mental), no sólo basta con manifestar esos síntomas, sino que también tiene que haber disfunción e impedimentos asociados a su grado de generalización y frecuencia de presentación. En buen castellano, la diferencia entre ser un “poco distraído” u “olvidadizo” y tener la condición clínica y neuropsiquiátrica que hoy conocemos como Déficit Atencional, es la frecuencia y nivel de dificultad que esos síntomas generan en la vida en distintos ámbitos. Si una persona común y corriente dice que “también es un poco distraída”, una persona con Déficit no sólo es distraída en diferentes contextos, la mayor parte del tiempo, sino que además esa vulnerabilidad frente a las distracciones le causa problemas serios en su funcionamiento académico, social y/o laboral. Por otro lado, no basta con uno o dos síntomas, sino que el diagnóstico exige al menos 6 de un total de 9 posibles síntomas de una de las dos esferas (inatención o hiperactividad/impulsividad). Además, al menos algunos de los síntomas tienen que haber tenido inicio en la infancia, aunque su manifestación actual sea un poco diferente. (Uno de los síntomas del DSM IV, “se levanta del asiento en el aula o en situaciones en que se espera que permanezca sentado”, ciertamente se aplica mejor a un niño que en la sala de clases no puede quedarse sentado por mucho tiempo, que a un adulto, en quien probablemente la hiperactividad motora haya disminuido con el tiempo, dando paso a una sensación de inquietud interna). Por otra parte, los síntomas oficiales del déficit sólo describen conductas asociadas a la inatención (como distraerse fácilmente o cometer errores por no prestar atención a los detalles) y a la hiperactividad o impulsividad (como interrumpir en las conversaciones), pero que no son exclusivas de esta condición sino que también pueden aparecer en otros trastornos de Salud Mental, de manera que es fundamental la evaluación clínica de un especialista, para identificar otras posibles causas o condiciones asociadas a esos síntomas.

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¿Cómo se hace el diagnóstico? Todavía no se ha desarrollado ningún test objetivo, de laboratorio o de algún otro tipo, que sirva para confirmar o descartar el ADHD. Tal como en la mayor parte de los trastornos psiquiátricos, el diagnóstico depende principalmente de una buena entre-vista clínica, es decir una reunión con tu psiquiatra o psicólogo clínico, durante la cual se llevará a cabo una cuidadosa revisión de tu historia y de los síntomas y problemas que te aquejan. Tal como dice Thomas Brown, autor de Attention Deficit Disorder. The Unfocused Mind in Children and Adults (2005) “el instrumento más sensible para el diagnóstico es una entrevista clínica bien dirigida”. Pero, ¿qué buscamos en esa entrevista de evaluación? El diagnóstico depende de los criterios oficiales del DSM IV, de manera que es absolutamente necesario revisarlos para que comprendas en qué se basa el proceso de diagnóstico y puedas así colaborar de forma activa con tu médico tratante o psicólogo en la búsqueda de los elementos relevantes de tu historia.



Deben estar presentes seis o más de los siguientes síntomas de inatención y/o hiperactividad-impulsividad.



Algunos de los síntomas deben haber tenido inicio antes de los 7 años.



Los síntomas deben generar dificultades en al menos dos ámbitos (por ejemplo, en el trabajo y la casa).



Debe existir clara evidencia de problemas clínicamente significativos en el área social, académica u ocupacional.



Los síntomas no ocurren exclusivamente en el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no pueden

7 Estos criterios son extremadamente rigurosos y fueron diseñados a partir de estudios realizados con niños, de manera que varios autores recomiendan aplicarlos con algo de flexibilidad cuando se evalúan adultos. Por ejemplo, se ha sugerido que la exigencia del número de síntomas baje a 5 y que la edad de inicio se aplace hasta los 12 años. De otra manera, siempre se corre el riesgo de que personas que están sufriendo problemas importantes se queden sin diagnóstico y, por tanto, sin tratamiento. Por eso, no importando el número de síntomas que presentes, si sufres de impedimentos importantes en tu vida diaria a causa de la distracción, la impulsividad y la hiperactividad, no dudes en consultar a un profesional de la salud mental que comprenda las sutilezas del ADHD en adultos.

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ser mejor explicados por otro problema de salud mental (depresión, ansiedad, trastornos disociativos o de personalidad).

Síntomas de Inatención

Síntomas de Hiperactividad Impulsividad

A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido de las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades

A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento

A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas

A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado

A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente

A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)

A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo

A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio

A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades

A menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor

A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieran un esfuerzo mental sostenido

A menudo habla en exceso

A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades

A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas

A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes

A menudo tiene dificultades para esperar su turno

A menudo es descuidado u olvidadizo en las actividades diarias

A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (conversaciones o juegos)

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De acuerdo con la presentación de los síntomas y su combinatoria (recuerda que el DSM IV exige la presencia de al menos 6 síntomas de la esfera de inatención y/o de hiperactividad/impulsividad para el diagnóstico), se desprenden los tres subtipos reconocidos actualmente: el subtipo predominantemente inatento, el subtipo predominantemente hiperactivo/impulsivo y el subtipo combinado, que es el más frecuente de todos. También existe una categoría adicional de Trastorno por Déficit de Atención no Especificado, cuando existen síntomas significativos pero que no satisfacen los criterios exigidos para los subtipos mencionados. Si te fijas bien, algunos de los síntomas enumerados parecen ser más apropiados para describir la conducta de un niño revoltoso en la sala de clases (abandona su asiento en la clase, corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo, interrumpe a otros en los juegos, etc.). Esto se debe a que los criterios para el diagnóstico fueron elaborados a partir de estudios con niños y reflejan de cierta manera el hecho de que el ADHD en adultos no ha sido tan estudiado como en los niños en edad escolar. Finalmente, diversos estudios de seguimiento han mostrado claramente que los síntomas de hiperactividad son los primeros en remitir, disminuyendo en intensidad y frecuencia durante la adolescencia. En cambio, los síntomas de inatención suelen persistir hasta la edad adulta, y son precisamente estos síntomas los que generan problemas tales como olvidos frecuentes, desorganización, mal manejo del tiempo y un largo etcétera.

Es casi seguro que el nuevo DSM V va a traer cambios en los criterios de diagnóstico. Se ha mencionado que posiblemente se van a desechar los subtipos actuales (inatento, hiperactivo/impulsivo y combinado), y también que puede ser que se establezca un diagnóstico de ADD (Attention Deficit Disorder) o Déficit Atencional puro (sin hiperactividad), separado del ADHD (que incluye la H de Hiperactividad). Lo más interesante sin embargo es la forma en que se caracterizará el ADHD adulto propiamente tal. Gracias a distintas investigaciones, hoy tenemos nuevos conocimientos acerca del ADHD del adulto que simplemente no estaban disponibles en 1994 (cuando salió el DSM IV). Por ejemplo, el ya mencionado estudio UMASS -del equipo del Dr. Barkleypor medio de un análisis estadístico muy riguroso, ha identificado nuevos síntomas que permiten diferenciar el ADHD del adulto de otras condiciones y también de quienes no se ven afectados. Para ello, en este estudio se hizo una

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lista de 99 síntomas a partir de las quejas más frecuentes de quienes llegaban a la clínica del Massachussets Hospital para recibir evaluación por posible Déficit Atencional. De esos síntomas se extrajeron los nueve síntomas más útiles (que permiten discriminar mejor el ADHD de otras condiciones) para el diagnóstico de adultos. 1. A menudo se distrae fácilmente con estímulos o pensamientos irrelevantes. 2. A menudo toma decisiones de forma impulsiva. 3. A menudo le es difícil detener una actividad cuando es necesario hacerlo. 4. A menudo comienza proyectos o tareas sin haber leído o escuchado antes las instrucciones con cuidado. 5. A menudo no cumple las promesas o compromisos que puede haber hecho a otras personas. 6. A menudo le es difícil hacer las cosas en el orden apropiado o secuencia establecida. 7. Es más probable que conduzca a exceso de velocidad (en caso de personas que no manejan, este síntoma se intercambia por dificultad para hacer cosas entretenidas tranquilamente). 8. A menudo tiene problemas para mantener la atención en actividades lúdicas. 9. A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades. Pregunta: ¿Te resultan más familiares estos síntomas que los oficiales?

ASRS-v1.1 El screener de la OMS Esta revisión de los síntomas y del diagnóstico del ADHD no estaría completa sin el checklist de síntomas desarrollado por Lenard Adler, MD (New York University Medical School), Ronald Kessler, PhD (Harvard Medical School) y Thomas Spencer, MD (Harvard Medical School), para la Organización Mundial de la Salud.

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La gracia de este instrumento es que es auto-administrado (lo puedes responder en tu casa tranquilamente) y también que adapta los síntomas del DSM IV destacando su presentación en personas adultas. Al igual que los otros cuestionarios y listas de síntomas, el ASRS-v1.1 no constituye un diagnóstico como tal (no hay ningún cuestionario ni checklist que permita hacer el diagnóstico sin además recibir evaluación clínica de un profesional de la salud mental). Básicamente, si presentas al menos 4 de los 6 síntomas del screener en forma significativa (marcados en la parte sombreada), es muy probable que tengas ADHD. Tan así que la investigación de los autores de este instrumento mostró que quienes daban positivo en el screener tenían luego un 93% de probabilidad de recibir el diagnóstico oficial en una entrevista de diagnóstico clínico formal. El Screener es la primera parte (sección A). La sección B es el resto de los síntomas DSM IV (pero adaptados a adultos).

Muy frecuentemente

Nunca

Con frecuencia

Conteste las siguientes preguntas, midiéndose a sí mismo en cada uno de los criterios mostrados utilizando la escala que se encuentra del lado derecho de la página. Para contestar cada pregunta, marque con una X en el cuadro que mejor describa cómo se ha sentido y comportado en los pasados seis meses. Por favor entregue la lista completa a su doctor para discutirla en la sesión de hoy.

Algunas veces

Fecha Rara vez

Nombre del Paciente

SECCIÓN A

¿Con qué frecuencia tienes problemas para terminar los detalles finales de un proyecto, una vez que las partes más difíciles fueron concluidas?

¿Con qué frecuencia tienes dificultad para tener las cosas en orden cuando tienes que hacer una tarea que requiere organización?

¿Con qué frecuencia tienes problemas para recordar juntas de trabajo u otras obligaciones?

¿Cuando tienes una tarea que requiere mucha concentración, con qué frecuencia evitas o retrasas empezarla?

¿Con qué frecuencia mueves o retuerces tus manos o pies cuando estás sentado por mucho tiempo?

¿Con qué frecuencia te sientes sobre-activo e impulsado a hacer cosas, como si te moviera un motor?

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SECCIÓN B

¿Con qué frecuencia cometes errores por falta de cuidado cuando estás trabajando en un proyecto aburrido o difícil?

¿Con qué frecuencia tienes dificultad para mantener atención cuando estás haciendo trabajos aburridos o repetitivos?

¿Con qué frecuencia tienes dificultad para concentrarte en lo que la gente te dice, aún cuando estén hablando contigo directamente?

10. ¿Con qué frecuencia pierdes o tienes dificultad para encontrar cosas en la casa o en el trabajo?

11. ¿Con qué frecuencia te distraes por ruidos o actividades alrededor de ti?

12. ¿Con qué frecuencia te paras de tu asiento en juntas o en otras situaciones en las que se supone debes permanecer sentado?

13. ¿Con qué frecuencia te sientes inquieto o nervioso?

14. ¿Con qué frecuencia tienes dificultades para relajarte cuando tienes tiempo para ti?

15. ¿Con qué frecuencia sientes que hablas demasiado cuando estás en reuniones sociales?

16. ¿Cuando estás en una conversación, con qué frecuencia te descubres terminando las oraciones de la gente que está hablando, antes de que ellos terminen?

17. ¿Con qué frecuencia tienes dificultad para esperar tu turno en situaciones en que debes de hacerlo?

18. ¿Con qué frecuencia interrumpes a otros cuando están ocupados?

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Puntos clave a tener en cuenta En Scattered Minds, Lenard Adler (que fue uno de los investigadores que desarrolló este screener), sugiere los siguientes puntos clave a tener en cuenta frente a la posibilidad de un diagnóstico de ADHD del adulto. 

El ADHD muchas veces pasa inadvertido en personas que son “exitosas” en algunos ámbitos de su vida laboral o académica



Nunca es demasiado tarde para el diagnóstico y recibir un buen tratamiento. El ADHD es una condición que afecta a las personas durante toda su vida



El tratamiento efectivo requiere de una buena alianza entre el paciente y su médico tratante, no sólo en cuanto al diagnóstico sino que también para seleccionar el tratamiento y monitorear la respuesta a éste



Hay varias alternativas de tratamiento que pueden conducir a cambios significativos; el primer paso es obtener un buen diagnóstico



Los medicamentos constituyen el tratamiento de primera línea y son efectivos en la mayoría de los casos, pero no son “mágicos”, de manera que para lograr cambios verdaderamente duraderos en tu vida, siempre es bueno que consideres la opción de una psicoterapia especializada para el ADHD



Por último, existen pocos diagnósticos en medicina o psicología que conlleven una esperanza tan realista de mejorar como el diagnóstico de Déficit Atencional, ya que además de iluminar y reencuadrar los múltiples problemas y dificultades que han estado presentes durante toda la vida, abre las puertas a un futuro mejor gracias a la efectividad de los tratamientos disponibles

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El Origen. Genética del ADHD La heredabilidad es una cifra que representa el grado en que los genes influencian la expresión de cualidades o características hereditarias versus la influencia relativa del ambiente sobre las mismas. Por ejemplo, se sabe que la estatura final de una persona es fuertemente influenciada por la estatura de ambos padres, pero el ambiente también influye, ya que si la persona sufre de desnutrición durante su infancia, ciertamente no alcanzará a expresar todo su potencial genético para este rasgo. La heredabilidad del ADHD ha sido firmemente establecida por estudios de gemelos y de adopción, y se ubica casi en un 80%. Esto implica necesariamente que las influencias ambientales son considerablemente menores que la herencia genética propiamente tal para las características del ADHD (inatención, impulsividad e hiperactividad), y para el desarrollo y curso del trastorno a lo largo de la vida. Se han identificado varios genes, de los que ciertas variantes podrían contribuir a la aparición del ADHD. La mayoría de ellos tienen que ver con la maquinaria cerebral de transmisión sináptica (ya veremos con un poco más de detalle de qué se trata esto) de dos sistemas de neurotransmisores: el sistema dopaminérgico y noradrenérgico, o sea los que están modulados por dopamina y noradrenalina. Algunos de estos genes son: DRD4, que codifica el receptor D4 de Dopamina (existen al menos 5 receptores diferentes de Dopamina); DAT, que codifica el Transportador de Dopamina, el cual cumple la función de reabsorber la Dopamina "sobrante" de la sinapsis; DBH que codifica una enzima llamada dopamina-beta-hidroxilasa, la cual es un catalizador de la transformación de Dopamina en Noradrenalina al interior de las neuronas noradrenérgicas; y SNAP 25, que codifica una proteína llamada "Synaptosomal-associated protein of 25 kilo-Daltons" (¡vaya nombre!), la cual regula la liberación de los neurotransmisores al espacio sináptico. Sin embargo cada uno de los genes identificados hasta la fecha sólo tiene un efecto pequeño (a nivel estadístico), y es improbable que se encuentre una variante genética que por sí sola determine la aparición del síndrome. Por eso, cada uno de los genes identificados probablemente sólo aumenta el riesgo de presentarlo. De ahí que se diga que el ADHD es un trastorno de naturaleza poligenética. Es muy importante considerar que las variantes genéticas identificadas no corresponden a mutaciones dañinas e infrecuentes sino a los llamados "polimorfismos" (variantes genéticas que cuentan con un gran número de poseedores en una población), los que dan origen a diferencias muy sutiles en

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la configuración tridimensional de las proteínas (los genes contienen las instrucciones de "armado" de las distintas proteínas de nuestro organismo). Entonces no estamos hablando de alteraciones "gruesas" de los sistemas cerebrales involucrados, sino más bien de diferencias sutiles en su arquitectura y conectividad neuronal. Para dejar bien claro este concepto voy a citar un ejemplo del Dr. Daniel Weinberger, uno de los investigadores más importantes en el campo de las Neurociencias aplicadas a la Psiquiatría. En el congreso del Colegio Chileno de Neuropsicofarmacología, realizado en Santiago en Noviembre del 2008, Weinberger comparó la influencia de los genes en el desarrollo de patologías psiquiátricas con las reglas del Monopoly (también conocido como Monopolio o Gran Capital). Las reglas del juego son el punto de partida del mismo y establecen las posibilidades y limitaciones de cada jugador, pero no determinan el resultado del juego para cada uno de los participantes. Así, algunos pueden prosperar y construir un imperio financiero, mientras que otros pueden terminar en la bancarrota o en la cárcel. El destino de cada jugador, una vez iniciado el juego, dependerá de innumerables factores que no están "escritos" en las reglas del juego. Del mismo modo, las variantes genéticas identificadas hasta la fecha en asociación con el ADHD, pueden generar diferencias sutiles en la arquitectura y conectividad neuronal de los sistemas cerebrales que dan origen a las funciones cognitivas involucradas en la atención y la autorregulación. Sin embargo, estas diferencias en el funcionamiento neuro-cognitivo van a interactuar desde el comienzo, en la infancia temprana de la persona, con influencias ambientales, que inevitablemente van a moldear la expresión de los rasgos y características resultantes. Es así que en algunos casos, con un ambiente favorable tanto en la familia como en la escuela, puede ser que el ADHD se limite a causar algunas dificultades en ciertos ámbitos. En otros casos, las consecuencias a largo plazo de una combinación menos afortunada de predisposición genética y un ambiente adverso, pueden ser mucho más desfavorables. Se sabe, Michael Phelps, ganador olímpico de natación tiene un ADHD identificado y tratado desde su infancia, y como él, muchos otros personajes reconocidos por su talento y creatividad presentan esta misteriosa condición. El lado oscuro de la moneda son las dramáticas historias de quienes han tenido graves problemas a lo largo de toda su vida y que jamás han recibido un diagnóstico ni menos tratamiento.

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Neurociencias y Déficit Atencional "...somebody check my brain!" -Alice in Chains Por medio del estudio de pacientes con lesiones localizadas en áreas específicas del cerebro, la neuropsicología ha podido establecer algunas asociaciones entre ciertas funciones cognitivas y las regiones y circuitos cerebrales de las cuales depende su funcionamiento. El ejemplo más clásico es el de las áreas de Broca y Wernicke, ubicadas en el lóbulo frontal y temporal, respectivamente. Estas áreas hacen posible el lenguaje verbal en los seres humanos y son absolutamente indispensables tanto para la producción de un discurso coherente como para la comprensión de lo que se escucha. Si una persona sufre una lesión en el área de Broca, por ejemplo, le será imposible hablar algo coherente, mientras que su comprensión se mantendrá intacta. En cambio, si una persona sufre una lesión en el área de Wernicke, sencillamente no entenderá casi nada de lo que se le diga. Un número importante de investigaciones neuropsicológicas tanto en niños como en adultos con ADHD, han identificado diferencias significativas en el rendimiento en tareas atencionales o que requieren de inhibición de una respuesta (típicamente se trata de pruebas en las que la persona debe mirar una pantalla y apretar un botón cuando aparece un determinado estímulo, que puede ser una letra o un número, y no apretar cuando aparece otro – generalmente se miden los aciertos, errores de comisión u omisión y los tiempos que la persona se demora en apretar el botón). Estos estudios permiten hacer mediciones conductuales de las Funciones Ejecutivas (ahora veremos cuáles son y en qué consisten) y a partir de ello inferir los mecanismos cerebrales que podrían estar involucrados en determinadas alteraciones o trastornos. Por ejemplo se sabe que las personas con ADHD tienden a cometer más errores en este tipo de tareas y también que presentan una mayor variabilidad de sus tiempos de respuesta al compararlos con personas sin el síndrome. A estos estudios se suman las investigaciones con Neuroimágenes (imágenes computarizadas tridimensionales que revelan la actividad cerebral con un nivel sorprendente de precisión anatómica), las que han contribuido a esclarecer algunos de los mecanismos neurobiológicos subyacentes a las diferencias encontradas en el desempeño neuropsicológico de las personas con ADHD. Uno de los primeros estudios que identificó diferencias a nivel cerebral en adultos con ADHD, fue conducido por Alan Zametkin y su equipo en 1990, por medio de PET (Positron Emission Tomography). En el estudio, publicado en el New England Journal of Medicine, se encontró que los adultos con

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ADHD presentaban un metabolismo más lento de la glucosa en la corteza prefrontal (un 8% menos de actividad), lo que sugiere un funcionamiento un poco menos eficiente en esta región del cerebro.

Estas son algunas estructuras implicadas en el ADHD. La corteza cingulada anterior, el estriado, la corteza prefrontal dorsolateral y ventrolateral, y también el cerebelo. Todas estas regiones son elementos claves de las redes cognitivas y atencionales. (tomado de AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder and Attention Networks. 2010. George Bush, Neuropsychopharmacology 35, 278–300; doi:10.1038/npp.2009.120; published online 16 September 2009)

También se han encontrado diferencias en los mecanismos de recompensa del cerebro en adultos con ADHD al compararlos con personas sin este diagnóstico. En un estudio del 2009, Michael Plichta y sus colaboradores mostraron que en una tarea en la que los participantes se veían enfrentados a la decisión de aplazar una recompensa monetaria, los adultos con ADHD tendían a activar mucho más la amígdala (que juega un rol en las emociones negativas), observándose también una disminución de la actividad del núcleo accumbens (estructura clave en el circuito de recompensa, ya que genera la sensación de gratificación al recibir algo agradable o placentero). Estudios como este permiten entender las raíces neurobiológicas de algunas de las características subjetivas del Déficit Atencional en adultos, como por ejemplo la impaciencia y la preferencia por una satisfacción inmediata, pero menor (comer un pastel hipercalórico), versus aplazar la gratificación por un bien mayor o diferido (estudiar para una prueba o ceñirse a la dieta para lograr bajar de peso). Otros estudios dignos de mención incluyen los realizados por George Bush (¡no, no es el ex presidente de EEUU, sino un neurocientífico!), en los que ha comparado a adultos con y sin ADHD (controles) en una tarea neuropsicológica llamada Stroop, mostrando que sólo los controles activan la corteza cingulada anterior (ubicada en la región prefrontal medial) durante un segmento de la tarea que requiere de la habilidad de resolver un conflicto entre

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estímulos. Esto sugiere cierto grado de impedimento en el llamado "sistema de atención ejecutiva" en los adultos con ADHD. Las llamadas funciones ejecutivas dependen de una red neuronal que involucra la corteza prefrontal, los ganglios basales y el cerebelo, y precisamente en estas áreas se han detectado diferencias en el cerebro de niños con ADHD al compararlos con niños que no presentan la condición. Más aún, en estudios de seguimiento con MRI (Magnetic Resonance Imaging) se ha visto que estas regiones -especialmente la corteza prefrontal- se demoran más en madurar en niños con ADHD. Hay muchos otros estudios que arbitrariamente he dejado afuera de esta pequeña revisión (después de todo este no es un paper científico, sino un ebook de difusión general). Sin embargo, me gustaría subrayar que si bien estos estudios han contribuido a aumentar nuestra comprensión acerca de los posibles mecanismos neurobiológicos del ADHD, no se deben tomar como hallazgos definitivos. La neurociencia es fascinante y está revolucionando la forma en que entendemos el cerebro y la mente, pero hay que tener en cuenta que estos estudios en general son realizados con un número reducido de participantes, de modo que no se pueden generalizar a todo el universo de personas con ADHD. De hecho, uno de los hallazgos más sólidos en la investigación acerca del ADHD a nivel neuropsicológico es justamente la gran variabilidad del desempeño de los participantes en las tareas que miden la atención y otras funciones ejecutivas. Esta variabilidad no sólo se encuentra al comparar distintos sujetos, sino que también se observa en un mismo sujeto al comparar su rendimiento en varias oportunidades. Pero, ¿cómo se relacionan tales diferencias neurobiológicas con los síntomas y dificultades propias del ADHD?

Funciones Ejecutivas Existe bastante consenso entre los investigadores con respecto a que el ADHD, o por lo menos algunos subtipos de éste, se caracterizaría por ciertos déficit en las llamadas funciones ejecutivas. Estas corresponden a las funciones más evolucionadas del cerebro humano, es decir procesos cognitivos de orden superior que regulan el funcionamiento de otros mecanismos más básicos. Se trata pues de funciones complejas que dependen de los lóbulos frontales del cerebro y que nos permiten el auto-control necesario para dirigir nuestra conducta hacia una meta.

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Hay varios modelos y teorías sobre el rol que las funciones ejecutivas cumplen en el ADHD. Tal vez la más conocida sea la de Russell Barkley, PhD, que plantea que el problema central en el ADHD es una falla en la capacidad de inhibición de respuesta, un mecanismo neuropsicológico que es fundamental para el buen desempeño de las funciones ejecutivas. Como ya he explicado esta teoría en mi blog, ahora les voy a presentar de forma muy resumida el modelo clínico que Thomas Brown, de la Universidad de Yale, expone en su libro Attention Deficit Disorder in Children and Adults. Lo que me gusta del modelo del Dr. Brown es su sencillez y, por encima de todo, que proviene de su experiencia clínica de décadas trabajando con personas con ADHD. En sus propias palabras: “La atención es una función increíblemente compleja y multifacética de la mente. Juega un rol crucial en lo que percibimos, recordamos, pensamos, sentimos y hacemos. Y no se trata de una actividad aislada del cerebro. El proceso continuo de la atención involucra organizar y establecer prioridades, dirigir y cambiar el foco atencional, regular el estado de alerta, sostener el esfuerzo y regular la velocidad de procesamiento de la mente. También incluye manejar la frustración y otras emociones, recordar hechos, usar la memoria de trabajo y monitorear y regular la propia actividad.” A partir de esta definición, el Dr. Brown ha propuesto un modelo de seis funciones ejecutivas que se ven afectadas por los síntomas característicos del ADHD.

Activación

Foco

Acción

Funciones Ejecutivas Memoria

Esfuerzo

Emoción

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Activación. Es la capacidad de organización que incluye habilidades como establecer prioridades y generar la activación necesaria para iniciar el trabajo. Esta es la razón por la cual tantos adultos con ADHD se quejan de lo mucho que les cuesta empezar las cosas que no les resultan atractivas. La procrastinación es la consecuencia más típica de los problemas con esta función ejecutiva. Foco. Dirigir, alternar y sostener la atención en la tarea. Este es otro de los problemas más característicos del ADHD, la dificultad para mantener el foco atencional durante el tiempo requerido. A veces se manifiesta como no poder seleccionar a qué se le va a prestar atención cuando hay varios estímulos al mismo tiempo. Un ejemplo típico es cuando tienes que releer un párrafo de un libro varias veces porque no has logrado captar lo que estás leyendo. Otro ejemplo es la vulnerabilidad frente a las distracciones. Por mucho que te esfuerzas por mantener tu concentración en lo que estás haciendo, cualquier estímulo (interno o externo), por ejemplo un ruido o un pensamiento o algún objeto en tu campo visual inmediato, captura tu atención sin que puedas ignorarlo. Esfuerzo. Regular el alerta y mantener el esfuerzo… velocidad de procesamiento. Muchas personas con ADHD reportan frecuentemente que se sienten adormecidos cuando deben permanecer quietos durante mucho tiempo. Esto puede manifestarse cuando la persona está intentando prestar atención en una clase no muy entretenida o cuando intenta leer algo que no le interesa demasiado. Es como si la persona con ADHD no logra mantenerse alerta a menos que se encuentre activamente inmersa en una actividad que le provea de feedback inmediato y constante, como por ejemplo durante una conversación entretenida sobre un tema que les apasione. Emoción. Manejar la frustración y modular las emociones. Muchas veces el ADHD presenta una cierta inestabilidad emocional, expresada bajo la forma de un estado de ánimo desmoralizado o aburrido, irritabilidad, explosiones de rabia o excitabilidad incontrolada. También suele presentarse una baja tolerancia a la frustración y sentirse abrumado por las dificultades de la vida diaria. Otro aspecto relacionado es la exacerbada sensibilidad frente a las críticas, que muchas veces generan reacciones muy intensas. La impaciencia también es muy común en los adultos con ADHD. Memoria. Usar la memoria de trabajo y acceder a la recuperación de la información. Los problemas con la memoria de trabajo se manifiestan como una dificultad para mantener en la mente pedazos de información que son relevantes para lo que se está haciendo en el momento. Las personas con ADHD no suelen tener problemas para recordar cosas del pasado (memoria de largo plazo), pero sí para recordar qué es lo que iban a decir durante una conversación, o lo que fueron a buscar a una habitación, o dónde dejaron las llaves o el celular al entrar a la casa.

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Acción. Monitoreo y auto-regulación de la acción. Una de las dimensiones definitorias del síndrome es la hiperactividad e impulsividad. Muchas personas con ADHD tienden a actuar sin detenerse a pensar en las consecuencias. Esta impulsividad a veces va acompañada de hiperactividad física e inquietud, pero no siempre. En los adultos, la hiperactividad física generalmente disminuye con el tiempo, transformándose en una sensación de inquietud interna. La dificultad de monitorear la propia conducta no sólo se expresa como falta de inhibición (controlar la impulsividad) sino que también como problemas para evaluar bien una situación determinada y saber cuándo hay que actuar. El Dr. Brown basa su modelo en que las estructuras y funciones cerebrales que dan origen a las funciones ejecutivas no están completamente maduras en la infancia, sino que se van desarrollando gradualmente hasta llegar la adultez temprana. Hay una serie de procesos biológicos involucrados que incluyen la mielinización, la poda sináptica y el desarrollo de la conectividad de los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico (entre otros). Estos procesos interactúan con las influencias ambientales y pueden verse afectados por problemas durante el desarrollo, accidentes traumáticos, enfermedades y el declive asociado a la edad avanzada. De acuerdo con el modelo, los síntomas del ADHD son el resultado de distintas combinaciones de fallas en algunas (o todas) funciones ejecutivas. Según el Dr. Brown, el desarrollo de las funciones ejecutivas está retrasado en el cerebro con ADHD, lo que es consistente con estudios del NIMH (National Institute of Mental Health) que han mostrado una maduración de la corteza cerebral más lenta en niños con ADHD al compararlos con niños sin el diagnóstico (es importante considerar que si bien este retraso fue bastante significativo, especialmente en regiones de los lóbulos frontales, no se trata de una desviación o deterioro sino simplemente de una maduración más lenta, que en muchos casos se normalizó hacia el final de la adolescencia). A nivel de funcionamiento cognitivo, este retraso maduracional de la corteza frontal puede explicar las enormes dificultades de las personas con ADHD para aprender hábitos y estrategias de organización, planificación, resolución de problemas y otras. Por otra parte, algunas personas con ADHD pueden crecer en ambientes con mucho apoyo que les facilitan la incorporación gradual de elementos que les permiten compensar por los déficit de las funciones ejecutivas, lo que les permite funcionar bastante bien en distintos contextos. No obstante, a medida que las exigencias de la vida aumentan con el tiempo (estudios superiores, trabajo, matrimonio y familia, etc.) puede suceder que aparezcan problemas debido a que llega un punto en que el estrés y la complejidad de las demandas del diario vivir superan las capacidades de las funciones ejecutivas haciendo tambalear la estructura que la persona había logrado en su vida.

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Tratamiento farmacológico En 1937, el Dr. Charles Bradley, director del Emma Pendleton Bradley Home -que ahora se llama Bradley Hospital- tenía a su cargo el cuidado médico de un grupo de niños con trastornos conductuales. Uno de los exámenes neurológicos de rigor era la neumoencefalografía, la cual causaba fuertes dolores de cabeza a los niños. Para atenuar el dolor, el Dr. Bradley tuvo la idea de usar benzedrina, una anfetamina que se comercializaba en aquellos años para uso clínico. El tratamiento fracasó rotundamente, los dolores de cabeza post-neumoencefalografía no disminuyeron. Sin embargo, los niños tratados con benzedrina mostraron un "cambio espectacular en su comportamiento y una mejora significativa en su desempeño escolar" (palabras textuales de Bradley, en su artículo de 1937 publicado en el American Journal of Psychiatry). Los primeros en darse cuenta del efecto positivo de la benzedrina en la performance escolar de los niños fueron los profesores. Los niños bautizaron al fármaco como "pastillas de aritmética". Las observaciones de Bradley constituyen uno de los descubrimientos más importantes de la psiquiatría, ya que gracias a su investigación posterior (junto con la de otros) se logró establecer la eficacia del tratamiento con psicoestimulantes para el ADHD. Personalmente, me encanta la historia del descubrimiento que hizo Bradley, ya que se adelantó en 25 años al momento en que el tratamiento farmacológico llegara a ser usado ampliamente para tratar a los niños con ADHD. En esos años, se consideraba que el principal tratamiento para los trastornos conductuales debía ser de tipo psicológico. El problema era que en muchos casos el tratamiento psicológico no servía de mucha ayuda para estos niños, tal como Bradley se lamentaba entonces.

Cómo funcionan los fármacos Antes de meternos de lleno en los mecanismos de acción de los distintos fármacos, es necesario detenernos brevemente en uno de los elementos básicos del funcionamiento cerebral. La sinapsis. Se sabe, las sinapsis constituyen el eslabón fundamental de la intrincada maquinaria de transmisión de información que hace posible el que yo haya escrito esto y que tú lo estés leyendo ahora. Las neuronas tienen la capacidad de co-

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nectarse unas con otras y transmitir información por medio de impulsos electroquímicos. Gracias a esta conectividad, las neuronas se organizan en circuitos y sistemas neurales, los que subyacen a las diversas funciones cerebrales que hacen posible la vida del cuerpo y de la mente. El sistema básico de mensajería neural funciona más o menos así: cuando una neurona es activada se produce un cambio de voltaje en su membrana, el cual se propaga por toda su superficie y luego por el axón, que es una prolongación del cuerpo celular y que por lo general hace contacto con otras neuronas. Sin embargo, la "transmisión del mensaje" entre una neurona y otra requiere de algo más que la propagación del cambio de voltaje, ya que casi nunca hay contacto directo entre ellas. Por eso, la comunicación neuronal depende de la estrella de esta historia: la "sinapsis". Ahora veremos cómo es la cosa. Al llegar al final del axón, el impulso eléctrico provoca la liberación de ciertas moléculas llamadas neurotransmisores (dopamina, noradrenalina, serotonina, glutamato, GABA, etc.). Los neurotransmisores atraviesan el espacio existente entre ambas neuronas ("espacio sináptico") y llegan a receptores específicos en la membrana de la otra neurona, a los cuales se acoplan. Cuando el receptor capta el neurotransmisor, se inicia una serie de procesos eléctricos y/o metabólicos en la neurona que los recibe. El resultado inmediato puede ser la activación de ésta, con lo que se repite el proceso, generando un nuevo cambio de voltaje y un nuevo "disparo neural", que comunicará la señal a otras neuronas que participan en el circuito (Multiplica eso por unos cuantos miles de conexiones sinápticas de cada neurona y tendrás una idea de la complejidad alucinante del funcionamiento cerebral). Un elemento crucial para entender la acción de los fármacos es el mecanismo de reabsorción de neurotransmisores por medio de los transportadores o bombas de recaptura. Los transportadores se encuentran en la membrana presináptica (de la neurona emisora) y contribuyen a finalizar la transmisión del mensaje, ya que actúan como una verdadera aspiradora, removiendo los neurotransmisores del espacio sináptico una vez que ha concluido la señal. Pues bien, ahora estás list@ para entender de qué manera los fármacos tienen un efecto directo en la sinapsis, "subiendo el volumen" a la señal neural. Los principales fármacos para tratar el Déficit Atencional se dividen en dos clases: estimulantes y no-estimulantes. Ambos tipos de medicamentos ejercen una influencia sobre los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico del cerebro, es decir aquellos circuitos y sistemas que son modulados por Dopamina y Noradrenalina.

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Acá, para no alargarme demasiado, me voy a referir principalmente a los fármacos que se prescriben en nuestro país (en EEUU existe una variedad muchísimo mayor). Estimulantes En primer lugar tenemos al famosísimo y controversial Ritalín, cuyo compuesto activo es el Metilfenidato. El Ritalín clásico es muy efectivo para controlar los síntomas del Déficit Atencional y tiene un efecto que dura aproximadamente 4 horas, por lo que se hace necesario tomar de 3 a 4 dosis diarias (También existen formulaciones de liberación prolongada: Ritalín SR, Ritalín LA y, el más avanzado en tecnología, Concerta, que tiene un sofisticado mecanismo de liberación osmótica manteniendo un efecto sostenido y equilibrado de alrededor de 10 horas). Como vimos un poco más arriba, las neuronas tienen un mecanismo para la reabsorción de los neurotransmisores una vez terminada la señal. Las neuronas que producen y liberan dopamina, no son la excepción, ya que cuentan con transportadores de dopamina ubicados en la membrana pre-sináptica (es decir la membrana de la neurona que libera la dopamina hacia la sinapsis). El transportador captura la dopamina "sobrante" en el espacio sináptico, y la reabsorbe hacia el interior de la neurona, donde se reciclan sus componentes. El Metilfenidato, gracias a su configuración molecular, consigue deslizarse subrepticiamente en el transportador de dopamina –tapándolo como un tapónbloqueando así su reabsorción. De este modo, la dopamina sobrante en la sinapsis, al no haber sido capturada por el transportador, tiene más tiempo para llegar a los receptores de dopamina de la neurona post-sináptica, lo que potencia la señal dopaminérgica.

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En otras palabras, la neurona que está recibiendo el "mensaje" que trae la dopamina, lo escuchará más fuerte y claro gracias a que el metilfenidato ha amplificado la señal por medio del bloqueo del transportador. En el caso de los derivados de anfetaminas (Adderall, Vyvanse y otros) el mecanismo es incluso más potente, ya que el agente activo es capaz no sólo de bloquear el transportador de dopamina, sino que además lo hace funcionar al revés, es decir liberando dopamina en la sinapsis en lugar de absorberla. (Es un misterio el por qué este tipo de medicamentos no ha llegado a Chile, ya que en EEUU se usan hace décadas y son tan o más efectivos, en algunos casos, que el metilfenidato). No-Estimulantes El 2002 la Atomoxetina (comercializada bajo el nombre de Strattera) fue aprobada por la FDA para el tratamiento de niños y adultos con Déficit. De hecho fue el primer fármaco de la historia en ser aprobado para adultos con Déficit Atencional. La Atomoxetina hace algo parecido a lo que hace el Metilfenidato, pero en lugar de bloquear el transportador de dopamina, bloquea el transportador de noradrenalina, y sólo el transportador de noradrenalina, ya que es extremadamente selectiva. El resultado es el mismo: aumenta la disponibilidad de noradrenalina en las sinapsis, con lo que el sistema noradrenérgico habla más fuerte y claro. Pero eso no es todo, Strattera tiene una gracia muy particular. ¿Te acuerdas que varios estudios con neuroimágenes han mostrado que ciertas diferencias estructurales y funcionales propias del Déficit Atencional parecen estar localizadas en la corteza frontal del cerebro? Pues bien, resulta que en esa región (que está profusamente innervada por terminales dopaminérgicos) prácticamente no hay transportadores de dopamina. Entonces, ¿cómo se degrada y/o reabsorbe la dopamina sobrante de las sinapsis? Hay dos mecanismos principales: uno es gracias a una enzima llamada COMT (catecol-o-metiltransferasa) que, como su nombre indica, degrada las catecolaminas (tanto la dopamina como la noradrenalina pertenecen a la familia de las Catecolaminas). El otro mecanismo es a través del transportador de noradrenalina, ya que en la corteza frontal es capaz de “secuestrar” a la dopamina, reabsorbiéndola en los axones que cuentan con dicho transportador. Entonces, ¿adivinas lo que ocurre cuando la Atomoxetina bloquea el transportador de noradrenalina en la corteza frontal?

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Exacto: la Atomoxetina puede incrementar la disponibilidad de dopamina en la corteza frontal, pero en forma muy localizada, ya que no se produce un aumento en otras regiones, cosa que sí ocurre con el metilfenidato (Esto es lo más parecido que en psicofarmacología tenemos a un “misil teledirigido” capaz de apuntar con precisión a una zona y circuitos específicos). Lo único malo es que hasta ahora, la Atomoxetina no ha logrado demostrar una eficacia similar a los estimulantes en cuanto al manejo de los síntomas del síndrome. En muchos casos, sin embargo, puede ser bastante útil (sobre todo en casos que además presentan sintomatología ansiosa) y tiene la ventaja adicional que es de acción prolongada, pudiendo tomarse una o dos veces al día. Otra desventaja de Strattera es que toma mucho tiempo llegar a la dosis terapéutica, ya que no conviene aumentar las dosis muy rápido al principio, pues puede tener efectos secundarios desagradables (mareos, nausea, aumento de la frecuencia cardíaca), lo que se evita aumentando las dosis muuuuuy lentamente. En otras palabras, hay que tener paciencia, lo que no es un distintivo de quienes sufren de Déficit Atencional. Otro fármaco no-estimulante indicado para el tratamiento del síndrome es el Bupropión (Wellbutrin), el cual es un antidepresivo de acción noradrenérgica y dopaminérgica. Su eficacia tampoco es comparable a la de los estimulantes, de manera que suele ser una segunda o tercera opción (en caso de que el Ritalín o Strattera no hayan dado buenos resultados). Finalmente, si ninguno de los medicamentos mencionados ha tenido un efecto positivo, o hay efectos secundarios intolerables, la última opción farmacológica son los antidepresivos tricíclicos, que a decir verdad se usan muy infrecuentemente para tratar la condición. En síntesis y sin lugar a dudas, el tratamiento farmacológico es muy efectivo para controlar los síntomas del ADHD. Al aumentar la disponibilidad de dopamina y noradrenalina en la sinapsis, los medicamentos pueden mejorar los síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad. Por ello, el tratamiento de primera línea para el ADHD incluye psicofármacos que apuntan específicamente a los sistemas cerebrales modulados por dopamina y noradrenalina, incluyendo medicamentos tales como Ritalín, Concerta, Aradix, Strattera y, en algunos casos ciertos antidepresivos, como Wellbutrin, que se ha visto que tienen efectos positivos en el trastorno. No obstante la eficacia con que estos fármacos actúan generalmente, se considera que, de quienes reciben tratamiento, hay entre un 20% y un 50% de "no respondientes". Entre estos se incluyen a personas cuyos síntomas no se reducen lo suficiente con el tratamiento y también a quienes experimentan efectos secundarios desagradables o intolerables. Otra complicación adicional

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es la de aquellos pacientes que presentan "comorbilidades" (este término proviene de la jerga médica y hace alusión a la co-existencia de dos o más enfermedades), ya que esto hace que el manejo farmacológico sea mucho más complejo. Desafortunadamente, se sabe que en el ADHD del adulto la norma es que venga acompañado, por lo menos en más de un 60% de los casos, por trastornos del ánimo (depresión, bipolaridad, distimia), trastornos de ansiedad y abuso/dependencia de drogas o alcohol, por mencionar algunos de los más frecuentes. Por todo ello, ha habido un gran esfuerzo de parte de investigadores y clínicos por desarrollar y evaluar tratamientos complementarios o alternativos para el ADHD, dentro de los cuales, la Psicoterapia tiene un rol fundamental como veremos a continuación.

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Psicoterapia para adultos con ADHD "Hoy para mí un tema es la autoestima. Yo siento que ahora la puedo empezar a recuperar. Pero si yo quiero comparar mi vida adulta de mi vida de la infancia, yo creo que en la edad adulta perdí fuertemente la autoestima y eso se nota hasta en el peso. Yo he ganado 20 kilos que no tenía y creo que es parte de un mismo proceso de que crees que eres penca que no terminas las cosas, que no eres todo lo que los demás creen que tú eres (…) Eso ha sido como un tema re-importante y te digo si tengo que comparar, la verdad es que en la infancia tenía una auto-imagen mucho más fuerte de la que tengo de adulta."8

Aquí está. Este es uno de los temas que quiero destacar en este eBook: la importancia de la Psicoterapia para el tratamiento integral del Déficit Atencional del Adulto. Si bien por un lado esto puede parecer un poco obvio, dado que soy Psicólogo Clínico y me especializo en Psicoterapia para Adultos con ADHD, por otro lado también soy un entusiasta de las neurociencias (y créeme que he dedicado incontables horas a estudiar los mecanismos neurobiológicos del Déficit Atencional y también los mecanismos de acción de los psicofármacos). Por ello, ten por seguro que no te vas a encontrar aquí con la consabida crítica que muchos colegas hacen al uso de psicofármacos para el tratamiento de problemas que preferirían abordar solamente con psicoterapia. No. Quiero ser muy enfático en partir de la base que estamos frente a una condición de origen genético y neurobiológico (expresada como diferencias en el procesamiento de la información y la capacidad de auto-rregulación a través de los procesos que se conocen como funciones ejecutivas). Un trastorno que puede tener consecuencias muy serias para la vida de quienes arrastran los problemas asociados a estas diferencias desde su infancia. Por todo ello, es absolutamente lógico y razonable, y ciertamente muy recomendable, al menos probar alguno(s) de los tratamientos farmacológicos que la ciencia ha mostrado que pueden ser eficaces para el manejo de los síntomas principales del trastorno. ...Ya ok., entendí, dices... Pero entonces, si los remedios me ayudan a disminuir los síntomas, ¿para qué diablos necesito psicoterapia? Pues para responder a esa pregunta es necesario comprender cómo el ADHD puede afectar el desarrollo, a nivel psicológico, es decir a nivel de pensamientos, emociones y conductas, desde la infancia en adelante. Para ello, revisaremos a continuación un modelo conductual y cognitivo del Déficit

Otro testimonio de una entrevistada en nuestra investigación

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Atencional desarrollado por Steven Safren y colaboradores, del Hospital General de Massachusetts en Boston y de la Universidad de Harvard.

Modelo Conductual y Cognitivo del ADHD Este modelo muestra gráficamente la interacción entre los síntomas -de origen neurobiológico- del ADHD y las variables psicológicas en las manifestaciones del trastorno y sus consecuencias. Verás cómo el Déficit Atencional se traduce en con-secuencias psicológicas y también cómo las variables psicológicas (pensamientos, emociones y conductas) tienen una importante influencia en los síntomas y, por cierto, en las consecuencias del ADHD a lo largo de la vida. Disfunción neurocognitiva de inicio en la infancia obstaculiza la adquisición de estrategias de afrontamiento eficaz. Los adultos con Déficit Atencional, por definición, han sufrido las consecuencias del síndrome en forma crónica desde la infancia. Los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad implican una enorme dificultad para aprender estrategias de afrontamiento adecuadas (planificación, establecer prioridades, reso-lución de problemas, etc.). Así, los síntomas centrales –de origen neurobiológico- se traducen a nivel conductual en desorganización, atrasos y dificultades para llevar a cabo tareas complejas. La falta de estrategias de afrontamiento puede conducir a fracasos y logros menores de lo que cabría esperar, dadas las capacidades del individuo. Esta es la razón por la cual muchos adultos con ADHD narran una historia saturada de problemas y más problemas a la hora de intentar superar sus dificultades, y donde la palabra “fracaso” se repite recurrentemente. Los fracasos y la falta de logros personales, académicos o profesionales pueden generar pensamientos y creencias negativos. Una larga historia de fracasos puede tener como resultado que la persona desarrolle una serie de convicciones negativas acerca de sí mismo, como también el hábito de perderse en una intrincada secuencia de pensamientos desalentadores cada vez que debe llevar a cabo algún proyecto o tarea de cierta complejidad. Esos pensamientos y creencias negativas pueden aumentar la tendencia a la distracción o a la evitación. Los pensamientos y creencias negativos pueden generar problemas del ánimo y también exacerbar la evitación de tareas complejas. La persona puede desviar su atención cada vez más cuando debe enfrentar problemas y los síntomas pueden empeorar.

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Por si fuera poco, la acumulación de estas experiencias en el tiempo generalmente tiene un efecto devastador sobre la autoestima y sobre la confianza en sí mism@, lo que a su vez genera todavía más problemas ante cada nueva dificultad, haciendo cada vez más difícil el siquiera pensar en que las cosas podrían mejorar.9

Modelo Cognitivo-Conductual del Déficit Atencional del Adulto Diferencias neurobiológicas en el procesamiento de la información Atención Inhibición Autorregulación (Impulsividad)

Historia de

Ausencia de estrategias de compensación

Fracasos Falta de logros Problemas con las relaciones

Organización Planificación Manejo de la evitación, la procrastinación, las distracciones, etc.

Perturbación del ánimo Creencias y pensamientos negativos Baja autoestima Pesimismo Desesperanza

Depresión Culpa Ansiedad Frustración Rabia

Bajo rendimiento generalizado

A partir de este modelo, puedes ver que la disfunción central neurocognitiva (expresada como síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad) tiene conse-cuencias muy concretas. En primer lugar esos mismos síntomas se convierten en un obstáculo importante para aprender e incorporar hábitos de organización y planificación, lo que con el tiempo se traduce en el típico CAOS generalizado en la vida de los adultos con ADHD. El CAOS suele transformarse en dificultades y fracasos en la escuela, la universidad, el trabajo y las relaciones (¿sabías que el Déficit Atencional se asocia a un elevado número de divorcios?). Y todo lo anterior puede socavar la autoestima y la esperanza de que las cosas pudieran llegar a ser diferentes algún día. 9

En la década del 80, Martin Seligman acuñó el concepto de Desesperanza Aprendida para referirse a situaciones de vida que conducen a un pesimismo casi insalvable, donde la persona siente y está convencida de que no importa lo que haga, cualquier esfuerzo que realice por mejorar su situación será totalmente en vano.

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Aquí es donde la psicoterapia puede ser MUY útil. Sin embargo, no todas las psicoterapias son iguales. No es lo mismo ir a un psicoanalista 3 veces por semana a bucear por las profundidades insondables del inconsciente durante 4 o 5 años, que ir a una terapia sistémica estratégica para mejorar la relación de pareja, que a lo más durará unos cuantos meses. Por eso, generalmente se piensa que cada corriente teórica de psicoterapia puede ser más útil para distintas personas, con distintos tipos de problemas y en distintos momentos de su vida. Entonces, si nos fijamos en la evidencia, diversos estudios empíricos (debidamente publicados en journals científicos de psiquiatría, psicología clínica y psicoterapia), han mostrado que cierto tipo de intervenciones psicoterapéuticas pueden tener excelentes resultados en el tratamiento de adultos con ADHD. ...¿Cuáles son esos tipos de intervenciones?, te preguntarás... Pues bien, en honor a la verdad, la investigación empírica acerca de psicoterapia para adultos con Déficit Atencional todavía está en su infancia. Pero ya se han realizado varios estudios que muestran que la terapia Cognitiva y Conductual (CBT, Cognitive-Behavioral Therapy) resulta efectiva para ayudar a las personas con ADHD a mejorar su calidad de vida.

¿En qué consiste la Psicoterapia Conductual y Cognitiva? La Terapia Conductual y Cognitiva (CBT) es un tipo de psicoterapia relativamente breve y orientada hacia objetivos, que se caracteriza por un estilo práctico, "manos a la obra", para solucionar problemas. La meta de la terapia es modificar los patrones de pensamiento y conducta que obstaculizan la vida del paciente y lo mantienen atrapado en escenarios adversos. Componente Conductual El componente conductual de la terapia consiste en el entrenamiento de habilidades de organización, planificación y resolución de problemas. A medida la persona va incorporando las técnicas y estrategias en su vida diaria, va aprendiendo gradualmente a controlar su ADHD, y puede así avanzar con mayor confianza hacia sus objetivos. Este entrenamiento en habilidades de organización, que en el blog he llamado CAOS y CONTROL (CAOS es cuando el ADHD controla tu vida, mientras que CONTROL es cuando tú controlas tu ADHD), es muy importante para no seguir repitiendo eternamente los errores del pasado y para construir una base mínima de estabilidad sobre la cual seguir avanzando. (Para que te hagas una

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idea más precisa de lo que hablo, te invito cordialmente a visitar mi blog: www.deficitatencionaladulto.cl/blog donde encontrarás muchas de estas técnicas descritas con detalle, tal y como se las enseño a mis pacientes). Componente Cognitivo Por medio de un examen cuidadoso de los pensamientos recurrentes, imágenes y significados que el paciente atribuye a sus experiencias, es posible identificar los esquemas cognitivos más profundos, las creencias y los supuestos, que sustentan su visión del mundo. A partir de ese momento, se puede trabajar en la "reestructuración" de los patrones cognitivos disfuncionales, es decir aquellos que le hacen la vida más difícil a la persona. Este trabajo es por lo general sumamente útil para los adultos con Déficit Atencional, particularmente para aquellos que no recibieron el diagnóstico de niños. Si recién ahora supiste que tenías ADHD (y que existe por lo tanto una explicación neurobiológica para las múltiples y variadas dificultades que has tenido a lo largo de tu historia), es casi seguro que antes, al no existir esta explicación, tu conducta y problemas eran atribuidos a una serie de otros factores. Ahí es donde entran los "diagnósticos morales" y del viejo "deber ser", que generalmente se expresan bajo la forma de críticas y descalificación constantes. Por eso es que muchas personas con ADHD que no recibieron el diagnóstico hasta la adultez acarrean una mochila muy pesada de calificativos tales como "floj@", "irresponsable", "innmadur@", "dejad@", "tont@", "torpe", "inept@", "volad@", "anda siempre en la luna", "despistad@", y un larguísimo etcétera. Lo dramático de semejante escucha ininterrumpida de críticas durante tantos años, es que muchos adultos con ADHD tienen incorporadas esas descripciones negativas de sí mismos en su "disco duro", por así decir, y por lo tanto casi son parte de su identidad, de la forma en que se ven a sí mismos y por tanto de la forma en que se paran frente al mundo. No es de extrañar, entonces, que muchas veces ante desafíos nuevos o tareas que requieren de cierta organización y capacidad de concentración, surjan pensamientos negativos y dudas frente a la propia capacidad de llevar adelante los proyectos. Ahí es cuando, de forma automática e instantánea, en tu mente se escuchan mensajes tales como "para qué me voy a esforzar si ya sé que igual voy a fracasar", o "no me la puedo, esto es algo que me supera", etc. En CBT a este tipo de pensamiento se le llama "pensamientos automáticos", como los bautizó Aaron Beck, el padre de la terapia cognitiva, en la década de los 60. Beck, que era psiquiatra y psicoanalista, se dio cuenta de que este tipo de pensamiento surgía en sus pacientes durante sus sesiones de análisis pero que ellos sólo le comunicaban una fracción de este "diálogo interno". Por

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ejemplo, mientras estaban en sesión, si Beck no hacía muchos comentarios, el paciente podía pensar "¿será tal vez que está enojado conmigo?", y sentir simultáneamente un poco de ansiedad. Ante esto el propio paciente podía responderse a sí mismo con otro pensamiento como "a lo mejor está cansado, o tal vez no le he hablado de las cosas más importantes que me pasan", pensamientos que podrían traducirse en un cambio el ánimo del paciente. Beck se percató que existe una conexión muy poderosa entre los pensamientos y el estado de ánimo y las emociones. Por eso creó el concepto de "pensamientos automáticos" para referirse a pensamientos o imágenes mentales con fuerte carga emocional, que aparecen de la nada en situaciones problemáticas para el paciente. Estos pensamientos pueden ser tan rápidos que muchas veces no nos damos cuenta que pasaron por nuestra mente, pero con las técnicas adecuadas es posible "capturarlos" y dar cuenta de ellos. Ese es el primer paso hacia la liberación de su tiránica influencia. Por esto en que una parte muy importante de la terapia tiene por objeto identificar este tipo de pensamientos cada vez que surgen ante las dificultades que el ADHD impone en tu vida diaria.

Otras intervenciones alternativas Además del tratamiento farmacológico y la psicoterapia, existen otras opciones que pueden servir de complemento o alternativa para vivir mejor con ADHD del adulto. Varios autores han mencionado en primer lugar la importancia de un estilo de vida saludable: buena alimentación, ejercicio físico regular (especialmente la actividad aeróbica) y buenos hábitos de sueño. También puede ser beneficioso el Yoga como una manera de canalizar la energía y lograr una mayor armonía mente-cuerpo. Una intervención que personalmente encuentro sumamente promisoria es la meditación Mindfulness. Este tipo de práctica meditativa se puede considerar un verdadero entrenamiento atencional y de la regulación emocional. A la fecha hay varios estudios científicos que documentan la efectividad de la práctica de Mindfulness para mejorar la calidad de vida de personas con diferentes problemas tanto de salud física como mental. Además, se ha comprobado que incluso períodos breves de entrenamiento pueden generar cambios sorprendentes en la actividad cerebral de los practicantes en regiones importantes para la atención, las emociones y otras. Actualmente estoy terminando un estudio en la Universidad Católica (es parte de mi tesis de Magíster) acerca de los efectos de la práctica de Mindfulness, en

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combinación con CBT, en adultos con ADHD. A la fecha en que estoy escribiendo esto (¡intentando terminar el eBook de una buena vez!), todavía no tengo los resultados finales del estudio, pero por lo menos ya puedo decir que la combinación de Psicoterapia con Mindfulness tuvo una excelente acogida entre los participantes y hubo una disminución muy importante en los síntomas. Pronto compartiré los resultados de esta investigación en el blog, así que como decían en las viejas series gringas de TV: Stay Tuned!

En fin, creo que hasta aquí lo vamos a dejar por ahora… De lo contrario, jamás lo terminaré. Te invito a plantearme cualquier duda o inquietud sobre cualquiera de los temas tratados a través del blog, en Facebook o directamente a mi mail jssanguesa at gmail.com. Espero que la información te haya servido y que ahora puedas decir que sabes un poco más acerca de este enigma que hoy conocemos como Déficit Atencional del Adulto.

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