TRAUMATISMO TORÁCICO INTRODUCCIÓN Es la causa directa de la muerte en el 25% de los traumatizados graves). VALORACIÓN INICIAL 1. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y mantener adecuada ventilación. 2. Los pulmones deben estar totalmente expandidos y el pericardio libre de compresión. 3. Mantener hemodinámica estable. 4. Evaluación clínica: • Tensión arterial, frecuencia y ritmo cardíacos, frecuencia respiratoria, Sat O2 • Evidencia de dificultad respiratoria. • Ruidos pulmonares asimétricos. • Venas cervicales distendidas o colapsadas. • Heridas en la pared torácica o en el cuello. • Dolor a la palpación en la pared torácica. 1099
5. Pruebas complementarias en el momento del ingreso: • Hematocrito/Hemoglobina. • Rx tórax, ECG. • Gasometría de sangre arterial. • Pruebas cruzadas. 6. Valorar lesiones con compromiso vital agudo: • Neumotórax a tensión. • Neumotórax abierto. • Hemotórax masivo. • Taponamiento cardiaco/Rotura cardiaca. 7. Valorar lesiones con compromiso vital potencial: • Volet costal. • Rotura de vía aérea. • Traumatismo/rotura esofágica. • Hemotórax. • Contusión cardíaca. • Traumatismo de grandes vasos. • Lesión diafragmática. • Neumotórax simple. • Contusión pulmonar. • Fracturas costales. • Fractura esternal.
Criterios para intubación endotraqueal: • PaO2 < 50 mmHg o FIO2 > 0'5 (50%), PaCO2 > 55 mmHg • • • • • • • • •
pH < 7,25 Coma Hemorragia no controlada en la vía aérea Apnea Estridor progresivo Movimiento paradójico de la pared torácica. Enfisema subcutáneo. Hematoma cervical. Pulsos carotídeos y braquiales disminuidos.
LESIONES CON COMPROMISO VITAL AGUDO 1- NEUMOTÓRAX A TENSIÓN La causa más frecuente es una fractura costal con el extremo de la costilla fracturada lacerando la pleura visceral y dejando pasar el aire al espacio pleural. Otras causas pueden ser la yatrogenia (ventilación
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mecánica, vía central) o una herida penetrante. Clínicamente observamos una insuficiencia respiratoria severa y situación de shock, con riesgo vital inmediato. En la exploración puede aparecer enfisema subcutáneo,abolición del murmullo vesicular del lado afectado y aumento del timpanismo. En el cuello puede verse una desviación traqueal al lado contrario de la lesión y una ingurgitación yugular. También puede aparecer taquicardia, hipotensión y cianosis tardía. 1100
El tratamiento debe ser inmediato descomprimiendo el neumotórax mediante lainserción de un catéter intravenoso grueso o de un catéter de drenaje pleural en el 2° espacio intercostal, plano anterior y línea medioclavicular siempre por encima del borde superior de la 3ª costilla del hemitórax afecto. El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo de tórax (en el 5° espacio intercostal, anterior a la línea axilar media).
2- NEUMOTÓRAX ABIERTO Consecuencia de una herida penetrante en tórax de un diámetro superior a 2/3 del diámetro de la tráquea). La clínica y la exploración son similares al del neumotórax a tensión, aunque el paciente está menos grave. El tratamiento inicial consiste en colocar un mecanismo valvular para evitar la entrada de aire con la inspiración mediante la aplicación de un apósito estéril sobre la herida, sellado con esparadrapo por tres lados, dejando el otro lado libre. El tratamiento definitivo consiste en la colocación de un tubo de tórax, distante de la lesión y en el cierre quirúrgico de la herida.
3- HEMOTÓRAX MASIVO Acumulación de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1.500 mI. Se suele producir por la rotura de un gran vaso (aorta, mamaria interna,subclavia, etc) rotura cardíaca o estallido pulmonar. Clínica de shock (sobre todo, hipovolémico) e insuficiencia respiratoria. Disminución o ausencia del murmullo vesicular en la zona afectada, con matidez a la percusión (a diferencia del neumotórax a tensión). El tratamiento consiste en reposición de volumen de forma agresiva y la descompresión del hemitórax en el 5° espacio intercostal (línea media axilar), del lado afecto. Será necesaria la toracotomía si: o Deterioro hemodinámico sin otra justificación. o Persiste un drenaje superior a 1.500 ml en las primeras 12-24 h. o Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. o Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado). o
4- TAPONAMIENTO CARDÍACO Y ROTURA CARDIACA Son lesiones de gran riesgo vital inmediato. Se dan en grandes traumatismos torácicos (traumatismos torácicos abiertos y heridas por arma de fuego o arma blanca). Rotura cardíaca: taponamiento cardíaco masivo. Si es una rotura abierta, origina un shock hipovolémico con hemotórax masivo, sin taponamiento cardíaco. El pronóstico suele ser fatal. Taponamiento cardíaco: pequeñas cantidades de sangre pueden provocar un taponamiento. Clínicamente "triada de Beck": a) aumento de presión venosa central (puede no manifestarsepor la hipovolemia), b) disminución de la presión arterial y c) apagamiento de losruidos cardíacos. La aparición de ingurgitación yugular en la inspiración (si elpaciente ventila espontáneamente) es el llamado signo de Kussmaul (típico de taponamiento). Además, hay disminución de los complejos en el ECG. Tratamiento: aportar volumen mientras se prepara la pericardiocentesis. En casos menos urgentes y si hay dudas, se realiza ecocardiografía urgente (en este caso la pericardiocentesis se puede hacer guiada por la ecocardiografía). Si la pericardiocentesis es positiva se debe realizar una toracotomía abierta.
LESIONES CON COMPROMISO VITAL POTENCIAL 1- VOLET COSTAL Fractura en doble foco de varias costillas consecutivas que origina una porción en la pared torácica "flotante", que oscila conla respiración de un modo inverso (se deprime en inspiración y protruye en espiración). Es lo que se llama "movimiento paradójico". Clínicamente inestabilidad de una zona del tórax e insuficiencia respiratoria. El tratamiento se basa en una buena ventilación, eventualmente mecánica (invasiva o no) con presión positiva, y analgesia agresiva. Si el paciente no está en shock hay que tener cuidado con la administración de fluidos, para evitar la sobrehidratación y el consiguiente edema pulmonar.
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2- ROTURA DE VÍA AÉREA Laringe: Triada: ronquera, enfisema subcutáneo y crepitación local. Traqueobronquial. Clínicamente muy variable (enfisema subcutáneo, neumotórax cerrado o a tensión y grados variables de insuficiencia respiratoria). El neumotórax es unilateral en las roturas bronquiales y bilateral en las roturas traqueales. El diagnóstico se confirma con Rx y fibroscopia. Pueden requerir intubación orotraqueal o traqueostomía.La reparación suele ser quirúrgica.
3- TRAUMATISMO Y ROTURA ESOFÁGICA Sospecha si neumo o hemotórax a la izquierda sin fracturas costales,traumatismo directo a esternón o epigastrio con dolor y/o shock no explicado, salida de contenido digestivo por tubo de tórax y enfisema mediastínico. Clínicamente dolor torácico, disfagia y fiebre. El tratamiento es quirúrgico.
4- HEMOTÓRAX Acumulo de sangre < 1.500 cc.El tratamiento consiste en la colocación de un tubo de drenaje endotorácico en el 4°-5° espacio intercostal (línea media axilar). 1102
5- CONTUSIÓN CARDIACA Frecuente y bastante difícil dediagnosticar clínicamente. En muchas ocasiones pasa desapercibida. Casi siempre se asocia a fracturas de esternón y a traumatismos importantes en la cara anterior de tórax (impacto del automóvil contra el pecho). Si tenemos la sospecha de contusióncardiaca, debemos mantener al paciente en observación realizando ECG y enzimascardiacas seriadas. Pericarditis traumática. El diagnóstico se basa en el antecedente traumático y en la existencia de voltajes bajos en el ECG, alternancia eléctrica del eje y alteraciones del segmento ST. Suele generar derrame pericárdico (100-150 ml) que no produce alteraciones hemodinámicas. Suele evolucionar de forma favorable con tratamiento conservador. Contusión miocárdica. Puede cursar asintomática o con dolor tipo anginoso y cuadro de bajo gasto cardíaco (que en principio se achaca en el politraumatizado a hipovolemia). Aparecen alteraciones en el electrocardiograma (pueden ser similares a las del infarto, con trastornos del ritmo y de la conducción añadidos). También produce elevación de CPK-Mb y troponina.
6- TRAUMATISMO DE GRANDES VASOS Deben sospecharse ante unaRx de tórax que evidencie ensanchamiento mediastínico, desviación traqueal y esofágica hacia la derecha, fractura de 1ª y 2ª costillas, borramiento del botón aórtico. Ninguno de estos hallazgos es definitivo, por lo que la angiografía en todo paciente con antecedente de trauma torácico y mediastino ensanchado en la Rx de tórax debería ser la regla. El tratamiento es quirúrgico.
7 - LESIÓN DIAFRAGMÁTICA La localización más frecuente es el hemidiafragma. Hay que sospecharla ante heridas penetrantes bajo el 6° espacio intercostal. Si la lesión diafragmática es pequeña puede pasar desapercibida. Si es un desgarro importante, el gradiente de presión que existe a través del diafragma origina una herniación de las vísceras abdominales al interior de la cavidad torácica, presentando el enfermo disnea y cianosis. Diagnóstico: suele existir elevación diafragmática. También puede aparecer nivel hidroaéreo en relación con la víscera herniada, derrame pleural, atelectasia del lóbulo inferior o desviación mediastínica contralateral en la Rx. El tratamiento es la reparación quirúrgica.
8- NEUMOTÓRAX SIMPLE O CERRADO Es el más frecuente. La causa suele ser una lesión pleural provocada poruna fractura costal. La clínica varía desde ser asintomático hasta grados variables de insuficiencia respiratoria. La auscultación puede ser normal o presentar disminución variable del murmullo vesicular, coexistiendo con un aumento del timpanismo torácico en el lado afecto. Puede haber enfisema subcutáneo. El tratamiento depende de la clínica del paciente. Varía desde actitud conservadora en neumotórax pequeños hasta drenar con tubo de tórax en el 4°-5° espacio intercostal (en línea axilar media) si nos enfrentamos a un neumotórax > 20%, siempre en función de la repercusión clínica del neumotórax en el paciente.
9- CONTUSIÓN PULMONAR Su gravedad es muy variable y puede no ser evidente en la Rx de tórax inicial. Produce una desestructuración de la arquitectura alveolar con extravasación
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de sangre lo que genera una alteración del intercambio gaseoso.La clínica es la de una insuficiencia respiratoria de grado variable, hemoptisis, disnea,taquipnea, febrícula y en la exploración disminución del murmullo vesicular y matidez a la percusión. El tratamiento es, de inicio, conservador. Si existe insuficiencia respiratoria importante, se intubará y se realizará ventilación mecánica. La complicación más frecuente es la neumonía.
10- FRACTURAS COSTALES Ls lesiones más frecuentes en el traumatismo torácico. En general, el diagnóstico suele ser clínico, pero la radiografía de tórax es una ayuda (el 50% de las fracturas no se visualizan en la Rx de tórax inicial, apreciándose lafractura tardíamente). El estudio radiográfico inicial es más importante para descartar lesiones internas asociadas (neumotórax, hemotórax) que por la fractura costal en sí. Fractura costal simple: dolor torácico espontáneo o por los movimientos respiratorios y por la palpación externa. El objetivo del tratamiento de una fractura costal, una vez descartada la existencia de lesiones asociadas, es la analgesia (que facilita una adecuada ventilación pulmonar evitando complicaciones futuras). Evitar los vendajes. Fractura costal complicada: aparecen lesiones asociadas: o Precoces: desgarro pulmonar que origine neumotórax o hemotórax, o contusión pulmonar. o Tardías: atelectasia, neumonía por mala sedación del dolor (fundamentalmente en grupos de riesgo). Fracturas de la 1ª, 2ª y/o 3ª costilla: infrecuentes. Indican traumatismo intenso, Se asocian frecuentementea fractura de clavícula o del omóplato. Posiblidad de una ruptura traqueal o bronquial, una sección transversal de la aorta torácica o una contusión miocárdica. También se pueden lesionar vasos próximos como los subclavios o la yugular interna Fracturas de 4ª-7ª costilla: se pueden asociar a neumo/hemotórax pequeños con posible enfisema subcutáneo a nivel del foco de fractura. Si el traumatismo es muy violento, pueden originar hemo/neumotórax masivo. Fracturas de 8 -10ª costilla: pueden originar lesiones de vísceras abdominales. En general, la decisión sobre el tratamiento y el ingreso hospitalario en las fracturas costales depende de la clínica del paciente y de su situación basal. 1104
11- FRACTURA DE ESTERNÓN Impacto de gran energía, por lo que puede asociar a otras lesiones (contusión miocárdica, lesiones traqueobronquiales y/o de aorta). Se sospecha por dolor esternal a la palpación. También puede existir deformidad palpable. El diagnóstico se confirma con Rx lateral del tórax. Si no hay desplazamiento se trata sólo el dolor. Si hay desplazamiento requiere reducción y fijación quirúrgica. Solicitar CK (Mb) y Troponina I con ECG para descartar contusión miocárdica. 1105
TRAUMATISMO ABDOMINAL INTRODUCCIÓN Se trata de politraumatizados graves. Valoracion primaria. A: vía aérea con control de la columna cervical, B: ventilación efectiva, C:control del sistema circulatorio y de las posibles hemorragias, D: déficit neurológico, E: exposición: desvestir completamente al paciente y prevenir la hipotermia. Una vez realizada la evaluación primaria, nos detendremos en la exploración y tratamiento de las lesiones localizadas en el abdomen.
EXPLORACIÓN FÍSICA • • • • •
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Inspección física: visualización directa del abdomen, incluyendo la espalda, tóraxy periné, observando la existencia de heridas penetrantes en la pared abdominal,contusiones, abrasiones, laceraciones, cuerpos extraños incrustados y evisceraciones. Auscultación: determinar la presencia de ruidos hidroaéreos. Causas de íleo enestos pacientes pueden ser: presencia de hemoperitoneo, peritonitis, fracturas costales,pélvicas o lesiones vertebrales. Percusión: matidez o timpanismo. Palpación: para valorar la presencia de dolor, masas, existencia de signos de irritación peritoneal. Tacto rectal: La presencia de sangre nos puede indicar perforación intestinal o presencia de herida penetrante.
DIAGNÓSTICO Pruebas de laboratorio: hemograma, estudio de coagulación, bioquímica, pruebas cruzadas, gasometría arterial, sedimento de orina. Radiografía simple: nos puede indicar la presencia de neumoperitoneo que indica lesión de víscera hueca a no ser que exista lesión penetrante. El borramiento de la línea del psoas sugiere lesión retroperitoneal. El desplazamiento medial de la burbuja gástrica o aumento de densidad en hipocondrio izquierdo puede indicar lesión esplénica. En lesiones abiertas, deben solicitarse proyecciones anteroposteriores y laterales para localizar la zona de proyección.
Ecografía: indicada para detectar la presencia de líquido libre como indicador de lesión intraabdominal. Es importante la valoración de hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo, pelvis y área pericárdica. La única indicación específica serían traumatismos en la región tóracoabdominal, para descartar la presencia de hemopericardio.
Punción lavado peritoneal: actualmente en desuso. Indicada en pacientes hemodinámicamente inestables, con bajo nivel de conciencia, con dudosa exploración y en aquellos pacientes que se encuentran en estado crítico con descenso inexplicable del hematocrito. En muchos centros sustituido por la ecografía y la TAC. Tomografía axial computerizada (TAC): Indicada en aquellos pacientes con sospecha de lesión abdominal hemodinámicamente estables, hematuria importante, fractura de pelvis, atención diferida del politraumatismo (>12 horas)
TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO Representan el 80-90% del total, siendo la causa más frecuente los accidentes de tráfico (68%). Tres mecanismos: o Aumento de la presión abdominal: produce lesiones por estallido. Es el mecanismotípico del cinturón de seguridad. o Compresión: se producen lesiones por aplastamiento. o Desaceleración: la desaceleración brusca puede producir desgarros vasculares, del mesenterio y de los distintos puntos de anclaje de los órganos intraabdominales. Los órganos que con mayor facilidad se lesionan en los traumatismos cerrados son el hígado, el bazo y los riñones.
Indicaciones de laparotomía urgente en traumatismo abdominal cerrado: Criterios clínicos: o Hipotensión y evidencia clínica de hemorragia intraperitoneal. o Signos de irritación peritoneal. o Anemización progresiva e inestabilidad hemodinámica. o Cambios sustanciales en la exploración física a lo largo del seguimiento. o Lavado peritoneal diagnóstico positivo: presencia de bilis, sangre evidente, contenido entérico o más de 100.000 eritrocitos/ml, 500 leucocitos/ml, o tinción de Gram positiva para bacterias. Criterios radiológicos: o Presencia de líquido libre en la ecografía. o Neumoperitoneo, retroneumoperitoneo o evidencia de rotura diafragmática o TAC abdomino-pélvico positivo. o
TRAUMATISMO HEPÁTICO La clasificación más utilizada para correlacionar el grado de lesión en el traumatismo hepático es la descrita por Ernest Moore, modificada por la Sociedad Americana de Cirugía de Trauma:
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o
Grado I: hematoma subcapsular, no expansivo, que afecta menos del 10% de lasuperficie o laceración capsular, no sangrante de menos de 1 cm de profundidad.
o
Grado II: hematoma intraparenquimatoso, subcapsular, no expansivo, que afecta entre el 1050% de la superficie y menos de 2 cm de diámetro, o herida capsular con hemorragia activa de 1-3 cm de profundidad y menos de 10 cm de longitud.
o
Grado III: hematoma subcapsular, superior al 50% de superficie o expansivo. Ruptura de hematoma subcapsular con hemorragia activa. Hematoma intraparenquimatoso mayor de 2 cm expansivo. Laceración mayor de 3 cm de profundidad.
o
Grado IV: rotura parenquimatosa que afecta al 25-75% del lóbulo hepático. Ruptura de hematoma intraparenquimatoso con hemorragia activa.
o
Grado V: destrucción parenquimatosa que afecta a más del 75% del lóbulo hepático o más de 3 segmentos en un único lóbulo. Lesión venosa yuxtahepática. Lesión retrohepática, o de una vena hepática mayor.
o
Grado VI: avulsión hepática..
Se aconseja tratamiento conservador si hemodinámicamente estable, ausencia de indicación clara para laparotomía como son signos de irritación peritoneal, lesiones hepáticas grado bajo (grado I-III) y necesidad de transfusión menor de 2 concentrados de hematíes.
TRAUMATISMO ESPLÉNICO El bazo es el órgano que se daña con más frecuencia en un traumatismo abdominal cerrado. En muchas ocasiones estas lesiones están en relación con fracturas costales izquierdas. Dolor en hipocondrio izquierdo o, en algunos pacientes, dolor en hombro izquierdo. Existen tres formas de ruptura: traumática aguda, diferida y espontánea. El tratamiento quirúrgico se indicará de acuerdo a la presencia de inestabilidad hemodinámica, gravedad del trauma, existencia de otras lesiones intraabdominales, edad y características del paciente. En caso de tratamiento conservador, se mantendrá al paciente en una unidad de cuidados intensivos, donde se le vigilará su situación hemodinámica y se repetirán estudios analíticos y de imagen.
TRAUMATISMO PANCREÁTICO Por compresión contra la columna vertebral. Una amilaseamia normal no descarta la lesión. Es necesaria la realización de una TAC o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en caso de que el primero no sea concluyente.
TRAUMATISMO GASTROINTESTINAL Las lesiones duodenales se suelen producir tras impacto frontal. Su diagnóstico es difícil, por ser un órgano de localización parcial intraabdominal. El intestino delgado y el mesenterio se suelen afectar con facilidad tanto en el trauma cerrado por desaceleración brusca, como en el penetrante. Las lesiones en elcolon sin embargo, suelen producirse por aumento de la presión o por traumatismos penetrantes.
TRAUMATISMOS DEL DIAFRAGMA La lesión más típica es aquella que se localiza en la cara posterior del hemidiafragma izquierdo. Los hallazgos en radiografía simple son en ocasiones inespecíficos, en otros casos puede visualizarse la presencia de órganos intraabdominales en el interior de la cavidad torácica.
TRAUMATISMO RENAL La mayor parte se producen por contusión. La presencia de hematuria implica la realización de estudio de imagen del sistema genitourinario, para descartar posibles lesiones a dicho nivel. Los hallazgos clínicos que nos deben hacer pensar en la presencia de traumatismo renal son: masa palpable y dolor en flanco, fracturas costales bajas, fracturas costales bajas, fractura vertebral y/o hipotensión.
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TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO Las heridas que afecten a la aponeurosis anterior dela pared abdominal se deben considerar como penetrantes. También hay que tener en cuenta aquellas heridas en pared torácica que se localicen por debajo de las mamilas ya que pueden penetrar en abdomen, así como las heridas perineales y glúteas. Pueden ser producidos por: – Arma blanca – Arma de fuego – Otros (heridas por asta de toro, empalamientos, etc.) . Son signos clínicos sugestivos de lesión de órganos intraabdominales, la irritación peritoneal generalizada y la inestabilidad hemodinámica, defensa abdominal, hematuria, hematemesis, sangre en tacto rectal, disminución o ausencia de pulsos periféricos.
Indicaciones de laparotomía urgente en pacientes con traumatismo abdominal abierto: o o o o o o o o
Hipotensión asociada a herida abdominal penetrante. Herida por arma de fuego que afecta a la cavidad abdominal y/o a cualquierade sus órganos. Evisceración. Peritonitis. Hemorragia digestiva alta, baja o genitourinaria secundaria a traumatismo abdominalpenetrante. Perforación gastrointestinal, lesión vesical, del pedículo renal o parenquimatosavisceral grave demostrada con TAC. Lesión diafragmática. Neumoperitoneo o retroneumoperitoneo.
MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO 1112
TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO
ARMA DE FUEGO
INESTABLE
ESTABLE
EVISCERACION
EXPLORACION LOCAL DE LA HERIDA
PENETRANTE
NO PENETRANTE
TAC ABDOMINAL LIQUIDO LIBRE
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SI LAPAROTOMIA
VISCERA HUECA DIAFRAGMA
NO SEGUIMIENTO
PLP
MANEJO DE TRAUMATISMO ABDOMINAL EN SERVICIO DE URGENCIAS.
TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO (HEMODINAMIA INESTABLE) INESTABILIDAD HEMODINÁMICA:
AVISO A INTENSIVISTA
AVISO A RADIÓLOGO-ECO ABDOMEN EN SALA DE CRÍTICOS
LÍQUIDO LIBRE
-TAS<90 mmHg. o descenso >50 mmHg respecto basal) -Taquicardia -Oligoanuria: diuresis <30 cc/hora -Acidosis metabólica -Alteraciones de la temperatura y coloración cutáneas - Trastornos neurológicos (nivel de conciencia)
SIGNOS DE ALARMA
-DOLOR ESPONTÁNEO -AUSENCIA DE PERISTALSIS. VÓMITOS -AUMENTO DEL PERÍMETRO -PERITONISMO -TACTO RECTPVAGINAL PATOLÓGICO -HEMATURIA -DESCENSO NO JUSTIFICADO DE HEMATOCRITO
NO LÍQUIDO LIBRE
- Neurógena
- Fráctura pélvica - Hemopericardio
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TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO. HEMODINAMIA ESTABLE
EXPLORACIÓN NORMAL
EXPLORACIÓN DUDOSA
FACTORES DE RIESGO
NO
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
NORMAL
SÍ
EXPLORACIÓN PATOLÓGICA (INCLUÍDO PERITONISMO) ECOGRAFÍA ABDOMINAL
TAC ABDOMEN C/C SEGÚN HALLAZGOS
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
NORMAL NORMAL
PATOLÓGICO
PATOLÓGICA CONDULTA A CIRUGÍA SEGÚN HALLAZGOS
ALTA
CONSULTA A CIRUGÍA SEGÚN HALLAZGOS OBSERVACIÓN Y VALORACIONES PERIÓDICAS
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F. RIESGO DE LESIÓN SILENTE:
-HIPOVOLEMIA SIN SANGRADO - CLÍNICA ARTEFACTADA POR ALTER. NIVEL DEL NIVEL DE CONCIENCIA O AFECTACIÓN MEDULAR - MECANISMO LESIONAL DE RIESGO - FRACTURA ULTIMAS COSTILLAS - FRACTURAS APOFISIS TRANSVERSAS LUMBARES - FRACTURAS Y DIASTASIS PELVICA - PACIENTE HIPOCOAGULADO
TRATUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE
- HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE
SÍ
- PERITONISMO o - EVISCERACIÓN o - TRAUMA POR ARMA DE FUEGO - CUERPO EXTRAÑO PENETRANTE
NO
VALORACIÓN POR CIRUGÍA. EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA LOCAL DE LA HERIDA
POR ENCIMA REBORDE COSTAL
POR DEBAJO REBORDE COSTAL
PENETRANTE
NO PENETRANTE
TAC TORACOABDOMINALC/C LESIÓN
CONSULTA CON CIRUGÍA
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NO LESIÓN
OBSERVACIÓN. REEVALUACIÓN POR CIRUGÍA EN 24H. SI PERSISTE ESTABILIDAD
TRAUMATISMO PENETRANTE EN ESPALDA/FLANCOS
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
AVISO A CIRUJANO Y EXPLORACIÓN LOCAL DELA HERIDA AVISO URGENTE INTENSIVISTA Y CIRUJANO
POR ENCIMA DE REBORDE COSTAL
POR DEBAJO DE REBORDE COSTAL
PENETRANTE O DUDOSO
TAC TORACOABDOMINAL
NO PENETRANTE
TAC ABDOMINAL C/C
LESIÓN
VALORACIÓN POR ESPECIALISTA QUIRÚRGICO CORRESPONDIENTE (CIRUJANO/URÓLOGO)
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SIN LESIÓN
OBSERVACIÓN. REEVALUACIÓN PERIÓDICA POR CIRUGÍA