STEPHEN J. ETTINGER
EDWARD C. FELDMAN
TRATTATO DI
CLINICA MEDICA VETERINARIA MALATTIE DEL CANE E DEL GATTO SETTIMA EDIZIONE
• Formato 21 × 28 •O ltre 2200 pagine con numerose illustrazioni tutte a colori •C ontiene password per l’accesso alla sezione interattiva
Voll. 1/2
p i a n o d e l l’ o p e r a
Volume 1 Sezione I le vere basi della medicina veterinaria 1 L’esame clinico del cane e del gatto, 1 2 Risoluzione del problema clinico: i passi che seguono l’anamnesi e l’esame clinico – La pedagogia della clinica medica, 10 3 Esigenze nella clientela, 13 4 Il genoma, 17 5 Terapia genica, 23 6 Genomica clinica, 28 7 Uso razionale dei test diagnostici, 32 8 Eutanasia, 35 9 Eutanasia domiciliare, 39
Sezione II Clinica medica veterinaria 10 11 12
Ipertermia e febbre di origine sconosciuta, 41 Ipotermia, 46 Identificazione, valutazione e gestione del dolore clinico, 48
Pelle e sottocute 13 La pelle quale indicatore di disturbi di medicina interna, 64 14 Alopecia, 67 15 Prurito, 70 16 Tumefazioni, traumi e masse cutanee e sottocutanee, 76 17 Erosioni e ulcerazioni, 79 18 Papule e pustole, 84 19 Dermatosi squamosa e crostosa, 87 20 Cambiamenti nella pigmentazione, 94 21 Pulci, allergia da pulci e il controllo delle pulci, 99 22 Dermatosi genitale, 104 23 Altri parassiti esterni, 106 24 Edema, 110 25 Sindrome epatocutanea, 112 26 Gestione della atopia canina, 116
Fisica 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Biologia e gestione dell’obesità, 121 Cachessia, 124 Mancata crescita, 126 Tumefazione articolare e zoppia, 130 Odori corporei, 133 Manifestazioni oculari di una malattia sistemica, 137 Perdita delle visione acuta nei piccoli animali, 142 Distensione addominale, ascite e peritonite, 144 Debolezza, 148
Urogenitale 36 37
Scolo vulvo-vaginale e prepuziale, 152 Poliuria e polidipsia, 156
38 39 40
Disturbi della minzione ed incontinenza urinaria, 160 Ematuria e altre condizioni che provocano la decolorazione dell’urina, 164 Proteinuria, 168
Gastrointestinale 41 Anoressia, 172 42 Polifagia, 175 43 Periodontite, 179 44 Ptialismo, 185 45 Riflesso faringeo, 189 46 Disfagia e rigurgito, 191 47 Vomito, 195 48 Diarrea, 201 49 Melena e ematochezia, 203 50 Costipazione, tenesmo, dischezia e incontinenza fecale, 206 51 Flatulenza, 210
Neurologico 52 Manifestazioni neurologiche di una malattia sistemica, 212 53 Disturbi del movimento, 216 54 Sindromi da tremore, 219 55 Atassia, paresi e paralisi, 222 56 Stati alterati della coscienza, stupore e coma, 225 57 Convulsioni, 228 58 Neuropatie craniali periferiche, 231 59 Disturbi del sonno, 234 60 Disfunzione cognitiva nei cani anziani, 238 61 Disturbi comportamentali, 240 62 Cure comportamentali preventive, 246
Cardiorespiratorio 63 64 65 66 67 68 69 70
Tosse, 250 Dispnea e tachipnea, 253 Soffi cardiaci innocenti, 256 Toni cardiaci anormali e soffi cardiaci, 259 Alterazioni del polso, 264 Versamento pleurico, 266 Starnuti e scolo nasale, 269 Sincope, 275
Ematologico/chimico 71 Pallore, 278 72 Policitemia e eritrocitemia, 279 73 Cianosi, 283 74 Ittero, 287 75 Disturbi emorragici: epistassi ed emottisi, 290 76 Petecchie ed ecchimosi, 296 77 Disturbi elettrolitici: sodio (iper/iponatriemia), 299 78 Disturbi elettrolitici: potassio (iper/ipopotassiemia), 303 79 Disturbi elettrolitici: Ca-P e Mg, 308
xiv
PIANO DELL’OPERA
Sezione III Tecniche Generale Puntura venosa ed arteriosa, 315 Cateterismo giugulare e pressione venosa centrale, 317 Diagnosi veterinaria di una malattia batterica, fungina e virale, 319 83 Esame coprologico, 321 84 Monitoraggio della glicemia dalla vena auricolare, 331 85 Tecniche di posizionamento di un tubo nasoesofageo, esofagostomico, gastrostomico e digiunale, 333 86 Medicina nucleare veterinaria, 340 87 Radiologia digitale: DICOM, PACS, 352 88 Endoscopia interventistica/diagnostica interventistica per immagini, 355 89 Medicina iperbarica, 358 90 Infusioni a velocità costanti, 358 91 Tempo di sanguinamento della mucosa buccale, 364
80 81 82
Pelle 92 93 94
Lavaggio auricolare, 366 Scarificazioni e biopsie cutanee, 368 Citologia della pelle e tessuti sottocutanei, 371
Addome 95 96 97 98
Ecografia addominale, 373 Ecografia addominale: aspirazioni e biopsie, 376 Paracentesi addominale e lavaggio diagnostico peritoneale, 379 Laparoscopia, 381
Centesi generale e biopsia 99 Tecniche per l’aspirazione e la biopsia del midollo osseo, 383 100 Citologia degli organi interni, 386 101 Artrocentesi ed artroscopia, 389 102 Aspirazione e biopsia di un linfonodo, 393 103 Rinoscopia,lavaggio nasale e biopsia, 395
Cardiovascolare/polmonare 104 Misurazione diagnostica della pressione sanguigna, 398 105 Pulsossimetria, 402 106 Lavaggio transtracheale e broncoscopia, 406 107 Toracentesi e pericardiocentesi e drenaggi, 408 108 Aspirazione con ago sottile e biopsia polmonare, 412 109 Tecniche elettrocardiografiche, 413 110 Ecocardiografia, 415
Renale/urinario 111 112 113 114
Cistocentesi e cateterismo della vescica urinaria, 432 Pervietà dell’uretra del gatto maschio, 434 Dialisi peritoneale, 436 Terapia continua di sostituzione renale, 438
Gastrointestinale 115 Lavanda gastrica, 441 116 Procedure endoscopiche per la valutazione del tratto gastrointestinale, 443
Neurologico accolta del liquido cerebrospinale, mielografia, R epidurografia e discografia, 447 118 Biopsia muscolare e nervosa, 451 119 Elettromiografia e studi sulla velocità della conduzione nervosa, 452 120 Biopsia cerebrale, 454 121 Diagnostica per immagini del paziente neurologico, 456
117
Riproduttivo 122 123
Inseminazione artificiale nel cane, 459 Cateterismo transcervicale nella cagna, 462
Sezione IV Terapia d’urgenza 124 Emergenze acido-basiche, ossimetria e emogas, 467 125 Addome acuto, 471 126 Emergenze cardiache, 476 127 Arresto cardiopolmonare e rianimazione, 479 128 Insulto cerebrale traumatico, 484 129 Terapia liquida cristalloide e colloidale, 457 130 Chetoacidosi diabetica e sindrome iperosmolare iperglicemica, 496 131 Emergenze gastrointestinali, 500 132 Approccio globale al paziente traumatizzato, 506 133 Colpo di calore, 509 134 Emergenze epatiche e spleniche, 513 135 Ossigenoterapia, 516 136 Emergenze renali, 519 137 Emergenze riproduttive, 521 138 Sepsi e la sindrome della risposta infiammatoria sistemica, 523 139 Shock, 528 140 Anafilassi sistemica, 531 141 Trauma toracico, 534 142 Trasfusioni di sangue, terapia dei componenti e soluzioni che trasportano ossigeno, 537 143 Valutazione iniziale delle emergenze respiratorie, 545
Sezione V Tossicologia 144 Intossicazione e malattia non tossicologica acuta: differenza tra le due, 549 145 Sicurezza alimentare e intossicazioni, 555 146 Morsi e punture velenose, 556 147 Intossicazioni da piante, 561 148 Tossine topiche, 565 149 Prescrizioni umane e farmaci da strada, 569 150 Intossicazioni chimiche, 571
Sezione VI Pressione sanguigna 151 152 153
isiopatologia dell’ipertensione sistemica e valutazione F della pressione sanguigna, 577 Trattamento dell’ipertensione, 582 Ipotensione, 585
Sezione VII Considerazione terapeutiche in medicina e nella malattia 154 155 156 157 158 159 160 161
Terapia farmacologica antibatterica, 589 Terapia farmacologica antimicotica, 596 Farmaci umani da banco, 599 Terapia glucocorticoide, 602 Analgesici antinfiammatori non steroidei, 608 Antiossidanti, nutraceutici e supplementi dietetici, 615 Farmaci galenici, 618 Reazioni farmacologiche indesiderate, 621
Sezione VIII Considerazione dietetiche di problemi sistemici 162 163
Probiotici, 627 Genomica nutrizionale, 630
PIANO DELL’OPERA Valutazione nutrizionale, 632 Composizione del corpo del cane e del gatto, 634 Immunologia e nutrizione, 638 Obesità, 643 Fabbisogni nutrizionali unici del gatto, 652 Nutrizione dentale, 659 Nutrizione dei cani e dei gatti sani nei vari stadi dell’età adulta, 661 171 Nutrizione neonatale e pediatrica, 666 172 Disturbi scheletrici legati alla nutrizione, 668 173 Reazioni indesiderate ai cibi: allergie e intolleranze, 672 174 Gestione nutrizionale delle condizioni gastrointestinali, 676 175 Gestione nutrizionale delle condizioni epatiche, 682 176 Gestione nutrizionale delle malattie endocrine, 687 177 Modulazione nutrizionale della malattia cardiaca, 691 178 Gestione nutrizionale delle condizioni delle basse vie urinarie, 696 179 Supporto nutrizionale parenterale, 701 180 Gestione nutrizionale delle condizioni renali, 707 181 Considerazioni dietetiche e mediche nella iperlipidemia, 710 182 I principi e l’implementazione della nutrizione enterale, 715 183 Diete casalinghe e crude, 717 164 165 166 167 168 169 170
Sezione IX Ematologia e immunologia 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195
198
iagnosi differenziale problema-orientato delle D malattie cutanee autoimmuni, 725 Malattie immuno-mediate e terapie, 728 Artrite immuno-mediata ed infettiva, 743 Osteoartrite nel cane e nel gatto, 750 Anemia emolitica immuno-mediata e altre anemie rigenerative, 761 Trombocitopenia immuno-mediata, malattia di von Willebrand e disturbi piastrinici, 772 Lupus eritematoso sistemico, 783 Anemia non rigenerativa, 788 Coagulopatie acquisite, 797 Leucociti in salute e malattia, 801 Malattie della milza, 810 Malattie dello scheletro, 819
Diagnosi di laboratorio di una malattia infettiva, 847
accini e vaccinazioni per animali da V compagnia, 853 Leptospirosi, 863
Malattie batteriche 199 200 201 202 203 204 205
Malattia di Lyme, 868 Infezioni micobatteriche nei gatti e nei cani, 875 Brucellosi, 882 Tetano, 886 Botulino, 889 Bartonella canina, 893 Bartonella felina, 896
Malattia trasmessa da un vettore 206 Ehrlichia, anaplasmosi, febbre esantematica delle Montagne Rocciose e infezione da neorickettzia, 901 207 Infezioni protozoarie, 909 208 Malattia enterica batterica, 917 209 Emoplasmosi, 922 210 Infezione nosocomiale e batteri resistenti, 926
Virale: felina 211 212 213 214
Sezione X Malattia infettiva 196
197
Virus della immunodeficienza felina, 929 Virus della leucemia felina, 935 Virus della peritonite infettiva felina e infezione da coronavirus felino, 940 Altre malattie virali feline, 946
Virale: canina 215 216
Rabbia, 951 Malattie virali nel cane, 958
Fungina 217 Istoplasmosi, blastomicosi, sporotricosi, candidiosi, pitiosi e lagenidiosi, 971 218 Criptococcosi, 988 219 Coccidioidomicosi, 992 220 Aspergillosi, 996 221 Malattie tropicali, 1002 222 Problemi zoonosici, 1005
Sezione XI Malattia delle orecchie, del naso e della gola 223 224 225 226
Malattie dell’orecchio, 1011 Malattie del naso e dei seni nasali, 1030 Malattie della gola, 1040 Tumori della bocca, della testa e del collo, 1047
Volume 2 sezione XII Malattia respiratoria 227 Valutazione clinica del tratto respiratorio, 1055 228 Malattie della trachea e delle vie aeree superiori, 1066 229 Applicazione di uno stent tracheale nel collasso della trachea, 1088 230 Malattia del parenchima polmonare, 1096 231 Malattia mediastinica, 1119 232 Malattie pleuriche ed extrapleuriche, 1125 233 Ipertensione polmonare e tromboembolia polmonare, 1138
Sezione XIII Apparato cardiovascolare 234 Fisiopatologia dello scompenso cardiaco, 1143 235 Elettrocardiografia e aritmie cardiache, 1159 236 Biomarcatori della malattia cardiovascolare, 1187 237 Linee guida per la diagnosi e il trattamento di una malattia valvolare cardiaca cronica nel cane, 1196 238 Inotropi: inodilatatori, 1202 239 Agenti beta bloccanti, 1207 240 Bloccanti dei canali del calcio, 1211 241 Diuretici, 1212 242 Broncodilatatori, 1214
xv
xvi
243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256
PIANO DELL’OPERA I nibitori dell’enzima angiotensina convertente e vasodilatatori, 1216 Inibitori dell’aldosterone, 1223 Terapia delle aritmie, 1225 Bechici e sedazione del paziente cardiopatico, 1236 Anestesia per il paziente cardiopatico, 1238 Pacemaker artificiale del cuore, 1243 Cardiopatie congenite, 1250 Valvulopatie cardiache acquisite, 1299 Malattie miocardiche: cane, 1320 Malattie miocardiche: gatto, 1328 Malattie del pericardio, 1342 Filariosi, 1353 Malattia tromboembolica arteriosa, 1381 Disturbi venosi e linfatici, 1386
Sezione XIV Malattia neurologica 257 Neurofisologia, 1395 258 Esame neurologico e diagnosi neuroanatomica, 1401 259 Malattie del cervello, 1413 260 Malattia vestibolare, 1446 261 Malattie cerebrali infiammatorie, infettive e altre multifocali, 1453 262 Malattie del midollo spinale, 1461 263 Disturbi dei nervi periferici, 1462 264 Disturbi della muscolatura scheletrica, 1468 265 Malattia neuromuscolare giunzionale, 1473
Sezione XV Malattia gastrointestinale 266 267 268 269 270 271 272
isturbi del cavo orale e della ghiandola salivare, 1479 D Malattie dell’esofago, 1487 Interazione ospite-microbica nella salute del tratto gastrointestinale, 1500 Malattie dello stomaco, 1504 Malattie dell’intestino tenue, 1526 Malattie dell’intestino crasso, 1573 Malattia rettoanale, 1595
Sezione XVI Malattie epatiche e pancreatiche 273 Linee guida dell World Small Animal Veterinary Association (WSAVA), 1609 274 Anamnesi, segni clinici e reperti clinici nella malattia epatobiliare, 1612 275 Tecniche bioptiche epatiche, 1626 276 Principi generali nel trattamento della malattia epatica, 1629 277 Malattia epatica infiammatoria nel cane, 1637 278 Malattia epatica infiammatoria nel gatto, 1643 279 Anomalie vascolari epatiche, 1649 280 Malattie epatiche tossiche, metaboliche, infettive e neoplastiche, 1672 281 Malattie della cistifellea e dell’apparato biliare extraepatico, 1689 282 Malattia pancratica nel cane, 1695 283 Malattia pancreatica nel gatto, 1704
Sezione XVII Disturbi Endocrini 284 Disturbi dell’ormone della crescita: acromegalia e nanismo ipofisario, 1711 285 Diabete insipido, 1716 286 Disturbi delle ghiandole paratiroidee, 1722
287 Ipotiroidismo, 1751 288 Ipertiroidismo, 1761 289 Neoplasia cellulare degli isolotti insulino-secernenti, 1779 290 Diabete mellito nel cane, 1782 291 Diabete mellito nel gatto, 1796 292 Ipercorticosurrenalismo nei cani, 1816 293 Ipercorticosonismo nei gatti (sindrome di Cushing), 1840 294 Ipocorticosurrernalismo, 1847 295 Malattia endocrina gastrointestinale, 1857 296 Feocromocitoma, 1965
Sezione XVIII Apparato riproduttivo 297 Ciclo estrale e gestione dell’accoppiamento della cagna sana, 1873 298 Alterazioni ovariche e ciclo estrale, 1883 299 Alterazioni nella gravidanza della cagna, nel parto e nel periodo periparto, 1890 300 Effetti dell’età al momento della sterilizzazione o della castrazione sulla salute dei cani nel lungo periodo, 1902 301 Contraccezione e interruzione della gravidanza nel cane e nel gatto, 1906 302 Iperplasia endometriale cistica e piometra, 1913 303 Infertilità nel cane femmina, 1921 304 Disturbi vaginali, 1929 305 Esame della affidabilità di un cane maschio da riproduzione, 1934 306 Riproduzione felina, 1940 307 Cure del neonato e riassorbimento dei cuccioli, 1949
Sezione XIX Apparato urinario 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
pproccio clinico e valutazione di laboratorio della A malattia renale, 1955 Iperazotemia acuta, 1969 Trapianto renale, 1985 Malattia renale cronica, 1990 Malattie glomerulari, 2021 Infezioni del tratto urinario, 2026 Malattie prostatiche, 2047 Malattia renale familiare nei cani, 2058 Malattie tubulari renali, 2062 Disturbi delle vie urinarie inferiori nei gatti, 2069 Malattie delle vie urinarie inferiori e uretrali nel cane, 2086
Sezione XX Cancro 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333
Biomarcatori e “omiche”, 2117 Principi di chemioterapia, 2121 Chemioterapia pratica, 2126 Vaccini per il cancro ed immunoterapia, 2133 Terapia radiante pratica, 2137 Tumori ematopoietici, 2148 Tumori della pelle, 2163 Sarcomi del tessuto molle, 2169 Emangiosarcoma, 2175 Tumori ossei ed articolari, 2180 Mastocitoma, 2193 Sarcoma da inoculazione nel gatto, 2199 Malattie istiociti che nel cane e nel gatto, 2202 Tumori urogenitali e mammari, 2208 Sindromi paraneoplatiche, 2213
SEZIONE I Le basi reali della medicina veterinaria CAPI TOL O 1 Esame clinico del cane e del gatto Stephen J. Ettinger* Per Essere un Grande Medico, è necessario Capire Tutta la Storia.* Noi tutti abbiamo degli eroi durante il tirocinio. Noi tutti ricordiamo i grandi medici. Io sostengo che i grandi medici differiscono dai buoni medici perché capiscono l’intera storia. Solo quando comprendiamo la storia completa noi formuliamo delle diagnosi coerenti. Ogni paziente rappresenta una storia a se stante. Quella storia comprende le loro malattie, il loro nuovo problema, la loro situazione sociale e le loro opinioni. Come possiamo capire la storia? Dobbiamo sviluppare eccellenti doti di comunicazione e raccogliere una approfondita ed appropriata anamnesi. Dobbiamo eseguire un esame clinico mirato basato sugli indizi anamnestici. Dobbiamo ordinare test diagnostici corretti ed interpretarli nel contesto dell’anamnesi e dell’esame clinico. Una volta raccolti i dati necessari, allora dovremo costruire l’anamnesi di quel paziente. L’anamnesi comprende la formulazione di una diagnosi o di diagnosi corrette. L’anamnesi deve descrivere il contesto del paziente. Chi è questo paziente? Quali sono gli obiettivi del paziente? Quale impatto potrebbe avere la sua personale situazione sulle nostre opzioni di trattamento? Sir William Osler disse “Il buon medico cura la malattia, il grande medico cura il paziente che ha la malattia.” Il grande medico comprendere il paziente e il contesto della malattia di quel paziente. dr. robert Centor, professor of Medicine at the University of alabama, Birmingham
L’
esame clinico inizia ben prima che il veterinario tocchi l’animale. I tradizionali insegnamenti di guardare, odorare e ascoltare sono importanti come sempre. I clinici veramente preparati non prendono delle decisioni diagnostiche spinti solo dai dati del laboratorio di analisi senza tenere conto dei rilievi dell’esame fi sico, poiché per effettuare una diagnosi corretta è importante stabilire una correlazione fra tutti i dati disponibili. Questo capitolo è dedicato al concetto che i veterinari devono sempre coniugare i dati dell’anamne si, della visita clinica e dei test di laboratorio per riuscire a prendersi cura di un animale nel contesto della sua vita, compreso ciò che il proprietario si immagina per il suo compagno. Il secondo capitolo che segue aiuta il lettore a utilizzare questo libro ed istruisce sui vantaggi dell’algoritmo come parte del processo decisionale. Notare che l’algoritmo di per se stesso ha un valore estremamente limitato se non si prendono in considerazione unitamente ad una eccellente valutazione clinica e agli aspetti anamnestici. L’autore incoraggia il giovane e inesperto clinico ad esaminare con attenzione sia questo che il prossimo capitolo per aiutare a identifi care le parti necessarie del sistema decisionale che si traduce, in ultima analisi, ad una diagnosi sostenibile. Quando è possibile, bisogna registrare la temperatura corporea e il peso dell’animale prima che il veterinario entri in sala visita. * L’autore desidera ringraziare per l’assistenza i Dr. Etienne Côté, Edward Feldman, Michael Schaer e la Sig.ra Linda Mills che hanno ritisto il manoscritto e fornito alcuni preziosi e utili commenti.
Ciò offre al personale di assistenza del veterinario la possibilità di comunicare con chi si occupa dell’animale, di raccogliere delle informazioni pertinenti, di annotare le variazioni di peso e di identifi care le preoccupazioni o le richieste del proprietario. Il personale in questa occasione può registrare tutti i farmaci con i quali l’animale viene correntemente trattato, gli agenti usati per la profi lassi (ad es., per fi laria, ectoparassiti, parassiti interni e altri processi endemici che interessano la regione vitale di quell’area), la sua condizione vaccinale e il suo status riproduttivo (per esempio, ovariectornia, castrazione o ultimo calore). Ricevere informazioni sui farmaci e sulla dieta che vengono somministrati in quel momento consente al medico di risparmiare tempo prezioso e deve essere registrato nella cartella clinica. L’annotazione della somministrazione di un farmaco sarà sempre accompagnata dalla percezione del proprietario della sua effi cacia, poiché questa informazione può infl uenzare il futuro trattamento e la prognosi. Anche il personale infermieristico e quello tecnico può utilizzare questo tempo per fornire preziose informazioni al cliente sugli argomenti che il veterinario spesso tratta velocemente. Questi esempi comprendono nuovi programmi vaccinali, programmi relativi al benessere, informazioni sulla microcippatura, suggerimenti comportamentali e prodotti che aiutano a mantenersi in forma ed in salute. La procedura deve risultare quanto più possibile rapida e si deve effettuare ogni sforzo per fornire al cliente una visita puntuale ed effi ciente. Se esiste la possibilità che chi accom pagna l’animale debba attendere, bisogna lasciare a disposi zione del materiale di lettura (giornali che interessino un’ampia gamma di clienti e 1
SEZIONE I • Le basi reali della medicina veterinaria
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Tabella • 7-1 STATO DELLA MALATTIA
Risultato del test
Positivo (+)
POSITIVO (+)
NEGATIVO (−)
Positivo vero (TP)
Valore predittivo positivo (PPV) = TP/(TP + FP) Negativo vero (TN) Test negativo = TN + FN Valore predittivo negativo = TN/(FN + TN) Malattia negativa = TN + FP L’intera popolazione = TP + FP + FN + TN Specificità = TN/(FP + TN) Prevalenza (probabilità del pretest) = (TP + FN)/(TP + FP + FN + TN) Positivo falso (FP)
Negativo (−) Falso negativo (FN)
Malattia positiva = TP + FN Sensibilità = TP/(TP + FN)
Test positivo = TP + FP
Tabella • 7-2 STATO DELLA MALATTIA
Risultato del test
Positivo (+) Negativo (−)
POSITIVO (+)
NEGATIVO (−)
A D Malattia positiva = G Sensitività = I
B E Malattia negativa = H Specificità = J
diagnostica dei test di screening.11 Per questo, ha senso fornire un esempio per chiarire ulteriormente questi concetti. La Tabella 7-1 mostra una rappresentazione grafi ca dei concetti discussi. I risultati dei test con uno standard aureo sono quelli elencati nelle colonne indicate come Stato delle malattia. I risultati dell’ipotetico test utilizzato sono elencati nelle righe indicate come Risultato del test. Utilizzando questo schema, proviamo alcuni esempi ipotetici. La Tabella 7-2 può essere copiata e poi utilizzata per lavorare matematicamente attraverso le situazioni per comprendere meglio come fattori diversi si relazionino tra loro. In questo esempio di una malattia X, 100 persone sono stati testate utilizzando uno standard aureo. In questa popolazione, la prevalenza di una malattia è stata trovata essere del 10%. Quindi, 10 pazienti nella popolazione aveva la malattia; 90 non l’avevano. Utilizzando questi dati, noi possiamo inserire le informazioni nelle caselle G (10), H (90) e K (0,1 o 10%). Stiamo cercando di valutare l’accuratezza di un nuovo test non invasivo chiamato Y. Testiamo gli stessi 100 pazienti con nuovo test Y. Dei 10 pazienti noti per essere positivi per la malattia X, 8 su 10 risultano positivi con il nuovo test. Ora possiamo riempire le caselle A (8) e D (2) e determinare la sensibilità del test nella casella 1 (0,8 o 80%). Si noti che fi nora sono stati valutati solo pazienti con la malattia. La sensibilità guarda solo al proporzione dei risultati veri e falsi nei pazienti malati. In questo caso, ci sono due falsamente positivi. Se fosse solamente 1 dei 10 pazienti malati falsamente positivo, la sensibilità sarebbe superiore al 90% e ci sarebbe un minor numero di falsi positivi. In un altro esempio, prendiamo in considerazione 90 pazienti che conosciamo per certo non essere affl itti da una malattia X. Eseguiamo su tutti 90 il nuovo test Y. Cinque test positivi; 85 test negativi. Utilizzando queste informazioni, possiamo ora riempire le caselle B (5) ed E (85) e determinare la specifi cità del test Y nella casella J (94%). La specificità guarda solo la percentuale di risultati veri e falsi nei pazienti che non hanno la malattia. Se il test fosse specifi co al 100%, tutti i pazienti, che sono risultati negativi, non avrebbero la malattia. Così, un test positivo avrebbe controllato la malattia. Nella pratica clinica, i pazienti non si presentano con uno stato di malattia già conosciuto. Il più delle volte, essi si presentano con
PPV = C NPV = F Prevalenza = K
segni clinici e reperti suggestivi per una data malattia. Se conosciamo con precisione la prevalenza della malattia nella popolazione e la sensibilità e specifi cità del test che stiamo per usare, possiamo determinare quale probabilità ha quel paziente di avere in atto la malattia in questione dato un risultato positivo del test. Utilizzando l’esempio precedente per il test Y e la malattia X sappiamo che la prevalenza della malattia nella popolazione è del 10%, che la specifi cità del test è del 94% e la sua sensibilità è dell’80%. Noi stiamo presumendo che la prevalenza della malattia sia rappresentativo della popolazione da cui il paziente, sottoposto al test, proviene. In caso contrario, i risultati potrebbero non essere accurati. Tenuto conto delle informazioni fornite, possiamo determinare i valori predittivi nella casella C (62%) e F (98%). Si può concludere che, sulla base delle informazioni fornite, se il test del paziente è positivo con nuovo test Y, sussiste una probabilità del 62% che il paziente abbia effettivamente la malattia X. Se un paziente risulta negativo al test, vi è una probabilità del 98% che il paziente non abbia la malattia. Oppure, se un paziente reagisce negativamente al test, sussiste solo una probabilità del 2% che il paziente abbia effettivamente la malattia X. Questo esercizio deve essere ripetuto mantenendo la sensibilità e la specifi cità invariate, ma alterando la prevalenza della malattia del 30%, (casella G = 30 e la casella H = 70). Mantenendo la sensibilità all’80%, casella A = 24 e casella D = 6. Mantenendo la specifi cità al 94%, la casella B = 4 e casella E = 66. Sebbene il numero in ogni colonna sia cambiato, le proporzioni non lo sono. Sensibilità e specificità non cambiano con prevalenza. Tuttavia, i valori predittivi lo fanno. Il valore predittivo positivo è migliorato (86%) e il valore predittivo negativo è diminuito (92%). Lo stesso esercizio può essere ripetuto successivamente, mantenendo invariata la prevalenza ed alterando specifi cità e sensibilità. L’esecuzione di questi esercizi riconfermerà nuovamente i quattro principi elencati precedentemente in questo capitolo.
altre conSiderazioni Un test è buono soltanto quanto i dati lo sostengono e lo convalidano. Le seguenti sono considerazioni che devono essere
CAPITOLO 20 • Cambiamenti nella pigmentazione
A
B
97
C
Figura 20-3 • La vitiligine è caratterizzata da una perdita di pigmento nella pelle e nei peli; questa condizione può essere familiare nei rottweiler ed in altre razze di cani. A, Vista laterale della testa di un rottweiler con vitligo. B, Vista frontale che mostra una depigmentazione nasale ed una poliosi nelle regioni perioculari. C, particolare che mostra peli bianchi che hanno sostituito quelli neri sui margini dei padiglioni auricolari.
Figura 20-4 • Il lupus eritematoso discoide è la più comun e causa di depigmentazione del piano nasale nei cani.
ed altri ormoni ipofi sari possono stimolare la malanogenesi. Quando la perdita del pelo precede l’iperpigmentazione, la luce ultravioletta può essere il fattore che determina una aumentata produzione di melanina. I cani con ipercorticosurrenalismo trattati con o,p-DDD possono sviluppare un mantello pilifero più scuro, forse a causa delle aumentate concentrazione di ACTH o per effetti diretti del mitotane sul loco G (invecchiamento, ingrigimento) Associata al papilloma virus. I papillomavirus canini possono causare molte differenti lesioni cutanee. I carlini sembrano essere a rischio per lo sviluppo di macule iperpigmentate, crostose, leggermente in rilievo e placche papillomavirus associate,9 che coinvolgono la loro regione inguinale (grassella), l’addome, la porzione ventrale del torace ed il collo. Lesioni simili sono state descritte anche negli schnauzer nani, in un American Staffordshire terrier ed in un Pomerania (Fig. 20-7). 2,10
Figura 20-5 • Il lentigo simplex è caratterizzato dallo sviluppo di macule pigmentate asintomatiche che si sviluppano sulle labbra,sulle palpebre, sul piano nasale e sulle gengive di giovani gatti adulti di colore arancione.
In alcuni pazienti, le lesioni possono trasformarsi in carcinomi squamo cellulari. Il papilloma virus canino è associato anche ai papillomi esofi tici (= che si sviluppa all’esterno, ndt) che sembrano dei noduli a cavolfi ore o placche cheratinose che possono essere di color rosa o carne o marroni o nere. Tumori pigmentati e lesioni tumori-simili. Molti tumori e lesioni tumore-simili sono pigmentati con il colore che varia a seconda dei tipi cellulari coinvolti nelle lesioni. Le cisti apocrine sono, generalmente, bluastre (Fig. 20-8). Gli emangiomi e gli emangiosarcomi cutanei possono apparire di colore rosso, porpora scura o neri bluastri. I tumori istiocitici, linfocitici e plasmacitici possono apparire rosa, rossi o color porpora. I tumori che molto spesso appaiono di colore nero comprendono i melanomi, i melanocitomi e i tumori delle cellule basali (basaliomi). Altri tumori che possono apparire marrone scuro o neri sono i carcinomi squamo cellulari, i tricoblastomi ed i fi bromi.
358
SEZIONE III • Tecniche
applicazione di uno stent in nitinolo per collasso della trachea Recentemente è stato descritto l’uso di stent intratracheali autoespandibili per il trattamento del collasso tracheale nei cani e nei gatti.9 L’indicazione clinica chiave per questo intervento è il collasso della porzione intratoracica della trachea refrattario al trattamento medico. Questi stent sono prodotti usando un materiale superplastico (nitinolo)[= Nichel Titanium Naval Ordinance Laboratory, è una lega di nichel e titanio, da Wikipedia, Internet, ndt] che viene espanso per migliorare il diametro desiderato mediante l’insuffl azione di un palloncino. L’applicazione dello stent viene eseguita usando la guida fl uoroscopica con il paziente in anestesia generale. Le complicazioni di questa procedura sono comuni e comprendono il collasso del materiale (stent), granulazione tissutale esuberante nel lume tracheale, tracheite e polmonite. Quindi, l’applicazione di uno stent intraluminale dovrà essere usata solo come trattamento palliativo per i cani con collasso tracheale terminale.
un modo sicuro, effi cace, e minimamente invasivo di terapia per il dotto arterioso pervio (PDA) nel cane.10 L’ ACDO è un dispositivo a rete costituito da nitinolo che è disegnato per conformarsi alla morfologia del PDA a causa della sua forma a disco unica. Le dimensioni del PDA sono determinate mediante l’angiografi a mentre un catetere guida viene fatto avanzare nell’arteria polmonare principale attraverso l’aorta e il PDA. Una volta correttamente posizionato, la porzione distale piatta del disco dell’ACDO viene rilasciata nell’arteria polmonare principale e retratta fi no a che la porzione distale del disco combaci ed impegni l’ostio polmonare del PDA. Il catetere, allora, viene retratto per distribuire attraverso l’ostio polmonare e il disco prossimale accoppiato nell’ampolla duttale (Fig. 88-2). L’angiografi a valuta il fl usso duttale residuo ed è seguita dall’ecocardiografi a Doppler il giorno 1 e 3 mesi dopo la procedura. I dati piloti indicano che l’occlusione di un PDA con l’ACDO è etica ed una effi cace procedura interventistica nei cani di diversi pesi corporei e morfologie duttali.
occlusione amplatz del dotto arterioso pervio nel cane L’Amplatz canine duct occluder (ACDO) [ = è un dispositivo utilizzato per chiudere un’apertura anomala nel setto tra i due i atri, senza dover ricorrere alla chirurgia a cuore aperto. Da Wikipedia, Internet, ndt ] è stato recentemente visto essere
biblioGraFia La bibliografi a può essere trovata sul sito companion Expert Consult Web: www.expertconsult.com.
CAPI TO L O 89 Medicina iperbarica Jennifer J. Devey La medicina iperbarica si esegue in condizioni di pressione atmosferica assoluta (ATA, atmosphere absolute) superiore ai (Fig. 89-1). Si utilizza una camera specifi ca mente progettata in cui vengono impiegate pressioni e concen trazioni variabili di ossigeno sulla base della condizione da trat tare. Nella terapia iperbarica, si forniscono concentrazioni di ossigeno solitamente superiori al 21% Tuttavia un recente stu dio ha esaminato l’uso di aria pressurizzata a confronto con ossigeno pressurizzato. Gli esiti sono stati analoghi tra i gruppi in trattamento, suggerendo che la pressione, e non solo semplicemente l’ossigeno, possa essere un fattore importante nell’ossigenoterapia iperbarica.
eFFetti FiSioloGici L’effetto principale dell’ossigeno iperbarico o è quello di aumentare la quantità di ossigeno disciolto nel plasma. Con 2 ATA e una concentrazione di ossigeno del 100%, la quantità di ossigeno disciolto nel sangue viene aumentata fi no a 15 volte.
Box • 89-1 Tabella di conversione della pressione 1 Bar = 15 psi = 100 kPa = 0.99 atm atm, Atmosfere; kPa, chilopascal; psi, libbra per pollice quadrato.
Nei tessuti normossici, fatta eccezione per cuore e polmoni, le condizioni iperossiche causano vasocostrizione, che aiuta a ridurre l’edema. Ciò provoca, a sua volta, una distribuzione di ossigeno ai tessuti perché si riduce la barriera alla diffusione dei gas. Se i tessuti sono ipossici, non si ha vascolarizzazione. L’erogazione di ossigeno è migliorata anche a fronte di un affl usso di sangue interrotto o della presenza di un edema vasogenico o citotossico. Oltre alla riduzione dell’ipossia tissutale in condizioni che comprendono insulti traumatici acuti ed un alterato fl usso sanguigno arterioso periferico, aiuta a diminuire l’opacità (penombra) ischemica nella sindrome compartimentale e nell’insulto da schiacciamento. Unitamente al rafforzamento della produzione di antiossidanti, è stato dimostrato che aiuta a proteggere contro un insulto da riperfuzione in molti organi. Nel colpo di calore è stato dimostrato migliorare l’ipotensione e l’ipossia che sono caratteristiche della condizione così come una diminuita ipercoagulabilità. Nel tessuto nervoso l’aumento nella erogazione di ossigeno aiuta a ridurre lo stress ossidativo del cervello in condizioni come il colpo di calore e riduce l’opacità (penombra) ischemica osservata nell’insulto traumatico cerebrale e gli attacchi ischemici transitori. È stato dimostrato che la terapia iperbarica con ossigeno migliora il metabolismo aerobio cerebrale, che aumenta il ripristino mitocondriale direttamente. Le riduzioni nel fl usso sanguigno cerebrale a causa della vasocostrizione aiuta a diminuire la pressione intracranica; questa diminuzione non si è dimostrato pericolosa fi no a che la pressione iperbarica rimane superiore alle 3 ATA. Negli insulti spinali traumatici, l’ossigeno iperbarico è stato visto diminuire l’ischemia, diminuire l’edema e diminuire l’acidosi lattica e direttamente invertire il danno associato ad una contusione.
CAPITOLO 138 • Sepsi e sindrome della risposta infi ammatoria sistemica
mitocondriali. Nelle fasi iniziali di una ARDS, i mediatori infi ammatori e i prodotti microbici attivano i macrofagi polmonari che determinano vasodilatazione, perdita vascolare, edema polmonare ed infi ammazione neutrofi lia.22
aSPetti clinici Dal punto di vista clinico, i cani durante la sepsi possono avere una risposta sia iperdinamica che ipodinamica. La risposta iperdinamica è caratterizzata da febbre, mucose rosso mattone, tachicardia e polso schioccante. Con l’avanzare del processo patologico si può osservare la risposta ipodinamica caratterizzata da ipotensione, mucose pallide ed ipotermia. I cani con endotossiemia possono mostrare sintomi gastrointestinali (GI) o respiratori. In corso di sepsi sono state riscontrate anomalie clinico patologiche, come: iperglicemia o ipoglicemia, ipoalbuminemia, iperazotemia, iperbilirubinemia, aumento dell’alanin-aminotransferasi e/o della fosfatasi alcalina, leucocitosi, neutrofi lia con spostamento a sinistra o leucopenia, anemia e trombocitopenia. Le prove di una coagulopatia includono: diminuzione della proteina C e delle concentrazioni di antitrombina, prolungamento del tempo di protrombina, tempo parziale tromboplastinico ed aumento delle concentrazioni di D-dimero; queste alterazioni sono state documentate in cani con sepsi acquisita naturalmente.4,23 Numerosi cani affetti da sepsi mostrano disfunzioni miocardiche e vasodilatazione che causano ipotensione. Una scarsa perfusione, l’ipossia tissutale e un deterioramento del metabolismo cellulare possono determinare una acidosi metabolica. Con alcune eccezioni, anche i gatti affetti da sepsi possono sviluppare segni clinici ed anomalie clinico patologiche simili a quelle dei cani con sepsi. Gli unici riscontri nei gatti affetti da sepsi sono,molto spesso, bradicardia, ipotermia ed algia
A
525
addominale.7,12,14 I gatti sviluppano shock settico più rapidamente dei cani e, quindi, la fase iperdinamica non avviene durante la sepsi felina. Non si conosce il meccanismo che determina lo sviluppo di queste manifestazioni. Nell’uomo la sepsi, in genere, esita nella MODS. Non si conosce l’incidenza della MODS indotta da sepsi nei cani o nei gatti colpiti, sebbene siano state riscontrate disfunzioni/ insuffi cienze cardiovascolari, GI, epatiche, renali, endocrine e respiratorie.24-29
diaGnoSi In ogni cane o gatto gravemente malato devono essere eseguiti: anamnesi accurata, esame clinico, misurazione della pressione sanguigna, esame emocromocitometrico completo (CBC), profi lo ematochimico completo, analisi dell’urina, emogasanalisi, profi lo coagulativo e diagnostica per immagini. È possibile formulare una diagnosi di sepsi dimostrando l’evidenza di una infezione e di una infi ammazione sistemica (ad es., SIRS). L’infezione può essere identifi cata con una esame colturale, la citologia (Fig. 138-1), l’istopatologia o la sierologia. Se si sospetta che cani o gatti siano affetti da infezioni batteriche, è sempre necessario eseguire un esame colturale e un antibiogramma in modo da scegliere l’antibiotico di elezione per quel particolare microrganismo. Basandosi sull’aspetto clinico, si raccolgono campioni dal sangue, dall’urina, dall’essudato di una ferita, dal liquido peritoneale, dal lavaggio broncoalveolare e/o dal liquido sinoviale prima della somministrazione di antibiotici. Per pazienti con sospetta peritonite batterica, si può comparare la concentrazione di glucosio del sangue con quella del liquido peritoneale per giungere ad una rapida diagnosi. Una differenza di > 20 mg/dl tra le concentrazioni ematiche di glucosio e quelle peritoneali è diagnostica di una peritonite settica.6 In alcuni
C
Figura 138-1 Microfotografi a di liquido peritoneale proveniente da un cane con peritonite batterica (A, B) e con peritonite sterile (C). In tutte le fotografi e si nota un’infi ammazione suppurativa. Notare i numerosi batteri intracellulari (frecce) e l’essudato settico (A, B), ma non nell’essudato sterile (C). (Per gentile concessione di Dr. Linda Berent, Missouri University).
B
CAPITOLO 195 • Malattie scheletriche
6WUXWWXUH
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821
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'LVSODVLD SVHXGRFRQWURGLVSODVLFD GHO %UERQFLQR QDQR &RQGURGLVSODVLD GHO 3DVWRUH GHL 3LUHQHL &RQGURGLVSODVLD GHOOҋ$ODVNLDQ 0DODPXWH &RQGURGLVSODVLD GHO 1RUZHJLDQ HONKRXQG 3VHXGRFRQGURGLVSODVLD GHOOR 6FRWWLVK GHHUKRXQG 0XFRSROLVDFFDULGRVL
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32
3RLQWHU LQJOHVH HQFRQGURGLVWURILD 2VWHRPDODFLD 5LWHQ]LRQH GHL FRUH FDUWLODJLQHL
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Figura 195-2 La fi si è suddivisa in base alla struttura istologica e alla funzione fi siologica (crescita, maturazione, trasformazione e rimodellamento). Sono indicate le aree colpite da alcune patologie della crescita e del rimodellamento. Nella zona di Ranvier le cellule mesenchimali indifferenziate (M) danno irigine ai condroblasti. Il periostio (PO) e il pericondrio (PC) in questa regione si continuano l’un l’altro. Anche la corticale metafi saria si estende in questa regione, formando l’anello osseo di Lacroix (ORL), che agisce come limite periferico delle colonne di cellule, senza impedire la crescita laterale delle adiacenti di Ranvier. (Modifi cato da Ogden JA: Skeletal injury in the child, ed 2, Philadelphia, 1990, Saunders, p 37.)
E
D
G
F
2VVR QRUPDOH
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/&
2%
26
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mento di rischio per alcune malattie. Segni riferiti comunemente dai proprietari sono zoppia, deformità, diffi coltà nell’alzarsi e riluttanza all’esercizio fi sico. Si deve accertare la durata e l’intensità (migrante, costante, intermittente, ingravescente) della manifestazione clinica, di eventuali traumi, malattie, terapie farmacologi che in corso, interventi chirurgici subiti ed eventuale risposta alla terapia. Bisognerebbe chiedere al proprietario se l’esercizio o il riposo determinino un aggravamento del problema e se siano stati notati tumefazione, fuoriuscita di essudato o dolore evidente. Il rilevamento di problemi simili in soggetti con legami di parentela può talvolta essere indice di malattia ereditaria. Inoltre, bisognerebbe accertarsi della qualità e della quantità di alimento, vitami ne e minerali somministrati normalmente con la dieta.
esame clinico Accanto al normale esame clinico, deve essere data partico lare rilevanza a zoppie e ad anomalie dell’andatura e del l’apparato muscoloscheletrico (vedi Capp. 30, 263 e 264)13,14. All’esame visivo
Figura 195-3 Sezione longitudinale di un osteone rimodellante nell’osso corticale. Sono illustrate le componenti di questa unità pluricellulare ossea secondo quattro sezioni al livello più basso. a, cono di taglio con osteoclasti (OC) che riassorbono l’osso. b, ansa capillare (CL) con cellule indifferenziate di riveastimento (LC) nella zona quiescente tra il riassorbimento e la neoformazione. c, cono di chiusura con osteoblasti che avanzano in modo centripepto (OB), separati da un margine di osteoide (OS) da uovo osso lamellare (LB) depositato in direzione radiale. d, osteoni completo (sistema Haversiano).
si possono osservare anomalie nella lunghezza e nella simmetria degli arti. Le prominenze ossee e le ossa distali degli arti vengono palpate per eviden ziare dolore, tumefazione, asimmetria o crepitii. Paragonan do l’arto al suo controlaterale, è possibile rilevare atrofi a muscolare o modifi cazioni della normale ampiezza del mo vimento articolare. Ognuna di queste possibili alterazioni non può essere considerata da sola segno specifi co di malat tia, ma aiuta a localizzare la regione interessata. Prima di procedere alla sedazione e a uno studio radiografi co è consi gliabile escludere qualsiasi malattia neurologica concomi tante (vedi Capp. 52 e 258).
radiologia L’esame radiografi co rappresenta il metodo più utile e non in vasivo per una valutazione di routine di lesioni a carico dello scheletro. Per potere apprezzare lesioni di lieve entità, tutta via, la qualità radiografi ca deve essere eccellente. È sempre ne cessario eseguire due o più proiezioni, con gli arti posizionati in modo corretto. Può essere utile confrontare le radiografi e dell’arto controlaterale o
SEZIONE X • Malattie infettive
884
B
Macrofago
A
Mucosa
C
Brucella canis
Linfonodi
D FEMMINA
Cervice
Utero Vescica
MASCHIO Prostata Vescica
Volta della vagina
Epididimo Testicolo
Figura 201-2 A, Brucella canis penetra nel corpo del cane attraverso l’ingestione, il leccamento , l’accoppiamento o il contatto con le mucose esposte dell’occhio, della bocca, del naso, della vagina e del pene. B, Brucella canis si attacca alle mucose esposte, vengono inglobate dai fagociti mononucleari e entrano nel drenaggio linfatico per accedere successivamente al torrente circolatorio del cane. C, I batteri vengono sequestrati nei linfonodi regionali più vicini, dove la replicazione causa un ingrandimento o una linfadenopatia per la conseguente disseminazione dei tessuti steroido-dipendenti, vertebre e occhi. D, Brucella canis infi amma gli organi riproduttivi femminili e maschili, rispettivamente. Questi microrganismi intracellulari colonizzano la volta della vagina, l’utero, il che favorisce la diffusione mediante il coito durante l’accoppiamento naturale, la morte neonatale precoce, l’aborto e la mortalità neonatale o l’allattamento dei cuccioli batteriemici. L’infi ammazione dell’epididimo, dei testicoli, e della prostata consente la disseminazione nel seme, l’alterazione della spermatogenesi, un aumento di una morfologia anormale degli spermatozoi, la degenerazione testicolare e l’atrofi a con eventuale infertilità dei cani maschi e femmina.
Nel maschio. B. canis ha quali organi bersaglio quelli steroidi-dipendenti (cioè, epididimo, prostata). Un cane da riproduzione intero infettato può mettere in evidenza epididimite, orchite, un ingrandimento scrotale dolente, scolo prepuziale o atrofi a testicolare. Alcuni cani possono anche aver una dermatite scrotale umida, un diminuito volume dell’eiaculato, perdita della libido, riluttanza all’accoppiamento, scarsa qualità dl seme con WBC e alta percentuale di sperma anormale. Tutti questi problemi sono più evidenti se il cane viene esaminato nell’arco di 3 mesi dall’infezione.37 Una insorgenza acuta dell’infi ammazione con dolore e tumefazione associati determina orchite o epididimite.1,38-40 Una dermatite scrotale si sviluppa a causa del continuo leccamento da parte del maschio per alleviare il dolore.38 Una infi ammazione precoce interrompe la spermatogenesi nei tubuli seminiferi da cui alcuni cani recuperano la fertilità, mentre altri diventano sterili. Una infezione prolungata determina una atrofi a testicolare mono - o bilaterale unitamente alla riluttanza all’accoppiamento e/o alla perdita della libido a causa di una esperienza dolorosa. Un cane stallone infettato può non essere in grado di eseguire la penetrazione a causa del dolore, può essere riluttante ad eiaculare o può anche essere in grado di accoppiarsi con successo senza che ne derivi una gravidanza. La raccolta del seme mette in evidenza una teratozoospermia (alta percentuale di anormale morfologia degli spermatozoi), oligozoospermia (basso numero di spermatozoi) o azoospermia (mancanza assoluta di spermatozoi) nell’eiaculato. Dopo 3 mesi, B. canis , di solito, può essere coltivata dallo sperma di cani infetti. Nell’arco di 5 mesi, la maggioranza di spermatozoi anormali può essere visualizzato con la spermagglutinazione testa - a – testa che segue gli anticorpi sierici nel plasma seminale. Alcuni maschi hanno una assenza (assoluta) di spermatozoi.41,42
Entrambi i sessi possono sviluppare discospondilite, uveite o meningoencefalite. La discospondilite delle vertebre toraciche e/o lombari è individuata con l’esame radiografi co.43-46 Sono state segnalate rigidità, zoppia o dolore paraspinale con paresi o paralisi e, occasionalmente, possono essere collegate ad una orchite trattata precedentemente 44 o ad una osteomielite conseguente alla totale sostituzione dell’anca.47 Gli esami oftalmologici mettono in evidenza una endoftalmite e una uveite ricorrente da deposito di immunocomplessi 30,31 anche nelle femmine sterilizzate32 e sono confermate dalla coltura o dalla sierologia. È stata segnalata una meningite non suppurativa di basso grado. Una femmina sterilizzata con scolo vaginale cronico aveva un titolo sierico positivo e una emocoltura positiva dopo la rimozione di un moncone uterino sessualizzato 3 anni dopo una isterectomia.48
diaGnoSi La diagnosi presunta è suggerita da una varietà di segni clinici. Il test di agglutinazione sierica, il titolo sierologico e l’emocoltura supportano la diagnosi defi nitiva, ma il livello e la durata fl uttuante della batteriemia rende la diagnosi diffi cile.4 Una emocoltura negativa non elimina B. canis come agente eziologico. Cambiamento nel peso, nella vista, nella locomozione, scolo vaginale e tumefazioni palpabili durante l’esame clinico indurranno il veterinario ad ottenere un esame emocromocitometrico completo, la sierologia per Brucella canis, un profi lo ematochimico e una cistocentesi. I risultati ematologici possono essere nel range di riferimento e non assumere un particolare signifi cato clinico. La raccol-
CAPITOLO 206 • Ehrlichia, anaplasmosi, febbre esantematica (maculata)
901
TRASMISSIONE DA VETTORI CAPI TOL O 206 Ehrlichia, anaplasmosi, febbre esantematica (maculata) delle Montagne Rocciose ed infezione da neorickettsie Jane E. Sykes conSiderazioni Generali
dere anche da fattori quali la misura dell’inoculo, lo stato immunitario dell’ospite e il ceppo del microrganismo.
L’ehrlichiosi canina è causata dai batteri intracellulari, Gram-negativi Ehrlichia canis, Ehrlichia ewingii e Ehrlichia chaffeensis. Un microrganismo vicino a Ehrlichia ruminantium, la causa della heartwater disease (malattia dell’acqua nel cuore, ndt) nei bovini è stata anche individuata in cani ammalati (provenienti) dal Sud Africa.1 La capacità dei microrganismi di infettare più specie ospiti sta diventando sempre più evidente. I microrganismi appartenenti al Genere Ehrlichia sono raggruppati nella Famiglia Anaplasmataceae. In questa Famiglia ci sono anche i batteri Anaplasma platys e Anaplasma phagocytophilum, che causano l’anaplasmosi trombocitica e granulocitica canina, rispettivamente e i microrganismi appartenenti al Genere Neorickettsia che comprendono Neorickettsia risticii e l’agente della malattia da intossicazione da salmone (SPD), Neorickettsia helminthoeca. Rickettsia rickettsii, l’agente eziologico della febbre esantematica (maculata) delle Montagne Rocciose (RMSF) e altre rickettsie del gruppo della febbre esantematica (maculata) (SFG) appartengono ad una Famiglia separata, quella delle Rickettsiaceae. Le Famiglie Anaplasmataceae e Rickettsiaceae sono fi logeneticamente correlate all’Ordine Rickettsiales (Tab. 206-1). Generalmente, la loro distribuzione geografi ca è limitata a quella dei loro vettori ed intermediari ospiti. Un certo numero di questi patogeni causa la malattia nell’uomo e, come tale, i cani servono da importanti sentinelle per l’infezione umana, e si dovranno prendere precauzioni per prevenire la trasmissione mentre si manipolano le zecche congeste (di sangue), il sangue e i tessuti provenienti dai cani sospettai di essere infettati. A causa degli artropodi vettori condivisi e o dell’esposizione concomitante a più vettori zecche, le coinfezioni con più di uno di questi patogeni, così come di altri patogeni trasmessi da artropodi come Babesia spp e Bartonella spp, si manifestano comunemente e possono complicare il quadro clinico. La gravità dei segni clinici può dipen-
Tabella • 206-1 Membri dell’Ordine Rickettsiales di importanza clinica nei cani e nei gatti FAMIGLIA
GENERE
SPECIE
Anaplasmataceae
Ehrlichia
E. canis E. chaffeensis E. ewingii A. phagocytophilum A. platys N. helminthoeca N. risticii R. rickettsii
Anaplasma Neorickettsia Rickettsiaceae
Rickettsia
le ehrlichioSi ehrlichia canis
ezioloGia ed ePidemioloGia Ehrlichia canis è l’agente eziologico della ehrlichiosi monolitica canina (CME), una importante malattia dei cani domestici esposti alle zecche ubiquitarie. Il microrganismo è un batterio pleomorfo che infetta e forma le morule (dal Latino “mora”), un ammasso di batteri, nei monociti circolanti. Esistono differenti ceppi di E. canis , ma il grado per il quale questi variano in virulenza è scarsamente defi nito. E. canis è trasmesso dalle zecche Rhipicephalus sanguineus e l’infezione è stata segnalata nei cani dall’Asia, dall’Africa, dall’Europa e dalle Americhe. Negli Stati Uniti , la malattia viene diagnosticata molto spesso nei cani che vivono negli Stati sudorientali e sudoccidentali, ma a causa dell’infezione subclinica cronica, i cani possono essere trasportati in regioni non endemiche e, di conseguenza, sviluppare la malattia. Le zecche si infettano nutrendosi come larve o ninfe sui cani infettati. Anche sciacalli, volpi e probabilmente coyote possono fungere da serbatoi ospiti. Il microrganismo viene trasmesso transstadialmente nella zecca.2 La trasmissione transovarica non si verifi ca. Per la CME non è stata documentata alcuna predisposizione di età o di sesso, ma i pastori tedeschi sono stati indicati come più suscettibili e la prognosi è più infausta che in altre razze. I cani incroci hanno, verosimilmente, meno probabilità di sviluppare la malattia.3
PatoGeneSi e SeGni clinici Il decorso della CME è stato diviso nelle fasi acuta e cronica, sebbene nel cane infettato naturalmente, queste fasi possano non essere immediatamente distinguibili. I segni clinici della malattia acuta si manifestano 8-20 giorni dopo l’infezione. I segni non specifi ci sono comuni e comprendono ottundimento del sensorio, inappetenza, febbre e perdita di peso. La replicazione del microrganismo nei tessuti reticoloendoteliali è associata ad una linfoadenopatia generalizzata ed a splenomegalia. Si possono manifestare anche scolo oculare e nasale, edema periferico e, meno comunemente, emorragie petecchiali ed ecchimotiche. I segni neurologici comprendenti spasmi, atassia, convulsioni, segni vestibolari , iperestesia e difetti dei nervi cranici possono verifi carsi quale risultato di una infi ammazione o di una emorragia meningea. Dal punto di vista clinico, una malattia acuta può non essere distinguibile da quella delle RMSF.4 Una trombocitopenia e, qualche volta, una leggera leucopenia e anemia possono manifestarsi 1- 4 settimane dopo una infezione. È stato segnalata anche una proteinuria transitoria, con rapporti proteine urinarie: creatinina superiori a 23 (range di riferimento, < 1), che si risolve nell’arco di 6 settimane
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SEZIONE XI • Diseases of the Ears, Nose, and Throat
Box • 226-1
Box • 226-2
Sintomi più comuni in caso di masse orali
Lesioni orali maligne e benigne
Perdita di peso Anoressia Alitosi Disfagia Salivazione anomala (aumentata, diminuita, di diversa consistenza) Scialorrea Tremito mandibolare Incapacità o difficoltà all’apertura o alla chiusura della bocca Anomalie della simmetria facciale e/o gonfiori Perdita dei muscoli facciali Raspamento della bocca Retrazione della testa Dolore alla masticazione Bocca sempre aperta Perdita di sangue dalla bocca Morso e abbandono della presa Masticazione da un solo lato Alimentazione con solo cibo morbido Fistola facciale Scolo nasale e/o oculare Mobilità dei denti Spostamento dei denti
Lesioni orali benigne Granuloma eosinofilico Odontoma Amelosbastoma Ascessi Iperplasia gengivale Cisti dentigene Papilloma squamoso Plasmocitoma Cellule tumorali granulari Fibroma Lipoma Emangioma Epulidi (localmente aggressive, ma non metastatiche) Calcinosi circumscripta Ranula Granuloma apicale Ipercementosi Granuloma da corpo estraneo Cisti salivare Ulcere
Lesioni orali maligne gengiva adesa che si estende fi no al margine gengivale). Questo permette un monitoraggio accurato e un aiuto nella diagnosi così come la pianifi cazione del trattamento. Ogni massa sospetta deve essere seguita utilizzando diversi strumenti diagnostici. L’osservazione funzionale (osservare l’animale mentre mangia) può far capire se l’animale sta utilizzando tutta la bocca. I linfonodi regionali devono essere esaminati regolarmente per dimensioni, forma, consistenza e adesione ai tessuti circostanti. Se si nota una linfoadenopatia è necessario eseguire un esame citologico od istologico del linfonodo colpito. In uno studio retrospettivo che valutava i linfonodi regionali di cani e gatti con neoplasie del cavo orale, il 17% dei pazienti mostrava patologie metastatiche all’esame istologico.7 Quando sussiste un dubbio su un tessuto, eseguire una biopsia ed inviare al laboratorio il campione per una valutazione istologia od eseguire una citologia con ago sottile. L’istologia è il mezzo migliore per la diagnosi di malignità.
Melanoma Carcinoma a cellule squamose Fibrosarcoma Fibrosarcoma a basso grado istologico benché ad elevato grado biologico Osteosarcoma Carcinoma o sarcoma della lingua Sarcoma istiocitico Linfoma Mastocitoma
Stadiazione clinica I tumori orali possono essere stadiati in 4 differenti stadi clinici usando la classifi cazione TNM (tumore primario, linfonodi regionali e metastasi a distanza), che è stata introdotta dal World Health Organization. La prognosi generale peggiora con l’avanzare dello stadio clinico da I a IV (Tab. 226-1). La stadiazione clinica di un paziente affetto da tumore orale deve comprendere: profi lo ematochimico completo e analisi dell’urina, radiogrammi toracici e regionali, ed ecografi a dell’addome. Un esame orale per ogni massa sospetta non è completo senza un minuzioso esame radiologico dentale e del torace (3 posizioni: due laterolaterali e una ventrodorsale). Le radiografi e dentali (Fig. 226-2) sono molto dettagliate e si possono facilmente eseguire posizioni multiple per ottenere un’immagine “3D”. Le immagini della tomografi a computerizzata (CT) delineano con precisione i margini della massa che coinvolge i tessuti ossei (calcifi cazione e riassorbimento), mentre la risonanza magnetica (MRI) è più indicata per le masse che coinvolgono i tessuti molli (più accurata per delineare
Figura 226-1 Chow.
A malignant melanoma on the tongue of a Chow
le dimensioni della massa e il grado di infi ltrazione). Una delle caratteristiche univoche del melanoma orale nella MRI è che, a differenza degli altri tumori dei tessuti molli, ha un segnale ipe-
INDI C E ANALI T I C O
A Abelcet, per la blastomicosi, 462 per un’infezione fungina, 456, 475t Abissino, amiloidosi renale nell’, 1699t, 1700, 1982t Ablazione mediante radiofrequenza, per aritmia, 832 Aborto, indotto, 1544-1548, 1547 spontaneo, 1527-1528, 1592 Abrus precatorius, avvelenamento da, 264-265 Acalasia, cricofaringea, 1145, 1976t, 1985t esofagea, e megaesofago idiopatico, 1149 Acantosi nigricans, 1994t Acarbosio, per diabete, 1448 Acari astigmata, 59t, 61. Vedere anche Infestazione da acari Acari prostigmata, 59t, 61-62, 62. Vedere anche Cheiletiellosi e Demodicosi Acariasi. Vedere Infestazione da acari Acemannano, per l’infezione del virus della leucemia felina, 430 per l’infezione del virus dell’immunodeficienza felina, 437, 437t Acepromazina, come tranquillante, nello scompenso cardiaco, 733-734 nell’edema polmonare, 1065t, 1082 nell’infezione polmonare, 1065t effetti cardiaci dell’, ecocardiogramma degli, 842-843, 845t per la neuropatia vascolare, 679 per la paralisi da zecca, 673 Acetaminofene, 318 per il dolore, 24t, 25 intossicazione da, verso il fegato, 1327, 1331-1332 Acetilcolina, nella secrezione di acido gastrico, 1156, 1156 recettori dell’, nella miastenia grave, 675-676 Aceto, nella pulizia dell’orecchio, per otite esterna, 989t, 994 Aciclovir, per l’infezione da herpesvirus felino, 447 Acidi biliari, nella malattia epatica, 1278t, 1288, 1288-1290 Acidi diterpenici, nel trattamento del cancro, 378t Acidi grassi omega-3, nell’olio di pesce, per insufficienza renale, 1646-1647, 1647t, 1658 per iperlipidemia, 289 Acidi grassi, nella dieta, 239, 240 nella malattia renale, 271 omega-3, nella dieta, nella malattia renale, 1646-1647, 1647t, 1658 per cachessia, paraneoplastica, 500 per dermatite atopica, informazioni per il cliente su, 1973 Acido 5-aminosalicilico, per la malattia infiammatoria intestinale, 1250 Acido acetico destrosio, nella conservazione del sangue, 350, 350t Acido acetico, nella pulizia dell’orecchio, per l’otite esterna, 989t, 994, 996 Acido arachidonico, nella dieta, 240 nell’attivazione piastrinica, 1817, 1817 Acido ascorbico (vitamina C), nella dieta, 240 nei disturbi dello sviluppo ortopedico, 248 per intossicazione da acetaminofene, al fegato, 1332 per metemoglobinemia, nell’avvelenamento da naftalina, 357 Acido borico, intossicazione da, 357 Acido clavulanico, con amoxicillina, concentrazione della, e suscettibilità batterica, 303t per infezione polmonare, 1065t con ticarcillina, per infezione da Pseudomonas aeruginosa, nell’otite esterna, 996 Acido desossiribonucleico (DNA), danno all’, nella carcinogenesi, 479-481
effetti da radiazione sull’, nella terapia del cancro, 489-490 test dell’, nei difetti genetici, 5 Acido etacrinico, per lo scompenso cardiaco, 714 Acido etilendiaminotetracetico (EDTA), nel trattamento del cancro, 377 nella terapia chelante, per intossicazione da piombo, 362 Acido gastrico, farmaci riducenti, da banco, 31 secrezione dell’, 1156, 1156-1157 eccessivo, gastrinoma e, 1503-1506, 1505t, 1506t nella insufficienza enzimatica pancreatica, 1362, 1363t Acido glicolico. Vedere Glicole etilenico Acido linoleico, nella dieta, 240 Acido pantotenico, nella dieta, 239t Acido ribonucleico (RNA), messaggero, nei recettori degli steroidi, 310 Acido urico, nell’urina, 1705-1706 nell’urolitiasi, nei cani, 1758t, 1770-1775, 1773t, 1774 nei gatti, 1723t, 1724-1725, 1725t Acido ursodeossicolico, per la colangioepatite, 1310 per la malattia epatica, 1304 Acidosi, iperpotassiemia nell’, 342 metabolica, nell’insufficienza renale, acuta, 1624, 1629 cronica, 1640, 1652 nella malattia renale, prevenzione dell’, dieta nella, 270 respiratoria, analisi dei gas del sangue nella, 1039 terapia liquida nell’, 330t tubulare renale, 1707-1708, 1709t e ipercloremia, 234 Aciduria, 1605 disturbi tubulari renali e, 1704-1706, 1709 metilmalonica, in presenza di carenza di vitamina B12, 1706 Acondroplasia, 1975t, 1983t canale pelvico stretto nell’, e distocia, 1534 e nanismo, 1898 sviluppo maxillofacciale nell’, 1123-1124 Acqua. Vedere Liquido Acrilamide, avvelenamento da, verso i nervi periferici, 673t Acrodermatite, 48, 1994t, 1995t Acromegalia (ipersomatotropismo), 1370-1373, 1370-1373 e cardiomiopatia, 914 e obesità, 71 polifagia con, 105 ACTH. Vedere Ormone adrenocorticotropo Actigall, per la colangioepatite, 1310 per una malattia epatica, 1304 Actinomicosi, 391t, 395 e enterite, 1219 e meningite, spinale, 616 Actisite, per la periodontite, 1132 Acutrim, per una disfunzione urinaria, 320 Addome, distensione dell’, 137-139, 138 malattia del fegato e, 1273t, 1276 liquido nell’, Vedere Ascite Adenina arabinoside, per la peritonite infettiva felina, 441 Adenina destrosio fosfato citrato, nella conservazione del sangue, 350, 350t Adenite, sebacea, 48 Adenocarcinoma. Vedere Carcinoma Adenocard, per l’aritmia, 826t, 828t, 831-832 Adenoma a cellule epatoidi, 1267-1268 Adenoma delle ghiandole circumanali, 1267-1268 Adenoma, del retto, 1260-1262 ipofisario, 584t e ipercorticosurrenalismo, 1462 paratiroideo. Vedere Iperparatiroidismo
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INDICE ANALITICO
P Prostaglandine, analoghi delle, per ulcere gastriche, 1168 disturbi della, diagnosi dei, 1687-1691, 1688t, 1689t, 1689-1691 nel gatto, 1594 fisiologia della, 1687 infiammazione della, 1689t, 1692-1693, 1693 ipertrofia del, benigna, 1688, 1689t, 1691-1692 e scolo prepuziale, 83, 84, 84t metaplasia squamosa della, 1692 penetrazione antibiotica della, 302 tumori del, 542-543, 1689t, 1694-1696, 1695, 1696 Prostigmina, per miastenia grave, 676 Prostina. Vedere Prostaglandine Proteina, A stafilococcica, per infezione da virus della immunodeficienza felina, 437, 438 per infezione da virus della leucemia felina, 430 nell’anemia, 1811 assorbimento della, dall’intestino tenue, 1189, 1190 C, nell’inibizione della coagulazione, 1829-1830, 1833t digestione della, nelle reazioni alimentari indesiderate, 255 nell’intestino tenue, 1187, 1188 farmaco che si lega alla, 296 malassorbimento di, in presenza di diarrea, 125 nella insufficienza pancreatica esocrina, 1358 metabolismo della, nell’acidosi metabolica, nell’insufficienza renale, 1640 nel liquido cerebrospinale, 572, 574t, 575 nei disturbi dello sviluppo ortopedico, 248, 249t nei disturbi gastrointestinali, 259 nella encefalopatia epatica, 260, 1332-1334, 1333t nella glomerulonefrite, 1673-1674 nella insufficienza renale, acuta, 1631t cronica, 1646, 1647t, 1650 nella malattia renale, 270, 272-273, 273t, 274t nella mielopatia degenerativa, 623 nella nutrizione enterale, 280, 280t, 281t nella nutrizione parenterale, 281, 282, 282t nella urolitiasi, ossalato di calcio, 1726, 1727, 1764 nello scompenso cardiaco, 263, 265t nello shunt portosistemico, 1313-1314 nel plasma, nella malattia epatica, 1278t, 1284-1286 nel siero, elettroforesi del, nel mieloma multiplo, 517, 517 nella dieta, 237, 239t perdita di, enteropatia e, 1201-1202, 1202t, 1211 S, nella inibizione della coagulazione, 1829-.1830, 1833t Proteine leganti il nucleotide guanina, nella carcinogenesi, 478-479t Proteinuria, 98, 100-102, 101 misurazione della, 1605 nel test della funzione glomerulare, 1602t, 1603 nella filariosi, 947 nella malattia glomerulare, 1670, 1670-1671 nell’insufficienza renale, 1644, 1658 Proteolisi, fecale, nell’insufficienza esocrina pancreatica, 1360, 13601361 Proto-oncageni, nella carcinogenesi, 478, 479t Protopam Chloride (prolidossima cloruro), in presenza di megaesofago, 1150t per tossicità insetticida, 359 Prototecosi, 416 e meningite, spinale, 616-617, 618t informazione per il cliente su, 1947 dell’intestino crasso, 1247 Protrombina, carenza di, 1839, 1839t Prove, di compatibilità crociata, per trasfusione di sangue, 353-354, 354t di eliminazione, nella diagnosi delle reazioni alimentari, 255-256, 256 Prozac, per disturbi comportamentali, nei cani, 156, 158t nei gatti, 160t Prurito, 31-36, 33t, 34t, 35 diagnosi di 32-35, 33t, 43t, 35 e alopecia, 29, 30 fisiopatologia del, 31-32 nella piodermite, 44, 46, 46-47 nelle razioni alimentari indesiderate, 254, 254, 257 trattamento del, 35, 35-36
Pseudoaneurisma, arterioso, 968-969 Pseudociesi, 1525-1526, 1591 Pseudoermafroditismo, 1548, 1593, 1981t, 1994t XX, 1994t XY, 1994t Pseudogravidanza, 1525-1526, 1591 Pseudoiperpotassiemia, 227, 228t, 229 Pseudoiponatriemia, 222t, 223 Pseudoipopotassiemia, 225 Pseudoneoplasia, cutanea, 36 Pseudorabbia, 423, 451-452, 595 ptialismo nel, 108 Psilocybin, intossicazione da, 365 Psittacosi, e aborto, 1592 e congiuntivite, 66 zoonosica, 384t Ptialismo, 107-109, 110 Pubertà, nel cane, ritardata, 1522 nel gatto, femmina, 1587 ritardata, 1595 maschio, 1590 Pulci, come vettori, della bartonellosi, 386, 399 e dermatite allergica, e reazioni alimentari indesiderate, 254, 255 informazioni per il cliente su, 1971 morsi di, sensibilità ai, e otite esterna, 992 nelle infestazioni cutanee, 59t, 59-60, 60 Ctenocephalides, nelle infestazioni cutanee, 59, 59t, 60 Echidnophaga, nelle infestazioni cutanee, 59, 59t, 60 Pulex, nelle infestazioni cutanee, 59, 59t, 60 Punti di stimolazione, nell’agopuntura, 370, 372-373 Punto lacrimale, imperforato, 1988t Puntura di ape, reazione epatica alla, 1329 Punture, di imenotteri, reazione epatica alle, 1329 di vespa, reazione epatica alle, 1329 Pupille, anomalie delle, 1988t difetti congeniti delle, 1978t dilatazione delle, nel glaucoma, 68, 69 dimensione delle, nel coma, 145, 146t membrane persistenti sulle, 1988t nell’esame del nervo cranico, 563-564, 564, 567t nell’esame neurologico, 657-661, 658, 659t, 660t, 661 riflesso luminoso, nella perdita della vista, acuta, 18-19, 19 neuroanatomia nel, 657-658, 658 Purpura, diagnosi della, 220, 221 fisiopatologia della, 218-220, 219t trattamento della, 220-222 trombocitopenia, idiopatica, ed epistassi, 214-215 Pustole, 43-47, 45, 46, 46t campionamento citologico dalla, 52 della pinna, 987t, 991 Pustolosi eosinofila, sterile, e prurito, 33t Pyrantel, con ivermectina, per filariosi, 949-951, 950t per parassitosi intestinale, 1220, 1221, 1221t
Q Quadriplegia, patologie del midollo spinale e, 611 Quasi annegamento, e disturbi polmonare, 1086-1087 Quibron, per la tosse, 165t per malattia tracheale, 1043t
R Rabarbaro, intossicazione da, 364 Rabbia, 419t, 422-423 e encefalite, 594-595 e ptialismo, 108, 109 nei gatti, 449-450 zoonosica, 387, 388 Rachitismo, 1907, 1907 (Continua)
Stephen J. Ettinger
Edward C. Feldman
TRATTATO DI
CLINICA MEDICA VETERINARIA MALATTIE DEL CANE E DEL GATTO
SETTIMA EDIZIONE
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