Intervención Básica en tabaquismo: Un abordaje integrador para profesionales sanitarios
INTERVENCIÓN BÁSICA EN TABAQUISMO: UN ABORDAJE INTEGRADOR PARA PROFESIONALES SANITARIOS Para ayudar a los fumadores de manera eficaz para que dejen de fumar es imprescindible contar con un modelo teórico conforme al cual guiar el tratamiento. Un marco de referencia que nos permita estar seguros de que estamos interviniendo de la mejor manera posible con cada fumador. El modelo de los estadios de cambio (Prochaska y DiClemente, 1983) resulta muy útil en este cometido, pues nos permite comprender cómo se produce el cambio en los fumadores. Desde esta perspectiva, la intervención antitabáquica ha de adaptarse al proceso de abandono, y más concretamente, a la etapa de cambio en la que el fumador objeto de la intervención se sitúa en un momento dado (Mateos, 2003). Estadios de cambio en la Intervención en tabaquismo. Utilizar el modelo de los estadios de cambio como guía para el tratamiento de fumadores tiene como ventaja fundamental que nos permite proyectar las intervenciones más adecuadas en función del estadio de cambio en el que se encuentren. Así pues, se introduce un cambio radical en el enfoque que habitualmente ha regido el tratamiento de fumadores. Tradicionalmente, el único objetivo de la intervención ha sido conseguir que el fumador abandonase su hábito. Se le aplicaba un tratamiento que había demostrado su eficacia, pero no se tenía en cuenta si el fumador estaba realmente preparado para dejar de fumar. El resultado solía ser el fracaso en un alto porcentaje de los casos. Desde este enfoque alternativo, el objetivo de la intervención se amplía de manera notable, ya que lo que se persigue es ayudar al fumador a avanzar en su proceso de abandono. Al considerar el proceso de dejar de fumar en su totalidad es posible planificar acciones terapéuticas efectivas tanto para los fumadores en estadios avanzados (preparación y acción) como para aquellos que aún no se han planteado dejar de fumar (precontemplación y contemplación) (Mateos, 2003). Este modelo posee otra virtud que lo hace muy valioso en el ámbito de la intervención para reducir el número de fumadores en la población general, y es que sirve de marco de referencia para diseñar acciones eficaces tanto desde la perspectiva de salud comunitaria (medidas sociales, legislativas, económicas) como desde un enfoque clínico y especializado (programas específicos de tratamiento). En esta línea, Becoña y Vázquez (1998) realizan una propuesta basada en el modelo de los estadios de cambio que integra ambos enfoques de intervención. Una vez definido el estadio de cambio en el que se encuentra el fumador es posible concretar el tipo de intervención más apropiado y eficaz. Así, aquellos fumadores que se sitúan en las primeras etapas del proceso de abandono (etapas de precontemplación y contemplación) se beneficiarán de las estrategias terapéuticas que los preparan para dejar de fumar más adelante. Aquellos que están en estadios más avanzados (preparación y acción) se aprovecharán más de intervenciones que les permitan desarrollar sus propias estrategias para dejar de fumar y mantenerse abstinentes (Mateos, 2003). A continuación, desarrollamos un protocolo de intervención en el que se especifican cuáles son los objetivos e intervenciones que podemos proponer a cada fumador, partiendo del estadio de cambio en el que halle en el momento actual. De AGS Este de Málaga-Axarquía
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Intervención Básica en tabaquismo: Un abordaje integrador para profesionales sanitarios manera específica, se establece el proceso de decisión a seguir para la aplicación de la intervención más adecuada al estadio de cambio. El proceso de decisión e intervención tiene tres aspectos (Mateos, 2003): 1) La evaluación (rápida) del estadio de cambio actual 2) Los objetivos terapéuticos que en función del mismo nos planteamos, 3) La intervención más adecuada. I. Estadio PRECONTEMPLATIVO: 1) Evaluación La mayoría de los fumadores que nos encontramos en la práctica clínica se encuentra en una fase precontemplativa. En torno al 60% en la población española son fumadores consonantes que no tienen ninguna intención de dejar de fumar, y que como es lógico no desean hacerlo a corto plazo. Durante esta etapa, el fumador no se plantea modificar su conducta, ya que no es consciente (o lo es en un grado mínimo) de que fumar represente un problema. Las gratificaciones que obtienen por fumar son superiores a las consecuencias aversivas. Los precontempladores son fumadores que tienen poca información acerca de su adicción, o que se resisten activamente a ser informados. Generalmente, se trata de personas jóvenes y sanas que todavía no sufren molestias o síntomas importantes relacionados con su conducta de fumar. Por todo ello, no tienen la intención de dejar de fumar en un corto plazo de tiempo (al menos en los próximos 6 meses). Dos cuestiones permiten una detección de este estadio: • En primer lugar debemos preguntar de manera sistemática a todos nuestros pacientes acerca de su relación con el tabaco. Según el objetivo terapéutico que nos propongamos, se debería cuestionar siempre sobre si ha fumado en alguna ocasión en el pasado, y posteriormente, si lo hace en la actualidad. Este orden permite reducir algunas reticencias que los fumadores muestran al ser valorados con respecto al tabaquismo (esto es especialmente relevante en determinados colectivos, como es el caso de las fumadoras embarazadas). • En caso de respuesta afirmativa, se debe preguntar sobre la “necesidad percibida” o el deseo de dejar de fumar. Si el fumador no considera la posibilidad de abandonar el tabaco, o incluso, como ocurre n algunos casos, el fumador consonante se resiste activamente a cualquier intento de influirle para que cambie su hábito, estamos ante un caso de precontemplación. 2) Objetivos Terapéuticos Durante esta etapa, el fumador no se plantea modificar su conducta, ya que no es consciente (o lo es en un grado mínimo) de que fumar represente un problema. Las gratificaciones que obtienen por fumar son superiores a las consecuencias aversivas. Los precontempladores son fumadores que tienen poca información acerca de su adicción, o que se resisten activamente a ser informados. Generalmente, se trata de personas jóvenes y sanas que todavía no sufren molestias o síntomas importantes relacionados con su conducta de fumar. Por todo ello, no tienen la intención de dejar de fumar en un corto plazo de tiempo (al menos en los próximos 6 meses). Un fumador precontemplador necesita información y feedback específico sobre su conducta, a fin de que pueda aumentar su conciencia del problema y de sus posibilidades para cambiar. El objetivo fundamental de la intervención en el fumador consonante se concretaría en la toma de conciencia de su hábito, los problemas que éste le puede acarrear y los beneficios que obtendría al abandonarlo. Para ello, los mensajes que le transmitamos han de dirigirse específicamente a: AGS Este de Málaga-Axarquía
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Intervención Básica en tabaquismo: Un abordaje integrador para profesionales sanitarios • •
Sensibilizarlo sobre los beneficios que a corto y a largo plazo procura el abandono total del tabaco. Informarle sobre las consecuencias y efectos nocivos del tabaco sobre su salud.
3) Estrategias de Intervención, la Intervención Básica Cualquier intervención con fumadores precontempladores debe incluir información específica sobre el tabaco, así como acerca de cómo éste puede afectarle personalmente. Hemos de poner en su conocimiento las enfermedades que se derivan del tabaquismo y dar a conocer los beneficios concretos que aparecen al dejar de fumar. Este segundo aspecto suele ser obviado con frecuencia, pero es tan importante como el primero. Estos mensajes motivadores deberían complementarse con otras medidas de apoyo y seguimiento en el futuro, ya que estos fumadores no se sentirán preparados para dejar de fumar en este momento. Estas medidas de apoyo y seguimiento se concretan en: • • • •
Ofrecer apoyo en visitas posteriores. Negociar la posibilidad de replantear el problema del tabaco más adelante. Ofrecerse para que vuelva si decidiera intentar dejar de fumar en el futuro. Proporcionarle algún material escrito (p. ej. folleto informativo), que le sirva como recordatorio de la información sobre el tabaco y sus consecuencias.
Estas intervenciones motivadoras pueden realizarlas de manera privilegiada los profesionales de atención primaria (facultativos, enfermería, etc.) en su práctica diaria. El abordaje terapéutico denominado intervención básica, cuyo pilar fundamental es el consejo profesional sistemático, es la medida que mejor relación coste-beneficio ha demostrado en el tratamiento de fumadores. Hay que tener en cuenta que hasta un 70% de los fumadores acuden al menos una vez al año a su médico, lo que constituye una oportunidad única para intervenir, aunque sea de esta manera tan elemental, en una gran número de fumadores. El consejo es una intervención breve — no necesita más de 3 minutos, muy sencilla— los cuatro pasos esenciales son: • • • •
Preguntar a todos los pacientes si fuman, sea cual sea el motivo de la consulta. Aconsejar a todos los fumadores que dejen de fumar. Ofrecer apoyo y seguimiento si se deciden a dejarlo. Preguntar acerca del hábito tabáquico en cada nueva visita.
Tiene una eficacia que debe ser tenida en cuenta. Entre un 3% y un 10% de los fumadores que reciben una advertencia de este tipo consigue dejar de fumar y mantenerse abstinentes al año de seguimiento. Para ser eficaces, las advertencias del profesional deben ser: Serias, pero amables; una reprimenda o una atención poco considerada ayudará bastante poco a que el fumador capte el mensaje. Sencillas; utilizando un lenguaje de fácil comprensión, sin palabras técnicas. Breve; no se debe dar un discurso al fumador, pues es muy probable que perdamos su atención; cuanto más breve y claro, más efectivo. 1. Personalizado; han de referirse a las experiencias concretas y/o las expectativas del fumador al que le damos el consejo.
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Intervención Básica en tabaquismo: Un abordaje integrador para profesionales sanitarios II. Estadio CONTEMPLATIVO: 1) Evaluación Una vez que el fumador toma conciencia de su problema entra en un período caracterizado por la ambivalencia: el fumador desea y a la vez rechaza el cambio de su hábito. No obstante, busca activamente información y se plantea seriamente la posibilidad de dejar de fumar, pero no está seguro de sus posibilidades reales de éxito (baja autoeficacia).Esto dificulta el establecimiento de un compromiso firme de abandono, lo que se manifiesta en su negativa a poner una fecha concreta para dejar de fumar. Si el fumador manifiesta sus deseos de abandonar el tabaco pero aplaza la fecha de manera indefinida nos encontramos ante un contemplador crónico. 2) Objetivos terapéuticos La tarea del clínico en este punto consiste en ayudar al fumador disonante a que tome la decisión de dejar de fumar por sí mismo. Éste ha de ser consciente, comprender y aceptar sus sentimientos ambivalentes, de manera que la balanza decisional se decante definitivamente a favor del cambio. Una intervención en este sentido favorece la elaboración de un compromiso personal de abandono del tabaco, lo que se suele concretar en el establecimiento de una serie de objetivos mínimos a corto plazo. Esto es más fácil de conseguir si: • Estimulamos al fumador para que hable de sus sentimientos ambivalentes. • Reforzamos sus conocimientos acerca de los beneficios que dejar de fumar tiene para ellos y para los suyos. • Enseñamos a ser más consciente y a comprender su conducta tabáquica (v. gr. su patrón de consumo diario, cuándo suele fumar, disparadores del hábito, etc.) • Fomentamos que busque apoyo en otros, especialmente en su pareja, en sus amigos íntimos, en sus familiares, o en los compañeros de trabajo. • Incitamos a que decida por ellos mismos -deben ser ellos los que dejen de fumar. 3) Estrategias de intervención, la Entrevista Motivacional En este contexto resulta particularmente útil la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1999). La cualidad principal de esta estrategia persuasiva es que se deja la responsabilidad del cambio en manos del fumador. El objetivo global consiste en aumentar la motivación intrínseca del fumador, de manera que el cambio surja desde dentro más que se imponga desde fuera. Así, es el propio fumador el que presenta sus razones para cambiar su conducta, permitiendo establecer un compromiso personal de cambio y de buscar el procedimiento más adecuado para dejar de fumar. Para algunos esto es todo lo que necesitan para emprender por sí mismos el intento que les llevará a dejar de fumar para siempre. Disponemos de cuatro estrategias básicas para trabajar con el fumador disonante desde una perspectiva motivacional (Mateos, 2003; Ockene y Kristeller, 1997): Personalizar los riesgos de fumar y los beneficios de abandonar el consumo de tabaco. En este punto se puede realizar una exploración física que ponga de manifiesto los perjuicios que para la salud del fumador tiene su conducta. Para reforzar el mensaje verbal se puede utilizar un folleto u otro tipo de material escrito que relacione el consumo de tabaco con la enfermedad. En algunos casos, se puede utilizar un feedback fisiológico —p. ej., medición del CO en aire espirado— para AGS Este de Málaga-Axarquía
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Intervención Básica en tabaquismo: Un abordaje integrador para profesionales sanitarios mostrar los efectos nocivos inmediatos de fumar. Finalmente, podemos ayudar al fumador a explorar otras razones para dejar de fumar que tal vez sean más importantes personalmente (p.ej., un fumador preocupado por fumar junto a sus hijos). Revisar los intentos de cambio anteriores y las pautas actuales de fumar. Como ya sabemos, en el proceso de abandono del tabaco la recaída se considera como un acontecimiento normal o un estado más del cambio. Hacer referencia a lo intentos anteriores, o incluso a breves cambios exitosos de otros comportamientos parecidos (p. ej., dietas, ejercicio físico, etc.), facilitan que el fumador sienta más confianza en sus posibilidades. Así, los breves períodos de tiempo sin fumar, aunque fueran mínimos, han de reevaluarse como los primeros pasos hacia el éxito más que como “fracasos” sin utilidad práctica. Encontrar los puntos fuertes y débiles del fumador que puedan ayudar o interferir al cambio. Un fumador no se comprometerá a realizar un intento de dejar de fumar si no considera que tiene ciertas posibilidades de conseguirlo. Por ello, hemos detectar las dificultades concretas que espera tener, y encontrar los recursos necesarios que le permitan salvarlas con éxito. Entre otras dificultades, los fumadores, y en especial las fumadoras, tienen miedo a engordar cuando dejen de fumar. Se les debe animar para que acompañen su deshabituación con otros hábitos saludables, tales como dieta equilibrada, ejercicio regular, etc. Otro temor compartido por los fumadores se refiere a las dificultades que esperan tener en el manejo de los estados de ánimo, del estrés y de la ansiedad. Otro obstáculo muy relacionado con el anterior, es el temor a los síntomas de abstinencia que podrían sufrir. Hay que explicar al fumador que sentirse mal o tener ganas de fumar los primeros días es normal, pero que estas molestias suelen ser transitorias y desaparecen en las primeras semanas. Además, unas sencillas estrategias de relajación o de autocontrol podrían ser suficientes para superar estas dificultades. Y si no fuese así, podríamos recurrir a algún recurso farmacológico (p. ej., terapia sustitutiva de la nicotina, bupropión) para controlar estos síntomas. Comentar, analizar y sugerir algunas soluciones a estas dificultades puede ser muy eficaz para que el fumador se comprometa a intentar dejar de fumar. Establecer objetivos específicos y realistas. Una vez cubiertos los puntos anteriores, el profesional debe ayudar al fumador a que planifique una estrategia personal para abandonar el tabaco. Podemos ofrecerle varias formas de enfocar este objetivo: que no realice un cambio inmediato en el hábito, reducir la cantidad de cigarrillos (o cambiar a marca con menos nicotina) y que deje de fumar definitivamente. Cualquier posibilidad debe ser contemplada, y no es aconsejable presionar al fumador para que se plantee objetivos para los que no está preparado. Lo deseable es que se comprometan a poner una fecha para dejar de fumar. Sin embargo, la reducción gradual del consumo no es una estrategia infructuosa, ya que puede ser muy adecuada para aquellos que menos confianza tienen en sí mismos. III. Estadio de PREPARACIÓN: 1) Evaluación Se trata de un estadio que combina criterios intencionales y conductuales. En esta etapa, el fumador toma la decisión de dejar de fumar, es decir, pasa de la AGS Este de Málaga-Axarquía
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Intervención Básica en tabaquismo: Un abordaje integrador para profesionales sanitarios intención a la acción. Existe un compromiso real de abandono, lo que le lleva a realizar un intento, o al menos, a ejecutar pequeños cambios en su conducta que le ayudarán en un intento posterior. Para considerar que el fumador se encuentra en este estadio tiene que haber estado al menos 24 horas sin fumar en el último año. La cuestión clave hace referencia a la intención de hacer un intento de abandono en un corto plazo de tiempo, no superior a un mes. 2) Objetivos terapéuticos En el fumador que se encuentra preparado para dejar de fumar desaparece definitivamente la ambivalencia que caracterizaba la etapa anterior. En este momento, las razones favorables al abandono del tabaco superan a las desfavorables. Es posible que el fumador tome la decisión y establezca un compromiso real que le lleve a realizar un intento serio. El fumador se implica en acciones que considera útiles para dejar de fumar definitivamente. La mayoría lo hacen por sí mismos, sin ayuda terapéutica de ningún tipo, consiguiéndolo durante más o menos tiempo. Sin embargo, una minoría no obtiene los resultados deseados tras varias tentativas. Estos fumadores suelen buscar algún recurso alternativo que les permita superar las dificultades que no han podido salvar en sus ensayos anteriores. La elección del tratamiento adecuado dependerá de la evaluación específica de los distintos aspectos (psicológicos, fisiológicos y sociales) que contribuyen al mantenimiento su hábito tabáquico. 3) Estrategias de Intervención: Intervención Avanzada Individual o Grupal Las revisiones científicas concluyen que los métodos más apropiados para dejar de fumar son los programas psicológicos multicomponentes, que combinan diversas técnicas de intervención, siempre y cuando sean adaptados a las características específicas del fumador. Estos programas incorporan varias técnicas de intervención psicológica con o sin apoyo farmacológico, como pueden ser la terapia sustitutiva de la nicotina o el bupropión. I. Estadio de ACCIÓN: 1) Evaluación En el estadio de acción, el fumador cambia su conducta, deja de fumar y se mantiene, como mínimo, 24 horas sin consumir. Al mismo tiempo, suele modificar algunas de las circunstancias ambientales y personales que favorecían que siguiese fumando. Este es el período en el que más riesgo de recaída existe, en especial durante los primeros 3 meses. Tanto es así, que el estadio de acción acostumbra a ser un período que se caracteriza por etapas alternantes de consumo y abstinencia. 2) Objetivos terapéuticos Una importante dificultad que se le va a presentar al fumador una vez que consigue la abstinencia es el mantenerse sin fumar. Aproximadamente el 70% de las personas que dejan de fumar recaen en ese mismo año, y más del 65% de los que consiguen abandonar el tabaco por sí mismos vuelven a fumar en la primera semana de abstinencia. Ante la persona que lleva poco tiempo sin fumar, antes de cualquier otra consideración, es fundamental que informemos a la persona que ha dejado de fumar de AGS Este de Málaga-Axarquía
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Intervención Básica en tabaquismo: Un abordaje integrador para profesionales sanitarios la posibilidad de que se produzca una recaída si baja la guardia. Los tropezones o las recaídas son normales, hechos esperables cuando una persona intenta cambiar cualquier patrón de conducta de larga duración. Aún más importante es que le transmitamos que va a contar con nuestro apoyo ante cualquier dificultad que se le presente, y que existen formas efectivas de ayudarle a prevenir una recaída. Habrá que prepararlo para evitar que tenga una recaída. 3) Estrategias de intervención: Prevención de Recaídas Es tarea nuestra ayudar al fumador a detectar las situaciones de riesgo que pueden inducir una recaída y a desarrollar de antemano las estrategias que le permitan afrontarlas sin fumar son las dos tácticas fundamentales (Mateos, 2003; Ockene y Kristeller, 1997): a) Identificación de las situaciones de alto riesgo de recaída. Una situación de alto riesgo es aquella en la que el ex-fumador sabe que tiene muchas posibilidades de cometer un desliz. Es importante que éste anticipe las situaciones de riesgo. Las situaciones asociadas con el hábito de fumar durante años pueden desencadenar la urgencia de fumar y el impulso irresistible de encender un cigarrillo (p. ej., estar tomando copas con amigos, una situación estresante inesperada, etc.), incluso aunque se haya producido el abandono total del consumo. La identificación por parte del ex-fumador de estas circunstancias le permite anticiparlas y poner en marcha los medios para afrontarlas. En algunos casos, evitarlas será la estrategia más aconsejable, al menos en las primeras semanas de abstinencia. b) Ensayo de técnicas de afrontamiento. Una vez que el ex-fumador ha identificado una situación de riesgo habrá que prepararlo para afrontarla. Podemos ayudarle a que se imagine de una manera vívida y detallada la situación concreta, y después preguntarle qué podría hacer para afrontar las dificultades que le surgen. Algunas estrategias útiles serían abandonar la situación, masticar chicle como sustituto, distraerse en alguna actividad incompatible o hacer una llamada telefónica. El objetivo es desarrollar tácticas en imaginación para prevenir el desliz que podría conducir a una recaída, para que cuando las situación de alto riesgo se presente le resulte más fácil afrontarla de manera exitosa.
II. Estadio de MANTENIMIENTO: 1) Evaluación Cuando el ex-fumador lleva 6 meses sin fumar entra en el estadio de mantenimiento. En este período, el individuo intenta conservar y consolidar los logros alcanzados en el estadio de acción y prevenir una posible recaída. De entrada, la recaída en esta etapa suele ser menos frecuente que en la anterior, ya que el ex-fumador ha tenido la posibilidad de adquirir experiencia y aprender las estrategias necesarias para manejarse con las tentaciones, aunque este riesgo nunca desaparece totalmente. 2) Objetivos Terapéuticos Las estrategias de prevención de recaídas deberían ser empleadas de manera rutinaria en el seguimiento de cualquier ex-fumador a largo plazo —haya dejado de fumar por sí mismo o con ayuda de una intervención clínica— debido a la frecuencia con que la recaída se produce. El procedimiento tiene como objetivo reducir la AGS Este de Málaga-Axarquía
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Intervención Básica en tabaquismo: Un abordaje integrador para profesionales sanitarios probabilidad de que el ex-fumador vuelva a caer en el hábito, motivando para que permanezca abstinente y proporcionándole un conjunto de recursos personales e institucionales que faciliten tal propósito. 3) Estrategias de intervención: Seguimiento de ex-fumadores Algunas de las estrategias que permiten reforzar la abstinencia a largo plazo son: • Seguir manteniendo un interés por los logros conseguidos después de meses o años de abstinencia, felicitando, siempre que sea posible por la consecución de la abstinencia a largo plazo. • Cuestionar acerca de los beneficios personales que ha percibido como resultado de su abandono del tabaco, destacando aquellos que impliquen una reducción del riesgo de enfermedad. • No olvidar algunas de las dificultades surgidas en el proceso de abandono y detectando las nuevas dificultades que pueden aparecer en el futuro con el fin de establecer una estrategia de afrontamiento activo de las mismas. • Programar nuevas consultas de seguimiento a largo plazo con el único objeto de valorar la evolución del proceso de abandono. IV. Estadio de RECAÍDA El Modelo de estadios de cambio revela que dejar de fumar es un proceso dinámico, donde el fumador deja el tabaco, recae y vuelve a dejar de fumar, a lo largo de varios estadios, hasta que finalmente, tras varios intentos, lo consigue definitivamente (Prochaska et al., 1994). Dejar de fumar y la posterior recaída son fases del proceso de abandono que van unidas en la mayoría de los casos. Los datos empíricos sobre la recaída son concluyentes: más del 65% de los fumadores que dejan de fumar por sí mismos recaen en la primera semana de abstinencia (Hughes y Hatsukami, 1992), porcentaje que se elevan al 85% cuando se consideran períodos mayores de tiempo (Cohen et al., 1989; Hughes et al., 1992). El período de mayor riesgo de recaída se sitúa en las primeras semanas de abstinencia, y va descendiendo progresivamente a partir del tercer mes, amortiguándose claramente a partir del primer año (Becoña y Vázquez, 1998; Shiffman, 1993). Con respecto al hábito de fumar, se considera que el riesgo de recaída suele desaparecer totalmente después de cinco años de abstinencia total (Prochaska et al., 1994; USDHHS, 1989). Si se produce una recaída… el profesional ha de reinterpretarla en términos positivos, y no como un “fracaso” personal, ayudando al fumador a percibir el cambio que ha realizado temporalmente como algo beneficioso para él en el proceso total de abandono del tabaco. Hacerle notar que haber dejado de fumar, aunque sea durante poco tiempo, es un logro que le va a resultar fructífero a largo plazo, y estar prestos a planificar con el fumador una nueva tentativa de dejar de fumar. V. Estadio de FINALIZACIÓN Se entiende que un fumador deja de serlo cuando, tras cinco años de abstinencia, pasa a ser considerado ex-fumador. No obstante, seguirá existiendo un cierto riesgo de recaída, que en algunos casos puede llevar a retomar el proceso de deshabituación.
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