MALNUTRICIÓN: DEFINICIÓN
- En los pa铆ses occidentales, la malnutrici贸n no ha desaparecido - Entre 10 y 50% de hospitalizados
Prevalencia de malnutrici贸n - En los pa铆ses occidentales, la malnutrici贸n no ha desaparecido - Entre 10 y 50% de hospitalizados - Aumenta durante el ingreso: - 50-89% pacientes pierden peso (McWhirter 1994, Gariballa 1998, Bruun 1999) - malnutridos del 41 al 51% (Naber, 1997)
En España
• 1717 pacientes • 31 centros participantes • Prevalencia de
desnutrición: 36%
Barreras más importantes para un cuidado nutricional adecuado - Responsabilidades en la planificación y el cuidado nutricional no claramente asignadas - Insuficiente formación sobre nutrición de los diferentes grupos profesionales y falta cooperación entre ellos - Poca influencia del paciente - Escasa implicación/compromiso de la administración
(Consejo de Europa. Bruselas 2001)
Enfermedad relacionada con la nutrición
Enfermedad Crónica Cáncer COPD AIDS Anorexia y malabsorción Enfermedad Aguda Infección Trauma Trauma térmico Pancreatitis
Ayuno
Respuesta inflamatoria
Malnutrición
Catabolismo Relacionado con el estrés
Mayor frecuencia de infecciones Función intestinal alterada Cicatrización alterada Empeoramiento de la función muscular
Causas de la desnutrición hospitalaria
ingesta inadecuada de nutrientes por anorexia, dificultad para la ingesta, problemas de masticación, disfagia, falta de autonomía para comer
Propia enfermedad Dificultad en la digestión o absorción de los alimentos
Aumento de los requerimientos nutricionales
Causas de la desnutrición hospitalaria Pruebas diagnósticas
Prácticas hospitalarias que favorecen la desnutrición
Indicaciones dietéticas
Servicio de alimentación de los hospitales
Evidencias de la asociaci贸n desnutrici贸n - resultados
Consecuencias de la desnutrición hospitalaria Clínicas:
Económicas:
• Incrementa el número y la gravedad de las complicaciones de la propia enfermedad
• Aumenta el coste asociado al tratamiento adicional de las complicaciones
• Debilita la capacidad de respuesta al tratamiento • Disminuye el grado de respuesta inmune • Retrasa la recuperación y aumenta la necesidad de cuidados • Empeora el pronóstico, aumentando la mortalidad
• Aumenta la estancia hospitalaria
De 3 a 25 días más
• Aumenta el coste asociado al tratamiento adicional de las complicaciones
• Empeora el pronóstico, aumentando la mortalidad
Impacto de la malnutrici贸n
Malnutrici贸n
Mortalidad Morbilidad Cicatrizaci贸n de heridas Infecci贸n Complicaciones
Tratamiento
Estancia hospitalaria
Costes
Calidad de vida
Beneficios
del apoyo nutricional - Acelerar y mejorar la recuperaci贸n - Prevenir complicaciones - Acortar los tiempos de hospitalizaci贸n - Disminuir la mortalidad
(Green 1999)
Detecci贸n precoz
Mejor forma de diagn贸stico de la desnutrici贸n y sus posibles complicaciones
Soporte nutricional oportuno y proporcional
Mejor tratamiento
Objetivo Identificar aquellos pacientes, desnutridos o en peligro de desarrollar desnutrición, que pueden beneficiarse de un tratamiento nutricional
CRIBAJE: Proceso de identificación de los pacientes con problemas nutricionales o con riesgo de presentarlos
EVALUACIÓN O VALORACIÓN: Reconocimiento y clasificación de la malnutrición
Cribado nutricional Pacientes Pacientes Con riesgo riesgo Con nutricional nutricional Pacientes Pacientes ingresados ingresados
Cribado Nutricional
Cribado Nutricional • Sensible • Práctico • Seguro • Barato • Reproducible • Basado en la evidencia
Cribado Nutricional
Kondrup J, et.al. ESPEN Guidelines for Nutritional Screening 2002. Clinical Nutrition (2003) 22 (4):415-421
Componentes del screening nutricional 1
• ¿Cuál es la condición actual? - Peso - Talla - Índice de Masa Corporal (IMC) Medidas alternativas: - Circunferencia del brazo (IMC estimado) - Largo del brazo (talla estimada)
Kondrup J, et.al. ESPEN Guidelines for Nutritional Screening 2002. Clinical Nutrition (2003) 22 (4):415-421
Componentes del screening nutricional 2
• ¿La situación actual es estable? - Pérdida reciente de peso (entrevista, historia clínica-medidas previas) Significativa: Pérdida de > del 5% involuntariamente durante los últimos 3 meses Puede revelar alteración nutricional enmascarada (pacientes con sobrepeso, obesidad) Puede predecir un deterioro nutricional futuro
Componentes del screening nutricional 3
• ¿Empeorará la condición actual? - Si la ingesta disminuido en el último tiempo - ¿Cuánto y durante cuánto tiempo? - Diario nutricional - Ingesta durante hospitalización
Componentes del screening nutricional 4
• ¿Podrá la enfermedad acelerar el deterioro nutricional? - Disminución del apetito - Requerimientos nutricionales aumentados por el estrés metabólico - Empeora el estado nutricional mas rápidamente - Se desarrollan más rápidamente las situaciones de los puntos anteriores (1-3)
Componentes del screening nutricional • ¿Cuál es la situación actual? • ¿La situación actual es estable? • ¿La situación actual empeorará? • ¿Podrá la enfermedad acelerar el deterioro nutricional? Las variables 1 a 3 deben formar parte de todos los métodos de screening La variable 4 es principalmente relevante en pacientes hospitalizados
Kondrup J, et.al. ESPEN Guidelines for Nutritional Screening 2002. Clinical Nutrition (2003) 22 (4):415-421
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Paso 1 del cribado: cรกlculo del ร ndice de Masa Corporal (IMC)
Paso 2 del cribado: cรกlculo del porcentaje de peso perdido
Paso 2 del cribado: cรกlculo del porcentaje de peso perdido
% Peso perdido = Peso habitual-peso actual x 100 Peso actual
Paso 3 del cribado: Enfermedad aguda • Se aplica a pacientes que no han ingerido alimentos o es posible que no lo hagan durante más de 5 días a causa de un proceso agudo.
Añada 2 puntos en caso de un efecto agudo de la enfermedad
Paso 4 del cribado: valoraci贸n del riesgo de desnutrici贸n total
Paso 5 del cribado: gu铆a de actuaci贸n y tratamiento
Kondrup J, et.al. ESPEN Guidelines for Nutritional Screening 2002. Clinical Nutrition (2003) 22 (4):415-421
Nutritional Risk Screenig (NRS) 1
¿El valor del IMC es <20.5?
SI
NO
2
¿El paciente ha perdido peso en el transcurso de las últimas 2 semanas?
SI
NO
3
¿El paciente ha comido menos en el transcurso de la última semana?
SI
NO
4
¿El paciente se encuentra gravemente enfermo? (es afirmativa si presenta: Cirugía mayor abdominal, Ictus, neumonía grave, neoplasias hematológicas, TCE, TMO, Pacientes críticos (UCI).
SI
NO
ESTADO NUTRICIONAL
SEVERIDAD ENFERMEDAD
Ausente 0 Puntos
Estado nutricional normal
Ausente 0 Puntos
Requerimientos nutricionales normales
Leve 1 Punto:
Pérdida de peso >5% en 3 meses ó ingesta 50-75% requerimientos en la última semana
Leve 1 Punto
Fractura cadera, pacientes crónicos con complicaciones agudas (cirrosis, EPOC, hemodiálisis, diabetes, oncológicos)
Moderado 2 Puntos
Cirugía mayor digestiva, Ictus, neumonía grave, neoplasias hematológicas
Moderado 2 Puntos
Severo 3 Puntos
Pérdida de peso >5% en 2 meses o IMC 18.5-20-5 +deterioro estado general ó ingesta 25-60% requerimientos en la última semana
Pérdida de peso >5% en 1 mes (>15% en 3 meses)o IMC <18.5 + deterioro estado general ó ingesta 0-25% requerimientos enla última semana
Severo 3 Puntos
Edad: Si ≥ 70 años, añadir 1 punto a la suma total
Traumatismo craneoencefálico, Transplante de médula ósea. Pacientes críticos (UCI).
Nutritional Risk Screenig (NRS) Screening inicial Es el IMC < 20,5? El paciente ha perdido peso en las 2 últimas semanas? El paciente ha reducido la ingesta en la última semana? El paciente se encuentra gravemente enfermo? Con 1 sola respuesta positiva: proceder al screening final
Nutritional Risk Screenig (NRS) Screening final: Afectación estado nutricional
0 AUSENTE
1 LEVE
2 MODERADO
Estado nutricional: normal
Pérdida peso > 5% en 3 m Ingesta <50-75% semana previa
Pérdida peso > 5% en 2 m IMC 18,3-20,5 Ingesta 25-60% semana previa
3 SEVERO Pérdida peso > 5% en 1 m IMC < 18,5 afectación Estado general Ingesta 0-25% semana previa
+
Nutritional Risk Screenig (NRS) Screening final: Severidad enfermedad
0 AUSENTE Requerimient os nutriconales normales
1 LEVE Fratura cadera Crónicos Agudizados Hemodiálisis
2 MODERADO
3 SEVERO
Cirugía abdominal mayor AVC Neumonía severa
Lesion cerebral Trasplante médula ósea Cuidados Intensivos
Nutritional Risk Screenig (NRS) • Añadir 1: si edad > 70 a.
Score ≥ 3: • Riesgo nutricional • Iniciar Plan de Soporte Nutricional
Nutritional Risk Screenig (NRS)
Score < 3: • Paciente sin riesgo nutricional • Reevaluación semanal del paciente • Si está programada cirugía mayor: considerar plan nutricional preventivo
Kondrup J, et.al. ESPEN Guidelines for Nutritional Screening 2002. Clinical Nutrition (2003) 22 (4):415-421
Mini Nutritional Asesmenet (MNA) Identifica malnutrición en la población anciana
Antropometría: • Peso/talla y pérdida de peso Cuestionario dietético: • 8 preguntas relacionadas con número, tipo de comidas y • grado de autonomía del individuo Valoración global: • 6 preguntas sobre estilo de vida, medicación y movilidad **
Valoración subjetiva: • Auto-percepción de salud y alimentación
VALORACIÓN NUTRICIONAL EN CLÍNICA
La valoración nutricional determina: • El estado de nutrición de los pacientes • Los riesgos sobreañadidos que el estado nutricional comporta • El tipo de terapia nutricional requerida • El tiempo que precisan la terapia nutricional • La efectividad de la terapia nutricional administrada
Desnutrición
DESNUTRICIÓN MARASMÁTICA: Desnutrición calórica, asociada al ayuno y a enfermedades crónicas DESNUTRICIÓN TIPO KWASHIORKOR: Déficit proteico de rápido desarrollo DESNUTRICIÓN MIXTA: Desnutrición calórico-proteica
REQUESITOS QUE DEBERÍA CUMPLIR UN MARCADOR DE VALORACIÓN NUTRICIONAL
• Consistentemente anormal en pacientes desnutridos (alta sensibilidad y escasos falsos negativos) • Consistentemente desnutrición (alta positivos) • No ser fácilmente nutricionales
normal en especificidad afectable
pacientes sin y pocos falsos por
factores
no
• Ser fácilmente normalizable con adecuado soporte nutricional
Marcadores Nutricionales
•
Muchos parámetros nutricionales se alteran no sólo por la desnutrición sino también por la propia enfermedad
•
Es aconsejable utilizar más de un marcador nutricional teniendo en cuenta la situación del paciente
No existe ningún marcador nutricional que cumpla todos los requisitos
Marcadores Nutricionales
Cualquier marcador se debería comparar con: • valores considerados de referencia en la patología concreta o con • valores previos del paciente
Valoración del Estado Nutricional Historia clínica y dietética Modificaciones en el peso Alimentación habitual ANAMNESIS NUTRICIONAL
Hábitos alimentarios Síntomas que limiten la ingesta
EXPLORACION FISICA
+ Capacidad funcional Grado de agresión de la enfermedad
Historia Clínica y dietética Enfermedades familiares/personales
Factores ambientales/sociales Situación social familiar : vivienda, disponibilidad económica, factores culturales
ANAMNESIS
Valoración de la actividad diaria
Encuesta dietética
Exploración física
General: tejido adiposo. Atrofia muscular Exámen de signos vitales: Estado de la piel, faneras, ojos, boca y el estado de hidratación
Asociación con deficiencias de macro y micronutrientes
Exploración física Signos dermatológicos en la valoración nutricional Piel: xerosis, hiperqueratosis folicular, hematomas, edemas, petequias, dificultad de cicatrización, dermatosis pelagrosa, lesiones en escroto/vulva, pérdida de grasa subcutánea Pelo: falta de brillo, delgadez y escasez, despigmentación, signo de la bandera Uñas: coiloniquia, líneas transversales
Exploración física Signos faciales de malnutrición Cara: Despigmentación difusa, palidez, cara de luna, venas perinasales Ojos: Palidez conjuntival, xerosis conjuntival o corneal, manchas de Bitot Labios: Queilitis angular, cicatrices angulares Lengua: Edema, lengua escarlata, atrofia papilar Dientes: Hipoplasia o erosión, caries, esmalte moteado Encías: Hemorrágicas, atróficas o hipertróficas, retacción gingival.
Exploración física Otros signos diversos de malnutrición Tejido subcutáneo: Edema bilateral en extremidades, disminución panículo adiposo Glándulas: Bocio, parótidas hipertróficas Sistema osteomuscular: Craneotabes, fontanela abierta, deformidad ósea, pérdida de masa muscular Órganos internos: Hepatomegalia, cardiomegalia, taquicardia, alteraciones neuropsíquicas
Valoraci贸n antropom茅trica
Valoración antropométrica Peso Peso actual
Índice de Masa Corporal
Peso habitual Peso ideal
(IMC) =peso (kg) / altura(m2)
Se correlaciona con mortalidad Pérdida de peso:
< 18,5: Desnutrición
> 1-2% en 1 semana
18,5 - 24,9: Normalidad
> 5% en un mes
25 - 29,9: Sobrepeso
> 10% en 3 meses
≥ 30: Obesidad
> 40: Obesidad mórbida
Valoración antropométrica
PPI = Peso actual x 100 Peso habitual %Pérdida Peso = Peso habitual – peso actual x 100 Peso habitual Desnutrición (% Pérdida de Peso) Tiempo
Leve
Moderada
Grave
1 semana 1 mes 2 meses 3 meses
1-2 <5 5 <10
2 5 5 - 10 10 - 15
>2 >5 >10 >15
Antropometría y Composición Corporal Pliegues y perímetros corporales
Grasa subcutánea: Pliegues cutáneos en mm (tricipital, subescapular,...)
Masa muscular del organismo: Circunferencia o perímetro del brazo (CB) Circunferencia muscular del brazo (CMB): CMB (cm) = Circunferencia brazo (cm) - 3,14 x pliegue tricipital (mm)/10 valores patológicos ≤ percentil 10 Área muscular del brazo (AMB): AMB (cm2) = (CMB)2 / (4 x 3,14)
En estados edematosos estas medidas se alteran
Valoración antropométrica Composición corporal, reserva de energía (grasa) y proteínas(músculo): perímetro braquial, pliegue graso subcutáneo Porcentaje de grasa normal: menor a 25% para hombres menor a 30% para mujeres
Valoraci贸n antropom茅trica Medici贸n de Circunferencias y Pliegues
Valoraci贸n antropom茅trica Medici贸n de Circunferencias y Pliegues Determinaci贸n de Percentiles para PCT y CB Leve
Moderada
Grave
P 10 - 15
P 5 - 10
P<5
A critical approach to nutritional assessment in critically ill patients Clinical Nutrition 2002;21:73-77
La circumferencia del brazo (CB) es una prueba simple, fácil de realizar, accesible y que tiene valor pronóstico en pacientes críticos • Mortalidad más elevada en pacientes críticos con CB < percentil 5 th (p=0,003) • CB < percentil 15 th fue capaz de predecir mortalidad y complicaciones mayores • CB < percentil 15 th sugiere desnutrición crónica y clasifica a los pacientes en quienes no debería retrasarse el soporte nutricional
Valoración antropométrica Talla paciente hospitalizado
TALLA (metros)
LONGITUD
TALLA (metros)
TALLA (metros)
LONGITUD
TALLA (metros)
Varón < 65
años
1,94
1,93
1,91
1,89
1,87
1,85
1,84
1,82
1,80
1,78
1,76
1,75
1,73
1,71
Varón > 65
años
1,87
1,86
1,84
1,82
1,81
1,79
1,78
1,76
1,75
1,73
1,71
1,70
1,68
1,67
32
31,5
31
30,5
30
29,5
29
28
27,5
27
26,5
26,0
25,5
ANTEBRAZO (cm)
28,5
Mujer < 65
años
1,84
1,83
1,81
1,80
1,79
1,77
1,76
1,75
1,73
1,72
1,70
1,69
1,68
1,66
Mujer < 65
años
1,84
1,83
1,81
1,79
1,78
1,76
1,75
1,73
1,71
1,70
1,68
1,66
1,65
1,63
Varón < 65
años
1,69
1,67
1,66
1,64
1,62
1,60
1,58
1,57
1,55
1,53
1,51
1,49
1,48
1,46
Varón > 65
años
1,65
1,63
1,62
1,60
1,59
1,57
1,56
1,54
1,52
1,51
1,49
1,48
1,46
1,45
ANTEBRAZO (cm)
25,0
24,5
24,0
23,5
23,0
22,5
21,0
20,5
20,0
19,5
19,0
18,6
Mujer < 65
años
1,65
1,63
1,62
1,61
1,59
1,58
1,56
1,55
1,54
1,52
1,51
1,50
1,48
1,47
Mujer > 65
años
1,61
1,60
1,58
1,56
1,55
1,53
1,52
1,50
1,48
1,47
1,45
1,44
1,42
1,40
22,0
21,5
Valoración antropométrica Talla paciente hospitalizado Hombres: (2.02 x LR) – (0,04 x Edad años) + 6.41 Mujeres: (1.83 x LR) – (0.24 x Edad años) + 84.8
TALLA
Varón 18-59 años
1,66
1,65
1,64
1,63
1,62
1,61
1,60
1,59
1,58
1.57
1,56
1,555
1,55
1,54
1,53
(metros)
Varón 60-90 años
1,63
1,62
1,61
1,60
1,59
1,58
1,57
1,56
1,55
1,54
1,53
1,52
1,51
1,49
1,48
RODILLA-TALÓN (cm)
50,0
49,5
49,0
48,5
48,0
47,5
47,0
46,5
46,0
45,5
45,0
44,5
44,0
43,5
43,0
TALLA
Mujer 18-59 años
1,61
1,60
1,59
1,585
1,58
1,57
1,56
1,55
1,54
1,53
1,52
1,51
1,50
1,49
1,48
(metros)
Mujer 60-90 años
1,58
1,57
1,56
1,55
1,54
1,53
1,52
1,51
1,50
1,49
1,48
1,47
1,46
1,45
1,44
LONGITUD
Valoración antropométrica Peso paciente hospitalizado P= (CB × 0.98)+(CP × 1.27)+(PT× 0.4)+(TR × 0.87)–62.35
P= (CB × 1.37)+(CP × 0.98)+(PT× 0.37)+(TR × 1.16)–81.69
Valoración antropométrica IMC paciente hospitalizado
CB o PB
CB (cm)
Sexo HOMBRE
25,2 – 28,3
23,8 – 25,1
22,5 – 23,7
< 23,5
MUJER
22,5 – 26,6
21,0 – 22,4
20,0 – 20,9
< 21,0
Ausente
Leve
Moderada
Grave
Grado
Desnutrición
Marcadores séricos y metabólicos
• Proteínas viscerales • Potasio • Creatinina • Estado mineral
(calcio y fósforo) • Función inmunitaria • 3 metil-histidina • Función hepática • Nitrógeno ureico
Proteínas viscerales
PROTEINA Albúmina
20 días
Transferrina
8 días
Prealbúmina
2 días
Proteina unida al retinol
VALORES REFERENCIA
VIDA MEDIA
3.4-4.8 g/dl 200-275 mg/dl 17-41 mg/dl
12 horas
2.5-8 mg/dl
Concentración disminuida de proteínas en sangre: Cuando aumenta
Cuando disminuye
La degradación Las pérdidas corporales El intercambio entre compartimentos
La ingesta La síntesis
Albúmina: Buen marcador de morbi-mortalidad Prealbúmina: Detecta cambios nutricionales agudos
Índice creatinina /altura
El índice creatinina/altura (ICA) valora la masa muscular midiendo la excreción urinaria de creatinina y comparándola con los valores de referencia por la misma edad, altura y sexo
ICA % =
(
)
excreción actual de creatinina en 24 h excreción esperada de creatinina en 24 h x 100
La creatinina se produce a partir de la creatina muscular La excreción urinaria de creatinina (24 horas) guarda relación con la masa muscular del organismo
Limitaciones a su uso:
Recoger orina de 24 h durante 3 días consecutivos Enfermedades renales y hepáticas Dietas ricas en proteínas Edad avanzada Cambios interindividuales
Balance Nitrogenado (BN)
Diferencia entre el nitrógeno ingerido y el nitrógeno eliminado
BN =
proteínas ingeridas (g) 6,25
- nitrógeno ureico en orina (g) + 4
En situación de normalidad existe equilibrio (BN = 0) BN negativo en: Aumento del catabolismo proteico (situaciones de estrés metabólico) Ingesta proteica disminuida Es uno de los indicadores más usados para valorar cambios y necesidades proteicas
Eliminaci贸n de nitr贸geno 5
Fluidos corporales
4
N no proteico
3
fecal
2
piel
N urea
orina
Pruebas de Inmunidad Sensibilidad cutánea retardada Mide la capacidad de un individuo de responder a la acción de uno o varios antígenos a los cuales ha estado previamente sensibilizado
La respuesta es un eritema e induración local La falta de respuesta se conoce como anergia Otras causas de anergia además de la desnutrición: Infecciones Edad avanzada Intervenciones quirúrgicas Deficiencias inmunitarias Determinados tratamientos Por todo ello en la actualidad prácticamente no se utilizan como
parámetro del estado nutricional
ÍNDICES NUTRICIONALES
•
Índice de riesgo nutricional
•
Índice pronóstico nutricional
Índice de Riesgo Nutricional (IRN) Selecciona a los pacientes desnutridos previamente a laparotomía o toracotomía (no cardiaca) IRN = 15,19 x albúmina (g/dl) + 41,7 x (peso actual/peso habitual)
> 100: Buen estado nutricional
97,5 – 100: Desnutrición leve
83,5 - 97,4: Desnutrición moderada
< 83,5: Desnutrición severa
Valora la indicación de nutrición perioperatoria
Índice Pronóstico Nutricional (IPN) Diseñado para valorar el riesgo de presentar complicaciones en el postoperatorio de cirugía IPN (%) = 158 – 16,6 (albúmina, g/dl) – 0,78 (pliegue tricipital, mm) – 0,2 (transferrina, mg/dl) – 5,8 (pruebas de sensibilidad cutánea*)
< 40%: Bajo riesgo de presentar complicaciones
40-49%: Riesgo moderado
> 50%: Riesgo elevado
Predice las complicaciones postcirugía relacionadas con el estado nutricional * (0: anergia; 1: induración < 5mm; 2: induración > 5mm)
“Ha llegado pues el tiempo de la acción. La actualidad está marcada por un desarrollo profesional y técnicas de soporte nutricional muy notables y de respaldo científico suficiente para implementar sin
dilación una política de lucha contra la malnutrición hospitalaria activa” (Clotilde Vázquez Martínez 2010)