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[1134-248X (2007) 14: 1; pp. 20] MEDICINA PALIATIVA Copyright © 2007 ARÁN EDICIONES, S.L.
MED PAL (MADRID) Vol. 14: N.º 1; 20-27, 2007
Cómo el índice pronóstico PPI predice la supervivencia en pacientes oncológicos en situación terminal atendidos en un Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria C. DE MIGUEL SÁNCHEZ, S. GARRIDO ELUSTONDO, F. VICENTE SÁNCHEZ, C. GARCÍA DE LA RASILLA1, C. FERNÁNDEZ2, A. LÓPEZ ROMERO3 Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria. 1Centro de Salud General Fanjul. Área 7. Unidad de Investigación Hospital Clínico San Carlos. 3Gerencia Atención primaria Área 2. Madrid
2
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivo: conocer si el índice pronóstico PPI descrito por Morita es capaz de predicir la supervivencia de los pacientes oncológicos en situación terminal atendidos por un ESAD de un Área de Salud de Madrid. Metodología: estudio observacional, longitudinal, prospectivo. Sujetos de estudio: pacientes con el diagnóstico de enfermedad oncológica en situación terminal, derivados al ESAD del Área 7 de Madrid. Variables: recogidas al captar a los pacientes: edad, sexo, localización del tumor, existencia de metástasis, número y localización de las mismas. Recogidas en las visitas semanales hasta el fallecimiento: PPS, estado de la vía oral, disnea de reposo, edema y delirium. Análisis estadístico: Se calcularon sensibilidad y especificidad y se realizó análisis de supervivencia con regresión de Cox. Resultados: se captaron 150 pacientes. El 57% hombres. La edad media de 71,5, DE 12,4. La mediana de supervivencia es de 23 días. Cuando el PPI es mayor de 6, predice en nuestra población una supervivencia menor de 3 semanas con una sensibilidad del 39% y una especificidad de 90%. Cuando el PPI es mayor de 4, predice en nuestra población una supervivencia menor de 6 semanas con una sensibilidad de 48% y una especificidad de 88%. Se identificaron 4 variables predictoras de supervivencia: PPS ≤ 50, vía oral moderada y severamente reducida, disnea de reposo y delirium. Conclusiones: el PPI es un índice pronóstico con una elevada especificidad, pero una baja sensibilidad en nuestra población. Su utilidad en la práctica clínica diaria como método de predicción es baja.
Objective: to know if the PPI (Palliative Prognostic Index), can predict the survival of terminally ill cancer patients attended by a Home Care Support Team. Methodology: observational, prospective study. Were followed up with at least weekly visits until death. We collected the variables: age, sex, tumor’s localization and the existence, number and localization of metastases, and the variables that integrate the PPI: PPS (Palliative Performance Status), the state of the oral intake, the presence or not of dyspnea at rest, edema and delirium. Results: 150 patients. The mean age was 71.5. The median of survival was 23 days. A PPI over 6 predicts in our population a survival below 3 weeks with a 39% sensitivity and a 90% specificity. A PPI over 4 predicts a survival below 6 weeks with a 48% sensitivity and a 88% specificity. Conclusions: the PPI is a prognostic index with a high specificity, but a low sensitivity in our population.
Med Pal 2006; Vol. 13, pp. 20-27 PALABRAS CLAVE: Índice de pronóstico Paliativo. Cuidados Paliativos. Factores pronósticos. Predictores de supervivencia. Cáncer avanzado.
KEY WORDS: Palliative Prognostic index. Palliative Care. Prognostic factors. Predictors of survival. Advanced cancer.
INTRODUCCIÓN
hemos enfrentado a esta pregunta, bien sea demandada por el propio enfermo o con más frecuencia por la familia. La necesidad de conocer este dato se debe a múltiples factores de tipo espiritual y emocional: anticipación del duelo, organización de cuidados, despedidas. Pero también de índole puramente práctico como el deseo de dejar “todo terminado”. Así, conocer con aproximación el tiempo de supervivencia, nos permitiría: a) ajustar las medidas diagnósticas y
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octor, ¿cuánto me queda de vida?”. Todos los profesionales que habitualmente atendemos a pacientes que padecen enfermedades incurables, nos
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terapéuticas a una cronología realista, evitando tanto el sobre- como el infratratamiento; b) proporcionar información al paciente y a la familia, que les permita administrar mejor tanto su tiempo como sus recursos, ya sean emocionales o económicos; y c) organizar mejor los recursos sociales necesarios y planificar mejor la labor asistencial. A la hora de establecer un pronóstico, es necesario tener en cuenta dos aspectos fundamentales: la naturaleza de la enfermedad y las peculiaridades propias del individuo que la padece. Numerosos estudios han analizado las variables que mejor predicen el tiempo de supervivencia en estos pacientes. Estos estudios sugieren que no existe relación entre la histología del tumor y la supervivencia en esta fase de la enfermedad (1). Los parámetros con posible valor predictivo que se han estudiado hasta la fecha se pueden agrupar en tres bloques diferentes: signos y síntomas clínicos, datos analíticos e impresión clínica del profesional (2-6). Recientemente se han publicado dos índices pronósticos: PPI, descrito por Morita y cols., en 1999 en Japón, y PaP score (7,8), que no son más que modelos que integran distintas variables pertenecientes a estos bloques, con distinto peso específico cuya utilidad en la práctica clínica diaria está aún por definir. Los objetivos de nuestro estudio son: conocer si el índice pronóstico PPI predice la supervivencia de nuestra población con la misma especificidad y sensibilidad descrita por los autores, analizar si se observan diferencias en las curvas de supervivencia de los grupos definidos por dicho índice y determinar si las variables predictivas del mismo actúan como tal en los pacientes oncológicos en situación terminal atendidos por un Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD) de un Área de Salud de Madrid. MATERIAL Y MÉTODOS Se realiza un estudio observacional, prospectivo longitudinal. Nuestra población de estudio son los pacientes derivados al ESAD del Área 7 de Madrid, con el diagnóstico de enfermedad oncológica en situación terminal –con una expectativa de vida inferior a seis meses– siguiendo el criterio de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (9,10). La muestra está constituida por aquellos captados de forma consecutiva desde el 1 de junio de 2000 hasta el 30 de agosto de 2002. En el momento de la inclusión de los pacientes en el estudio se recogieron las variables: edad, sexo, localización del tumor, existencia o no de metástasis, número y localización de las mismas, y las variables que integran el PPI (Palliative performance status, estado de la vía oral, disnea de reposo, edema y delirium). Posteriormente se siguió a estos pacientes con visitas semanales hasta el fallecimiento. En cada visita se recogieron las variables que integran el PPI. Según el valor de estas variables en cada observación, se le asigna a cada paciente la puntuación correspondiente del PPI (Tabla I). Posteriormente se suman todas las puntuaciones, obteniendo una puntuación global. El tiempo de supervivencia en cada visita se define como el tiempo transcurrido en días entre la fecha de la visita y la fecha del fallecimiento.
PPI
PREDICE LA SUPERVIVENCIA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS EN SITUACIÓN TERMINAL
ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se calcularon medias, medianas y desviaciones estándar en el caso de variables cuantitativas, frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas con sus correspondientes intervalos de confianza al 95%. TABLA I PONDERACIÓN DE LAS VARIABLES EN EL PPI
Variable
PPS
10-20 30-50 60 o más Vía oral Normal (referencia) Moderadamente reducida Severamente reducida Edema Disnea Delirium
Ponderación
4 2,5 0 0 1 2,5 1 3,5 4
Para responder a los objetivos específicos se realizaron los siguientes análisis. Morita establece 2 puntos de corte: un PPI mayor de 6 predice una supervivencia menor de 3 semanas con una sensibilidad1 del 80% y una especificidad2 del 85%; un PPI mayor de 4 predice una supervivencia menor de 6 semanas con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 77%. Para conocer si el índice de Morita predice la supervivencia en nuestra población con la misma sensibilidad y especificidad se calculan estas, en ambos puntos de corte con su correspondiente intervalo de confianza al 95%. A través de las curvas ROC, se calculan los puntos de corte del índice de Morita que mejor predicen en nuestra población una supervivencia menor de 3 y menor de 6 semanas. Para analizar si se observan diferencias estadísticamente significativas en las curvas de supervivencia de los grupos definidos por el índice de Morita en nuestra población, se describen curvas de Kaplan Meier, analizando las diferencias con el Log Rank test. Para valorar si los factores predictivos del índice de Morita actúan como factores pronósticos de supervivencia en nuestra población se realiza un análisis de regresión de Cox, método de selección por pasos hacia adelante. Se define como variable dependiente el tiempo de supervivencia. Como variables independientes se utilizan todas las variables que componen dicho índice. PPS categorizado como 10-20, 30-50 y 60 o mayor; vía oral comprometida, categorizada como normal (valor de referencia), moderadamente reducida y severamente reducida; edema como ausente
Sensibilidad de un método diagnóstico: probabilidad de que al aplicar este sobre una población los sujetos en los que se produce determinado resultado en salud sean clasificados como positivos. 1
Especificidad de un método diagnóstico: probabilidad de que al aplicar este sobre una población los sujetos en los que no se produce determinado resultado en salud sean clasificados como negativos. 2
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(referencia) o presente; disnea como ausente (referencia) o presente; delirium como ausente (referencia) o presente. Inicialmente se realiza un análisis bivariado. A continuación se realiza un análisis multivariado introduciendo las variables que presentan significación estadística. Todas las observaciones realizadas a lo largo del tiempo a los mismos pacientes, se analizan como si fueran registros independientes, tal y como lo realiza Morita para elaborar su índice.
En el análisis bivariado de las variables que integran el índice de Morita, se identifican 5 factores pronósticos: PPS ≤ 50, vía oral moderadamente reducida y severamente reducida, edema, disnea de reposo y delirium. En el análisis multivariado se identifican 4 variables independientes: PPS ≤ 50, vía oral moderadamente reducida y severamente reducida, disnea de reposo y delirium (Tabla III). En la figura 1 se presentan las curvas de supervivencia según los valores del PPI sean menor de 2, entre 2 y 4, y mayor de 4. Las curvas de supervivencia son diferentes estadísticamente (long-rank test < 0,001). En la tabla IV se presentan la sensibilidad, especificidad, valores predictivo positivo y negativo de los puntos de corte definidos por Morita. Cuando el PPI es mayor de 6, predice en nuestra población una supervivencia menor de 3 semanas con una sensibilidad del 39% y una especificidad de 90%. Cuando el PPI es mayor de 4, predice en nuestra población una supervivencia menor de 6 semanas con una sensibilidad de 48% y una especificidad de 88%. En la tabla V se presentan los puntos de corte del PPI que mejor predicen en nuestra población una supervivencia menor de 3 y de 6 semanas.
RESULTADOS Se captaron 150 pacientes en el periodo de estudio, sin que se registrara ninguna pérdida, ya que a pesar de que algunos pacientes a lo largo del seguimiento fueran derivados al hospital o a otro centro, se investigó la fecha del fallecimiento. El 57% de los pacientes eran hombres. La edad media es de 71,5, DE 12,4. La distribución de la localización de los tumores de la población estudiada por Morita comparada con la nuestra, se presenta en la tabla II. No se observan diferencias estadísticamente significativas entre ambas poblaciones. El 86% tenían metástasis en el momento de ser incluidos en el estudio. El número de metástasis tiene una media de 1,46 con DE de 1: las localizaciones más frecuente son: hepáticas (31%), hueso (27%) y ganglionares (21%). Se realizaron un total de 387 valoraciones. La media de valoraciones por paciente es de 2,7 DE 2,6. La mediana de supervivencia es de 23 días.
DISCUSIÓN El muestreo realizado de forma consecutiva, pensamos que no limita que la muestra sea representativa de la población de estudio. Por otro lado, el tamaño de nuestra muestra es superior al tamaño de la muestra utilizada por Morita, 150 pacientes versus 95.
TABLA II DISTRIBUCIÓN DE LA LOCALIZACIÓN DE LOS TUMORES EN EL ESTUDIO DE MORITA Y EN NUESTRA POBLACIÓN
Localización
Morita
ESAD
Fa
Fr
IC al 95%
Fa
Fr
Gastrointestinal
30
31,6
23,6
–
Genitourinario
11
11,6
6,2
Pulmón
18
18,9
Cabeza y cuello
2
Mama
IC al 95%
43,1
45
30
22,9
–
38,1
–
26,2
22
14,6
9,6
–
21,6
11,9
–
28,5
25
16,6
11,3
–
23,8
2,1
0,4
–
8,1
13
8,6
4,9
–
14,7
6
6,3
2,6
–
13,7
11
7
3,9
–
13,1
Hematológicos
1
1,1
0,05
–
6,5
5
3
1,2
–
8,1
Hígado
8
8,4
3,9
–
16,4
6
4
1,6
–
8,9
Sistema nervioso central
1
1,1
0,05
–
6,5
1
0,6
0,03
–
4,2
Piel
2
2,1
0,4
–
8,1
1
0,6
0,03
–
4,2
Otros
3
3,2
0,8
–
9,6
14
9,3
5,4
–
15,5
Origen desconocido
4
4,2
1,4
–
11,1
7
4,7
2,1
–
9,7
Fa: frecuencia absoluta; Fr: frecuencia relativa; IC: intervalo de confianza; ESAD: equipo de soporte de atención a domicilio.
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EL ÍNDICE PRONÓSTICO
PREDICE LA SUPERVIVENCIA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS EN SITUACIÓN TERMINAL
TABLA III
TABLA IV
ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA. REGRESIÓN DE COX. ANÁLISIS MULTIVARIADO DE LAS VARIABLES QUE INTEGRAN EL ÍNDICE DE MORITA
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS PUNTOS DE CORTE DEL PPI DEFINIDOS POR MORITA EN NUESTRA POBLACIÓN
Variables que integran el índice de Morita HR PPS ≥ 60 30-50 10-20 Vía oral Normal Moderadamente reducida Severamente reducida
IC al 95%
VPP (%) (IC al 95%)
VPN (%) (IC al 95%)
>6
Supervivencia menor de 3 semanas 39,2 90,1 76,6 (32,1-46,8) (85,1-93,4) (66,7-84,8)
63,3 (57,5-68,8)
>4
Supervivencia menor de 6 semanas 48,3 88,3 90,3 (42,2-54,5) (79,8-92,5) (83,0-94,4)
42,6 (37,0-49,0)
p
1 1,74 2,98
1,37 – 2,20 1,89 – 4,69
< 0,001 0,005
1 1,55
1,15 – 2,09
< 0,001
3,42
2,42 – 4,85
<0,001
1 1,65
Sensibilidad (%) Especificidad (%) (IC al 95%) (IC al 95%)
VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; IC: intervalo de confianza.
1,20 – 2,28
0,001
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS PUNTOS DE CORTE DEL PPI QUE MEJOR SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD MUESTRAN EN NUESTRA POBLACIÓN
PPI
Delirium No Sí
1 1,55
1,11 – 2,15
VPP (%) (IC al 95%)
VPN (%) (IC al 95%)
>4
Supervivencia menor de 3 semanas 61 82,5 74,5 (53,3-68,3) (76,5-87,3) (66,3-81,3)
70,3 (64-75,8)
>3
Supervivencia menor de 6 semanas 67 65 80,5 (60,5-72,9) (55,3-73,1) (74,4-85,4)
47 (39,4-55,2)
0,009
PPS: Palliative Performance Status; HR: haz, ratio; IC: intervalo de confianza; p: grado de significación, - 2 log de la verosimilitud es 3664,958 p < 0,001.
1,2
Sensibilidad (%) Especificidad (%) (IC al 95%) (IC al 95%)
VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; IC: intervalo de confianza.
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Valores del PPI mayor de 4 2a4 menor de 2
0,0 -0,2 -100
PPI
TABLA V
Disnea de reposo No Sí
Supervivencia acumulada
PPI
0
100
200
300
400
Tiempo de seguimiento (días)
Long-Rank test < 0,001
Mediana (IC 95%)
DE mediana
Media (IC 95%)
DE media
PPI menor de 2
53 (38-68)
8
62 (55-73)
4
PPI entre 2 y 4
27 (21-33)
3
37 (33-47)
3
PPI mayor de 4
7 (5-9)
1
15 (12-19)
3
Fig. 1. Curva de supervivencia según valores del PPI.
En cuanto a la distribución de tumores es semejante a la descrita por Morita, la edad media de nuestra población es algo superior 72 vs. 66 años y la distribución por sexos es semejante en ambas poblaciones. Nuestra población de estudio tiene una mediana de supervivencia de 23 días, semejante a la mediana de supervivencia de la población de Morita de 26 días. Se trata por tanto de poblaciones comparables en cuanto a distribución de tumores, edad, sexo, mediana de supervivencia y tiempo de seguimiento. Es importante señalar que el PPI es un índice elaborado y validado a partir de los datos obtenidos de población ingresada en una unidad de cuidados paliativos hospitalaria vs. población domiciliaria en nuestro estudio. No obstante, los motivos de ingreso en una unidad hospitalaria en los pacientes oncológicos en situación avanzada, suelen estar relacionados con el cuidador: ausencia o descanso del cuidador, claudicación familiar o deseo de la familia de que el paciente no fallezca en el domicilio. Para la elaboración del PPI, Morita utiliza para realizar el análisis todos los registros efectuados a lo largo del tiempo a los mismos pacientes como si fueran registros de sujetos independientes. De la misma forma a la hora de validar dicho índice, los autores lo realizan en los 233 registros pertenecientes a 95 pacientes como si fueran sujetos independientes. Los mismos autores comentan como una de las limitaciones del estudio la posibilidad de que exista una influencia o una tendencia en el desarrollo 23
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del PPI por la repetición de las medidas, no obstante análisis adicionales con la valoración inicial arrojan resultados equivalentes. Por lo tanto, los autores creen que este método es poco probable que cause una influencia significativa. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL PPI El índice de Morita predice en su población de manera aceptable supervivencias de menos de 3 semanas y de menos de 6 semanas. Así, Morita afirma que la experiencia sugiere que si un paciente fallece antes de 3 semanas o vive más de un mes es clínicamente importante (10). Por el contrario en nuestra población el PPI mayor de 6 y mayor de 4, predice supervivencias menores de 3 y de 6 semanas, con especificidades altas, 90 y 88% respectivamente, pero sensibilidades bajas 39 y 48%. Estos hallazgos sugieren que si el paciente tiene una supervivencia menor de 3 o menor de 6 semanas, la probabilidad de que el PPI lo detecte es baja. Por el contrario si el paciente no va a fallecer en este periodo, la probabilidad de que el PPI lo detecte es alta. Los valores predictivos negativos para el PPI mayor de 6 y mayor de 4 son bajos en nuestro estudio 63 y 43% respectivamente, versus 90 y 81% respectivamente en la población descrita por Morita. Un individuo con un resultado negativo en el test en el punto de corte de 6 (PPI menor de 6) tienen un 63% de probabilidad de que el evento no ocurra en la realidad: no morir en menos de 3 semanas y con un resultado negativo para el corte de 4 (PPI menor de 4) presenta un probabilidad de no morir en menos de 6 semanas de 43%. Estos hallazgos sugieren que un alto porcentaje de pacientes (37 y 57% respectivamente según los puntos de corte) fallecen sin que el PPI lo detecte, por lo que no parece un instrumento de predicción tan adecuado en la práctica clínica diaria, para nuestra población.
CAPACIDAD DEL PPI PARA AGRUPAR LA POBLACIÓN EN TRES GRUPOS CON DISTINTA SUPERVIVENCIA Según el PPI adopte valores menor o igual a 2 –grupo A–, entre 2 y 4 –grupo B– y mayor de 4 –Grupo C–, obtenemos al igual que Morita, tres poblaciones con diferencias estadísticamente significativas en sus respectivas curvas de supervivencia. La supervivencia del grupo B (mediana de supervivencia entre 3 y 4 semanas) es significativamente mayor que la supervivencia del grupo C (mediana de supervivencia menor de dos semanas), y la supervivencia del grupo A (mediana de supervivencia mayor de 5 semanas) significativamente mayor que los grupos B y C. PREDICCIÓN DE SUPERVIVENCIA DE LAS VARIABLES QUE COMPONEN EL PPI En nuestra población, las variables predictoras de supervivencia encontradas en el análisis multivariado: el PPS menor o igual a 50, la vía oral moderada y severamente reducida, la presencia de disnea y delirium, son las 24
MEDICINA PALIATIVA
mismas que las encontradas por Morita, salvo la presencia de edemas que en nuestra población no aparece como factor predictor de supervivencia. No obstante el peso específico de cada una de estas variables, excepto para el delirium, es distinto para la población estudiada por Morita y para nuestra población de estudio, ya que existen diferencias significativas para los intervalos de confianza al 95% de los hazard ratio de las variables predictoras. Este hecho puede explicar las diferencias encontradas en la sensibilidad y especificidad de los puntos de corte definidos por Morita entre la población de Morita y la nuestra. La evidencia disponible señala que el performance status ha demostrado tener significación pronostica (grado de recomendación B) (2). Un performance status bajo predice tiempos de supervivencia cortos, sin embargo, performance status iniciales elevados no necesariamente predicen tiempos de supervivencia prolongados, y su deterioro indica un empeoramiento importante en el pronóstico (2,11). Morita utiliza para medir el performance status el PPS en vez del IK. Sólo hemos encontrado dos trabajos en el que se estudia la utilidad del PPS como factor pronóstico de supervivencia. En ambos trabajos, el PPS ha demostrado de manera independiente tener significación pronóstica (11,12). Durante años para valorar el performance status de los pacientes con cáncer se ha utilizado el índice de Karnofsky (IK). El IK se describe por primera vez en 1948 (13), y aunque ha demostrado validez y coherencia interna existe dificultad para ubicar dentro de la escala el 35% de los pacientes. Además algunos autores califican el IK de anticuado, ya que por ejemplo un IK de 30% refleja la indicación de hospitalizar al paciente y un 20% indica la necesidad de estar hospitalizado. Esta diferencia podía ser adecuada en un determinado momento de la historia, pero actualmente dada la calidad de la atención a los pacientes oncológicos en situación terminal en domicilio, no parece adecuado incluirla. Por ello se recomienda para medir el performance status en el paciente oncológico en situación terminal, utilizar el Palliative Performance Status (PPS) en vez del IK (14). El PPS es una modificación del IK. Tiene 11 categorías y adopta valores del 0 a 100. Por la experiencia clínica con pacientes moribundos existen 2 factores importantes para medir el performance status: ingesta oral y nivel de conciencia que el IK no contempla. El PPS además, no hace referencia al lugar donde se administra la atención (14) (Tabla VI). La evidencia disponible señala otros signos y síntomas clínicos que han demostrado tener significación pronóstica como son algunos síntomas del síndrome de caquexia-anorexia cáncer: anorexia, pérdida de peso, disfagia y xerostomia (grado de recomendación B), disnea (grado de recomendación B), delirium y alteración cognitiva (grado de recomendación B) (2). La única variable que integra el PPI y no posee en nuestro estudio significación pronóstica es el edema. En la revisión efectuada sólo Faris en un estudio prospectivo cuyo objetivo es conocer los factores que predicen la supervivencia en pacientes con enfermedad oncológica avanzada, define el edema periférico como factor predictor de supervivencia independiente (15). El grupo de trabajo de la Asociación
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EL ÍNDICE PRONÓSTICO
PPI
PREDICE LA SUPERVIVENCIA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS EN SITUACIÓN TERMINAL
TABLA VI
PALLIATIVE PERFORMANCE STATUS (PPS)
%
Deambulación
Actividad y evidencia de enfermedad
Independencia para autocuidados
Ingesta oral
Nivel de conciencia
100
Completa
Actividad normal No evidencia de enfermedad
Completa
Normal
Normal
90
Completa
Actividad normal Alguna evidencia de enfermedad
Completa
Normal
Normal
80
Completa
Actividad normal con esfuerzo. Alguna evidencia de enfermedad
Completa
Normal o reducida
Normal
70
Reducida
Incapaz de trabajar. Alguna evidencia de enfermedad
Completa
Normal o reducida
Normal
60
Reducida
Incapaz de realizar hobbies, trabajo doméstico. Evidencia significativa de enfermedad
Necesita ayuda ocasional
Normal o reducida
Normal o confusión
50
Principalmente sentado/tumbado
Incapaz de realizar cualquier trabajo. Enfermedad extendida
Necesita ayuda considerable
Normal o reducida
Normal o confusión
40
Principalmente en cama
=
Necesita ayuda principalmente
Normal o reducida Normal/somnolencia/ confusión
30
Totalmente en cama
=
Necesita ayuda para todo
Reducida
Normal/somnolencia/ confusión
20
=
=
=
Sorbos mínimos
Normal/somnolencia/ confusión
10
=
=
=
Somnolencia/coma
0
Muerte
–
–
Cuidados de boca sólo –
Europea de Cuidados Paliativos en sus recomendaciones sobre los factores pronósticos de supervivencia en los pacientes con cáncer avanzado, no señala el edema como signo predictivo de supervivencia (2). Morita no considera en el PPI ningún índice de calidad de vida, factores psicológicos, datos analíticos, ni ninguna impresión clínica de supervivencia estimada por el profesional. En cuanto a la capacidad pronóstica de los índices de calidad de vida y de los factores psicológicos, aunque tienen cierta relevancia en las fases iniciales de la enfermedad, cuando la supervivencia esperada es de 90 días o menos, la significación pronóstica de este tipo de índices está en función de los síntomas físicos que valoran dichos índices de calidad de vida (2,16). Por otro lado, los parámetros biológicos no han sido estudiados de una manera tan amplia, como los signos y síntomas físicos. Aunque hay que sopesar el riesgo-beneficio para solicitar una analítica en este tipo de enfermo (grado de recomendación D) (2), los parámetros con significación pronóstica son la leucocitosis (2,8,17), linfopenia (2,8,17), y los niveles elevados de proteína C reactiva (18) (grado de recomendación B). Otros parámetros significativos en al menos un análisis multivariante son pseudocoli-
–
nesterasa baja (17), vitamina B12 elevada (18) y bilirrubina elevada (19). Las cifras de albúmina y prealbumina parecen estar más en relación con el síndrome de caquexia-anorexia cáncer. La presencia de anemia, hipocalcemia, hiponatremia, proteinuria y niveles séricos elevados de LDH > 618 U/L2 parecen tener cierta correlación con la supervivencia, pero no se ha podido confirmar (2). Con respecto a la impresión clínica del profesional han sido muchos los trabajos que se han publicado relativos a la correlación entre la impresión clínica y la supervivencia (20-24). Todos establecen que la impresión clínica es un parámetro de limitada utilidad en la práctica asistencial diaria, cargado de subjetividad e irreproducible. Existe una tendencia a sobreestimar de 3 a 5 veces más la supervivencia (25) (grado de recomendación A). El pronóstico es más exacto cuanto más próximo al momento de la muerte se realiza (grado de recomendación A) (26). Por lo tanto, se recomienda realizar la impresión clínica del profesional de manera periódica a intervalos fijos (grado de recomendación A) (2). Considerar la impresión clínica del profesional como una probabilidad de supervivencia más que como un valor absoluto, permite realizar pronósticos más exactos (grado de recomenda25
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ción A) (2). La falta de experiencia del profesional en oncología y en Cuidados Paliativos disminuye la aproximación pronóstica, por tanto puede ser útil una segunda opinión de otro profesional con más experiencia (grado de recomendación D) (2,20-24). Cuanto más larga es la relación del médico con el paciente, mayor es la probabilidad de error. Por lo tanto, vale la pena obtener una segunda opinión, si el primer médico tiene una relación muy estrecha con el paciente (grado de recomendación B) (2). No existe un tipo determinado de médico que sea el que generalmente se equivoca, ni tampoco existe unas características determinadas de pacientes con las que los médicos se suelan equivocar. Aunque algún tipo de error es inevitable a la hora de pronosticar, el fallar en el pronóstico de una forma sistemática superoptimista, puede afectar negativamente la calidad de la atención recibida por este tipo de pacientes. La proximidad al enfermo –auxiliar de enfermería, capellán– y no tanto la cualificación profesional, mejora la estimación pronóstica (21). Por lo tanto la impresión clínica del profesional no debe utilizarse como única herramienta a la hora de estimar la supervivencia, sino teniendo en cuenta al mismo tiempo los demás factores pronósticos (grado de recomendación A) (2). El entrenamiento en realizar pronósticos puede mejorar la precisión de los mismos (grado de recomendación D) (2) . De acuerdo a estas recomendaciones, recientemente, Morita para clarificar si la utilización de su índice puede mejorar la impresión clínica del profesional realiza dos estudios prospectivos en dos poblaciones independientes
MEDICINA PALIATIVA
de 150 y 108 pacientes hospitalizados, respectivamente. En ambos estudios, la utilización del PPI previa a la estimación del tiempo de supervivencia, consigue disminuir la diferencia entre el tiempo de supervivencia pronosticado y el real, es decir, mejora la precisión de la impresión del profesional para predecir tiempo de supervivencia (27). No obstante, podemos concluir que el índice de Morita es un índice pronóstico con una elevada especificidad, pero una baja sensibilidad en nuestra población, lo que dificulta su utilidad en la práctica clínica diaria como método de screening. Incluso al cambiar el punto de corte para obtener mejor sensibilidad, esta sigue siendo baja. Debido a sus bajos valores predictivos negativos, un alto porcentaje de pacientes fallecen sin que el PPI lo detecte, pero en cambio el PPI sí tiene capacidad para agrupar la población de estudio en 3 grupos de pacientes con distinto perfil de supervivencia, lo que permite tomar decisiones de una manera más razonable, eficiente y segura.
CORRESPONDENCIA: Cristina de Miguel Sánchez ESAD C. S. Espronceda C/ Espronceda, 24, 4ª planta 28003 Madrid Fax: 983 257 511 e-mail: esad.gapm07@salud.madrid.org
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