VENTILACION MECANICA Carmen Martos Unidad de Medicina Intensiva
Indice
Introducción Indicaciones Objetivos Modos Inicio Parámetros
Monitorización Desconexión Complicaciones Situaciones especiales. Cuidados de enfermeria.
INTRODUCCION
La ventilación Mecánica no es una técnica curativa, sino solo una medida de apoyo vital y temporal del paciente con insuficiencia respiratoria, mientras su organismo se recupera.
Vía aérea de conducción o espacio muerto anatómico (150 mL gas). Unidades de intercambio gaseoso: alveolos y capilares pulmonares.
Ventilación Espontánea Inspiración: entrada de aire. -Diafragma (70% VC): el principal. -Caja torácica....Pr. Pleural más negativa (tiende a expandirse). -Los alveolos se distienden por debajo P. Atmosférica. Espiración: salida de aire. Flujo pasivo -Retroceso elástico del tejido pulmonar.
Volumen % de la Capacidad Pulmonar Total
Curva de inflado Sist Respiratorio 100 80 60 40 20 0
Presiones
Volumenes pulmonares
VC: Volumen corriente: 500 mL VRE: volumen de reserva espiratoria: 1100 mL VR: volumen residual:1200 mL VRI: volumen de reserva inspiratoria: 3000 mL CV: Capacidad vital: 4600 mL CI: capacidad inspiratoria: 3500 mL CPT: capacidad pulmonar toral: 5800 mL CRF:capacidad residual funcional: 2300 mL
Ventilación artificial
Generación de presión positiva intratorácica que alteran las presiones fisiologicas.
INDICACIONES Enfermedad pulmonar: -Neumonia. -Sindrome Distres Respiratoiro del Adulto (SDRA) -EPOC / Asma severa. Edema Agudo de pulmón. Disfunción de los musculos respiratorios -Traumatismo torácico (volet costal..)
Depresión del centro respiratorio: -Sindrome de Guillain.Barre. -Miastenia gravis. -Intoxicación medicamentosa. Causas sistémicas: -Shock. -Sepsis. Intraoperatorio (anestesia general)
¿qué valoramos? a) b)
c) d) e) f) g) h)
el estado mental: agitación, confusion el trabajo respiratorio: -taquipnea ( > 35 rpm) ó bradipnea. -tiraje, estridor, musculos accesorios. -signos faciales(ansiedad, aleteo nasal...) la fatiga de los músculos: asincronia toracoabdominal. el agotamiento general la hipoxemia (PaO2<60 mmHg ó SatO2<90%) la hipercapnia (PaCO2>50 mmHg) ó acidosis (pH<7,25) la capacidad vital baja (<10 mL/Kg peso) una fuerza inspiratoira disminuida (< -25 cmH2O).
OBJETIVOS Fisiologicos -Mantener el intercambio gaseoso • Proporcionar una ventilación alveolar adecuada. • Mejorar la oxigenación arterial. -Incrementar el volumen pulmonar • Abrir y distender la vía aérea. • Aumentar la CRF, impidiendo el colapso alveolar. -Reducir el trabajo respiratorio
Clinicos: -Revertir la hipoxemia. -Corregir la acidosis respiratoria. -Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio -Prevenir o resolver atelectasias. -Revertir la fatiga de los musculos respiratorios. -Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular. -Disminuir el consumo de O2 sistémico o miocárdico. -Reducir la presión intracraneal. -Estabilizar la pared torácica.
MODOS
V. Mecanica NO Invasiva (VMNI) -CPAP -BiPAP V. Mecánica Invasiva (VMI) -CMV (ventilación mecanica controlada) / IPPV (ventilación intermitente con presion positiva) -SIMV (ventilación mandatoria intermitente sincronizada) -BiPAP (ventilación con dos niveles de presion) -APRV (ventilación con liberación de presión en la vía aerea) -PSV (ventilación con presión de soporte) -CPAP (presion continua positiva en la vía aérea)
VMNI (Ventilaci贸n Mec谩nica No Invasiva)
VMNI
Ventilación Mecánica sin vía aérea artificial (no TET, no Traqueo, no mascarilla laríngea). Prerrequisitos- Paciente: -Que colabore / tolere -No alteraciones faciales que impidan el ajuste -Capaz de defender su propia vía aérea (nivel de conciencia suficiente, pocas secreciones, no hemorragia digestiva alta,...) -No hipotensión, arritmias importantes
VMNI: Patologías •EPOC, SAOS, Restrictivos, Neuromusculares •EAP (no SCA) •Inmunodeprimi •“No IOT” •Otras insuf Resp Ag hipoxémicas
•Asma •Apoyo a extubación
2
1
3
VMNI:Preparación del paciente
Explicar brevemente “Una
ayuda … Al principio más incómoda pero más ayuda…”
Monitorizar como VM invasiva Clínica T
Art ECG SpO2 FR Volumen Corriente inspirado / espirado
Inicio de VMNI: colocaci贸n mascarilla
A mano, hasta adaptaci贸n
Interfase: Mascarilla nasal
Interfase: Mascarilla facial
Interfase: Casco
Modos de VMNI
CPAP: Cuando el respirador no da una ayuda extra en la inspiración, es decir mantiene una presión positiva durante todo el ciclo, en inspiración y espiración, decimos que está en CPAP (continuos positive airway pressure), La CPAP se puede aplicar a través de válvulas conectadas a: -Un generador de flujo (CPAP Boussigac@) -Unidades de ventilación domiciliaria para SAOS -Ventiladores de críticos (CPAP, ASB/CPAP)
Presión Positiva CONTINUA en la vía aérea: CPAP “0” representa cero ayuda (a presión atmosférica), la recta que está por encima y paralela al 0 representa la CPAP que estamos aplicando. La curva ondulante, gris, que se mueve alrededor de la CPAP es la curva de presión en vía aérea, subiendo y bajando un poco alrededor de la CPAP por los esfuerzos inspiratorios y espiratorios del paciente
.
BiPAP: El ventilador potencia la inspiración iniciada por el paciente. Se suministra dos niveles de presión: -IPAP o presión inspiratoria (PS + PEEP): 8-12 cmH2O -EPAP o presión espiratoria (PEEP): 3-5 cmH2O La diferencia de la IPAP/EPAP constiutye la presión de soporte (BiPAP Vision@)
Presi贸n Soporte
VMNI: BiPAP
Ver tolerancia, volúmenes, oxigenación, ... Objetivos: Saturaciones adecuadas (>= 90 %) Volúmenes espiratorios de alrededor de 400 mL Fugas pequeñas No lucha La ausencia de mejoría en 30-60 min predice el fracaso.
Respirador: Específico de VMNI
Pro: Permite
fugas (permite usar mascarillas nasales, …) Portatil, barato, sencillo
Con: Poca
monitorización Poca versatilidad
Respirador: Polivalente VMNI VMI
Pro: Monitorización Potencia
y versatilidad
Con: No
tolera fugas grandes Complejidad Caro
VMNI: Ventajas Evitamos: sedación, riesgo de broncoaspiración gástrica, situaciones de ITO difícil, lesiones faringeas, laringeas o traqueales, atrofia muscular por la sedorelajación. Disminuimos: el riesgo de neumonias nosocomiales, sinusitis, barotrauma Fácil aplicación y menor coste
VMNI: Complicaciones
Lesiones faciales. Congestion nasal. Dolor facial. Sequedad de mucosas. Irritación ocular. Fugas de aire.
Aerofagia y distensión gástrica. Neumonia por broncoaspiración. Hipotensión arterial. Neumotorax.
VMI (Ventilación Mecánica Invasiva)
Objetivo principal: mejorar la sincronización y apoyar la ventilación espontánea del paciente intubado. Existen muchos modos ventilatorios y muchas casas comerciales. Muchos
nombres son marcas registradas. El mismo modo tiene nombres distintos. Cosas distintas se llaman igual.
Lo más importante es familiarizarse con las modalidades y respiradores que manejamos en nuestra unidad.
VMI: variables
Variables de control: -control de volumen -control de presión
Variable ciclo: -tiempo -presion -volumen ó flujo
Variable trigger o de inicio: -respirador -paciente
Tipo de respiración: -controlada (CMV/IPPV) -asistida (BiPAP ó DUOPAP) -espontanea (CPAP)
Defini variable control: volumen ó presión.
Es la variable que manipula el respirador para producir la inspiración.
Presión de ventilación Para dar un Vol corriente
=
Presión Elástica Para vencer la elasticidad de la caja torácica y los pulmones
+
Presión Resistiva Para vencer la resistencia al flujo de aire a través de las vías aéreas
VMI: par谩metros 1. 2. 3. 4.
Frecuencia Respiratoria (FR). Volumen Corriente o Tidal (VC). Relaci贸n I/E 贸 tiempo inspiratorio. Flujo inspiratorio.
5. 6.
7. 8.
Fracci贸n inspirada de O2 (FiO2). PEEP (presion positiva telespiratoria). Sensibilidad de disparo o trigger. Alarmas.
FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR): 1216 rpm. En pacientes con Fiebre ó SDRA esta puede ser más alta.
VOLUMEN CORRIENTE O TIDAL(VC ó Vt): 6-8 mL/Kg. Sólo se puede ajustar en los modos controlados por volumen.
VOLUMEN MINUTO (VM): VC x FR
TIEMPO INSPIRATORIO Y RELACIÓN I/E: Desde el inicio de la inspiración hasta el comienzo de la espiración. Supone un 25-30 % del ciclo respiratorio. I/E 1/2 a 1/3.
FLUJO INSPIRATORIO: Velocidad de insuflación del VC en L/min. Se suele programar al máximo (calibrado): 40-180 L/min.
FRACCION INSPIRATORIA DE O2 (FiO2): FiO2 ≥ 40 %. La necesaria para obtener PaO2 > 60 mmHg y SatO2 >90%
PRESION POSITIVA TELESPIRATORIA (PEEP): 5 cm H2O. Es un parámetros espiratorio que ayuda a evitar el colapso alveolar.
SENSIBILIDAD O TRIGGER: -1 a -3 cmH2O. El ventilador inicia la inspiración al detectar un esfuerzo inspiratorio del paciente ó presión negativa. ALARMAS: -Presión:10-20 cmH2O sobre la P. Pico. -Volumen: 25 % por encima y por debajo del VM seleccionado.
MONITORIZACION 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
SatO2 Gasometria: pH, pCO2, pO2 Presiones: P.Pico y Meseta VolĂşmenes: VC y VM Compliance Resistencia Auto-PEEP
SatO2: Ajustamos FiO2 para SatO2 ≥ 95%. pH: 7,35-7,45. pO2: 85-100 mmHg pCO2: 35-45 mmHg -Insuficiencia Respiratoria Aguda: PaO2 < 60 mmHg. -Hipercapnia: pCO2 > 45 mmHg
Monitorizacion de la presión
P. PICO (PP): Presión que se alcanza al final de la inspiración.
P. Meseta o plateau (PM): tras una pausa inspiratoria. Equivale a la P. alveolar. 1-5 cmH2O inferior a la PP.
Ppico y Pmeseta aumentadas: disminución de la distensibilidad pulmonar -SDRA -Neumotórax -EAP
Ppico aumentada y Pmeseta estable: elevación de las resistencias: -Broncoespasmo -Aumento secreciones -Obstrucción TET
Ppico disminuida: -Fuga en el sistema -Hiperventilación
Compliance /Resistencia
Compliance (C): distensibilidad del sistema respiratorio. Relación entre el Volumen administrado y la Presión que se genera C = V/P…………50-80 mL/cmH2O
Resistencia (Raw): presión necesaria para generar un determinado flujo de gas a través de la vía aérea. R = (PP-PM)/V …………4-6 cmH2O/L/seg
Aumento de Raw: -Asma ó EPOC
Aumento Compliance: -Enfisema
Disminución Compliance: -SDRA -Neumonia -Obesidad
Auto-PEEP
La espiración es un fenómeno pasivo generado por las diferencias de presiones entre el alveolo y la vía aérea. Esto requiere un tiempo espiratorio para el vaciado pulmonar. Cuando ese tiempo es menor del necesario se crea un atrapamiento aereo que genera una presión positiva telespiratoria alveolar llamada autoPEEP.
Modos
Ventilación Controlada Continua
IPPV /CMV
Ventilación intermitente
SIMV BiPAP APRV
Ventilación espontanea
ASB ó Soporte CPAP
Tabla CMV
Tabla IMV
CMV / IPPV Ventilación Mecánica Controlada / Ventilación con Presión Positiva Intermitente
El paciente no tiene ninguna participación activa. El respirador proporciona un vt (Volumen control) ó una presión (presión control) con una FR prefijada. Necesita sedación para anular los esfuerzos respiratorios del paciente y favorecer la adaptación al respirador. Favorece la atrofia muscular respiratoria por desuso.
Volumen control Programamos: vt, FR, Ti ó I/E, PEEP, FiO2 y alarmas(p. Máx y min). La Paw no es constante.
1. 2. 3. 4.
Presión control Programamos: P. Insp (≤ 30 cm H2O), FR, Ti ó I/E, PEEP, FiO2 y alarmas (VM y vt). La Paw es constante. El vt depende de: Nivel de P. Insp prefijado. Compliance Resistencias. Ti.
1. 2.
Volumen control Ante una Hipoxia: Aumentar la FiO2 Aumentar vt ó Ti.
4.
Aumentar la FiO2 Aumentar P. Insp. Añadir PEEP Alargar la relación I/E
PCO2 altas:
1.
Aumentar P. Insp.
1. 2. 3.
PCO2 altas:
1.
Aumentar VM (vt y/ó FR)
Presión control Ante una Hipoxia:
Disminuye el riesgo de Barotrauma.
SIMV (Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada)
Combina ciclos mandatorios suministrados por el RESPIRADOR con ciclos espontáneos del PACIENTE sincronizados con el esfuerzo del paciente.
SIMV
El VM total es variable= vt (mandatoria o fijo) + vt (espontánea o variable).
El SIMV se utiliza junto a presión de soporte (PS) que asiste a las respiraciones espontáneas durante la inspiración.
Es un método de destete o retirada progresiva del respirador.
SIMV: programaci贸n SIMV (volumen control) + PS 1. Vt/VM 2. FR mandatoria 3. PS 4. PEEP 5. FiO2 6. Ti 7. Sensibilidad del trigger 8. Alarmas
SIMV (control por presi贸n) + PS 1. L铆mite de P.insp 2. FR mandatoria 3. PS 4. PEEP 5. FiO2 6. Ti 7. Alarmas
SIMV (volumen control) + PS
SIMV (VC) + P SOPORTE en Servo 300
SIMV (presi贸n control) + PS
SIMV (PC) + P SOPORTE en Servo 300
SIMV: ventajas
Disminuye la presión intratorácica, que mejora el RV y el GC.....Mayor estabilidad hemodinámica. Disminuye la Paw en los ciclos espontáneos reduciendo la incidencia de barotrauma. Menor sedación y evita los relajantes musculares. La respiración espontánea regula el nivel de CO2.
BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)
Ventilación controlada por presión y ciclada por tiempo, permitiendo la ventilación espontánea del paciente en cualquier momento del ciclo respiratorio. Se regula 2 niveles de presión: superior (P.sup) e inferior (P.inf). La diferencia entre las dos presiones da lugar a un flujo mandatorio del respirador. Estas variaciones de presión están sincronizadas con la ventilación espontánea del paciente, de tal modo, que el paciente puede respirar espontáneamente, sea cual sea el nivel de presión.
BiPAP: parรกmetros 1. 2.
3. 4.
P.inf =PEEP:+5 cmH2O P.sup= P.insp: 12-16 cmH2O por encima de la inf: 20-25 cmH2O. T.sup=Ti............FR y T.inf=Te.............Rel I/E
BiPAP
BiPAP-PS: Los ciclos espontáneos son asistidos por una determinada Presión de soporte prefijada. Esta PS se suma a la Psup o a la Pinf. Permite aumentar el vt y mejora el confort del paciente.
BiPAP: ventajas 1. 2. 3.
4. 5.
Aumenta la ventilación por reclutamiento alveolar mejorando la oxigenación. Evita sobre presiones en la vía aérea. Reduce la necesidad de sedación y mejora la sincronización pacienterespirador Es útil en el fallo respiratorio agudo y en el SDRA. Se puede utilizar también como modalida no invasiva.
APRV (Airway Pressure Release Ventilation)
Permite la ventilación espontánea con un determinado nivel de presión superior (P1 ó Psup) liberada con mayor duración (T1) y después cae a una presión mínima (Pinf ó P2) de corta duración (T2).
La transición entre P1 a P2 libera el CO2 (Espiración). La transición entre P2 a P1 insufla los pulmones (Inspiración).
Provoca largos periodos de insuflación (mayor oxigenación), intercalados con breves periodos de espiración.
APRV: Parรกmetros 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Psup รณ P1 Pinf รณ P2 Ti รณ T1 Te รณ T2 FiO2 La FR y el Vt van a depender de T1/T2
APRV 1.
2. 3. 4. 5. 6.
Mejora la oxigenación y aumenta la CRF manteniendo más alveolos abiertos (alveolar recruitment). Disminuye las presiones en la vía aérea(Paw). Es mejor tolerada hemodinámicamente. No necesita tanto nivel de sedación. Util en el SDRA (enfermedades con baja Compliance). Cuidado con el EPOC severo............Atrapamiento aéreo y barotrauma.
P. SOPORTE
El paciente respira espontáneamente, y el respirador le asiste durante la inspiración con una presión positiva prefijada (ASB ó Psop) solo cuando realiza un esfuerzo respiratorio. La PS aumenta el Vt y disminuye el trabajo respiratorio. El paciente tiene que estar sin sedación y con el centro respiratorio intacto. El paciente controla su propia FR, la duración del Ti y Te y el flujo inspiratorio.
P. SOPORTE Mínima PS es de 10 cmH2O (la necesaria para vencer la resistencia del TOT). Se mantiene PEEP: 3-5 cmH2O
P.SOPORTE: programaci贸n 1.
Nivel de soporte Adecuado para:
Vt 8-10 mL/Kg FR< 20-25 rpm
-Elevado: 20-25 cmH2O (Proceso agudo) -Medio: 15-20 cmH2O (Trastornos cr贸nicos) -Bajo: 10 cmH2O (postoperatorio) Valorar: -grado de confort. -uso de musculatura accesoria y disnea -estabilidad hemodin谩mica. 2.
P.SOPORTE 1. 2. 3.
4. 5.
6.
VENTAJAS: Facilidad de uso y ajuste. Mejora sincronización paciente-respirador. Posibilidad de combinar con otros modos ventilatorios que permitan ciclos espontaneos. Mayor confort y menor sedación. Menor presión intratorácica y mayor estabilidad hemodinámica. Previene o evita la fatiga diafragmática.
1. 2.
INCONVENIENTES No se puede garantizar el Vt. Riesgo de hipoventilación en caso de depresión respiratoria.
CPAP (Continous Positive Airway Pressure)
El respirador no da ayuda extra en la inspiración, es decir, mantiene una presión positiva continua en la vía aérea durante todo el ciclo, en inspiración y en espiración.
DESCONEXION DE LA VM (WEANING O DESTETE)
Requisitos previos:
1.
Resolución o mejoría de la patología que llevó a VM. Intercambio gaseoso adecuado: SatO2 > 90 mmHg, FiO2 < 40%, PEEP < 5 cmH2O, PaO2/FiO2 > 200 Ausencia de fiebre. FR < 35 rpm y Vt > 5 mL/Kg Niveles de Hb adecuados. Estado neurológico y muscular adecuado. Situación cardiovascular estable. Electrolitos, metabolismo y nutrición adecuados. Sueño adecuado.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
DESCONEXION DE LA VM (WEANING O DESTETE) 1. 2. 3. 4.
Métodos: Tubo en T P. Soporte (PS) ó ASB/CPAP SIMV + PS VMNI
Tubo en T Tubo en T Explicar al paciente lo que le vamos a hacer Misma FiO2 que tenía en el respirador. Vigilar: FR, FC, SpO2 y trabajo respiratorio Buena tolerancia
Mala tolerancia Gasometria 2h
Volver atrás y buscar causas Tose y defiende la vía aerea Aspirar faringe Vmk Extubar
P.soporte Psop: 20-30 PEEP<7 Explicar al paciente
↓ Psop 2-4 cmH2O cada 30 min Vigilar: FR, FC, Vt, SpO2, trabajo respiratorio Buena tolerancia Ir bajando hasta
Mala tolerancia Volver atrás y buscar la causa
Psop: 7 y PEEP: 5 Gasometria 2h
Tose y defiende vía aérea Aspirar faringe Vmk extubar
Weaning: Mala Tolerancia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
FR > 35 rpm SpO < 92% FC > 140 lpm TAS > 200 贸 < 80 mmhg Agitaci贸n, Ansiedad, diaforesis, incoordinaci贸n toracoabdominal Disminuci贸n del nivel de conciencia. pH < 7,2
Weaning:fracaso (no tolerar 2h ó Re-IOT /Reconectar en < 48 h) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Depresión del centro respiratorio. Parálisis frénica. Enfermedades neuromusculares. Hiperinsuflación pulmonar. Malnutrición Trasporte de O2 bajo Alteraciones hidroelectrolíticas.
8. 9. 10. 11. 12. 13.
Insuficiencia Renal y endocrinopatias. Fármacos. Atrofia muscular por desuso. Fatiga de los músculos respiratorios. Factores psicologicos. Insuficiencia cardiaca.
COMPLICACIONES DE LA VM
Complicaciones de la intubación:
1.
Hipoxemia. Intubación bronquial derecha. Traumatismo vía aérea superior. Aspiración. Hipotensión inmediata (estimulación simpática). Disminución del Retorno Venoso Disminución de Gasto Cardiaco VI. Sedantes y relajanates. Auto-PEEP.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Complicaciones relacionadas con el mantenimiento de la vía aérea:
1.
7.
Herniación del manguito con fuga. Taponamiento del tubo. Sinusitis. Lesiones traqueales (estenosis, perforación, ulceración Estridor postextubación. Infección o sangrado por traqueotomia. Autoextubación no planificada.
Complicaciones asociadas con el ventilador :
2. 3. 4. 5. 6.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Complicaciones relacionadas con la ventilación: Toxicidad por oxígeno. Auto-PEEP. Alcalosis Respiratoria. Aumento de la presión intracraneal. Descenso del GC. Atelectasias. Barotrauma (Neumotórax, Neumomediastino, Enfisema subcutaneo). Neumonía Asociada a la VM. Gastrointestinales: Ileo paralítico, colecistits alitiásica, Retención gástrica, Diarreas, Esofagitis... Debilidad muscular: Atrofia por desuso, Miopatía por esteroides, Polineuropatía del paciente crítico.
VM EN SITUACIONES ESPECIALES Enfermedad Obstructiva de la vía aérea: Asma, EPOC. SDRA. Enfermedad pulmonar asimétrica: Aspiración, Contusión o Neumonía. Enfermedad Cardiaca. Enfermedad Neuromuscular.
VM en EPOC 1.
2. 3. 4.
OBJETIVOS: Disminuir el atrapamiento aéreo (PEEP intrínseca) facilitando el vaciado pulmonar. Evitar barotrauma (PP<50 y PM < 30) Llevar los valores de PCO2 a los basales. Descanso a los músculos respiratorios.
ESTRATEGIA VENTILATORIA:
1.
Sedación adecuada y a veces, relajación muscular. Modos Controladas vT: 7-8 mL/Kg Alargar el tiempo espiratorio (Te): disminuyendo FR o aumentando el flujo inspiratorio. PEEP a niveles bajos. FiO2 para SatO2 90%
2. 3. 4.
5. 6.
VM en SDRA (Síndrome de Distres Respiratorio Agudo)
Criterios diagnósticos (1994: Conferencia de Consenso
1.1. 2.2. 3. 3. 4.
Americana Europea): Alteración de comienzo agudo. Alteración de comienzo agudo. Relación PO2/FiO2 ≤ 200.≤ 200. Relación PO2/FiO2 Infiltrados bilaterales en la Rx Tórax. Infiltrados bilaterales en la Rx Tórax. Presión capilar pulmonar (PCP) ≤ 18 (si es > 18 mmhg: EAP) Presión capilar pulmonar (PCP) ≤ 18 (si es > 18 mmhg: EAP)
4.
Origen pulmonar o extrapulmonar-----lesión del endotelio capilar pulmonar------edema alveolar: Shunt intrapulmonar ó alteración V/Q......Hipoxemia severa. Descenso de la Distensibilidad o compliance pulmonar....pulmón rígido.
VM en SDRA 1. 2.
OBJETIVOS: Mantener una SatO2 ≥ 90%. Evitar las complicaciones secundarias de una presión elevada en la vía aérea y a unas concentraciones de O2 altas.
1. 2. 3.
4.
5. 6. 7.
Estrategia VM Sedación y relajación. Modo controlado. Vt: 6 mL/Kg para: PP < 45 cmH2O PM < 35 cmH2O PEEP altas para el reclutamiento de alveolos colapsados Inversión de la relación I/E. FiO2 para SatO2 ≥ 90%. Posición de decúbito prono.
VM en Enfermedad Pulmonar Asimétrica
Aspiración, Contusión pulmonar o Neumonía. El gas se distribuye en las zonas menos afectadas (mayor distensibilidad) y las puede sobredistender....altera relación V/Q Estrategia: colocar el pulmón menos afectado en la posición en que actúa la gravedad (decúbito).
VM en la Enfermedad Cardiaca Objetivo: disminuir el trabajo respiratorio y asegurar un suministro adecuado de O2 al corazón. El aumento de la P. Intratorácica que provoca la VM.......
↓ RV y el llenado VI (↓ PCP). ↓ postcarga VI
VM en la Enfermedad Neuromuscular
Pacientes con pulmones sanos con lesiones a nivel de: -SNC: fármacos, Sd hipoventilación central. -Músculo esquelético: distrofias musculares congénitas, miopatías. -Vías de conducción y unión neuromuscular: Traumatismos medulares, Gillain-Barré, Miastenia Gravis... Estrategia ventilatoria: parámetros estándar, lo mismo que para un pulmón normal.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
La obtención de óptimos resultados durante el tratamiento con VM depende de la labor conjunta del equipo de profesionales de una UCI: ENFERMERIA, MEDICO, AUXILIAR, CELADORES.... La ENFERMERIA es la responsable de la vigilancia continua y de mantener al paciente en las condiciones ideales. El conocimiento por parte del MEDICO de los cuidados de enfermería es positivo y aporta una visión global al tratamiento.
1. 2. 3. 1. 2. 3.
Cuidados de la vía aérea: Intubación endotraqueal. Traqueotomía. VMNI Monitorización del paciente: Prevención de infecciones: Cuidados del paciente: Medidas posturales para mejorar ventilación. Vigilancia del patrón respiratorio. Cuidados psicológicos.
Cuidados de la vía aérea: 1. Intubación endotraqueal (TET): -Tras la comprobación Rx se debe colocar una marca y anotar cm en comisura bucal. -Fijación del TET. Esta cinta se cambiará cada 24h. -Hinchado del balón neumotaponamiento y revisión por turnos. -El TET deberá ser movilizado para evitar úlceras por presión en comisnura bucal. -Permeabilidad de la vía aérea: Filtros antibacterianos cambiarlos a las 24h. -Aspiración de secreciones: mediante sonda introducida en TEY en estricta asepsia. Preoxigenación 100% 1 min antes y después.
Cuidados de la vía aérea: 2. Traqueotomía: -No movilizar en las primeras 24h ni desinflar el manguito vigilando hemorragia y crepitación por el estoma. -Correcta fijación de la cánula. -Correcta humidificación: Filtros antibacterianos en las tubuladuras. -Aspirar secreciones de forma aséptica. -Higiene bucal diaria (aspiración y lavado antiséptico). -Fisioterapia respiratoria adecuada al estado del paciente. -Función respiratoria (disnea, SatO2, tos, desadaptación..) -Cuidados del estoma y de la cánula
Cuidados de la vía aérea: 3. VMNI: -Tranquilizar al paciente para disminuir la ansiedad. -Seleccionar la mascarilla más adecuada al paciente y fijarla minimizando la fuga de aire del circuito. -Paciente sentado y cómodo. -Monitorizar constantes y valorar estado respiratoiro. -Vigilancia del estado neurológico y el nivel de conciencia. -Puede presentarse distensión gástrica....SNG -Integridad cutánea de las zonas presionadas por la mascarilla....apósitos protectores. -Fisioterapia respiratoria.
Monitorización del paciente: 1. Hemodinámica: TA, FC, PVC, Tº, Diuresis, Pulxiosimetria. 2. Ventilatoria: -Volumen Tidal (Vt) -Volumen Minuto (VM) -Frecuencia Respiratoria (FR) -Presión en la Vía aérea (PP y PM) -PEEP Estas se deberían medir cada hora.
1.
2.
Prevención de Infecciones: Medidas preventivas generales: -Lavado de manos antes y después. -Filtros antibacterianos y tubuladuras desechables. -Aspiración de secreciones con guantes y sondas estériles de un solo uso. -Cada paciente tendrá un Ambú@ de uso exclusivo. Medidas más específicas: -Correcto sellado de la vía aérea mediante hinchado eficaz del neumotaponamiento. -Higiene bucal y nasal. -SNG para nutrición y evitar distensión abdominal, controlando periódicamente el vaciado gástrico. -Cabecera de la cama entre 30 y 45 º
1.
Cuidados del paciente: Cambios posturales: -Cabecera a 30-45 º -Rotación entre decúbito supino y decúbito laterales cada 3 h. En caso de atelectasia se deberá colocar al paciente sobre el “pulmón bueno”. -Fisioterapia Respiratoria (vibración o clapping). -Cuidados psicologicos. -Decúbito prono (SDRA)
Decúbito prono
Cabeza ligeramente lateralizada y elevada sobre un rodete en forma de C dejando libre la cara y en dirección al brazo que se encuentra a lo largo del cuerpo. Un brazo apoyado sobre la cama a lo largo del cuerpo con leve flexión de hombro y codo y en rotación interna, con la palma de la mano hacia arriba. El otro brazo flexionado por encima de la cabeza (90º) y en rotación interna con la palma de la mano hacia abajo. Una almohada a la altura de las escápulas y otra bajo las crestas iliacas. Una almohada a la altura de los tobillos.
2.
3.
Cuidados del paciente: Vigilancia del patrón respiratorio: -Deficiencias mecánicas en el funcionamiento del respirador. -Obstrucción TET por tapón mucoso. -Signos de sufrimiento (desaturaciones, musculatura accesoria...) -Desadaptación de la VM Cuidados psicológicos: -Proporcionarles medios alternativos de comunicación (escritura, timbre...). -Apoyo familiar
DESATURACIÓN / DESADAPTACIÓN BRUSCA ¿ R e p e c u s ió n im p o r t a n t e ? No ¿ A v is o e s p e c ifi c o e n la s a la r m a s ? ¿ P r o g r a m a c io n b á s ic a c o r r e c t a ? ¿ C ic la c u m p lie n d o p r o g r a m a c io n ?
Sí D e s c o n e c t a r d e l r e s p ir a d o r V e n t ila r c o n A M B U y O 2 1 0 0 % . C o m p r o b a r v í a a é r e a y v e n t ila c ió n ¿ n e u m o t ó r a x ?
Sí
¿ R e s u e lta ?
B u e n a s a t u r a c ió n B u e n a s it u a c ió n g e n e r a l
M a la s a t u r a c i ó n M a la s it u a c ió n g e n e r a l
¿ D e s o r ie n t a d o , a n s io s o , d o lo r ? In fo rm a r H a lo p e r id o l o s e d a c ió n s u a v e A n a lg e s ia
¿ N u e v a p a t o lo g í a ? N e u m o tó ra x , b ro n c o s p a s m o , i n s u f c a r d í a c a , a t e le c t a s ia , e tc .
¿ D e m a n d a m á s f le x ib i lid a d ? P a s a r a I M V / P S o p , v a lo r a r s e n s ib ilid a d , a u t o P E E P , f lu j o in s p p ic o
¿ D em an d a m á s ap oyo? C o r r e g ir M o d o , V t , F R , F iO 2 , e t c . S i n o s e c o r r ig e v a l o r a r : p r o f u n d iz a r s e d a c ió n y / o r e la ja r
No P r o b le m a e n e l p a c i e n t e : r e v i s a r p r o g r a m a c ió n , s e d o r r e la ja c ió n + r e c o n e x ió n m ie n t r a s s e d ia g n ó s t ic a
Sí M a l f u n c io n a m i e n t o o e r r o r d e p r o g a m a c ió n
Bibliografía
Anthony J Courey MD, Robert C Hyzy MD. Overview of mechanical ventilation. Uptodate 2010. Paul Bozyk MD, Robert C Hyzy MD. Modes of mechanical ventilation. Uptodate 2010. Amal Jubran MD, Martin J Tobin MD. Methods of weaning from mechanical ventilation. Uptodate 2010. Gonzalez Varela A, Gonzalo Guerra JA, del Blanco González A. Manual de Ventilación Mecánica en Medicina Intensiva, Anestesia y Urgencias. Oviedo, 2005. Ventilacion Mecánica (capítulo 5). FCCS (Fundamental Critical Care Suport). Society of Critical Care Medicine. Argentina. Mayo 2003. Blasco J, Herrera M, Gil A. Guias de Ventilación Mecánica. Club de Ventilación Mecánica de la SAMIUC. 2002. González Díaz G, Esquinas Rodríguez A. Ventilación No Invasiva en UCI. Medicina Crítica Práctica. SEMICYUC. 2005. Respir Care 2001;46:604-21