1. DEFINICION DE PROCESOS DE VALIDACION PRESTACIONAL
2. MARCO NORMATIVO.
3. PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMATICA (PEA). - REPORTES DISPONIBLES.
4. PROCESO DE RECONSIDERACIÓN.
5. PROCESO DE CONTROL PRESTACIONAL POSTERIOR (PCPP)
1. DEFINICIÓN
3
Procesos de Validación Prestacional •Son los procesos de control que realiza el Seguro Integral de Salud para determinar la validez de la prestación para efectos de pago. Incluyen: •Proceso de Evaluación Automática (PEA), •Proceso de Reconsideración, •Proceso de Control Presencial Posterior y otros que puedan ser implementados. •Proceso de Control Presencial Simultáneo (actualmente en desarrollo).
2. MARCO NORMATIVO.
LINEA DE TIEMPO DE NORMATIVA DE LOS PROCESOS DE VALIDACIÓN RECONSIDERACIONES
R.J. 090
R.J. 012
R.J. 048
PROCESO DE EVALUACION AUTOMATICA
R. J. 062
PCPP
RM 226-10
R. J. 056 R.J. 170 (V.02)
' 10
Ene 2010
Jul 2010
Ago 2010
Dic Ene Marz 2010 2011 2011
abr 2011
May Jul 2011 2011
Oct 2012
Periodo implementac 056
Made with Office Timeline 2010
'13 Today
www.officetimeline.com
Proceso de Evaluaci贸n Autom谩tica
Reconsideraci贸n
Proceso de Control Presencial Posterior
7
PEA
3. PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA RJ Nº 056-2011/SIS
Consiste en la aplicación de las reglas de consistencia y validación a través del Aplicativo Informático Web SIASIS al consolidado de las prestaciones reportadas por los establecimientos de salud. Consta de las siguientes etapas: 1. 2. 3.
Supervisión Automática (PSA) Supervisión Médica Electrónica (SME) Conformidad del PEA
Cierre de Periodo - Producción Marzo Consolidación de la producción por OGTI Reglas Consistencia Inmediatas (digitación directa al SIASIS) o Reglas de Control de Registro (digitación en Desktop “ARFSIS” para su Posterior envío al SIASIS)
Fecha de Digitación
Aplicación de Las reglas de Consistencia mediatas Reconsideración: Sólo de las prestaciones observadas no conformes PCPP: prestaciones no observadas y reconsideradas.
Envío de precios (GNF), cargan los datos (OGTI) valorización (OGTI) y
PSA (OGTI) Atención SME Registro de FUA
' 13
marzo
Registro de Conformidad y firma de Actas con resultados
abril
Cierre SME y resultados de producción son enviados a GNF
' 13 Adecuación de la data y distribución de trasferencias a las UE
Nº de Regla de Consistencia
RC1 RC2 RC3 RC4 RC5 RC6 RC7 RC8 RC9 RC10 RC11 RC12 RC13 RC14 RC15 RC16 RC17
Denominación Prestaciones según etapa de vida, rangos de edad, sexo, hospitalización y si es gestante o puérpera. (dx emb) Prestaciones según componente o régimen de financiamiento Prestación según concepto prestacional Prestación según destino del asegurado (Sup mic) Servicios Materno – infantiles (CPN 01 a 13) Topes por unidad de medida de Medicamentos Topes monetarios para las prestaciones de sepelios (350..) Tipos de Responsable de atención Prestaciones que permiten oxígeno y accesorios de bombas de infusión Segunda especialidad Cobertura prestacional y/o Cobertura de pago Prestaciones con medicamentos y/o apoyo al diagnóstico (Ecogra) Tope de atención por prestación por asegurado Registro, topes, actividades y procedimientos en prestaciones preventivas. Procedimientos de prestaciones preventivas Prestaciones según nivel y tipo de atención FUAS Duplicadas
¿Que significa NO haber superado una Regla de consistencia? •Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el FUA. •FUA duplicada como tal, no podrá ser ingresada. •GREP puede autorizar no aplicación en RC y RV en casos debidamente justificados a través de la UDR (10.2 de la RJ 056-2011-SIS-GREP)
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Nª de Regla de Validación
Denominación
RV1
Prestaciones Extemporáneas
RV3
Exclusiones específicas SME – Cobertura Prestacional y/o Cobertura de Pago según marco normativo FUAS por nivel de atención, día y personal (med)
RV4 RV8 RV9
RV12
Tope de atención por prestación por asegurado (sep ces) Registro, topes, actividades y procedimientos de prestaciones preventivas Medicamentos y procedimientos de prestaciones preventivas
RV13
SME – Prestación versus diagnóstico
RV14
SME – A (Errores y omisiones en FUA)
RV15
SME – B (Discordancias por categoría en FUA)
RV11
13
AVISO 1 •Códigos de prestación de consulta externa (056) con edad entre 15 y 59 años con prescripción de medicamentos en tabletas tipo: •Amoxicilina < 15 tabletas •Ciprofloxacino < 06 tabletas •Metronidazol < 10 tabletas •Eritromicina < 20 tabletas •Nitrofurantoína < 14 tabletas •Dicloxacilina < 20 tabletas
AVISO 2 •Prestaciones de emergencia (062) y Consulta Externa (056) con tarifa por consumo con procedimientos: Hemograma de tercera generación (85031) que registren también Hemoglobina (85018) y/o hematocrito (85013) y/o recuento de plaquetas (85590); perfil hepático (80076) registrada conjuntamente con bilirrubinas totales y fraccionadas (82247) y/o con proteínas totales y fraccionadas (84155 y 84156) o ambas.
14
AVISO 3 • Medicamentos como paracetamol en jarabe, amoxicilina en jarabe, loratadina en jarabe, cetirizina en jarabe, clorfenamina jarabe, eritromicina en jarabe, dicloxacilina en jarabe, sulfametoxazol en jarabe, ibuprofeno en jarabe en el rango de edad de 15 a 59 años.
AVISO 5 • Códigos de prestaciones 062 y 063 que sólo reporten en los medicamentos formas farmacológicas en tabletas. Prestaciones 067 que NO reporten Halotano (038839 y 03884) en mililitros (ml) o Sevofluorano (05808 y 05809) o Ketamina (04187) o Bupivacaína (todas sus presentaciones) o Lidocaina (en presentación “INY”).
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AVISO 6 • Atenciones cuyo valor bruto sobrepasa los 2.5 UIT.
AVISO 7 • Atenciones cuyo número de atención se encuentra duplicado (prestaciones con el mismo número).
AVISO 8 • RV 04.
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AVISO “9” • Códigos 065; 067; 068 con consumo que supere el tope establecido para las siguientes formas farmacéuticas: • Inyectable > 200 • Mililitros > 200 • Tabletas > 120
AVISO “10” • Códigos 065; 067; 068 con consumo que supere el tope establecido para las formas farmacéuticas establecidas en la regla de consistencia 06; excepto las señaladas en el aviso 09.
AVISO “12” • Código de prestación 056 “Consulta Externa” con diagnóstico único de Rinofaringitis Aguda (Resfrío Común), código CIE-10 J00.X, con antibióticos: AMOXICILINA; SULFAMETOXAZOL; CLORANFENICOL; AMPICILINA; PENICILINA; ERITROMICINA (todas las presentaciones).
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RESULTADOS DEL PEA
2010
Desde Enero a Octubre del 2010 se realizaron 6’251,211 de observaciones
2011
Desde Enero a Agosto del 2011 se realizaron 1’695,199 de observaciones PORCENTAJE
0.00
10.00
8.61
UNO
7.46
SIETE
4.79
NUEVE
REGLA QUE OBSERVA
40.00
33.97
QUINCE
Fuente: Base de datos del SIS Elaborado por: GREP – SIS.
30.00
35.66
ONCE
CINCO
20.00
3.41
SEIS
1.97
CATORCE
1.67
OCHO
1.25
DOCE
0.96
DIEZ
0.09
DIECIOCHO
0.07
CUATRO
0.05
DIECISEIS
0.04
TRECE
0.01
TRES
0.01
18
RESULTADOS DEL PEA Desde Enero a Setiembre del 2012 se realizaron 702,321 de observaciones
2012
Porcentaje QUINCE
61.78%
UNO R E G L A Q U E O B S E R V A
Fuente: Base de datos del SIS Elaborado por: GREP â&#x20AC;&#x201C; SIS.
ONCE OCHO CATORCE
23.16% 8.29% 3.43% 2.02%
NUEVE
0.77%
DOCE
0.48%
TRES
0.04%
SIETE
0.01%
4. REPORTES DISPONIBLES – PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA.
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5. PROCESO DE RECONSIDERACIÓN
Prestaciones Reconsideradas:
Son que resultan del proceso de evaluación prestacional y que luego de ser solicitada su reconsideración son aceptadas por el SIS para reconocimiento del pago. Las reconsideraciones serán solicitadas por la Unidad Ejecutora dentro de 30 días útiles posteriores a la notificación de la observación, para casos excepcionales el SIS podrá ampliar los plazos. RM N° 226-2011-MINSA
Son las prestaciones observadas no conformes sujetas a un proceso de reconsideración y reevaluadas dando como resultado prestaciones válidas. RJ N° 090-2010-SIS.
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PEA
MOTIVOS POR LOS QUE SE PUEDE PRESENTAR EXPEDIENTES PARA RECONSIDERACIÓN (R.J. Nº 090-2010/SIS)
e) No conformidad del prestador con el motivo de la observación, sin requerirse modificar el registro del FUA en físico (no requiere copia de HCL).
a)
b)
Datos digitados en el SIASIS diferentes a los registrado en el FUA en físico (no requiere copia de HCL).
c)
Registro errados en el FUA en físico.
Omisión de datos en la digitación de la prestación en el SIASIS (no requiere copia de HCL).
d)
Registro incompleto en el FUA en físico
Resolución Jefatural 090-2010/SIS •Directiva que establece el proceso de reconsideración de prestaciones del Seguro Integral de Salud Resolución Jefatural 012-2011/SIS •Modifica las Disposiciones Transitorias 8.4, 8.5, 8.6, 8.7 y 8.8, y Disposiciones Finales de la Directiva Nº 02-2010-SIS/GO Resolución Jefatural 048-2011/SIS •Modifica las Disposiciones Transitorias 8.9 de la Directiva Nº 022010-SIS/GO Resolución Jefatural 062-2011/SIS •Modifica las Disposiciones Transitorias 8.94de la Directiva Nº 022010-SIS/GO
Condiciones para que las prestaciones observadas sean aceptadas para evaluación
•Sin proceso previo de reconsideración. •Formatos (ambos), sin enmendaduras y borrones. •FUA observado original cuente con firma y sellos del personal que atendió, responsable de farmacia y/o laboratorio y/o Dx por imágenes, firma y/o huella digital del usuario o apoderado en el anverso y reverso. •Que la atención se encuentre registrada en la historia clínica según RM Nº 597-2006/MINSA
RECONSIDERACIONES
CIERRE
Anterior Ago 2012 Set 2012
N° PRESTACIONES EVALUADAS
47,866: 40,914reconsideradas 6,952 rechazadas 53,659: 40,781 reconsideradas 12,878 rechazadas
Estas atenciones han sido reembolsadas en las transferencias de los meses de setiembre octubre y noviembre con las R.J. N° 141 – 177 y 191-2012/SIS
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6. PROCESO DE CONTROL PRESTACIONAL POSTERIOR (PCPP)
Consiste en la evaluación y verificación documentaria in situ de las prestaciones de salud, registradas por los EESS en el aplicativo informático ARFSIS/SIASIS y brindadas a los asegurados del SIS.
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PEA
3 ETAPAS
2 FASES
EJECUCIÓN.
La UDR remitirá a GREP el cronograma de las visitas a los EESS programados de manera trimestral, quince días antes del inicio del trimestre.
Periodo a evaluar
EESS a evaluar Comunicación emitida desde la UDR a los prestadores
Fecha y hora de inicio de evaluación
Médico supervisor responsable de evaluación
ENTREGA DE MUESTRAS A EESS En los siguientes tiempos:
•96 horas antes de la fecha programada
•48 horas antes de la fecha programada
•02 a 24 horas antes de la fecha programada
Se llenará el “Acta de Evaluación” y se evalúan las FUAS
Como resultado de las etapas se obtiene:
FASE DEL PCPP
Evaluación de la conformidad del registro del FUA (ECR-FUA) PRODUCTOS DE SALIDA POR FASE
Evaluación de la conformidad de las prestaciones de salud (ECP)
Prestaciones rechazadas serán descontadas Prestaciones rechazadas no son sujetas a reconsideración Criterio donde se emita rechazo no pasa a la siguiente fase
PRESTACIONES CONFORMES PRESTACIONES RECHAZADAS
05 DÍAS HÁBILES TIEMPOS DE ENTREGA DE INFORMES 05 DÍAS HÁBILES
En caso que las prestaciones evaluadas e informadas para descuento ya hayan sido reembolsadas, el descuento se hará efectivo en el periodo subsiguiente de acuerdo al calendario de transferencias o pagos.
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PORCENTAJE DE FUAS EVALUADOS POR PCPP POR NIVEL. PERIODOS 2010- I SEM. 2012.
20,000
18,674 37.6%
18,000 16,000
14,000 11,665 23.5%
12,000 10,000
6,838 13.8%
8,000
6,827 13.7%
6,000 2,936 5.9%
4,000
1,299 2.6%
2,000
1,038 2.1%
362 0.7%
40 0.1%
26 0.1%
III-2
II-E
III-E
0 I-3
I-2
I-4
I-1
Fuente: Base de Datos GREP – Reporte del Aplicativo PCPP Elaboración: GREP - SIS
II-1
II-2
III-1
RESULTADOS GENERALES EN PORCENTAJE DE PCPP. PERIODOS 2010 – I SEM 2012
80
72 70
65
64
61
60
59 54
51
53
50
49
47
I TRIM 2012
II TRIM 2012
46
40
39
36
41
35
30
28 20 III TRIM 2010
IV TRIM 2010
I TRIM 2011
CONFORMES
II TRIM 2011
RECHAZADAS
Fuente: Base de Datos GREP – Reporte del Aplicativo PCPP Elaboración: GREP - SIS
III TRIM 2011 Lineal (CONFORMES)
IV TRIM 2011
Lineal (RECHAZADAS)
RESULTADOS DE RECHAZOS DE PCPP POR FASES. PERIODOS 2010 – I SEM 2012
560 2%
5,844 23%
19,437 75%
RECHAZO FASE I
RECHAZO FASE II
Fuente: Base de Datos GREP – Reporte del Aplicativo PCPP Elaboración: GREP - SIS
RECHAZO PARCIAL
TALLER DE APLICACIÓN DE LOS MODULOS DE VALIDACION: SUPERVISIÓN MÉDICA ELECTRÓNICA RECONSIDERACIÓN PROCESO DE CONTROL PRESENCIAL POSTERIOR
PARA CADA MODULO ES NECESARIO QUE CADA MEDICO O PROFESIONAL DE SALUD CUENTE CON UN USUARIO Y CLAVE (USO PERSONAL BAJO RESPONSABILIDAD)
MODULO DE RECONSIDERACIÓN (ROLES PRINCIPALES)
ROL DE SOLICITUD
Tiene acceso a la opción Solicitud del Módulo de Reconsideración, el cual permite:
Buscar la prestación observada. Identificar la prestación y visualizar el FUA observado. Acceder a Registro de Atenciones para registrar/corregir la información necesaria. Validar la información de la prestación a reconsiderar. Sustentar cada una de las observaciones Solicitar la reconsideración.
ROL DE EVALUADOR
Tiene acceso a la opción Evaluación del Módulo de Reconsideración, el cual permite: Buscar la prestación solicitada. Identificar la prestación y revisa los cambios realizados por el prestador. Visualizar la prestación a reconsiderar. Evaluar la prestación. Validar parcialmente la prestación (Evaluación Parcial). Registrar el Resultado de la Evaluación.
SOLICITUD DE RECONSIDERACIÓN
EVALUACIÓN DE RECONSIDERACIÓN
BUSCAR PRESTACIÓN SOLICITADA
REVISAR LOS CAMBIOS REALIZADOS POR EL PRESTADOR
MODULO DE PCPP
MODULO DE PCPP