Expertos Audiología

EXPERTOS AUDIOLOGÍA

Exploración vestibular: aplicaciones e interpretación de los resultados

por Dr. Alejandro Harguindey

Extraído del Capítulo 6 «Patología vestibular. Exploración, diagnóstico y tratamiento» del libro Audiología: Teoría y Práctica, de Egea Ediciones.

Las pruebas vestibulares se utilizan para diagnosticar el vértigo o las alteraciones del equilibrio. Se basan en el estudio del nistagmo y de la estabilidad del paciente, tanto en movimiento como parado. A través de estas pruebas, se determina la patología, su gravedad y su evolución. A continuación, detallamos en qué consiste cada una de ellas.

xisten dos tipos de pruebas de exploración otoneurológica:

• No instrumentales, que son realizadas al paciente en la consulta o en la sala de urgencias, y que se basan en la observación del nistagmo y el análisis de su reacción ante determinadas posiciones, en estática y en movimiento.

• Instrumentales, con equipos y en salas específicamente acondicionadas, en las que se observan y examinan las reacciones oculares ante diversos estímulos. Estos son captados por sensores que transmiten la información a un ordenador que nos facilita los registros y analiza los resultados.

Con todo ello, se puede realizar un diagnóstico de la localización de la patología y su gravedad, o de la ausencia de la misma. Estas pruebas, además de ayudarnos en la primera evaluación, nos permiten valorar la evolución y curación del paciente.

Exploración «No Instrumental»

Se puede realizar en la consulta o en las salas de urgencias.

Consiste en estudiar la estabilidad del paciente, en estática y en movimiento, y en el nistagmo que se produce en las crisis laberínticas.

Exploración del sistema vestíbulo-espinal

— Prueba de Romberg: se realiza con el paciente de pie, con los pies juntos para que no haya una base amplia de sustentación y con los ojos cerrados (en el Romberg sensibilizado se coloca un pie delante del otro, punta contra tacón). Esta prueba se considera positiva si oscila hacia un lado, incluso con caída hacia el mismo, y puede haber unos segundos de latencia.

Si hay nistagmo espontáneo, el paciente caerá hacia el lado de la fase lenta, el lado patológico, lo que se denomina síndrome armónico. Si se repite la prueba, se confirmará el resultado oscilando hacia el mismo lado. Si por el contrario existe compensación, la caída es hacia el lado sano.

En los síndromes centrales, la respuesta es inmediata y puede caer en cualquier dirección, distinta en cada repetición, y más claramente hacia atrás.

Si hay nistagmo, la caída no coincide con ninguna fase, es lo que se conoce como síndrome disarmónico.

— Prueba de Barany o de los índices: el paciente se coloca de pie, con los brazos e índices extendidos apuntando al frente y los ojos cerrados. El resultado es positivo cuando hay desviación hacia un lado de los dos brazos en paralelo y con características similares a las del Romberg.

Figura 1.

Gafas de Frenzel.

También se puede realizar haciendo que el paciente intente señalar con los índices un objeto, desviándose en el intento.

En los síndromes centrales, las desviaciones son más evidentes y discordantes, en varias direcciones y no necesariamente en paralelo.

— Prueba de Unterberger (Fukuda): consiste en marcar el paso sin desplazarse, con los ojos cerrados y con los brazos extendidos, durante un minuto.

Es positiva si el cuerpo va rotando en una dirección y se desplaza lateralmente. Al igual que las pruebas anteriores, serán armónicas en la dirección y en su relación con el nistagmo.

— Prueba de Babinski-Weil o prueba de la marcha: el paciente marcha con los ojos cerrados en línea recta, hacia adelante y atrás, al menos 5 metros (unos 5 o 6 pasos). Normalmente deberíamos ser capaces de realizarlo en línea recta. Es positiva si se producen desviaciones laterales, que cumplan las mismas características de las pruebas anteriores en cuanto a desviación y relación con el nistagmo.

Ninguna prueba por sí sola vale para hacer un diagnóstico, aunque sean sugestivas. El conjunto de respuestas, de similares características y armónicas, sí son más concluyentes.

Exploración del sistema vestíbulo-ocular

Explora el funcionamiento de la red que conecta las aferencias vestibulares y las neuronas de los núcleos oculomotores, que se encargan de estabilizar la mirada cuando se realizan movimientos cefálicos. Se explora la motilidad ocular y la presencia de nistagmo espontáneo y de sus características (horizontal, vertical, rotatorio, derecho, izquierdo, de latencia rápida o lenta), así como el sentido en el que bate su fase rápida, que es la que define al

La aparición del nistagmo responderá a la gravedad de la lesión, pero también a la forma de instauración o evolución.

nistagmo. La exploración se realiza con gafas de Frenzel que tienen 20 dioptrías (Figura 1) para impedir la fijación de la mirada y evitar la inhibición visual de algunos nistagmos. Se puede realizar mediante electro o videonistagmografía, lo que nos permite verlo con más detenimiento y procesarlo informáticamente. Hay nistagmos fisiológicos que se producen con movimientos repetidos cefálicos, o nistagmos congénitos que no son patológicos.

El nistagmo espontáneo se explora con el paciente sentado, su cabeza erguida y la mirada al frente. La presencia de nistagmo, menos en los casos fisiológicos descritos anteriormente, se considera patológica de etiología vestibular o central. La aparición del nistagmo responderá a la gravedad de la lesión, pero también a la forma de instauración o evolución. Por ello, en procesos de larga evolución donde ya ha habido compensación central, puede no existir.

Si se trata de un déficit unilateral agudo, el nistagmo se dirige en su fase rápida hacia el lado contralateral, pudiendo modificarse con el tiempo y la compensación central.

Los nistagmos se clasifican: — Grado I, si aparece con la mirada en la dirección de la fase rápida. — Grado II, si también lo hace con la mirada al frente. — Grado III, si además aparece con la mirada en dirección de la fase lenta.

En las lesiones vestibulares periféricas el nistagmo es horizontal u horizonto-rotatorio, regular y rítmico, y se agota con la fijación de la mirada.

En las lesiones centrales se pueden encontrar todo tipo de nistagmos según la localización de la lesión, se intensifican con la fijación ocular y no tienen regularidad en su amplitud ni en su ritmo.

Figura 2.

Posturógrafo. Figura 3.

Gafas para Videonistagmografía.

Existe un nistagmo pendular, donde no es posible diferenciar fase rápida o lenta porque su velocidad y amplitud son similares. Se presenta en el nistagmo congénito, pero también tras accidentes vásculo-cerebrales, enfermedades desmielinizantes o amaurosis unilaterales.

Otro tipo de nistagmos son aquellos provocados por distintos estímulos. Con el objetivo de diferenciarlos, dentro de los no instrumentales, se emplean diversas maniobras de rotación cefálica (maniobras de Dix-Hallpike y de Halmagy), utilizadas para el estudio de la respuesta de los canales semicirculares y para averiguar si existe unilateralidad o no, sobre todo con el fin de descartar un vértigo posicional paroxístico benigno.

La maniobra de Luccae se realiza con una pera de Politzer para identificar fístulas laberínticas, normalmente del canal semicircular lateral, en el contexto de una otitis media crónica o colesteatomatosa.

Exploración «Instrumental Otoneurológica» Posturografía estática y dinámica

Estudia la postura corporal de forma estática o dinámica, registrando la actividad tónica muscular.

Se sitúa al paciente sobre una plataforma que contiene sensores de movimiento. Se analiza el reparto de fuerzas sobre las plantas de los pies, con el paciente en estática, con los ojos cerrados y abiertos (Figura 2), o en dinámica, moviendo la plataforma y el entorno visual del paciente, de manera que no solo se estudia el sistema vestibular, sino también el propioceptivo y el visual.

Toda esta información puede procesarse informáticamente dando valores de normalidad o hipofunción, y también permite estudiar la evolución o curación por la compensación.

Exploración del reflejo vestíbulo-oculomotor

Se realiza mediante el registro de los movimientos oculares espontáneos o provocados, inicialmente con gafas de Frenzel y actualmente con videonistagmografía (Figura 3).

Nos permite registrar los movimientos oculares durante las pruebas provocadoras, cuantificar, distinguir y clasificar los nistagmos, y almacenarlos con fines clínicos, de investigación o legales.

Las pruebas habituales de la exploración vestibular instrumental son:

— Pruebas Rotatorias: se realizan en un sillón rotatorio, controlado electrónicamente. El paciente está sentado y erguido, con la cabeza levemente inclinada 30º y en oscuridad (Figura 4).

Al rotar el sillón provocamos corrientes endolinfáticas de inercia en los canales semicirculares mediante movimientos de giro, con una velocidad y aceleración seleccionable. Se estimulan ambos laberintos al mismo tiempo y se genera una corriente en sentido contrario en cada oído, por tanto, excitatoria en un sentido e inhibidora en el contralateral. Se analiza informáticamente la respuesta y su simetría, con lo que se puede medir el umbral de excitabilidad de ambos laberintos.

Figura 4.

Sillón Rotatorio para exploración vestibular de Interacoustics.

— Pruebas Calóricas: se realizan con el paciente en decúbito y girado 45º hacia el lado que se va a estimular e irrigando con agua o aire a dos temperaturas (fría a 30º y caliente a 44º), para provocar corrientes endolinfáticas por convección térmica. Se provocan respuestas excitatorias con el calor y un nistagmo cuya fase rápida bate hacia el lado irrigado; o respuestas inhibitorias con el frío, de sentido contrario, y por tanto, un nistagmo cuya fase rápida bate hacia el lado contrario al irrigado (se dice que huye del frío).

Es un estudio unilateral y de la misma manera, la duración, número, velocidad y frecuencia son estudiados informáticamente, así como su diferencia con las respuestas contralaterales, estableciendo la hipo o hiperexcitabilidad laberíntica unilateral o bilateral.

— Pruebas Optocinéticas: con el paciente sentado, este debe seguir con la mirada los estímulos visuales puntuales o en líneas que se desplazan delante de él. Esto provoca nistagmos optocinéticos que baten en sentido opuesto al movimiento del estímulo; sacádicos que son movimientos rápidos de cambio de la mirada para enfocar una imagen en la fóvea; o tónicos de persecución o pendulares, que exploran el sistema retino-ocular mediante un estímulo que se mueve de forma sinusoidal, con amplitud constante, pero velocidad y periodos variables.

Igualmente se estudian las características de estos movimientos oculares y así se pueden identificar lesiones centrales.

Potenciales Vestibulares Miogénicos (VEMPs)

Son potenciales evocados por un estímulo acústico, que se recogen a nivel cervical, en el músculo esternocleidomastoideo habitualmente, contraído activamente. Las respuestas pueden detectarse en la musculatura orbitaria.

Es un reflejo muscular de latencia corta e intenso, producto de la estimulación del sáculo y el utrículo (nervio vestibular inferior). La ausencia unilateral se interpreta como la existencia de daño en los órganos otolíticos y está vinculada a la enfermedad de Ménière, a la neuritis vestibular, a la ototoxicidad o a los neurinomas. Se usa en el diagnóstico de la dehiscencia del canal semicircular superior cuando hay asimetrías mayores del 50%. Los retrasos en la onda se asocian a una patología del sistema nervioso central y pueden estar presentes en la hipoacusia neurosensorial, pero no deben aparecer si la hipoacusia es de transmisión.

Video Head Impulse Test (v-HIT)

Se utiliza para el estudio del reflejo óculo-vestibular (VOR). Se realiza colocando una videocámara enfocada a un ojo del paciente. Se le pide que fije la mirada en un punto determinado (punto en la pared), y se le provocan movimientos cefálicos a derecha e izquierda, con poco ángulo de giro (10-20º) y rápidos.

El ordenador procesa la señal captada, visualizándose en la pantalla un diagrama de la ganancia de cada

Estas pruebas deben realizarse habitualmente si queremos hacer un diagnóstico y una evaluación de la evolución de los pacientes con patología vestibular.

impulso cefálico y la representación de los movimientos de la cabeza y del ojo.

Si las ganancias son bajas se consideran deficitarias. Se usa para el estudio de las sacadas encubiertas o descubiertas, que son reflejo de una lesión del VOR. Estas pruebas realmente aportan mucha información, cada vez son más completas y rápidas de realizar, al contrario que las pruebas vestibulares clásicas. Además, no producen síntomas vestibulares y se están incluso postulando como sustitutas de estas, aunque la información de las pruebas vestibulares, y sobre todo de las calóricas, se consideran aún muy importantes.

En resumen, aunque la anamnesis de los síntomas del paciente y la audiometría pueden ser suficientes en muchos casos, la exploración vestibular nos ayuda a confirmar el diagnóstico cuando hay un desorden del equilibrio.

Algunas pruebas se pueden hacer en consulta o en una sala de urgencias y nos orientan sobre si el origen de los síntomas es central, periférico o de otros órganos. Pero contamos con toda una batería de pruebas instrumentales, que profundizan aún más sobre la reflectividad del órgano del equilibrio ante determinados estímulos de movimiento, calóricos o visuales, y otras que estudian los reflejos que se producen ante ellos como el v-HIT o los VEMP.

Con ellos podemos hacer no solo un diagnóstico de la alteración del órgano vestibular, sino incluso determinar cuál de sus partes (utrículo, sáculo o canales semicirculares) está afectada.

Además de ayudar en el diagnóstico, se emplean para el control de la evolución tras el tratamiento elegido. Hoy por hoy, estas pruebas se deben realizar de manera habitual si queremos hacer un diagnóstico y una evaluación de la evolución de los pacientes con patología vestibular.

Referencias

Pruebas Vestibulares. Interpretación. Ponencia oficial del

VIII Congreso de AsociaciónMadrileña de Otorrinolaringología. 2013. P. Jacobson, Shepard NT. Balance FunctionAssessment and management. 2008. Plural Publishing. San Diego. Pérez-Fernández N et al. Atlas de pruebas vestibulares para especialistas en Otorrinolaringología. 2009. Papathanasiou E, Mirofushi T, Akin F, Colebach J.

Recommended guidelines for cervical vestibular evoked myogenicpotentials: report of Barany SocietyCommittee 2012.

Derechos de las imágenes

La imagen de la figura 1 está cedida a la publicación por cortesía de GIMA, figura 3 por cortesía de Otometrics, división de Natus Medical Incorporated, figura 4 por cortesía de Interacoustics, todas las empresas ostentan la titularidad de los derechos de autor.

DR. ALEJANDRO HARGUINDEY OTORRINOLARINGÓLOGO Director Médico de la Clínica de ORL y CCC de Madrid (IOM). Coordinador del Servicio ORL del Grupo Hospitales HM Madrid.

Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.