Traumatismos durante el embarazo by formacion axarquia

TRAUMATISMO DURANTE EL EMBARAZO. 1.- INTRODUCCIÓN: Los traumatismos constituyen actualmente la principal causa de muerte no obstétrica durante el embarazo. En la mujer gestante que sufre un traumatismo, es mayor el riesgo vital del feto que el de la madre. La embarazada puede sufrir las mismas lesiones que la mujer no gestante, además de los traumatismos propios del periodo gravídico. Sin embargo, los cambios fisiológicos y anatómicos que tienen lugar a lo largo del embarazo son capaces de modificar la respuesta orgánica al traumatismo durante la gestación, haciendo que existan diferencias, aun tratándose de las mismas lesiones, con los accidentes fuera del periodo gravídico. Incluso estas diferencias se van modificando a lo largo de todo el embarazo, ya que estos cambios son paulatinos y progresivos durante la gestación, tanto para la madre como para el feto. En la asistencia a una mujer embarazada debemos tener presente en todo momento que estamos tratando dos vidas, la madre y su hijo, y que el feto puede sufrir tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones maternas. Los efectos del traumatismo durante la gestación van a estar determinados por los siguientes condicionamientos: edad gestacional, tipo y severidad del traumatismo, alteraciones en la fisiología feto-placentaria. 2.- ASISTENCIA INICIAL A LA GESTANTE POLITRAUMATIZADA: Las medidas generales de actuación en el paciente politraumatizado son aplicables a la mujer embarazada. Si bien, a lo largo del embarazo tienen lugar una serie de cambios anatómicos y fisiológicos que es necesario tener en cuenta a la hora de asistir a una gestante víctima de un politraumatismo. 1. Durante la gestación hay un aumento del volumen sanguíneo de hasta el 45%, después de la semana 28. Este aumento de la volemia tiene lugar a expensas del plasma, lo que da lugar a una anemia fisiológica dilucional. Este aumento de volemia permite que la gestante pueda perder gradualmente del 30% al 35%, o de forma brusca el 20%, del volumen sanguíneo antes de que la mujer presente signos de hipovolemia. En esta situación se reduce la perfusión placentaria, pudiendo comprometerse la oxigenación fetal cuando los signos hemodinámicos maternos son aceptables, el feto puede estar en shock aunque la madre no lo esté. En los casos de shock materno establecido, la mortalidad fetal alcanza el 80%. Por este motivo, es necesario asegurar una óptima circulación y oxigenación materno-fetal, para lo cual se repondrán las pérdidas maternas de volemia anticipándonos a los estados de shock. El nivel de bicarbonato sanguíneo en la madre ha mostrado una buena sensibilidad como predictor de la hipoperfusión e hipoxia feto-placentaria. De hecho el descenso de bicarbonato sérico materno puede ser el dato más precoz y fácil de detectar en una embarazada con hipovolemia. Las drogas vasoactivas están contraindicadas por la falta de respuesta en los casos de hipovolemia y

por el efecto negativo que tienen sobre la perfusión placentaria, acentuando la hipoxia fetal. 2. Aumenta la frecuencia cardíaca de 15 a 20 latidos/minuto, en el tercer trimestre de embarazo. Descienden las cifras de presión arterial en unos 15 mmHg a partir del segundo trimestre. A partir de la 20 semana de gestación el útero gravídico comprime la vena cava cuando la madre esta en decúbito supino, este hecho hace disminuir el retorno venoso con el consiguiente descenso del gasto cardíaco, que puede llegar a disminuir en un 28%. Estos cambios fisiológicos deben ser considerados a la hora de evaluar la situación hemodinámica de una gestante traumatizada y reponer las posibles pérdidas. Para determinar si la hipotensión está relacionada con la compresión de la cava, se coloca a la mujer en decúbito lateral izquierdo o se eleva la pelvis 15 grados a la izquierda. 3. Desde el segundo trimestre de embarazo la PCO2 materna llega a 30 mmHg por la acción de la progesterona sobre el centro respiratorio. El hallazgo en la gestante de una PCO2 de 40 mmHg es signo de mala ventilación, con el consiguiente riesgo de sufrimiento fetal. La oxigenoterapia en la madre repercute de forma muy positiva en el feto, ya que el aumento de la tensión de oxigeno en la sangre materna da lugar a un aumento considerable de la saturación sanguínea fetal. 4. El crecimiento uterino da lugar a una elevación progresiva del diafragma y a un ensanchamiento compensador de las costillas. Este hecho unido a la hiperventilación, comentada en el punto anterior, aumenta el riesgo de sufrir un neumotórax a tensión. El tubo de drenaje pleural debe colocarse, en caso de ser necesario, uno o dos espacios por encima del lugar habitual. 5. Hay una disminución en la motilidad gástrica que aumenta el riesgo de broncoaspiración y que hace necesario extremar las medidas de protección de la vía aérea cuando se presenten alteraciones del nivel de conciencia. 6. Como ya hemos señalado, el útero gravídico es capaz de comprimir la vena cava cuado la mujer gestante se coloca en decúbito supino, pudiendo ser completa al final del embarazo. La compresión de la cava disminuye el retorno venoso, acentuando los efectos de la hipovolemia que el traumatismo pueda causar. Además, aumenta el sangrado de las lesiones hemorrágicas situadas por debajo de la compresión. Las víctimas de traumatismos con más de 20 semanas de gestación deben colocarse, siempre que sea posible, en decúbito lateral izquierdo para evitar de esta forma la compresión de la cava. Si la situación clínica no lo permite, la elevación de la cadera derecha o el desplazamiento manual del útero a la izquierda, reducen de igual modo la compresión uterina de la cava.

7. La pelvis renal y los uréteres se dilatan, la vejiga es desplazada y convertida en un órgano extrapélvico a partir de la 12 semana de gestación. Estos cambios hacen más vulnerables al sistema urinario ante posibles traumatismos. 8. Está indicado transfundir sangre Rh- en los casos de extrema urgencia, cuando se desconoce el grupo Rh de la madre, para evitar sensibilizaciones en madres Rh-. Administrar inmunoglobulina antiD en las primeras 72 horas a las embarazadas Rh- con riesgo de paso sanguíneo feto-materno, para evitar la sensibilización materna. Es aconsejable administrar una dosis profiláctica de inmunoglobulina Rh de 300 mg a toda embarazada Rh- con sospecha de traumatismo abdominal. (ver Algoritmo de actuación)

3. VALORACIÓN GENERAL DE LA GESTANTE POLITRAUMATIZADA Al igual que en las medidas de soporte vital, en la embarazada víctima de un accidente traumático, son aplicables los protocolos de diagnóstico y actuación específica para la atención a pacientes politraumatizados. Si bien, el estado propio de la gestación y el hecho de atender a dos vidas impone algunas peculiaridades que pasamos a describir. 1. Los efectos de la radiación sobre el feto dependen del momento de la gestación en que se apliquen, de la dosis administrada y de la constitución materna, y las mujeres obesas presentan hasta 10 veces mayor absorción de radiación. En el periodo preimplantación, l embrión es muy sensible a los efectos letales de la radiación, con un ligero incremento del riesgo de aborto, pero no de malformación. En el de mayor organogénesis (2ª a 7ª semana tras la concepción), la radiación produce efectos teratogénicos, neoplásicos y de retraso del crecimiento. En el periodo fetal (de la 8ª a 40ª semanas de gestación) hay menor incidencia de teratogenicidad, aunque puede aparecer retardo de crecimiento, anomalías funcionales (principalmente del Sistema Nervioso Central) y neoplasias postnatales como consecuencia de la exposición a la radiación. En líneas generales el periodo de mayor vulnerabilidad es de la 2ª a la 15ª semanas y es improbable la afectación fetal a partir de la 15ª semana. Los estudios que mayor radiación provocan son la TC, la angiografía y la fluoroscopia pélvica, que pueden alcanzar hasta los 2-5 cGy. Teniendo en cuenta que el rango de irradiación en que puede haber efectos indeseados comienza en los 5-10 cGy, de debería evitar en lo posible la realización de TC abdominal cuando existan métodos alternativos, aunque si la indicación es clara se realizará sin más dilación. La realización de una radiografía pélvica se justifica si aparece dolor a la presión sobre la sínfisis púbica, ya que, además, en estas situaciones se encuentran frecuentemente fracturas craneales y hemorragia intraventricular fetal que acompañan a la fractura pélvica materna. El efecto de los contrastes sobre el feto de desconoce. La resonancia magnética (RM), que no comporta los efectos deletéreos de la radiación ionizante, podría desempeñar su papel en algunos aspectos de la valoración de la gestante traumatizada. Respecto al valor de la ecografía para la detección de lesiones intraabdominales en la mujer embarazada, no cabe duda de su alta especificidad, disminuyendo la sensibilidad conforme avanza la gestación. En conclusión, se realizará el mapeo radiológico habitual (radiografía de tórax, pelvis y columna cervical) en toda mujer embarazada que lo precise, independientemente de su condición de gestante, preferentemente con adecuada colimación y protección del abdomen materno para las exploraciones extraabdominales.

2. En la valoración de los traumatismos abdominales es necesario tener en cuenta que la laxitud y distensión abdominal de la mujer gravídica puede enmascarar los signos de irritación peritoneal. La punción lavado peritoneal diagnóstica puede practicarse empleando una incisión supraumbilical con visión directa, de esta forma se evita lesionar el útero gravídico. La ecografía abdominal portátil permite, junto a la valoración del traumatismo abdominal y las posibles lesiones maternas, obtener datos muy útiles sobre el producto de la gestación.

3. Exploración de lesiones o hemorragias en periné, vagina y recto. Tanto por la sospecha de lesiones locales, como indicativo de posibles lesiones específicas del embarazo y que serán descritas más adelante. 4. Un aspecto controvertido es el momento de realizar la cesárea en una gestante cuando no hay respuestas a las maniobras de resucitación materna y el feto es posiblemente viable, mayor de 24 semanas. Mientras algunos autores se inclinan por practicarla tras 15 minutos de reanimación cardiopulmonar, otros la aconsejan más precoz, en los primeros 5 minutos de paro cardíaco y manteniendo las maniobras de reanimación. Estos últimos se basan en que tras la cesárea desaparece la compresión aorto-cava por el útero gravídico y mejora las posibilidades de recuperación de la madre y del feto. 5. En los traumatismos penetrantes debemos tener en cuenta que el aumento del tamaño uterino a lo largo del embarazo hace que se desplacen las vísceras abdominales, por ello, aumenta el riesgo de que resulte dañado el útero y disminuye las posibilidades de lesiones en otras vísceras. La consistencia y densidad de la musculatura uterina, el líquido amniótico y el feto pueden absorber una gran cantidad de energía de los proyectiles penetrantes, disminuyendo la velocidad y el impacto en otras vísceras. Estas son las causas de una menor incidencia de lesiones asociadas viscerales en los traumatismos abdominales penetrantes durante el embarazo.

4. EXPLORACIONES ESPECÍFICAS EN LA GESTANTE: Se describen una serie de exploraciones encaminadas a determinar los efectos del traumatismo sobre el producto del embarazo y las estructuras maternas relacionadas con el mismo. 4.1. ECOGRAFÍA La ecografía en la embarazada que ha sufrido un traumatismo tiene, junto a la utilidad descrita en los capítulos del politraumatizado, la utilidad específica siguiente: - Establecer la edad fetal, si es necesario. - Determinar el grado de bienestar fetal si los resultados de la tocografía son equívocos. - Verificar la actividad cardíaca fetal en presencia de taquicardia materna. - Confirmar la muerte fetal, cuando exista sospecha. - Evaluación del volumen de líquido amniótico en los casos de rotura de membranas o en caso de que se sospeche ésta. - Estudio de la localización y posibles lesiones placentarias. 4.2. TOCOGRAFÍA EXTERNA Está indicada por encima de la 20 semana de gestación y debe mantenerse un mínimo de 4 horas, su objeto es: - Estudiar la actividad de la dinámica uterina. - Determinar la existencia de sufrimiento fetal. - Valorar el riesgo de desprendimiento placentario.

El tiempo de monitorización fetal debe ampliarse a 24 horas si durante la tocografía inicial se presentan algunos de los siguientes hallazgos: - Contracciones uterinas cada 15 minutos. - Dolor provocado a la palpación del útero. - Anormalidades en el registro de la actividad fetal. - Ante la presencia de hemorragia vaginal. - Rotura de membranas. - En los casos de lesiones traumáticas maternas severas. 4.3. OTROS ESTUDIOS ESPECÍFICOS: - Auscultación de los tonos cardíacos fetales. - Determinación del pH vaginal: detecta pérdidas de líquido amniótico. - Amniocentesis: - Permite determinar el grado de madurez fetal - En el diagnostico de hemorragias de origen materno o fetal.

5. LESIONES ESPECIFICAS EN LA EMBARAZADA POLITRAUMATIZADA Se describirán en este apartado aquellas lesiones que pueden aparecer en la mujer embarazada que ha sufrido un traumatismo y que son propias de su estado grávido. Se detallaran los aspectos más relevantes a la hora de la atención y valoración de una mujer víctima de un politraumatismo estando embarazada y bajo una perspectiva general, al no ser un tratado obstétrico ni ir dirigido a especialistas obstetras. 5.1. TRAUMATISMO UTERINO Es más frecuente a partir del tercer mes de gestación, cuando el útero sobrepasa la protección que le ofrece la cintura pélvica y sobre todo durante el tercer trimestre. El útero es un órgano que sufre grandes modificaciones a lo largo de la gestación, pasa de 7 cm. y 70 gr. a 36 cm. y 1 kg. y su flujo sanguíneo aumenta de 60 ml/min. a 600ml/min. Los traumatismos uterinos pueden, por tanto, dar lugar a graves hemorragias maternas. Si la mortalidad en la madre se sitúa en torno al 10%, en el feto las consecuencias son mucho más dramáticas, ya que la mortalidad llega al 100%. Fig. Distinto tamaño del útero a la 6ª, 12ª, 20ª y 36ª semanas de gestación

La rotura uterina puede ser intraperitoneal, extraperitoneal o de la porción intravaginal, colpoaporrexis. Los signos clínicos presente en estos casos pueden ser: - Signos de irritación peritoneal. - Reconocimiento de partes fetales a la exploración del abdomen materno. - La metrorragia cuando esta presente es escasa. - Los datos más llamativos son los debidos al shock hemorrágico. El estado clínico materno puede verse agravado por la presencia de una coagulación intravascular diseminada, ya que el útero es un órgano rico en activador del plasminógeno. En estos casos de rotura uterina suele ser necesario someter a la madre a una laparotomía urgente para evitar su muerte por shock hemorrágico. En los traumatismos penetrantes aún se considera a la laparotomía exploradora como la opción más aconsejable, aunque hay autores que recomienden la posibilidad de tratamiento conservador en las pacientes con proyectil en el útero, hemodinámicamente estables y sin evidencia de sangrado en tubo digestivo ni en vías urinarias. 5.2. CONTRACCIONES UTERINAS Es el problema obstétrico más frecuente originado por los traumatismos. Su intensidad y frecuencia van a estar relacionadas con la gravedad de la lesión uterina y con la edad gestacional. El tratamiento tocolítico puede no ser recomendable, debido a que las contracciones que no ceden de forma espontánea, suelen ser consecuencia de un daño obstétrico severo. El diagnóstico y seguimiento se realiza mediante tocografía externa y como se señaló anteriormente, si su frecuencia supera la de una contracción cada 15 minutos la monitorización tocográfica debe ampliarse al menos a 24 horas. 5.3. ABRUPTIO PLACENTAE La gravedad de este cuadro depende del porcentaje de superficie placentaria desprendida, que cuando es mayor del 40% representa un elevado riesgo de muerte fetal. Es la lesión específica más frecuente en la gestante que ha sufrido un traumatismo, después de las contracciones uterinas. Se presenta en el 2% al 4% de los accidentes leves y hasta en el 38% de los traumas severos. Es, por tanto, la mayor causa de mortalidad fetal, exceptuando la muerte materna. Los síntomas clínicos presentes en este cuadro son los siguientes: - Metrorragia: en los casos de hematomas retroplacentarios laterales. - Pérdidas vaginales de líquido amniótico. - Aumento de la actividad uterina, contracciones. - Dolor abdominal y dolor provocado al palpar el útero. - Signos de hipovolemia materna desproporcionados con el grado de hemorragia vaginal visible. - Tamaño uterino mayor al que corresponde con su edad gestacional. - Signos de sufrimiento fetal.

Ante los signos de sospecha de desprendimiento placentario, la ecografía no siempre permite demostrar un hematoma retroplacentario o subcoriónico. La monitorización fetal mediante tocografía externa es el método más útil para diagnóstico, al ser el medio más eficaz para demostrar la existencia de sufrimiento fetal. El tratamiento estará determinado por el grado de desprendimiento, la presencia de sufrimiento fetal, la madurez fetal y las repercusiones maternas. 5.4. HEMORRAGIA FETO-MATERNA El paso de sangre de la circulación fetal a la materna es más frecuente en mujeres que han sufrido un traumatismo. Igualmente, es mayor el volumen de la hemorragia trasplacentaria que tiene lugar en presencia de traumatismos. No se ha demostrado una correlación entre la incidencia de hemorragia feto-materna y la severidad del traumatismo, aunque existe un mayor riesgo cuando la placenta es anterior. Las consecuencias de la hemorragia feto-materna están relacionadas con la intensidad de la misma y son: sensibilización Rh en madres Rh - con fetos Rh +, arritmias, anemia e incluso muerte fetal por exanguinación. Las hemorragias feto- maternas (H f-m) se diagnostican con la técnica de dilución ácida de Kleihauer-Betke y la cuantía mediante el cociente: células teñidas ---------------------- x volumen de sangre materna* = H f-m células no teñidas * Se supone un volumen sanguíneo materno de 5 litros Para evitar la sensibilización de madres Rh negativas en todos los casos de traumatismo abdominal se administrará de forma profiláctica 300 mcg de inmunoglobulina Rh. En las pacientes con H f-m demostrada, la dosis será de 300 mcg por cada 30 ml de sangre fetal encontrada en la madre. Es aconsejable en estas pacientes repetir la prueba a las 24 horas para descubrir hemorragias progresivas. 5.5. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Consiste en la rotura de la bolsa antes de que se ponga en marcha el mecanismo fisiológico del parto. Su trascendencia para el futuro del embarazo y por tanto la actitud terapéutica, dependerá de los siguientes hechos: - Cantidad de líquido amniótico perdido. - Riesgo de infección del mismo. - De la madurez fetal, sobre todo. La determinación del pH vaginal es útil para el diagnóstico, ya que el líquido amniótico es alcalino. Mediante ecografía podemos valorar el volumen del líquido.

6. LESIONES FETALES Como se indicó al comienzo, en el traumatismo que ocurre durante el embarazo está en juego tanto la morbi-mortalidad materna como la del feto. Este está bien protegido en el útero materno, por lo que resulta difícil que sufra lesiones directas. Sin embargo, es muy sensible a las alteraciones maternas consecuencia del traumatismo. 6.1. SUFRIMIENTO FETAL Las principales consecuencias del traumatismo sobre el feto son las derivadas de las alteraciones que afectan a la normal oxigenación y perfusión placentaria. La disminución de la presión arterial materna se sigue de la hipoperfusión placentaria y por tanto, de sufrimiento fetal. Las causas más comunes de muerte fetal en traumatismos cerrados son: la muerte de la madre, el shock materno y el desprendimiento placentario. El sufrimiento fetal se diagnostica mediante tocografía externa, los signos del mismo son: - Menor variabilidad de la frecuencia cardíaca. - Desaceleraciónes fetales después de las contracciones uterinas. - Taquicardia superior a 160 lat./min. - Bradicardia inferior a 110 lat./min. 6.2. LESIONES FETALES DIRECTAS Los daños fetales directos por traumatismos cerrados son raros. El feto está bien protegido por los tejidos maternos, útero y líquido amniótico. Las lesiones más frecuentes son la fractura de cráneo y las hemorragias intracraneales. Los traumatismos directos tienen más posibilidades de presentarse en el tercer trimestre y cuando se asocia a fractura de pelvis materna.

7.- BIBLIOGRAFÍA: - SEMICYUC. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Masson. 2008. - Dominguez Picón F. M. Traumatismo durante el embarazo. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. UNInet. -Macías Seda J., Álvarez Gómez J.L., Orta M. A. Traumatismos en la embarazada. Emergencias y Catástrofes. Vol. 1. Núm. 4. 2000.