MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL by Gabriel Augusto Castro Ormeño

01 de abril 2013

MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO PRESIÓN ARTERIAL CONFIABLE Manguito a la altura del corazón Medir la PA en los dos brazos Chequeo manual de la PA Trate la hipoxia, el dolor, la retención urinaria, toxinas BUSCAR DAÑO EN ORGANO BLANCO Fondo de ojo: papiledema, hemoragias, exudados CV: pulso yugular, rales pulmonares Neuro: estado de conciencia, deficit motor, habla EXAMENES AUXILIARES Función renal, electrolitos , renina plasmática, survey de toxinas ECG, resonancia o TAC Rx pulmones

Qué es lo nuevo? 

Las mediciones de la presión arterial fuera del consultorio son importantes, tanto en el diagnóstico como en el manejo de la hipertensión



Para los pacientes con nefropatía no diabética la meta debería ser < 140/90 mmHg



Para los pacientes con hipertensión con disfunción sistólica se recomiendan los IECA, los betabloqueadores y para la mayoría los antagonistas de aldosterona

Sistólica

Diastólica

140

24 horas

125 – 130

Día

130 - 135

120

130 – 135

Consultorio

Noche

Domicilio

METAS DE TRATAMIENTO Condición

Meta PS y PD mmHg

Hipertensión sistólica aislada

<140

Hipertensión Sistólica/Diastólica • Presión Sistólica • Presión Diastólica

<140 <90

Diabetes • Sistólica • Diastólica

<130 <80

Nefropatía crónica no diabética • Sistólica • Diastólica

<140 <90

2012 Canadian Hypertension Education Program Recommendations

Alta en: • Frutas frescas • Vegetales frescos • Productos diarios bajos en grasas saturadas • Dieta con fibra soluble y • Proteinas vegetales

Sodio en la dieta Menos de 2300mg / día (Mayor parte de la sal está oculta en la comida en la comida preparada))

Potasio en la dieta Ingreso diario en comida >80 mmol

Calcium supplementation

Baja en:

No conclusive studies for hypertension

• Grasa saturada y colesterol • Sodio

Magnesium supplementation No conclusive studies for hypertension www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/index-eng.php.

Edad

Ingesta adecuada (mg)

Límite Superior (mg)

19-50

1500

2300

51-70

1300

2300

71 y mas

1200

2300

2,300 mg sodio (Na) = 100 mmol sodio (Na) = 5.8 g of sal (NaCl) = 1 cucharadita a ras de sal de mesa

• 80% del promedio de ingesta de sal está en la comida procesada • Sólo 10% se añade en la mesa o en la cocina

Institute of Medicine, 2003

Promedio de reducción de sodio en mg/día 1800 mg/día 2300 mg/día

Hipertensos Reducción de PA 5.1 / 2.7 mmHg 7.2/3.8 mmHg

Promedio de reducción de sodio en mg/día 1700 mg/día 2300 mg/día

Normotensos Reducción de PA 2.0 / 1.0 mmHg 3.6/1.7 mmHg

The Cochrane Library 2006;3:1-41

Debe prescribirse para reducir la presi贸n arterial

Frecuencia

Intensidad

Tiempo

Tipo

- Cuatro a siete dias/semana - Moderada - 30-60 minutos Actividad Cardiorespiratoria - Caminar, trotar - Ciclismo Nataci贸n no competitiva

Ejercicio deberia prescribirse como adyuvante a la terapia farmacol贸gica

PASEANDO AL PERRO

Mark Twain dijo una vez… “Cada

vez que siento la necesidad de hacer ejercicio me echo en la cama hasta que se me pase”

“Cuídese de leer libros sobre salud, puede morir de un error de imprenta”

Talla , peso y circunferencia de cintura deber铆an medirse y calcularse el IMC para todos los adultos.

Hipertensos y todos los pacientes IMC encima de 25 -Recomiende reducci贸n de peso -IMC saludable: 18.5-24.9 kg/m2

Circunferencia de cintura Men <102 cm

Women <88 cm

For patients prescribed pharmacological therapy: weight loss has additional antihypertensive effects. Weight loss strategies should employ a multidisciplinary approach and include dietary education, increased physical activity and behaviour modification CMAJ 2007;176:1103-6

• 0-2 tragos estandar/día • Hombres: máximo de 14 tragos estandar/semana • Mujeres: máximo de 9 tragos estandar/semana Un trago estandar es 142 ml or 5 oz de vino (12% alcohol). 341 mL or 12 oz de creveza (5% alcohol) 43 mL or 1.5 oz de tragos cortos (40% alcohol).

Pacienteshipertensos en quienes el estr茅s en un aspecto importante Modificaci贸n conductual

Las intervenciones cognitivas individualizadas son mas efectivas cuando se usan t茅cnicas de relajaci贸n.

Intervención

PS/PD

-1800 mg/day sodio Hipertensos

-5.1 / -2.7

Pérdida de peso

por kg perdido

-1.1 / -0.9

Ingesta de Alcohol

-3.6 tragos/día

-3.9 / -2.4

Reducir la ingesta de sodio

Ejercicio Aeróbico Patrones dietéticos

120-150 min/semana Dieta DASH Hipertensos

-4.9 / -3.7 -11.4 / -5.5 Padwal R et al. CMAJ 2005;173;(7);749-751

Prevalencia %

Después Intervención

Antes Intervención

Reducción en PA

Reducción in P.S. (mmHg)

ACV

C.C.

Total

2 3 5

-6 -8 -14

-4 -5 -9

-3 -4 -7

% Reducción en Mortalidad

Whelton, PK et al. JAMA 2002;288:1882-1888

Niveles de presión arterial para la iniciación de fármaco terapia Condición

Iniciación PS o PD mmHg

• Hipertensión Sistólica o Diastólica

140/90

• Diabetes •Nefropatía Crónica

130/80 140/90

PREVALENCIA DE HIPERTENSION POR EDAD

Hipertensión Sistólica aislada

Frecuencia ( %)

Hipertensión Sisto diastolica Hipertensión Diastólica aislada

Edad (años)

ANALISIS DE LA ONDA DEL PULSO

Presión sistólica Presión de aumento Presión del pulso (PP)

Presión diastólica Tiempo

Índice de aumento (Aix) =

Presión de aumento Presión del pulso

Laurent S et al. Eur Hearth J. 2006; 27: 2588-605

RIGIDEZ AORTICA Y REFLEXION TEMPRANA DE LA ONDA ARTERIAS JOVENES COMPLACIENTES: VELOCIDAD DE LA ONDA DE PULSO NORMAL

SISTOLE DIASTOLE ACOPLAMIENTO VENTRICULAR VASCULAR LA PRESION DIASTOLICA AORTICA AUMENTADA INCREMENTA EL FLUJO SANGUINEO A LOS ORGANOS

RIGIDEZ AORTICA Y REFLEXION TEMPRANA DE LA ONDA ARTERIAS RIGIDAS EN EL ADULTO MAYOR: VELOCIDAD AUMENTADA DE LA ONDA DE PULSO

SISTOLE SISTOLE DESACOPLAMIENTO VENTRICULAR VASCULAR

LA ONDA DE PRESION REFLEJADA INCREMENTA LA PRESION SISTOLICA CENTRAL DURANTE LA PARTE FINAL DE LA SISTOLE: LA ONDA DE FLUJO REFLEJADA DISMINUYE EL FLUJO DISTAL

ANALISIS DE LA ONDA DEL PULSO Presión sistólica

Presión de aumento Presión del pulso (PP)

Presión diastólica Tiempo Presión de aumento Índice de aumento (Aix) = Presión del pulso

Laurent S et al. Eur Hearth J . 2006; 27: 2588-605

EFECTOS DIFERENTES DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS SOBRE LA HEMODINAMICA CENTRAL Y PERIFERICA IECA (Perindopril)

B-Bloq. (Atenolol)

Ca Antag. (Lecarnidipina)

P.S Humeral P.D. Humeral P.P. Humeral P.S. Aortica P.P. Aortica P.A.M.

AP = Presion de aumento aPWV = Velocidad de onda de pulso aortica Mackenzie IS et al. Hypertension 2009; 54

Diuretico (Bendrofluazida)

LOS BETABLOQUEADORES AUMENTAN LA ONDA DE REFLEXION: TRAYENDO MAS CERCA LOS SITIOS DE REFLEXION • No producen vasodilatación en la misma extensión que otros

agentes antihipertensivos ( pueden producir vasoconstricción) • Alteran el tiempo de la onda de reflexión al producir bradicardia • Aumentan la posibilidad de que la onda de reflexión aumente la sístole • No se observa con otros agentes antihipertensivos

NO HAY DATOS SOBRE EL EFECTO DE LOS NUEVOS BETABLOQUEADORES SOBRE LA PRESION ARTERIAL CENTRAL

Caso Clínico • • • • •

Mujer de 59 años Antecedentes de HTA Menopáusica sin reemplazo hormonal No Fumadora Antecedentes Familiares: – Madre: ACV 68 años – Padre: muerto por IM a los 72 años. • Examen físico: – TA: 135/85 mm Hg con tto. con Amlodipino 5 mg día – Peso: 56 Kgs

• Laboratorio: –CT: 302 mg/dL –TG: 190 mg/dL –LDL-C: 188 mg/dL –HDL-C: 34 mg/dL –Glicemia: 100 mg/dL –Creatinina: 1 mg/dL

Edad

Puntos

20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79

-7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16

SBP mm Hg

Sin Tto Con Tto

<120 120-129 130-139 140-159 160

0 1 2 3 4

HDL-C mg/dL

Puntos

60 50-59 40-49 <40

-1 0 1 2

0 3 4 5 6

No fumador Fumador

Edad 20-39

Edad 40-49

Edad 50-59

Edad 60-69

Edad 70-79

0 9

0 7

0 4

0 2

0 1

Edad C-Total HDL-C PA Sistólica Tabaquismo Puntaje total

Colesterol total

Edad 20-39

Edad 40-49

Edad 50-59

Edad 60-69

Edad 70-79

<160 160-199 200-239 240-279 280

0 4 8 11 13

0 3 6 8 10

0 2 4 5 7

0 1 2 3 4

0 1 1 2 2

Panel de Expertos en la Detección, Evaluación y Tratamiento de Hiperlipidemias en Adultos. JAMA. 2001;285:2486-2497.

59 años Puntaje Riesgo total 10-años % 302 mg % <9 <1 9 1 34 mg % 10 1 135 mmHg 11 1 12 1 No 13 2 21

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24  25

2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27  30

ď&#x201A;¨ El

tratamiento combinado de la HipertensiĂłn Arterial y la Hipercolesterolemia en esta paciente reducirĂĄ la incidencia de Enfermedad Coronaria en el siguiente porcentaje:

1234-

10 % 15 % 20 % >40 %

10% Reducci贸n de la PA

Emberson et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491.

10% Reducci贸n en CT

45% Reducci贸n en ECV

Presión arterial 145/80 mmHg LDL 124 mg/dl; HDL 35 mg/dl ; Tg 310 Fumador y Diabético Rubor del dorso

Coronaria Izquierda

HTA y múltiples Factores de riesgo

Coronaria derecha

47 años, diabético Necrosis tisular y gangrena de los 5 dedos

Pacientes con IMA = 70% DM o IFG no dg

META debajo de 130/80 mmHg con Nefropatía

IECA O ARB

Diabetes 1. IECA O ARB sin Nefropatía

2. DHP-CCB or Tiazida

Terapia inicial con una combinación de dos drogas de primera línea si la presión sistólica es >20 mmHg o la diastólica es >10 mmHg encima de la meta. Se recomienda combinar un IECA y un DHP.

combinaciones

> 2-drogas

Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an ACEI or ARB Combinations of an ACEI with an ARB are specifically not recommended in the absence of proteinuria More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired

Proportion ofDE patients with CON diabetes attaining PROPORCIĂ&#x201C;N PACIENTES DIABETES QUE Proportion of patients with diabetes attaining LAS METAS DE LOS FACTORES DE RIESGO risk factor goals 60 ALCANZAN risk factor goals

al Health and Nutrition Examination Surveys, 1999-2006

National Health and Nutrition Examination Surveys, 1999-2006 National Health and Nutrition Examination Surveys, 1999-2006

60 60

30 20 10 0

Pacientes (1%)

1999-2002 2003-2006

50 50 40 40

Patients

1999-2002

Patients 30 (%) 30 (%) A1C <7%

ted

1999-2002 2003-2006 2003-2006

BP <130/80 10 mm Hg

LDL-C <100 mg/dL

All 3

Cheung BMY et al. Am J Med. 2009;122:443-53.

0 Age adjusted

Ajustado a edad Age adjusted

A1C <7% A1C

<7%

BP <130/80 BP mm Hg <130/80

LDL-C <100 mg/dL LDL-C

All 3

<100 mg/dLCheung BMY et al. Am J Med. 2009;122:443-

mm Hg Am J Med. 2009;122:443-53. Cheung BMY Cheung et al. BMY AmetJal.Med; 2009; 122: 443

EVALUACION INICIAL •Historia y revisión de sistemas Medicación y factores de riesgo •Considerar mediciones en domicilio usando manguitos adecuados •Exámenes de laboratorio: Hemograma, Urea, Creatinina, Perfil lipídico, glucosa, Tasa de Filtración glomerular, proteínas en orina •Electrocardiograma o Ecocardiograma, de acuerdo a necesidades o posibilidades •Microalbuminuria AHA Scientífic statements. Hypertension 2005

MEDICAMENTOS QUE INTERFIEREN CON EL CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL 

Analgésicos no narcóticos - AINES, incluyendo aspirina - Inhibidores COX 2 selectivos



Alcohol Anticonceptivos orales Ciclosporina -



Agentes simpaticomiméticos - Descongestionantes - Reductores de peso

 Estimulantes - Cocaína - Anfetaminas

Eritropoyetina  Compuestos vegetales - Efedra

Otros factores de riesgo. Daño subclínico orgánico Enfermedad.

Normal 120-129/ 80-84

Normal alta 130-139/ 85-89

HTA 1 140-159/ 90-99

HTA 2 160-179/ 100-109

HTA 3 >=180/ >=110

No intervenciones sobre la presión

Cambios en el estilo de vida por varias semanas y luego tx con drogas si no hay respuesta

Cambios en el estilo de vida + tratamiento farmacológico inmediato

1 – 2 factores de riesgo

Cambios en el estilo de vida

Cambios en el estilo de vida por varias semanas y luego tx con drogas si no hay respuesta

Cambios en el estilo de vida + tratamiento farmacológico inmediato

3 factores de riesgo, Síndrome metabólico, daño subclínico orgánico, diabetes mellitus*

Cambios en el estilo de vida

Cambios en el estilo de vida + tratamiento farmacológico*

Cambios en el estilo de vida + tratamiento farmacológico

Cambios en el estilo de vida + tratamiento farmacológico inmediato

Enfermedad cardiovascular o renal establecida

Cambios en el estilo de vida + tratamiento farmacológico inmediato

No otros factores de riesgo

CASO CLINICO Paciente de 52 años, masculino, no fumador, que acude a consulta por evaluación. Ha tenido un cuadro diarreico que se controló con dieta hace una semana. AF. Madre fallecida por “vejez”. Padre fallecido ignora la causa. EF. Talla 165 Peso 62Kg PA 158/96 mmHg Pulso 74 x 1 Examen de corazón , pulmones y pulsos periféricos normales Abdomen normal Glucosa 95mg/dl, Creatinina 1 mg/dl, Colesterol Total 192 mg/dl, Triglicéridos 150 mg/dl El tx que recomienda es: A.- diurético B.- IECA C.- Ca antagonista D.- betabloqueador D.- Tratamiento no farmacológico por dos meses

Tratamiento de HTA sisto-diastólica sin otras indicaciones META <140/90 mmHg Modificación en estilo de vida

Tiazida diurético

IECA

ARB

CONSIDERE • No adherencia? • HTN secundaria? • Interaccion de drogas o de estilo de vida? • Efecto de mandil blanco?

Ca Antag

Betabloquead*

Combinación 2 drogas

* No indicado como terapia inicial en mayores de 60

Terapia Triple o cuadruple

ACEI y ARB contraindicados en embarazo



EN ESTADIO 1 CON RIESGO BAJO O MODERADO, LA TERAPIA FARMACOLOGICA DEBE COMENZAR, SI ES QUE LA PRESION ARTERIAL PERMANECE EN O ENCIMA DE 140/90 DESPUES DE QUE SE HAN CUMPLIDO CON LAS MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA POR UN TIEMPO ADECUADO

Efecto de Monoterapia Antihipertensiva aumenta por Modificaciones en el estilo de vida*

150 140

Presion Sistólica Solo terapia drogas†

130 120

Droga y

modificaciones En estilo de vida

110

Presion Diastólica Presión arterial (mm Hg)

Presión arterial (mm Hg)

Ensayo de intervencion en Dieta-Ejercicio-Perdida de peso

6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4

100 90 80 70 60

Tiempo (horas) *Dieta †Un

baja en sodio y en calorias y ejercicio. solo agente antihipertensivo.

Miller ER III, et al. Hypertension. 2002;40:612-618

Solo terapia drogas†

Droga y Modificaciones En estilo de vida 6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4

Tiempo (horas)

JNC 7 : 2003 Categoria

P.A. mmHg

Modif. Estilo Vida

Tx drogas

Tx. Drogas Indicaciones especiales

Normal

<120/ <80

Recom

Prehipertension

120-139/ o 80-89

Estado1

140-159/ o 90-99

Tiazidas para la Drogas para mayoria. Tambien indic,espec. BB, IECA, ARAII, Otras drogas CA o combin. si son neces.

Estado 2 y 3

>=160 O>=100

Combinacion de Drogas para 2 drogas para la indic. Espc. mayoria: tiazida Otras drogas mas IECA, ARA II, si son neces BB, CA

Drogas para indic.espec.

ALLHAT Punto Final Primario * Enfermedad Coronaria Fatal * Infarto MiocĂĄrdico No Fatal

Tasa Acumulada de Eventos %

20 16

Lisinopril Clortalidona Amlodipino

8 4 0

No. en Riesgo Clortalidona 15255 Amlodipino 9048 Lisinopril 9054 JAMA 2002;288:2981-2997

Tiempo al Evento (aĂąos)

14477 8576 8535

13820 8218 8123

13102 7843 7711

11362 6824 662

6340 3870 3832

2956 1878 1770

209 215 195

JNC-7 : Algoritmo de tratamiento Elección Inicial de Drogas

Indicación general Estadio 1 HTA •P.Sist.: 140159 mm Hg

P.Diast.:9099 mm Hg •Usualmente diurético tipo tiazida •También considerar IECA, ARA II, BB, o Ca Antag. Solo o en combinacion

Estadio 2 HTA • • •

P. S. ≥160 mm Hg ,P. D. ≥100 mm Hg Combinación de 2-drogas Usualmente diurético y IECA, ARAII, BB o Ca Antag.*

*Datos mas recientes sugieren que se pueden considerar otras opcionese

Otros factores de riesgo. Daño subclínico orgánico Enfermedad

Normal 120-129/ 80-84

Normal alta 130-139/ 85-89

HTA 1 140-159/ 90-99

HTA 2 160-179/ 100-109

HTA 3 >=180/ >=110

No otros factores de riesgo

Riesgo promedio

Riesgo añadido bajo

Riesgo añadido moderado

Riesgo añadido alto

Riesgo añadido bajo

Riesgo añadido moderado

Riesgo añadido muy alto

3 factores de riesgo, Síndrome metabólico, daño subclínico orgánico, diabetes mellitus

Riesgo añadido moderado

Riesgo añadido alto

Riesgo añadido muy alto

Enfermedad cardiovascular o renal establecida

Riesgo añadido muy alto

Riesgo Riesgo añadido muy añadido muy alto alto

1 – 2 factores de riesgo

2007 European Guidelines for management of hypertension



EN ESTADIO 1 CON RIESGO ALTO O EN ESTADIO 2 O 3 LA TERAPIA FARMACOLOGICA DEBE INCIARSE INEMDIATAMENTE, JUNTO CON LAS MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA



EN GENERAL EL TRATAMIENTO TEMPRANO DE LA HTA, ANTES QUE SE PRODUZCAN DAÑOS ORGANICOS O QUE OCURRAN EVENTOS CARDIOVASCULARES IRREVERSIBLES, ES UNA PRUDENTE RECOMENDACION.

Un paciente de 75 años consulta por manejo de su presión arterial. Dice que tenia 190/ 86 mmHg hace seis meses y que ahora tiene 150/80 mmHg. Recibe un Ca Antagonista y un diurético y le han dicho que debe recibir otro medicamento porque su presión sigue alta. Cual es su indicación? a.- Le añade un IECA b.-Le añade un Bloqueador de AT1 c.-Le añade un betabloqueador d.- Le dice que siga con la medicación

TARGET <140 mmHg Modificaciones en el estilo de vida

Ca Antagonista Tiazida

CONSIDER • Nonadherence • Secondary HTN • Interfering drugs or lifestyle • White coat effect

ARB

Terapia combinada

Terapia Triple

DHP de accion prolongada

*If blood pressure is still not controlled, or there are adverse effects, other classes of antihypertensive drugs may be combined (such as ACE inhibitors, alpha blockers, centrally acting agents, or nondihydropyridine calcium channel blocker).



En los hipertensos, la meta del tratamiento es disminuir al máximo el riesgo total a largo plazo de la enfermedad cardiovascular. Esto quiere disminuir la cifra de la presión arterial y de todos los factores de riesgo

La presión debe reducirse a <140/90 mmHg y a niveles menores, si es posible En pacientes diabéticos y en pacientes con riesgo alto/ muy alto, la meta es < 130/80 mmHg La meta de <140 y/o <130, es difícil de conseguir aun con tratamiento combinado

Debe iniciarse el tratamiento antes de que se produzcan cambios estructurales cardiovasculares



 

La monoterapia alcanza la meta en un pequeño número de pacientes Usar la terapia combinada permite alcanzar la meta en un número alto de pacientes La monoterapia se recomienda en cifras bajas o en pacientes con bajo riesgo La combinación fija de dos drogas facilita el tratamiento y disminuye los efectos secundarios En algunos pacientes se requerirán tres o mas drogas En HTA no complicada o en adultos mayores se debe bajar gradualmente la presión

Cuando use combinaciones :terapia de primera línea. 

Las combinaciones de dos drogas: IECA,ARB y B bloqueadores NO han mostrado tener efectos aditivos anthipertensivos y NO deberían usarse



La combinación de un IECA con un ARB no reduce los eventos cardiovasculatres mas que una droga sóla y pueden presentarse mas efectos adversos. NO debería usarse



Tener cuidado con la asociación de un DHP con un betabloqueador por bradicardia o bloqueo cardíaco



Monitorear creatinina y potasio cuando combine ahorradores de potasio (antagonistas de aldosterona) con iECa o SRB



Si no ha usado un diurético como primera o segunda linea debe usarlo en la terapia triple.

100 80

ď&#x201A;ł 3 Drugs

2 Drugs

1 drug

% controlledCanadian sites

20 0 Baseline

6 mo

<140/90 mm Hg

Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4:393-404

Incremenal SBP reduction ratio Observed/Expected (additive)

1.4 1.2

1.16 1.04

1.01

0.89

0.8 0.6 0.37

0.4 0.2

0.19

0.23

0.22

0.2

0 Thiazide

Î˛-blocker

ACE-I Combine

CCB

All

Double

Wald et al. Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction, The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009



Las curvas de dosis respuesta para eficacia son relativamente planas



80% de la eficacia hípotensora se alcanza con la mitad de la dosis estandar



Las combinaciones de dosis estandar tienen efectos aditivos hipotensores

Law. BMJ 2003

Cambios en la presión sistólica (mm Hg)

4.1

-5

3.9

-10

3.7

-15

3.5

-20

Presión sistólica

3.3

Potasio sérico

3.1

-25

0.0

12.5

100

Dosis diaria de clortalidona (mg) Carney S, et al. Med J Aust. 1976;2:692-693.

200

Potasio sérico (mEq/L)

Telmisartan Monoterapia (n = 209)

Efectos adversos (%)

HCTZ Monoterapia (n = 121) Telmisartan + HCTZ (n = 414)

8 6 4 2 0

Cefalea

Mareo

HCTZ = hidroclorotiazida McGill JB , Reilly PA. Clin Ther. 2001;23:833-850.

Fatiga

Hipokalemia

Reducción en la Presión Sistólica (mm Hg)

Amlodipino + Benazepril (5+20 mg/dia)

Amlodipino (10 mg/dia)

Benazepril (40 mg/dia)

-5 -10

-12.4

-15 -20

-21.1† -25

*MAPA. †P < 0.0001 for combination vs. amlodipine besylate alone and combination vs. benazepril hydrochloride (HCl) alone. Neutel JM, et al. J Clin Hypertens. 2005;7:641-646

-10.8

N= 117

119

165

-18.1

-19.6

-17

-14

157

-5

-10

mmHg -15

-20

-25 -14.9

IECA o BRAT + Amlodipino

B Bloquead Diurético +Amlodipino + Amlodipino

Bisognano J et al

-15.7

IECA o BRAT B Bloquead => 3 fármacos + Diurético + Diurético + Amlodipino + Amlodipino + Amlodipino

Am J Hypert 2004;17:676-683

 

Pobre adherencia al tratamiento Falla en seguir estilo de vida:  Ingesta exagerada de alcohol  Aumento de peso

   



Ingesta de medicamentos que aumentan la presión: glucocorticoides, cocaína, AINES. Sleep apnea Causa secundaria no sospechada Sobrecarga de volumen:terapia diurética inadecuada, insuficiencia renal progresiva, alta ingesta de sodio, hiperaldosteronismo Daño irreversible a órgano blanco

TASA DE SALIDA DE NORADRENA LINA DESDE EL RINON HACIA EL PLASMA (ng/min) PRESION NORMAL

20 - 39

40 - 59 ANOS

HIPERTENSION ESENCIAL

60 – 79