Evidencias y recomendaciones 2 by formacion axarquia

CONSEJO DIETETICO EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES DEL CONSEJO DIETETICO

Escuela Andaluza de Salud P煤blica, 10 de mayo de 2.010 Carmen Lama Herrera Coordinaci贸n de Desarrollos Integrales de Salud Servicio Andaluz de Salud

INDICE

Págin a 3

INTRODUCCION SITUACION EN ANDALUCIA

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE PROMOCION DE LA SALUD

RECOMENDACIONES Y EVIDENCIAS DEL CONSEJO

ANEXOS ANEXO 1. Problemas de salud relacionados con una alimentación inadecuada y la falta de actividad física ANEXO 2. Cuestionario de adherencia a la dieta mediterránea ANEXO 3. Fases de motivación para el cambio y estrategias de intervención ANEXO 4. Nivel de evidencia y grado de recomendación

21 21

BIBLIOGRAFIA

22 23 24

INTRODUCCION Desde hace años diferentes organizaciones internacionales reconocen la importancia de que se aborden los determinantes de la salud con tres recomendaciones generales: mejorar las condiciones de vida, es decir las condiciones en que la población nace, crece, vive, trabaja y envejece; luchar contra la distribución no equitativa del poder, el dinero y los recursos, esto es, los factores estructurales de los que dependen las condiciones de vida y medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones; otorgando a todo ello el encargo especial de eliminar las inequidades sanitarias relacionadas con las cuestiones de género. Uno de los determinantes principales está relacionado con un determinado estilo de vida de los individuos y de las poblaciones, fundamentalmente el tipo de alimentación y la realización de ejercicio físico, además del consumo de tabaco tanto activo como pasivo. Una alimentación inadecuada y la falta de ejercicio físico son dos de los factores determinantes más importantes para el desarrollo de numerosos factores de riesgo y sus enfermedades relacionadas, como la obesidad, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y algunos cánceres (tabla 1). Las enfermedades cardiovasculares y los cánceres son las dos principales causas de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados (anexo 1). El Informe sobre la Salud en el Mundo, realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2.002, considera que el 47% de la morbilidad y el 60% de la mortalidad mundial se deben a enfermedades crónicas no transmisibles y se prevé un aumento de estas cifras hasta el año 2.020. Estas situaciones cobran una especial relevancia si tenemos en cuenta que los factores determinantes que las provocan, son todos ellos evitables y, sobre todo, porque existe un volumen creciente de evidencia que indica que la promoción de la salud es una buena estrategia para lograr frenar y, a largo plazo, invertir estas condiciones. La promoción de la salud ofrece instrumentos para la adquisición de hábitos de vida saludables que conduzcan a ganancias de salud a un coste mucho más bajo que el tratamiento médico de cualquiera de los grupos de alto riesgo y de las enfermedades asociadas. En el plano internacional (Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud de la OMS), europea (Estrategia Europea sobre Problemas de Salud relacionados con la alimentación, el sobrepeso y la obesidad), nacional (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad –Estrategia NAOS- del Ministerio de Sanidad y Consumo) y andaluz (Plan para la Promoción de la Actividad Física y la Alimentación Equilibrada y más reciente el abordaje diferenciado de la población infantil y adolescente a través del Plan Integral de la Obesidad Infantil de Andalucía) se han planteado y se vienen realizando propuestas de intervención intersectorial que van encaminadas a combatir la obesidad y a promocionar un estilo de vida saludable. Toda acción pública en el fomento de una alimentación sana y de actividad física debe tomar en consideración tres factores: 1. La persona es en última instancia responsable de su estilo de vida y del de sus hijos, si bien se reconoce la importancia y la influencia del entorno en su comportamiento. 2. Sólo un consumidor bien informado puede adoptar decisiones razonadas.

3. Se dará una respuesta óptima en este ámbito promoviendo la complementariedad y la integración de los diferentes ámbitos de actuación pertinentes (planteamiento horizontal) y de los diferentes niveles de actuación (planteamiento vertical), especialmente el funcionamiento del mercado interior en materia de requisitos de etiquetado, autorizaciones de alegaciones sanitarias y los procedimientos de control de los alimentos; política agraria; educación, política regional, política audiovisual y de medios de comunicación. De todo ello se concluye la necesidad de establecer políticas amplias de promoción de la salud y prevención de la enfermedad en la que estén involucrados todos los actores implicados y que vayan dirigidas a las poblaciones, además de a los individuos. Los profesionales sanitarios tienen un papel limitado en conseguir un estilo de vida saludable si actúan de manera independiente e individual, pero alcanzan un papel protagonista en la información, concienciación y sensibilización sobre aquellos problemas de salud que mayor trascendencia tienen en la población y sobre los cuales se puede intervenir, con el fin de que se adopten las medidas necesarias para evitarlos. Desde el punto de vista sanitario, no existen dudas de la relación causal entre los factores determinantes, fundamentalmente alimentación inadecuada, inactividad física y hábitos tóxicos y determinadas enfermedades crónicas no transmisibles y tampoco existen dudas de la relación entre un estilo de vida saludable y la disminución de la morbilidad y mortalidad por dichas enfermedades, así como de la eficacia de la intervención mediante el consejo en personas con factores de riesgo cardiovascular y personas con enfermedades crónicas relacionadas, así como existe cada vez mayor evidencia acumulada del beneficio que se obtiene en otras enfermedades, por ejemplo algunos cánceres, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson y otras. Pero aún continúan muchos interrogantes sobre cual es la efectividad de la intervención mediante el consejo desde los servicios sanitarios dirigidos a la población general, ya que son pocos los estudios en población general que permitan establecer el mismo, al igual que las recomendaciones sobre estilo de vida saludables, porque se requieren proyectos de intervención, difíciles en su diseño, realización, seguimiento y evaluación. En este sentido es alentador el creciente número de estudios sobre los beneficios en salud obtenidos a través de la adherencia al denominado patrón de dieta mediterránea y a la realización de ejercicio físico, así como sobre la eficacia de la intervención en estilos de vida que se publican con resultados esperanzadores, como es el caso de los estudios PREDIMED, ATTICA, EPIC y otros. Intentaremos establecer cual es la mejor evidencia científica disponible en la actualidad del consejo en las consultas de Atención Primaria, aunque se puede hacer extensible a cualquier otro nivel asistencial, pero previamente y de forma resumida, haremos un pequeño análisis de la situación actual en Andalucía y algunas consideraciones generales sobre la promoción de la salud.

SITUACION EN ANDALUCIA 1. Encuesta Andaluza de Salud 2.007 (EAS 2.007). La EAS 2.007, con datos autorreferidos, muestra que la frecuencia de algunos factores determinantes relacionados con hábitos de vida no adecuados es muy elevada, en los aspectos referentes a consumo diario de frutas y verduras, especialmente entre los más jóvenes, prevalencia de sobrepeso y obesidad y realización de ejercicio físico. El porcentaje de personas que consume frutas y verduras diariamente es alrededor del 52% y 24% respectivamente, con una prevalencia autodeclarada de sobrepeso y obesidad del 39,5% y 13,4% y sólo el 12% de la población adulta (16,7 hombres y 7,5% mujeres) realiza ejercicio físico de forma regular. En el gráfico 1 podemos ver los datos del consumo diario de frutas y verduras y la prevalencia de sobrepeso y obesidad por grupos de edad y de ejercicio físico regular por sexo y grupos de edad: 80 60

Gráfico 1A. Consumo diario de frutas y verduras

40 20 0

Fru t a Verd u ra

16- 24

25- 44

45- 54

55- 64

65- 74

>7 5

47, 7

55, 3

57, 9

67, 7

37, 7

13, 1

21, 2

28, 9

29, 7

32, 2

33, 3

Gráfico 1B. Prevalencia sobrepeso y obesidad

60 50 40 30 20 10 0

So b rep es o Ob es id ad

16- 24

25- 44

45- 54

55- 64

65- 74

>7 5

18, 84

35, 15

49, 44

50, 19

51, 63

2, 74

9, 12

14, 39

22, 24

24, 63

24, 9

Gráfico 1C. Ejercicio físico regular

30 20 10 0

1 6 -2 4

2 5 -4 4

4 5 -5 4

5 5 -6 4

6 5 -7 4

>7 5

H o m b r es

35,1

20,7

9,1

4,6

5,3

4,6

Mu jer es

15,8

8,7

6,2

7,3

4,3

2,4

2. Estudio HBSC. El estudio HBSC (Health Behaviour in School-aged Children) de la OMS nos informa del cambio del patrón alimentario en los adolescentes españoles, como vemos en el gráfico 2, con un excesivo consumo de carnes, refrescos y dulces, en detrimento del consumo de frutas y verduras. Gráfico 2. Hábitos de alimentación en población adolescente española Refrescos

32,1

Dulces

37,1

Carne

82,8

54,9

Pescado

Verduras

10,5 Cumple Moderado Def-Exc 35,3

Frutas

-100%

-75%

-50%

-25%

25%

Grave Def-Exc 50%

75%

100%

Otras fuentes de datos (Encuesta Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social y el Estudio Nacional de Alimentación, del Instituto Nacional de Estadística) nos informan de los cambios en los hábitos alimentarios de la población andaluza en los últimos años y la relación del tipo de dieta con determinadas características sociales, como es el caso de la relación entre el peso y el nivel de estudios y el consumo de determinados tipos de alimentos según la clase social (tablas 1 y 2). Tabla 1. Distribución del índice de masa corporal (IMC) según el nivel de estudios (%) No Sabe Primarios Secundari Universitario Universitari sabe os medio o superior leer, leer escribir Bajo peso 0 1,1 2,4 2,8 3,8 2,4 Peso 22,6 21,8 40,4 64,4 59,5 65,2 normal Sobrepeso 40,1 46,1 39,6 24,5 30,3 26,9 Obesidad 37,2 31,0 17,0 8,2 6,5 5,5 Tabla 2. Consumo medio en el hogar, por persona y día, en energía de proteínas, lípidos e hidratos de carbono en gramos, según el nivel de estudios del sustentador Estudios % diferencia Consumo Sin estudios 3ºgrado medio Energía 2.634,0 2.905,0 2.328,0 +24,8 Proteínas 93,5 99,0 83,7 +18,3 Lípidos 121,0 131,0 109,0 +20,2 Hidratos 294,0 334,0 254,0 +31,5 carbono

3. Estudio DRECA 2. Evolución del Riesgo Cardiovascular en la Población Andaluza (1.992-2.007). Se trata de un estudio de base poblacional cuyo objetivo principal es estudiar la evolución temporal y la tendencia de los factores de riesgo y del riesgo cardiovascular en una cohorte de población andaluza. El diseño corresponde a un estudio observacional analítico de cohortes con fase transversal final (estudio de cohortes con fase transversal anidada). Entre las variables estudiadas las que nos interesan para el análisis de situación están relacionadas con el tipo de dieta, medida a través del cuestionario de adherencia a dieta mediterránea (anexo 2); la realización de ejercicio físico en el trabajo y en el tiempo libre, la prevalencia de tabaquismo, hipertensión arterial (HTA), diabetes, dislipemia, y obesidad total (IMC) y central (perímetro de cintura). Se presentan datos preliminares del 87,5% de la muestra inicial del estudio transversal (2.379 participantes de 2.721 totales) y 60% del estudio longitudinal. El rango de edad actual de los participantes es de 20 a 74 años, con un distribución similar por sexo (alrededor del 53% mujeres en ambos casos) y una edad media de alrededor de 45 años con una desviación estándar de casi 15 años para ambos sexos y en ambos estudios. a. Adherencia al patrón de dieta mediterránea La dieta mediterránea es la que se consume habitualmente en los países que bordean el mar Mediterráneo y que ha demostrado ampliamente ser una manera de comer sana por su contribución a un estado de salud favorable y a una mejor calidad de vida. También es un modelo de dieta útil para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades crónicas mayores, de hecho la baja incidencia de enfermedad coronaria en estos países se explica en parte por los hábitos dietéticos tradicionales. La dieta mediterránea tradicional se caracteriza por una alta ingesta de vegetales, legumbres, frutas y frutos secos y cereales (que en el pasado eran principalmente no refinados) y una alta ingesta de aceite de oliva pero bajo consumo de grasas saturadas, un moderado consumo de pescado (dependiendo de la proximidad al mar), un bajo-moderado consumo de productos lácteos (y la mayoría en forma de queso y yogurt), un bajo consumo de carne roja y de aves y un consumo regular pero moderado de alcohol, sobre todo vino y generalmente durante las comidas. El aceite de oliva, una fuente rica en ácidos grasos monoinsaturados, es el principal componente de la dieta mediterránea. Es equivalente al patrón de dieta recomendado en la pirámide de alimentación. Los participantes en el estudio DRECA 2 tienen una alta adherencia a la dieta mediterránea con una puntuación media y desviación estándar de 9,45±2,12 y una mediana de 10. El grado de adherencia es mayor a medida que aumenta la edad de los participantes y en mujeres (una puntuación ≥9 en el 71,7% de las mujeres y en el 64,8% de los hombres), con diferencias significativas entre los cuartiles de edad menor de 30 años, 30-44 años y 45-59 y sin diferencias entre este cuartil y el de mayor o igual a 60 años (gráfico 3 y tabla 3). Gráfico 3. Distribución del grado de adherencia a la dieta mediterránea 500

400

300

200

100

Dieta Mediterránea

Tabla 3. Adherencia a dieta mediterránea por grupo de edad Edad N % x IC <30 años 526 21,1 8,6 8,4-8,8 30-44 años 818 32,8 9,4 9,3-9,6 45-59 años 636 25,5 9,9 9,7-10,0 ≥60 años 515 20,6 9,9 9,7-10,1 Aunque no podemos inferir relaciones causales ni de otro tipo, a mayor grado de adherencia, existen cifras significativamente menores de presión arterial sistólica y diastólica, IMC y perímetro de cintura, y triglicéridos. También son menores las cifras de cLDL, pero no alcanza la significación estadística (p: 0,053). Por el contrario, a mayor grado de adherencia, mayores son las cifras de colesterol total y cHDL. b. Ejercicio físico en el trabajo y en el tiempo libre Se ha medido la actividad física en el trabajo y en el tiempo libre con los resultados que se exponen en la tabla 4. El porcentaje de hombres y mujeres que no realizan actividad física ni en el trabajo ni el tiempo libre es muy elevado y algo mayor en mujeres que en hombres. Tabla 4. Porcentaje de personas que no realiza actividad física en el trabajo y en el tiempo libre Mujeres Hombres En el trabajo: Sentado la mayor parte de la jornada 74,8% 62,5% o de pie sin grandes desplazamientos o esfuerzos En el tiempo libre: Ningún ejercicio físico o alguno 87,2% 76,0% ocasional c. Índice de masa corporal y perímetro de cintura El porcentaje total de personas con peso normal es del 31,1%, pero este porcentaje es mayor de forma significativa en mujeres. Por tanto, la frecuencia de sobrepeso y obesidad en la población andaluza de 20 a 74 años es muy elevada. En cuanto al perímetro abdominal como medida de la obesidad central, es normal en casi la mitad de la población, pero al separar por sexos este porcentaje es significativamente mayor en mujeres (58,8 en mujeres versus 35,8% en hombres) (tabla 5 y gráfico 4). Gráfico 4.. Distribución de la población andaluza según el IMC, por sexo Mujeres Hombres

Tabla 5. Distribución de la población andaluza según el IMC y perímetro de cintura, por sexo % Global % Mujeres % Hombres Clasificación (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) Normopeso IMC < 25 Sobrepeso IMC 25-29,9 Obesidad Periférica IMC ≥ 30 Obesidad Central (perímetro abdominal) (ATP III)

31,1 (27,7-31,5) 39,3 (37,2-41,3)

37,8 (35,0-40,6) 33,1 (30,5-35,8)

23,4 (20,8-25,9) 46,3 (43,3-49,4)

29,6 (27,7-31,5)

29,1 (26,5-31,6)

30,3 (27,5-33,1)

48,1 (46-50,2)

58,8 (55,9-61,6)

35,8 (32,9-38,8)

d. Prevalencia de factores de riesgo vascular (FRV). La prevalencia y la carga de los FRV es también muy elevada (tablas 6 y 7 y gráfico 5): Tabla 6: Prevalencia de FRV % Total % Mujeres % Hombres FRCV (IC 95%) (IC95%) (IC95%) HTA Dislipemia Diabetes Tabaquism o Obesidad

30,4 (28,5-32,3) 43,7 (41,6-45,8) 11,9 (10,6-13,3) 31,6 (29,6-33,5) 29,6 (27,7-31,5)

28,0 ( 25,4-30,6) 37,1 (34,3-39,9) 10,0 (8,3-11,8) 29,0 (26,4-31,6 ) 29,1 (26,5-31,6)

33,1 (30,2-35,9) 51,1 (48- 54,2) 14,1 (11,9-16,3) 34,5 (31,6-37,4) 30,3 (27,5-33,1)

Gráfico 5. Prevalencia de FRV

Tabla 7. Carga de los FRV Número de FRCV Mayores

Global

Mujeres

Hombres

0 1 2 3 4

28,7 38,1 23,5 8,8 0,9

33,3 38,9 20,5 6,7 0,5

23,5 37,1 26,9 11,2 1,3

Todos los factores de riesgo, salvo el consumo de tabaco, aumenta con la edad y por sexo se comportan de la siguiente manera:

La prevalencia de hipertensión arterial es mayor en hombres hasta los 60 años, a partir de esta edad es mayor en mujeres. La prevalencia de dislipemia y diabetes es mayor en hombres hasta los 60 años, pero a partir de esta edad se aproximan las frecuencias de estos procesos en ambos sexos. El consumo de tabaco disminuye con la edad, es mayor en los hombres de más edad y con una frecuenta similar en hombres y mujeres hasta los 45 años de edad. La frecuencia de obesidad es mayor en hombres hasta los 45 años, similar en ambos sexos hasta los 60 años y mayor en mujeres con edades superiores a los 60 años.

e. Cambios en la prevalencia de FRV (1992-2007) Para el análisis de los cambios en la prevalencia de los FRV se ha estratificado la población por sexo y grupos de edad, pero sólo presentaremos resultados globales. A excepción del sobrepeso y la obesidad, la prevalencia de FRV ha disminuido en mayor o menor medida en el resto de los FRV mayores estudiados, así como su carga. Por el contrario ha aumentado de forma importante el conocimiento que las personas tienen de ello (gráfico 6 y 7).

Gráfico 6A. Prevalencia global de FRV

Gráfico 6B. Carga de los FRV Número de FR mayores, DRECA 1

Número de FR mayores, DRECA 2

Gráfico 6C. Conocimiento del diagnóstico de los FRV

Gráfico 7. Distribución del IMC (%)

Mujeres, 20-29 años

Mujeres, 30-44 años

Mujeres, 45-59 años

Hombres, 20-29 años

Hombres, 30-44 años

Hombres, 45-59 años

Se puede concluir que:

Existe una menor carga poblacional global de FRV. El grado de conocimiento (detección) de todos los FRV mayores ha mejorado. En la población andaluza adulta de edades medias (20 a 60 años), el perfil global de riesgo cardiovascular no ha empeorado en los últimos 15 años: o Se aprecian cambios favorables en la prevalencia de hipertensión arterial y dislipemia en ambos sexos y en todas las edades (20-60 años). o La prevalencia de tabaquismo ha disminuido en los hombres, pero se ha incrementado en las mujeres de mayor edad (>30 años). o No se ha modificado sustancialmente la prevalencia de diabetes, aunque es posible que se haya incrementado en las edades superiores a los 60 años. o Se detectan cambios desfavorables en la prevalencia de sobrepeso (IMC > 25) en los hombres y en las mujeres más jóvenes (< 30 años).

Estamos en una situación adversa, con una alta prevalencia de factores de riesgo relacionados con el estilo de vida inadecuado susceptibles de prevención, de obesidad, de inactividad física, superior a la estimada en la población europea y española, en ambos sexos y en cualquier edad y que, además, presenta diferencias relevantes en cuanto a sexo, edad y características económicas y educativas de la población, circunstancias que hay que tener en cuenta en las estrategias de intervención desde la atención sanitaria. 4. Morbilidad hospitalaria. La OMS estima que España, como el resto de países desarrollados, podría evitar al menos un 80% de enfermedades del aparato circulatorio y diabetes tipo 2, y hasta un 40% de cánceres mediante una dieta saludable, actividad física regular y abandono del tabaquismo. En el año 2.008, la tasa de altas hospitalarias por todas las causas fue de 10.559 por 100.000 habitantes para España y 9.027 para Andalucía. Los tumores y las enfermedades vasculares representaron alrededor del 21% de todas las altas hospitalarias, tanto en España como en nuestra Comunidad Autónoma. En Andalucía se produjeron 731.692 altas hospitalarias (43,6% en hombres y 56,4 en mujeres), los tumores y las enfermedades vasculares fueron 159.971 (54,4% en hombres y 45,6% en mujeres). 5. Mortalidad. Las enfermedades vasculares y los tumores constituyen la primera y segunda causa de muerte causa de muerte en todo el mundo. Suponen un problema en todos los países, en todas las edades y afecta por igual a ambos sexos. En el año 2.008, en Andalucía estos dos grupos de enfermedades originaron el 62,5% de todas las muertes (62,2% en hombres y 62,7% en mujeres) (gráfico 8). Gráfico 8. Causas de muerte por sexo en Andalucía. Año 2.008

Mujeres

Hombres

Tumores

ECV

Resto

Tumores

ECV

Resto

La tendencia de las tasas de mortalidad por estas enfermedades es, en general, descendente, lo cual es una información relevante, aunque en términos absolutos tanto la morbilidad como la mortalidad por estas enfermedades están aumentando debido al aumento de la población, a la mayor supervivencia de personas con estos procesos y a la mayor longevidad de las poblaciones. Evolución de la mortalidad por enfermedad cardiovascular en Andalucía, 1996-2003 400

Tasas estandarizadas /100.000 habit

350 300 250 200 150

Mujeres Hombres Tendencia (Mujeres) Tendencia (Hombres)

100 50 0 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Evolución de la mortalidad por tumores en Andalucía, 1996-2003 300

Tasas estandarizadas /100.000 habit

250

200

150

100

Hombres Mujeres Tendencia (Mujeres) Tendencia (Hombres)

0 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Evolución de la mortalidad por diabetes en Andalucía, 1996-2004 22

Tasas estandarizadas /100.000 habit

Hombres Mujeres Tendencia (Mujeres) Tendencia (Hombres)

10 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Ideas claves Se estima que un tercio de las defunciones por cáncer están relacionadas con la dieta, considerándose el aumento del consumo de frutas y verduras como la segunda estrategia más efectiva en la reducción del cáncer, tras el abandono del hábito tabáquico. Está suficientemente demostrada la relación entre el tipo de alimentación y la práctica de ejercicio físico con la incidencia y la mortalidad por enfermedad cardiovascular. La relación entre obesidad y cáncer es compleja y no suficientemente conocida, pero se ha observado un aumento del riesgo de determinados cánceres en personas obesas, con diferencias de género (33% hombres, 55% mujeres). También el riesgo de desarrollar diabetes aumenta de forma continua con la obesidad (aproximadamente 5-10 veces). En este caso, además de la obesidad total, son indicadores importantes de riesgo, la obesidad central y el tipo de alimentación. A favor de la intervención en la obesidad se encuentra, sobre todo, el hecho de que una pérdida moderada de peso corporal (5-10%) consigue una notable mejoría en las enfermedades relacionadas y en la calidad de vida del paciente. Es necesario establecer unos objetivos razonables y realistas, intentando en todos los casos mantener la pérdida de peso conseguida a largo plazo La actividad física moderada y regular produce una reducción de la mortalidad prematura; es protectora para el cáncer de colon, aunque no está cuantificada su magnitud; para el desarrollo de diabetes y para el desarrollo de algunos factores de riesgo cardiovascular y de las enfermedades relacionadas. Entre los efectos beneficiosos de la actividad física regular también se incluyen la mejora del aspecto físico y de la autoestima.

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE PROMOCION DE LA SALUD El magnífico potencial de la promoción de la salud ha quedado demostrado, entre otros, en los 25 años de experiencia reunida en Carelia del Norte (Finlandia), con descensos del 73% de la mortalidad cardiovascular y del 50% de la mortalidad por todas las causas entre la población en edad de trabajar, como consecuencia de los cambios en el estilo de vida y en los factores de riesgo en la población. En salud pública, se reconoce cada vez más que los enfoques de promoción de la salud y prevención de la enfermedad más prometedores están basados en la comunidad, abarcando su totalidad y concentrándose tanto en la conducta individual como en las influencias del entorno. La promoción de la salud pretende conseguir cambios en las conductas de las personas, para lo que es necesario, pero no suficiente, un cambio en los conocimientos y en las actitudes, ya que las conductas se ven influenciadas por otros muchos factores: las percepciones, la motivación, las habilidades y los factores sociales. Por tanto, una vez demostrada la efectividad de la promoción de la salud, los problemas residen en como llevarla a cabo. A nivel general podemos considerar las conclusiones y recomendaciones del Proyecto de Investigación Comisionada “La promoción de la salud. Algunas teorías y herramientas para la planificación y evaluación de intervenciones sobre los estilos de vida” de la Agencia de Evaluación de Tecnologías (OSTEBA) del País Vasco publicadas en el año 2.008: 1.

Los programas de promoción de salud exigen combinar distintas intervenciones multifactoriales enfocadas a individuos, a grupos, a la sociedad; cambio de leyes y normativas; educación sanitaria. Ninguna teoría, modelo o herramienta es siempre adecuada para todas las situaciones posibles. Distintas teorías son útiles y complementarias para comprender y abordar un tema de forma integral.

Las desigualdades económicas y sociales son importantes determinantes de la salud. Conseguir mejorar la salud de la población pasa por plantear estrategias específicas para los grupos sociales con peores indicadores de salud (en general ligados a ingresos económicos bajos y peores condiciones de vida.

Distintos grupos o colectivos se encuentran en circunstancias diferentes que exigen un análisis separado de cómo operan los determinantes de la salud en cada uno de ellos. Las herramientas no tienen por qué ser iguales para todos y deberán adaptarse para cada uno de los distintos colectivos.

Las intervenciones de educación para la salud, juegan un papel importante. Se dará información veraz y a potenciar la autonomía y capacidad de decisión individual y colectiva, con especial cuidado en evitar la culpabilización de quienes tienen y soportan estilos de vida menos saludables.

Los programas o intervenciones de promoción de salud deben plantear claramente cuales son los determinantes de la salud sobre los que pretenden incidir y los que quedan fuera de su objetivo o alcance. Así, no se crearán falsas expectativas respecto a su previsible impacto y se evitarán posteriores sensaciones de fracaso al evaluar los cambios producidos por las actividades de promoción de la salud.

A nivel mas individual, se han descrito ocho principios basados en las investigaciones realizadas hasta la fecha, que pueden usarse como guía para las estrategias conductuales en la promoción de la salud: 1. Las personas han de tener un papel proactivo en el proceso del cambio 2. Adquirir una nueva conducta es un proceso que, a menudo, requiere un aprendizaje basado en aproximaciones sucesivas 3. Los factores psicológicos (creencias y valores) influyen en la conducta de las personas 4. Las relaciones y normas sociales también tienen una influencia sustantiva y persistente 5. La conducta no es independiente del contexto en que ocurre; la gente influye y está influida por su entorno físico y social 6. Cuanto más beneficiosa o gratificante es una experiencia, más posibilidades hay de que se repita. No olvidemos que entre los principales FR para la salud, existen actividades muy placenteras a corto plazo 7. Las conductas pueden influir en los valores y la experiencia de los individuos 8. La aplicación de las teorías sobre la conducta en situaciones prácticas debe estar guiada por métodos evaluativos y de investigación Son diversas las teorías que intentan explicar porqué las personas se comportan de una manera determinada, una de las más usadas en las investigaciones e intervenciones actuales es el modelo de los estadíos del cambio o modelo transteórico del cambio de Prochaska y DiClemente, según el cual un individuo cambia su conducta siguiendo varios estadíos sucesivos en que primero se da primordialmente un cambio de actitud y después un cambio de conducta (anexo 3). Este modelo es el más usado en las consultas de atención primaria, adaptando las intervenciones al estadio en que se encuentra la persona. De forma general, el Institute for Clinical Systems Improvement (ISCI) establece una serie de criterios que nos ayudan a la hora de asesorar y aconsejar a las personas: 1. Utilizar algún método para valorar los diferentes riesgos para la salud que están presentes en un individuo en un momento determinado 2. Intervenir de forma personalizada y adecuada al riesgo que presenta 3. Cualquier profesional sanitario debe y puede intervenir, intentando aumentar la concienciación de la persona y motivándola para el cambio 4. Las intervenciones deben repetirse a lo largo de las diferentes visitas a los centros sanitarios, sin sobrecargar al paciente y al profesional sanitario 5. Repartir los mensajes en las diferentes visitas que se realizan

RECOMENDACIONES Y EVIDENCIAS DEL CONSEJO Nos centramos en población general adulta y en el consejo individual o en grupos que se imparte desde los servicios sanitarios. En personas con factores de riesgo o enfermedades relacionadas con el estilo de vida, conseguir un cambio de conducta sobre el tipo de alimentación y la práctica de ejercicio físico, mediante la intervención en consulta adaptada a la situación de riesgo y al estadio motivacional, ha demostrado una reducción de la morbilidad y la mortalidad por estas causas (grado de recomendación A). En población general, el consejo médico se ha mostrado eficaz para lograr el abandono de determinados hábitos perjudiciales para la salud (tabaco y alcohol). Sin embargo, la eficacia del consejo en la promoción de una alimentación adecuada y de actividad física es, aún, un asunto controvertido. Para el consejo dietético, la mayoría de las instituciones consultadas recomiendan su realización, aunque, hasta el momento, existe escasa evidencia basada en ensayos clínicos, por lo que la mayoría de las recomendaciones tienen un grado de recomendación C (anexo 4). En el caso del consejo sobre la realización de ejercicio físico, la evidencia disponible es mayor, aunque en la mayoría de los estudios, los efectos demostrados son modestos y a corto plazo (grado de recomendación B). Los expertos opinan (National Guideline Clearinghouse. Guide to Clinical Preventive Services. Section 2. Recommendations for Adults. Metabolic, Nutritional and Endocrine Conditions. Behavioral counselling in primary care to promote a healthy diet. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)) que aunque las

intervenciones para modificar hábitos no saludables tengan una eficacia moderada, su impacto en la población, cuando se realizan desde la Atención Primaria, suele ser considerable. Simplemente, una evaluación inicial amplia comporta ya elementos de concienciación y motivación para el cambio y ha demostrado mayor efecto que la no intervención. Poco se conoce sobre este tipo de intervenciones en población infantil o adolescente, ya que la mayoría de los estudios publicados en estos grupos se refieren a intervenciones realizadas fuera de los centros sanitarios, como las escuelas o se han centrado en resultados fisiológicos. Sobre los resultados sobre la evidencia científica obtenida de la revisión de la literatura científica realizada, podemos extraer las siguientes conclusiones y recomendaciones comunes: 1. Quién realiza la intervención: 1. Los organismos e instituciones nacionales e internacionales que expresan su preocupación sobre los hábitos de vida no saludables son numerosos e importantes e inciden en la necesidad de establecer estrategias generales y específicas para abordarlos, con el fin de mejorar la salud de las personas. 2. Las intervenciones más eficaces son las impartidas por profesionales sanitarios de Atención Primaria especialmente entrenados, por la mayor accesibilidad de la población a este nivel de atención. En algunos casos, es necesaria la intervención de un especialista en nutrición para mejorar la eficacia 2. Efectividad de la intervención mediante el consejo 1. Existe buena evidencia sobre la efectividad de la intervención sobre el tipo de dieta y la realización de ejercicio físico en personas con factores de riesgo de

enfermedades crónicas no transmisibles y en prevención secundaria en personas en las que ya está presente la enfermedad, sobre todo en el caso de las enfermedades cardiovasculares y algunos cánceres (cáncer de estómago). 2. En población general, son pocos los estudios disponibles que permiten establecer el consejo y las recomendaciones sobre hábitos de vida saludables, relacionados con la dieta. A pesar de ello, la mayoría de las instituciones y organizaciones consultadas recomiendan la realización del consejo dietético, como medida de prevención de enfermedades prevalentes y causantes de una alta morbilidad y mortalidad, sobre todo en los países desarrollados, por lo que existe, al menos, un consenso basado en documentos y/o experiencias de autoridades de prestigio. Por otro lado, se están publicando algunos estudios de intervención, con resultados esperanzadores. En cuanto a la realización de ejercicio físico, en general la evidencia existente es algo mayor. 3. Como principio general, es importante resaltar que el consejo dietético nunca debe ir separado de la recomendación de la realización de ejercicio físico, según características de la población a quien va dirigido 4. Existe una serie de características del profesional sanitario que se relacionan con una mejor respuesta a los mensajes de educación sanitaria:

Creer firmemente en la importancia de trabajar en prevención y promoción de la salud y transmitir interés en ayudar a las personas a mejorar su estado de salud. Personalizar los riesgos y beneficios de la educación y el consejo, en base a los factores de riesgo que presenten. Pactar objetivos alcanzables y que de manera progresiva lleven a un cambio importante y permanente, sin sobrecargar al individuo con muchas tareas e informaciones. Registrar en la historia clínica las actividades de educación y consejo tratadas y planear las siguientes visitas. Comunicar a la persona que puede acudir a su profesional sanitario cuando esté interesado en recibir más información o ayuda para hacer un cambio relacionado con su salud. Ayudar y reforzar cualquier cambio, aunque sea pequeño, reconociendo que los cambios de conducta son difíciles.

Cómo se realiza la intervención 1. Las intervenciones más efectivas son las que combinan la educación multifactorial, en este caso sobre nutrición y ejercicio físico, y el consejo orientado a la conducta, para ayudar a los pacientes a adquirir habilidad, motivación y apoyo necesario para modificar los patrones no saludables 2. Las intervenciones intensivas individuales o en grupo (múltiples sesiones de 30 o más minutos) presentan mejores resultados a corto y largo plazo que las intervenciones de corta y moderada duración, aunque la intervención breve ha mostrado ser eficaz en el caso del consejo sobre actividad física moderada 3. Estas intervenciones deben establecerse como estrategias de prevención, integradas en programas amplios de Salud Pública 4. El consejo debe tener en cuenta el sexo y la edad de la persona a la que va

dirigida. 5. El consejo dietético debe incluir aspectos relacionados con las técnicas para una alimentación saludable, la composición de los alimentos y la forma de cocinarlos. 6. El consejo sobre actividad física debe adecuarse a las necesidades, preferencias y circunstancias de la persona, así como a la etapa del ciclo vital de la misma. 7. La mayoría de las instituciones internacionales que realizan recomendaciones sobre actividades preventivas, proponen que las intervenciones de consejo y asesoramiento se basen en el modelo de las “5 A” creado por las USPSTF:

Assess-Averiguar. Preguntar sobre factores y conductas de riesgo y aspectos que afectan la elección o el cambio de la conducta Advise-Aconsejar. Dar consejos claros, específicos y personalizados, incluir información sobre los riesgos y beneficios personales. Agree-Acordar. Pactar los objetivos y los métodos más apropiados basados en los intereses y en la capacidad para el cambio de las personas. Assist-Ayudar. Usar técnicas de modificación de la conducta para ayudar a la persona a conseguir los objetivos pactados adquiriendo las habilidades, la confianza y el apoyo social y ambiental que favorece el cambio, junto a los tratamientos farmacológicos si son necesarios. Arrange-Asegurar. Fijar visitas de seguimiento en el centro o telefónicas para ayudar, apoyar y ajustar el plan terapéutico según se precise, incluyendo derivación a unidades especializadas de casos específicos.

Qué se pretende conseguir: Las intervenciones deben ir dirigidas a conseguir como mínimo: 1. En relación a la alimentación:

Lograr un equilibrio energético y conseguir un peso normal.

Estimular el consumo de frutas y verduras frescas, legumbres, cereales integrales y frutos secos.

Disminuir la ingesta de grasa total, sustituyendo las grasas saturadas por insaturadas. Es más importante el tipo de grasa consumida que la cantidad total (límite superior entre el 30-35% de la ingesta calórica total). Debe existir un claro predominio de los ácidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva y ácidos grasos esenciales, particularmente omega 3); un consumo lo más bajo posible de grasas saturadas (< 7% de la ingesta calórica total) y tratar de eliminar o reducir al mínimo la ingesta de grasas hidrogenadas.

Disminuir la ingesta de sodio en la dieta.

Limitar el consumo de azúcares libres.

2. En relación al ejercicio físico:

Realizar anamnesis para conocer el grado de actividad física que realiza la persona, mediante escalas de valoración. Para ello pueden utilizarse el cuestionario IPAQ (International Physical Activity Cuestionaire) o el Cuestionario de Evaluación de la Condición Física para la Salud.

Las recomendaciones deben enfocarse hacia actividades compatibles con los quehaceres diarios y de las que puedan disfrutar (grado de

recomendación B), con una duración y periodicidad entre 30 y 45 minutos al día, 4 ó 5 veces por semana (grado de recomendación A), y al 60-75% de la frecuencia cardiaca máxima (grado de recomendación B).

Para controlar el peso puede ser necesario un mayor nivel de actividad.

En personas mayores, recomendar la realización de ejercicios que lleven a un fortalecimiento de la musculatura y adiestramiento para mantener el equilibrio.

Otras consideraciones 1. Las indicaciones deben realizarse mediante consejo verbal activo y a ser posible mediante entrega de material escrito de soporte, adecuándolas a la situación personal 2. Tener en cuenta el posible efecto negativo de las intervenciones del consejo dado en los servicios sanitarios sobre la accesibilidad y la equidad de las intervenciones. Algunas instituciones, como la Comisión Europea, advierten que las personas que más pueden beneficiarse son aquellas que ya obtienen un mayor beneficio por su integración en los servicios sanitarios, mientras que las intervenciones no llegarán a las personas más necesitadas de ello, fundamentalmente aquellas derivadas de las desigualdades sociales, económicas y educativas.

ANEXOS ANEXO 1. Problemas de salud relacionados con la alimentación inadecuada y la falta de actividad física

Patología

Factores de riesgo de origen alimentario

Hipertensión arterial Enfermedades cardiovasculares

cerebrales

Cánceres (colon, estomago)

mama,

próstata,

Obesidad Diabetes tipo 2 Osteoporosis Caries Erosión dental Trastornos por deficiencia de yodo Nacimientos prematuros e insuficiencia ponderal al nacer Anemia ferropénica Malformaciones del tubo neural Menor resistencia a las infecciones Alergias alimentarias Intoxicación alimentaria infecciosa Intoxicación alimentaria no infecciosa

Consumo inadecuado de frutas y verduras Consumo excesivo de alcohol Consumo excesivo de sal Consumo inadecuado de frutas y verduras Consumo excesivo de ácidos grasos saturados Consumo inadecuado de alimentos ricos en fibra Consumo inadecuado de frutas y verduras Consumo excesivo de alcohol Consumo excesivo de sal Consumo inadecuado de alimentos ricos en fibra Actividad física inadecuada o exceso ponderal Aporte energético excesivo Actividad física inadecuada Obesidad Actividad física inadecuada Aporte inadecuado de calcio Aporte inadecuado de vitamina D Actividad física inadecuada Consumo frecuente de hidratos de carbono fermentables y alimentos o bebidas con alto contenido en azúcar Consumo de alimentos, frutas o bebidas de contenido ácido Consumo inadecuado de pescado o de alimentos enriquecidos con iodo Aporte inadecuado de nutrientes Aporte inadecuado o inexistente de hierro Consumo inadecuado de frutas, verduras y carne Aporte inadecuado de folato y ácido fólico Consumo inadecuado de frutas y verduras Consumo inadecuado de frutas y verduras Consumo inadecuado de micronutrientes Lactancia materna inadecuada Presencia de alergenos en los alimentos Presencia de microorganismos patógenos en los alimentos Presencia de sustancias patógenas en los alimentos: dioxinas, mercurio, plomo y otros metales pesados, residuos agroquímicos y otros contaminantes

ANEXO 2. Cuestionario de adherencia a la dieta mediterránea Tomado de R Estruch, MA Martínez-González, D Corella, J Salas-Salvadó, V Ruiz-Gutiérrez, MI Covas, M Fiol, E Gómez-Gracia, MC López-Sabater, E Vinyoles, F Arós, M Conde, C Lahoz, J Lapetra, G Saez, E Ros for the PREDIMED Study Investigators. Effects of a Mediterranean-Style Diet on Cardiiovascular Risk Factors. A

Nº Pregunta 1 ¿Usa el aceite de oliva como principal grasa para cocinar? 2 ¿Cuánto aceite de oliva consume en total al día? 3 ¿Cuántas raciones de verduras u hortalizas consume al día? 4 ¿Cuántas piezas de fruta consume al día? 5 ¿Cuántas raciones de carnes rojas y productos consume al día? 6 ¿Cuántas raciones de mantequilla, margarina o nata al día? 7 ¿Cuántas bebidas carbonatadas y/o azucaradas toma al día? 8 ¿Bebe vino? ¿Cuánto consume a la semana? 9 ¿Cuántas raciones de legumbres consume a la semana? 10 ¿Cuántas raciones de pescado/mariscos consume a la semana? 11 ¿Cuántas veces consume repostería comercial a la semana? 12 ¿Cuántas veces consume frutos secos a la semana? 13 ¿Consume preferentemente carne de pollo, ave o conejo? 14 ¿Cuántas veces a la semana consume los vegetales, los cereales y otros platos cocinados y aderezados con sofrito?

Valoración Sí = 1 ≥2 cucharadas = 1 ≥2 = 1 ≥3 = 1 <1 = 1 <1 = 1 <1 = 1 ≥3 vasos = 1 ≥3 = 1 <3 = 1 ≥3 = 1 <3 = 1 Sí = 1 ≥2 = 1

Resultado

Puntos

ANEXO 3: Fases de motivación para el cambio y estrategias de intervención

Fase Precontemplati va

Características No reconoce tener un problema No considera cambiar

Contemplativa

Puede reconocer los problemas que acarrea su situación Puede examinar las implicaciones de cambiar No comienza aún el cambio

Preparación

Acción

Mantenimiento

Recaída

Preparado y dispuesto para el cambio, con deseo de recibir ayuda y puede enfrentar las pérdidas que el cambio obliga La persona manifiesta su compromiso de cambiar, busca activamente el modo Comienza la implantación del nuevo comportamiento sobre alimentación y actividad física, pero no ha llegado a un cambio estable. Pueden darse recaídas que forman parte del proceso normal La persona está consiguiendo el objetivo inicial y trabaja por mantenerlo

La persona ha vuelto a sus hábitos anteriores (alimentación inadecuada, falta de actividad y ejercicio físico,...) y ahora debe volver a afrontar la nueva situación y qué hacer en el futuro.

Intervención Dar información general sobre la problemática (de forma neutral) No aconsejar aún medidas de acción a tomar Identificar los aspectos positivos, lo que el paciente considera logros en su situación Reconocer la ambivalencia Trabajar balances beneficios/costos Desarrollar la discrepancia, contradicciones entre la conducta actual y las metas más amplias y el concepto de sí mismo Facilitar una reevaluación, reconsideración cognitiva y emocional del comportamiento alimentario y actividad física En esta fase habrá que considerar con el paciente estrategias y alternativas realistas para su situación actual En este periodo hay que ofrecer apoyo, reforzar los logros y prever las dificultades que los cambios pueden presentar (físicos, emocionales, sociales)

En esta fase hay que prevenir las recaídas y considerarlas como parte del proceso de recuperación, aprendiendo de ellas para planificar los siguientes pasos.

ANEXO 4. Nivel de evidencia y grado de recomendación Existen muchas clasificaciones a nivel internacional de los niveles de evidencia y grados de recomendación. La que se sigue en la mayoría de los estudios revisados es la de la US Agency for Health Car Policy Research (actual Agency for Healthcare Research and Quality- AHRQ-). Clasificación del nivel de evidencia científica disponible AHRQ: Ia: La evidencia procede de metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados Ib: La evidencia procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado IIa: La evidencia procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar IIb: La evidencia procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñado III: La evidencia procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles IV:

La evidencia procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio

Grados de recomendación, en función del nivel de evidencia disponible: A:

Recoge los niveles de evidencia científica Ia y Ib.

Recoge los niveles de evidencia científica IIa, IIb y III

Recoge el nivel de evidencia IV.

Existe evidencia de riesgo para esta intervención

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