GUIA ESPGHAN PARA EL DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD CELIACA PARA NIﾃ前S Y ADOLESCENTES 2012 Carlos Trillo U.G.C de Pediatrﾃｭa Hospital de la Axarquﾃｭa
1990 Ultima guía de diagnóstico para CD En este período aparecen los AtG y se confirma la predisposición genética HLA DQ2-DQ8 Desde 2004 se publican múltiples estudios de concordancia de puntos de corte de AtG con alteraciones de la mucosa intestinal
Se cuestiona la biopsia por:
Cambios histológicos no específicos Lesiones parcheadas (sólo bulbo) Interpretación con alta variabilidad dependiendo de la preparación del tejido y del observador
Congreso nacional 2007 encuesta 91% de los gastroenterólogos españoles quisieran modificación de los criterios diagnósticos
Esta guía pretende responder a las siguientes preguntas:
¿Cuándo se puede omitir la biopsia? ¿Es suficiente la serología para el diagnóstico? Se puede omitir en todos los pacientes?
En 2007 se crea un grupo de trabajo con 13 miembros de la ESPGHAN que analizan las evidencias actuales, se plantean unas preguntas y posteriormente exponen las recomendaciones. Esta guía tendrá que ser evaluada prospectivamente Se analizan 2 grupos posibles:
Grupo 1: Sintomáticos Grupo 2: Asintomáticos con riesgo elevado de CD
Grupo 1: Sintomáticos Diarrea crónica o intermitente Fallo de medro Pérdida de peso Estancamiento del crecimiento Pubertad retrasada Amenorrea Anemia ferropénica Náuseas o vómitos
Dolor abdominal crónico Calambres o distensión Estreñimiento crónico Fatiga crónica Úlceras o aftas recurrentes Dermatitis herpetiforme Fracturas patológicas Elevación transaminasas Defectos esmalte dental
Grupo 2: Asintomáticos con riesgo elevado de CD
Diabetes Mellitus tipo 1 Síndrome de Down Tiroiditis autoinmune Síndrome de Turner Síndrome de Williams Déficit de IgA Hepatitis autoinmune Familiares de 1º grado con CD
Si AtG + Derivar a especialista en gastroenterología o pediatra con experiencia en CD. Confirmación por biopsia a menos que se cumplan “ciertas condiciones”. Si MARSH 2-3 confirma CD Si MARSH 1 se necesitan más estudios
Pacientes del grupo 1 (SINTOMATICOS) AtG > 10 veces se puede discutir con los padres no hacer biopsia Realizamos 2ª AtG con AEM y se recomienda HLA. Si AEM + y HLA DQ2/DQ8
Diagnóstico CD hecho y comenzar dieta sin gluten
Asintomáticos con riesgo CD
HLA DQ2/DQ8 de primera línea Si HLA + o no hecho AtG + IgA total no antes de los 2 años de edad. Si negativos repetir periodicamente ??? Si HLA + y AtG + biopsia. Si AtG < 3 veces antes de biopsia se repite AtG con AEM, si + biopsia si negativos repetir en 3-6 m
Test negativos a los 12 meses. Si no respuesta tras asegurarnos del cumplimiento dietético serán necesarios más estudios que podrían incluir biopsia. Seguimiento dieta mediante técnicas inmunocromatográficas en heces.
No es necesaria salvo circunstancias especiales, cuando hubiese duda en el diagnóstico inicial Desaconsejada si:
< 5 años o en estirón puberal salvo que: HLA negativo y se retirara el gluten.
Será positiva si test + y/o clínica y/o cambios histológicos Si 2 años sin test + ni clínica se considera no CD aunque podría ocurrir más tarde (recomiendan hacer biopsia en este supuesto).
Trastorno sistémico inmunomediado producido por el gluten en individuos genéticamente predispuestos caracterizada por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas, anticuerpos específicos, HLA DQ2/DQ8 y enteropatía.
Antes
Clásica Atípica Asintomática (silente) Latente Potencial
Ahora los síntomas atípicos son más frecuentes que los típicos
Síntomas y signos gastrointestinales Sígnos y síntomas extragastrointestinales Silente Latente Potencial
Silente
Presencia de Ac específicos, HLA y biopsia compatible pero asintomáticos.
Latente HLA compatible, sin enteropatía pero en algún momento enteropatía gluten-dependiente. Puede ser con síntomas o no y con Ac o no.
Potencial Ac específicos, HLA compatible y biopsia normal. Puede tener enteropatía más adelante.
Prevalencia de CD en DM del 3-12%. El riesgo de CD incrementa 10-20% en déficit de IgA.
DAR Calambres o distensión Diarrea crónica o intermitente Fallo crecimiento Anemia ferropénica Náuseas y vómitos Estreñimiento Pérdida de peso
Talla baja Pubertad retrasada Amenorrea Aftas recurrentes Dermatitis herpetiforme Fracturas repetidas Osteopenia/osteoporosis Elevación enzimas hepáticas
DM tipo I S. Down Enfermedad tiroidea autoinmune S. Turner S. Williams Déficit de IgA Enfermedad hepática autoinmune Familiares de 1ª grado CD
95% de los pacientes CD tienen DQ2, el resto son DQ8. (Desaparece el DQ7) Es condición necesaria para la CD aunque no suficiente para el diagnóstico. El principal rol del HLA en el diagnóstico de la CD es excluir la enfermedad. Sensibilidad DQ2/DQ8 96%. Especificidad 54%.
Solicitar HLA si diagnóstico incierto . Ejemplo: si discordancia entre ac y mucosa, un HLA negativo hace muy improbable el diagnóstico de CD. En grupos de riesgo comenzar screening por el HLA como familiares, DM, déficit IgA… Para hacer diagnóstico sin biopsia .
DQ2 se expresa como DQB1 0201 o como DQB1 0202 y se acompaña de DQB1 03 o 07
DQ8
Se expresa como DQB1 0302 y se acompaña del DQB1 04
Desaparece el DQ 7
Se expresa como DQB1 0301 y se acompaña de DQB1 11
DQR1 01
DQR1 03
DQB1 02
DQB1 05
DQR1 01
DQR1 07
DQB1 0201
DQB1 0501
DQR1 04
DQR1 17
DQB1 0201
DQB1 0302
Alta especificidad de AtG y mayor de AEM AtG en saliva o heces no recomendado (aún) Niveles + bajos AtG se pueden ver en otras patologías (no AEM) Ac IgG no tienen la misma sensibilidad y especificidad AtG > 10 veces predice atrofia vellositaria En < 2 años puede ser AtG y AEM negativa y AGA deaminada positiva.
Test inicial con AtG o AEM más IgA total; si déficit de IgA solicitar AtG, AEM o AGA IgG. Si clínica sugerente con IgA normal y AtG y AEM negativos:
si < 2 años pedir AGA deaminada Restricción gluten Clínica muy severa Tratamiento inmunosupresor
Si Ac positivos derivar a gastroenterólogo.
La atrofia (Marsh 3), la hiperplasia de criptas (Marsh 2) y > 25/100 células epiteliales linfocitos intraepiteliales (Marsh 1) no son patognomónicos, pueden darse en:
Hipersensibilidad proteínas leche o soja Giardia lamblia Diarrea intratable de la infancia (autoinmune) Esprue tropical Inmunodeficiencias Sobrecrecimiento bacteriano
Biopsia por cápsula Muestras de mejor calidad
Biopsia endoscópica Consume menos tiempo No radiación. Biopsias múltiples por si lesiones parcheadas, puede haber lesiones sólo en bulbo. Se toma 1 de bulbo y 4 de 2ª y 3ª porción de duodeno.
Sólo el 10% de los Marsh 1 son CD
Puede omitirse en pacientes sintomáticos con AtG > 10 veces, AEM + y HLA DQ2/DQ8.
¡Por fín!
Si AtG + < 10 veces y AEM – la CD es poco probable, se puede biopsiar. Si sospecha clínica y ac. negativos se recomienda biopsia; si lesiones CD hacer HLA (pq no antes?), si éste es negativo buscar otras causas Preferible biopsia endoscópica Si no hay respuesta pese a asegurar la dieta sin gluten se debe hacer biopsia.
Tratamiento
DIETA SIN GLUTEN
DIETA SIN GLUTEN
DIETA SIN GLUTEN
DIETA SIN GLUTEN
多Se estudian terapias alternativas?
Prevent CD. Inducción a la tolerancia al gluten En la actualidad, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN considera prudente evitar tanto la introducción precoz de gluten (< 4 meses) como la tardía (igual o superior a 7 meses), y aconseja introducirlo en pequeñas cantidades gradualmente mientras el niño está siendo lactado al pecho, aunque no se especifica la forma ni técnica de dicha introducción.
Terapias futuras no dietéticas
Manipulación del gluten
Trigo transgénico
Eliminar genéticamente fracciones tóxicas Puede variar propiedades elásticas de la masa Oposición de gobiernos y opinión pública al desarrollo de variedades genéticamente modificadas
Sorgo
No contiene fracciones tóxicas Ofrece buenas propedadades Africa y Asia
Terapias futuras no dietéticas
Degradación del gluten mediante enzimas
Produciría fracciones que no generen respuesta inflamatoria E. prolil endopeptidasa: ALV003 lab. Alvine Pharmaceuticals USA. Estudios fase 2a. E. prolyl endoproteasa: AN-PEP derivada del aspergillus niger; lab DSM Holland. Fase 1-2
Terapias futuras no dietéticas
Regulación de la permeabilidad intestinal
Larazotida acetato: AT-1001; Alba Therapeutics, USA; fase 2b. Previene el paso de gluten a través de la mucosa regulando la permeabilidad intestinal.
Terapias futuras no dietéticas
Vacunas con fracciones de gluten
NexVax2, 3 fracciones peptídicas que inducen el desarrollo de IFN-gamma que produce células T antigluten. Inmunoterapia de desensibilización Lab NexPep e ImmuSanT; Australia/USA. Estudios fase 1.
Terapias futuras no dietéticas
Modulación de la inmunidad
Teoría higienicista: disminución microbiota intestinal mayor incidencia de enfermedades autoinmunes. Necator americanus inhibe respuesta inmune Th1 e induce la Th2. Fase 2a Bifidobacterium infantis con propiedades de regulación inmune. CCX282B (Traficet-En), fase 2a. Limita migración de células T de la sangre a la mucosa intestinal.