Comisión de Cuidados de Área
Guía de Actuación Compartida en Deterioro de la Integridad Cutánea Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
GUÍA DE ACTUACIÓN COMPARTIDA: Deterioro de la Integridad Cutánea
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Guía de Actuación Compartida en Deterioro de la Integridad Cutánea Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
ÍNDICE
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Guía de Actuación Compartida en Deterioro de la Integridad Cutánea Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía
AUTORES -
Comisión de Cuidados de Área Distrito Sanitario Axarquía:
Raquel Molina Mérida, presidenta. Supervisora de Traumatología. HCA 1. Salvador Alarcón Morales, secretario. ECE2 Centro de Salud Vélez-Norte. Mercedes Muñoz Conde. Enfermera de Hospitalización Médica. HCA. Celia Berrocal Pastor. EHE3. HCA. Jesús Nuevo Ábalos. ECE Centro de Salud Vélez-Sur. Ana María Muñoz Flores. Enfermera de Servicios Críticos (Urgencias). HCA. Javier García Díaz. Adjunto de Enfermería. Centro de Salud de Algarrobo. Fernando Zubeldia Santoyo. Adjunto de Enfermería. Centro de Salud VélezSur. o Pedro Alcántara Campos. Supervisor de Hospitalización Médica. HCA. o o o o o o o o
REVISIÓN 2010 Se revisa el documento a enero 2010, formando parte de la Comisión de Cuidados de Área: o Mª Dolores Ortega Carpio, presidenta. Enfermera Gestora de Casos. HCA. o Salvador Alarcón Morales, secretario. Enfermero Gestor de Casos, UGC 4 Vélez-Norte. o Mercedes Muñoz Conde. Coordinadora de Cuidados UGC Medicina Interna. HCA. o Celia Berrocal Pastor. Supervisora UGC Cirugía/Urología. HCA. o Javier García Díaz. Coordinador de Cuidados, UGC Algarrobo. o Pedro Alcántara Campos. Supervisor de UGC de Medicina Interna. HCA. o Roberto González Hidalgo. Coordinador de Cuidados, UGC Vélez-Norte o Mercedes López Vela. Enfermera UGC Traumatología. Hospital Comarcal Axarquía. o Mª Victoria Ríos Ruiz. Enfermera Gestora de Casos, UGC Nerja. o Javier Recio López. Enfermero Comunitario, UGC Vélez-Sur. Revisado por UGC de Farmacia de AGS Este de Málaga-Axarquía. (Mayo 2010) Revisado por Direcciones Asistenciales de AGS Este de Málaga-Axarquía. (Mayo 2010)
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Hospital Comarcal Axarquía. Enfermera Comunitaria de Enlace. 3 Enfermera Hospitalaria de Enlace. 4 Unidad de Gestión Clínica 2
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Guía de Actuación Compartida en Deterioro de la Integridad Cutánea Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía INTRODUCCIÓN La presente GAC ha sido elaborada por la Comisión de Cuidados del Área de Gestión Sanitaria (AGS5) Este de Málaga-Axarquía. La Comisión de Cuidados de Área, está constituida por enfermeras del Hospital (AH) y Atención Primaria (AP). Es un órgano asesor que se crea para establecer canales efectivos de comunicación entre los profesionales de los dos ámbitos de atención, Hospital y Atención Primaria. Proporciona una visión continuada de la atención al ciudadano y un escenario compartido de cooperación entre ambos ámbitos asistenciales. Dentro de la importancia que se ha otorgado desde el Servicio Andaluz de Salud (SAS) a la Continuidad Asistencial, y en el marco de la mencionada Comisión de Cuidados de Área, se plantea la necesidad de desarrollar Guías de Actuación Compartidas (GAC). Esta guía pretende adecuarse a las mejores evidencias clínicas disponibles. También busca el respeto y mantenimiento de principios éticos. No está concebida como Guía de Práctica Clínica de prevención y tratamiento de UPP, para lo cual se remite a la “Guía de Práctica Clínica para la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión” del Servicio Andaluz de Salud y las “Recomendaciones en la Atención a las Heridas. Deterioro de la Integridad Cutánea” del Distrito Sanitario Axarquía (Ver bibliografía).
JUSTIFICACIÓN Los cuidados de la piel suponen para las enfermeras un reto. Intervenir para mantener el equilibrio o la reposición de la piel dañada forma parte del trabajo cotidiano de la enfermera. Existe una falta de unidad de criterios en las intervenciones enfermeras, dirigidas a solucionar los problemas de deterioro de la piel. Así mismo, la falta de circulación de información entre las enfermeras puede generar discontinuidad en los cuidados, intra e interniveles, lo cual puede afectar a la calidad de los cuidados que prestan las enfermeras y a la seguridad de las personas a las que se atiende.
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AGS: Área de Gestión Sanitaria. En lo sucesivo referido al Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía.
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Guía de Actuación Compartida en Deterioro de la Integridad Cutánea Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía OBJETIVOS -
Disponer de una herramienta de trabajo ágil en la toma de decisiones de las enfermeras Mejorar la información y la comunicación entre los profesionales del AGS. Mejorar la Calidad Asistencial y la Seguridad del paciente a través de la disminución de la variabilidad de la práctica clínica enfermera Mejorar la Satisfacción de los usuarios, incentivando la toma de decisiones compartida
POBLACIÓN DIANA La población susceptible de recibir cuidados derivados de esta Guía es: • • •
Personas con riesgo de UPP Personas que padezcan UPP Cuidadoras de estas personas mencionadas.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN • •
Índice de Barthel menor o igual a 60 y/o indice de Norton menor a 14 Padecer UPP
PLAN DE ACTUACIÓN. a. Algoritmo diagnóstico b. Circuito Coordinación AH-AP para la Atención Sanitaria a Personas con Úlceras por Presión c. Circuito Coordinación AP-AH para la Atención Sanitaria a Personas con Úlceras por Presión
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Guía de Actuación Compartida en Deterioro de la Integridad Cutánea Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía a) Algoritmo diagnóstico
(Ver Algoritmo diagnóstico de la “Guía de Práctica Clínica para la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión” del Servicio Andaluz de Salud)
Ingreso Valoración del paciente y Valoración del riesgo Reevaluación periódica NO
SÍ
¿Tiene riesgo? NORTON
NO
¿Tiene úlceras?
SÍ
¿Estadío I ó II?
NO
SÍ
Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea
Deterioro de la Integridad Cutánea
NIC 3540 Prevención de las UPP
Deterioro de la Integridad Tisular
Prevenir nuevas lesiones y tratar las presentes
NIC 3520 Cuidados de las UPP
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Guía de Actuación Compartida en Deterioro de la Integridad Cutánea Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía ÁRBOLES DE DECISIÓN
Árbol de decisiones en úlceras por presión Riesgo
¿Hay lesión o solo riesgo?
Valoración del paciente:
Escala de Norton Escala de Barthel
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Aliviar Presión: Cambios Posturales, Superficies Especiales Ácidos Grasos Hiperoxigenados Aplicación Apósitos: Hidrocoloides, Hidrocelulares Higiene Hidratación Nutrición: incrementar aporte proteico.
Lesión
VALORACIÓN DE LA LESIÓN Localización Estadío Tamaño: altura, anchura y profundidad Tipo de tejido del lecho Exudado: cantidad y tipo Piel perilesional Dolor Antigüedad y evolución
¿Signos de Infección? Exudado purulento Eritema Dolor Fiebre Tumefacción de bordes
Medidas Prevención
Sí
Ver Cuadro específico de intervención en úlceras infectadas
No
ÚLCERA NECROTICA (seca/húmeda) Limpieza con Antisépticos: Clorhexidina previa a desbridamiento cortante. Lavado con S.F. y continuar con desbridamiento enzimático y/o autolíco: enzimas y/o hidrogel Cubrir luego con apósito hidropolimérico Curas c/ 3 días
ÚLCERA CON TEJIDO DE GRANULACIÓN O ÚLCERA INCIPIENTE: Eritema, flictena Limpieza con S.F. Hidrogel + Hidropolimérico o hidrocoloide
ÚLCERA CON ESFACELOS BLANDOS Y ABUNDANTE EXUDADO Limpieza con S.F. Cubrir con Alginato + Hidropolimérico Curas c/ 3-5 días
Curas c/ 5-7 días hasta CURACIÓN
VALORACIÓN PERIÓDICA
DE
LA
LESIÓN
DE
FORMA
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Árbol de decisiones en úlceras por presión con infección Justificación: Documento de posicionamiento GNAUPP nº 4 de 09/2005. Proceso Delphi para identificación de los signos clínicos de infección.
Toma de muestra: Escobillón Punción aspiración
Signos de Infección:
Tratamiento de la lesión: Limpieza y desbridamiento. Lavado con suero fisiológico. Aplicación de apósito con Plata. Cubrimos con apósito hidropolimérico. Añadir alginato si alto grado de exudado. Si poco exudado gel amorfo Cambio cada 48/72 horas.
Celulitis Cambios en la naturaleza del dolor Crepitación Aumento del volumen del exudado Exudado purulento Exudado seroso con inflamación Eritema progresivamente mayor Tejido viable que se vuelve esfacelado Dolor Fiebre Tumefacción de bordes Calor en los tejidos circundantes Retraso en cicatrización Aumento de tamaño de la herida pese al alivio de la presión Tejido de granulación que sangra con facilidad Mal olor Edema
Resultado toma de muestra: Positivo: Si la evolución es favorable continuar con tratamiento previo. Positivo: Si no hay evolución favorable aplicar tratamiento específico sistémico, según antibiograma.
Negativo: Continuar con tratamiento previo y ver evolución.
REVALORACIÓN DE LA LESIÓN DE FORMA PERIÓDICA. Cada 2/3 semanas. Antes, si hay cambios relevantes negativos
Consideraciones: No hay evidencias que avalen el uso sistemático de antisépticos. No hay evidencias que justifiquen la aplicación de antibióticos tópicos en heridas crónicas. Su utilización entraña diferentes riesgos: resistencias, sensibilización, alergias, reacciones cruzadas, etc.
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Guía de Actuación Compartida en Deterioro de la Integridad Cutánea Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía b) Circuito Coordinación AH 6-AP para la Atención Sanitaria a Personas con Úlceras por Presión.
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Obsérvese en el gráfico en lugar de AH (Atención en Hospital) pone AE (Atención Especializada). Sacado literalmente de la Guía de Práctica Clínica del Servicio Andaluz de Salud.
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Guía de Actuación Compartida en Deterioro de la Integridad Cutánea Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía c) Circuito Coordinación AP-AH para la Atención Sanitaria a Personas con Úlceras por Presión7.
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En el ingreso de un paciente en el Hospital, para el mantenimiento de la Continuidad Asistencial, hasta la implantación definitiva de DIRAYA, en todas las Unidades, la comunicación se hará vía telefónica entre Hospital y Atención Primaria.
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Guía de Actuación Compartida en Deterioro de la Integridad Cutánea Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía RECURSOS MATERIALES Desde la Comisión de Cuidados de Área se planteó la necesidad de unificación de RRMM8, en el AGS, en materia de prevención y cura de UPP. Como respuesta a ésto, se formó una comisión técnica que, en base a las recomendaciones de la “Guía de Práctica Clínica de UPP” del SAS y las “Recomendaciones en la Atención de las Heridas, Deterioro de la Integridad Cutánea” editado por el Distrito Axarquía, asesoró sobre los productos del mercado que mostraban la mejor evidencia disponible en resultados sobre prevención y cura de UPP. En base a ello, se ha hecho una unificación de productos a utilizar (Ver ANEXO I).
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RRMM: Recursos Materiales.
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Guía de Actuación Compartida en Deterioro de la Integridad Cutánea Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía INDICADORES
Criterio
Indicador
AGS
Nº de profesionales que asisten a las sesiones de difusión * 100 / Nº total de profesionales
Todas las Unidades del AGS disponen de esta GAC9
Nº de Unidades del AGS que disponen de la GAC y GPC * 100 / Nº total de Unidades
Difusión entre los profesionales del
Todos los pacientes con UPP10 dados de alta en Hospital llevan ICC11 con diagnóstico Deterioro de la Integridad cutánea registrado Pacientes al alta con ICC con RDIC registrado que se les visita en las primeras 72h Satisfacción de los usuarios respecto a la coordinación APHospital al alta en Riesgo y Deterioro de la Integridad Cutánea
Aclaraciones Profesionales: Enfermeras, auxiliares de enfermería y médicos Las Guías estarán disponibles a todos los profesionales de las Unidades
Nº de pacientes con ICC al alta y con UPP, registrada en dicho informe de alta en Hospital * 100 / Nº de pacientes con UPP de alta en Hospital
Periodicidad
Estándar
Actas de 1er asistencia a las semestre sesiones de de 2010 difusión
60%
1er semestre de 2010
100%
Anual
80%
Anual
70%
Anual
75%
Unidades de la AGS
• BD12 de ICC • CMBD Hospital
Nº de pacientes al alta con ICC con RDIC registrado visitados antes de 72h * 100 / Nº total de pacientes al alta con ICC con RDIC registrado Nº de pacientes con UPP o RDIC al alta con satisfacción superior al 90% * 100 / Nº total de usuarios con UPP o RDIC al alta encuestados
Fuente de datos
• BD13 de ICC • Auditoría DIRAYA (A.P.)
Encuesta de Satisfacción específica elaborada por Satisfacción 4 ó la Comisión de 5 en escala Cuidados de Liker Área Encuesta Telefónica
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Guía de Actuación Compartida Úlceras por Presión 11 Informe de Continuidad de Cuidados 12 Base de Datos de Informes de Continuidad de Cuidados 13 Base de Datos de Informes de Continuidad de Cuidados 10
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Guía de Actuación Compartida en Deterioro de la Integridad Cutánea Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía BIBLIOGRAFÍA. 1) Comisión de Cuidados de Área. Contrato Programa Distrito Sanitario Axarquía 2005-2008. 2) NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2003-2004. Edición especial para enfermeros y enfermeras del SAS. 2003. 3) Johnson M. et al. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 3ª Edición. Elsevier. 2005. 4) McCloskey J. et al. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4ª Edición. Elsevier. 2005. 5) Luis Rodrigo MT. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y Guía Práctica. 3ª Edición. Barcelona. Ed. Masson. 2002. 6) Páginas Web del SAS, Procesos Asistenciales Integrados, Planes de Cuidados: a. http://www.csalud.junta-andalucia.es/procesos/listados.asp b. http://www.csalud.junta-andalucia.es/procesos/listados.asp?sellista=4 7) Luís Rodrigo MT. De la Teoría a la Práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el Siglo XXI. 2ª Edición. Ed. Masson. 2000. 8) Guía de Práctica Clínica para el Manejo del Deterioro de la Integridad Cutánea: Úlceras por Presión. Distrito Sanitario Málaga. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Málaga 2004. 9) Recomendaciones en la Atención a las Heridas. Deterioro de la Integridad Cutánea. Distrito Sanitario Axarquía. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. (2008). 10)Guía de Práctica Clínica para la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2007.
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ANEXO I Tabla 1: Cuadro Unificación de Materiales AGS Este de Málaga-Axarquía PRODUCTO INDICACIONES CAMBIO COMBINA CON… Ácidos grasos o Prevención de UPP De 2 a 3 veces No tiene incompatibilidad, impide hiperoxigenados o Estadío I al día adherencia de apósitos Pomadas de o Prevención de UPP Al curar o Resiste lavado, retirar con subst. óxido de Zinc lavar oleosa o Protección maceración Apósito o Prevención en fricción -Preventivo Sin incompatibilidad Hidrocoloide c/7días o Estadío I y II -Curativo o Exudado bajo c/72 h o Fase final granulación Apósitos de o Prevención en presión De c/24h a c/7 Hidrogel, alginatos, carbón/plata, espuma días según colagenasa. o Exudado moderado/alto polimérica saturación No deben usarse con agentes o Fase de desbridamiento oxidantes que contengan o y granulación hipocloritos,peróxido de hidrógeno o éter. Apósito de o Infección y/o mal olor. 24-72 horas Combina con apósitos e hidrogel. Carbón activo No emplear con colagenasa o Precisa apósito con plata antibiótico local o subst. yodadas secundario ni en personas sensibibles Nylon Apósitos de o Precisa apósito Alginato Cálcico secundario 1ª-24-72 horas 1ª-todo tipo de apósitos 2ª-según o 1ª Infección saturación 2ª-todo tipo de apósitos y colagenasa o 2ª Exudado abundante 3º-24 horas o 3º Tras desbridamineto cortante Hidrogeles o Desbridamiento De c/24-72h No tiene incompatibilidades según o Precisa apósito producto secundario asociado o Infección y todo tipo herida Pomada de o Desbridamiento De c/24-48h Precisa apósito secundario, no Colagenasa combina con plata o subst. yodadas o Precisa apósito secundario Malla siliconada o Preservación lecho de la Desde cada Combina con todo, incluso autoadhesiva antibioterapia herida, y piel perilesional 8/h hasta c/7 días o Heridas infectadas, o Precisa cubrir con gasas Apósito o Heridas crónificadas con Inicio c/ 24 h. Combina con apósito hidroceular modulador de la tej. de granulación y Hasta llegar a Proteasa 72 h. donde se ha descartado infección o Precisa apósito secundario Antiséptico o Previo a desbridamiento Al realizar la Incompatible tej. granulación Clorhexidina 1% cortante y toma de técnica, No emplear sistemáticamente. dejando actuar Interacciona con otros antisépticos muestras de 3 a 5 min. o Utilizar en piel sana Sulfadiacina o Heridas infectadas como Ideal c/8 horas Incompatible con substancias argéntica en yodadas y otros antisépticos. segunda opción. pomada
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