II CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMEDAD CELÍACA Arona (Tenerife), 25-27 noviembre 2010 A continuación ofrecemos un resumen de este interesante congreso que reunió a los principales investigadores de enfermedad celíaca de nuestro país, que contó, además, con la participación de expertos internacionales y tuvo un elevado nivel científico.
Epidemiología La Dra. María Esteve (Hospital Mutua de Terrassa, Barcelona) presentó un estudio epidemiológico llevado a cabo en Cataluña, según el cual la EC parece ser más frecuente en niños que en adultos. No se han encontrado factores ambientales, como la edad de introducción de gluten o los hábitos de lactancia materna, que expliquen este fenómeno. Se atribuye a un posible fenómeno de tolerancia que se adquiere con la edad. Por otro lado, la Dra. Enriqueta Román (Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid) resumió los datos más novedosos recogidos en el Registro Español de Pacientes Celíacos (REPAC). La prevalencia en España oscila entre 1 de cada 80 y 1 de cada 300 menores de 15 años, con gran variabilidad regional, atribuible a diversos sesgos en los procedimientos de diagnóstico, y un predominio de las formas silentes frente a las formas clásicas con síntomas. En el año 2011 iniciarán un nuevo estudio de 3 años de duración.
Enfermedad Celíaca en el Adulto y Trastornos Asociados En este apartado se presentaron tres enfermedades que pueden aparecer asociadas a la EC en personas adultas. Se trata de la esclerosis múltiple, presentada por el Dr. Carlos Hernández Lahoz (Hospital Central de Asturias, Oviedo), la fibromialgia, por el Dr. Carlos Isasi (Hospital
Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid), y la esofagitis eosinofílica, por el Dr. Alfredo Lucendo Villarín (Hospital General de Tomelloso, Ciudad Real). En estos casos, los tratamientos aplicados no suelen tener el efecto esperado y se postula la dieta sin gluten como estrategia terapéutica. El Dr. Hernández Lahoz estima que hasta el 10% de los pacientes con esclerosis múltiple pueden ser también celíacos. En el caso de la fibromialgia, hasta un 50% de las personas afectadas por las formas más severas de la enfermedad muestran algún tipo de lesión intestinal inducida por gluten y experimentan una mejoría notable al hacer dieta sin gluten, según los resultados preliminares del Dr. Isasi.
Inmunología y Genética La Dra. Cisca Wijmenga (Universidad de Groningen, Holanda) mostró los últimos hallazgos sobre la genética de la EC. Su prevalencia es del 1% en la población general, pero llega a ser del 10% en los familiares de primer grado de personas celíacas y en torno al 80% si se trata de hermanos gemelos. Los genes tienen, por tanto, una participación importante en el desarrollo de la enfermedad (60%-90%), pero también son necesarios factores ambientales. Los genes más estrechamente ligados a la EC son los genes HLA-DQ, pero sólo representan el 40% de la base genética de la enfermedad. Los estudios que actualmente lleva cabo la Dra. Wijmenga y otros grupos de investigación, como el liderado por el Dr. José Ramón Bilbao (Hospital de Cruces, Barakaldo, Bizkaia), se centran en la identificación de los genes que representan el 60% restante de la carga genética de la EC. A día de hoy, y tras reunir los resultados obtenidos por numerosos grupos que en conjunto han analizado la genética de miles de individuos de toda Europa, se han localizado 39 regiones cromosómicas que parecen estar vinculadas con la EC. Todas ellas contienen genes con alguna función inmunológica, queda por ver cuáles de ellos están realmente implicados y su papel en el desarrollo de la enfermedad. En lo relativo a las alteraciones inmunológicas que manifiestan los pacientes celíacos, las células dendríticas fueron presentadas por el Dr. David Bernardo (St. Mark’s Hospital, Londres, Reino Unido) como la pieza clave que determina si el gluten va a ser tolerado o no, modulando la actividad de los linfocitos T. En los celíacos, dichos linfocitos T son reactivos frente al gluten. Se está investigando la manera de manipular las células dendríticas en el laboratorio para fomentar la no reactividad de los linfocitos T frente al gluten en el paciente. En este apartado se presentaron también trabajos que analizan el papel que tienen en la patología inflamatoria de la EC otros dos tipos celulares: los linfocitos T gamma-delta, cuyos niveles están aumentados en el intestino de las personas celíacas, y las células iNKT, con niveles inferiores a los que se observan personas sanas.
Anatomía Patológica La Dra. Garbiñe Roy (Hospital Ramón y Cajal, Madrid) comentó la posible aplicación de una técnica muy utilizada en los laboratorios de inmunología, la citometría de flujo, para el diagnóstico de la enfermedad celíaca. Esta técnica permite identificar y cuantificar distintos tipos celulares cuyos niveles y/o rasgos externos están alterados de forma específica en diferentes patologías. En el caso de la EC, los rasgos diferenciales observables en la mucosa intestinal consisten en un incremento de linfocitos T gamma-delta y un descenso de linfocitos T que no expresan la proteína CD3 en su superficie, en comparación con pacientes sanos. Por otro lado, la Dra. Eva Musulén Palet (Hospital Germán Trias i Pujol, Badalona, Barcelona) explicó el proceso de toma de muestras intestinales y las características que deben cumplir para valorar adecuadamente el tipo de lesión presente. También repasó las técnicas de análisis de la biopsia y los niveles de lesión, basados en los criterios de Marsh, destacando la necesidad de informar al clínico del resultado con claridad. Por otro lado, sería conveniente que se informase al patólogo sobre la edad del paciente, el diagnóstico clínico, los niveles de anticuerpos y el número y localización de las muestras tomadas. También si el paciente estaba haciendo dieta sin gluten en el momento de realizar la biopsia.
Alimentos sin Gluten y Métodos de Análisis La Dra. Eimear Gallagher (Centro de Investigación de Alimentos de Ashtown, Dublín, Irlanda) comentó las ventajas que tiene el trigo sarraceno frente a la quinoa o el amaranto como alternativa al trigo para elaborar panes sin gluten. Destacó su buena calidad nutricional y su capacidad antioxidante, además de su viabilidad para elaborar masas y harinas. También se presentaron dos trabajos que ya han sido resumidos y publicados en boletines anteriores. Uno de ellos, liderado por el Dr. Francisco Barro (Instituto de Agricultura Sostenible, Córdoba), muestra la obtención de variedades de trigo en las que se ha reducido la toxicidad del gluten hasta límites tolerables por los celíacos (ver Boletín Sin Gluten nº89, página 17). El otro, dirigido por la Dra. Carolina Sousa (Universidad de Sevilla), presenta los resultados del proyecto premiado por ACM en 2008 en el que se analiza la toxicidad de diferentes variedades de avena (ver Boletín Sin Gluten nº88, página 20). Por otra parte, Roberta Magliulo (Empresa Dr. Schaer) repasó las normas de seguridad y calidad que deben seguirse para la elaboración de productos aptos para celíacos. Es vital el control de las materias primas y del producto final, e incluso también de las etapas intermedias del proceso de producción. Más importante aún es el control de la contaminación cruzada. Lo ideal es disponer de líneas de producción exclusivas para productos sin gluten, e incluso de fábricas especializadas en las que no entre ningún producto que supere los niveles permitidos. Finalmente, Ángel Venteo (Laboratorio INGENASA) presentó un nuevo sistema de detección de gluten en alimentos que tiene alta sensibilidad (detecta un mínimo de 0.5 ppm de gluten) y un tiempo de análisis que oscila entre los 5 minutos si la muestra es líquida y los 45 minutos si es sólida. Está ideado para captar la presencia de gluten hidrolizado.
CASOS DE ÉXITO En esta sesión se presentaron tres grandes proyectos que están en vigor relacionados con la EC. Dos de ellos, PROFICEL y PREVENT CD, pueden consultarse en la página principal de ACM (http://www.celiacosmadrid.org). El primero persigue actuar sobre la flora intestinal, con probióticos y prebióticos, como medida preventiva o incluso terapéutica. El segundo busca evitar el desarrollo de la EC en bebés con riesgo mediante la administración controlada de gluten junto con la lactancia materna. El tercer proyecto trata sobre el recientemente creado Consorcio Español de Genética de la Enfermedad Celíaca (CEGEC), al que pueden adherirse todos aquellos investigadores que deseen aportar muestras de ADN y datos genéticos así como utilizar los datos y muestras compartidas por otros miembros del Consorcio.
CONTROVERSIAS La utilidad de la biopsia intestinal para diagnosticar la EC fue uno de los temas debatidos durante el congreso. Cada vez son más los profesionales que consideran que en algunos casos la biopsia habría sido totalmente prescindible. Sostienen que si existen evidencias clínicas, serológicas y genéticas claras, la biopsia no es necesaria. Los que abogan por la biopsia como prueba definitiva se apoyan principalmente en la escasa utilidad de las pruebas serológicas, especialmente en la edad adulta, debido principalmente a la variedad de test disponibles, su baja sensibilidad en adultos y los diferentes criterios de interpretación de cada centro hospitalario, que hacen difícil estandarizar un protocolo de diagnóstico sin biopsia. El otro gran tema de debate fue la idoneidad de llevar a cabo programas masivos de detección de la EC en la población. Hay quien apoya estos programas, pero limitados a los grupos de riesgo, con el fin de sacar a la luz los casos ocultos. Consideran que someter a la población general a tales pruebas tendría, por el momento, un alto coste económico y no sería efectivo en los sujetos asintomáticos, que se mostrarían reacios a seguir dieta sin gluten pese al
diagnóstico de EC. Los que defienden la detección masiva sostienen, en cambio, que sería rentable a largo plazo, pues se reduciría el coste sanitario derivado de la atención de las personas celíacas no diagnosticadas que desarrollan patologías crónicas asociadas.
MÁS ALLÁ DE LA DIETA SIN GLUTEN: TERAPIAS EXPERIMENTALES EN EC Con este título, el Dr. Francisco León, consultor en la empresa Alba Therapeutics, dedicada a la investigación de nuevas terapias para la EC, impartió una conferencia en la que trató de mostrar la necesidad de terapias alternativas a la dieta sin gluten para el tratamiento de la EC y el estado en que se encuentra la industria farmacéutica en el logro de este objetivo. Si bien acepta que la dieta sin gluten es eficaz cuando se realiza adecuadamente y durante toda la vida, también asume que en la práctica es difícil de seguir. Estima que en torno al 50% de las personas celíacas tarde o temprano manifestarán síntomas y mostrarán niveles elevados de anticuerpos y atrofia intestinal a causa del consumo reiterado de gluten, aunque sea accidental y en pequeñas cantidades, debido a su amplia presencia en los productos alimenticios y a la dificultad de seleccionar adecuadamente los productos más seguros. Por este motivo considera imprescindible el desarrollo de terapias alternativas, pese a la buena aceptación de la dieta sin gluten, como tratamiento, entre el colectivo celíaco. El objetivo de dichas terapias no es sustituir a la dieta sin gluten, sino complementarla para neutralizar los efectos adversos de las pequeñas cantidades de gluten que inevitablemente consumirán los celíacos pese a seguir una dieta “sin gluten” a lo largo de su vida. De todas las estrategias terapéuticas que se están investigando, hay 5 fármacos que se encuentran en alguna fase de evaluación clínica en pacientes. El más avanzado, AT-1001, encaminado a reducir la permeabilidad intestinal para que el gluten no penetre la pared del intestino, ha demostrado su eficacia en los análisis preliminares realizados con pocos sujetos. Los resultados de eficacia de otros dos fármacos, ALV-003 y NexPep, destinados a degradar el gluten antes de que alcance el intestino, se conocerán a lo largo de este año. Los dos restantes, NexVax2 y CCX282-B, por ahora únicamente han demostrado su seguridad al no provocar efectos adversos importantes. Juan Ignacio Serrano Vela Investigación y Formación, ACM