UNIDAD 2 MANEJO QUIRURGICO CESAREA by formacion axarquia

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA CESÁREA

2010

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA CESÁREA Programa de Formación Actualización en el Manejo del Paciente Quirúrgico

Alfredo Castro Díaz Mª Jesús Martín González Francisco Cabañas Elías Concepción González García

Castro Díaz A, Martín González MJ, Cabañas Elías F, González García C

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ÍNDICE UNIDAD 1. Epidemiología, Cuidados Preoperatorios y Anestesia en Cesárea Introducción…………………………………….…………………….…………………………4 Tipos de cesárea…………………………………………………….…………………………5 Objetivos de la cesárea…………………………………………………..…………………....8 Preparación prequirúrgica. Cuidados Preoperatorios………...………………….……….10 Anestesia………………………………………………………………….…………..……….13 Complicaciones en la cesárea………………………………………………………………16 UNIDAD 2. La Cesárea desde el 2000 a.c. hasta la Actualidad, Revisión Histórica. Procedimiento de la cesárea y cesárea con histerectomía Historia de la cesárea………………………………….……………..……...………………19 Selección del tipo de incisión…..………………………………………………………...…26 Métodos de cesárea………………………………………………………………………….29 Histerectomía obstétrica de emergencia. ….…………………………..…………………31 UNIDAD 3 El Proceso Enfermero desde la Visita Prequirúrgica de Urgencias en Cesárea Introducción………………..

…….……………………………………….……………..36

La visita prequirúrgica de urgencias….……………………………………………….……36 La Valoración de Enfermería. Valoración Focalizada…………………………………….37 La importancia de detectar, medir e intervenir ante el Temor……………………………44 UNIDAD 4. Instrumentación, Seguridad, Asepsia y Esterilidad en el procedimiento de la Cesárea Introducción………………………….……………………………….………….……………52 Material necesario para la intervención………………………….……………...………...55 Preparación de la mesa quirúrgica……………………………….……………...………...56 Pasos del procedimiento e instrumentación……………………………………………….57 Cesárea con Histerectomía………………………………………………………………….62 Seguridad, asepsia y esterilidad……………………………….………………..………....63

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UNIDAD

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La Cesárea desde el 2000 a.c. hasta la Actualidad, Revisión Histórica Procedimiento de la cesárea y cesárea con histerectomía

Francisco Cabañas Elías

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HISTORIA DE LA CESÁREA Reflexionando sobre lo que hacemos, nos llama la atención los cambios que se han ido operando en nuestra tarea diaria, a menudo sin darnos cuenta y a la par sin preguntarnos porqué. A-Primero haremos un poco de historia: CESAREA UN POCO DE HISTORIA Extracción del a través de la pared abdominal (laparotomía) y del útero (histerotomía) El término probablemente provenga del verbo latino caedere = cortar 1. LA OPERACION CESAREA Antecedentes La operación cesárea es de todas las intervenciones obstétricas la más antigua. De ella hablan los textos sobre la mitología, donde se hace mención de su práctica. Ya que los dioses no nacían como cualquier humano por vía natural, sino que lo hacían directamente del vientre de la madre. A través de leyendas y tradiciones de algunos pueblos primitivos sabemos que muchas veces fue burlado aquel antiguo precepto latino: Inter faeces et urinas nascimur.(entre heces y orinas nacemos) En efecto, el Rig-veda, libro sagrado de los hindúes, entrre 1.500 y 2.000 años antes de Cristo, registra que Indra, el rey de los dioses, señor del cielo, del aire y del rayo, se negó a nacer por vía natural, haciéndolo de lado. Los textos Lalitavistara y Mahávastu dan a conocer el nacimiento mítico de Buda (1) también por esta vía. En la mitología griega también se pueden encontrar dioses nacidos de esta forma. Uno de ellos es Asklepios o Esculapio, el dios de la medicina. Acerca de su nacimiento cuenta la mitología que la bella virgen Coronis, que había concebido un hijo de Apolo, que también es dios de la medicina, de la poesía, las artes, los rebaños y el Sol, le fue infiel a su divino amante con Isquis o Isdup, vecino de Arcadia. Enterado Apolo, por su vigía el cuervo, de tan amarga realidad se vengó dando muerte por sí mismo a Isquis. La hermana gemela de Apolo, Artemisa, diosa de la caza, con sus flechas mató a Coronis y el enamorado dios, cuando se disponían a 19

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quemar el cuerpo de su amante se compadeció de su hijo que estaba por nacer, lo extrajo del vientre de Coronis, lo llevó al monte Pelión y lo entregó, en su cueva, al viejo centauro Quirón, médico, quien educó a Asklepios y le enseñó sus conocimientos de medicina (2). Unos setecientos años antes de Cristo, Numa Pompilio,(716-673 a.c) sucesor de Rómulo, dispuso en Roma que toda mujer que falleciera estando embarazada debía ser objeto de una operación para extraerle a su hijo, es decir, para salvarlo. Dicho mandato se conoció con el nombre de Lex Regia o Lex Caesare y se mantuvo vigente durante siglos(3). En efecto, en los siglos XVII y XVIII no solamente era tenida en cuenta la cesárea postmortem sino que, por disposición de la Iglesia católica, era obligatoria su práctica, "no importa que el fruto fuera tan pequeño como un grano de cebada". Lo que importaba, era que se lograra un nacido vivo, capaz de recibir el bautismo. De esa manera se le beneficiaba espiritualmente, pues no iría al limbo sino directamente al cielo. A los niños nacidos en esa forma se les llamaba "caesones", palabra relacionada con el verbo caedere, que significa cortar. Para muchos, el origen del término "cesárea" se encuentra ahí (4). En 1500 un suizo llamado Jacob Nufer, castrador de puercos, la practicó, el primero, en su mujer, que llevaba varios días tratando de dar a luz de manera infructuosa, pese a la intervención de trece comadronas y un litotomista (5). El primer caso auténtico de cesárea en mujer viva, del que fueron testigos dos comadronas, estuvo a cargo de un doctor Trautmam, de Wittenberg (Alemania), el 21 de abril de 1610. La operada murió 25 días después (6). En España se acepta que el primero en practicarla fue el cirujano valenciano Jaime Alcalá Martínez según referencia que él mismo hace en un libro publicado en 1753, sin que se establezca la fecha exacta de la hazaña (7). En los Estados Unidos Richrnond, la realizó el 22 de abril de 1827, en una primigrávida con eclampsia y una malformación pélvica congénita (8). Comenzando el siglo XIX llegó hasta el Nuevo Reino de Granada, y con el carácter de general para los dominios de Indias y Filipinas, la Real Cédula de Aranjuez 20

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promulgada el 13 de abril de 1804, que prohibía operar a todo aquel que no se sujetara a las normas señaladas por la Junta de Catedráticos del Real Colegio de San Carlos. EL REY(Carlos IV) "por parte de Don Juan Ignacio Gutiérrez, Canónigo de la Iglesia Metropolitana de Santafé, se hicieron presentes, los muchos males que en lo espiritual y temporal se daban de no practicar la operación cesárea con la debida instrucción, y que para evitarlos hizo imprimir el método que para tal operación trae el Monge Cisterciense Don Alfonso Jose Rodríguez en el tomo cuarto de su aspecto de 'Teología médico moral, de cuyo método remitió un ejemplar pidiendo se formase una clara y breve instrucción para ejecutar dicha operación, encargando su observancia a los Alcaldes y Párrocos de los pueblos, con las precauciones siguientes: "Primera, que en los pueblos donde hubiere facultativos, el que asista a cualquiera enferma embarazada, después de fallecida, dé aviso al Cura Párroco y disponga se proceda a la operación cesárea, después de cerciorarse del verdadero fallecimiento de la embarazada, por los medios y bajo las reglas de la referida instrucción, que deberá tenerse a la vista para su puntual observancia. "Segunda, que así el Párroco como el facultativo deban en cualquiera hora del día o de la noche que se les llame pasar inmediatamente a la casa de la difunta, sin poder excusarse a ello, ni al cumplimiento de su respectivo, bajo pretexto alguno. "Tercera, que en los pueblos donde no hubiere facultativo el Cura Párroco, de acuerdo con el Alcalde, nombren al sujeto que creyeron de mejor talento, destreza e idoneidad para ejecutar la operación de cesárea. "Cuarta y última, que los Párrocos y los Alcaldes conserven en su poder la orden que se les comunique por los Prelados eclesiásticos y Gobernadores, pues los primeros no han de consentir se dé sepultura a mujer alguna, de cualquier clase que fuere que haya fallecido embarazada, sin que les conste antes que con ella se ha practicado la operación; y los segundos deben cuidar de que todo lo prevenido se ejecute exactamente. En su consecuencia mando a los virreyes, Audiencias y Gobernadores, ruego y encarezco a los M. RR. Arzobispos y R.R. Obispos de mis dominios de Indias e islas Filipinas comuniquen la referida adjunta instrucción respectivamente a las Justicias de su Distrito y a los Curas de sus Diócesis, 21

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encargándoles estrechamente su cumplimiento, y contribuyendo a todos que se logre su importante efecto. Para que en los dominios de Indias e Islas Filipinas se ejecute la operación cesárea, la forma que previene la Instrucción que se acompaña"(9). Por su parte, la Instrucción del Colegio de San Carlos es como sigue: "No es fácil que los destituidos de conocimientos anatómicos hagan debidamente la operación cesárea después de muerta la madre, porque se necesita la misma instrucción que para ejecutarla en la mujer viva, supuesto que algunas aparentemente muertas han sido víctimas de la ignorancia de los que han ejecutado la operación; sin embargo, como la vida espiritual y temporal de las criaturas es objeto de la mayor importancia y los Cirujanos hábiles no se pueden hallar en todos los casos que piden socorro, parece justo que con la claridad posible se escriba el modo como se ha de ejecutar para que sea inteligible a todos, aunque no sean facultativos; para lo cual debe tenerse presente lo que sigue: 1°. Antes de abrirse el vientre se examinará si aún vive la madre, que parece muerta, a cuyo fin se le aplicará álcali volátil en la boca, narices y ojos, se introducirá un alfiler entre la uña y carne de cualquier dedo o se le estimulará por otros medios sabidos; pero si practicadas estas diligencias no diera muestra alguna de vitalidad, se pasará inmediatamente a la operación. 2° Si la criatura se presentase por la vía natural, debe ser extraída por la misma, observando las reglas del arte. 3°. Aunque se ha prevenido que la operación debe ejecutarse cuanto antes, no por esto se dejará de hacer aun cuando hayan pasado muchas horas. 4°.También se hará aun cuando el embarazo sea de muy corto tiempo, y se bautizará la criatura de modo que el agua la toque inmediatamente.. Operación de cesárea ordenada en 1803 por la iglesia católica: "Un bisturí cortante y en su defecto una navaja o cortaplumas, son los únicos instrumentos que se necesitan. Colocado el cadáver en la cama, o donde se halle, un poco ladeado, sin descubrir más de lo necesario, se comprimirá moderadamente el vientre, y se hará un corte de poco menos de seis pulgadas, que equivale a cerca de media tercia de vara castellana. Esta abertura debe comprender la piel, músculos y 22

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peritoneo, partes que no están unidas entre si, de modo que es fácil separar: divididas ya, queda abierta la cavidad del vientre. "Para ejecutarla sin herir las entrañas,(es curioso que estando muerta se pretenda preservar la integridad de las estructuras internas de la embarazada) como intestinos, estómago, se hará primeramente una abertura pequeña, y se introducirán por ella dos dedos, que conducirán con cuidado el bisturí o navaja, hasta prolongar la abertura a la longitud de cerca de media tercia de vara, como se ha dicho. La incisión se hará en el lado donde el vientre esté más abultado, o donde mejor se presente la criatura: debe ser transversal a dos dedos del borde de las costillas más bajas, y a cuatro dedos del ombligo, de modo que el corte ha de ser dirigido de adelante hacia el espinazo.(incisión subcostal al estilo de las usadas hoy para colecistectomias) Practicada esta abertura se hará otra igual, y con las mismas precauciones que la antecedente, en la matriz, que es una gran bolsa como carnosa, en donde está contenida la criatura: luego se abrirán con igual cuidado las membranas secundinas, que son como una tela también a manera de bolsa, metida dentro de la matriz, las cuales envuelven inmediatamente a la criatura; y descubierta que sea, y embebida la sangre por medio de una esponja fina o de paños se procederá del modo siguiente: "Si la criatura no diere muestras de vida, no se extraerá antes que se bautice. "Si está viva, se extraerá cogiéndola por los pies, del tal modo que cueste menos trabajo, y luego se bautizará echándole el agua en la cabeza. Después de sacada se atará el cordón a uno o dos dedos del ombligo, y se cortará a otros dos de la ligadura; luego se extraerán las parles placenta), tirando ligeramente del cordón, y si estuviesen adheridas a la matriz, se despegarán con muchísimo cuidado desprendiéndolas ligeramente con los dedos cortadas las uñas, o mejor con el borde de la mano. Es expuesto hacer costura alguna al vientre de la madre: solamente se pondrán en contacto los bordes de las heridas, y se aplicará una toalla moderadamente ajustada que venga de atrás hacia adelante. "Nota: En el caso de un mal parto deberá abrirse el zurrón con mucho cuidado; y presentándose la criatura aunque fuese como un grano de cebada, si tiene movimiento se bautizará; y si no lo tiene también se hará bajo condición. (10) En el siglo XIX Pasteur y Lister, mejoraron la supervivencia gracias a los antibióticos Ante la incapacidad de controlar la infección intraperitoneal, el profesor E. Porro de Pavia postuló hacer una histerectomía tras el nacimiento por cesárea y publicó su 23

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famosa monografía "Dell’Amputazione uteroovárica como complemento di Taglio Cesareo". Desde entonces la operación se llama Operación de Porro, en su honor, ya que fue la primera cesárea-histerectomía satisfactoria (1876). Postuló así la extirpación del útero y sus anejos dejando solo una porción del cuelo del útero con lo que mejoró la supervivencia.(12)Fue realizada sobre mujer enana primigesta Operación que fue publicada en Milán con el título “De la amputación útero-ovárica como complemento de la operación cesárea” (13). En 1882 el ginecólogo alemán Max Saenger, fue el primero en describir la sutura del útero tras una cesárea, lo que evitaba la histerectomía, para cohibir la hemorragia que era causa del 100% de las muertes maternas. Empleaba hilo de plata, de escasa reacción. Logrando disminuir la mortalidad en un 2%. Pasan los años desarrollando distintas técnicas de abordaje (Frank Kroening postuló la incisión corporal sobre el fondo del útero) hasta que en 1926, Monro Kerr sugirió la incisión transversal a nivel del segmento uterino, conocida y utilizada actualmente como “Incisión segmentaria arciforme a lo Monro Kerr”.(13) Las nuevas técnicas descritas son el método “Misgav Ladach” y “Laniado”. Estudiando lo acontecido en estos largos años de experiencia profesional he venido a recabar información sobre las modificaciones habidas en nuestro trabajo, cómo han ido cambiando sin apenas darnos cuenta. Como es el hecho de que en un principio las incisiones eran siempre medias, reservándose las transversales para aquellas pacientes sin riesgo ni complicaciones “constatables” o presumibles Entonces se usaba el hilo de catgut crómico para suturar el útero, hasta que fue retirado por las autoridades sanitarias debido a la enfermedad de las vacas locas o Encefalopatía Espongiforme Bovina por lo que se prohibió el uso de este tipo de hilo natural hecho con tripa de animal. ( primero de caballo, después de vaca y otros) Buscando evitar la transmisión de esta enfermedad a las personas. (Esta variante humana se llama de Creutzfeldt-Jakob) El útero se cerraba en dos planos, uno primero hemostático y otro de marsupialización para dar consistencia a la sutura, y buscando dar mayor entidad a la sutura intentando sortear una eventual rotura uterina en embarazos posteriores.

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Otro cambio habido en la nuestra práctica habitual ha sido el tipo de cierre al peritoneo que se ha ido dejando progresivamente. No sin discusiones sobre la bonanza de uno y otro método En principio se cerraban ambas hojas peritoneales primero la visceral y después la parietal con hilo de catgut simple. Posteriormente se aproximaba el paquete muscular en la línea media y después se suturaba la aponeurosis y casi siempre el tejido celular subcutáneo y por último la piel, donde ya entraba en juego la pericia y la preocupación del cirujanos por la estética de la herida. En muchos casos se recurría al uso de hilo monofilamento para hacer una sutura subcutánea, pero no era lo normal sino que casi todos los cirujanos se declinaban por puntos sueltos de seda 2/0 con aguja recta. En ocasiones incluso se dejaba un drenaje de redon del 8 o 10 que se retiraba al día siguiente de la intervención Todos estos pasos en la intervención de cesárea se han ido modificando para darle celeridad y seguridad, ya que todo lo anterior alargaba los tiempos en demasía. Primeramente se hacía una incisión media, que en sus orígenes era supra-umbilical. Que después paso a ser Infra-umbilical. Los estudios subsecuentes a la intervención de cesárea han ido siempre encaminados a la reducción del tiempo de intervención dada la importancia que para la vida del feto y las complicaciones ulteriores en la recuperación de la madre tiene la rapidez del procedimiento

In d ic ac ion e s Ab so lu ta s Antec . Perio neopl as tias

y fís tulas s ev era C es área ant. y p res entación podál ic a C es área c orpor al ant. D es pr. prem aturo de Plac enta D es proporc ió n c efa lo- pélv ic a D is toc ia por anom a lías de la c ontrac . Es trec hez pélv ica Feto m ac ros óm ico M iom as cerv ic ales Pres entaciones y s ituaci ones anorm al es . C ardiopatia

Re la tiva s Antec. P erdi da

f etal recu rrente c erv ic al Eclam ps ia P eriodo ex puls iv o prolon gado P res entac ión po dálic a Sufr im iento fetal T um ores pélv ic os Voluntad de la p aciente y/ o pare ja Indicaci ón de interr upc ión pretér m ino Interv en. P rev ias s obre c uerpo o c uel lo del útero P rim ig es ta prec oz o de eda d av anzada. Ca

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SELECCIÓN DEL TIPO DE INCISIÓN ABDOMINAL Las incisiones de elección pueden ser la vertical o la transversal, y la decisión surge de factores diversos como: La urgencia de la intervención, la presencia de cicatrices abdominales previas, y la patología no obstétrica asociada, si existe. (Tumores) Las incisiones más comunes son: • Mediana infraumbilical (vertical en la línea media) • Incisión paramediana (vertical paralela a la línea media) • Transversal de Pfannenstiel (2 cm por encima del pubis) Es Curvilínea • Transversal de Mackenrodt/Maylard (5 cm. por encima del pubis) • Transversal de Joel-Cohen (3 cm por encima del pubis).Es recta.

Tipos de incisión uterina:

Incisió n típica (corporal o clá sica)

Incisió Incisió n vertical sobre la cara ant. ant. del cuerpo uterino cerca del fondo

A ctualmente es una té cnica poco utiliz ada: Inconvenientes té té cnicos P eligro de rotura uterina en un futuro embaraz o

1. 2.

Vertical sobre la cara anterior del cuerpo uterino cerca del fondo Actualmente poco utilizada por ser una técnica difícil, peligro de rotura uterina en embarazos posteriores, mayor sangrado, adherencias mas frecuentes e histerorrafia (sutura del útero) menos resistente Indicada en : CA invasivo de cuello de útero, cesárea post-mortem , tumores , placenta previa de localización anterior, alguna presentación en transversa …

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Incisió Incisió n tí típica (corporal o clá clá sica)

Indicaciones actuales: - C a invasivo del cuello uterino. - C esá esá rea postmortem. postmortem. - Imposibilidad de abordar el segm. segm . por adherencias, tumores etc. - P lacenta previa de L oc. A nt. nt. - A lgunos casos de situació situació n transversa.

• D esventajas:

-A pertura y cierre más difícil -Mayor hemorragia -A dherencias más frecuentes -H isterorrafia menos resistente.

S egmento - corporal Incisió Incisió n: segmento y parte del cuerpo uterino

Indicaciones: - E mbaraz o preté preté rmino - E mbaraz o gemelar - S ituació ituació n fetal transversa con dorso inf. - P resentació resentació n pé pé lvica • D esv entajas: - P lacenta previa en cara ant. ant. útero -S imilareas a la ant. - H isterorrafias corporales previas

S egmento - arciforme o transversal

L a má má s usada L a incisió incisió n transversal del segmento inf. V entaja: - M enos hemorragia - F á cil apertura y cierre de la pared uterina - C icatriz uterina resistente - P ocas adherencias posoperatorias

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La incisión transversal “histerotomía transversa Infra-umbilical” fue introducida por Kerr La incisión de Kerr se efectúa transversalmente; posee la ventaja de requerir sólo una pequeña disección del repliegue vesical del peritoneo para continuar con una incisión transversa en semi-luna hacia arriba. Provoca una menor pérdida de sangre, resulta fácil de reparar, no produce adherencias y está localizada en un lugar con menor tendencia a la rotura en un embarazo posterior. Estas ventajas se deben a que a este nivel el miometrio es más delgado. Kerr introdujo la incisión transversa, argumentando que su cicatriz es mas fuerte y disminuye el riesgo de ruptura uterina en embarazos posteriores, comparado con la incisión vertical. Later y Pfannestiel popularizaron esta técnica, la cual sigue siendo de elección en la actualidad Michael Stark, MD, director del hospital Misgav LADAR en Jerusalén, es quien dio origen al nuevo método para la realización de la operación - la extracción de un nonato del útero materno cuando un parto normal podría arriesgar la vida de la madre o de la criatura. Juntando ideas y técnicas de fuentes muy diferentes (son de destacar las desarrolladas por el Prof. S.J. Joel Cohen, previamente de Sudáfrica), logró eliminar muchos de los pasos que se adoptan en las cesáreas convencionales. Dado que se necesitan mucho menos pasos, el procedimiento tarda muy poco tiempo - ocho a 15 minutos, en vez de media a una hora - lo que significa que se requiere menos anestesia. También se corta mucho menos, lo que significa menos hemorragia y menos sutura. Y debido a todo esto, después de la operación las pacientes tienen menos dolores y necesitan menos analgésicos, tienen menos probabilidades de fiebre, lo que implica menos necesidad de antibióticos y regresan más rápido a una vida normal. En estudios actuales se afirma que las incisiones transversas requieren un menor tiempo de cicatrización y proporcionan mayor seguridad, mejores resultados estéticos y menos molestias y complicaciones postoperatorias, a la vez que permiten disponer de un campo quirúrgico adecuado para trabajar sobre los órganos de la cavidad pélvica. Más recientemente se ha planteado que la incisión de Pfannenstiel ofrece potenciales beneficios al minimizar el trauma de la pared abdominal, sin incrementar

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el riesgo de complicaciones quirúrgicas, y disminuye sustancialmente las adherencias postoperatorias en comparación con incisiones longitudinales en la línea media. MÉTODOS DE CESÁREA Todos los métodos son tendientes a disminuir la hemorragia, disminuir el contacto con instrumentos quirúrgicos con filo, y disminución de tiempo quirúrgico. Método de Misgav Ladar: Incisión de Joel-Cohen. Apertura digital, alumbramiento manual, exteriorización uterina para reparación, no cierre de peritoneo ni celular subcutáneo. Método de Laniado: Incisión de Pfannestiel. Apertura con disección roma, peritoneo con disección digital. Histerotomía con disección roma. No se sutura peritoneo ni tejido subcutáneo. Método de Mislav Ladar: modificado 1.

Incisión transversa suprapúbica tipo Pfannestiel o Cohen interesando piel, tejido celular subcutáneo y fascia aponeurótica.

2. Apertura de la rafe media de los rectos abdominales, en su segmento superior. 3. Separación digital de los rectos abdominales en sentido longitudinal. 4. Separación digital de los rectos abdominales en sentido transversal 5.

Incisión transversa del peritoneo con tijera

6. Colocación de valva suprapúbica. (Gosset) 7.

Incisión transversal de aproximadamente 3 cm en el segmento uterino, a 1 cm del repliegue vesical del peritoneo y posteriormente ampliada por divulsión digital.

8. Extracción del bebé. 9.

Se aguarda la expulsión espontánea de la placenta. Habitualmente se ejerce cierta tracción suave del cordón para ayudar al alumbramiento.

10. Histerorrafia en un solo plano con Vicryl N.° 1, sutura continua Se dejan dos mosquitos a ambos lados de la incisión (primer y último punto) sujetando las hebras facilitando la manipulación del útero para explorar los anejos antes de pasar al siguiente paso. 11. Sutura de la aponeurosis con Vicryl No 0, continua simple dos mitades 12. Sutura de la piel con grapas.

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COMPLICACIONES: Inmediatas -prolongación de la incisión hacia los ángulos que pueden lesionar los grandes vasos uterinos dando lugar a hematomas -lesiones de vejiga (en caso de duda se puede inyectar azul de metileno por la sonda uretral y observar su salida a cavidad abdominal) -Sangrado posteriores a la intervención (se previenen haciendo una buena hemostasia intra-operatoria incluyendo los pequeños vasos electro-coagulando -Complicaciones respiratorias por embolismo de L.Amniótico o de origen vascular -Complicaciones intestinales. Poco frecuentes pero a tener en cuenta en pacientes reintervenidas de laparotomías -Ileo paralítico Poco frecuente en pacientes jóvenes Tardías: - Hematoma de pared. -

Dehiscencia de sutura y/o eventración (menos frecuente en incisiones transversales)

Infección de la herida operatoria (por mala praxis quirúrgica o de enfermería, deficiencias nutricionales, bajo nivel socio-económico, rotura prolongada de membranas, elevado nº de tactos vaginales, etc)

Fístulas de recto o de vejiga (más allá del mes de postoperatorio)

Endometritis (Infección de la cavidad uterina que aparece al 4, 5 día de la intervención)

Infección urinaria (generalmente por mala praxis en la colocación de la sonda o por contaminación fecal)

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HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA Una cesárea pude acabar en histerectomía obstétrica de emergencia por diversas causas. Bien en el transcurso de la misma o después de ella. Tras un parto vaginal, o algún tiempo después. (14 y 15) (se denomina “operación de Porro” por ser quien la describió en 1876 como método para preservar la vida de la paciente). Las causas más frecuentes de histerectomía obstétrica son: atonía uterina, sepsis, acretismo, rotura uterina en parto vaginal o en el transcurso de la misma cesárea, inversión uterina y otras. Atonía uterina: (32%) el útero no se contrae tras el parto lo cual provoca un sangrado masivo que puede ser causa de muerte perinatal. No responde a masaje intenso, prostaglandinas u oxitócicos.(16) Sepsis: (6%) puede darse el caso de sepsis con producto viable vivo o con producto muerto no viable. Se puede dar durante o después del embarazo. La no resolución con antibioterapia puede llevar a la histerectomía. Si el producto está muerto se puede hacer una histerectomía en bloque sin abrir el útero en caso de infección severa para evitar la contaminación Jane Seymour tercera esposa de Enrique VIII, murió de sepsis puerperal 12 días después de dar a luz a Eduardo VI. Acretismo: (34%) El acretismo placentario es la adherencia anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera con penetración de las vellosidades coriales al miometrio Existen tres tipos acretismo: Placenta acreta,(ausencia total o parcial de la decidua basal), increta (las vellosidades coriales penetran el miometrio) y percreta (estas vellosidades penetran y traspasan el miometrio pudiendo alcanzar estructuras vecinas). Por su extensión el acretismo puede ser: focal, parcial o total, según sea la zona afectada por esta adhesión anómala. Rotura uterina: (4%)Puede darse en pacientes con antecedente de cicatriz uterina, parto prolongado o precipitado, hiper-distensión uterina, hiperestimulación con oxitocina. Placenta acreta, tumor etc (18) 31

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TECNICA: La histerectomía en la cesárea suele ser una técnica difícil de realizar por la gran vascularización, el edema de las estructuras y la modificación anatómica del útero grávido y de las estructuras de sostén. También puede suceder que no se realice la identificación del límite entre el cuerpo y el cuello uterino por la alteración anatómica, lo que puede impedir la extracción total del útero La manipulación de las estructuras debe ser cuidadosa porque el tejido suele estar friable y son frecuentes las lesiones de los paquetes varicosos y de la vejiga. Antes de cerrar el abdomen se debe hacer un control final de la hemostasia; si el sangrado es en sábana, se dejan materiales antihemorrágicos (spongostan o similar) y el drenaje de la cavidad debe ser realizado con drenantes activos (red-o-pack). El cirujano debe ligar las arterias uterinas, (la compresión de la aorta para disminuir el sangrado puede ayudar a identificar los vasos que están sangrando). Ligará las arterias ilíacas internas. Las venas y las estructuras de sostén, (lig ancho, lig. Redondo, lig úterosacro, lig. Cardinal) hasta soltar el útero que quedará adherido solo por el segmento al cuello. La línea de corte será entre cervix y vagina. Esta será la última parte que se cortará ayudado de las pinzas especiales para ello (pinzas de vagina) donde también la aguja cambiará siendo más corta. Los detalles pormenorizados de esta histerectomía obstétrica se relatan en otro capítulo de este trabajo. Normalmente se realiza la histerectomía parcial, no obstante existen tres modalidades

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NO OLVIDAR

NO CONTAR LAS idad COMPRESAS • S eOLVIDAR inspecciona la cav uterina,Y se EL RECORDAR LA PINZA de limINSTRUMENTAL pia con Yuna com presa QUE SE VA CON EL NIÑO COMO laparotom ía seca y se (TANTAS ex trae cualquier NIÑOS HALLAN NACIDO) segm ento adherente de las m em branas

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MANEJO QUIRÚRGICO DE LA CESÁREA

2010

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Castro Díaz A, Martín González MJ, Cabañas Elías F, González García C