FK "___________________________" iz _________________________ Broj: _______________
I S P I S N I CA 1. Prezime, očevo ime i ime igrača __________________________________________ 2. Datum i mjesto roñenja
__________________________________________
3. Jedinstveni matični broj
_________________________________________
4. Datum poslednje registracije
_________________________________________
5. Da li je igrač pod disciplinskom mjerom zabrane igranja ili pod suspenzijom Da
Ne
Navesti podatke _________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 6. Podaci u vezi javnih opomena igrača: prvenstvo ___________________________ kup _____________________________ 7. Dosadašnji status igrača
a) amater
b) profesionalac
8. Datum prestanka ugovora _________________________________________ Razlog prestanka: a) Sporazumni raskid, b) Poništenjem ili raskidom od strane nadležnog organa, c) Iz drugih razloga ( navesti kojih ) ___________________________________ _______________________________________________________________ 9. Podaci o naknadi za osposobljavanje i razvoj igrača: a) Klub zahtijeva naknadu Da Ne b) Naknada uplaćena klubu Da Ne Da Ne c) Sačinjen sporazum o naknadi sa klubom u koji odlazi d) Igrač je proveo u klubu ______________________________________________ e) Da li je klub iz kojeg igrač odlazi njegov matični klub Da Ne Napomena: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________
______________________ ( datum izdavanja )
MP
___________________________ ( potpis ovlašćenog lica )