MALOS TRATOS. DEFINICIÓN Aquellas situaciones de distinta naturaleza y gravedad que lesionan la integridad física y mental de una persona, existiendo entre víctima y agresor una relación de convivencia, familiar, custodia o guarda. Malos tratos: Específicamente, cuando la víctima sea respecto al autor del
delito
esposa,
ex
esposa,
pareja,
ex pareja
(aun
sin existir
convivencia) o cualquier otra análoga relación de afectividad. (LO 1/2004 – art 1.1). También
se
pueden
producir
en
el
ambiente
institucional,
MT
institucionales , institución pública o privada. TIPOS DE MT: Pueden ser Físicos, Psíquicos o tratarse de una combinación de ambos. También las conductas negligentes de abandono que conllevan falta de cuidado y atenciones puede constituir malos tratos. MT Físicos . Todo tipo de lesiones por mecanismos físicos, (quemaduras, contusiones, heridas, administración de medicamentos o tóxicos). Pueden presentar distinta gravedad, leves, graves, mortales. MT Psíquicos (psicológicos). Agresiones de tipo afectivo, (insultos, gritos,
humillaciones,
impedimento
para tomar decisiones
libres,
amenazas). MT por abandono (negligencia). Falta de atención en los cuidados o las necesidades básicas. Pueden ser de naturaleza física o afectiva. Abusos Sexuales. Todo tipo de prácticas sexuales sin consentimiento o con consentimiento invalidado (incapcidad). Poco frecuentes en ancianos. En ancianos un tipo de MT puede ser el abuso económico. En los niños se pueden contemplar otros tipos de MT. Síndrome de Munchausen por poderes. El progenitor, generalmente la madre, provoca en el niño enfermedades. Maltrato prenatal. Pone en peligro la integridad del niño antes del
nacimiento mediante conductas de riesgo como consumo de drogas, alcohol, ETS.
MT en el ANCIANO. Definición. Primera Conferencia de Consenso sobre el anciano maltratado,
1995,
“Cualquier acto u omisión que produzca daño, intencionado o no, practicado sobre personas de 65 y mas años, que ocurra en el medio familiar, comunitario o institucional, que vulnere o ponga en peligro la integridad física, psíquica, así como el principio de autonomía o el resto de los derechos fundamentales del individuo, constatable objetivamente o percibido subjetivamente" . Epidemiología. En las causas de los MT están implicados numerosos factores sociales, culturales, familiares e incluso individuales, (estrés del cuidador, problemas económicos, antecedentes de violencia familiar, enfermedad mental). En España no hay estudios fiables sobre Mt a los ancianos, los trabajos no están hechos con una base poblacional y los datos se obtienen a partir de ancianos atendidos en servicios sociales u hospitalizados. En la realidad es muy bajo el número de denuncias. Normalmente el anciano se niega a denunciar o reconocer los MT. Puede darse en cualquier contexto social. No existe un marco legal propio. Aspectos básicos mas frecuentes del MT a los ancianos: Agresor. Suele ser el cuidador principal(50%). Normalmente es una persona del entorno familiar, principalmente hijos y en segundo lugar el cónyuge. Mas frecuentemente son hombres. Víctima.
La
mayoría
son
m ujeres
(80%).
Suelen
padecer
una
enfermedad crónica o discapacidad (70%). Precisan ayuda y reciben asistencia de servicios sociales (30%). Tipos de MT. Son por orden de frecuencia, N egligencia. Violencia física. Abuso económico.
Se dan muy pocos casos de Abuso sexual. Factores de riesgo. Respecto al anciano: Edad avanzada. Deterioro cognitivo. Dependencia física y emocional del cuidador. Aislamiento social. Respecto
al
cuidador:
Estrés
o
sobrecarga
física
o
emocional.
Enfermedades mentales. Abuso de alcohol o drogas. Antecedentes familiares de MT. Falta de aptitud para el trabajo de cuidar a un anciano. Respecto al entorno: Vivienda compartida. Malas relaciones familiares. Dificultades económicas. Prevención. Intervención sobre las causas sociales y culturales y la detección precoz de los casos. Si se diagnostica un caso de MT, hacer una valoración de la gravedad de la situación y el riesgo y establecer un plan de actuación integral sanitario, servicios sociales y judicial. Con frecuencia nos vamos a encontrar con el rechazo del anciano. Signos de alerta. Explicaciones poco coherentes. Contradicciones en las versiones cuidador/anciano. Negativa a dejar solo al anciano. Lesiones físicas. Pueden ser de diferente naturaleza y gravedad. Por acción directa(intencionadas) o por negligencia. Siempre es preciso valorar las peculiaridades propias del anciano, enfermedades previas, tratamientos, estado físico general. Siempre hacer diagnóstico diferencial con posibles enfermedades o procesos seniles. Ante lesiones en un anciano emitir SIEMPRE parte de lesiones y hacer constar la sospecha de MT si la hubiera. Es importante hacer una valoración del riesgo y si este fuera grave 0 en casos urgentes, además de dar informar a los servicios sociales, se deberá poner en conocimiento de la autoridad judicial a través de policía o juzgado de guardia. Características de las lesiones derivadas de MT físico.
Debemos sospechar la posibilidad de MT ante lesiones que presenten caracticas como las siguientes: - Lesiones múltiples y/o en diferentes estadios evolutivos. - Agrupadas, en patrones regulares o localizaciones atípicas - Fracturas múltiples en diferentes estadios evolutivos. Fx en espiral a menudo asociadas a MT. - Lesiones figuradas, reproducen la forma del objeto que ha podido provocarlas, hebillas, dedos. - Lesiones con evolución tórpida a pesar del tratamiento. Signos de MT psicológico. Estos son difíciles de detectar y diferenciar de enfermedades o estados propios de la ancianidad, depresión, tristeza, aislamiento. Abusos sexuales. -
Lesiones genitales u otras localizaciones, hematomas en cara interna de los muslos, lesiones en vulva.
-
Otros signos: Dolor genital, prurito, ETS.
Signos de negligencia: No
siempre
indican
intencionalidad
y
también
pueden
deberse
a
ignorancia, creencias erróneas en cuanto a medidas de cuidado, descuido. En casos extremos o graves pueden suponer, incluso, riesgo para la vida. Pueden ser signos como malnutrición, deshidratación, hipo o hipertermia, mala higiene, ropa inadecuada o sucia, intoxicación medicamentosa o incumplimiento terapéutico.
MT en NIÑOS. Concepto. Según la OMS puede definirse como toda forma de maltrato físico y/o emocional, abuso sexual, abandono o trato negligente, explotación comercial o de otro tipo, de la que resulte un daño real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder . Su frecuencia sólo puede establecerse de forma aproximada, y se deduce de la morbilidad y de la mortalidad que se deriva de los malos tratos.
Factores etiopatogénicos. Aspectos mas frecuentes: Víctimas. Mayor incidencia entre los 2 y 7 años. Ligero predominio en sexo masculino. Con mayor frecuencia el primogénito. Tienen mas riesgo, niños difíciles, hiperactivos, niños no deseados, prematuros, bajo peso, con enfermedades crónicas, con discapacidades físicas o psíquicas. Agresor. Mayoría de los casos los padres (80-90%), normalmente jóvenes. Es frecuente que uno de los dos no sea el padre/madre biológico del niño, normalmente se trata del padre. Factores de riesgo o predisponentes. Los MT se dan con más frecuencia en ambientes socioeconómicos bajos, aunque realmente se dan en todos los estratos sociales. Familias monoparentales. Familias numerosas conviviendo en un espacio reducido. Aislamiento social. Desempleo. Con frecuencia el maltratador se ve afectado por problemas de abuso de drogas, inmadurez emocional, trastornos de personalidad y muchas veces ellos mismos fueron víctimas de MT en la infancia. M.T. Físicos: Cualquier acción intencionada que produce lesiones físicas. Se incluyen las intoxicaciones intencionadas. Los productos utilizados con mayor frecuencia son el alcohol, barbitúricos y tranquilizantes. Las lesiones mas frecuentes son contusiones, (hematomas, erosiones), en segundo lugar las fracturas y las hemorragias craneales con o sin lesión ósea. Fracturas: Las Fx metafisarias y epifisarias son muy específicas de MsTs. El estudio esquelético completo debe realizarse siempre en los menores de dos años. Por encima de los cinco años la exploración esquelética de cribado está demostrado que no tiene utilidad. Entre los dos y los cinco años la exploración deberá orientarse según los datos clínicos.
El estudio radiológico se puede complementar con otras técnicas, ECO, RMN, gammagrafía o contrastes. Lesiones esqueléticas de gran especificidad diagnostica de maltrato son las fracturas de la región epífiso-metafisaria, luxaciones, arrancamiento o desplazamiento epifisario, adoptan las típicas formas en "asa de cubeta" o en "esquina metafisaria”. Las
Fx
diafisarias
son
poco
específicas
de
MsTs
y
ocurren
frecuentemente por accidentes. Las Fx de costillas, especialmente cuando son múltiples y en la misma línea pueden ocurrir en el niño zarandeado y por compresión torácica. En el S. del niño zarandeado, son características Fx costales múltiples en arcos laterales y posteriores, paravertebralmente. En los niños, por mecanismos de torsión, puede aparece reacción del periostio
con
formación
de
hemorragias
o
áreas
de
osificación
subperiósticas. Varias fracturas en diversos estadios evolutivos, deben hacer sospechar siempre malos tratos, especialmente cuando se asocian a lesiones extraesqueléticas. Las Fracturas diafisarias en espiral son más frecuentes en el maltrato. Diagnóstico diferencial: 1. Traumatismos accidentales o accidentes del parto. 2. Enfermedades óseas. Osteogénesis imperfecta. 3. Enfermedades metabólicas. 4. Neoplasias, metástasis. 5. Hiperostosis infantil. TCE: En los TCE, las lesiones cutaneomucosas, junto a las osteoarticulares y oculares (hemorragias retinianas) son las más indicativas de malos tratos. Lesión intracraneal, en ausencia de antecedentes de un traumatismo importante, constituye base suficiente para sospechar malos tratos. Las caídas accidentales provocan excepcionalmente lesiones intracraneales. Las Fx mas frecuentes son las de la calota. Fractura de cráneo múltiple, bilateral o que cruce las suturas, pueden ser sospechosa de maltrato.
La fractura deformante de los huesos propios de la nariz, "nariz de boxeador", es muy específica de malos tratos. Otras lesiones características de TCE por maltrato, son alopecia por tracción, hematoma subgaleal usualmente en la base de una trenza y las equímosis periorbitarias, unilaterales o bilaterales, las unilaterales suelen tener origen accidental. Si se asocian a lesiones intracraneales conllevan mayor gravedad y frecuentemente compromiso vital. Las hemorragias si lesión ósea deben diferenciarse de H. Espontáneas. Traumatismo torácico y abdominal. Son menos frecuentes en los casos de MT, pueden asociarse a rupturas de órganos, hemorragias, hematomas intraparenquimatosos , La
presencia
de
lesiones
toracoabdominales
asociadas
a
fracturas
costales aumenta la sospecha de malos tratos infantiles. Rxsimple, ECO, TAC. Encuadrado en los Mt físicos se encuentra el llamado Síndrome del niño sacudido o zarandeado (Shaken Baby Syndrome): Es un cuadro grave que conlleva una alta mortalidad. Se da en menores de 2 años, generalmente lactantes menores de 6 ms. Signos clínicos clásicos, hematoma subdural (o subaracnoideo), edema cerebral difuso, y hemorragias retinianas, en ausencia de otras muestras físicas de lesión traumática. También pueden asociarse Fx de huesos largos o costillas. Abuso sexual. Constituye
cualquier
tipo
de
conducta
o
actividad
que
produzca
satisfacción sexual en el adulto. Dependiendo de que tipo de practica sexual se trate pueden producirse lesiones o no. Lesiones genitales, extragenitales, ETS.
M.T. por abandono/negligencia: Constituye la falta de cuidado o atención de las necesidades del niño en relación a su salud, su seguridad o el bienestar del general.
Las lesiones o las consecuencias del abandono físico puede ser muy difíciles de distinguir de unos MT intencionados y en la práctica puede producir graves daños. Signos clínicos habituales: Intensa delgadez, lesiones de rascado, parásitos, eczemas, desatención médica. Pueden tener consecuencias graves en la salud del niño o provocar una evolución fatal en enfermedades crónicas o tratables. Maltrato emocional: Son aquellos MsTs que se expresan como sometimiento a estados de miedo, desaprobación constante, reproches, falta de cariño. Puede dar lugar a importantes alteraciones emocionales en el niño, trastornos de la conducta, del sueño, hiperactividad, falta de rendimiento escolar, apatía, desconfianza, miedo … Cuando el niño es sometido a tratamiento y/o alejamiento del agresor mejora rápidamente. Cualquiera de las anteriores formas de MT puede darse en instituciones de acogida o cuidado de los niños
MT institucional,
(colegios,
hospitales, campamentos). SD. de Münchausen por poderes. Es una forma de MT infantil en el que uno de los progenitores, generalmente la madre, simula o provoca enfermedades en el niño. Tiene una elevada morbimortalidad. El pronóstico puede ser grave o incluso fatal. Pueden producirse secuelas físicas o psíquicas. No es raro que puedan estar afectados otros hermanos o que haya antecedentes de hermanos muertos en extrañas circunstancias. Generalmente se trata de niños menores de 4 años y sin predilección por el sexo. En la practica, se pueden dar los siguientes casos: -
falsificaci
ón de datos de la historia del niño. -
Simulación de signos, añadir azúcar o sangre a la orina.
-
Producción
de
signos,
erupciones
con
productos
irritentes,
sedación, provocación de vómitos. El diagnóstico no es fácil y puede llevar tiempo, incluso años,
normalmente se producen múltiples visitas al médico con el niño, se trata de enfermedades raras o poco usuales que recidivan y responden mal a los tratamientos. Es una prueba diagnóstica el hecho de que los síntomas desaparezcan al separar al niño de la madre. MT prenatal. S. alcohólico Fetal, causados por el consumo de alcohol durante el embarazo,
puede
provocar
trastorno
del
crecimiento,
déficit
neurológicos, anomalías faciales. Al prestar asistencia a un niño que presenta lesiones SIEMPRE se debe emitir parte de lesiones. Ante la sospecha de MT es primordial valorar el riesgo de MT, ponerlo en conocimiento del los servicios de atención al menor o asuntos sociales y hacerlo constar en el parte de lesiones. En
casos
de
confirmación
o
situaciones
especiales
o
urgentes,
comunicarlo de forma directa a la autoridad, policía o juzgado de guardia.