Załącznik nr 3 – Wzór zamówienia i potwierdzenia odbioru bezpłatnych okularów korekcyjnych Zamówienie i potwierdzenie odbioru bezpłatnych okularów korekcyjnych w ramach ogólnopolskiej Akcji „PRZEJRZYJ NA OCZY”
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego:
Numer kontaktowy (do informowania o postępach zamówienia):
Data i numer zamówienia:
Akceptuję regulamin ogólnopolskiej Akcji „PRZEJRZYJ NA OCZY” przeprowadzanej w ramach 30. Finału Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy i oświadczam, że spełniamy (ja oraz dziecko, którego jestem opiekunem prawnym) wymogi do przyznania bezpłatnych okularów korekcyjnych, oraz potwierdzam, że dochód w naszym gospodarstwie domowym nie przekracza 1800 zł netto na osobę.
pieczęć salonu podpis rodzica
potwierdzenie przyjęcia zamówienia
Odbiór bezpłatnych okularów korekcyjnych
Ja niżej podpisany/podpisana _____________________________________ (imię i nazwisko) oświadczam, że odebrałem/odebrałam bezpłatne okulary korekcyjne dla dziecka, którego jestem rodzicem/opiekunem prawnym.
pieczęć salonu podpis rodzica
str. 1
potwierdzenie wydania zamówienia