INTRODUCCIÓN A LA INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA
M.D. GABRIEL CASTRO ORMEÑO
GENERALIDADES • El perfil hepático no evalúa necesariamente la función hepática. • Los valores normales de pruebas de función hepática pueden variar con la edad, género, estado nutricional y fisiológico. • Una prueba aislada alterada no es sinónimo de enfermedad hepática y por otro lado, pruebas normales se pueden encontrar en pacientes que tienen hepatopatía de fondo. • Las alteraciones de las pruebas de función hepática pueden ocurrir en 1 a 4% de la población asintomática. • Siempre relacionar los exámenes auxiliares a la clínica. • Complementar con estudios de imágenes.
HISTORIA CLÍNICA • Síntomas y Signos: – – – – – – – – – –
Ictericia Artralgias Mialgias Erupción Anorexia Pérdida de peso Dolor abdominal Fiebre Prurito Cambios en la orina y las heces.
• Consumo de Medicamentos. • Hábitos nocivos (Consumo de alcohol). • Alimentación (Dieta alta en grasas) • Exposición parenteral • Actividad sexual • Viajes recientes • Antecedente ocupacional
EXAMEN FÍSICO • Estigmas de enfermedad hepática crónica: telangiectasias, eritema palmar, ginecomastia, cabeza de medusa, etc. • Signos de Cirrosis: – Contractura de Dupuytren – Agrandamiento de parótidas – Atrofia testicular
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Ganglio de Virchow Distensión venosa yugular Derrame pleural derecho. Examen abdominal – Características Físicas de Hígado y Bazo – Signo de Murphy – Ascitis
A quienes se le debe realizar pruebas hepáticas: • Personas con historia de actividades o contactos de alto riesgo. • Personas con historia propia o familiar de enfermedades metabólicas o autoinmunes: obesidad, diabetes, dislipidemia, enfermedad de Wilson, hemocromatosis hereditaria, deficiencia de alfa 1 antitripsina, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria. • Personas con sospecha de enfermedad hepática detectada por imágenes.
A quienes se le debe realizar pruebas hepáticas: • Personas con historia de discomfort en cuadrante superior derecho, orinas oscuras, heces pálidas y/o ictericia. • Personas con pérdida de peso inexplicable, telangiectasias, hepatomegalia, distensión de flancos o matidez desplazable, venas abdominales superficiales dilatadas, edema periférico, eritema palmar, contractura de Dupuytren, uñas de Terry (80% del lecho proximal ungueal mas bien blanco que rosado) y deterioro de la función cognitiva.
Utilidad del “perfil hepático”: • Diagnosticar la presencia de enfermedad hepática – Daño hepatocelular vs. Colestásico
• Evaluación de la función de excreción – Bilirrubinas
• Evaluación de la función de síntesis – Albúmina – Protrombina
• Evaluación de la integridad de los hepatocitos – Transaminasas – Fosfatasa alcalina – Gamma glutamil transpeptidasa
• Pronóstico • Tratamiento
TRANSAMINASAS (AMINOTRANSFERASAS) • Glutámicooxalacetica (TGO) o aspartato aminotransferasa (AST). Se eleva en patologías extrahepáticas y en patologías hepáticas (daño celular agudo y procesos inflamatorios crónicos) • Glutámicopiruvica (TGP) o alaninoaminotransferasa (ALT). Se eleva especialmente en necrosis celular aguda. • Ambas transaminasas son vertidas a la sangre cuando se lesiona a membrana celular, pero no siempre se requiere la necrosis del hepatocito para su liberación. • La enfermedad hepática es la causa más importante de incremento de la TGP y una causa común de aumento de la TGO.
TRANSAMINASAS (AMINOTRANSFERASAS) • En la mayoría de las hepatopatías la TGP es más alta que la TGO siendo la relación mayor de 1 a excepción de la enfermedad avanzada, o con daño mitocondrial (enfermedad de Reye, enfermedad grasa del embarazo por ejemplo) o en la hepatopatía alcohólica • Valores mayores de 1 000 UI/ L se observan en desórdenes asociados con injuria hepatocelular extensa tales como: – 1) hepatitis viral, – 2) injuria hepática isquémica (hipotensión prolongada, insuficiencia cardíaca aguda) o – 3) injuria inducida por fármacos o toxinas.
TRANSAMINASAS (AMINOTRANSFERASAS) • Elevación crónica leve de transaminasas en suero: – – – – – –
Abuso de alcohol Esteatohepatitis no alcohólica (“higado graso”) Hepatitis autoinmune Enfermedad de Wilson Déficit de alfa 1 antitripsina Causas no hepáticas • • • •
Trastornos musculares Hipo e hipertiroidismo Enfermedad Celiaca Insuficiencia Adrenal
BILIRRUBINAS • La UDP-glucoroniltransferasa cataliza la conjugación rápida de bilirrubina en el hígado la cual es excretada en la bilis y se encuentra en cantidades mínimas en la sangre de los individuos normales. • La bilirrubina es un pigmento derivado del metabolismo del grupo HEM cuya elevación en el plasma determina un signo clínico llamativo como es la ictericia. • La hiperbilirrubinemia puede estar determinada por la elevación del componente no conjugado o conjugado.
BILIRRUBINAS • El aumento de la BC es altamente específica de enfermedad hepática o de la vía biliar. • El aumento de la BC puede ocurrir también cuando hay un deterioro de la excreción de la bilirrubina (sepsis, NP, post operados) • La elevación aislada de la bilirrubina conjugada, con normalidad de los otros exámenes bioquímicos comúnmente utilizados en la evaluación de las hepatopatías, es una situación clínica infrecuente (Síndrome de Dubin-Johnson o síndrome de Rotor). • Incremento de BNC: Sindrome de Gilbert.
FOSFATASA ALCALINA • La FA está comprometida en el transporte de metabolitos a través de las membranas celulares. • La colestasis estimula la síntesis de la FA por los hepatocitos. – Extracelular: coledocolitiasis, tumor de pancreas, estrechez de la vía biliar – Hepatocelular: drogas, cirrosis biliar primaria, colestasias intrahepáticas familiares.
• Las sales biliares detergentes u otros agentes de superficie facilitan la liberación de la FA de las membranas. • Relacionar a otras pruebas de “función hepática”: GGTP • Electroforesis enzimáticas.
Elevación de la FA (No hepática) • • • • • •
Enfermedad de Hodgkin Diabetes Hipertiroidismo Insuficiencia cardiaca Enfermedad inflamatoria intestinal Embarazo (último trimestre)
Elevación de la FA (Hepática) • + 3 veces valores normales: – Colestasis intrahepática – Colestasis extrahepática – Enfermedades infiltrativas • • • • •
Neoplasias (primarios, metástasis) Granulomatosis Sarcoidosis Amiloidosis Enfermedad de Gaucher
• - 3 veces valores normales – “Inespecífica”
GGTP • La GGTP es una enzima que se encuentra unida a la membrana y está presente en orden decreciente de abundancia en el túbulo renal proximal, hígado, páncreas e intestino. Su función está vinculada a la degradación intracanalicular del glutatión • Un incremento marcado de la GGT frente a una FA normal o casi normal nos debe hacer sospechar de enfermedad hepática alcohólica. • Se le puede encontrar elevada en un 10% de la población normal. • La GGTP es ligeramente más sensible que la FA en la enfermedad obstructiva hepatobiliar. • Enfermedad no hepática que incrementan la GGTP: DB, hipertiroidismo, AR, Carcinoma prostático, EPOC, IMA. • Es también importante señalar que la síntesis de esta enzima es extremadamente inducible por algunas drogas (ej: fenitoína) y también por el alcohol.
ALBÚMINA • La albúmina es la proteína plasmática más abundante producida por los hepatocitos y corresponde al 65% de las proteínas séricas y tiene una vida media de 3 semanas. • En general, la albúmina es un buen marcador de la severidad de la enfermedad hepática crónica aunque sus niveles pueden afectarse por cambios en la función renal, pérdidas urinarias o intestinales. • Forma parte de la clasificación pronóstica de Child-Pugh.
Tiempo de protrombina (TP) • La actividad sérica de los factores de coagulación también refleja la capacidad sintética del hígado. • El TP es insensible a la deficiencia aislada de cualquier factor de la coagulación. • No hay aumento significativo del TP hasta que las concentraciones caen debajo del 10% de lo normal. • El TP es el más importante predictor de pronóstico en la injuria hepática aguda.
Tiempo de protrombina (TP) • Su determinación es útil en el seguimiento de los pacientes con daño hepático crónico como forma de evaluar su deterioro en el tiempo. • Índice de Maddrey: 4,6 (TP paciente-TP control)+BT = >32 mal pronóstico. • En conjunto con la creatinina y bilirrubina total constituye el índice de sobrevivencia MELD (Model of End Stage Liver Disease) que permite priorizar en la lista de espera de trasplante a los pacientes con mayor riesgo de morir en los siguientes 3 meses
I. Patrón predominantemente hepatocelular con ictericia • HEPATITIS AUTOINMUNE – Mujeres de mediana edad. – Coexistencia de otras enfermedades autoinmunes – Diagnóstico final con biopsia
• HEPATITIS ALCOHÓLICA – Relación AST: ALT de al menos 2:1 – AST rara vez supera los 300 U / L
• HEPATITIS ISQÚEMICA – Aminotransferasas séricas superior a 1000 UI / L o 50 veces el límite superior de lo normal
• HEPATITIS VIRAL
HEPATITIS VIRAL • Los marcadores serológicos son importante para el diagnóstico diferencial de las hepatitis, determinar el estadío clínico y en el caso de la hepatitis B seguir la evolución y monitorizar la respuesta terapéutica. • Como despistaje en determinados grupos de riesgo debe usarse la serología viral específica (AgHBs, anti-HVC) en conjunto con las transaminasas.
II. PATRÓN “COLESTÁSICO” • Colestasia se define como aquella situación en la que existe un impedimento del normal flujo de bilis en cualquier punto desde el canalículo biliar hasta la ampolla de Vater . Ello determina retención en el plasma de substancias normalmente excretadas a la bilis y en alguna medida daño hepatocelular. Por lo tanto, y respecto a los exámenes de laboratorio, el patrón de alteración “colestásico” corresponde a una marcada elevación de los exámenes relacionados con la capacidad excretora del hígado, particularmente la bilirrubina conjugada, la FA y la GGT. Ello generalmente se asocia a una elevación modesta de los niveles de transaminasas.
EVALUACIÓN DE LA COLESTASIS 1. COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA 2. COLESTASIS INTRAHEPÁTICA 1. 2. 3. 4.
COLESTASIS INDUCIDA POR FÁRMACOS CIRROSIS BILIAR PRIMARIA COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA CAUSAS NO HEPÁTICAS: 1. 2. 3. 4.
NPT SEPSIS NO HEPATOBILIAR COLESTASIS POST OPERATORIAS BENIGNAS SINDROME PARANEOPLÁSICOS
III. PATRÓN “INFILTRATIVO” • Sustitución del parénquima hepático normal por tejido de otra naturaleza (infiltración). • Las alteraciones de laboratorio observadas en estas condiciones generalmente corresponden a marcadas elevaciones de FA (en ocasiones de hasta 10 veces el valor normal) y de GGT