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Documentación de uso de las instituciones sanitarias: administrativa y clínica Documentación no clínica
Documentación clínica
• Es aquella documentación de uso habitual en las empresas de servicios sanitarios no relacionada directamente con el proceso asistencial de un determinado paciente-cliente en particular. Por lo tanto son todos aquellos documentos que recogen datos relativos a determinadas actividades sanitarias. Estas actividades pueden ser agrupadas en diferentes grupos: • Actividades relacionadas con el paciente como es el caso de los censos de personas, altas, ingresos, fallecimientos • Actividades relacionadas con la gestión sanitaria: asignación de tareas, planificación de las vacaciones, bajas, sustituciones, control e inventario del material. • Actividades relacionadas con la comunicación, engloban entre otras las peticiones de dietas, peticiones de material, esterilización.
• Es la documentación relacionada con la asistencia al pacientecliente. Es necesario cumplimentar una serie de documentos que recogen los datos relativos al proceso asistencial, así como los datos personales del paciente. El documento por excelencia de la Documentación Clínica es la Historia Clínica • Utilidades de la documentación clínica - Permite registrar los hechos - Medio de comunicación entre profesionales y profesionalpaciente - Permite una mejor planificación y gestión del centro sanitario y servicio. - Se utiliza en la investigación - Se utiliza en la docencia - Es un instrumento Legal .
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La Historia clínica Es el conjunto de documentos que recogen toda la información relativa al estado de salud del paciente, con las hojas que la forman y cualquier estudio que contenga la información procedente de la práctica clínica que se produzca durante la asistencia al paciente.
Tipos de documentos que conforman la Historia Clínica:
Utilidades de la historia Clínica son:
• - Documentos primarios o básicos • - Documentos Secundarios
• - Asistencia a nivel médicoenfermería-auxiliar • - Garantizar la continuidad de los ciudadanos • - Evaluación del proceso • - Información Sanitaria • investigación epidemiológica y clínica • - Docencia • - Médico-Legal
Modelos de historias clínicas • - H.C cronológica orientada hacia la fuente de datos. • - H.C orientada hacia la toma de decisiones • - H.C orientada por problemas
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La Historia Clínica Historia clínica Hospitalaria
Contiene dos tipos de documentación:
Funciones de la Historia clínica
Tipos de datos de la historia clínica
• Se realizará obligatoriamente a todo usuario que precise asistencia hospitalaria. • Cada paciente tiene un número de H.C único y que es el mismo en todos los episodios asistenciales.
• - De Ingreso Hospitalario
• - Facilitar la comunicación entre los distintos miembros del equipo • - Planificación y continuidad en el cuidado del paciente • - Aportar evidencia documental del curso y del tratamiento durante la estancia del paciente n el hospital . • - Identificar al paciente y al médico responsable • - Respaldar jurídicamente la labor realizada en el hospital. ...
• - Datos administrativos • - Datos clínico • - Estructura y orden de la historia clínica .
- De consultas externas
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La Historia Clínica Tipos de documentos clínicos • Se pueden clasificar atendiendo a diferentes parámetros: - Por sus características internas - Por el carácter de la información - Documentación clínica Hospitalaria - Otro tipo de documentación clínica - Documentación Médico -Legal
Historia de la salud en atención primaria • Es el documento único que recoge toda la información relativa a la salud de un individuo y su evolución a través de su vida. Se denomina Historia de Salud y no Historia clínica porque no sólo incluye los datos clínicos sino que pretende una atención integral al usuario. • Características de la historia de salud. - La atención a la persona de una forma. - Integridad. - Multidisciplinaria
Usos de la Historia de salud en atención primaria - La atención al usuario es su uso primordial. - Investigación , Docencia - Evolución mediante auditorias de la calidad de asistencia
Tipo de historias de salud - H.S Pediátrica - H.S del Adulto
- Información sanitaria - Información médico-legal 20
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Funciones del registro Funciones
- La recepción de solicitudes , escritos y comunicaciones dirigidos a cualquier órgano o entidad de cualquier Administración Pública . - La expedición de recibos de la presentación de solicitudes, escritos y comunicaciones.
- La anotación de asientos de entrada o salida de las solicitudes... - La remisión de solicitudes, escritos y comunicaciones a las personas, órganos o unidades destinatarias.
- La expedición de copias selladas de los documentos originales que los ciudadanos deban aportar junto con una solicitud, escrito o comunicación así con el registro de dicha expedición. - La realización de cotejos y la expedición de copias compulsadas de documentos originales aportados por los interesados. - Cualesquiera otras que e se les atribuyan legal o reglamentariamente.
Soporte informático
Los registros generales, así como todos los registros que las Administraciones Públicas establezcan para la recepción de escritos y comunicaciones de los particulares o de órganos administrativos, deberán instalarse en soporte informático. El sistema garantizará la constancia , en cada asiento que se practique, de un número, epígrafe expresivo de su naturaleza, fecha de entrada, fecha y hora de presentación, identificación del interesado, órgano administrativo remitente, si procede , y persona u órgano administrativo al que se envía, y , en su caso, referencia al contenido del escrito o comunicación que se registra.
Ordenación
Generalmente cada uno de los registros de documentos consta de dos secciones. En una de ellas, se realizarán los asientos de los documentos, solicitudes y escritos recibidos. En la otra se asentarán los emitidos para otros órganos así como los dirigidos a particulares.
Operaciones: 1. Sobre el escrito se estampará el sello de registro correspondiente, de recepción o de salida, así como la fecha y el número de registro de la serie que le corresponda. Debe existir una serie para los recibidos y otra para los emitidos. 2. En el caso de que el escrito vaya acompañado de copia, se estampará sobre ésta el sello, la fecha , y en caso de requerimiento, la hora de presentación.
3. En el caso de que la copia no se acompañe, siempre que se solicite por el interesado, se emitirá certificación de la presentación. 4. Posteriormente se realizará el asiento registral
El registro de entrada y salida de documentos
- Los órganos administrativos llevarán un registro general en el que s hará el correspondiente asiento de todo escrito o comunicación que sea presentado o que se reciba en cualquier unidad administrativa propia. - Los órganos administrativos podrán crear en las unidades administrativas correspondientes de su propia organización otros registros con el fin de facilitar la presentación de escritos y comunicaciones. - Los asientos se anotarán respetando el orden temporal de recepción o salida de los escritos y comunicaciones , e indicarán la fecha del día de la recepción o salida. - Concluido el trámite de registro, los escritos y comunicaciones serán cursados sin dilación a sus destinatarios y a las unidades administrativas correspondientes desde el registro en que hubieran sido recibidas.
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Clases de archivo y criterios de ordenación Clases de archivo Son muchos los criterios que pueden plantearse a la hora de establecer clasificaciones o tipologías de archivos. Estos criterios con sus correspondientes clasificaciones son:
Por la categoría jurídica
• Por las funciones desarrolladas • Por el valor predominante de la documentación custodiada y la finalidad de la misma • Por la edad de los documentos conservados • Por el ámbito territorial • Por la clase del documento • Por la posibilidad de recibir o no transferencias documentales
Criterios de ordenación
• Los documentos pueden ser ordenados siguiendo distintos criterios: - Según su procedencia - Cronológico - Numérico - Alfabético 22