TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
Adoración Mesa Vega SCCU Hospital de la Axarquía Área Sanitaria Este de Málaga
GENERALIDADES Importante lesión
ósea, ligamentosa y
neurológica Causas más frecuentes: accidentes de tráfico y caídas Niveles más frecuentes de afectación: 1. Segmento occipito-atlas-axis 2. C5-C6 3. T11-T12, T12-L1
LESIONES NEUROLOGICAS
Por compresi贸n
Por distensi贸n
ANATOMIA
ESTABILIDAD
Estable si soporta fuerzas de compresión, rotación y tensión
Columnas de DENIS
MECANISMO DE LESIÓN Extensión Flexión Rotación Compresión Estallido Por cinturón
de seguridad Fx-luxaciones
VALORACIÓN INICIAL Todo paciente inconsciente será tratado y valorado como si se tratara de LMA, sobre todo en TCE (por riesgo de lesión cervical) y toraco-abdominales (por riesgo de lesión dorsal) Control de vía aérea: fijación con collarín + tablero espinal Control de ventilación y oxigenación Control de la hemorragia y evaluación del estado circulatorio Evaluación neurológica
Valoración secundaria Valoración clínica general Exploración neurológica para
delimitar mapa de
afectación medular Lesiones por encima de C5 pueden provocar parálisis diafragmática Lesión medular completa: ausencia de función motora y sensitiva (no debe establecerse hasta que no esté resuelta la fase de shock medular: reflejo bulbo cavernoso +) Lesión medular incompleta: presencia de función motora y/o sensitiva por debajo de la lesión. Nivel sensitivo: segmento más caudal de la médula con función sensitiva normal
ESTUDIO RADIOLÓGICO Rx
simple: proyecciones AP, lateral y de odontoides TAC: para visualizar canal medular y su relación con los fragmentos óseos RMN: indicada en pacientes con déficits neurológicos Examinar: c. vertebrales, espacio entre discos, masas óseas laterales (pediculos y apof. transversas) y apof. espinosas.
TRATAMIENTO Inmovilización (es fundamental) LMA es un tto de urgencias (intervalo óptimo es de 4 horas: infarto de sustancia gris + edema de sustancia blanca + isquemia=infarto de la zona en aprox. 8 horas) Adecuada oxigenación: lesiones por encima de C4 (músculos intercostales y diafragma), C5-T10 (intercostales y abdominales)= IOT ante síntomas de hipoxemia. Shock neurogenico de origen medular: lesiones por encima de T10 y se caracteriza por hipotensión y bradicardia con buena respuesta a fluidoterapia y oxigenación. Uso de corticoides: controvertido.
RadiografĂas normales C1-C7
Anillo de Harris: anillo radiopaco proyectado sobre la base de la odontoides y cuerpo de C2
Distancia entre base y punta odontoides <12mm
IAO < 3mm en adultos y 6 mm en ni単os
Fractura del Atlas *Traumatismo por compresión vertical *Fractura “estable” *Signos neurológicos raros *En ausencia de desplazamiento : yeso minerva *En caso de desplazamiento : tracción por estribo y luego minerva
Fractura de Jefferson
Halo de tracci贸n
Minerva
Distancia entre masas laterales del atlas y odontoides debe ser < 7mm
Fractura de C1 A: Rx lateral existe alteraci贸nde la articulaci贸n atlanto-axoidea. B y C: En TAC Fx del arco anterior de C1
Fractura de Jefferson. Rx lateral y TAC: Rectificaci贸n cervical, con aumento del espacio retroesof谩gico. El arco anterior de C1 est谩 descendido, en relaci贸n con el borde superior de la odontoides,
Fractura de c2
•Fx bilaterales con luxación de C2 sobre C3 •Reducción + inmovilización
Fractura de Hagman. Rx lateral: Fractura en los elementos posteriores de C2, con anterolistesis de C2 sobre C3
Fractura de la Ap贸fisis Odontoides Fracturas apicales Fracturas horizontales (60%) Fracturas OBAV (oblicuas de abajo hacia adelante) Fractures OBAR (oblicuas de abajo hacia atr谩s)
Fractura de la apófisis Odontoides *Personas jovenes *Dolores sub-occipitales *Traumatismo en flexión o extensión *Trastornos neurológicos: 1.Descargas eléctricas a la flexión de la cabeza 2.Síndrome de Brown Sequard (hemiplejia+ hemianestesia opuesta) 3.Neuralgias de Arnold 4.Tetraplejía + trastornos respiratorios
Fracturas desplazadas en flexi贸n *Riesgo medular importante *Tracci贸n o halo de tracci贸n *Posible desplazamiento *Minerva durante 8 semanas
Fracturas desplazadas en extensi贸n
*El desplazamiento posterior es menos inestable *Tracci贸n en ligera flexi贸n durante 8 semanas *Minerva
Tratamiento de las fracturas de la odontoides OsteosĂntesis atornillado directo
Cerclaje metĂĄlico posterior
Fractura de odontoides. A: RX lateral. Aumento del espacio retrofaringeo, con alteraci贸n en el borde anterior de C2. B: TAC axial. Fractura conminuta y no desplazada del cuerpo de C2. C: TAC reconstrucci贸n sagital y D: TAC reconstrucci贸n 3D. Fractura de C2, que compromete la base de la odontoides, tipo II
Evoluci贸n de las fracturas de la odontoides
*Frecuencia de pseudoartrosis *Complicaciones neurol贸gicas tard铆as 1.Parestesias en las manos 2.Fatiga de los miembros inferiores 3.Tetraparesias asim茅tricas
Dislocaci贸n atlas-axis
Dislocaci贸n Atlas - Axis
Fijación C1-C2
Cerclaje metálico + injerto posterior Artrodesis C1-C2 por “avivamiento” de las articulaciones y atornillado
Fracturas de los pedículos de C2
Mecanismo posible de hiperflexión
Tratamiento quirúrgico Artrodesis anterior C2-C3 + osteosíntesis por placa
Fx pediculos C2
Hiperextensi贸n
Tratamiento Qx mediante atornillado de pediculos
Fracturas de la columna cervical de C3 a C7
Traumatismos por compresión
Fx hundimiento anterior
Fx conminuta
Fx “tear drop”
Fx con hundimiento anterior
*Lesi贸n estable (la pared posterior se encuentra intacta) c5
*Minerva en lordosis
Fracturas Conminutas *No siempre son inestables *Los fragmentos óseos pueden producir lesiones nerviosas (50 %) *Tratamiento ortopédico en algunos casos *En caso de trastornos neurológicos : descompresión + estabilización quirúrgica: osteosíntesis posterior o anterior
Fracturas conminutas
Fijaci贸n por placas de Roy Camille
Fracturas en ‘tear drop”
*Fractura del ángulo inferior por compresión de la columna en flexión *Lesión del disco *Lesión del ligamento LVCP *Lesiones posteriores: ligamentos articulares e interespinosos *Estabilización quirúrgica: artrodesis
Fractura del paleador. Rx lateral. Fractura desplazada en la ap贸fisis espinosa de C6. RM axial y sagital: Cambios inflamatorios en los tejidos blandos e hiperintensidad por lesi贸n de los ligamentos interespinosos
LESIONES POR ROTACIÓN
Fractura uni-articular
Fx separación del macizo articular
Luxación uni-articular
SLC (Whitplash) Mecanismo
de hiperextensión –
flexión Dolor y rigidez de cuello Tto. conservador: collarín y analgesia S. de Barré-Lieou: cefalea, vértigo, tinnitus, problemas oculares y dolor facial; podría deberse a afectación simpática a nivel C3-C4.
SLC Grado I
S铆ntomas relacionados con el traumatismo
Grado II
Grado I + limitaci贸n a la movilidad
Grado III
Grado II+ afectaci贸n neurol贸gica
SLC Grado I: Dolor y contractura muscular leve, posible limitación de movilidad. Las radiografías se presentan normales. Grado II: Dolor y contractura muscular moderada, limitación de la movilidad. En las radiografías generalmente se puede apreciar una rectificación de la curvatura normal de la columna cervical (lordosis). Grado III: Dolor intenso, contractura muscular severa, discapacidad motriz, etc. En las radiografías generalmente se puede apreciar una inversión de la lordosis. Grado IV: Fracturas y luxaciones con lesión neurológica (sucede en menos del 2% de los casos).
Tratamiento SLC Grado I
Grado II
Grado III
Tto. inicial
No collarín + AINEs y miorrelajantes
Collarín no > de 2 semanas +tto. médico
Collarín no más de 3 semanas +tto. médico
Reposo
No
No > de 4 días
No >de 4 días
RHB
No o hasta 10 sesiones
15-20 sesiones
30-45 sesiones
RMN (60-90 días)
RMN y EMG (60-90 días)
45-60 días
Pruebas (-) 90 días; pruebas (+) hasta 180 días
Pruebas complementarias Días de baja
No
Hasta 21 días
Esguinces moderados
Hiperextensión
Esguinces graves
• • Hiperflexión
•
Riesgo neurológico importante Las lesiones discales y ligamentosas son irreversibles Estabilización por medio de una artrodesis intervertebral
Ante inestabilidad: artrodesis intersomรกtica
OsteosĂntesis con placa anterior
RadiografĂas normales de c. dorsal (D1-D10)
COLUMNA DORSAL (D1-D10) o Escasa
movilidad o Canal raquídeo ajustado: gran riesgo de lesión medular o Frecuentes las Fx osteoporóticas y metástasis o Estables(acuñamiento, Fxluxaciones): reposo en cama 3 semanas + corsé ortopédico o Inestables (estallido): reposo+corsé+artrodesis
Columna dorso-lumbar (D12-L1-L2)
A. Fx por flexi贸n B. Fx de Chance C. Fx por estallido D. Fx-Luxaci贸n con componente torsional
o Lesiones
estables (compresión, flexión) 1. Reposo y analgesia 2. Acuñamiento > 30%: ortesis toracolumbar 3. Acuñamiento <30%: corsé triple apoyo o Inestables
(estallido, Fx de Chance, Fx-luxaciones)
reducción abierta
:
COLUMNA LUMBAR (L2-L3)
Mecanismos de lesiรณn 1. Compresiรณn: L2-L3 2. Flexiรณn-compresiรณn: L2-L3-L4 3. Cizallamiento: 4. Distracciรณn
son inestables
o Acuñamiento
< 50%: corsé ortopédico o Fx. apófisis transversas: soporte lumbosacro o Inestables (lesiones ligamentosas, luxaciones o acuñamientos > 50%): fijación con tornillos
Columna lumbo-sacra