TÉCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL. TCRR. Mª ELENA PENDÓN NIETO
Enfermera de Críticos.
TÉCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL. Existen varias técnicas de depuración extrarrenal, basadas en comunicar sangre y un líquido determinado a través de una membrana semipermeable, semipermeable para modificar la composición de ambos, mediante los mecanismos de transporte de solutos: los solutos pasan a través de la membrana por “gradiente de concentración”. De la solución de mayor concentración a la menor.
Urea Creatinina Ácido Úrico
TÉCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL. Existen varias técnicas, basadas en comunicar sangre y un líquido determinado a través de una membrana semipermeable, para modificar la composición de ambos, mediante los mecanismos de transporte de solutos: • Difusión: los solutos pasan a través de la membrana por “gradiente de concentración”. De la solución de mayor concentración a la menor. • : transferencia activa, por empuje, “gradiente de presión”. Pasa líquidos hacia el lado de menor presión, arrastrando solutos. Ultrafiltración.
Beta-2 microglobulinas MEDIADORES
TÉCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL. Existen varias técnicas, basadas en comunicar sangre y un líquido determinado a través de una membrana semipermeable, para modificar la composición de ambos, mediante los mecanismos de transporte de solutos: • Difusión: los solutos pasan a través de la membrana por “gradiente de concentración”. • Convección: transferencia activa, por empuje, “gradiente de presión. Pasa líquidos hacia el lado de menor presión, arrastrando solutos. Ultrafiltración. • partículas grandes que no pasan, pero se quedan adheridas al filtro.
TÉCNICAS
CONTINUAS
Técnicas continuas de reemplazo renal. TCRR. Intentan sustituir la función renal alterada (reemplazo del filtrado glomerular). Nunca sus funciones endocrina, metabólica o tubular. Se implementarán de forma continua, 24h al día y 7 días a la semana. Protegen la función renal.
TCRR. ULTRAFILTRACIÓN LENTA CONTINUA (SCUF). •Cuando no se necesita reemplazo renal. •Proporciona una extracción de líquido al paciente mediante ultrafiltración ( convección). •Para sobrecarga de líquido, edema pulmonar, insuficiencia cardíaca. •Objetivo: eliminar líquido sobrante.
TCRR. HEMOFILTRACIÓN CONTINUA (CVVHF) •Proporciona un aclaramiento de solutos, de peso molecular mediano y grande mediante la convección. •Membranas muy permeables al agua. Filtro de alta permeabilidad. • Arrastra solutos usando la solución de reinfusión. Requiere reposición de líquidos. • Puede extraer líquido al paciente si se desea.
TCRR. HEMODIÁLISIS CONTINUA (CVVHD): •Proporciona un aclaramiento de solutos, de peso molecular pequeño por difusión. •Remueve los solutos usando dializante. •Puede extraer líquido si se desea. •Usamos filtros con membranas de baja permeabilidad.
TCRR. HEMODIAFILTRACIÓN CONTINUA (CVVHDF). Se pueden combinar los dos tratamientos (HFC Y HDC) para optimizar sus propiedades y hablamos entonces de la Hemodiafiltración continua (HDFC). Proporciona un aclaramiento de solutos, de peso molecular pequeño, mediano y grande. Por convección como por difusión. Puede extraer líquido si se desea.
La HFC se basa en la eliminaci贸n lenta pero continua de UF. La eliminaci贸n de volumen se hace a partir del espacio intersticial y no del intravascular.
Buena tolerancia hemodin谩mica y respiratoria.
Uso generalizado de las TCRR en las UCIs.
TCRR. INDICACIONES. Fracaso renal agudo, anúrico. Inicio precoz en:
•Oliguria de más de 24h. • Urea > 150 mgr/dl. Normal < 20. • Creatinina > 2 mgr/dl. Normal < 1-1.5. • Incapacidad de normalizar el medio interno (acidosis severa). • Necesidad de aporte de volumen muy elevado.
Indicaciones no renales.
• Hipervolemia con o sin insuficiencia renal (estados edemáticos, ICC). • shock séptico. • síndrome del distrés respiratorio del adulto. •Síndrome de disfunción multiorgánica y alaramientos de citokinas. •Intoxicaciones ( N-acetil procainamida y litio): •Alteraciones electrolíticas, acidosis láctica, tratamiento hipertermia.
TCRR. CONTRAINDICACIONES.
No recuperables según los clínicos responsables. Proceso agudo que no mejora y presentan fallo de 5 o más órganos. Patología de base en fase terminal. Enfermos en los que se adoptan medidas de confort. Pacientes con FRC estables que pueden seguir con HDI.
Circuito TCRR. Componentes
•Bombas. •Sistemas de seguridad. •Sensores de presión.
CĂĄmara venosa
CatĂŠter
Monitor
Kit
Acceso vascular:
Catéter de doble luz intravascular. Características ideales: • Biocompatibles. • Buen calibre, 12/13 French, tipo cañón escopeta. • Longitud variable, femoral 20cm. • Flexible pero con rigidez para no acodarse. • Presentar extremos pinzables y baja trombogenicidad.
ACCESO VENOSO. CATÉTERES • Los nuevos catéteres, de mayor calibre, ya no constituyen problemas para alcanzar el flujo óptimo. MANIPULACIÓN • Uso exclusivo. Si no está en uso, heparinizar, marcando en el apósito fecha, hora y dosis. • En cada conexión-desconexión, lavar con suero. • Control periódico de flujo y posibles signos de infección. • Cultivo de punta tras su retirada, según protocolo de la unidad. SHALDON CLÁSICO
MODELO NIÁGARA
Longitud
15 cms. para yugular y femoral
20 cms: para yugular 24 cms: para femoral
Grosor
12 Fr.
13,5 Fr.
Filtro: Vida media: Puede mantenerse sin problemas 48-72 horas. - El fabricante aconseja no sobrepasar las 72 horas. • Para eliminación de mediadores, en pacientes sépticos, se recomienda no superar las 12 horas. • Para depuración renal: máximo 24 horas. • Para eliminación de líquido: hasta 72 horas.
TCRR. Fluidos. Puede ser el mismo para reposición y diálisis. • Esterilidad: soluciones estériles, especial cuidado al manipularlas. • Bicarbonato: mejor tolerancia hemodinámica y se usa en intolerancia al lactado (insuficiencia hepática). Coste superior. Se usa en: trasplante hepático o insuficiencia hepática aguda, acidosis láctica, sepsis severa o shock. • Lactato: menor coste. Lo usaremos en los casos anteriores cuando se solvente el problema y en el resto de pacientes.
LĂquidos, fluidos:
LUCES ESTADO
DISPLAY
TOMA PRESIÓN RETORNO DETECTOR FUGAS SANGRE
GUIA DEL ANILLO DESCARGA
SENSOR PRESIÓN
CAMARA VENOSA BOMBA DIALISIS
BOMBA EFLUENTE BOMBA PBP
BOMBA REINYECCIÓN DETECTOR BURBUJAS BOMBA SANGRE
BOMBA JERINGA
CLAMP LINEA RETORNO SENSORES PRESIÓN
GUIAS LINEAS
GANCHOS BALANZAS
BASCULAS
TCRR. TIPOS DE TÉCNICA. PRISMAFLEX
El sistema Prismaflex proporciona cuatro terapias de reemplazo renal ◦ SCUF
(Ultrafiltración lenta continua)
◦ CVVH
(Hemofiltración continua veno-venosa)
Proporciona una extracción de líquido al paciente mediante ultrafiltración.
Proporciona un aclaramiento de solutos mediante convección. Puede extraer líquido al paciente si se desea.
◦ CVVHD
(Hemodiálisis continua veno-venosa)
Proporciona un aclaramiento de solutos por difusión. Puede extraer líquido al paciente si se desea.
◦ CVVHDF
(Hemodiafiltración continua veno-venosa)
Proporciona un aclaramiento de solutos tanto por convección como por difusión. Puede extraer líquido si se desea.
• Nos decantaremos por técnica continua, por su mejor tolerancia. • En pacientes sépticos e inestables, mejor las técnicas por convección que las basadas en difusión. • Las técnicas intermitentes solo en pacientes cuyo estado ya no es crítico, pero se demora el alta. Igualmente contraindicada la HDI en HPIC.
SCUF
Tipos de técnica
(Slow Continuous Ultrafiltration) Ultrafiltración lenta continua. Presión retorno Bomba jeringa
Detector de aire
Bomba de sangre
Clamp
Hemofiltro Presión filtro
BLD
EFLUENTE
PACIENT E
Presión de entrada
Mecanismo: convección. Indicada en fracaso cardiaco congestivo, sin FRA y se necesita control de balance. Solo obtenemos la diuresis: ultrafiltrado.
CVVH
Tipos de técnica
Continuous Veno-Venous Hemofiltration Hemofiltración veno-venosa continua.
Mecanismo: Convección.
Estamos “robando” líquido a la sangre, por lo que hablamos de hemofiltrado.
Presión de retorno
Bomba jeringa
Detector de aire
Bomba de sangre
Clamp
PACIENT E
Hemofiltro Presión de entrada
Presión filtro Post
Post
or
Pre
Difusión
paso de moléculas sin paso de fluido
BLD
Sustitución
Effluent
Sustitución
Convección paso de fluido con arrastre
Tipos de técnica
CVVHD
Continuous Veno-Venous Hemodialysis
Mecanismo: difusión. No hay intercambio de líquidos, solo de solutos.
Hemodiálisis veno-venosa continua. Presión de retorno
Bomba jeringa
Detector de aire
Bomba de sangre
Clamp
Hemofiltro
PACIENT E
Presión de entrada
Presión filtro Presión efluente BLD
Dializante
efluente
Difusión
paso de moléculas sin paso de fluido
Tipos de técnica
CVVHDF
Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration
Hemodiafiltración veno-venosa continua. Presión de retorno Bomba de jeringa
Detector de aire
Bomba de sangre
Clamp
Hemofiltro Presión de entrada
Presión filtro Dialysate
Post
PACIENT E
o
Pre
BLD
Mecanismo: convección + difusión. dializante
efluente
reposición
scuf
HF
HD
HDF
TCRR. DOSIS Producción alta de ultrafiltrado
Mejor pronóstico
• Las TCRR, por definición, tienen buena tolerancia. • Durante su uso debe objetivarse mejoría hemodinámica y respiratoria. • Por tanto: hTA, inestabilidad hemodinámica, IC o IR, no son contraindicación, sino al contrario.
Prismaflex :Flexibilidad ESCALA DE FLUJOS Sangre: 10 a 450 ml/min Incremento: 10 ml/min Solución sustitución: 0 a 8000 ml/h* Incremento: 50 ml/h Líquido de diálisis: 0 a 8000 ml/h* Incremento: 50 ml/h Bomba solución pre-sangre/ anticoag: 0 a 8000 ml/h* Incremento: 10 ml/h Ultrafiltración liq paciente: 0 a 2000 ml/h* Efluente: eliminación de 0 a 10.000 ml/h * Sustit+Dialis+PBP+Ultrafilt ≤ 10.000 ml/h La bomba de jeringa para suministrar la solución anticoagulante admite varios rangos de volumen de las jeringas: 10, 20, 30 y 50 cc con conexión “Luer Lock”. Suministro continuo o bolos.
TCRR. ANTICOAGULACIÓN. La coagulación del sistema es una condición intrínseca e inevitable en TCRR.
La presencia de aire en el interior del sistema es el factor más procoagulante.
TCRR. ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR COAGULACIÓN DEL SISTEMA. Estas estrategias procurarán evitar interrupciones del tratamiento y encarecimiento (este material tiene un coste muy elevado). • Correcto cebado y manipulación posterior. • Evitar los paros frecuentes de la sangre. • Prescripción de una pauta adecuada y realista, adaptada al catéter, con flujos de sangre que eviten continuas alarmas, paros y sobrecarga del personal. • Utilizar, además, pauta de anticoagulación, si el estado del paciente lo permite.
PROCEDIMIENTO. INICIO DE LA TÉCNICA.
Material necesario al inicio de la terapia: Set Prismaflex. Solución desinfectante ( según protocolo unidad). Mascarilla. Guantes estériles,(recomendación) Gasas y paños estériles. Agujas. Jeringas de 2cc y 20cc. para lavados y bomba jeringa. Bomba jeringa (20000ui. + suero fisiológico hasta completar ) Suero fisiológico. Suero para cebar ( 1000ml o en su defecto 3000ml) + heparina sódica (5000ui. por cada 1000 de suero) Heparina 5%. Bolsas de fluidos.
INICIO DE LA HEMOFILTRACIÓN. RESUMEN.
Procedimiento:
Informar al paciente de la técnica a realizar, si el estado del paciente lo permite. Preparación del monitor Prismaflex (montaje y cebado). Preparación del paciente. Mascarilla. Higiene de manos. Campo estéril. Guantes estériles. Inspección inserción catéter. Paño estéril. Quitar tapón, limpiar. Aspirar heparina (jeringa 2cc). Lavado del catéter, para comprobar permeabilidad. (jeringa 20cc). Conexión: la entrada con la línea roja (rojo-rojo) y el retorno con la línea azul (azul-azul) Dejar paño estéril cubriendo líneas u catéter. Fijar sistema en lugar visible.
Conexión: Iniciar llenado del equipo con flujo < 80 ml/min. • Iniciar tto. sin pauta de reposición y diálisis, aumentar progresivamente hasta alcanzar flujo previsto, observando la evolución de las presiones. • Posteriormente pautar el resto de parámetros. •
TCRR. CAMBIO DE BOLSAS.
Seguir protocolo de apertura de las bolsas correspondiente. Muy importante evitar la entrada de aire en los cambios. No olvidar romper los cierres.
TCRR. CAMBIO DE FILTROS. • Si existe alarma “filtro coagulando”, realizar un cambio programado de equipo. • Intentar que los cambios duren menos de 30’ para evitar pérdida de tratamiento. •Para pruebas especiales se realizarán desconexiones temporales. • Cuando se decide el cambio: • Retornar sangre, salvo coagulación evidente. • Aplicar la misma técnica que para conectar, lavando bien las luces del shaldon.
TCRR. SEGUIMIENTO
Cuidados de enfermería: ◦ Posición cómoda del paciente. ◦ Evitar acodaduras. Registro
ctes. Vitales. Detección de complicaciones. Control de hemofiltro y sistema. Control de presiones.
TCRR. PRESIONES
TCRR. PRESIONES
Presión de entrada • Negativa: entre -50 y -150.
• Si se hace más negativa de -175. • Flujo de sangre elevado • Malfuncionamiento del catéter. • Lavar catéter y comprobar funcionamiento, en caso negativo, plantearse el cambio.
TCRR. PRESIONES
Presión de retorno o venosa • Positiva: entre 50 y 150.
• Es la presión postfiltro, cuando retorna al paciente. • Si es mayor de 200: obstrucción del catéter. • Plantearse el cambio del catéter. • Se podría intentar invertir la conexión.
TCRR. PRESIONES
Presión del efluente.+50-150 • En principio es positiva (>50) • Sacamos menos de lo que podría dar. • Indica el buen estado del filtro.
•.Luego se hace negativa • La bomba tiene que succionar.
• Si supera -175, coagulación del filtro.
TCRR. PRESIONES
Presión prefiltro.+100+250 • Si hay elevación aislada es por coágulo.
• Si va acompañada de aumento de la postfiltro o retorno es problema del catéter. • Cambiar filtro cuando: presión prefiltro – presión retorno > 150
TCRR. PROBLEMAS MAS FRECUENTES • Bomba de sangre: Ante cualquier alarma, comprobar si se ha parado la bomba de sangre, esto coagularía el sistema. Cualquier otra alarma es demorable en un plazo razonable. • FRECUENTE COAGULACIÓN: Revisar toma de aire en cebado o en la manipulación de fluidos. Puede deberse a continuas detenciones por alarmas repetidas. • Fuga de sangre: visible en líquido UF o fuga externa. Retornar la sangre y cambiar el circuito. • Alarmas frecuentes: si se acompañan de paro en la bomba de sangre, consultar para reevaluar el tratamiento. • Entrada de aire en el circuito: Imposible que entre en el enfermo, por los sistemas de seguridad. • Se pinza la línea de retorno, cerca de filtro; aspirar con jeringa de 20cc a través de la toma de muestra mientras a la vez se tracciona el clamp.
TCRR. COMPLICACIONES
Acceso vascular. Recirculación. Desconexión de la línea. Embolismo aéreo. Coagulación del filtro. Complicaciones clínicas: ◦ ◦ ◦ ◦
Alergias. Trombosis. Infección. Sangrado…
TCRR. DESCONEXIÓN. Información al paciente. Seguimos la instrucciones de la pantalla interactiva del monitor. Desconexión, retornar sangre. Una vez devuelta toda la sangre, pinzamos ambas luces del catéter y desconectamos líneas. Lavados con suero fisiológico. Introducir heparina. Cerrar con tapón cada luz del catéter. Registro del procedimiento.
TERAPIAS PRISMAFLEX
Plasmaféresis: Separación del plasma de la sangre a través una membrana semipermeable o plasmafiltro y sustitución del mismo por un líquido de reposición.
Hemoperfusión: consiste en la eliminación de toxinas o metabolitos de la circulación de la sangre por medio compuestos adsorbentes tales como el carbón activado.