X. Vulvoscopia y vaginoscopia
Vulvoscopia
Biopsia vulvar
La vulva es una región anatómica donde podemos encontrar diversas estructuras histológicas (mucosa, piel, glándulas, etc.), por ello puede verse afectada por un gran número de patologías, desde las puramente dermatológicas a las casi exclusivamente ginecológicas. La exploración de la vulva debe ser realizada sistemáticamente a cualquier mujer que acuda a una consulta de ginecología. El examen de la vulva debe seguir un orden para evitar perder detalles. Se inicia con una visión general: labios menores y mayores, pliegues interlabiales, clítoris, horquilla vulvar y vestíbulo. El examen de la vulva no es completo sin la inspección de todo el periné, incluida la región perianal. El examen vulvoscópico utilizando el colposcopio y la aplicación de ácido acético es similar a la técnica utilizada en cuello y vagina. La solución de ácido acético debe ser más concentrada (5%) y aplicada frecuentemente para que sea efectiva en un epitelio queratinizado. La reacción de color blanco al ácido acético permite el diagnóstico de lesiones específicas que, de otro modo, no se identificarían. La prueba del Azul de Toluidina o test de Collins se introdujo con la idea de localizar las áreas sospechosas a biopsiar. El alto porcentaje de falsos positivos ha hecho que cayera en desuso en favor de la prueba del ácido acético.
La biopsia dirigida con control colposcópico se realiza infiltrando anestesia local mediante jeringa dental y aguja fina, practicando un pequeño habón por debajo de la lesión. La biopsia puede efectuarse con la pinza sacabocados, el punch dermatológico de Keyes, el bisturí o las tijeras. El escaso sangrado que produce puede controlarse con solución de Monsel (subsulfato férrico), nitrato de plata, electrocoagulación y, raramente, puntos de sutura. Cuando las lesiones son difusas o multifocales se recomienda tomar biopsias de diferentes localizaciones. Clasificación de las enfermedades vulvares El examen histológico de las lesiones vulvares permite identificar un amplio espectro de anomalías que van desde dermatosis inflamatorias a lesiones preinvasoras o al cáncer invasivo. La Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades Vulvares (ISSVD) ha propuesto la siguiente clasificación para las lesiones vulvares: Clasificación de las enfermedades vulvares (ISSVD – 1986) • Trastornos epiteliales no neoplásicos - Liquen escleroso - Hiperplasia de células escamosas - Otras dermatosis 1
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• Neoplasia intraepitelial - Escamosa 1. VIN I 2. VIN II 3. VIN III - No escamosa 1. Enfermedad de Paget 2. Melanoma in situ • Neoplasia invasiva - Carcinoma escamoso - Carcinoma verrucoso (Buschke - Lowënstein) - Melanoma maligno - Tumor maligno de uretra - Carcinoma de la glándula de Bartholino - Sarcoma - Otros tumores
El examen colposcópico de la vagina está especialmente indicado en: 1. Citología anormal Estudiar el origen de una citología anormal, especialmente en mujeres con cuello normal y en pacientes histerectomizadas. 2. Pacientes con CIN o VIN Evaluar pacientes con neoplasia intraepitelial cervical o vulvar, por el riesgo de lesiones multicéntricas en el tracto genital inferior. 3. Pacientes con HPV Evaluar pacientes con infección por el virus del papiloma humano, por la frecuente multifocalidad.
Vaginoscopia 4. Antecedentes de exposición al DES Detección y seguimiento en mujeres expuestas intraútero al dietilestilbestrol (DES).
La vagina es, clásicamente, el órgano externo peor estudiado en el chequeo ginecológico, pues la sola colocación del espéculo vaginal oculta el 50% de sus paredes. La vagina normal es de color rosa, de superficie lisa con múltiples pliegues. La mucosa está formada por un epitelio estratificado no queratinizante, y al no existir zona de transformación ni contener glándulas, las lesiones epiteliales son poco profundas. Cuando hay lesiones epiteliales, éstas se localizan preferentemente en el tercio superior y suelen ser multifocales.
5. Postcirugía oncológica Pacientes tratadas por lesiones preinvasivas o invasivas. Asentamiento más frecuente de recidivas locales del carcinoma de cérvix y de endometrio.
Indicaciones
Metódica exploratoria
La exploración combinada de cérvix, vagina y vulva, es aconsejable realizarla rutinariamente, si bien determinadas situaciones clínicas hacen inexcusable dicho proceder.
La colposcopia de la vagina es más dificultosa que la del cuello, y debe ser efectuada en un riguroso orden, con el fin de poder visualizar correctamente las paredes y fondos de saco,
6. Hemorragia genital Establecer el origen de la hemorragia.
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así como las regiones retrohimeneales. Para ello, junto al material clásico empleado en la colposcopia de cérvix, suelen precisarse erinas para la tracción de los fondos vaginales. La inserción del espéculo debe ser cuidadosa para evitar traumatizar la mucosa vaginal. Ésta es particularmente susceptible de lesionarse en situaciones de déficit estrogénico y post-irradiación. Una vez introducido el espéculo, debe movilizarse el cérvix con una pinza portatorundas, para el estudio de los fondos vaginales. A continuación se aplica una solución de ácido acético al 3-5%, y la técnica es similar a la utilizada para la exploración del cérvix, con la diferencia de que hay que rotar el espéculo para la total observación de las paredes vaginales y retirarlo sin cerrar del todo para ir visualizando las paredes anterior y posterior, que normalmente están ocultas por el mismo. Antes de su extracción total se reintroduce de nuevo para la aplicación de la solución de Lugol, siguiendo los mismos pasos que con el ácido acético. El test de Shiller es mucho más valioso en el examen colposcópico de la vagina que la solución de ácido acético. Las siguientes condiciones producen zonas que no se tiñen con Lugol: neoplasia intraepitelial, epitelio columnar, metaplasia escamosa, epitelio atrófico, leucoplasia, ulceraciones, tejido granulomatoso.
Antes de realizar un examen colposcópico de la vagina en una mujer con déficit estrogénico es necesario mejorar el trofismo vaginal con estrógenos por vía vaginal u oral, durante 3 semanas. De esta forma, se facilita la exploración y la mucosa se tiñe con el Lugol, pudiéndose observar las zonas potencialmente patológicas que no se tiñen, evitándose así interpretaciones colposcópicas erróneas. En mujeres histerectomizadas, es conveniente hacer tracción de los ángulos vaginales con una erina para facilitar su observación. Las imágenes colposcópicas anormales (epitelio acidófilo, mosaico, punteado, vasos atípicos y leucoplasia) son superponibles a las observadas en el cérvix. Biopsia Al igual que en el cuello, la biopsia de vagina puede realizarse sin anestesia local. Para ello se utilizan las mismas pinzas de biopsia de cuello. Ocasionalmente, hay que sujetar o fijar la mucosa con un gancho para producir una arruga o pliegue mucoso que pueda biopsiarse. La biopsia debe cortar de forma perpendicular al pliegue mucoso para evitar deslizamientos. Si se precisa hemostasia puede aplicarse solución de Monsel.
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ARCHIVO FOTOGRﾃ：ICO c Biopsia vulvar. Pinzas sacabocados.
c Biopsia vulvar. Punch dermatolﾃｳgico de Keyes.
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ARCHIVO FOTOGRﾃ：ICO c Liquen escleroso. Hipopigmentaciﾃｳn.
c Liquen escleroso. Edema de clﾃｭtoris.
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ARCHIVO FOTOGRﾃ：ICO c Liquen escleroso: fisuras.
c Liquen escleroso avanzado.
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ARCHIVO FOTOGRﾃ：ICO c Liquen simple crﾃｳnico.
c Liquen plano erosivo vulvar.
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ARCHIVO FOTOGRﾃ：ICO c Liquen plano erosivo gingival.
c Dermatitis seborreica.
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ARCHIVO FOTOGRﾃ：ICO c Psoriasis vulvar.
c Neoplasia vulvar intraepitelial (VIN): lesiones blancas sobreelevadas.
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ARCHIVO FOTOGRﾃ：ICO c Neoplasia vulvar intraepitelial (VIN): lesiones multicﾃｩntricas blancas y pigmentadas.
c Liquen escleroso y cﾃ｡ncer de vulva.
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ARCHIVO FOTOGRﾃ：ICO c Carcinoma verrucoso.
c Movilizaciﾃｳn del cuello uterino (A) para visualizar lesiﾃｳn condilomatosa en fondo vaginal.
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ARCHIVO FOTOGRÁFICO c Vaginoscopia: lesión acetoblanco tras aplicación de ácido acético.
c Vaginoscopia: misma lesión tras aplicación del Test Schiller.
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ARCHIVO FOTOGRÁFICO c Vaginoscopia: mucosa vaginal atrófica.
c Exploración túnel posthisterectomía con herina.
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ARCHIVO FOTOGRﾃ：ICO c Biopsia vaginal. Pinza sacabocados.
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