Introducci贸n al diagn贸stico por laboratorio de la Hemostasia
M. D. Gabriel Castro Orme帽o
Cuestionario previo • ¿Qué sistemas anticoagulantes naturales existen? Descríbalos brevemente. • ¿Cual es la diferencia entre el modelo clásico (vía intrínseca y extrínseca) de la coagulación y el nuevo modelo (celular)? • Explique brevemente el sistema de fibrinolisis. • ¿Cómo se clasifican los desórdenes de la coagulación? • ¿Que datos de la historia clínica son necesarios tener para realizar esta clasificación? • ¿Que pruebas de laboratorio se incluyen en el clásico "perfil de coagulación"? ¿Cual es la interpretación clásica de cada una de las pruebas? • ¿Que otro dosaje incluiría UD en el clásico "perfil de coagulación"? • Revisar y resumir la fisiopatología de la sepsis, en especial las alteraciones de la coagulación.
¿QUÉ SISTEMAS ANTICOAGULANTES NATURALES EXISTEN? DESCRÍBALOS BREVEMENTE
Thrombogenic and antithrombogenic components in the body
¿Cual es la diferencia entre el modelo clásico (vía intrínseca y extrínseca) de la coagulación y el nuevo modelo (celular)?
MODELO “CLÁSICO” DE LA COAGULACIÓN
MODELO “CLÁSICO” • 1960 Teoría de la Cascada de activación Enzimática. Davie, Ratnoff, Marcfarlane. • Balance trombohemorrágico: Coagulación – Sistema fibrinolítico. • Incremento de los factores pro coagulantes o disminución de los factores anticoagulantes. • Situaciones patológicas alteran el equilibrio: cirugía, anestesio, trauma, citoquinas o agentes infecciosos. • La hipoxia, hipotermia, acidosis metabólica, circulación extracorpórea empeoran la situación. • La explicación clásica falla al incorporar el rol central de las superficies.
MODELO ACTUAL
Current concept of coagulation (initiation phase)
Current concepts of coagulation (propagation phase)
RESUMEN • Proceso se realiza en 3 fases (fase de iniciación, amplificación y propagación) • Activa participación plaquetaria y otras superficies celulares. • La activación plaquetaria y la función de estas células juega un papel importante en la formación del coagulo. • El complejo factor tisular VII participan en la activación del factor IX.
EXPLIQUE BREVEMENTE EL SISTEMA DE FIBRINÓLISIS
Regulation of the fibrinolytic system
RESUMEN • El plasminógeno es precursor inactivo, que por acción de dos activadores del plasminógeno: activador tisular (t-PA) y activador tipo urocinasa (u-PA) va producir la plasmina la cual degrada la fibrina en productos de degradación . Productos de degradación del fibrinógeno y dímero D, La regulación de los activadores tiene lugar por la acción de inhibidores: Inhibidor activadores del plasminógeno (PAI), de los que el más relevante es el PAI-1, mientras que la plasmina circulante es rápidamente inhibida por la α2- antiplasmina, lo que evita una fibrinólisis sistémica
驴C贸mo se clasifican los des贸rdenes de la coagulaci贸n?
HEMOSTASIA PRIMARIA • • • •
Implica la formación del tapón plaquetario. El endotelio tiene propiedades antitrombóticas. El subendotelio tiene actividad trombótica. Lesión vascular termina en vasoespasmo a partir de mecanismos del reflejo neurogénico, liberación de mediadores locales (endotelina) y derivados del tromboxano A2. • Las plaquetas tienen 2 tipos de gránulos: – -αlfa granules-contain P-selectin, fibrinogen, fibronectin, factor V, factor VIII, platelet factor IV, platelet-derived growth factor and tumour growth factor-α (TGF-α)[9] – -Gamma granules or Dense granules-contain adenosine triphosphate (ATP), adenosine diphosphate (ADP), calcium (Ca), serotonin, histamine and epinephrine.[9]
Pasos para la formación del tapón plaquetario: 1)Adhesión plaquetaria – vWf une el colágeno endotelial y los receptores de superficie del complejo GpIb. 2)Secreción plaquetaria. Degranulación de plaquetas y liberación de factores, calcio. El calcio liga a los fosfolípidos y sirve de superficie para el ensamblaje de varios factores de coagulación. 3)Agregación plaquetaria. EL tromboxano A2 activado por las mismas plaquetas da el estímulo de agregación. La ligazón del ADP causa el cambio conformacional en los receptores del complejo GpIIb/IIIa (presentes en la superficie plaquetaria) lo que ocasiona el depósito de fibrinógeno. La trombina generada cataliza la conversión de fibrinógeno a fibrina que da estabilidad al tapón plaquetario (hemostasia secundaria).
Des贸rdenes de la Hemostasia Primaria
FACTORES DE LA COAGULACIÓN
FACTORES DE COAGULACIÓN • Los factores III, IV y VIII no son producidas en el hígado. • Muchos factores tienen más de un número. • Los primeros 4 factores no tienen numero romano. • La protrombina se vuelve rápidamente trombina y tiene propiedades pro inflamatorias (activa proteasas de monocitos, linfocitos, celulas dendriticas y celulas endoteliales).
FACTORES DE COAGULACIÓN • El VWf fes una glicoproteína que forma parte del endotelio, megacariocitos y tejido conectivo subendotelial, media la adhesión plaquetaria a la superficie endotelial y actúa como proteína transportadora de actividad coagulante. • El fibrinógeno es precursor de la fibrina de quien depende finalmente la fuerza del tapón plaquetario. El factor tisular es una glicoproteína presente en el tejido sub endotelial, fibroblastos y no está en circulación hasta que una disrupción (lesión física, trauma directo o lesion funcional) ocurre. Es el principal iniciador de la cascada de coagulación (in vivo).
FACTORES DE COAGULACIÓN • El factor VI no ha sido asignado. • La prekalicreina y el cininógeno de algo peso molecular no tienen un número asignado. • Los factores V y VIII son factores lábiles. • Los factores de coagulación sufren modificación en su estructura que les permite ligar calcio (y otros cationes) formando parte de la “cascada” • La deficiencia de vitamina k o la administración de sus antagonistas (como la warfarina) lleva a la anticoagulación.
CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN
CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES DE LA COAGULACIÓN
¿Que datos de la historia clínica son necesarios tener para realizar esta clasificación?
APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON HEMORRAGIA • Anamnesis y Exploración Física • MANIFESTACIONES DE SANGRADO
¿Que pruebas de laboratorio se incluyen en el clásico "perfil de coagulación"? ¿Cuál es la interpretación clásica de cada una de las pruebas?
“Perfil de Coagulación” • TIEMPO DE • PROTOMBINA (TP) • INR • • TIEMPO DE • TROMBOPLASTINA • PARCIAL ACTIVADA (TTPA) • • TIEMPO DE TROMBINA • • TIEMPO DE FIBRINOGENO
Número de plaquetas Tiempo de coagulación Tiempo de sangría Tiempo de Quick Prueba de torniquete Retracción del coagulo
COAGULOGRAMA “BÁSICO” PROPUESTO • 1) Recuento (y morfología?) de plaquetas • 2) Tiempo de sangría – Integridad de Plaquetas – Interacción de plaquetas con la pared endotelial (FVW) – Trastorno vascular primario
• 3) Tiempo de protrombina (vía extrínseca y común) – Factores: VII, X y V, protrombina y fibrinógeno
• 4) Tiempo de tromboplastina activada (vía intrínseca y común) – Factores: CAPM, precalicreína, XII, XI, IX, VIII y V, protrombina y fibrinógeno.
RESUMEN • Puede haber hemorragia en un paciente con pruebas normales si hay déficit de factor XIII. • Déficit de concentraciones inferiores al 30% implican solicitar pruebas adicionales. • Tiempo de sangría prolongado sin trombocitopenia: estudios de agregación plaquetaria. • Se debiera buscar inhibidores en pacientes con alteración de la corrección.
¿Que otro dosaje incluiría UD en el clásico "perfil de coagulación"?
Revisar y resumir la fisiopatolog铆a de la sepsis, en especial las alteraciones de la coagulaci贸n.