HOJA DE INSCRIPCIÓN ENVIAR a info@fundaciongenesygentes.es
JORNADA Y COLOQUIO AGUAS MINEROMEDICINALES
AGUAS QUE NUTREN AGUAS QUE CURAN (a cada necesidad, su agua) Zaragoza, 3 de noviembre de 2011. 18.00 horas Centro Joaquín Roncal. C/ San Braulio 57 Entrada Gratuita, previa inscripción.
D/Dª …………………………………………………………………………………. DNI………………............................................................................................ Con domicilio en ...............................................................................Nº........ C.P……………Población…………………………………..............……………. Teléfono/ s…..............…………………………………………….............….…… Dirección electrónica……………………………………….……………………… Titulación académica…………………………………………………………........ Profesión......................................................................................................... Centro de trabajo............................................................................................ Años de antigüedad........................................................................................ ¿Es profesor(a) permanente? (sí/no. Cerrar en un círculo lo correcto). ¿Becario?
(sí/no)
Departamento…………………………… en el Centro................ ........……….. Si desarrolla otra actividad fuera de la anterior, indíquela …………………..... Entidad y dirección........................................................................................... Motivos de la inscripción.................................................................................. ¿Desea ser notificado de próximos Cursos o actividades? (si/no) ¿Cómo ha tenido conocimiento de esta Jornada?........................................... En Zaragoza,a……………………….. de………………………………….de 20... VºBº Firma del interesado
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