TPPPÂ 143/2006Â (Rev1)
AKADEMI PENGAJIAN ISLAM UNIVERSITI MALAYA 50603 KUALA LUMPUR
Borang Keahlian Persatuan Alumni Akademi Pengajian Islam Universiti Malaya Malaysia (ALIM Malaysia) 1. MAKLUMAT PERIBADI Nama Penuh : Alamat Surat Menyurat :
Alamat Rumah (jika berlainan dari alamat surat menyurat) :
No. Telefon (Rumah) :
Kewarganegaraan :
Nyatakan sama ada Penduduk Tetap Malaysia :
No. Telefon (Pejabat) : * YA / TIDAK No. Telefon Bimbit : Alamat E-mail : Umur :
Jantina :
Tarikh Lahir :
No. Kad Pengenalan :
Taraf Perkahwinan :
Maklumat Pasport (jika berkenaan ) :
Tempat dikeluarkan :
No. Pasport :
Tarikh dikeluarkan :
Tempat Lahir :
Tarikh tamat : 2. PENDIDIKAN (Senaraikan Sekolah, Universiti dan Institusi yang dihadiri) Dari
Hingga
Nama Sekolah/Universiti/Insitutsi
* Potong mana yang tidak berkenaan
1
Kelulusan dan kelayakan (Nyatakan tarikh dan gred sijil / kelas ijazah serta kelayakan ikhtisas)
3. MAKLUMAT PEKERJAAN Pekerjaan Sekarang (Nyatakan jawatan yang disandang) :
Tarikh dilantik ke jawatan sekarang :
Alamat Majikan :
Gaji pokok bulanan (tidak termasuk elaun-elaun) :
Pekerjaan Terdahulu (Mengikut susunan kronologi) : Dari
Hingga
Jawatan dan Status Pelantikan (contohnya:
Majikan (nama dan alamat)
Sebab-sebab Berhenti
Tetap, Sementara, Pelawat, Sambilan, dsbnya)
4. KEAHLIAN DALAM INSTITUSI PROFESIONAL ATAU KESATUAN (Nyatakan tarikh menjadi ahli)
5. WARIS Nama Penuh
Hubungan
Warganegara
Pekerjaan
Alamat Terkini dan No. Telefon
Dengan ini, saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini adalah betul dan benar.
Tandatangan :
Tarikh :
2
Nama Pencadang : (Ahli ALIM sahaja)
Tandatangan :
Tarikh :
Nama Penyokong : (Ahli ALIM sahaja)
Tandatangan :
Tarikh :
Yuran : * (1) Yuran Keahlian – RM10.00 (Ringgit Malaysia Sepuluh Sahaja)
(2)
Yuran Tahunan – RM10.00 (Ringgit Malaysia Sepuluh Sahaja)
* Perlu dijelaskan sebagai Yuran Pendaftaran (dibayar sekali sahaja untuk ahli baru ALUMNI)
+
Sila pos/fax borang ini ke alamat seperti berikut :
Jawatankuasa ALUMNI Akademi Pengajian Islam d/a
Pejabat Penyelidikan & Pembangunan Blok A, Aras 3 Akademi Pengajian Islam Universiti Malaya 50603 KUALA LUMPUR No. Telefon No. Fax 1 No. Fax 2 Emel
3
: 603-7967 6031 / 6123 / 6012 : 603-7967 6030 : 603-7956 0705 : api_ppp@um.edu.my