Dietoterapia em Pediatria
CONTEÚDOS PROVA 1 ANEMIAS 2 DIABETES 3 DISLIPIDEMIAS 4
OBESIDADE
5 ALERGIAS
1 ANEMIAS CARENCIAIS Baixo nível de hemoglobina no sangue
Anemia
devido a pouca quantidade de eritrócitos
psicológicos e comportamentais; pode
na
ou a pouca hemoglobina em cada célula,
levar
ou ambos. Decorrente da insuficiência
deletérias
no aporte de nutrientes à medula óssea.
desenvolvimento
a
infância:
repercussões de
cognitivas
importantes
longo
prazo
de
e
e no
habilidades
motoras;
provocar
Os eritrócitos são as células vermelhas
dificuldade
(hemácias) e as hemácias são geradas na
linguagem;
medula óssea.
desenvolvimento cerebral; debilitar a defesa
Os
principais
elementos
nutritivos
na
distúrbios
aprendizagem
da
comprometer
imunológica,
ocorrência
e/ou
o
facilitando
a
agravamento
de
envolvidos na formação dos eritrócitos
doenças infecciosas; gerar alteração do
são:
paladar e apetite.
Ácido
fólico
e
Vitamina
B12
(importantes na proliferação celular)
Anemias carenciais: por deficiência de
Ferro (importante para a síntese do
Ferro,
heme).
Proteínas,
A
hemoglobina
realiza
o
transporte de O2. Os rins produzem
Ácido
fólico,
Zinco,
Vitamina
Cobre,
B12,
Vitamina
E
(hemolítica).
eritropoetina em resposta à menor disponibilidade de O2.
I. ANEMIA FERROPRIVA (MUITO COMUM) O ferro é o metal mais presente no nosso corpo e apresenta diversas funções: é fundamental para a homeostase celular, transporte de oxigênio, síntese de DNA, metabolismo energético, cofator para as enzimas de cadeia respiratória mitocondrial.
Eritrócitos microcíticos e hipocrômicos
Sinais e sintomas: cansaço generalizado,
Porque
atrofia
anemia continua crescendo? Problema
das
papilas
irritabilidade,
respiração
gustativas, ofegante,
no
o
número
abastecimento
de
pessoas
(suplemento
com não
dificuldade de aprendizagem, distúrbios
chega no posto de saúde), distribuição
de
estomatite
(medicamento não é passado para as
angular, unhas quebradiças e rugosas,
conduta
e
percepção,
mães), consumo (paciente não segue as
palidez de pele e mucosas, perda de
recomendações)
apetite e apatia.
Hemoglobina: ptn presente no interior do eritrócito Microcíticos: pequenos
2
Hipocrômicos:
↓ concentração de hemoglobina
Valores de referência do
Valores de referência do
Valores de referência da
recém-nascido
bebê até 1 ano
criança
Eritrograma Hemoglobina
13,5 a 19,5 g/dL
11,0 a 13,0 g/dL
11,5 a 14,8 g/dL
Hematócrito
44 a 62%
36 a 44%
37 a 44%
Valores de referência do recém-nascido Deficiência de Fe na dieta
Etiopatologia
↓ ingestão do nutriente
Dieta vegetariana, anorexia
Dificuldade de absorção gastrointestinal de Fe
Doença
↓ absorção
celíaca,
gastrite
atrófica,
gastrite
por
Helicobacter pylori.
Perda de sangue gastrointestinal
Esofagite, gastrite, úlcera péptica, pólipos no cólon,
↑ excreção ou das perdas
doença inflamatória intestinal, infecção parasítica
Perda de sangue urogenital
↑ excreção ou das perdas
Menometrorragia, hematúria, neoplasias urogenital Dádivas de sangue repetidas, hemodiálise crônica,
Perda de sangue - outras causas
hemorragia traumática
Aumento do imput de Fe
↑ necessidades fisiológicas Desordens raras no metabolismo do Fe Defeitos do transporte ou metabolismo
Tratamento da Anemia Ferropriva: Reposição de Fe por via oral com dose
Qual é o objetivo da nutrição com a
terapêutica 3 a 5 mg/kg/dia.
dietoterapia?
A suplementação deve ser continuada
Aumentar reservas orgânicas de Ferro e
visando a reposição dos estoques de
facilitar a biodisponibilidade do Fe. Fe
ferro (~2 a 6 meses ou até obtenção de
Heme (carnes - Fe2+) X Ferro não heme (leguminosas transferrina.
O
Fe3+)** Fe
heme
ferritina é
ferritina
e
melhor
Valores
absorvido.
maior
que
15
esperados:
entre
30
e
300
mcg/dL - sais de Fe; sulfato ferroso, ou fumarato
Redução da Biodisponibilidade de Fe:
ferroso e gluconato ferroso;
Fitatos: cereais não refinados, farelos, farinhas
sérica
microgramas/dL).
não
refinadas,
- sais férricos e aminoquelatos
alimentos
- reposição parenteral de ferro
enriquecidos com fibra. Polifenóis: café, cacau e chás
Medidas Preventivas:
Oxalatos: espinafre
Administração
Cálcio: leite e derivados
da
suplementação
profilática de sulfato ferroso.
Aumento da Biodisponibilidade do Fe: Carne, vit C e vit A
3
Público
Conduta
Crianças de 6 a 24 meses
e 400 mcg de ácido fólico
Mulheres no pós-parto e pós-aborto
Situação
40 mg de ferro elementar
Recomendação revisada
Recém-nascidos a termo, de peso adequado para a gestacional
aleitamento
1 mg de ferro elementar/kg 40 mg de ferro elementar
Gestantes
idade
Periodicidade
em
materno
1 mg de ferro elementar/ kg peso/ dia a partir do 3º mês até 24º mês de vida
Diariamente até completar 24 meses
Diariamente até o final da gestação Diariamente até o terceiro mês pósparto e até o terceiro mês pós-aborto
Situação
Recomendação revisada
Recém-nascidos
2 mg/kg de peso/dia, a
pré-termo
com
partir de 30 dias durante
peso entre 2500
1 ano. Após este período,
e 1500g
1 mg/kg/dia mais 1 ano.
exclusivo ou não. Recém-nascidos a termo, de peso adequado em
1 mg de ferro elementar/
uso de menos de 500
kg de peso/ dia a partir do
mL de fórmula infantil
3º mês até 24º mês de vida
Recém-nascidos
3 mg/kg de peso/dia, a
pré-termo
com
partir de 30 dias durante
peso entre 1500 e
1 ano. Após este período,
1000g
1 mg/kg/dia mais 1 ano.
por dia Recém-nascidos a termo com
peso
inferior
a
2500g
2 mg/kg de peso/dia, a partir de 30 dias durante 1 ano. Após este período, 1 mg/kg/dia mais 1 ano.
4 mg/kg de peso/dia, a
Recém-nascidos pré-termo peso
com
inferior
1000g
a
partir de 30 dias durante 1 ano. Após este período, 1 mg/kg/dia mais 1 ano.
Recém-nascido nasce com uma reserva significativa de Fe. Ao começar a respirar e a usar o pulmão, o recém-nascido tem um troca importante dessa hemoglobina sérica.
II. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Deficiência de vitamina B12 e/ou de ácido fólico Consequências da síntese inadequada de DNA
Folato
Modificação do ciclo celular, retardo da
Coenzima em várias reações celulares
duplicação, defeitos no reparo do DNA.
fundamentais,
A síntese de RNA não está alterada, não
celular. É um micronutriente crítico na
há redução da formação de proteínas
neurogênese.
citoplasmáticas e do crescimento celular, consequentemente grandes
com
haverá
células
anormalidades
hematológicas.
↓DNA ↑RNA
menor quantidade de células vermelhas, mas grandes 4
necessário
na
divisão
Causas mais comuns da anemia
Manifestações clínicas:
megaloblástica
Fraqueza, parestesias, dor na língua, atrofia
das
papilas
gustativas
Má nutrição da criança, deficiência de
(língua
folatos da gravidez
careca), estomatite angular, perda de
trimestre a dieta é capaz de suprir as
apetite, palidez de pele e mucosas.
demandas normais, mas que se torna insuficiente
Manifestações clínicas da deficiência de B12 Depressão,
déficit
de
quando
necessidades.
memória,
O
aumentam folato
é
as um
micronutriente crítico na neurogênese
distúrbios psiquiátricos.
→
→ geralmente no 3º
sendo necessária a suplementação com
a deficiência de folatos não causa
ácido fólico!
envolvimento do sistema nervoso, mas a deficiência durante a gravidez, aumenta a incidência de defeitos de tubo neural em recém-nascidos. Diagnóstico 1 Reconhecer
2 a
anemia
Distinguir
3 entre
as
megaloblástica presente
deficiência de vitamina
(
B12 e folato
↓
hemoglobina,
hematócrito,
↑ VCM…)
↓
Determinação da causa:
↓ ingestão do nutriente, ↓ absorção intestinal,
↓B12 defeitos do transporte ou ↑ ácido metilmalônico metabolismo, ↓ folato séricos ↑ excreção ou das perdas, história alimentar ↑ necessidades fisiológicas ou patológicas.
Dietoterapia
Medidas Preventivas
B12
Estímulo ao consumo de alimentos fonte
Aumentar o consumo de proteínas de
de B12.
origem animal, suplementação por VO
Para veganos: aleitamento materno com
até 1.000 mcg/dia, se por alterações do
suplementação/alimentos
FI: injeções de B12.
(>0,5 mcg/dia, do nascimento até aos 2 anos de idade); fórmulas lácteas: não é
Folato Aumentar legumes
o e
consumo frutas
necessário suplementação extra de B12 de
(frescos
vegetais, e
Estímulo ao consumo de alimentos
crus);
fonte de folato; suplementação pelo
suplementação por VO por 2-3 semanas
menos 30 dias antes da data em que se
(1 a 5 mg/dia).
→ Nos casos em que há concomitância
planeja engravidar; suplementação de gestantes: 600 mcg/dia e mulheres que
com carência de Fe, o tratamento deve ser
simultâneo,
caso
fortificados
contrário
tiveram uma criança com defeito de
não
fechamento do tubo neural: 4000mg,
haverá recuperação completa dos níveis
começando
de hemoglobina.
concepção. 5
um
mês
antes
da
III. ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE ZINCO Zinco: essencial para o crescimento e desenvolvimento normal durante a gestação, a infância e a adolescência. É improvável que a deficiência de Zn aconteça de forma isolada a outras deficiências nutricionais e problemas de saúde.
Redução da Biodisponibilidade de Zn:
Estratégias para evitar a deficiência: Estimular
a
melhora
do
Fitato, oxalato, taninos e polifenóis;
estado
✩leite de vaca✩ possui elevado teor em
nutricional da criança,
cálcio, caseína e fitato reduzindo ainda
Estimular alimentos fonte do Zn, Estimular
aleitamento
mais a absorção de Zinco.
materno
Aumento da Biodisponibilidade do Zn:
exclusivo, Promover
educação
alimentar
Aminoácidos (cisteína e histidina),
e
fosfatos, ácidos orgânicos e proteína
nutricional. Deficiência de Zinco em pessoas com
A
deficiência de Ferro
biodisponibilidade
de
zinco
depende da quantidade do ferro e do
A deficiência de Ferro causa alterações
cobre no sangue, pois há competição
estruturais do muco e das vilosidades e,
desses 2 metais com o Zn.
consequentemente,
diminuição
da
absorção de Zinco. Tratamento da anemia ferropriva: níveis adequados de ferro
→ deficiência de zinco
será corrigida. Para evitar o efeito desses micronutrientes um sobre o outro, se for necessário e uso conjunto, o zinco e o ferro devem ser utilizados separadamente para evitar interferência na absorção um do outro.
→ Cuidado com a suplementação do Fe
IV. ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE COBRE Cobre: manutenção do sistemas nervoso, cardiovascular, esquelético, tecido conjuntivo, catalisador na formação da hemoglobina. Na gravidez e em recém-nascidos: aumento da necessidade. É provável que a deficiência aconteça de forma isolada a outras deficiências nutricionais e problemas de saúde Alteração dos níveis de absorção do
Fontes: vegetais, cogumelos, legumes, grãos
integrais,
cevada,
cobre por metais:
nozes,
sementes, leite, fígado, carne bovina,
O aumento de zinco no organismo está
crustáceos
relacionado com a deficiência de cobre.
(caranguejo,
lagosta,
molusco) e chocolate
Com
o
excesso
de
zinco
há
um
aumento de metalotioneína, o qual faz o
complexo
metalotioneína-zinco,
consequentemente o Zn não conseguirá passar pelos enterócitos. O cobre se liga nessa enzima e não consegue passar pelo enterócito pra ir pra corrente 6
sanguínea.
V. ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE VITAMINA E PREMATUROS! Os recém nascidos têm reservas relativamente baixas. O prematuro apresenta um maior risco de deficiência, o qual podem desenvolver uma forma grave de anemia: anemia hemolítica!! Recém nascidos prematuros podem receber suplementos para prevenir problemas no desenvolvimento. O risco diminui com a idade, o leite materno e fórmula suprem as necessidades de vit E. Manifestações da Anemia Hemolítica (prematuros): Hemorragia
cerebral,
crescimento
anormal
de
vasos
sanguíneos
dos
olhos
(retinopatia da prematuridade), enfraquecimento dos músculos. Tipo I
2 DIABETES
Tipo II
O diabetes mellitus (DM) consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os metabolismos. DM tipo 1 1 2 3 4
- Tipo 1A: deficiência de insulina por destruição autoimune das células β; - Tipo 1B: deficiência de insulina de natureza idiopática. DM tipo 2: perda progressiva de secreção insulínica combinada com resistência à insulina DM gestacional: hiperglicemia de graus variados disgnosticada durante a gestação, na ausência de critéios de DM prévio. Outros tipos de DM: monogênicos, diabetes neonatal, secundários a endocrinopatias...
7
Estágios 1 Autoimunidade
2
Anticorpos positivos
Níveis glicêmicos
Normoglicemia
para diagnóstico
3 Anticorpos positivos
Anticorpos positivos Disglicemia: níveis glicêmicos
Hiperglicemia evidente e
alterados
de início recente. DM
→
pré-diabetes
(jejum entre 100 e 125 mg/dL, 2 horas no TOTG entre 140 e 199 mg/dL, ou HbA1c entre 5,7 e 6,4%)
Sintomas
Ausentes
Glicemia em jejum (mg/dL)
→ ≥ 126 mg/dL, 2h no TOG ≥ 200 mg/dL, ou HbA1c ≥ 6,5%. glicemia de jejum
Ausentes
Presentes
Glicose 2h após sobrecarga com
Glicose
75g de glicose
ao acaso
(mg/dL)
Observações
HbA1c (%)
110 mg/dL para Normoglicemia
< 100
< 140
-
< 5,7
normalidade de glicose em jejum. Positividade de qualquer
Pré-diabetes ou
risco
aumentado
≥ 100 e <126
≥ 140
≥
-
e <200
dos parâmetros confirma 5,7
diagnóstico de pré-
e <6,5
diabetes
para DM Positividade de qualquer dos parâmetros confirma
≥ 200 com Diabetes estabelecido
≥ 126
≥ 200
sintomas
inequívocos de
diagnóstico de DM. Na
≥ 6,5
hiperglicemia
ausência de sintomas de hiperglicemia, é necessário confirmar o diagnóstico pela repetição de testes.
Glicemia Jejum ou pré-prandial
Não diabético (mg/dL)
Crianças e adolescentes
Adultos com DM 1
com DM1 (mg/dL)
(mg/dL)
65 a 100
65 a 100
70 a 130
Pós-prandial
80 a 126
90 a 180
< 180
Ao deitar
80 a 100
120 a 180
65 a 100
80 a 162
Na madrugada
Time in Range (TIR): tempo no alvo. O paciente acopla um sensor de glicose em seu braço e pode-se identificar a quantidade de glicose no seu sangue 24h por dia. No TIR podemos observar se na maior parte do tempo o paciente está com hipo ou hiperglicemia.
8
Complicações
A análise da causa de óbito, por tempo de início e
crônicas do diabetes:
duração do diabetes, mostra que o coma cetoacidótico
microvasculares e
é uma importante causa de óbito para os indivíduos
macrovasculares
com diagnóstico recente de DM1. Cetoacidose
Na maioria das vezes, a CAD é
Problemas na bomba de insulina
precipitada por fatores desencadeantes
Abuso de substâncias (álcool, cocaína)
identificáveis, dos quais os mais
Uso de medicamentos
comuns são as infecções (30-39%) e a
Transtornos alimentares (compulsão
omissão do uso de insulina (21-49%).
alimentar, bulimia).
Prevenção DM1 As proposições mais aceitáveis
✩ Medicamento
consistem em estimular o aleitamento
Medicamento: a escolha para o DM1 é a
materno e evitar a introdução do leite
utilização de insulina via subcutânea.
de vaca nos primeiros 3 meses de vida.
ESQUEMA BASAL - BOLUS ou SICI.
4 pilares do tratamento: medicamento + alimentação + exercício físico + educação
Conduta a Depender da Glicemia - Monitorização Hipoglicemia
Meta glicêmica
Como corrigir hipoglicemia?
Hiperglicemia Como corrigir hiperglicemia? 4 pilares
Glicemia entre 50 a 69 mg/dL: Ingerir 15g de CHO simples como: 3 balas moles; 1 colher de sopa de mel; 1 colher de sopa de açúcar Glicemia menor que 50 mg/dL: Ingerir 30g de CHO simples; Aguardar 15 minutos, caso glicemia menor que 70 mg/dL, repetir a operação
9
Macronutrientes
Ingestão diária recomendada
Carboidratos
Carboidratos totais: 45 a 60%. Não inferior a 130 g/dia
Sacarose
5%
Frutose
Não se recomenda sua adição aos alimentos
Fibra alimentar
Mínimo de 14 g/1.000 kcal. DM2: 30 a 50 g/dia
Gordura total
20 a 35% do VET
Ácidos graxos saturados
< 6% do VET
Ácidos graxos poli- insaturados
Completar de forma individualizada
Ácidos graxos monoinsaturados
5 a 15% do VET
Colesterol
< 300 mg/dia
Proteína
15 a 20% do VET
Micronutrientes
Ingestão diária recomendada
Vitaminas e Minerais
As mesmas recomendações da população sem diabetes
Sódio
Até 2.000 mg
O que uma pessoa com diabetes não pode comer: Sacarose
e
sacarose
não
alimentos são
contendo
proibidos
A
sacarose
pode
ser
inserida
no
para
contexto de uma alimentação saudável
indivíduos com diabetes, uma vez que
No entanto, se adicionada à
não aumentam a glicemia mais do que outros
CHO
quando
ingeridos
refeição, deve ter substituição
em
de outras fonte de CHO e compensada
quantidades equivalentes.
com doses adicionais de insulina (A).
“Não queremos que nossos pacientes com diabetes tenham transtornos alimentares advindos de restrições que não são baseadas em diretrizes.” Low Carb: resultados são inconclusivos. É um consenso que a monitorização da quantidade de CHO das refeições é uma estratégia útil para melhorar os níveis glicêmicos pós-prandiais. No entanto, a adesão a longo prazo da dieta LC é baixa Diário Alimentar:
/ /
Refeição:
Horário:
Alimento/Quantidade
:
Local:
CHO total:
CHO
Sentimento
Quantidade Qualidade Correlacionar alimentação com eventos e/ou sentimentos
10
Como evitar picos de glicemia? Escolher os melhores cho e misturar com ptn e gorduras!
Edulcorantes Ao
contrário
da
Exercício Físico medicação
Segundo
a
SBD,
para
crianças
e
oral/insulina e do monitoramento da
adolescentes, recomenda-se atividade
glicemia, os edulcorantes, comumente
física aeróbica com duração de 60
chamados
minutos por dia (recreativa) e sessão de
de
adoçantes,
não
são
essenciais ao tratamento de diabetes,
atividades
mas podem favorecer o convívio social
semana.
e a flexibilidade do plano alimentar.
Já
Deve-se diminuir o paladar doce.
em
vigorosas
adultos,
3
vezes
indica-se
por
exercício
aeróbico moderado com duração de 150 minutos por semana, exercício
Contagem de CHO
aeróbico intenso de 75 minutos por
O monitoramento da ingestão de CHO,
semana
seja por contagem de CHO, seja por
intensidades, além de exercícios de
estimativa baseada na experiência, é
fortalecimento muscular no mínimo 2
fundamental
vezes por semana.
para
o
alcance
do
ou
combinação
das
duas
controle glicêmico. Educação dos pais
Assim, a contagem de CHO é uma importante ferramenta no tratamento
Educação em Diabetes: relacionada ao
do diabetes e deve ser inserida no
processo
contexto de uma alimentação saudável.
Equivalência
habilidades
Grama por grama
Padrão de CHO nas refeições. Substituição
por
quantidades
de
de
desenvolvimento específicas
incorporação necessárias
de para
atingir
estabelecidas
Mais complexo
tratamento do diabetes. prescrição.
CHO equivalentes.
11
a
ferramentas
Mais flexibilidade
Abordagem
em
e
de
cada
as
metas
etapa
comportamental:
do
menos
BOLUS CORREÇÃO glicemia atual - glicemia meta dose de insulina total diária
FATOR SENSIBILIDADE Regra dos 1800: 1800 dose de insulina total diária Regra dos 1800 apenas como ponto de partida, pode variar ao longo do dia!
Devo olhar a quantidade de CHO pela tabela de alimentos da SBD ou pelo rótulo nutricional?
Medida caseira X peso do alimento
Olhamos
o
rótulo
quando
este
estiver
disponível e a tabela de alimentos quando o rótulo não for fornecido.
Cuidado com raízes, cuscuz e macarrão.
12
CASO CLÍNICO 1 M.P.M. tem 12 anos de idade e DM1 há 1 anos. Atualmente usa 17 unidades de insulina degludeca às 7h e faz contagem de CHO com insulina aspartame (caneta refil com graduação de 1 em 1 unidade) conforme relações abaixo: 1:8 café da manhã
1:12 lanche da manhã
FS: 60
Meta glicêmica das refeições: 100 mg/dL
1:5 jantar
1:20 ceia
Diário de glicemias (mg/dL) Data
Pré café
20/10
215
Pós café
Pré almoço
108
99
Pós almoço
Pré jantar
126
90
Pós jantar 120
CHO (g) Data 20/10
Café 30
Lanche
Almoço
0
35
Lanche
Jantar
20
Ceia
35
10
1) Quantas unidades de insulina asparte a paciente usou pré café, pré almoço e pré ceia?
CASO CLÍNICO 2 Paciente M.X.C., sexo feminino, 3 anos, diagnosticada há 1 ano com DM1. Mora com os pais e um irmão de 5 anos. Faz esquema basal bolus e utiliza doses fixas das insulinas. Mãe relata tais dificuldades: 1. Paciente não aceita ter alimentação diferente do irmão; 2. Paciente sempre retorna com glicemia alta do colégio; 3. Paciente sempre tem hiperglicemia algumas horas pós hipoglicemia; 4. Paciente sempre dorme com glicemia alta por medo de baixar a glicemia na madrugada; 5. Paciente se recusa a comer, pois a mãe restringiu muitos alimentos fontes de carboidratos pelo fato da filha não estar conseguindo controle glicêmico adequado. Quais recomendações você daria a esta mãe?
3 DISLIPIDEMIAS E ATEROSCLEROSE A dislipidemia é fator de risco para: Dislipidemia infância
↑ CT ↑ LDL-C ↑ TG ↓ HDL
Início precoce - DOHAD. Pode ser resultado de um aleitamento materno inadequado e/ou
introdução
alimentar
precoce
com
o
consumo
de
alimentos
adoçados,
processados e ultra, grupos alimentares isolados; além da introdução alimentar tardia de fontes vegetais e fibras. 13
Epidemiologia das causas no Brasil Hipertensão:
0,8
a
8%
na
infância
e
Sedentarismo: Variações de 40 a 92%
adolescência, está associada à sobrepeso e
Dislipidemias
obesidade
Tabagismo: Presente entre 3 e 12%
Sobrepeso e Obesidade: Maior do que 10%
dos adolescentes
na infância e adolescência Recomendações e Triagem
Avaliação do risco
Dosagem de colesterol total
Parentes 1º grau Colesterol total
História familiar
Análise das
positiva
lipoproteínas
≥ 240 mg/dL
Repetir colesterol total a
Colesterol total
cada 5 anos.
aceitável
Seguir recomendações de
< 150 mg/dL
dieta e
↓ fatores de risco
< 150 mg/dL Colesterol total
Repetir a
limítrofe
dosagem do
150-169 mg/dL
colesterol
≥ 150 mg/dL
Colesterol total
Análise das
elevado
≥ 170 mg/dL
☆
lipoproteínas
Com o aumento da obesidade, a triagem foi ampliada para outros fatores como
hiperglicemia, resistência insulínica e HAS. Faixa etária
Triagem
(anos) > 2 anos
Não há indicação de triagem Triagem seletiva, crianças com fatores de risco como: história familiar de infarto
2a8
agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença arterial periférica em homens abaixo de 55 anos e mulheres abaixo de 65 anos. História familiar de hipercolesterolemia. Outros fatores de risco CV (hipertensão, diabetes melito...)
9 a 11 12 a 16 17 a 21
Triagem universal Triagem seletiva: casso ocorra história familiar positiva, ou em um novo fator de risco, recomenda-se a dosagem de dois perfis liídios em jejum. Triagem universal
14
Pontos de corte Em jejum
Lipídios
Sem jejum
Nível aceitável (mg/dL) Colesterol total
Nível aceitável (mg/dL)
< 170
< 170
LDL colesterol
< 110
< 110
HDL colesterol
> 45
> 45
0-9 anos
< 75
< 85
10-19 anos
<90
<100
Não-HDL-C
< 120
-
Apoliproteiína B
< 90
-
Triglicérides
Valores de colesterol total
≥ 230 mg/dL podem indicar hipercolesterolemia familiar.
Quando os valores de triglicérides forem superiores a 440 mg/dL, o médico assistente deve solicitar avaliação dos triglicérides após um jejum de 12h. Não HDL-C = (colesterol total - HDL-C)
Valores de referência lipídica - 2 a 19 anos Lípides
Desejáveis (mg/dL)
Limítrofes (mg/dL)
Aumentados (mg/dL)
CT
< 150
150-169
LDL-C
< 100
HDL-C
≥ 45
100-129
≥ 170 ≥ 130
TG
< 100
100-129
≥ 130
TG entre 100 e 200 mg/dL geralmente está relacionado à obesidade TG > 200 mg/dL, geralmente relacionado a alterações genéticas
Causas de dislipidemia
Causas de dislipidemia primária: Hipercolesterolemia, Hipertrigliceridemia e Hipolipidemia
Causas de dislipidemia secundária: Hábitos de vida: tabagismo, etilismo, dieta rica em CHO, dieta tica em gordura saturada Doenças: endocrinopatias, nefropatias, hepatopatias, cardiopatias, doenças de depósito, doenças do colágeno, outras.
Endocrinopatias: hipotireoidismo,
diabetes deficiência
melito, do
hormônio do crescimento, obesidade, síndrome do ovário policístico.
Medicamentos: corticosteroides, contraceptivos orais hormonais, esteroides anabólicos, antirretrovirais... 15
Alterações lipídicas nas principais dislipidemias secundárias Alterações lipídicas Distúrbios
↑ LDL
↑ Triglicérides
↓ HDL
Síndrome metabólica
Síndrome metabólica
Endócrino-
Hipotireoidismo
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus
metabólicos
Anorexia nervosa
Obesidade
Obesidade
Hipotireoidismo Síndrome nefrótica
Outras doenças
Síndrome nefrótica
Hepatopatia
Insuficiência renal SIDA
Hábitos de vida
Álcool
Sedentarismo
Dieta rica em CHO
Tabagismo
Glicocorticoide Medicações
Progestágenos
Estrógenos
Esteroides
Ciclosporinas
Diuréticos
Anabolizantes
Tiazídicos
Betabloqueadores
Betabloqueadores
Isotretinoína
Formas mais Frequentes na Infância Hipercolesterolemia Familiar É um distúrbio autossômico dominante
LDL > 190 mg/dL após 3 meses de
determinada por uma grande série de
dieta
mutações (mais de 700 descritas). 5 a 10%
LDL > 160 mg/dL associado à hist. de
dos casos de eventos cardiovasculares em
doença coronariana precoce (< 55
< 50 anos. 35 milhões de indivíduos tem
anos H e < 60 anos M) em familiar de
hipercolesterolemia familiar.
1º grau. LDL > 130 mg/dL com um dos pais
O diagnóstico fenotípico da HF deve ser
tendo diagnóstico genético
suspeitado
LDL > 160 g/dL em um dos genitores
na
presença
de
história
familiar de doença coronariana precoce + elevação do LDL-C. As
alterações
sugerem
do
HF,
Testes
genéticos
para
investigar
mutações (LDL-R, Apo-B, PCK9) são perfil
lipídico
excluindo
que
causas
secundárias são:
indicados nas seguintes situações: Mutação genética em um dos pais Morte de um dos genitores por doença arterial coronariana precoce.
16
Abordagem Diagnóstica 1. Classificação etiológica
2. Estratificação de risco cardiovascular 3. Orientação terapêutica
Idade, sexo; história da dislipidemia;
Exames
acompanhamento nutricional prévio;
antropométricos;
hábitos de vida e anamnese alimentar;
hemograma completo; sinais sugestivos de
doenças de base (diabetes, síndrome
depósitos
nefrótica,
hepatopatia,
xantomas);
medicamentos;
(saturados,
aids,
hipertireoidismo); exames laboratoriais.
físico
e
laboratorial: perfil
de
lipídios
(xantelasmas,
investigação trans,
sódio,
dados
lipídicos;
CHO
dietética simples,
frituras e alimentos competitivos)
Fatores que devem ser considerados: História familiar positiva: infarto, angina, morte súbita (em idade inferior a 55 anos para mulher e 65 anos para homens). Hipercolesterolemia familiar. hipertensão medicamentosa
hipertensão não medicamentosa
IMC > p97
tabagismo Tratamento
Mudanças no estilo de vida
Dieta
Atividade física moderada a vigorosa
Todos os maiores de 2 anos, mesmo
por pelo menos 1h/dia; tempo de telas
saudáveis:
no máximo 2h/dia; evitar o tabagismo e
Lipídios totais 25-30% VET
etilismo; melhorar o estilo alimentar
Saturados < 7-10% do VET
(diminuir o uso de açúcares simples e
Mono e poliinsaturados 20%
bebidas açucaradas). Drogas que alteram
Colesterol alimentar < 300 mg/dia
o
perfil
lipídico:
anticonvulsivantes;
Aumentar as fibras solúveis: 5 g/dia +
anti-hipertensivos;
imunossupressores;
idade da criança em anos, até 20 g/dia
drogas lícitas; esteróides sexuais.
Utilizar fitoesteróis (soja?) - 1 a 3 g/dia (a partir dos 5 anos) Ômega 3 - 1 a 4 g/dia (EPA e DHA) Idealmente - IMC/diade < p85 Para dislipidemia refratária ou
Considerar encaminhamento para
dislipidemias severas:
farmacoterapia:
< 25% do VET de lipídios
LDL > 190 mg/dL, sem fatores de risco;
< 7% de saturados
LDL > 160 mg/dL, com fatores de risco;
< 200 mg de colesterol
LDL > 130 mg/dL, com diabetes;
Atenção ao consumo de trans
TG > 500 mg/dL, com obesidade ou com
formas
monogênicas
de Classes de medicamentos
dislipidemias
a) estatinas, b) fibratos, c) resinas de troca.
17
Reconheça o paciente, acolha - lactação à 1ª infância:
Pergunte
aconselhe
o
sobre
o
abandono,
prepare
o
anos: Alertar pais sobre o aumento da de
sobre
mundo. o
contato,
Perguntar
à
aconselhe
a
criança sobre os efeitos. Prepare a criança para o seu desejo do “não” frente aos grupos,
acompanhe
aquelas
1. Algum de seus amigos fumam? 2. Seus pais fumam?
Reconheça o paciente, acolha - dos 5 aos 12
criança
o risco de fumar
hábito,
abandono e acompanhe o interesse.
consciência
Questionário para avaliar
que
demonstrarem o hábito.
→ comportamentos de risco/psicossociais.
3. Seus pais permitem que veja filmes acima do limite para sua idade? 4. Qual o seu grau de aproveitamento escolar? 5. Você pensa que poderia fumar no próximo ano? 6. Se seu amigo lhe oferecer um cigarro, você fuma?
Recomedações Gerais Avaliada aos 10 anos de idade <
10
anos
quando
Papel do profissional, da família, da
houver
histórico
escola e da comunidade
pessoal de doença
Acompanhamento regular
CT > 150 mg/dL e LDL > 100 mg/dL, em
Riscos adicionais (TDAH e fumo)
duas amostras, necessitam seguimento
Leve
Dieta e eventual uso de medicamento
psicológicos
dependem
aterosclerose na infância
da
intensidade
e
fatores
em
conta da
os
aspectos
prevenção
da
clínicos
4. OBESIDADE INFANTIL Aumento da prevalência; Repercussões biopsicossociais; Elevado percentual de insucessos terapêuticos e recidivas; Grande risco de crianças e adolescentes obesos se tornarem adultos obesos; Fatores de risco para diversas doenças ao longo da vida.
18
Fatores de risco para o desenvolvimento da obesidade infantil Genética/Epigenética
Peso ao Nascer
A obesidade da mãe, mesmo antes
Bebês
da gestação, correlaciona-se ao IMC
gestacional
da criança, na idade de 5 a 20 anos.
Bebês
Ambos pais obesos - risco 75%
gestacional
Um dos pais obeso - risco 50%
Cirurgia
Mães
crescimento intrauterino,
diabéticas
mau
controladas
durante a gestação
pequenos grandes
para para
bariátrica
a
idade
a
idade
materna:
↓
↓
oferta
calorias, macro e micronutrientes, perda de céls secretoras de grelina
Alimentação Alimentos
ricos
maternas (regulador do crescimento
em
gorduras
e desenvolvimento intrauterino):
e
↓ P ao nascer
açúcares e o uso de leite de vaca antes de um ano de idade
Comportamento Inatividade/sedentarismo
Aleitamento Materno
Sono inadequado
Introdução inadequada de alimentos
Uso inadequado do alimento (comer
Interrupção precoce do aleitamento
noturno,
materno
estresse, solidão, frustrações)
comer
em
resposta
ao
Classificação do RN Pelo peso ao nascer PN PN
Pela idade gestacional (IG)
≥ 4000g = macrossomia ≥ 2500g = peso adequado
IG < 37 semanas = RN pré-termo IG entre 37 e 42 semanas = RN de termo
PN < 2500g = RN de baixo peso
IG > 42 semanas = RN pós-termo
PN < 1500g = RN de muito baixo peso PN < 1000g = RN de muitíssimo baixo peso
A avaliação do RN de acordo com IG
PN < 800g = microprematuro
é realizada através das curvas de crescimento fetal. A mais utilizada é
Baixo
peso:
quando
a
a curva proposta por Ramos (1983),
criança
que utiliza o critério de percentil.
nasce com baixo peso o corpo irá tentar
se
equiparar
ao
peso
normal. A hipótese é que você acaba
demandando
amadurecimento
do
muito organismo
mais rápido do que o indivíduo
↠ Abaixo do percentil 10 = pequeno para a IG ↠ Igual ou acima do percentil 10 e igual ou inferior ao P90 = adequado para IG ↠ Acima do percentil 90 = grande para a IG
que nasceu com o peso normal o que gera um acúmulo de gordura futuro.
→ Hiperplasia das células adiposas 19
Diagnóstico Anamnese
IMC/Idade
Conhecer comorbidades Complementar: dobras cutâneas e CA rel. CA/E
1. Anamnese História da obesidade: idade de início,
Antecedentes pessoais: peso ao nascer,
relação
desencadeantes,
ganho de peso acentuado no 1º ano de
de
vida,
com
tentativas
fatores
anteriores
tratamento,
uso
de
medicamentos
percepção da família sobre o problema.
predispõe a obesidade; na
Antecedentes
Antecedentes
familiares:
considera-se
alimentares:
que
tempo
de
risco cardiovascular familiar se houver,
aleitamento materno (reduz o risco de
em pais, avós, tios e tias, história de
desenvolvimento de obesidade), como
DCV antes dos 55 anos (H) e dos 65 anos
foi
(M), HAS...
complementar
Comportamento investigar
o
familiares
e
rendimento
e
estilo
de
vida:
escolar.
ansiedade,
depressão
alimentar.
Como
a
vai
para
da
da
e
alimentação
seus
aspectos
quantitativos e qualitativos.
com
Hábitos alimentares: informações sobre o dia alimentar habitual, frequência de
de
consumo dos alimentos mais calóricos.
compulsão
Investigar a dinâmica da refeição: onde
Presença e
introdução
escola,
comportamento colegas
a
ou
o
é realizada, se ocorre com ou sem a
escola,
a
presença de pais, irmãos, qual ambiente,
periodicidade e a duração das atividades
horários, intervalos, o tempo gasto, se
físicas curriculares e extra, tempo gasto
ocorre
com TV, videogames, computador e
concomitante de líquidos, como é a
celular; quais são as brincadeiras e
mastigação.
adolescente
criança a
atividades que eles preferem. Investigar bullying.
repetição,
se
há
ingestão
► Registro alimentar (7 dias) ► QFA com marcas ► REC 24h ► Lista de compras • Pode utilizar cartazes, desenhos
2. IMC/Idade Condição
Do nascimento até 5 anos
Sobrepeso
≥ -2 e ≤ +1 Escore Z > +1 e ≤ +2 Escore Z > +2 e ≤ +3
Obesidade
Escore Z > +3
Eutrófico Risco de sobrepeso
Escore Z
Obesidade grave
De 5 a 19 anos Escore Z
≥ -2 e ≤ +1
≤ +2 Escore Z > +2 e ≤ +3 Escore Z > +1 e
Escore Z > +3
20
Classificação do estado nutricional de acordo com IMC/IDADE por percentil e escore-z Percentil
≤ 97 > 97 e ≤ 99,9 > 85 e
> 99,9
Escore-z
≤ +2 > +2 e ≤ +3 > +1 e
> +3
0 - 5 anos incompletos
5 - 20 anos incompletos
Risco Sobrepeso
Sobrepeso
Sobrepeso
Obesidade
Obesidade
Obesidade grave
Complementar: CA/E
Percentil 90: foi associado com alterações metabólicas. Para realizar a circunferência abdominal deve-se marcar, inicialmente, o ponto médio entre a última costela fixa (décima) e a borda superior da crista ilíaca, local onde a fita será colocada.
Complementar: dobras cutâneas Sexo Masculino de raça branca: Pré-púberes: 1,25 (tric. + subesc.) - 0,008 (tric. + subesc.)² - 1,07 Púberes: 1,21 (tric. + subesc.) - 0,008 (tric. + subesc.)² - 3,4 Pós-púberes: 1,21 (tric. + subesc.) - 0,008 (tric. + subesc.)² - 5,5
Utilizar nas idades de 8 a 18 anos.
Sexo Masculino de raça negra: Pré-púberes: 1,21 (tric. + subesc.) - 0,008 (tric. + subesc.)² - 3,2 Púberes: 1,21 (tric. + subesc.) - 0,008 (tric. + subesc.)² - 5,2 Pós-púberes: 1,21 (tric. + subesc.) - 0,008 (tric. + subesc.)² - 6,8
21
Sexo Feminino (todas): 1,33 (tric. + subesc.) - 0,013 (tric. + subesc.)² - 2,5 Caso a soma das duas dobras cutâneas seja maior que 35mm, utilizar as equações abaixo: Homens: 0,783 (tric. + subesc.) + 1,6 Pontos
de
corte
para
excesso
Mulheres: 0,546 (tric. + subesc.) + 9,7
de
Meninos 25%
gordura corporal associados a fatores
Meninas 30%
de risco cardiovascular. (equações de Slaughter et al. 1988)
Avaliação das dobras individualmente por percentis: Ponto de corte > percentil 90: excesso de adiposidade (tabelas individuais) 3. Conhecer comorbidades Estratégias pouco documentadas em comparação com adultos; não há tratamento considerado
padrão
(papers
inconclusivos,
metodologias
diferentes).
As
recomendações atuais são baseadas nos 2 pilares: CONTROLE
Comorbidades
Ganho Ponderal
(eventualmente encontradas)
Manejo da Doença 1.
Incentivo alimentação saudável,
2.
Alimentação
balanceada,
↓
com frutas e vegetais e exercício
estruturadas,
físico.
calórica, exercício físico supervisionado
Limitação
sedentárias tablets,
(TV,
de
atividades
celular,
games,
computadores).
Não
↓ IMC em 3 a 6 meses → próximo estágio.
alimentos
refeições densidade
(mín 60 min/dia), TV, cel, games, 1h/dia.
havendo
Automonitoramento
alimentares
e
de
exercício
↓
(diários físico).
Retornos mensais ou semanais ajustados a necessidade. Dependendo da resposta, avaliar
→ próximo estágio. 22
3.
Atendimento
em
equipe
das
obesidade
medicações
infantil
Utilizar
incluindo
Resposta riscos
um
comportamental.
de
mais
comportamentais
e
inadequada
social,
enfermeiro
estágio
3,
de
Equipe
especialista
em
Desenvolver hábitos de alimentação e
psicólogo
ou em
primário
psicológico
+
resultados. Até 7 anos de idade - Principal objetivo:
físico. e
multidisciplinar
uso
cirurgia.
e pesquisa de avaliação e evolução dos
ao
comportamento, nutricionista e educador
nutricionista
e/ou
obesidade infantil, protocolos clínicos
especialista
Atendimento
anteriores,
estratégias
↑ saúde e ↓ motivação
Assistente
estratégias hipocalórica,
monitoramento.
→ considerar ir para estágio 4.
♦
Além
alimentação
aconselhador
♦
4.
multidisciplinar com experiência em
com parceria
programas comunitários, saúde pública, escolas locais.
atividade
física
saudáveis;
a
manutenção prolongada do peso ou a desaceleração da taxa de ganho de peso, possibilita um declínio gradual no IMC conforme a criança cresce em estatura; OBS: meta apropriada na ausência de complicações secundárias à obesidade.
Tratamento convencional brincadeiras que envolvam ↓ ingestão calórica e ↑ do gasto energético; ↑ atividade física vigorosa (≥ 1h/dia), ↓ Estágio 1 (3-6 meses)
Tratamento a longo prazo (retornos frequentes); Objetivo: manutenção do peso ( altura vai acarretar em
telas (< 1h/dia somando televisão,
↑ idade e
↓ de IMC);
computador, celular…),
videogame
metas
de
estático,
mudança
da
alimentação (sem menção de metas
Modificação comportamental
de
(envolvimento familiar no processo de
peso),
especialmente
para
adolescentes.
mudança)
Cirurgia bariátrica para adolescentes? Deve ser realizada em casos muito especiais. No Brasil, limite inferior de idade é 16 anos, Z-IMC
≥ +4, placa epifisária fechada, concordância do responsável legal e da
equipe multidisciplinar. O adolescente elegível para cirurgia bariátrica deve ter
comprometimento da saúde pela magnitude da obesidade, ter falhado após seis meses de tratamento convencional, e ainda, ter plena capacidade de decisão e garantia do envolvimento familiar.
23
Avaliar mudança de estágio de acordo com o IMC Planejamento da Perda de Peso (crianças e adolescentes)
↓ peso gradual; ↓ 0,5 kg/mês ✔ ↓ peso até 1 kg/semana ✔ Z-IMC > +3 = em 3 a 6 meses sem ↓ IMC na estratégia 1 deve-se partir para as Z-IMC > +2 = Z-IMC > +3 =
estratégias 2, 3 e 4: dieta mais estruturada, atividade física, participação familiar, retornos mais frequentes (semanais) com equipe multidisciplinar.
Manejo da Alimentação Objetivos - inclui 4 estratégias: (1) Manutenção do crescimento e saúde; (2) Tratar, minimizar ou evitar repercussões metabólicas; (3) Aumentar autoestima; (4) Criar hábito de vida saudável. Estágio de vida Crianças (3 a 18 anos)
Gasto energético total (kcal/dia) EER (kcal/dia) = gasto energético total GET = 144 (50,9 x idade [anos]) + AF x {(19,5 x peso [kg]) + 1.161,4 x altura (m)]}
Meninos Meninas
GET = 389 (41,2 x idade [anos]) + AF x {(15,0 x peso [kg]) + 701,6 x altura (m)]}
Manutenção do peso em crianças com sobrepeso e obesidade
Nível de atividade física Estágio de vida Meninos Meninas
Sedentário
Pouco ativo*
Ativo**
Muito ativo***
1,0
1,12
1,24
1,45
1,0
1,18
1,35
1,60
Coeficiente de AF para crianças e adolescentes (3 a 18 anos). Para manutenção do peso em crianças com risco de sobrepeso e com sobrepeso. AF *30 a 60 min diários de atividade moderada, **pelo menos, 60 min diários de atividade moderada; ***60 min de atividade física intensa ou 120 min de atividade moderada. Adolescentes com sobrepeso ou obesidade Meninos
GEB (kcal/dia) = 419,9 - (33,5 x idade [anos]) + (418 x altura [m] + 16,7 x peso [kg])
Meninas
GEB (kcal/dia) = 515,8 - (26,8 x idade [anos]) + (347 x altura [m] + 12,4 x peso [kg])
24
Distribuição de macronutrientes, segundo idade
Abordagem para o adolescente pós-estirão Perda de 0,5 kg/semana ou de 2 a 3 kg/mês: redução cerca de 500 kcal/dia; propor opções alimentares respeitando hábitos; meninas: considerar a menstruação e a influência da retenção hídrica; não substituir refeições por lanches, realizar desjejum; estratégias educativas: o indivíduo é o protagonista. Promoção
do
aleitamento
materno;
introdução
adequada
de
alimentação
complementar, de acordo com as recomendações técnicas; promoção adequada de horas de sono; valorização da alimentação saudável, estímulo ao conhecimento sobre a importância da atividade física e práticas corporais no desenvolvimento da criança e do adolescente; promoção de atividade físicas lúdicas e recreativas; observação do comportamento sedentário. Abordagens de comportamento: Entrevista
Abordagens de comportamento
Motivacional para Adolescentes
Ter atenção à sua alimentação,
Centrada
no
paciente,
reforça
planejar
a
sua
refeição
com
antecedência.
motivação intrínseca para a mudança, sem críticas ou julgamentos por parte do entrevistador. Estágios de Mudança de Comportamento:
O indivíduo como protagonista da mudança 1 Pré Contemplação (não reconhece problema ainda)
2
3
5 4
Contemplação
Decisão
Ação
(reconhece
(está pronto para
(está executando
problema)
mudar)
a mudança)
25
MANUTENÇÃO DA MUDANÇA
Quais são as recomendações para os pais ou responsáveis por crianças e adolescentes com obesidade? - COVID-19 Manter
as
limitando
orientações a
compra
nutricionais, de
Definir horários para o uso saudável
alimentos
das telas.
industrializados e de refeições prontas;
Manter
Estimular consumo de alimentos não
atualizada.
industrializados;
Deixar claro que o momento não é de
Manter,
estimular
e
participar
de
férias
a
e
caderneta
sim
de
uma
qual
as
vacinação
situação
atividades físicas entro de casa, e em
transitória,
ambientes seguros ao ar livre.
cotidianas devem ser cumpridas.
26
na
de
atividades