CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD CELÍACA, III EDICIÓN Majadahonda, 18 Noviembre 2011 Por tercer año consecutivo, se ha celebrado este curso promovido por la Asociación de Celíacos de Madrid, y organizado, en esta ocasión, por el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda. Esta actividad docente, coordinada por Enriqueta Román, Jefe del Servicio de Pediatría de dicho hospital, y Mª Dolores García Novo, médico colaborador de la Asociación de Celíacos de Madrid, fue inaugurada por el Director de Atención Primaria, Antonio Alemany, acompañado por el Director Gerente del hospital, Jorge Gómez Zamora, y Enriqueta Román. El curso estaba acreditado por la Agencia Laín Entralgo de Formación e Investigación, y destinado a médicos de Atención Primaria y Especializada, así como profesionales de enfermería, dietética, farmacia y otras profesiones sanitarias.
Enfermedad celíaca en el niño y en el adulto La primera ponencia, a cargo de la Dra. Natalia Fernández Puga (Hospital Puerta de Hierro), se centró, tras hacer un repaso introductorio de las características generales de la enfermedad celíaca (EC), en las manifestaciones propias de la enfermedad en la edad adulta. Destacó la predominancia de síntomas digestivos leves, cuando los hay, como la dispepsia, y de alteraciones extradigestivas, más habituales, como la anemia o la osteoporosis. Tampoco es infrecuente la presencia de enfermedades asociadas, sobre todo autoinmunes, como la dermatitis herpetiforme, la diabetes tipo 1 o la tiroiditis autoinmune, y de otras alteraciones, como el déficit selectivo de IgA, que afecta al 4% de los pacientes celíacos. Además, recordó que las complicaciones más graves, aunque por fortuna poco frecuentes, son la enfermedad celíaca refractaria y el linfoma intestinal de células T.
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En la infancia, sin embargo, como comentó la Dra. Cristina Camarero (Hospital Ramón y Cajal), el cuadro clínico es habitualmente digestivo y más reconocible, y coincide con la idea clásica que todos tenemos de esta enfermedad, sobre todo en bebés: diarreas, malabsorción, pérdida de peso y distensión abdominal. En niños mayores y adolescentes, los síntomas digestivos suelen ser dolor abdominal y estreñimiento, y pueden aparecer también manifestaciones extradigestivas como anemia, aftas orales o hipoplasia del esmalte dental. Es necesario remarcar que en torno al 30% de los adolescentes celíacos tienen niveles altos de transaminasas en sangre. No obstante, en este grupo de edad se dan con cierta frecuencia situaciones atípicas en las que el paciente puede no tener síntomas o mostrar valores negativos de los anticuerpos específicos de la enfermedad. Por último, en este apartado, se insistió en la importancia de la prevención en bebés con riesgo, para lo cual es clave la edad de introducción del gluten en su alimentación, la cantidad introducida y la lactancia materna. Actualmente se recomienda no introducir el gluten antes del cuarto mes de vida ni después del séptimo, y hacerlo en pequeñas cantidades que se van incrementando paulatinamente, todo ello coincidiendo con la lactancia materna.
Serología en la enfermedad celíaca Las pruebas serológicas de diagnóstico de la EC detectan y, por lo general, cuantifican los niveles de anticuerpos en sangre que son específicos de la enfermedad. Se realizan en pacientes en los que se sospecha EC, ya sea por las manifestaciones clínicas que presentan o porque pertenecen a algún grupo de riesgo, y sus resultados permiten decidir a cuáles se les realizará la biopsia intestinal para confirmar o descartar el diagnóstico. Estas pruebas también se emplean para controlar el correcto seguimiento de la dieta sin gluten y son muy útiles en la detección de posibles casos en estudios epidemiológicos que se llevan a cabo en la población general. La Dra. Mª Luz Cilleruelo (Hospital Puerta de Hierro) repasó los diferentes anticuerpos que históricamente han sido objetivo de estas pruebas y su utilidad. Hay que remarcar que existen diferentes tests desarrollados por diferentes laboratorios para detectar y, en su caso, cuantificar los diferentes anticuerpos que se exponen a continuación. Cada test tiene sus propios valores de referencia para determinar si el resultado de la prueba es positivo o negativo. -
Anticuerpos anti gliadina (AGA): se empezaron a valorar en el año 1981. Están dirigidos contra fragmentos de gluten (gliadinas) y, aunque son poco específicos (pueden estar elevados en personas no celíacas), se siguen utilizando porque suelen estar elevados en niños celíacos menores de 18 meses en los que los niveles de otros anticuerpos son negativos. Los más informativos son de clase IgA.
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Anticuerpos anti endomisio (EMA): se comenzaron a analizar en 1984. Realmente son anticuerpos anti transglutaminasa tisular, pero se valoran por inmunofluorescencia indirecta (IFI) utilizando como sustrato tejidos como el esófago de mono o el cordón umbilical. Son muy específicos (con muy escasos falsos positivos), pero algo menos sensibles (dan lugar a falsos negativos). La técnica es laboriosa y la interpretación del resultado subjetiva. Los más informativos son de clase IgA.
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Anticuerpos anti transglutaminasa tisular (tTG): se valoran, desde 1997, con la técnica ELISA, que es más sensible (con escasos falsos negativos) que la técnica IFI pero tiene menos especificidad (da lugar a falsos positivos). Los más informativos son de clase IgA.
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Anticuerpos anti péptidos deamidados de gliadina (DGP): están dirigidos contra los fragmentos de gluten una vez que han sido deamidados por la enzima transglutaminasa tisular, proceso que ocurre en el intestino de las personas celíacas. Se valoran, desde el año 2000, mediante la técnica ELISA, con una sensibilidad mayor que la de los tests EMA, y una especificidad similar a los tests tTG. Los más informativos son de clase IgG.
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Siempre es necesario valorar los niveles de inmunoglobulina A (IgA) total en sangre, ya que si el paciente presenta deficiencia selectiva de IgA (menos de 0,05 g/l), habrá que tener en cuenta los resultados de anticuerpos de clase IgG, menos informativos salvo en el caso de los Ac anti DGP. La pauta actual consiste en valorar, en primer lugar, los Ac IgA anti tTG por su alta sensibilidad, confirmando los resultados positivos, si es posible, con los Ac IgA EMA. La valoración de Ac IgG anti DGP es especialmente interesante en niños menores de 18 meses, ya que es probable que en ellos otros anticuerpos sean negativos, y en pacientes con deficiencia selectiva de IgA. En cuanto al seguimiento de los pacientes que siguen la dieta sin gluten, los Ac IgA anti DGP parecen ser los más indicados. También existen sistemas de detección rápida. Consisten en tiras reactivas que detectan los anticuerpos mediante técnicas cromatográficas a partir de una gota de sangre. No cuantifican los niveles, y los resultados positivos deben ser confirmados en el laboratorio. Las pruebas serológicas son bastante menos sensibles en personas celíacas adultas. Por ello se investigan nuevos sistemas de detección. Uno de ellos está basado en el denominado “neoepítopo”, que detecta anticuerpos anti tTG y anti DGP. Según la experiencia del Dr. Alesio Plaza (Hospital Puerta de Hierro), es poco específico (da lugar a muchos falsos positivos).
Estudio histológico en la enfermedad celíaca Las muestras intestinales, como explicó la Dra. Eva Tejerina (Hospital Puerta de Hierro) se pueden tomar mediante cápsula endoscópica, ahora en desuso, o por endoscopia. La zona idónea es el duodeno, y es necesario tener en cuenta la porción duodenal elegida para interpretar correctamente el resultado. Lo habitual es tomar varias muestras en el duodeno distal para evitar alteraciones debidas a los jugos gástricos o provocadas por la infección por Helicobacter pylori, o incluso del yeyuno, sin olvidar que ahí las vellosidades son más largas que en el duodeno. La lesión en esos tramos puede ser parcheada, por ello se aconseja tomar un mínimo de 4 muestras. También se debe tomar al menos una muestra en el bulbo (duodeno proximal), teniendo en cuenta que la arquitectura de las vellosidades es algo diferente y que la presencia de las glándulas de Brünner puede dificultar el análisis o confundir al patólogo en su diagnóstico. Las muestras deben ser correctamente tratadas y orientadas para su posterior análisis, primero visual a través del microscopio y después más detallado mediante tinciones específicas. Se recomienda elegir zonas en las que aparezcan 3 ó 4 vellosidades consecutivas y evaluar la arquitectura y la proporción entre la longitud de la vellosidad y su base (cripta), que suele ser de 3:1 en el duodeno y de 5:1 en el yeyuno. Las tinciones específicas, mediante hematoxilina-eosina (H&E) o inmunohistoquímica (anticuerpos anti CD3) permiten analizar el número y distribución de los linfocitos intraepiteliales. Una vez analizadas las muestras, la descripción de las alteraciones observadas se acompaña del grado de lesión. Existen diversas clasificaciones, aunque la más utilizada se basa en los criterios que estableció Marsh en 1993 con las modificaciones introducidas por Oberhüber en 1996. La presencia de más de 20 ó 25 linfocitos intraepiteliales (depende de la técnica de tinción) por cada 100 células intestinales (enterocitos) equivale a la lesión tipo Marsh 1, que se cataloga como Marsh 2 si también se observa hiperplasia de criptas, y que se eleva a Marsh 3 si además existe acortamiento de vellosidades (atrofia), que puede ser parcial (Marsh 3a), subtotal (Marsh 3b) o total (Marsh 3c). La lesión Marsh 4, caracterizada por ausencia de vellosidades y niveles normales linfocitos intraepiteliales es poco habitual y tiende a descartarse como lesión típica de EC. El diagnóstico requiere considerar otras posibles causas de atrofia, como intolerancias alimentarias, autoinmunidad o infecciones gastrointestinales, y de enteritis linfocítica, como la infección por Helicobacter pylori. En cualquier caso, el diagnóstico de la enfermedad celíaca quedará confirmado con la evolución favorable del paciente al hacer la dieta sin gluten.
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Nuevos criterios de diagnóstico de la enfermedad celíaca La Dra. Enriqueta Román (Hospital Puerta de Hierro), fue la encargada de presentar los nuevos criterios de diagnóstico de la EC elaborados por un grupo de 14 expertos de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), entre ellos la Dra. Carmen Ribes, del Hospital La Fe de Valencia. El objetivo de estos nuevos criterios es aumentar la precisión diagnóstica reduciendo el impacto para el paciente y su familia y se ha llegado a ellos tras 2 años de intensa revisión bibliográfica de los trabajos en los que se habían empleado pruebas serológicas como parte del proceso de diagnóstico. La principal novedad es que la pruebas serológicas adquieren un especial protagonismo y la biopsia intestinal ya no es considerada imprescindible para el diagnóstico en algunos casos. Además, la evaluación genética del riesgo de EC también cobra fuerza. Por ejemplo: un niño o adolescente podría ser diagnosticado de EC sin biopsia si tiene síntomas claros de EC, niveles muy elevados de anticuerpos anti-tTG, valores positivos de anticuerpos EMA y genética de riesgo. En el caso de niños o adolescentes asintomáticos pertenecientes a grupos de riesgo, la prueba genética sería el primer paso del protocolo; el resto de pruebas se realizarían sólo si la genética es positiva. Estos criterios se han elaborado para el diagnóstico de niños y adolescentes, y aparecen publicados en Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition en enero de 2012. Los resultados de su aplicación deberán ser evaluados de forma prospectiva una vez que se hayan implantado en los diferentes centros de trabajo.
Aspectos ginecológicos en la enfermedad celíaca La Dra. Gloria Gálvez (Hospital Montepríncipe) fue la encargada de abordar el tema de la infertilidad como una de las posibles alteraciones asociadas a la EC que frecuentemente pasa desapercibida. Como comentó, entre un 10% y un 15% de los casos de infertilidad son de causa desconocida. Según los datos más recientes, hasta un 6% de estos casos de infertilidad de causa no identificada son atribuibles a la EC. Por otro lado, la EC también puede provocar abortos espontáneos. Si este tipo de abortos afecta al 6% de las mujeres en la población general, llega al 15% en las mujeres celíacas no diagnosticadas o no tratadas. Recomienda, por tanto, descartar la EC antes que otras patologías, que son más graves y mucho menos frecuentes, en mujeres que hayan sufrido varios abortos espontáneos o bien que tengan problemas de fertilidad siempre que la causa de estas situaciones no haya sido identificada.
Patología por sensibilidad al gluten En este apartado se presentó la sensibilidad al gluten, una patología inducida por el gluten diferente de la EC y de la alergia al gluten, que puede provocar una amplia variedad de alteraciones de tipo endocrino, reumatológico, neurológico y psiquiátrico, además de digestivos. El Dr. Carlos Isasi (Hospital Puerta de Hierro) comentó que, si la alergia al gluten afecta a 1 de cada 1.000 individuos y la EC al 1% de la población, la sensibilidad al gluten es, con diferencia, la patología inducida por gluten más prevalente, afectando a 1 de cada 16 sujetos (6% de la población). Muchos profesionales sanitarios, en su práctica clínica, han visto en más de una ocasión pacientes que “parecen celíacos pero no lo son”. En efecto, a falta de pruebas diagnósticas específicas, esta enfermedad se diagnostica por exclusión: si el paciente no es alérgico al gluten por no presentar IgE específica de trigo y tampoco es celíaco porque los Asociación de Celiacos de Madrid
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resultados de las pruebas de diagnóstico de la EC son negativos, se considera que es sensible al gluten siempre que se hayan descartado otras posibles causas que expliquen su situación. En cualquier caso, el diagnóstico queda confirmado cuando desaparecen los síntomas y alteraciones al seguir una dieta sin gluten. No obstante, el Dr. Isasi no recomienda hacer dieta sin gluten “para ver qué pasa”. En un estudio preliminar que está llevando a cabo con pacientes afectadas por fibromialgia severa y fatiga crónica, está tratando de caracterizar qué subgrupo de estas pacientes tienen alta probabilidad de mejoría con la dieta sin gluten, en base a los resultados de las pruebas diagnósticas de EC y a otros resultados analíticos. Además de la fibromialgia, otras patologías pueden quedar englobadas dentro del espectro de enfermedades por sensibilidad al gluten. Entre ellas, alteraciones neurológicas como la ataxia cerebelar o la neuropatía periférica son comunes.
Proyecto Europeo CD-MEDICS También se comentó el estado en que se encuentra el proyecto europeo CD-MEDICS en el que participa la Asociación de Celíacos de Madrid. A falta de unos meses para su conclusión, el primer prototipo de este nuevo sistema de diagnóstico ya es una realidad, y las técnicas de detección de anticuerpos específicos de EC (concretamente IgA anti-tTG e IgG anti-DGP) y de alelos de riesgo de los genes HLA-DQA1 y HLA-DQB1 están casi puestas a punto gracias a la validación que se está realizando con muestras reales. Este dispositivo está pensado para alcanzar un diagnóstico certero sin tener que recurrir a la biopsia intestinal. No obstante, queda en manos de los profesionales sanitarios la realización del diagnóstico en base a los resultados, que se obtienen a partir de una gota de sangre en menos de 20 minutos. La página web de este proyecto es www.cdmedics.eu.
Conferencia magistral: Inmunopatología y genética El Dr. Eduardo Arranz, responsable del grupo de investigación de Inmunología de las Mucosas en la Universidad de Valladolid, fue el encargado de dar esta conferencia magistral en la que comenzó definiendo la EC como una enteropatía por sensibilidad al gluten de carácter sistémico caracterizada por la presencia de anticuerpos, existan o no síntomas o atrofia. Aunque se asume que se puede manifestar a cualquier edad, este hecho es aún controvertido. Desde un punto de vista estrictamente inmunológico, la enteropatía por sensibilidad al gluten fue definida por Ferguson en 1976 como una hipersensibilidad tipo IV, mediada por linfocitos T CD4, que activa procesos de citotoxicidad y generación de autoanticuerpos. Entre los factores que influyen en el desarrollo de esta enfermedad hay factores genéticos (genes HLA y otros), factores intrínsecos (infecciones intestinales, lactancia materna, flora intestinal, etc.), factores extrínsecos (gluten) y factores inmunológicos relacionados con la tolerancia oral. La actuación de estos factores se traduce en una serie de peculiaridades que se dan en el intestino de los pacientes celíacos: efectos de los fragmentos de gluten sin digerir sobre el epitelio intestinal, presencia de la enzima transglutaminasa tisular libre, células presentadoras de antígeno con las proteínas HLA-DQ2 o HLA-DQ8 en la lámina propia, linfocitos T CD4 específicos de gluten, autoanticuerpos, citoquinas y transformación de la mucosa intestinal. Reuniendo toda la información disponible, el Dr. Arranz relata los acontecimientos según una hipótesis denominada “de las dos señales”. En una primera etapa, algunos péptidos de gluten no digeridos actúan sobre el epitelio intestinal induciendo la liberación de un mediador inmunológico clave en esta enfermedad: la interleuquina 15 (IL-15). En estas condiciones, los enterocitos expresan en su superficie la molécula MIC-A y los linfocitos intraepiteliales CD8, con receptor TCRαβ, expresan la molécula NKG2D. Ambas moléculas interaccionan y dan lugar a la Asociación de Celiacos de Madrid
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destrucción de los enterocitos. De esta manera, los péptidos sin digerir de gluten pueden pasar al espacio situado bajo el epitelio, lo que da pie a la segunda etapa de sucesos. Los péptidos no digeridos son deamidados por la enzima tTG, que se encuentra libre, con lo que aumenta mucho su afinidad por las proteínas HLA-DQ2 o HLA-DQ8 presentes en algunas células inmunitarias, a las que se unen. De esta manera, los péptidos son mostrados a las células T CD4 específicas de gluten que, una vez activas, se diferencian hacia células CD4 tipo Th1 productoras de interferón gamma (IFNγ) e interleuquina 21 (IL-21), potentes mediadores de inflamación. Por otro lado, los péptidos de gluten unidos a proteínas HLA-DQ2 o HLA-DQ8 también pueden ser presentados a linfocitos B específicos de gluten que, una vez activados, producirán masivamente anticuerpos específicos de gluten y autoanticuerpos dirigidos contra la enzima tTG.
Esta narración, puramente hipotética, trata de encajar los fenómenos observados de una manera coherente. Sin embargo, la secuencia de sucesos no tiene por qué ser así y quedan aún numerosas incógnitas, por ejemplo, por qué hay enzimas tTG libres (en condiciones normales se encuentran dentro de las células), por qué no hay tolerancia oral frente al gluten como la hay frente a otras proteínas alimentarias, o por qué la entrada de péptidos de gluten al espacio subepitelial tiene lugar principalmente a través de los propios enterocitos y no sólo por los huecos que éstos dejan al aumentar la permeabilidad intestinal, como se pensaba. Finalmente, el Dr. Arranz quiso dar protagonismo a tres citoquinas, IL-15, IFNγ e IL-21, en las que está centrando sus últimas investigaciones por su cada vez más reconocido papel en los procesos inflamatorios de la EC.
Juan Ignacio Serrano Vela Investigación y Formación
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