2014 ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO
Gabriela ToapantaPatricia Yanchaguano PROMOCIÓN Y CUIDADOS PARA LA SALUD 14/05/2014
AGRADECIMIENTO
Con gratitud y respeto; presentamos el siguiente trabajo, que va especialmente dirigido a nuestros queridos maestros forjadores de una juventud noble y justa que mañana harán del Ecuador una Patria más libre y
próspera;
cincelando
en
nuestros
corazones
sentimientos
de
responsabilidad y ganas de seguir luchando por un mejor porvenir en servicio de la Comunidad.
De
manera
especial
le
expresamos
nuestro
más
imperecedero
agradecimiento al Ing. Altamirano por su apoyo desinteresado e incondicional y su dedicación en la dirección de esta revista de investigación.
Tabla de contenido 1.1
INTRODUCCIÓN ...........................................................................................................................5
1.2 Etimología ............................................................................................................................................6 1.3 Labio leporino ......................................................................................................................................6 1.4 Causas del labio leporino o la fisura palatina ......................................................................................7 1.5
La ecografía en el diagnóstico del labio leporino ............................................................................8
1.6
Las causas .........................................................................................................................................8
1.7 El diagnóstico .......................................................................................................................................8 1.8 Logran detectar el labio leporino al quinto mes de embarazo .............................................................9 1.9 De rutina .............................................................................................................................................10 1.10
Medicamentos anticonvulsivos y labio leporino y paladar ...........................................................11
1.11
Labio fisurado ................................................................................................................................12
1.12
Causas del labio leporino o la fisura palatina ................................................................................14
1.13
Diagnóstico, tratamiento y prevención del labio leporino ............................................................15
1.14
Prevención del labio leporin ..........................................................................................................16
1.15
Cirugía de labio ..............................................................................................................................17
1.16
Paladar hendido ..............................................................................................................................18
1.17
Causas y factores de riesgo ............................................................................................................18
1.17.1 ¿Sabía usted que...? ....................................................................................................................19 1.18
Prevención de los defectos de nacimiento .....................................................................................19
1.19
Diagnóstico.....................................................................................................................................19
1.19.1 ¿Cómo ocurre el paladar hendido? ............................................................................................20 1.19.2
¿Cómo esto afectará a mi bebé? ............................................................................................20
1.19.3
¿Cómo puedo alimentar a mi bebé? .......................................................................................20
1.19.4
Sugerencias para ayudar a su bebé durante la alimentación. ................................................21
1.19.5 ¿Cómo y cuándo van a cerrar el paladar abierto .......................................................................21 1.19.6 ¿Dónde puedo conseguir ayuda? ...............................................................................................21 1.19.7 ¿Mi bebé, ¿será retardado? ........................................................................................................22 1.20
Tratamiento ....................................................................................................................................22
1.21
Cirugía de paladar ..........................................................................................................................23
1.22
Controversia ...................................................................................................................................24
1.23
Cuidados de los bebés con fisura labial y palatina ........................................................................25
1.24
Labio leporino y paladar hendido en general ................................................................................26
1.25
Causas .............................................................................................................................................26
1.26
Síntomas .........................................................................................................................................26
1.27
Pruebas y exámenes .......................................................................................................................27
1.28
Tratamiento ....................................................................................................................................27
1.29
Grupos de apoyo ............................................................................................................................27
1.30
Pronóstico .......................................................................................................................................27
1.31
Cuándo contactar a un profesional médico ....................................................................................28
1.32
Nombres alternativos .....................................................................................................................28
1.33
Labio leporino y paladar hendido ..................................................................................................28
1.33.1 ¿Qué son el labio leporino y el paladar hendido? ......................................................................28 1.33.2 Paladar hendido ..........................................................................................................................29 1.33.3 Labio leporino ............................................................................................................................29 1.33.4
¿Qué causa el labio leporino y el paladar hendido? ..............................................................29
1.33.5 ¿Cuáles son los síntomas del labio leporino y del paladar hendido? ........................................30 1.33.6 Posibles complicaciones asociadas con el labio leporino y el paladar hendido .......................30 1.33.7 Cómo alimentar a un bebé que tiene el paladar hendido ...........................................................31 1.33.8 El criterio de equipo para controlar y corregir las anomalías del labio leporino y del paladar hendido ...................................................................................................................................................32 1.33.9 Tratamiento del labio leporino y del paladar hendido ...............................................................34 1.34
Cirugía ............................................................................................................................................35
1.35
Después de la cirugía del labio leporino ........................................................................................35
1.36
Después de la cirugía del paladar hendido ....................................................................................36
1.37
Dieta después de la cirugía.............................................................................................................37
1.38
Actividad después de la cirugía .....................................................................................................38
1.38.1 ¿Cómo saber si mi bebé tiene labio o paladar hendido? ...........................................................38 1.38.2 ¿Cómo se tratan los labios y/o paladares hendidos? .................................................................39 1.39
Organizador grafico labio leporino. ...............................................................................................40
1.40
Según el artículo publicado por el diario el universo el viernes 17 de marzo del 2006 ...............40
1.41
Web grafías ....................................................................................................................................44
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
1.1 INTRODUCCIÓN l labio leporino es una malformación relativamente frecuente, siendo aproximadamente el 15% de todas las malformaciones; con una frecuencia, asociado o no a paladar hendido, entre 0,8 a 1,6 casos por cada 1000 nacimientos.
E
El sexo masculino se encuentra más afectado, en una relación de 7:3, con un predominio del labio hendido unilateral sobre el bilateral, y con mayor frecuencia el lado izquierdo que el derecho; siendo la malformación más frecuente el labio leporino asociado al paladar, que cada uno por separado; de tal forma que la asociación más frecuente es el labio leporino unilateral total con fisura palatina. Actualmente se acepta la teoría de la interrupción de la migración mesodérmica; o bien, no llegó en cantidad suficiente para conformar la boca y los procesos
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
maxilares laterales, no teniendo la oportunidad de fusionarse al proceso frontonasal, causando hendidura labial o labiopalatina (Stark). La cirugía del labio hendido es uno de los mayores retos en la cirugía plástica; combina una técnica depurada con la elección de la técnica según la experiencia del cirujano, pero en general debe evitarse las técnicas que introducen tejidos laterales en la línea media, puesto que invariablemente producirán labios largos y tensos a largo plazo, con cicatrices muy evidentes, prefiriéndose realizar el cierre en tres planos. En todos los casos y mientras llega la fecha de la intervención, es fundamental tranquilizar y orientar a los padres sobre la patología de su hijo, sobre todo acerca del calendario de intervenciones y la forma de alimentación, que en la mayor parte de los casos puede ser con tetinas normales
Página 5
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
El labio leporino o fisura labial es parte
1.2 Etimología
de un abanico de defectos orofaciales
Labio leporino (del lat. leporem, 'liebre': «labio de liebre», pues ese animal tiene el labio superior cortado en el centro). Durante mucho tiempo este fue el término utilizado para denominar a la fisura labial, sin embargo en años recientes esta
que comprenden el labio leporino y el labio leporino con paladar hendido. Es uno de
los
defectos
frecuentes,
congénitos
ya
que
más afecta
aproximadamente a uno de cada 500 recién nacidos. Se trata de un problema que puede estar integrado en algún
nomenclatura ha cambiado.
síndrome
1.3 Labio leporino
con
más
alteraciones,
o
presentarse de forma aislada. Durante la fase embrionaria, hay zonas
Se denomina labio leporino, fisura labial
del cuerpo que están abiertas, y se va
al defecto congénito
cerrando a lo largo del
que consiste en una hendidura separación labio
tiempo.
o en
el
superior.
El
hendido no son más que defectos cierre
origina por fusión
nasal
del
malformaciones
y
la
fisura (más o menos frecuentes
(aproximadamente, constituye el 15% de las
medial
manifestación es una
de más
parte
maxilar superior). Su
embrión y es uno de
nacimiento
la
unión entre la zona
procesos maxilar y
defectos
de
en el
media de la cara (la
incompleta de los
los
labio
leporino y el paladar
labio leporino se
nasomedial
El
congénitas).
Se
presenta, frecuentemente, acompañado
grande, dependiendo de los casos) entre el labio superior y la fosa nasal. Puede extenderse
hacia
atrás,
dividiendo
también la encía y el paladar.
de paladar hendido.
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Página 6
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO La
cara
muy
El término labio leporino procede del latino
y
'leporem' (liebre), por lo que se prefieren
psicológico, y al tratarse de una afección
otros términos como labio fisurado o
muy espectacular que afecta al rostro, lo
fisura labial. Se utiliza también el término
que en principio es un simple defecto de
FLAP (fisura labio-alveolo-palatina) para
cierre, que no afecta directamente a las
hacer referencia a la fisura que implica el
funciones vitales, se convierte en un
labio, la encía y el paladar.
importante
cumple a
una
nivel
función
ESPOCH
emocional
drama para las familias. Puede convertir a un bebé con las mismas necesidades de cariño que los demás en objeto de rechazo.
1.4 Causas del labio leporino o la fisura palatina
labio fisurado se encuentra en una mezcla
entre
factores
genéticos
predisponentes y factores ambientales que
lo
desencadenan.
Es
más
La fusión del proceso nasal y del
frecuente en varones, pero se transmite
maxilar se produce tan pronto como en
más a partir de madres con casos
la 5ª semana de embarazo. El origen del
bilaterales.
En la última década se han identificado
ácido fólico, pero aún hay mucho por
mutaciones en varios genes y se ha
conocer
en
este
sentido.
comprobado que no sólo mutaciones, sino interacciones complejas entre algunos genes, pueden llevar a la formación de la fisura labial. Parece que estos genes son susceptibles al tabaco y a la deficiencia de
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Página 7
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO 1.5 La ecografía en el diagnóstico del labio leporino
ESPOCH
Entre la cuarta y octava semana de embarazo, se forma la cara del bebé. En este período las partes del paladar y del labio se fusionan. Si no lo hacen,
Antes del parto se puede
el niño tendrá labio leporino.
detectar si el bebé nacerá con
una
Esta
deformación
craneofacial.
En
congénita es muy común
qué
entre los recién nacidos.
período del embarazo se
puede
hacer
Las estadísticas indican
el
que se presenta en uno
estudio y cuáles son las causas de la fisura labio palatina
malformación
de cada 700 bebés. Si bien la fisura de labio y la fisura de paladar
son
dos
malformaciones
Esta malformación congénita es muy
distintas, por lo general se encuentran
común entre los recién nacidos. Las
asociadas.
estadísticas indican que se presenta en uno de cada 700 bebés.
1.6 Las causas Todavía no se sabe cuáles son los factores que causan esta malformación congénita. Sin embargo, en estudios recientes surgió que, entre otras causas, también está relacionada la edad de los padres. El 40% de los casos se presentaron en parejas mayores de 35 años. Con respecto a las causas genéticas, el riesgo de tener hijos con esta malformación aumenta progresivamente de acuerdo con los Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
antecedentes familiares y la gravedad de la malformación. A través de una ecografía de rutina, a partir de la semana 21 de gestación, es posible identificar las estructuras craneofaciales del futuro bebé.
1.7 El diagnóstico Gracias a la tecnología, ahora es posible detectar este tipo de malformación antes de que el bebé nazca. A través de una ecografía de rutina, a partir de la Página 8
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO semana 21 de gestación, es posible identificar las estructuras craneofaciales del futuro bebé. Esta información permite que, en caso de confirmase el diagnóstico de fisura labiopalatina, los padres puedan ser asesorados, el bebé tenga acceso a un tratamiento temprano y así se eviten algunos errores muy comunes, como pueden ser los siguientes:
separar al bebé de su madre
1.8 Logran detectar el labio leporino al quinto mes de embarazo
ESPOCH
no permitir la materna colocarle una nasogástrica
lactancia sonda
Esta malformación altera numerosas funciones, como la deglución, la succión, el habla y la sonrisa. Por estos motivos, es muy importante que el tratamiento del labio leporino se realice con profesionales de distintas especialidades.
"Las ventajas de la detección prenatal del labio leporino son varias, y contactarlos con
el
equipo
interdisciplinario
para
empezar el tratamiento desde la hora La detección de una
cero; es decir, desde el
fisura congénita que
nacimiento del bebe". En
afecta a uno de cada
su sede de la localidad
700 bebes es posible
bonaerense de Avellaneda,
ya al quinto mes de
donde funciona desde hace
embarazo.
Esto
dos
sólo
especialistas
permite
no
décadas,
preparar a los padres
asociación
para
manera
que
puedan
los
de
la
atienden
gratuita
a
de los
disfrutar de la llegada
pacientes sin recursos o
del nuevo integrante
mediante un bono contribución al resto de
de
la
familia,
sino
también
a
los
las familias. En estos años, su trabajo en
profesionales que atenderán el parto para
red con los padres en las distintas
evitar procedimientos que vayan en contra
provincias y los talleres de capacitación
del buen tratamiento de la malformación.
profesional dio su fruto. El labio leporino
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Página 9
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
puede o no ir acompañado de una
malas condiciones de vida, de nutrición y,
hendidura en el paladar. Un relevamiento
también, la exposición a las sustancias
de los 3000 pacientes atendidos y los
contaminantes en el ambiente y el agua",
2000 operados en la asociación revela
la empresa donará un porcentaje de lo
que mientras que el labio hendido es más
recaudado el mes que viene con la venta
común en los hombres (55%) que en las
de sus productos de cuidado dental,
mujeres, la fisura del paladar es más
financiará las cirugías que realizará el
frecuente en ellas (55%).
equipo de la Asociación Piel a diez chicos sin recursos.
"En el 80% de los casos se da en las clases bajas, lo que tiene que ver con las
1.9 De rutina
15a. semana de gestación.
El diagnóstico prenatal del labio leporino
Pero, según Bennun, la mejor calidad de
se realiza durante la ecografía de rutina ya
imagen
en el quinto mes del embarazo, aunque
permite un buen diagnóstico a partir de la
distintos estudios publicados dan cuenta
21a. semana, cuando la cara y el paladar
de que la fisura del labio y la nariz sería
se pueden identificar claramente.
de
la
ecografía
transvaginal
reconocible a partir de la "Contar información
con antes
esta
enfermedad)
y
del
moldeable."
Esos
son,
sea
más
primeros
parto es muy importante
días
para
los
para la efectividad del
especialistas, la ventana ideal
tratamiento nasoalveolar
para iniciar el tratamiento con
apenas nace el bebe -
una técnica desarrollada por
sostuvo la doctora Analía
Bennun y que incluye el uso
Langsam, vicedirectora de la Asociación
de un dispositivo que el bebe usa como si
Piel-. Durante los primeros 15 días de
fuera un chupete. Con eso, la fuerza de la
vida, la sangre del bebe conserva las
succión pasa a los tejidos nasales y ayuda
hormonas maternas, lo que hace que el
a reubicar las estructuras malformadas
tejido aún no tenga memoria (de la
durante los tres primeros meses de vida.
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Página 10
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
Esa remodelación hace que la cirugía del
Las mujeres embarazadas con epilepsia
labio sea más sencilla y efectiva. Los más
necesitan medicamentos anticonvulsivos.
comunes son: separar al bebe de su
Estos también aumentan el riesgo de
madre inmediatamente después del parto,
fisuras labios y paladares. Combinar dos o
no dejar que el bebe tome pecho y
más anticonvulsivos aumenta el riesgo
colocarle una sonda nasogástrica por
aún más.
temor a que la leche llegue a los pulmones. "Lo indicado es no colocar ninguna sonda y permitir el inicio normal de la lactancia", insistió Langsam. Hoy, el 40% de las primeras consultas en la sede de Avellaneda son de embarazadas. La asociación ya pudo tratar desde la hora
cero a mil bebes 1.10 Medicamentos anticonvulsivos y labio leporino y paladar
Bajo
supervisión
es
posible
reducir el número de medicamentos y el riesgo. Una convulsión en la madre durante el embarazo provocada por epilepsia no controlada
también
puede
ser
muy
riesgosa para el bebé. Reducción y cambiar sin que la dosis de los fármacos asiera necesitar cuidadosa supervisión y las madres no deben dejar de tomar sus medicamentos regulares asesoran
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
médica,
de
sus
médicos.
Página 11
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
1.11 Labio fisurado El labio fisurado (queiloquisis) y el paladar
las malformaciones congénitas). Puede
hendido (palatosquisis) también pueden
presentarse
ocurrir juntos son variaciones de un tipo
incompleta, unilateral completa y bilateral
de deformidad congénita causada por el
completa.
desarrollo
facial
incompleto
de
¿Qué es?
de las estructuras de la cara incluyen
Es cuando el labio
desde
superior de su bebé
desarrollo
presenta
incompleto del
una
hendedura (división)
labio superior
en
en el que se
la
mitad.
También es llamado
una
labio leporino. Antes
hendidura
de nacer, su bebé
hasta
la
no
prolongación bilateral
unilateral
anormal
durante la gestación. Estas deformidades
presenta
manera
acumuló
suficiente
de
la
cantidad
de piel y músculo
esta hendidura
en la boca. A causa
que incluye el
de esto, el labio de
hueso del maxilar, el paladar y llegando incluso hasta la úvula o campanilla. La hendidura del paladar une la cavidad de la boca con la cavidad de la nariz. El labio
su bebé no pudo tener un desarrollo normal. El labio puede presentar solo una hendidura o puede estar completamente dividido hasta el piso de la nariz.
leporino se origina por un crecimiento descompensado de los dos lados del labio
Causas: En la mayoría de los
(dentro de los tres primeros meses de
casos, los médicos desconocen las
embarazo) y es uno de los defectos de
causas
nacimiento
frecuentes
malformación. Su bebé será más
(aproximadamente, constituye el 15% de
propenso a nacer con el labio
más
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
que
producen
esta
Página 12
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
hendido, sí, en el pasado alguno de
usadas
los
pueden ser la causa.
familiares,
nació
con
este
durante
el
embarazo,
mismo problema. Las medicinas
Cuidados:
A
causa
del
labio
Enfrentándose:
hendido, el bebé tendrá dificultad
usted
para succionar y aumentar de peso.
avergonzado y enojado, debido a
Los médicos, le enseñarán a usted,
que su bebé nació con el labio
la forma de utilizar botellas o
hendido. Usted, puede sentirse
biberones
culpable y pensar que ha hecho
especiales
y
otros
se
Posiblemente,
sentirá
suplementos
deprimido,
algo equivocado.
para
Estos
alimentar a
sentimientos son
su bebé. El
normales. Nada
labio
puede
hacerse
hendido, se
para
prevenir
puede
esto. Hable con
corregir con
su médico o con
cirugía. Los
alguien cercano
médicos, deben esperar a que su
a usted con respecto a estos
bebé llegue a los 2 meses de edad
sentimientos.
para reparar el labio. La cirugía se
médico, acerca de los grupos de
practica en esta época, para evitar
apoyo conformados por padres de
que su bebé tenga problemas al
bebés con el labio hendido. Estos
hablar. Además la boca de su
grupos
bebé, tendrá el tamaño suficiente
información y apoyo.
para practicar la cirugía. Si la
Acuerdos
le
Pregunte
pueden
sobre
su
a
su
ofrecer
cuidado:
cirugía no se hace, la dentición de
Usted tiene el derecho de participar
su bebé será anormal.
en el plan de su cuidado. Para participar en este plan, usted debe
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Página 13
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
aprender acerca de su enfermedad,
acerca de sus opciones y decidir
lesión o cirugía. De esta forma
que tratamiento se usará para su
usted y su médico pueden hablar
cuidado.
1.12 Causas del labio leporino o la fisura palatina La fusión del proceso nasal y del maxilar
En la última década se han identificado
se produce tan pronto como en la 5ª
mutaciones en varios genes y se ha
semana de embarazo. El origen del labio
comprobado que no sólo mutaciones, sino
fisurado se encuentra en una mezcla entre
interacciones complejas entre algunos
factores genéticos predisponentes y
genes, pueden llevar a la formación de la
factores
lo
fisura labial. Parece que estos genes son
desencadenan. Es más frecuente en
susceptibles al tabaco y a la deficiencia de
varones, pero se transmite más a partir de
ácido fólico, pero aún hay mucho por
madres con casos bilaterales.
conocer en este sentido.
ambientales
que
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Página 14
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
1.13 Diagnóstico, tratamiento y prevención del labio leporino La fisura labial puede ser unilateral o
El impacto emocional de la fisura labial y
bilateral. La gravedad es variable, y
el paladar hendido ha hecho que haya
puede ser desde pequeños defectos casi
sido considerado como un motivo para la
imperceptibles por debajo de la piel, hasta
interrupción del embarazo. Este asunto
defectos
comienzan
está sujeto a gran controversia pues, hoy
encima del labio, progresan hacia atrás, e
por hoy, es una enfermedad grave pero no
importantes
incluyen
que
también
supone una amenaza
defectos en el paladar.
para la vida del feto, del
Es lo que se llama labio
bebé o de la madre.
leporino
con
paladar Los niños con fisura
hendido, o fisura labio-
labial suelen necesitar
alveolo-palatina
varias cirugías durante
(FLAP).
sus primeros años por El
diagnóstico
parte
prenatal de la fisura
de
cirujanos
maxilo-faciales
labial se lleva a cabo
o
plásticos,
en el segundo trimestre
otorrinolaringólogos
de embarazo, a través
dentistas. La primera
de
cirugía
la
ecografía
de
de
cierre
y
se
rutina. El diagnóstico del paladar hendido
suele hacer en el segundo trimestre de la
con la ecografía bidimensional estándar
vida del bebé. Se pueden aprovechar las
es más difícil, aunque hay algunas pistas
primeras cirugías para colocar tubos de
como
drenaje timpánicos que ayudan a evitar
movimientos
anormales
de
la
lengua. Con la ecografía tridimensional es
las otitis.
más fácil confirmar el diagnóstico.
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Página 15
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
1.14 Prevención del labio leporino
El conocimiento de las bases genéticas
tienen algún caso, sobre todo si alguno de
puede llevar a prevenir el labio leporino o
los padres tuvo fisura palatina. En estas
la fisura labial a través del consejo
familias, los suplementos de ácido fólico
genético. Las investigaciones sugieren
podrían disminuir los casos hasta menos
que tomar suplementos de vitaminas con
de la mitad.
ácido fólico antes del embarazo y durante el embarazo previene el labio leporino, igual que previene los defectos de cierre del tubo neural. La prevención tiene especial importancia en familias que ya
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Existen guías detalladas para padres, como la del Gobierno de Navarra, que pueden ayudar a entender la enfermedad y el proceso de tratamientos.
Página 16
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
1.15 Cirugía de labio
ESPOCH
de edad; pesa al menos 10 libras, y tiene al menos 10g hemoglobina). Si
Bebé de 6 meses de edad antes de la cirugía.
la hendidura es bilateral y extensa, puede requerirse dos cirugías, un lado primero, y el segundo lado unas semanas más tarde. A menudo una hendidura labial incompleta requiere la misma cirugía que la hendidura completa. En primer lugar, el grupo de
La misma niña un mes después
músculos requeridos para apretar los labios atraviesa el labio superior. En
de la cirugía.
segundo lugar, para crear una cicatriz menos obvia el cirujano tratará de alinear la cicatriz con las líneas naturales en el labio superior (como los
bordes
del
filtrum)
y
meter
puntadas tan lejos de la nariz como sea posible. La hendidura incompleta La misma niña a los 8 años de edad. Nótese como la cicatriz
da al cirujano más tejido para trabajar, creando un labio superior que parece más flexible y natural.
casi ha desaparecido. Entre los 2 y 3 primeros meses después de nacido, se realiza la cirugía para cerrar la hendidura del labio. Mientras la cirugía puede ser realizada enseguida del nacimiento, la edad a menudo preferida es de aproximadamente 10 semanas de edad, después "de la regla de los 10" acuñada
por
los
cirujanos
Wilhelmmesen y Musgrave en 1969 (el niño tendrá al menos 10 semanas Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Página 17
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
1.16 Paladar hendido
ESPOCH
presentan hendiduras en la parte anterior y posterior del paladar. Otros solo tienen
El paladar hendido es una condición en la
una parte del paladar hendida.
cual el velo del paladar presenta una fisura o grieta que comunica la boca con
Un paladar hendido (abierto) es una
la cavidad nasal. Puede estar afectado
división en el paladar, que es el techo de
solo el paladar suave que está hacia atrás
la boca. Esto deja una abertura entre la
junto a la garganta, o incluir el paladar
nariz y la boca. Esto pasa entre las
duro formado de hueso
primeras 6 a 12 semanas del
y
embarazo.
afectar
también
el
maxilar. En la mayoría
1.17 Causas y
de los casos se presenta junto
con
leporino. frecuente
el
También
labio
factores de riesgo
es
que
la
Los CDC, al igual que muchas
campanilla o úvula esté
familias
dividida (bífida). Uno
de
saber cada
setecientos
afectadas, las
causas
quieren de
los
defectos de nacimiento. La comprensión
nacimientos a nivel mundial presenta
de
los
factores
paladar hendido. Esto ocurre cuando falla
probabilidad
la unión de las prominencias palatinas
defectos de nacimiento nos ayudará a
laterales o maxilares con la prominencia
aprender más sobre las causas. En la
palatina media o frontonasal durante el
actualidad, los CDC colaboran en uno de
desarrollo del embrión.
los estudios más grandes realizados en
de
que tener
aumentan un
bebé
la con
los Estados Unidos, el Estudio Nacional El techo de la boca se conoce
sobre
la
Prevención
de
Defectos
como "paladar". El paladar se forma entre
Congénitos, para comprender las causas
la sexta y novena semanas del embarazo.
y los factores de riesgo de los defectos de
Un paladar hendido se produce cuando el
nacimiento. Este estudio está analizando
tejido que forma parte del techo de la boca
muchos posibles factores de riesgo de
no se une correctamente. Algunos bebés Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Página 18
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO defectos
de
nacimiento,
como
las
hendiduras orofaciales.
Recientemente, hallazgos
ESPOCH los
CDC
importantes
reportaron
sobre
algunos
factores que aumentan el riesgo de En la mayoría de los casos, no se
hendiduras orofaciales:
conocen las causas de las hendiduras orofaciales. Algunos niños tienen labio o paladar
hendido
Tabaco: Las mujeres que fuman
como
durante
resultado de alteraciones
el
paladar
labio
y
hendido
deben
a
tienen
un bebé con hendiduras
el
orofaciales
se
mujeres que no fuman.
una
combinación de genes
alimentación de la madre y uso de medicamentos.
con
diagnosticada
ambiental,
que
Diabetes:
mujeres
y otros factores, como exposición
embarazo
mayor probabilidad de tener
en sus genes. Se cree que
el
las
Las diabetes
antes
del
embarazo han mostrado un riesgo mayor de tener un hijo con labio hendido con o sin paladar hendido.
1.17.1 ¿Sabía usted que...?
Los CDC continúan estudiando los
Las mujeres que toman algunas medidas
defectos
de
nacimiento
como
las
antes y durante el embarazo reducen su
hendiduras orofaciales y la forma de
riesgo de tener un bebé con defectos de
prevenirlos. Si usted fuma o tiene diabetes
nacimiento. Estas medidas incluyen tomar
y está embarazada o lo está planeando,
todos los días multivitaminas con ácido
pregúntele a su médico sobre cómo puede
fólico (400 microgramos), no fumar ni
aumentar la probabilidad de tener un bebé
tomar alcohol durante el embarazo.
saludable.
1.18 Prevención de los defectos de nacimiento
1.19 Diagnóstico Las hendiduras orofaciales a veces se pueden diagnosticar durante el embarazo, a través de una ecografía de rutina. Pero
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Página 19
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
es más frecuente que se diagnostiquen
doctor para que le examine los oídos por
después del nacimiento del bebé. No
lo menos una vez al año.
obstante, puede ser que las hendiduras
• Es posible que los niños con paladar
leves (como paladar hendido submucoso
hendido tengan dientes mal puestos o
y úvula bífida) no se diagnostiquen hasta
puede que les falte algunos de los dientes.
más adelante.
Estos niños necesitan ver a un dentista con mucha frecuencia y mantener sus
1.19.1 ¿Cómo ocurre el paladar hendido?
dientes bien limpios. La mayoría de los niños
necesitan
usar
aparatos
de
Algunas veces el paladar
ortodoncia (“braces”).
hendido
la
• A veces se presenta
familia (herencia). Esto
solamente el defecto de
quiere decir que un niño
paladar hendido. Otras
con
veces se presenta con
corre
paladar
en
hendido
puede tener un familiar
otros
que también nació con el
nacimiento en distintas
defectos
de
paladar hendido.
partes del cuerpo del bebé.
1.19.2 ¿Cómo esto afectará a mi bebé?
• Algunas veces el bebé con paladar hendido tiene el labio hendido.
• Su bebé puede tener problemas con la alimentación y el habla.
1.19.3 ¿Cómo puedo alimentar a mi bebé?
Él o ella van a necesitar una operación (cirugía) para ayudarlo(a) a tragar en la forma correcta. • A veces los niños que nacen
con
el
Para
paladar
oído
medio
y
necesitan
bebé
con
paladar hendido no es
hendido tienen líquido en el
un
fácil chupar lo suficiente tubos
para tomar la leche que necesita.
especiales en el oído. Deberán visitar al Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Página 20
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO Algunos bebés también tienen otros problemas, tales como náuseas o se ahogan o les sale la leche por la nariz.
1.19.4 Sugerencias para ayudar a su bebé durante la alimentación.
Mantenga a su bebé en posición erguida (hacia arriba) para evitar
necesariamente las opiniones de March of Dimes.
1.19.5 ¿Cómo y cuándo van a cerrar el paladar abierto Las operaciones para arreglar el paladar usualmente se hacen entre los 9 y 12 meses de edad. A medida que su bebé crezca,
puede
gases al bebé frecuentemente. Los
Pídale a su doctor un referido para
médica (Equipo Craneofacial) que le ayudarán a usted y a su bebé. El doctor (cirujano)
a tragar bastante durante
parte
va
a
del
Equipo
Craneofacial
No alimente a su
Este
bebé por más de minutos.
que
operar el paladar forma
la
alimentación.
30
más
paladar hendido.
bebés con paladar hendido tienden
necesite
ver a un equipo de expertos en atención
Tome su tiempo y sáquele los
aire
que
operaciones (cirugías) para reparar el
que el alimento se le salga por la nariz.
ESPOCH
equipo
trabajará un plan para
A
suplir
veces es de gran ayuda alimentar al bebé con pequeñas cantidades
todas
las
necesidades de su bebé. Así usted sabrá quéesperar de su bebé.
más a menudo.
Este
material
cumple
fines
informativos solamente y no constituye
1.19.6 ¿Dónde puedo conseguir ayuda?
Children Medical Services (CMS):
Las
Llame al departamento de salud en
opiniones expresadas en este material
su condado para conseguir una
son
clínica
recomendaciones
las
del
autor
médicas.
y
no
reflejan
en
su
área
o
visite:
www.cms-kids.com Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Página 21
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
deben ser vistos por un especialista en
Cleft Palate Foundation: 1-800-24-
genética para identificar el problema. Un
CLEFT (línea telefónica de 24
geneticista
horas) o www.cleftline.org
especializa en enfermedades que corren
Faces: The National Craniofacial
en la familia (hereditarias).
Association: 1-800-332-2373 para más información, recursos y ayuda financiera para gastos de viaje a centros de tratamientos.
un
doctor
que
se
1.20 Tratamiento El tratamiento del labio fisurado y el paladar hendido depende de la severidad
Florida Family Support Network
de la malformación. La mayoría de los
para buscar equipos de expertos en
niños son atendidos por equipos de
atención
cirujanos
médica,
geneticistas,
es
y
recursos,
ayuda
durante
su
la
desarrollo, y su tratamiento puede durar
alimentación de su bebé: 1-800-
toda la vida. Las técnicas quirúrgicas
726-2029
dependen del equipo de cirujanos. Por
o
en
craneofaciales
visite:
www.floridacleft.org
ejemplo, algunos piensan que el maxilar
La Leche League para ayuda con la
se debe tratar hasta los doce años,
lactancia: 1-800-LALECHE
cuando
March
of
Dimes:
visite
ya
permanentes,
salieron para
los
evitar
dientes múltiples
nacersano.org
cirugías
MUMS National Parent to Parent
piensan que después es más difícil
Organization:
corregir los problemas de lenguaje.
1-877-336-5333
durante
el
desarrollo.
Otros
(llamada gratuita) para conseguir padres con niños que hayan nacido con paladar hendido en su área.
En todo caso el tratamiento puede ser diferente dependiendo del tipo y de la severidad de la fisura. Esta técnica implica
1.19.7 ¿Mi bebé, ¿será retardado?
la circuncisión parcial del prepucio para
Lo más seguro es que su bebé será un(a)
luego aplicarlo al área afectada.
niño(a) normal y saludable. Si el paladar hendido es parte de otros problemas (síndrome), él o ella Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Página 22
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
1.21 Cirugía de paladar
ESPOCH
lugar, el doctor, o los padres, dan vuelta a un tornillo diariamente para estirar el tejido
A
menudo
una
fisura palatina es temporalmente cerrada un
usando obturador
palatal.
El
obturador es una prótesis
hecha
y juntar poco a poco los bordes de la hendidura con el fin de reparar el labio y el paladar. Si la hendidura se extiende por el canto alveolar del maxilar, el hueco por lo general es corregido llenándolo con tejido de hueso que puede ser obtenido de los mismos pacientes, de su propia barbilla, costilla o cadera.
para encajar en el paladar y cubrir el hueco. La fisura palatina también puede ser corregida por cirugía, por lo general realizada entre los 6 y
12
meses
de
edad.
Aproximadamente el 20-25% sólo requiere una cirugía palatal que consiga una válvula velofaríngea competente capaz de producir una voz normal, no hipernasal. Sin
embargo,
las
combinaciones
de
métodos quirúrgicos y cirugías repetidas a menudo son necesarias cuando el niño crece. Una de las innovaciones en la reparación de labio leporino y de fisura palatina es el dispositivo Latham. El Latham es insertado quirúrgicamente con el uso de alfileres durante el 4º o 5º mes
En algunos países como México, estos tipos de apartas se ponen entre los 3 o 4 años de edad, con un paladar al que cada semana los padres aprietan con un tornillo para poder cerrar lo que queda del paladar y que no puede cerrarse con cirugía.
del niño. Después de que esto está en su
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Página 23
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
1.22 Controversia
ESPOCH
conforme a la Ley de Aborto de 1967, porque el labio leporino y el paladar
En algunos países, el labio leporino o el paladar
hendido
son
motivos
(generalmente
considerados tolerado
hendido
no
son
considerados
una
deficiencia seria).
u En
oficialmente sancionado) para realizar el
Chile
existe
la
Fundación
aborto más allá del límite de edad fetal
Ganttz, que trata a los niños nacidos con
legal, aunque el feto no esté en peligro de
labio leporino y fisura palatina. A los 3
muerte. Algunos activistas de derechos
meses de edad se opera el labio y al año
humanos sostienen que esta práctica "del
se opera el paladar cerrando el paladar
asesinato
la
duro, a los 4 años se les realiza una
religiosa
operación reconstructiva para enderezar
británica que sufrió una deformidad de
la boca o nariz que con el tiempo pueden
mandíbula congénita ella misma (no de
ir enchuecando, a los 8 años se les opera
labio leporino o el paladar hendido como a
del paladar duro extrayendo un pedazo
veces
la
muy pequeño de la pelvis. Más adelante
demanda judicial para detener la práctica
se sigue un control dental hasta los 20
en el Reino Unido (aunque en el Reino
años, en el caso que fuese necesario.
eugenesia.
se
cosmético" Joanna
dice),
asciende Jepson,
ha
a
comenzado
Unido, tal aborto no fuera permitido
INCIDENCIA DE LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO EN ECUADOR 6 5 ESCALA
4 3 2 1 0
PICHINCHA
GUAYAS
CHIMBORAZO
AZUAY
LABIO LEPORINO
4,3
2,5
3,5
4,5
PALADAR HENDIDO
2,4
4,4
1,8
2,8
2
2
3
5
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Página 24
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
1.23 Cuidados de los bebés con fisura labial y palatina
fisura labial requiere una gran inversión de tiempo y paciencia por parte de la madre, por lo que algunas familias pueden encontrar
Los
cuidados
durante
las
ESPOCH
primeras
alivio
si
el
padre
ayuda
alimentando al niño con biberones. Se
semanas de vida de los bebés con fisura
aconseja
labial y palatina o labio leporino están
minutos para descansar, facilitar que
destinados
expulsen
a
asegurar
una
buena
alimentación, intentar evitar que la comida
hacer
los
paradas
cada
gases,
cinco
y
evitar
regurgitaciones y aspiraciones. Existen
se dirija hacia las vías
tetinas
respiratorias
adaptadas, pero puede
(aspiración), y que la
ser difícil conseguirlas.
vía
Inicialmente
aérea
permeable casos
esté (en
con
biberón
se
debe
los
dirigir la tetina hacia la
otras
mejilla del lado sano, y
malformaciones asociadas
de
no directamente hacia la
la garganta. El flujo de
Pierre-
leche debe ser suave
Robin). Cada caso es
para que la deglución
secuencia
diferente,
como de
pero
las
dificultades
de
sea refleja y sin problemas.
alimentación pueden llevar a que estos niños no ganen peso correctamente.
También existen obturadores para
Dependiendo del defecto, la lactancia
el paladar hendido que ayudan hasta la
materna puede ser difícil, pero si el pezón
cirugía. En los primeros años de vida,
o el pecho tapan el defecto, el bebé puede
estos niños pueden tener dificultades para
hacer succión de manera adecuada. Los
alimentarse, hablar y masticar, y sufrir
casos de labio leporino aislado sin paladar
otitis de repetición. Por todo ello, las
hendido suelen alimentarse bien al pecho.
familias
Como es bien sabido, la lactancia materna
pediatras, dentistas, otorrinolaringólogos,
es lo mejor para el bebé, tanto a nivel
rehabilitadores, enfermeras, psicólogos y
pueden
necesitar
ayuda
de
nutricional como afectivo. En los niños con Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Página 25
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO trabajadores sociales para sobrellevar la
ESPOCH
enfermedad.
1.24 Labio leporino y paladar hendido en general Son defectos congénitos que afectan el labio superior y el paladar.
1.26 Síntomas
1.25 Causas
Un niño puede tener una o más anomalías Existen muchas causas para el labio
congénitas.
leporino y el paladar hendido, como problemas
con
los
genes
que
se
transmiten de uno o ambos padres, drogas, virus u otras toxinas que también pueden causar estos defectos congénitos. El labio leporino y el paladar hendido pueden ocurrir junto con otros síndromes o anomalías congénitas.
una pequeña hendidura en el labio. También puede ser una fisura completa en el labio que va hasta la base de la nariz. Un paladar hendido puede estar en uno o en ambos lados del paladar y puede
El labio leporino y el paladar hendido pueden:
recorrerlo en toda su extensión. Otros síntomas abarcan:
Afectar la apariencia de la cara.
Llevar
a
problemas
con
la
alimentación y el habla.
Un labio leporino puede ser simplemente
Cambio en la forma de la nariz (la magnitud de este cambio varía).
Dientes desalineados.
Llevar a infecciones del oído. Los
Los factores de riesgo son, entre otros, antecedentes familiares de labio leporino
problemas
que
pueden
estar
presentes debido a un labio leporino o paladar hendido son:
o paladar hendido y la presencia de otras anomalías congénitas. Aproximadamente
1 de cada 2,500 personas presenta paladar hendido. Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Insuficiencia
para
aumentar
de
peso.
Problemas con la alimentación. Página 26
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
Flujo de leche a través de las fosas
Infecciones repetitivas del oído.
nasales durante la alimentación.
Dificultades en el habla.
Retardo en el crecimiento.
1.27 Pruebas y exámenes
Es posible que sea necesario realizar un seguimiento continuo con logopedas y
El examen físico de la boca, la nariz y el paladar confirma la presencia de labio leporino o paladar hendido. Se pueden
ortodoncistas.
1.29 Grupos de apoyo
realizar exámenes médicos para descartar la presencia de otras posibles afecciones.
Para
buscar
recursos
e
información
adicional, ver grupos de apoyo para el
1.28 Tratamiento La cirugía para cerrar el labio leporino
paladar hendido.
1.30 Pronóstico
suele realizarse cuando el niño tiene entre 6 semanas y 9 meses de edad y puede necesitarse una cirugía posteriormente en la vida si el problema tiene un gran efecto sobre el área de la nariz. Ver también: reparación de labio leporino y paladar hendido. Un paladar hendido generalmente se cierra dentro del primer año de vida, de manera que el habla del niño se desarrolle normalmente. Algunas veces, se utiliza un dispositivo protésico temporalmente para cerrar el paladar, de manera que el bebé pueda alimentarse y crecer hasta que se puede llevar a cabo la cirugía.
La mayoría de los bebés sanará sin problemas. La forma como su hijo lucirá después de que cicatrice depende de la gravedad del defecto. Su hijo podría necesitar otra operación para reparar la cicatriz a raíz de la herida de la cirugía. Los
niños
practicado
a la
quienes
se
reparación
hendido
posiblemente
consulta
con
un
les
del
haya
paladar
necesiten
odontólogo
o
una un
ortodoncista. Los dientes posiblemente necesiten corrección a medida que salen. Los problemas auditivos son comunes en los niños con labio leporino o paladar hendido. A su hijo le deben realizar una
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Página 27
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO audiometría al comienzo y repetirla con el tiempo.
ESPOCH
1.33.1 ¿Qué son el labio leporino y el paladar hendido?
Su hijo todavía puede tener problemas
El labio leporino es una malformación
con el habla después de la cirugía, lo cual
consistente en la separación del labio, que
es causado por problemas musculares en
se extiende hasta la nariz.
el paladar. La logopedia le ayudará. El labio leporino y el paladar hendido son
1.31 Cuándo contactar a un profesional médico
deformaciones congénitas de la boca y del labio.
Estas
anomalías
afectan
aproximadamente a uno de cada 700 nacimientos y son más comunes entre los
El labio leporino y el paladar hendido suelen diagnosticarse al momento del nacimiento. Siga las recomendaciones del médico para las visitas de control y llame si se presentan problemas entre las consultas.
1.32 Nombres alternativos Fisura palatina (hendidura del paladar); Defecto craneofacial
1.33 Labio leporino y
paladar hendido
asiáticos y determinados grupos de indios americanos que entre los caucásicos. Ocurren con menos frecuencia entre los afro-americanos. El labio leporino y el paladar hendido se desarrollan en la etapa temprana
del
embarazo,
cuando
los
laterales del labio y el paladar no se fusionan como deberían. Un niño puede tener un labio leporino, el paladar hendido o ambos. El labio leporino y el paladar hendido juntos son más comunes en los niños que en las niñas. Es también importante saber que la mayoría de los bebés que nacen con una hendidura son sanos y no tienen ninguna otra anomalía congénita.
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Página 28
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO 1.33.2 Paladar hendido
ESPOCH
Se le dan diferentes nombres al labio leporino según su ubicación y el grado de
El paladar hendido se produce cuando el
implicación del labio. Una hendidura en un
paladar no se cierra completamente,
lado del labio que no se extiende hasta la
dejando
puede
nariz se denomina unilateral incompleta.
extenderse dentro de la cavidad nasal. La
Una hendidura en un lado del labio que se
hendidura puede afectar a cualquier lado
extiende hasta la nariz se denomina
del paladar. Puede extenderse desde la
unilateral completa. Una hendidura que
parte frontal de la boca (paladar duro)
afecta a ambos lados del labio y se
hasta la garganta (paladar blando). A
extiende hasta y afecta a la nariz se
menudo la hendidura también incluye el
denomina bilateral completa.
una
abertura
que
labio. El paladar hendido no es tan perceptible como el labio leporino porque
Un bebé puede sufrir de labio leporino o
está dentro de la boca. Puede ser la única
de paladar hendido, o de ambos al mismo
anomalía del niño, o puede estar asociado
tiempo. El grado de deformación del labio
con el labio leporino u otros síndromes. En
leporino y del paladar hendido puede
muchos casos, otros miembros de la
variar
familia han tenido también el paladar
inmediato más común asociado con estas
hendido al nacer.
anomalías es la alimentación del bebé.
1.33.3 Labio leporino
1.33.4¿Qué causa el labio leporino y el paladar hendido?
El labio leporino es una deformación en la que el labio no se forma completamente
enormemente.
El
problema
durante el desarrollo fetal. El grado del
La causa exacta del labio leporino y del
labio leporino puede variar enormemente,
paladar
desde leve (corte del labio) hasta severo
completamente. El labio leporino o el
(gran abertura desde el labio hasta la
paladar hendido, o ambos son causados
nariz). Como padre o madre, puede ser
por múltiples genes heredados de ambos
muy
padres,
estresante
acostumbrarse
a
la
hendido
así
como
no
se
también
conoce
factores
deformación evidente de la cara, ya que
ambientales que los científicos todavía no
puede
comprenden
ser
muy
notoria.
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
totalmente.
Cuando
una
Página 29
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO combinación
de
factores
realice el médico de su hijo. Aunque el
ambientales causa una condición, la
grado de deformación puede variar, tras la
herencia
"multifactorial"
inspección de la boca y los labios puede
(muchos factores contribuyen a la causa).
notarse la anomalía, ya que hay un cierre
Puesto que están implicados los genes,
incompleto del labio, del paladar, o de
las probabilidades de que se vuelva a
ambos.
se
genes
denomina
y
ESPOCH
presentar un labio leporino o un paladar hendido, o ambos en una familia son elevadas, dependiendo del número de miembros de la familia que tengan labio leporino y/o paladar hendido. Si unos padres
que
no
nacieron
con
una
1.33.6 Posibles complicaciones asociadas con el labio leporino y el paladar hendido
hendidura tienen un bebé con esta anomalía,
las
probabilidades de
Más allá de la deformación estética, las posibles complicaciones que
que
pueden estar asociadas con un
tengan otro bebé igual varían del 2 al 8
labio leporino o un paladar hendido
por ciento. Si uno de los padres tiene una
incluyen, pero no están limitadas a,
hendidura, pero ninguno de sus hijos tiene
las siguientes:
esta anomalía, las probabilidades de tener un bebé con esta anomalía son del 4 al 6
Dificultades de alimentación: Se
por ciento. Si uno de los padres y un hijo
presentan más dificultades para la
tienen una hendidura, las probabilidades
alimentación con las anomalías del
de que otro hijo nazca con esta anomalía
paladar hendido. El bebé puede ser
son
incapaz
aún
mayores.
Se
recomienda
consultar con un especialista en genética.
1.33.5 ¿Cuáles son los síntomas del labio leporino y del paladar hendido? Los síntomas de estas anomalías son visibles durante el primer examen que Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
de
succionar
adecuadamente porque el paladar no está formado completamente.
Infecciones del oído y pérdida auditiva: Las infecciones del oído se
deben
a
menudo
a
una
disfunción del tubo que conecta el oído medio y la garganta. Las
Página 30
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO infecciones
recurrentes
pueden
Retrasos
del
habla
y
para ayudar en la alimentación de su bebé:
llevar a una pérdida auditiva.
del
lenguaje: A causa de la abertura
Esté
muscular puede verse reducida, lo
utilizar un sacaleches y alimentar a
una remisión para visitar a un
su
terapeuta del habla.
tratamiento
con
leche
materna
Mantenga a su bebé en posición erguida para evitar que el alimento se
salir normalmente y por lo general requiere
bebé
mediante otras técnicas.
Como
posible que los dientes no puedan
se
intentar
nutrición a su bebé. Usted puede
con el médico si su hijo necesita
resultado de las anomalías, es
para
está proporcionando una buena
habla o habla anormal. Consulte
dentales:
preparada
métodos alternativos si éste no le
que conduce a un retraso en el
Problemas
Se permite amamantar al bebé. Tomará más tiempo y paciencia.
del paladar y del labio, la función
ESPOCH
le
salga
por
la
nariz.
Puede utilizar otros dispositivos
de
para la alimentación. Consulte con
ortodoncia.
el médico de su hijo para obtener
1.33.7 Cómo alimentar a un bebé que tiene el paladar hendido
más información.
Se
recomiendan
las
tomas
o
comidas frecuentes y cortas. Este proceso
puede
ser
lento
y
La preocupación más inmediata para un
frustrante; sin embargo, su bebé
bebé que tiene el paladar hendido es la
recibirá más calorías, y por lo tanto
buena nutrición. Para los niños que tienen
aumentará de peso.
el paladar hendido la succión es difícil a
Hay muchos tipos de biberones y
causa de la mala formación del paladar.
tetinas en el mercado que pueden
Los niños que tienen sólo labio leporino
ayudar en la alimentación de un
(sin paladar hendido) normalmente no
bebé que tiene el paladar hendido.
tienen dificultades de alimentación. A
Consulte con el médico de su hijo
continuación le damos unas sugerencias
acerca de qué tipo es el más
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
Página 31
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
apropiado para él. A continuación le
boca
damos
ejemplos:
En algunos casos, pueden añadirse
Tetina NUK: Esta tetina puede
suplementos a la leche materna o a
colocarse
biberones
la fórmula (leche comercial) para
regulares o en los biberones con
ayudar a que su bebé satisfaga sus
bolsas
necesidades
unos
en
los
desechables.
Puede
del
bebé.
calóricas.
Consulte
hacerse el agujero más grande
con el médico de su hijo acerca de
haciendo un corte entrecruzado en
otros dispositivos para el hogar (por
el medio.
ejemplo, vasos de papel pequeños) para alimentar a su hijo que tiene el
Mead Johnson Nurserâ: Éste es un
paladar hendido.
biberón suave de plástico, que es fácil de apretar y tiene una tetina grande con un corte cruzado. Con este sistema, usted puede utilizar cualquier
tetina
que
el
bebé
prefiera.
Haberman Feederâ: Éste es un biberón
especialmente
diseñado
con una válvula que ayuda a controlar el aire que el bebé toma y a impedir que la leche regrese al biberón.
Jeringuillas: Éstas pueden utilizarse
1.33.8 El criterio de equipo para controlar y corregir las anomalías del labio leporino y del paladar hendido
en los hospitales después de una cirugía de labio leporino o paladar
Es posible que haya muchas personas
hendido, o ambos y también puede
implicadas en el control de la anomalía del
utilizarse
labio leporino o del paladar hendido de su
en
el
hogar.
Normalmente, se une un tubo
hijo,
suave de goma al extremo de la
conocimientos
jeringa, que se coloca luego en la
diferentes para ayudar con los problemas
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
ya
que
se de
necesitan muchas
los áreas
Página 32
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO que
pueden
presentarse
con
las
ESPOCH
Dentista pediátrico - un dentista
anomalías del labio leporino o del paladar
que evalúa y cuida los dientes de
hendido.Los siguientes son algunos de los
su hijo.
miembros del equipo:
Cirujano plástico/craneofacial - un cirujano
con
Terapeuta
del
habla
profesional
que
realizará
preparación
evaluar
las
y
las etapas del desarrollo.
del cráneo,
Otorrinolaringólogo
(especialista
huesos
del
oído,
nariz y garganta) - un
faciales y el
médico que asistirá en la
tejido
evaluación y control de
blando;
las infecciones del oído y
trabajará
pérdida
muy de cerca con los ortodoncistas
el plan quirúrgico.
su
crecimiento
plan de tratamiento con el cirujano y otros especialistas.
de
la
de las dificultades auditivas que su
especialistas implicados.
los dientes de su hijo y coordina un
(especialista
asistirá en la evaluación y control
ayudará a coordinar los múltiples
evalúa la posición y alineación de
Audiólogo
audición) - un profesional que
y
Ortodoncista - un dentista que
que
la anomalía de su hijo.
Pediatra - un médico que seguirá al durante
auditiva
pueden ser efectos secundarios de
y otros especialistas para coordinar
de
hijo a lo largo de todas
esqueléticas
niño
capacidades
supervisará de cerca a su
las
anomalías
una
comunicación
tratamiento
los
un
evaluación completa del habla para
especializada en el diagnóstico y
de
-
hijo pueda tener.
Asesor genético - un profesional que revisa la historia médica y familiar, y también examina a su hijo para ayudar en el diagnóstico. Un
asesor
genético
también
aconseja a su familia acerca del Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
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LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
riesgo de recurrencia en futuros
completo para ayudar con las múltiples
embarazos.
complicaciones que se pueden presentar.
Coordinador enfermería
del -
un
equipo enfermero
de o
enfermera registrado que combina la
experiencia
El
tratamiento
específico
determinado por el médico de su hijo basándose en lo siguiente:
en
enfermería pediátrica su
con la especialización
su
de
leporino
y
paladar
Las
hijo
ayuda a su familia con remisiones y recursos de la comunidad (esto es, grupos de apoyo).
de
la
a
determinados
procedimientos o terapias.
La implicación de otras partes o sistemas del cuerpo.
cuanto a los aspectos emocionales
leporino y, o paladar hendido, y
cualidades
medicamentos,
que proporciona guía y consejo
y sociales de la anomalía del labio
historia
La tolerancia de su
Trabajador social - un profesional
para su hijo y para su familia en
su
de
anomalía de su hijo.
labio
hendido.
y
general
específicas
familia y el equipo médico
estado
médica.
hijo y actúa como entre
La edad de su hijo,
salud
en el cuidado de su
enlace
será
Su opinión o preferencia.
Para la mayoría de los bebés que solamente
tienen
labio
leporino,
la
anomalía puede repararse en los primeros meses de vida (normalmente cuando el
1.33.9 Tratamiento del labio leporino y del paladar hendido
bebé pesa de 10 a 12 libras). La decisión
El tratamiento de estas anomalías incluye
segunda operación.
la tomará el cirujano de su hijo. El objetivo de esta cirugía es reparar la separación del labio. Algunas veces, es necesaria una
la cirugía y el criterio de un equipo Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
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LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
Las reparaciones del paladar hendido
de su hijo responderá a todas las
normalmente se hacen entre los 9 y los 18
preguntas
meses de edad, pero antes de la edad de
Los dos extremos del labio lepiorino son
2
aproximados para recrear un contorno
años.
Ésta
es
una
cirugía
más
complicada y se hace cuando el niño es
que
usted
pueda
tener.
normal del filtrum del labio.
más grande y puede tolerar mejor la cirugía. El médico de su hijo decidirá la edad exacta para la cirugía. El objetivo de esta cirugía es reparar el paladar de forma que su hijo pueda comer y aprender a hablar normalmente. Algunas veces, es necesaria una segunda operación.
La cicatriz resultante se hará menos visible con el paso del tiempo.
1.35 Después de la cirugía del labio leporino Su hijo puede estar irritable después de la
Para reparar el labio leporino el cirujano
cirugía. El médico de su hijo puede recetar
realizará unas incisiones a cada lado del labio hasta la nariz.
1.34Cirugía
medicamentos que ayuden a superar este
En su primera visita al cirujano plástico, él
tenga que utilizar restrictores acolchados
o ella discutirá con usted los detalles de la
en los codos para impedir que se frote en
cirugía, los riesgos, las complicaciones,
la zona de los puntos de sutura y de la
los costos, el tiempo de recuperación y los
cirugía.
resultados. En ese momento, el cirujano
disolverán por sí solos o se quitarán en
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
problema. Puede que su hijo también
Los
puntos
de
sutura
se
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LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
aproximadamente 5-7 días. Se le darán
El paladar fisurado es una malformación
instrucciones específicas acerca de cómo
consistente en la falta de fusión de los dos
alimentar a su hijo después de la cirugía.
lados del paladar. Para su reparación se
La cicatriz se irá borrando gradualmente,
realizan
pero nunca desaparecerá completamente.
paladar. Ambos extremos del paladar son
Durante la cirugía, y durante un corto
aproximados para reconstruir el techo de
período después de la cirugía, su hijo
la boca.
incisiones
a
cada
lado
del
tendrá un catéter intravenoso (su sigla en inglés es IV) para proveerle líquidos hasta
extremos
del
paladar
son
aproximados para reconstruir el techo de
que pueda por
beber la
boca.
Durante día su
Ambos
un o
dos,
hijo
la boca.
1.36 Después de la cirugía del paladar hendido Esta cirugía es por lo general más
sentirá
un
ligero
complicada
y
puede
producirle
más
dolor,
que puede aliviarse con medicamentos para el dolor que no contengan aspirina. También se le puede dar un medicamento de venta con receta para que lo utilice en el hogar. El labio superior y la nariz de su hijo tendrán puntos de sutura en la zona donde se reparó el labio leporino. Es normal
que
tenga
hinchazón,
magulladuras y sangre alrededor de estos puntos de sutura. El paladar fisurado es
molestias y dolor al niño que la cirugía del
una malformación consistente en la falta
labio leporino. El médico de su hijo puede
de fusión de los dos lados del paladar.
recetar medicamentos para el dolor que le
Para su reparación se realizan incisiones
ayuden
a cada lado del paladar.
resultado del dolor y de la ubicación de la
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
con
este
problema.
Como
Página 36
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO cirugía, su hijo no podrá comer ni beber
cirugía.
normalmente.
incluir
intravenoso líquidos
Se (IV)
hasta
utilizará para que
un
catéter
administrarle pueda
ESPOCH Estas
ronquidos
respiración
beber
por
de
su
Su hijo tendrá puntos de sutura en
Su hijo será tratado con antibióticos
Su hijo puede estar en el hospital de uno a tres días, dependiendo de
médico de su hijo.
la recomendación del médico de su
Puede que se presente drenaje de sangre por la nariz y la boca, que disminuirá durante el primer día. Se producirá hinchazón en la zona que
disminuirá
sustancialmente en una semana.
la
el hogar.
a menos que así se lo indique el
cirugía,
alivien
usted continúe este tratamiento en
colocará una compresa quirúrgica
la
que
recetar
el médico de su hijo desee que
médico. En algunos casos, se
de
puede
esté en el hospital. Es posible que
no tendrán que ser retirados por el
y
para prevenir la infección mientras
disolverán después de varios días y
boca
congestión nasal.
hendidura. Los puntos de sutura se
en el paladar. No retire la compresa
nasales,
la
hijo
medicamentos el paladar donde se reparó la
pueden
disminución del apetito. El médico
apropiadamente.
señales
Durante dos o tres días, su hijo sentirá un ligero dolor, que puede
hijo.
Se
le
ofrecerá
una
pequeña
cantidad de agua después de cada biberón o comida para limpiar la incisión. Usted puede continuar limpiando esta zona suavemente con agua varias veces al día, si fuese necesario.
aliviarse con medicamentos para el dolor que no contengan aspirina. También se le puede dar un
1.37 Dieta después de la cirugía
medicamento de venta con receta
para que lo utilice en el hogar.
El médico de su hijo puede permitir que se
Muchos bebés muestran señales
le dé el pecho, se le alimente con
de congestión nasal después de la
biberones o con un vaso después de la
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
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LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
cirugía. Su hijo debe tener una dieta
La información contenida en esta página
blanda durante los primeros 7-10 días
en ningún caso puede, ni pretende,
después de la cirugía. Para los bebés de
sustituir
más edad y los niños, los alimentos
individualmente por su cirujano plástico.
blandos apropiados para su edad pueden
En caso de duda, su cirujano plástico le
incluir alimentos infantiles pasados por el
proporcionará
pasapurés,
oportunas. Si usted está pensando en
paletas
o
polos
helados,
la
información
proporcionada
las
a
una
aclaraciones
yogurt, puré de papas y gelatina. Nota: su
someterse
hijo no debe utilizar pajitas ni chupetes, ya
Cirugía Plástica o Estética, acuda a un
que ambos pueden dañar la reparación
Especialista
quirúrgica.
Reparadora y Estética.
en
intervención
Cirugía
de
Plástica,
1.38 Actividad después de la 1.38.1 ¿Cómo saber si mi bebé tiene labio o paladar cirugía Su
hijo
puede
caminar
o
jugar
hendido?
tranquilamente después de la cirugía. No
El médico que atendió el parto le indicará
debe
juegos
inmediatamente si su bebé tiene labio y/o
violentos (esto es, lucha libre, escalar) ni
paladar hendido. El labio hendido se
jugar con "juguetes para la boca" durante
identifica a simple vista. La hendidura del
una o dos semanas después de la cirugía.
paladar varía en tamaño; en el techo de la
El médico de su hijo le avisará cuando su
boca, puede encontrarse desde una grieta
hijo pueda regresar de forma segura a los
pequeña hasta un orificio de gran tamaño.
juegos normales.
Cualquiera
correr
ni
participar
en
de
ellos
será
visible
inmediatamente después del nacimiento. El seguimiento con el cirujano de su hijo y el equipo de labio leporino y paladar hendido es muy importante. Esto será discutido con usted. El médico de su hijo jugará también un papel importante en el
Al alimentar a un bebé con paladar hendido, puede suceder que los líquidos o alimentos que ingiera se le escapen por la nariz, en ese caso se recomienda utilizar biberones especiales y tomar ciertos
control del estado de salud general de su hijo después de la cirugía. Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
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LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
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cuidados hasta que el niño tenga la edad
denominado obturador, y con él se cubre
suficiente como para ser operado.
la abertura para permitir una alimentación normal.
1.38.2 ¿Cómo se tratan los labios y/o paladares hendidos?
La
severidad
del
paladar
hendido
determinará el número de cirugías a Quirúrgicamente es más sencillo cerrar un
realizar
durante
labio hendido que reparar un paladar con
tiempo.
El
la misma afección. El procedimiento se
maxilofacial realizan cirugías correctoras
largos
cirujano
períodos
plástico
realiza a los tres o
en
cuatro
mientras
meses
nacimiento
el
el
rostro que
el
la
dentista general, el
cicatriz generalmente
otorrinolaringólogo
desaparece
y
del
y
de
a
y
el
ortodontista
medida que el niño
hacen los aparatos
crece.
para
corregir
los
defectos.
En el caso de un paladar hendido, la
Su
cirugía
profesionales de la
se
demora
equipo
de
hasta que el niño tiene uno o dos años de
salud le proporcionará pautas y lo alentará
edad de modo que el maxilar superior ya
en
haya alcanzado un crecimiento normal.
nacimiento hasta el tratamiento. En la
Cuando el daño es muy extenso, la cirugía
actualidad, los avances ocurridos en las
se posterga hasta que el niño tiene entre
técnicas quirúrgicas y en el desarrollo de
cinco y siete años para evitar problemas
los aparatos correctores ayudan a que el
estructurales. Hay algunos casos en los
panorama para los niños que nacen con
que la cirugía no es posible o no cierra la
labio y/o paladar hendido sea excelente. A
abertura totalmente. Por lo tanto, se
medida que el niño crece, casi no
confecciona un dispositivo tipo protésico,
quedarán señales de la hendidura.
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
los
tiempos
difíciles,
desde
el
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LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
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1.39 Organizador grafico labio leporino.
Tratamiento
Problema
Pronóstico
• Cirugía, realizado durante el 2 y 3 mes de nacimiento. • Depende de la severidad de la malformación. • Lo realizan cirujanos cráneofaciales.
• Alimentacion: lactancia-ingerir mucho aire. Oído: constantes infecciones. Habla: aprendizaje. • Bajo supervisión de un odontopediatra.
• Pueden llegar hablar y tener aspecto normal.
1.40 Según el artículo publicado por el diario el universo el viernes 17 de marzo del 2006
No existe un estudio sobre las causas que pueden producirlo,
pero sí cifras que
demuestran una mayor incidencia en Ecuador que en otros países.
La frecuencia del labio leporino es alta en el país
Los defectos de labio leporino y paladar hendido
se
presentan
en
Uno de cada 500 niños nace con el
aproximadamente uno de cada 1.000
defecto en el Ecuador, según un
bebés. En el país –según un informe de la
informe de Operación Sonrisa. Tres
fundación Operación Sonrisa– uno de
misiones llegaron en lo que va del año
cada 500 niños nace con el problema.
a operar. Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
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LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
Gloria Vera, cirujana plástica del hospital
Vera señala que el labio leporino y paladar
León Becerra, respalda las cifras. Indica
hendido son males congénitos (se nace
que el problema se evidencia a diario en
con ellos) en los que no se cierran estas
el área de consulta externa, donde se
estructuras de la boca por alteración en
evalúa a los pacientes para someterlos a
algún gen.
una operación, que es la única opción de “Se lo asocia a un déficit nutricional de la
cura.
madre, pesticidas, factores hereditarios Solo esa casa de salud opera a la semana a dos o tres pacientes –de manera gratuita– por intermedio de la fundación Rostros Felices. Sin embargo, aclara la especialista, cuando se hacen campañas la
cifra
llega
hasta
diez
por
día.
durante el periodo embrionario que, entre la semana 8 y 12, impiden que el labio y el paladar se fusionen”, indica. El médico Byron Escobar, del hospital Naval y quien intervendrá en la misión que llegará al Roberto Gilbert, indica que también pueden influir la desnutrición y la
Esta
semana
se
efectuó
una,
la
denominada Operation Rainbow, en la
exposición a químicos, y que se presenta más en la raza indígena.
que catorce doctores de la Universidad de Illinois y del hospital Carle Clinic operaron
Por eso se recomienda el consumo de
aproximadamente a 50 niños.
alimentos que contengan ácido fólico, como
En lo que va del año se han realizado más
el
brócoli,
para
prevenir
las
malformaciones.
campañas: Rainbow y El Cielo para los niños, en el hospital Francisco de Ycaza
Guadalupe Ramírez está convencida de
Bustamante; y Ecuadent, en el Naval. Y
que el contacto con químicos del banano
se anuncia otra: la Medical Mission for
que tuvieron ella y su esposo causó el
Children International de Boston, que se
problema en su hija Isabel Yépez, de 17
desarrollará del 26 de marzo al 2 de abril
años.
en el hospital Roberto Gilbert Elizalde, para lo cual ya hay 78 preseleccionados.
“Yo lavaba la ropa que mi esposo usaba en las plantaciones y a veces me quedaba
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
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LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
mucho tiempo con ella”, cuenta la mujer,
El costo de una intervención de labio o
quien el pasado miércoles acudió con su
paladar fluctúa entre 2.000 y 3.000
hija
dólares, coinciden los médicos.
al
León
Becerra
para
corregir
estéticamente el labio y separar dos dedos del pie derecho que nacieron
Por eso la ventaja de estas misiones, considera Escobar.
pegados. La joven fue intervenida a los 8 meses de edad del labio leporino y al año y medio de paladar. Ahora, por su crecimiento, es necesario mejorar la cicatriz exterior.
Alicia
Condo,
representante
de
la
fundación Nahim Isaías, dice que las misiones
no
solo
incluyen
cirugías.
Algunos también terapias de lenguaje. Isabel necesitó de algunas a los 2 años.
Escobar explica que para corregir el defecto es necesario realizar tres o cuatro cirugías,
que
implican
además
reconstrucción de la forma de la nariz (se
Ahora habla sin complicaciones, pero el complejo que le causaba en sus primeros años hizo que nunca quisiera asistir a la escuela.
la levanta un poco) y de avance del maxilar. Vera indica que por la fisura en la encía, en algunos casos, los dientes caninos no crecen o lo hacen hacia un costado. Ahí es cuando se hace necesario un injerto de hueso, que suele hacerse a los 7 años. La cirugía de labio se puede realizar a partir de los tres meses. Después de los nueve meses se puede hacer la de paladar y, desde los cuatro, para mejorar la estética.
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
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LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
ESPOCH
GLOSARIO Anomalías: Irregularidad, anormalidad o
(aproximadamente, constituye el 15% de
falta de adecuación a lo que es habitual.
las malformaciones congénitas).
Bilateral:
que
Ortodoncia: Es una especialidad de la
simetría es la equilibrada distribución en el
Odontología que se encarga de todo
cuerpo de los organismos de aquellas
estudio,
partes que aparecen duplicadas. Los
tratamiento de las anomalías de forma,
planos corporales de la mayoría de
posición,
organismos pluricelulares exhiben alguna
estructuras dentomaxilofaciales; siendo su
forma de simetría, bien sea simetría radial
ejercicio el arte de prevenir, diagnosticar y
o simetría bilateral. Una pequeña minoría
corregir
no presenta ningún tipo de simetría (son
mantenerlas dentro de un estado óptimo
asimétricos).
de salud y armonía, mediante el uso y
En
Congénito: identidad
biología,
Es
se
cualquier
presente
en
el
dice
rasgo
o
Puede ser resultado de un factor genético, físico (por ejemplo radiación X), químico ejemplo
infecciosos
fármacos
(por
o
ejemplo
tóxicos)
o
infecciones
Leporino: Se denomina labio leporino, fisura labial al defecto congénito que consiste en una hendidura o separación en el labio superior. El labio leporino se origina por fusión incompleta de los y
nasomedial
del
embrión y es uno de los defectos de nacimiento
más
función
posibles
de
alteraciones
las
y
control de diferentes tipos de fuerzas. Otorrinolaringólogo: Es la especialidad médica que se encarga de la prevención, diagnóstico y tratamiento, tanto médico como quirúrgico, de las enfermedades de: El
oído,
las
vías
aéreo-respiratorias
faringe y laringe, las estructuras próximas
Hendido: Rajado, abierto.
maxilar
sus
y
y
superiores: nariz y senos paranasales,
virales - rubéola congénita entre otras).
procesos
relación
diagnóstico
nacimiento
adquirido durante la vida intrauterina.
(por
prevención,
frecuentes
Gabriela Toapanta- Patricia Yanchaguano
de la cara y el cuello. Prenatal: Es el conjunto de actividades sanitarias que reciben las embarazadas durante la gestación. La atención médica para la mujer embarazada es importante para asegurar un embarazo saludable e incluye controles regulares y análisis prenatales. Se suele iniciar este tipo de Página 43
LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO atención cuando la mujer descubre que
ESPOCH
está embarazada.
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