TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Dr. ANTONIO MONCADA CATALÁN Médico Residente 1° Año MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA Universidad Peruana Cayetano Heredia Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins-EsSalud
CONOCIMIENTO BIBLIOGRÁFICO
PRESTIGIO DECISIONES MÉDICAS “Las DECISIONES son las que juzgan sobre la calidad del médico en función de la satisfacción alcanzada” VAN DEN ENDE J, MOREIRA J, BISOFF Z. Como Tomar Decisiones en Medicina Clínica. 2° ed. Quito: Salud de Altura; 2008.
NOS ENFRENTAMOS CADA DÍA A UNA NUEVA DECISIÓN……..
¿CUÁL ES LA BASE LÓGICA DE RAZONAMIENTO QUE NOS PERMITE ELABORAR DIAGNÓSTICOS?.... ¿CUAL ES LA LÓGICA QUE NOS PERMITE JUSTIFICAR NUESTRAS DECISIONES?.... ¿CUAL ES LA PARTE DE INTUICIÓN Y EXPERIENCIA SUBJETIVA QUE RIGE NUESTRA ACTITUD DIAGNÓSTICA?....
VAN DEN ENDE J, MOREIRA J, BISOFF Z. Como Tomar Decisiones en Medicina Clínica. 2° ed. Quito: Salud de Altura; 2008.
CASO CLÍNICO Un día en Huarochiri, un médico SERUMS de un centro de salud recibe a una mujer de 25 años proveniente de la amazonía. Ella presenta un estado gripal: fiebre, dolores musculares y articulares. El examen físico es normal. Tomando en cuenta la ausencia de síntomas que sugieran una patología grave le prescribe un antipirético. Dos días más tarde se entera de que su paciente ha sido hospitalizada por un ABSCESO AMEBIANO DEL HÍGADO. ¿TUVO RAZÓN EL MÉDICO DE NO INVESTIGAR MÁS? ¿TENDRÁ, DE AHORA EN ADELANTE, ESTA EXPERIENCIA UN PESO PARTICULAR CADA VEZ QUE RECIBA UN PACIENTE FEBRIL? ENSEÑANZA TRADICIONAL DE MEDICINA DESCRIPCIÓN CLÁSICA DE LAS PATOLOGIAS
Hall KH. REVIEWING INTUITIVE DECISION-MAKING AND UNCERTAINTY: THE IMPLICATIONS FOR MEDICAL EDUCATION. Med Educ 2002 Mar;36(3):216-24.
¿CÓMO TOMAMOS DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA?
CASO CLÍNICO
ARGUMENTOS
Un hombre de 32 años, soltero, de Moyobamba, se presenta en la consulta de un centro de salud con un cuadro de diarrea crónica, episodios de fiebre desde hace algunos días sin ningún otro signo de infección particular, pérdida de peso, de 8 kg en dos meses. Por otra parte se queja de prurito y el examen clínico pone en evidencia adenopatías generalizadas y una candidiasis bucal. Con este cuadro clínico el médico hace una referencia al hospital provincial donde piden exámenes complementarios, obteniendo una fórmula leucocitaria que nos muestra leucopenia y un test rápido para VIH positivo. Se hace el diagnóstico de SIDA.
EDAD SEXO FACTORES DE RIESGO SÍNTOMAS Y SIGNOS RESULTADOS DE LABORATORIO IMÁGENES.
CANDIDIASIS BUCAL ADENOPATÍAS GENERALIZADAS PERDIDA DE PESO FIEBRE DIARREA CRÓNICA
EDAD
ARGUMENTOS
GRADO DE CERTEZA DE UN DIAGNÓSTICO
TEST VIH (+)
Sir Samuel Luke Fildes (1843-1927)
INCERTIDUMBRE Y PROBABILIDAD EN MEDICINA
La PROBABILIDAD que tiene un paciente de presentar una enfermedad en particular puede variar entre 0% (0) y 100% (1).
¿A PARTIR DE QUÉ GRADO DE CERTEZA PODEMOS O DEBEMOS INICIAR UNA ACCIÓN CONTRA ESTA ENFERMEDAD?
Citemos un ejemplo……. Una niña de 6 años es llevada por su padre a la consulta. La niña empezó hace 1 día con escalofríos, fiebre y estornudos. Durante el examen físico el médico encontró tan solo congestión nasal. El resto del examen físico fue normal. El médico DECIDE comunicar el diagnóstico de resfrío común a la madre y prescribir el tratamiento pertinente.
LLEGÓ A UN NIVEL DE CERTEZA SUFICIENTE PARA PODER ACTUAR
VAN DEN ENDE J, MOREIRA J, BISOFF Z. Como Tomar Decisiones en Medicina Clínica. 2° ed. Quito: Salud de Altura; 2008.
Jef Van den Ende, en su libro: “Cómo tomar decisiones en medicina clínica”, nos dice:
“El criterio de decisión es una balanza entre el riesgo de tratar y no tratar, de solicitar y no solicitar exámenes de laboratorio para profundizar el caso. Conlleva poner en una balanza los BENEFICIOS y los RIESGOS a beneficio del paciente”.
FALSOS NEGATIVOS
FALSOS POSITIVOS
POR LO VISTO ANTERIORMENTE, los médicos en su práctica diaria con los pacientes generan una cantidad limitada de HIPÓTESIS.
LAS HIPÓTESIS SE CONFIRMAN O SE DESCARTAN EN UN PROCESO CONTINUO EN EL CUAL LOS CONOCIMIENTOS Y LA EXPERIENCIA PERSONAL DESEMPEÑAN UN PAPEL IMPORTANTE.
RUBINSTEIN A. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. 2° ed. Buenos Aires: Panamericana; 2006.
MODELOS EN LA TOMA DE DECISIONES
David Lawrence Sackett (17 noviembre de 1934) es un médico canadiense pionero de la Medicina Basada en Evidencia.
3 ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO……….
1. MODELO DE RAZONAMIENTO INDUCTIVO 2. MODELO HIPOTÉTICO DEDUCTIVO 3. MODELO DE RECONOCIMIENTO DE PATRONES SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA-Semfyc. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° ed. Barcelona: Panamericana; 2012.
Modelo RAZONAMIENTO INDUCTIVO Citemos un ejemplo: “Paciente de 42 años de edad, acude a un centro de atención primaria por inestabilidad moderada, nistagmo unidireccional e importantes manifestaciones vegetativas,….el médico realiza la anamnesis y examen físico encontrando un Dix-Hallpike positivo”.
De esta manera el médico ejecuta su primera hipótesis: VÉRTIGO PAROXÍSTICO POSICIONAL BENIGNO.
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA-Semfyc. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° ed. Barcelona: Panamericana; 2012.
Modelo HIPOTÉTICO - DEDUCTIVO Citemos un ejemplo: “Mujer de 30 años, divorciada, gerente de un empresa y un hijo con parálisis cerebral infantil; manifiesta dolor de cabeza de moderada intensidad, en forma continua en región occipital, irradiado hacia los hombros, el cual cede en alguna ocasiones con paracetamol. Al analizar los síntomas y los antecedentes, el médico postula una probable CEFALEA TENSIONAL como primera hipótesis, antes de explorar a la paciente y descartar signos de alarma”.
Al inicio del proceso se establecen hipótesis BASADAS EN LA EVIDENCIA disponible, o incluso en la INTUICIÓN.
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA-Semfyc. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° ed. Barcelona: Panamericana; 2012.
Modelo de RECONOCIMIENTO DE PATRONES Citemos un ejemplo: “Típico caso de paciente de 69 años con dolores articulares en la mano, que se exacerba al despertar por la mañana y mejora con el ejercicio, AINES o ambos”. El medico diagnostica ARTROSIS.
Es un proceso de mero RECONOCIMIENTO del cuadro comparándolo con el modelo de la enfermedad que se dispone en la mente, SIN NINGÚN TIPO DE RAZONAMIENTO.
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA-Semfyc. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2° ed. Barcelona: Panamericana; 2012.
CONCLUSIONES NO ES NECESARIO ALCANZAR UNA CERTEZA ABSOLUTA SEA CUAL FUERE EL DIAGNÓSTICO QUE TENGAMOS, PARA EMPRENDER UNA ACCIÓN: CADA ENFERMEDAD TIENE SU PROPIO GRADO DE CERTEZA. LA SOSPECHA CLÍNICA (“EL PUNTO DE PARTIDA”) ES TAN IMPORTANTE COMO LA FUERZA DE LOS ARGUMENTOS RECOGIDOS PARA DETERMINAR EL GRADO DE CERTEZA OBTENIDO. NO ES NECESARIO LLEGAR SIEMPRE A UNA PROBABILIDAD CERO EN UN DETERMINADO PACIENTE PARA EXCLUIR UNA HIPÓTESIS. NO HAY QUE HACER UN DIAGNÓSTICO: HAY QUE LLEGAR A UNA CERTEZA LO SUFICIENTEMENTE ALTA PARA ACTUAR.
“Cuando escuches el galope de cascos, no pienses en zebras, piensa en caballos….”
Dr. ANTONIO MONCADA CATALÁN MEDICO RESIDENTE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA