Geistlich News Ausgabe 1-2018 Deutsch by Geistlich_Pharma

GEISTLICH BIOMATERIALS

Foto: iStock

JAHRGANG 12, AUSGABE 1, 2018

SCHWERPUNKT SEITE 5

ÜBER DEN TELLERRAND SEITE 26

BACKGROUND SEITE 30

Minimal-invasive Ansätze.

Gentherapie für die Augen.

Forschung und Wissen.

Was beinhaltet das Konzept der minimal-invasiven Behandlung in der regenerativen Zahnmedizin?

Die Behandlung von erblich bedingten Netzhautveränderungen wird immer realistischer.

Die Zusammenarbeit zwischen Unternehmen und Universität ist der Schlüssel zu Entdeckungen.

LEADING REGENERATION.

100

GEISTLICH NEWS 1-2018

INHALT

Ausgabe 1 | 2018 EDITORIAL

Es gibt nur ein Original. Seit 1851. SCHWERPUNKT

Minimal-invasive Ansätze.

Umgang mit Extraktionsalveolen: Was macht den Unterschied? Dr. Daniele Cardaropoli | Italien

Eine weniger invasive Tunneltechnik für multiple Rezessionen Dr. Sofia Aroca | Frankreich

Die Herausforderung, Krebspatienten zu behandeln Prof. Rogerio Belle de Oliveira | Brasilien

Wo wir angefangen haben und wohin wir gehen Dr. Amit Patel | England

Minimal-invasive Ansätze für große Indikationen Dr. Alexander Volkmann | Deutschland

JOURNAL CLUB

22 Meilensteinstudien. 23

Eine Übersicht zur chirurgisch unterstützten Kieferorthopädie von A bis Z. Dr. George A. Mandelaris und Dr. Jim Janakievski | USA

ÜBER DEN TELLERRAND

26 Gentherapie für die Augen. GEISTLICH PHARMA AG | OSTEOLOGY STIFTUNG

29 Background. 30

Wenn Unternehmen auf Universität trifft: Eine Win-Win-Situation!

Gappy preserve the ridge

Verdient ein halb(herzig)es Engagement Ihr volles Vertrauen?

Aller guten Dinge sind drei

News von der Osteology Stiftung INTERVIEW

38 @EAO 2017 mit Alberto Sicilia. 39

Impressum

Editorial

Es gibt nur ein Original. Seit 1851.

Tradition und Engagement gehen Hand in Hand und sind seit 167 Jahren Teil von Geistlich!

Foto: Roger Schuler

Doch was macht die DNA der Geistlich Pharma AG aus? Zufällig sind Sie ihre DNA. Die «Geistlich-Symphonie» basiert auf einem fein abgestimmten, harmonischen Mix wichtiger Partnerschaften aus einem globalen Netzwerk. Unsere Forscher stehen in täglichem Kontakt mit führenden Universitäten. Die Rückmeldungen unserer Kunden und Kliniker fließen in die Weiterentwicklung der Produkte ein, und hochkarätige Wissenschaftler sorgen für lebhafte Diskussionen über Studien und Kurse. Ein Produkt dieser Interaktion war die erfolgreiche Entwicklung von Geistlich Fibro-Gide®. Wir freuen uns sehr über die europäische Markteinführung dieser resorbierbaren, volumenstabilen Kollagenmatrix, die speziell für die Regeneration von Weichgewebe entwickelt wurde. Mehr dazu erfahren Sie über alle unsere Kommunikationskanäle. Wir treiben die Registrierung und Markteinführung voran und werden das Produkt sukzessive in weiteren Ländern einführen. Ihre lokale Organisation steht Ihnen gerne mit Informationen und Ratschlägen zur Verfügung. Der Schwerpunkt-Teil des Magazins beschäftigt sich mit «minimal-invasiven Operationstechniken». Wir hoffen, Sie finden es interessant. Ihr Feedback und Ihre Anregungen zum Magazin sind uns wichtig. Nutzen Sie auch die Gelegenheit, unsere Website und unsere Social Media-Kanäle zu besuchen. Und noch besser: Sprechen Sie mit uns persönlich – dem «Original-Anbieter» in der regenerativen Zahnmedizin. Eine Übersicht über Kurse und Kongresse finden Sie auf unserer Website. Change Signature

Wir wünschen Ihnen viel Spaß und viele neue Einsichten beim Lesen der Geistlich News!

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Dr. Matthias Dunkel Deputy Chief Operating Officer

GEISTLICH NEWS 1-2018

SCHWERPUNKT

MINIMAL-INVASIVE ANSÄTZE IN DER REGENERATIVEN ZAHNMEDIZIN.

Illustration: Quaint

Von der Rezessionsdeckung bis zum Kammerhalt – minimal-invasive Techniken zur oralen Regeneration.

Ridge Preservation

Umgang mit Extraktionsalveolen: Was macht den Unterschied? Dr. Daniele Cardaropoli, Italien Wissenschaftlicher Direktor PROED, Institute for Professional Education in Dentistry Turin

Nach der Zahnextraktion steht die Erhaltung des ursprünglichen Knochen volumens im Vordergrund. Doch welche Parameter sind zu beachten? Eine Einschätzung.

duzierte Versorgung mit Zellen aus dem parodontalen Ligament führt zur Resorption des Bündelknochens. Zudem wird der Alveolarknochen krestal und mehr bukkal als lingual resorbiert, wenn die kortikale Platte dünner ist.2 Klinisch führt diese physiologische Remodellierung zu einer horizontalen und vertikalen Kieferkammresorption.

«Das Einbringen eines geeigneten Biomaterials in eine Extraktions alveole fördert die Knochen bildung und kompensiert den Ver lust von Kieferkammvolumen.» Die Heilung von Extraktionsalveolen geht mit der Bildung eines Koagulums einher, das im Laufe der Zeit ersetzt wird durch:

› provisorische Bindegewebematrix, › Geflechtknochen, › Lamellenknochen und Knochenmark.1 Die Entwicklung des Alveolarfortsatzes steht in direktem Zusammenhang mit dem Vorhandensein des natürlichen Gebisses und so kommt es nach der Zahnextraktion zur Atrophie. Vor allem die re-

GEISTLICH NEWS 1-2018

In den ersten sechs Monaten nach der Zahnextraktion resorbiert der Alveolarkamm durchschnittlich um 3,8 mm horizontal und 1,24 mm vertikal.3 Ein Jahr nach der Zahnextraktion kann der Kieferkamm bis zu 50% seiner ursprünglichen horizontalen Breite verloren haben.4 Ausgehend von biologischen, anatomischen und klinischen Prinzipien, die die Dynamik der Heilung nach der Extraktion bestimmen, ist es unerlässlich, das ursprüngliche Volumen des Kamms zu erhalten. Die Erfahrung zeigt, dass das Knochenangebot im Fall einer verzögerten Implantatsetzung häufig unzureichend ist. Wenn eine

Implantatinsertion geplant ist, sind daher zusätzliche Verfahren zur Kammaugmentation unerlässlich, um dem Kieferkammverlust entgegenzuwirken.

Zwei klinische Situationen, zwei Lösungen Welche Lösungen gibt es, um das richtige Knochenvolumen zu erhalten? Zunächst müssen wir zwischen Fällen mit intakten und nicht intakten Knochenwänden unterscheiden. 1 Wenn drei knöcherne Wänden einer Extraktionsalveole zu 100 % intakt sind und die vierte Wand nicht mehr als 20 % Knochenverlust und nicht mehr als 1-1,5 mm vertikalen Verlust aufweist5, erhält eine Ridge Preservation das Kieferkammvolumen in der ursprünglichen Dimension.3 2 Bei teilweisem oder vollständigem Verlust einer oder mehrerer Knochenwände wird eine Augmentation des Kieferkamms empfohlen, um das Kammvolumen über die zum Zeitpunkt der Extraktion vorhandene knöcherne Struktur hinaus zu vergrößern.

Ridge Preservation: Ein ganzheitlicher Ansatz Welches Ridge Preservation-Verfahren gewählt wird, hat einen Einfluss auf das Ergebnis: › Extraktion mit oder ohne Lappenbildung,

ABB. 1: DIE VORTEILE DES KIEFERKAMMERHALTS MIT KNOCHENHEILUNG UND REMODELLIERUNG

Knochen ohne Kammerhalt

Knochenneubildung

Knochenerhaltungseffekt

Illustration: Quaint

Knochenerhaltungseffekt

› Art des Füllmaterials (autologer Kno›

chen, Allotransplantat, Xenotransplantat oder alloplastisches Material), Verwendung einer Membran.

Die Ergebnisse variieren je nach Verfahren vertikal zwischen +1,3 mm und -2,48 mm und horizontal zwischen +3,25 mm und -2,5 mm.6 Klinische Befunde zeigen, dass die Ridge Preservation das Volumen des Alveolarkamms vorhersagbar erhält. Das Einbringen eines geeigneten Biomaterials in eine Extraktionsalveole fördert die Knochenbildung und kompensiert die marginale Kammresorption.7 (Abb. 1) Die Resorption des

Bündelknochens und der Verlust des ursprünglichen bukkalen Knochens lassen sich oft nicht vermeiden, werden aber durch das neue Knochenvolumen in der Alveole kompensiert. Technisch gesehen erhält eine Ridge Preservation also nicht die Alveole, sondern bewahrt das Volumen des Alveolarkamms.

Klinische Tipps Langsam resorbierende Biomaterialien scheinen die effektivsten Materialien zu sein, um das Kammvolumen aufrechtzuerhalten.8 Bei einer intakten Alveole ist das klinische Ergebnis besser, wenn die Ridge Preservation ohne Lappenbildung durchgeführt wird. Das

Anheben eines Mukoperiostlappens führt zu einer transienten Hypoxie im kortikalen Knochen und zu einer Aktivierung von Osteoklasten, die wiederum eine Knochenresorption bewirken.9 Biomaterial: Nach der Extraktion sollte eine Debridement durchgeführt und die Alveole gründlich mit Kochsalzlösung gespült werden, um sie zu dekontaminieren, bevor das Biomaterial eingefüllt wird. (Abb. 2) Das ideale Biomaterial muss biokompatibel, osteokonduktiv und langsam resorbierbar sein, um den unvermeidlichen Abbau des Bündelknochens auszugleichen. Deproteinisiertes bovines Knochen-

SCHWERPUNKT

ABB. 2, A-H: BEHANDLUNG EINER EXTRAKTIONSALVEOLE MIT MINIMAL-INVASIVER RIDGE PRESERVATION A

Fotos: Daniele Cardaropoli

| A Ausgangssituation: Laterale Ansicht eines kompromittierten oberen rechten zweiten Prämolaren. | B Die Okklusalansicht zeigt die schlechte Restzahnsubstanz. | C Die periapikale Röntgenaufnahme zeigt die tiefe kariöse Läsion und die Beeinträchtigung des Wurzelkanalsystems. | D Die digitale Volumentomographie (DVT) zeigt eine deutliche periapikale Läsion und keinen Restknochen zwischen Wurzelspitze und Sinusboden. Eine Sofortimplantation ist in dieser Situation kontraindiziert. | E Okklusale Ansicht der Alveole nach der Extraktion ohne Aufklappung. | F Geistlich Bio-Oss® Collagen wird nach dem Débridement in die frische Post-Extraktionsalveole eingebracht. | G Geistlich Mucograft® Seal wird auf dem Geistlich Bio-Oss® Collagen platziert. Die dreidimensionale Matrix wird mit nicht resorbierbarem Polytetrafluorethylen (5/0 ) vernäht. | H Laterale Ansicht 4 Monate postoperativ. Die Weichgewebeheilung ist abgeschlossen und die ursprüngliche Anatomie des Kieferkamms bleibt in ihrer vertikalen Dimension erhalten.

mineral besitzt diese Eigenschaften. Es bewahrt durchschnittlich 93% des ursprünglichen Kammvolumens. Histologisch zeigen sich nach einer Ridge Preservation in der Alveole ca. 26% neuer Knochen und 18% restliches bovines Knochengranulat.5 Biomaterial: Typischerweise wird die Extraktionsalveole nach Einbringen des Biomaterials mit einer resorbierbaren Kollagenmembran oder einer Kollagenmatrix (Geistlich Mucograft ® Seal) verschlossen. (Abb. 2) Die zweischich-

GEISTLICH NEWS 1-2018

tige porcine Kollagenmatrix schützt das darunterliegende Augmentat und fördert die Weichgewebeheilung ohne Infektionsgefahr. Die glatte und dichte äußere Schicht der Kollagenmatrix schränkt die bakterielle Penetration ein und fördert die Migration von Epithelzellen. Der vollständige Verschluss des Weichgewebes erfolgt in der Regel zwischen der dritten und vierten Woche nach der Extraktion. Implantat: Vier bis sechs Monate nach der Ridge Preservation kann ein Implan-

tat problemlos in den Kieferkamm gesetzt werden, da ein ausreichendes Knochenvolumen vorhanden und das Weichgewebe sehr gut verheilt ist.10 (Abb. 2) Eine Ridge Preservation wird durchgeführt, um die vorhandene Hart- und Weichgewebeanatomie aufrechtzuerhalten und ein stabiles Kammvolumen bereitzustellen, damit die nachfolgende Behandlung einfacher ist. Diese Vorteile sind unabhängig von der initialen Dicke der bukkalen Knochenplatte.11

ABB. 2, I-P: BEHANDLUNG EINER EXTRAKTIONSALVEOLE MIT MINIMAL-INVASIVER RIDGE PRESERVATION J

Fotos: Daniele Cardaropoli

| I Okklusalansicht 4 Monate postoperativ. Die Kieferkammbreite ist erhalten geblieben und mit dem ursprünglichen Volumen vergleichbar. | J Periapikale Röntgenaufnahme 4 Monate postoperativ mit kompletter Füllung der Extraktionsalveole. | K Die DVT-Aufnahme 4 Monate postoperativ zeigt die Erhaltung des Kammvolumens sowohl in der vertikalen als auch in der horizontalen Dimension. | L Nach der Lappenelevation zeigt sich neues Knochengewebe und eine ausreichende Breite des Kieferkamms für die Implantatinsertion. | M Es wird ein Implantat mit einem Durchmesser von 4,1 mm eingesetzt. Mehr als 2 mm Knochen stehen sowohl bukkal als auch lingual zur Verfügung, was für die Langzeitstabilität von Bedeutung ist. | N Diagramm der Implantatinsertion: Die Primärstabilität nimmt während der Insertion zu (was auf einen vollständigen Kontakt zwischen dem Implantatgewinde und der Knochenoberfläche hindeutet) und endet mit 35 Ncm Enddrehmoment. | O Die periapikale Röntgenaufnahme nach der Implantatinsertion zeigt das Implantat in ausreichendem Knochenvolumen. | P Histologische Auswertung: Die Biopsie wurde 4 Monate nach der Extraktion und Ridge Preservation entnommen. Das Bild zeigt reichlich neu gebildeten Knochen (100-fache Vergrößerung).12, 13

Referenzen 1

Cardaropoli G, et al.: J Clin Periodontol 2003; 30,

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Cardaropoli D, et al.: Int J Periodontics Rest Dent

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SCHWERPUNKT

Recessionsdeckung

Eine weniger invasive Tunneltechnik für multiple Rezessionen Dr. Sofia Aroca, Frankreich/Schweiz Privatpraxis, Paris Klinik für Parodontologie, Universität Bern

Ziel der chirurgischen Behandlung multipler Rezessionen ist eine vollständige Wurzelabdeckung, bei der das neue Weichgewebe und seine Umgebung eine harmonische Einheit bilden und eine

Langzeitstabilität mit einer Sulkustiefe von maximal 2 mm gewährleistet ist. Die derzeit gebräuchlichsten Techniken zur Behandlung multipler Rezessionen sind:

› ›

Der multiple koronale Verschiebelappen1,2, bei dem die Papillen eingeschnitten werden, Die Tunnellierung, bei der die Papillen nicht eingeschnitten werden.

Anders als bei der supraperiostalen Envelope-Technik2 ist bei der Tunnelierungstechnik nach Azzi und Etienne3 der Mukoperiostallappen über die Mukogingivallinie

ABB. 1: AUFHÄNGENÄHTE FÜR DEN MODIFIZIERTEN KORONAL VERSCHOBENEN TUNNEL

GEISTLICH NEWS 1-2018

hinaus eleviert, so dass das darunter liegende Bindegewebetransplantat vollständig bedeckt ist. Die Elevation eines Vollschicht-(statt Spalt-)Lappens und der Erhalt der Papillen sorgen für eine optimale Vaskularisierung. Diese ist von größter Bedeutung, da das Weichgewebe bei der Deckung multipler Rezessionsdefekte großflächig mit nicht-vaskularisierter Zahnoberfläche in Kontakt ist.4,5 Es gibt mehrere Berichte in der Literatur, in denen die supraperiostale Envelope-Technik wie ursprünglich beschrieben oder mit leichten Modifikationen eingesetzt wird.6-8

| A Initiale Gingivarezession - Mukogingivallinie. | B Gingivatasche und -tunnel werden apikal der Mukogingivallinie angelegt und die Kollagenfasern werden durch Küretten unter dem elevierten Lappen gelöst. Die Papillen werden dann freigesetzt. | C Das Bindegewebetransplantat wird leicht unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze platziert. | D Die Tasche bedeckt das Bindegewebetransplantat vollständig und wird durch Nähte um den Kontaktpunkt in koronaler Position gehalten. Je nach Notwendigkeit einer koronalen oder interproximalen Verschiebung des Bindegewebetransplantats können diese Nähte durch das Transplantat gehen oder nicht.

Illustration: Quaint

Die Rezessionsdeckung stellt nach wie vor eine Herausforderung dar, wenn es um große Defek te geht. Aber Technik und Material können helfen, ein gutes Ergebnis zu er zielen.

ABB. 2: REZESSIONSDECKUNG BEI MULTIPLEN MILLER-KLASSE-1-DEFEKTEN A

Fotos: Sofia Aroca

| A Unterschiedliche Rezessionstiefen sichtbar. | B Das Bindegewebetransplantat unter dem getunnelten Lappen. | C Aufhängenähte rund um die Kontaktstelle. | D Klinische Ergebnisse nach 18 Monaten.

Der modifizierte koronal verschobene Tunnel Beim modifizierten koronal verschobenen Tunnel werden die freiliegenden Wurzeloberflächen geglättet, und an den Kontaktpunkten werden Kompositstopps angebracht, um ein Kollabieren der aufgehängten Nähte in den Interproximalräumen zu verhindern.3-5 Die initialen sulkulären Inzisionen und Lappentrennungen werden mit einem Mikrotunnel-Elevator durchgeführt. Dann wird die Präparation des Mukoperiostallappens über die Mukogingivalinie hinaus und unter jeder Papille verlängert, um den Lappen zusammen

mit den Papillen spannungsfrei in koronaler Richtung zu verschieben. Die Muskelfasern oder die restlichen Kollagenbündel auf der Innenseite des Lappens werden mit einem stumpfen Instrument mit äußerster Sorgfalt abgetrennt, um eine Perforation des Lappens zu vermeiden und eine spannungsfreie koronale Verschiebung zu erreichen. Nach der Lappenpräparation kann ein Bindegewebetransplantat oder ein Bindegewebeersatz (Kollagenmatrix, azelluläre Dermamatrix oder Schmelzmatrixderivat) darunter platziert werden. Zur Stabilisierung der Transplantate und des getunnel-

ten Lappens stehen verschiedene Nahttechniken zur Verfügung.9,10 Azzi und Etienne sowie Aroca et al. stabilisierten den Lappen mit Aufhängenähten um den Kontaktpunkt.3-5 Nach Ansicht der Autoren gewährleistet der Einsatz dieser speziellen Nahttechnik eine koronale Stabilisierung des Lappens während der ersten zwei Wochen der Wundheilung. (Abb. 1)

Klinische Wirksamkeit Kliniker betrachten multiple Rezessionsdefekte nach wie vor als Herausforderung. Zusätzlich zur großen avaskulären Oberfläche gibt es verschiedene

SCHWERPUNKT

ABB. 3: REZESSIONSDECKUNG SCHWIERIGER, MULTIPLER MILLER-KLASSE-III-DEFEKTE IM UNTERKIEFER A

Fotos: Sofia Aroca

Faktoren, die das klinische Ergebnis beeinflussen: zum Beispiel unterschiedliche Rezessionstiefen (Abb.2), prominente Wurzeln, dünner Biotyp und interdentale Hart- und Weichteilverluste (Abb.3). All diese Faktoren müssen bei der Planung berücksichtigt werden, insbesondere wenn das Endziel der Operation die vollständige Wurzeldeckung ist. Systematische Übersichtsarbeiten, die die Vorhersagbarkeit verschiedener Techniken für die Deckung multipler Rezessionen evaluieren, zeigen, dass der multiple koronale Verschiebelappen mit oder ohne Bindegewebetransplantat und der modifizierte koronal verschobene Tunnel mit Bindegewebetransplantat die vorhersagbarsten Methoden sind, um eine vollständige Wurzeldeckung bei multiplen Rezessionen der Miller-Klasse I, II und III zu erreichen.11-14 Trotz der Vorhersagbarkeit dieser Techniken sind nicht alle bei multiplen Rezessionen der Klasse III wirksam.

GEISTLICH NEWS 1-2018

| A Mehrere Miller-Klasse-III-Rezessionen bei Behandlungsbeginn. | B Sichtbar flaches Vestibulum und begrenzte Menge an keratinisiertem Gewebe. | C Getunnelter Lappen mit Bindegewebstransplantat und Aufhängenähten um den Kontaktpunkt herum. | D Klinische Ergebnisse bei 2-Jahres-Follow-up. Veränderungen in der Gewebedicke und Tiefe des Vestibulums sind sichtbar. | E Klinisches Ergebnis nach 2 Jahren.

«Der minimalinvasive Tun nel sorgt dafür, dass die Heilung ungestört ablaufen kann. Dies wiederum ermöglicht eine bessere Vorhersagbarkeit in komplizierten Situationen.»

Eine randomisierte kontrollierte klinische Studie von Aroca et al. befasste sich mit multiplen Miller-Klasse-III-Rezessionen. Die Autoren untersuchten, ob der modifizierte koronal verschobene Tunnel durch Zugabe von Schmelzmatrixderivat (Testgruppe) bessere Behandlungsergebnisse liefert als mit einem subepithelialen Bindegewebetransplantat (Kontrollgruppe). Die Ergebnisse wurden ein Jahr nach der Be-

handlung verglichen. Bei 20 Patienten mit 139 Rezessionen kamen die Autoren zu dem Schluss, dass beide Behandlungen zu einer Wurzeldeckung von 82% (Test) resp. 83% (Kontrolle) führen. Die Papillenhöhe nahm in der Testgruppe um 58,6% und in der Kontrollgruppe um 59,2% zu (gemessen als prozentualen Verringerung des Abstandes zwischen dem Kontaktpunkt und der Papillenspitze). Bei acht der Ope-

rationen (38%) wurde für beide Gruppen eine vollständige Wurzeldeckung erreicht. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die modifizierte koronale Tunneltechnik vorhersagbare Ergebnisse für die Behandlung von multiplen Rezessionen der Miller-Klasse III liefert. Stabile Ergebnisse wurden nach 28 Tagen erzielt, und es gab keinen signifikanten Unterschied innerhalb und zwischen den Gruppen für die Position des Gingivarandes und der Papille nach 28 Tagen und bis zu 12 Monate nach der Operation.

Bindegewebetransplantat vs. Biomaterialien Eine ausreichende Dicke des Zahnfleischrandes ist der Schlüssel zur Langzeitstabilität.15,16 Bei Patienten mit einem dünnen Biotyp ist es zwingend notwendig, die richtige Operationstechnik anzuwenden. Wie beschrieben, ist das häufigste und vorhersagbarste Verfahren ein koronaler Verschiebelappen in Kombination mit einem Bindegewebetransplantat. Allerdings hat ein Patient mit multiplen Rezessionen sehr oft einen dünnen Biotyp, und deshalb kann die Gewinnung von adäquatem Bindegewebe mit erhöhter Patientenmorbidität, längerer Operationszeit und postoperativen Komplikationen wie Blutungen, Taubheitsgefühl und Empfindlichkeitsänderungen an der Entnahmestelle verbunden sein.5 Deshalb wurde versucht, neue Biomaterialien zu entwickeln, die die Transplantatentnahme unnötig machen. In der Familie der Kollagenmatrices wurde Geistlich Mucograft® als Alternative zum subepithelialen Bindegewebetransplantat in der parodontalplastischen Chirurgie vorgeschlagen. Die Sicherheit und klinische Wirksamkeit des Produkts für die Rezessionsdeckung wurde in mehre-

ren präklinischen17 und klinischen Studien berichtet.18,19 2013 führten Aroca et al. eine einjährige prospektive, randomisierte, kontrollierte Split-Mouth-Studie durch, um die Ergebnisse der Behandlung multipler Rezessionen (Miller-Klassen I und II) mit modifizierter koronaler Tunneltechnik und entweder Geistlich Mucograft® (Test) oder Bindegewebetransplantat (Kontrolle) zu vergleichen.5 Nach einem Jahr führten beide Behandlungen zu statistisch signifikanten Verbesserungen hinsichtlich vollständige Wurzeldeckung, mittlere Rezessionsdeckung, Breite des keratinisierten Gewebes und Gingivadicke. Die vollständige Wurzeldeckung wurde bei 42% der Teststellen und 85% der Kontrollstellen erreicht, und die Heilung verlief in beiden Behandlungsgruppen ereignislos. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Verwendung einer Kollagenmatrix eine Alternative zum Bindegewebetransplantat darstellen kann, da sie die Operationszeit und die Morbidität der Patienten reduziert.

Ein umfassender Eingriff Die Tunneltechnik ist ein minimal-invasives chirurgisches Verfahren, da es keine vertikalen Entlastungsinzisionen gibt. Die innere, schonende Präparation der Muskeln und Kollagenbündel ermöglicht eine passive koronale Positionierung des Lappens. Die Vaskularisation wird durch die Aufrechterhaltung intakter Papillen und den Vollschichtlappen gewährleistet. Diese Operationstechnik schafft somit ein biologisches Umfeld, in dem Heilungsprozesse ungestört ablaufen können, was wiederum eine bessere Vorhersagbarkeit in einer komplizierten klinischen Situation ermöglicht, etwa bei Miller-Klasse-III-Rezessionen und bei dünnem Biotyp.

Referenzen 1

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Allen EP: Int J Periodontics Restorative Dent

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SCHWERPUNKT

Gesteuerte Knochenregeneration

Die Herausforderung, Krebspatienten zu behandeln Prof. Rogerio Belle de Oliveira, Brasilien Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Department of Oral and Maxillofacial Surgery Porto Alegre

Krebspatienten zahnme dizinisch zu behandeln ist mit erhöhten Risiken ver bunden. Was sollten wir alles beachten? Ein Über blick über Einflussfaktoren und geeignete Therapien. Krebs ist eine weltweite Krankheit mit hoher Sterblichkeitsrate. Bildung und Wissen sind unerlässlich, um die wichtigsten Krebsursachen zu vermeiden und die Krebsfrüherkennung zu verbessern. Globale Kampagnen wie Pink October (Kampagne zur Prävention von Brustkrebs), Blue November (Prävention von Prostatakrebs) und Kampagnen gegen den Tabakkonsum erhöhen das Bewusstsein. Aber die Früherkennung ist das kritischste Element, weil sie den Behandlungserfolg und die Überlebenschancen erhöht.1

Einflussfaktoren Die Krebspävalenz steigt mit dem Alter an. Frauen sind anfällig für Knochenmineralverlust während des Alterns, und nach einer Behandlung von Krebs, insbesondere Brustkrebs, ist Vorsicht geboten. Im Gegensatz dazu sind Männer am anfälligsten für Knochenmetastasen nach Prostata- oder Lungenkrebs. 2-4 Jüngere Patienten haben höhere Erfolgsraten nach einer Krebstherapie. Dementspre-

GEISTLICH NEWS 1-2018

chend wird die Guided Bone Regeneration (GBR) bei jüngeren Patienten nach einer Krebstherapie mit einem besseren Implantationserfolg verbunden sein.5,6 Bei Krebspatienten muss die allgemeine Mundgesundheit beurteilt werden, und die Patienten müssen radiologisch untersucht werden. Vor der Krebstherapie muss der Arzt auf die Entfernung von schlecht sitzenden Prothesen, Plaque und Karies achten, Gingivitis und Parodontitis behandeln und hoffnungslose Zähne extrahieren. Diese Maßnahmen können orale Komplikationen während der Krebstherapie verhindern. In dieser Phase der Behandlung – bis 90 Tage vor Strahlentherapie und 45 Tage vor Chemotherapie – kann eine Ridge Preservation mit Geistlich Bio-Oss® und Geistlich Bio-Gide® durchgeführt werden.6-8

Krebsbehandlung Der Erfolg der Krebsbehandlung hängt von mehreren Faktoren ab: Lokalisation der Neoplasie, Zeitpunkt des Behand-

lungsbeginns, Bekämpfung der Krankheitsursache. Chirurgie, Chemotherapie und/oder Strahlentherapie können als einzelne oder kombinierte Therapien angewendet werden. In der Zahnarztpraxis benötigen Patienten, die den Kampf gegen den Krebs gewonnen haben, oft eine anspruchsvolle rekonstruktive Therapie, denn chirurgische Eingriffe, Chemotherapie und Strahlentherapie führen zu Komorbiditäten, die die Funktion und Struktur von Knochen und Weichgeweben lange Zeit beeinträchtigen. Auch Osteopenie und Osteoporose sind Komplikationen, die die Behandlung nach einer Krebstherapie erschweren können.2,3,5,9,10 Die Radiotherapie ist eine hochenergetische Bestrahlung, die die DNA-Synthese von hoch mitotischen und gesunden Zellen schädigt und die Weichgewebeund Knochendurchblutung in Primärtumoren und Metastasen einschränkt. Therapeutische Strahlendosen im Kopfund Halsbereich hängen von der Lage,

«Ausbildung und Wissen sind un erlässlich, um Krebsursachen zu vermeiden und die Krebsfrüh erkennung zu verbessern.»

ABB. 1: GBR BEI EINEM PATIENTEN MIT NON-HODGKIN LYMPHOM

Ein 38-jähriger Patient wurde wegen eines Non-Hodgkin-Lymphoms chemotherapeutisch behandelt. Fünf Monate nach der letzten Chemothe-

rapie entwickelte der Patient eine entzündete apikale Läsion am rechten oberen Eckzahn. Die klinische Untersuchung und die Laborwerte waren un-

auffällig. Die Behandlung bestand aus einer Zahnextraktion mit anschliessender Ridge Preservation sowie einer späteren Implantatsetzung.

Fotos: Rogerio Belle

| A Die DVT-Aufnahme zeigt den rechten Oberkiefer-Eckzahn mit einem apikalen osteolytischen Bereich. | B Die axiale DVT-Aufnahme zeigt den Knochenverlust. | C Klinische Situation vor Behandlungsbeginn. Sicht auf die apikale entzündliche Läsion. | D Klinische Ansicht der Extraktionsalveole. Nach Extraktion und Entfernung des Granulationsgewebes wird die Alveole mit 500 mg Tetracyclin in 20 ml steriler Kochsalzlösung gespült. | E Geistlich Bio-Oss® Granulat wird in die Alveole gefüllt. | F Die mit Geistlich Bio-Oss® gefüllte Alveole wird mit Geistlich Bio-Gide® abgedeckt. | G Die axiale DVT-Aufnahme nach 6 Monaten zeigt den neugebildeten Knochen. | H Ergebnis nach 6 Monaten.

der Tumorgröße und der betroffenen Lymphkette ab. Die Energie reicht von 30 bis 70 Gy in 20 bis 40 Bestrahlungen. Die dosisabhängigen klinischen Folgen sind Tumorregression, Xerostomie, orale Mukositis, Möglichkeit eines schweren Trismus, strahleninduzierte Fibrose und Risiko einer Osteoradionekrose. Das Risiko einer Osteoradionekrose ist alters-, zeit- und energieabhängig. Daher ver-

ringern niedrigere Dosen und weniger Bestrahlungsintervalle die Wahrscheinlichkeit, dass sich eine Osteoradionekrose entwickelt. Die Osteoradionekrose ist durch einen hypovaskulären Knochenabbau, die Unmöglichkeit der Knochenreparatur und einen primären Entzündungsprozess, der zu schwerem Knochenverlust führt, gekennzeichnet. Strahlungsschäden auf den Knochen

sind dauerhaft, und selbst 24 Monate nach der Bestrahlung werden niedrigere Vaskularisierungsgrade beobachtet, insbesondere im Unterkiefer und im hinteren Oberkiefer.4,5,8,11-13 Die hyperbare Sauerstofftherapie ist eine Möglichkeit, Osteoradionekrosen vorzubeugen und den Erfolg von Knochentransplantaten und Zahnimplantaten zu verbessern, aber es gibt nur we-

SCHWERPUNKT

nige wissenschaftliche Belege für ihre Anwendung.14

schen Situation wird dringend empfohlen.8,13,15-17

Die Chemotherapie hat eine systemische zytotoxische Wirkung auf neoplastische Zielzellen und normale Zellen. Die schlimmsten Nebenwirkungen sind Myelosuppression, Thrombozytopenie und ein erhöhtes Infektionsrisiko. Auch die Anzahl der Stammzellen nimmt ab und ihre Funktion im Knochenmark ist eingeschränkt, obwohl sich die Zellen 180 Tage nach der letzten Chemotherapiedosis regenerieren. Einige Patienten können einen monoklonalen Antikörper gegen RANKL mit oder ohne systemische Bisphosphonate erhalten. Bei diesen Patienten sollte das erhöhte Risiko einer Knochennekrose im Blick behalten werden.4,8,10,14-16

Vor der Operation sollte sich der Patient einer umfassenden klinischen und radiologischen Untersuchung unterziehen. Die Auswertung der Knochenmineraldichte und Laboruntersuchungen sind für die Planung minimal-invasiver Knochenaugmentationen unerlässlich. Nach der jüngsten systematischen Untersuchung erlaubt die Bestimmung der C-terminalen Telopeptide des Typ I Kollagens (b-CTx) keine Vorhersage des Osteonekrose-Risikos bei Bisphosphonat-Patienten14. Die beste Option ist die Bestimmung der Serumspiegel: Calcium (Ca), alkalisches Phosphat, Parathormon (PTH), Vitamin 25-Hydroxyvitamin D3 (Vitamin OHD), Albumin (Alb) sowie die Bestimmung der Knochenmineraldichte (g/cm2) an der Lendenwirbelsäule (L1-L4) und am Schenkelhals. Diagnostisch aussagekräftig ist es auch, mittels Röntgen- oder Kegelstrahl-Computertomographie die Knochenheilung an früheren Operationsstellen zu untersuchen. Eine schlechte Heilung ist ein signifikanter Hinweis auf ein erhöhtes Risiko für Knochennekrosen.3,8,10,16,17

Der Patient im Mittelpunkt Die GBR ist eine gut beschriebene Technik mit insgesamt sehr guten Ergebnissen. 3 Quantität und Qualität des Knochens sind entscheidend für den Implantaterfolg. Zur Wiederherstellung des Knochens (qualitativ und quantitativ) in der Extraktionsalveole sowie bei kleinen oder großen Knochendefekten können Geistlich Biomaterialien eingesetzt werden. Bei Krebspatienten können 180 Tage nach Chemotherapie und 360 Tage nach Strahlentherapie minimal-invasive Behandlungen mit guten Gesamtergebnissen durchgeführt werden. Werden monoklonale Antikörper gegen RANKL und/oder systemische Bisphosphonate während der aktiven Therapie oder zur Erhaltung eingesetzt, muss die GBR um 24 Monate verzögert werden. In diesen Fällen sind minimal-invasive chirurgische Ansätze und kurze Implantate prinzipiell vorzuziehen, aber die Beurteilung der patientenspezifi-

GEISTLICH NEWS 1-2018

Autogene Knochentransplantate werden für Patienten nach einer Krebstherapie nicht empfohlen, weil die häufigste Entnahmestelle, der posteriore Oberkiefer, aufgrund seiner schlechteren Durchblutung anfällig für Komplikationen ist.11,16 Die beste Option für diese Patienten sind Xenotransplantate und Kollagenmembranen. Vertikale und horizontale Defekte werden am besten minimal-invasiv korrigiert, so dass Implantate sofort oder verzögert mit ausgezeichneter Stabilität inseriert werden können. Bei minimalem Restknochen können kürzere und kleinere Implantate eine gute Wahl sein.8,13

Zudem sind eine sorgfältige Handhabung des Mukoperiostlappens und ein primärer Wundverschluss unerlässlich. Eine Spülung der Operationsstelle mit einer Lösung von 500 mg Tetracyclin in 20 ml steriler Kochsalzlösung kann das Ergebnis verbessern. Referenzen 1

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Parodontale Regeneration

Wo wir angefangen haben und wohin wir gehen Dr. Amit Patel, England Privatpraxis Birmingham

Regenerative chirurgi sche Verfahren gelten seit langem als geeignet, um verlorene parodontale Strukturen und das funk tionelle Attachment wie derherzustellen. Doch wie ist das regenerative Kon zept entstanden? Und was können wir in Zukunft erwarten? Jeder Zahnarzt will bei seinen Patienten mit Parodontitis Funktion und Äs-

thetik verbessern und wiederherstellen. Dementsprechend wurde argumentiert, dass parodontal geschädigte Zähne so lange wie möglich behandelt und nur dann extrahiert werden sollten, wenn parodontale und endodontische Behandlungen nicht mehr möglich sind.1,2 Die Extraktion von parodontal geschädigten Zähnen wird das zugrunde liegende Problem der körpereigenen Entzündungsreaktion, die zur Krankheit beiträgt, nicht lösen. Außerdem ist bekannt, dass parodontal geschädigte, aber behandelte Zähne Überlebensraten haben, die den Überlebensraten von Implantaten bei gut nachbetreuten Patienten entsprechen.3

Illustration: Quaint

ABB. 1: EIN-, ZWEI- UND DREIWANDIGE PARODONTALDEFEKTE.

Deshalb sollten wir uns täglich die Frage stellen: Sollen wir den Zahn extrahieren und durch ein Zahnimplantat ersetzen? Diese Frage ist schwierig zu beantworten, da sich sowohl Kliniker als auch Patienten bewusst werden, dass Implantate keine dauerhafte Lösung sind. Heutzutage nehmen die Berichte über Periimplantitis zu, und viele Faktoren beeinflussen das Risiko, einschließlich bakterieller und möglicher okklusaler Faktoren. Aber wenn man sich die bestehende Evidenz ansieht, kann ein Zahn ein Leben lang erhalten bleiben, wenn er sowohl vom Patienten als auch vom Arzt richtig gepflegt wird.

Das Konzept der parodontalen Regeneration am Anfang In der Vergangenheit galt die parodontale Regeneration als Behandlungsmethode, die es dem Patienten ermöglicht, einen parodontal betroffenen Zahn zu erhalten. Das Konzept basiert auf den Studien von Murray et al., Hurley et al. und Melcher et al.4-6 Die Autoren hatten festgestellt, dass das Epithel eine schützende Rolle für die Wurzeloberfläche spielt. Die Autoren zeigten auch, dass sich durch schnelle Proliferation des Epithels und des gingivalen Bindegewebes ein langes Saumepithel bildet. Später zeigte eine Studie von Nyman et al., dass die Isolierung von Epithel und Zahnfleischbindegewebe vom parodontalen Defekt mittels einer Bar-

SCHWERPUNKT

ABB. 2: MINIMAL INVASIVER ANSATZ FÜR DIE PARODONTALE REGENERATION IN EINEM VERTIKALEN KNOCHENDEFEKT

Eine 41-jährige Nichtraucherin entwickelte eine generalisierte chronische Parodontitis. Sie unterzog sich einer erfolgreichen nicht-chirurgischen Therapie. Nur eine lokalisierte Parodon-

taltasche konnte nicht aufgelöst werden und ein vertikaler Knochendefekt blieb bestehen. Bei der chirurgischen Therapie wurde eine minimal-invasive Operationstechnik zur Erhaltung der

Fotos: Amit Patel

Papillen eingesetzt. Der knöcherne Defekt wurde kürettiert und die Wurzeloberfläche für Schmelzmatrixproteine und das Einbringen von Geistlich Bio-Oss vorbereitet®.

| A Klinische Situation vor der Behandlung: bukkale Ansicht einer 8-mm-Tasche an Zahn 12, mesial. | B Die periapikale Röntgenaufnahme zeigt den vertikalen Knochendefekt. | C Keine Zahnfleischtasche an Zahn 11, distal. | D Minimal-invasive Operationstechnik: Bukkale Inzision. | E Der Lappen wird palatinal angehoben. | F Ein zweiwandiger vertikaler Defekt wird sichtbar. | G Schmelzmatrix-Protein wird in den Defekt eingebracht. | H Geistlich Bio-Oss® wird in den Defekt eingebracht. | I Nähen mit 5/0 Polypropylen-Nähten (Laurell Gottlow Naht). | J Klinische Situation 1 Woche nach Operation und Nahtentfernung | K Bukkale Ansicht bei 1-Jahres-Follow-up. | L Okklusale Ansicht bei 1-Jahres-Follow-up. | M-N Keine Zahnfleischtasche an Zahn 12, mesial, bei 1-Jahres-Follow-up. | O Die periapikale Röntgenaufnahme zeigt die Auflösung des vertikalen Defekts.

GEISTLICH NEWS 1-2018

«Die Frage, die wir uns täglich stellen sollten, lautet: Sollen wir den Zahn extrahieren und durch ein Zahnimplantat ersetzen? Diese Frage ist schwer zu beant worten.» rieremembran die Heilung des parodontalen Defekts mit Knochen, parodontalem Ligament und Zement ermöglicht.7 Diese Studie läutete die Technik der Guided Tissue Regeneration (GTR) für die parodontale Regeneration ein. Hierfür wurde zunächst nicht resorbierbares expandiertes Polytetrafluorethylen (ePTFE) und später eine resorbierbare Kollagenmembran verwendet. Teilweise wurde der parodontale Defekt vor Applikation der Membran8 mit einem Knochentransplantat gefüllt.9,10

Aktuelles Konzept Drei- und zweiwandige Defekte (Abb. 1) erlauben eine vorhersagbare parodontale Regeneration. Dreiwandige Defekte liefern die höchste Regenerationsrate aufgrund der Anzahl der Wände, die den Knochendefekt umgeben. Diese stabilisieren das Blutkoagulum und liefern Knochenzellen zur Knochenheilung. Im Laufe der Zeit sind die chirurgische Technik und Technologie so weit fortgeschritten, dass wir das Gewebe mit der von Cortellini et al. vorgeschlagenen minimal-invasiven Operationstechnik (MIST) nur noch geringfügig anheben.11 Das Konzept zielt darauf ab, die Gingiva nicht zu stark anzuheben, um parodontale Defekte zu evaluieren und zu behandeln. Wenn sich der Knochendefekt

auf einen anderen Zahn erstreckt oder umlaufend ist, kann das Zahnfleischgewebe weiter angehoben werden, um den Defekt freizulegen, und dann können traditionellere parodontale Regenerationstechniken mit bovinem Knochenersatzmaterial und Kollagenmembran durchgeführt werden. Wenn der Knochendefekt hingegen lokal ist, dann verbessert sich das Ergebnis durch eine weniger invasive parodontale Regeneration. Diese umfasst eine Curettage des Defekts, eine Beurteilung der Stabilität des Blutkoagulums und gegebenenfalls Einbringen eines Knochenersatzmaterials, teilweise mit Schmelzmatrixproteinen vermischt. (Abb. 2)

Patienten vermeiden. Und es ist klar, dass wir die parodontale Regeneration als vorhersehbare Behandlungsmethode anerkennen müssen.

Zukunftsperspektiven

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Die minimal-invasive Lappenbildung nimmt in der täglichen Praxis einen immer größeren Stellenwert ein, während Operationen, die mit grossflächiger Aufklappung verbunden sind, mehr und mehr der Vergangenheit angehören. Durch eine bessere Vorhersagbarkeit der Techniken und ein besseres Verständnis der Biologie von Parodontalerkrankungen und ihrer Heilung können wir mittlerweile die Morbidität bei umfangreicheren chirurgischen Eingriffen reduzieren und das Einsetzen von Zahnimplantaten bei jüngeren

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SCHWERPUNKT

Klinischer Fall

Minimal-invasive Ansätze für große Indikationen Dr. Alexander Volkmann, Deutschland Privatpraxis Jena und Eisenach

Wie kann eine Dreizahn lücke mit signifikantem horizontalen und vertika len Defizit mit Knochen ersatzmaterial und Yxoss CBR® behandelt werden? Eine 66-jährige Patientin wurde zur Implantattherapie im Bereich einer Dreizahnlücke im linken Unterkiefer überwiesen. Die klinischen und röntgenologischen Auswertungen zeigten einen signifikanten horizontalen und vertikalen Kieferkammdefekt mit einer Breite von nur 1-2 mm in der betroffenen Region. Mit Hilfe der digitalen Volumentomographie (DVT) wurde eine Augmentation mit Yxoss CBR® geplant. (Abb. A, B) Im ersten Schritt wurde ein Yxoss CBR® Titangerüst eingesetzt. Es wurde eine krestale Kamminzision durchgeführt und ein Lappen präpariert. (Abb. C) Das Yxoss CBR ® Titangerüst wurde mit autologem Knochen – gewonnen mit dem SafeScraper Twist® – und Geistlich Bio-Oss® im Verhältnis 50:50 befüllt. (Abb. D, E) Yxoss CBR® wurde mit zwei Schrauben (1,7 mm) befestigt und mit Geistlich Bio-Gide® abgedeckt. (Abb. F) Der Lappen wurde adaptiert, um einen vollständigen Weichgewebeverschluss zu gewährleisten. In den folgenden Wochen verlief die Wund-

GEISTLICH NEWS 1-2018

«Größere Kieferkammdefekte, insbesondere vertikale und kombinierte horizontale/vertikale Defekte, erfordern Knochenaug mentationen mit formstabiler Unterstützung.» heilung ereignislos. Nach 14 Wochen wurde das Yxoss CBR® entfernt. (Abb. GI) Die Kammbreite betrug nun ca. 5-6 mm, und zwei Implantate konnten simultan eingesetzt werden (Durchmesser 3,8 und 4,3 mm). (Abb. J) Die beiden Implantate wurden mit autologen Knochenchips umgeben, die beim Bohren gewonnen worden waren. Die korrekte Positionierung wurde röntgenologisch überprüft. (Abb. H) Die Wundheilung verlief ereignislos und eine kieferorthopädische Behandlung wurde begleitend durchgeführt. Nach sechs Monaten wurden die Gingivaformer für die Weichgewebemodellierung eingesetzt. (Abb. L)

Warum wurde dieses Vorgehen gewählt? Der Erfolg von Zahnimplantaten hängt von einem ausreichenden Knochenvolumen ab. Im vorliegenden Fall war es not-

wendig, sowohl vertikal als auch horizontal Kammvolumen aufzubauen. Größere Kieferkammdefekte, insbesondere vertikale und kombinierte horizontale/vertikale Defekte, erfordern Knochenaugmentationen mit formstabiler Unterstützung, um eine erfolgreiche und komplikationsfreie gesteuerte Knochenregeneration (GBR) zu realisieren. Bei den derzeitigen großen Kammaugmentationsverfahren werden formstabile Membranen, konventionelle Titanmeshs, Knochenschilde, Knochenblöcke und/oder native Knochenwände mit interpositionaler Transplantation oder DistraktionsOsteogenese verwendet. Bei kombinierten knöchernen Defekten von mehr als 3 mm werden herkömmliche Titanmeshs empfohlen. Da sie an den Kieferkammdefekt angepasst werden müssen, erfordern Titanmeshs fortgeschrittene chirurgische Fähigkeiten, und das Verfahren ist oft zeitaufwendig. Darüber hinaus

ABB. 1: DREIZAHNLÜCKE BEHANDELT MIT YXOSS CBR® A

besteht ein hohes Risiko (bis zu 50%) für Weichgewebedehiszenzenzen.1,2 Das neue Yxoss CBR® Titangerüst ist ein dreidimensionales, im 3D-Druck hergestelltes Gerüst, das die Vorteile von Titan, 3D-Bildgebung, Planungswerkzeugen und 3D-Druck vereint. Als maßgeschneidertes, patientenspezifisches Gerüst hat Yxoss CBR® eine optimierte Passform und erhält das Volumen für die Knochenneubildung. Auch die Operationszeit und das Risiko von Weichgewebedehiszenzenzen können durch den Einsatz von Yxoss CBR® reduziert werden. Im Vergleich zu anderen

Fotos: Alexander Volkmann

| A DVT-Aufnahme des horizontalen und vertikalen bukkalen Knochendefekts. | B Klinische Situation vor der Augmentation. | C Intraoperative Situation nach Lappenbildung. | D Das spezifisch für diesen Defekt mittels 3D-Druck hergestellte Yxoss CBR®. | E Yxoss CBR®, gefüllt mit autologem Knochen und Geistlich Bio-Oss® (50:50). | F Yxoss CBR®, mit einer Geistlich Bio-Gide® Membran abgedeckt. | G Klinische Situation 4 Monate nach der Augmentation. | H Entfernung von Yxoss CBR®. | I Knochensituation direkt nach der Entfernung von Yxoss CBR®. | J Intraorale Situation nach der Implantation. | K Laterale Röntgenaufnahme der Implantatinsertion mit dem gesamten rekonstruierten Knochenvolumen. | L Klinische Situation nach Einsetzen des Implantatabutments zur Weichgewebemodellierung.

Techniken ermöglicht es eine kombinierte autologe und xenogene Knochenaugmentation. Geistlich Bio-Oss® auf der einen Seite bietet Schutz vor Volumenverlust durch Resorption und ermöglicht zudem aufgrund seiner Osteokonduktivität ein schnelles und integriertesKnochenwachstum.3-5 Autologer Knochen auf der anderen Seite kombiniert Osteogenese, Osteokonduktivität und Osteoinduktivität.6 Die Kombination von autologen und xenogenen Produkten unter dem Yxoss CBR®-Gerüst gibt uns die Möglichkeit, auch größere dreidimensionale Defekte sicher und vor-

hersagbar in unserer täglichen Praxis zu regenerieren. Referenzen 1

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Testori T, et al.: Int J Periodontics Restorative

GalindoMoreno, et al.: Clin Oral Implants Res

Dent 2013; 33(4):467-75. 2014; 25(3):378-84. 6

Testori T, et al.: Int J Periodontics Restorative

Dent 2013; 33(4):467-75.

SCHWERPUNKT

JOURNAL CLUB

MEILENSTEINSTUDIEN.

Foto: © iStock.com/dtmiraos

Eine Übersicht zur chirurgisch unterstützten Kieferorthopädie von A bis Z.

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Dr. George A. Mandelaris Private Practice, Oakbrook Terrace, Illinois, USA Adjunct Clinical Assistant Professor University of Illinois, College of Dentistry; Chicago, USA

Die Idee, kieferorthopädische Zahnbewegungen mittels chirurgischer Verfahren zu beschleunigen und gleichzei tig die parodontalen Ergebnisse zu schüt zen und zu verbessern ist nicht neu. 1959 postulierte Köle, dass sich Zähne schneller bewegen würden, wenn sie mit Hilfe von Kortikotomien von umgebendem dichtem Alveolarknochen befreit würden. Er setzte approximale und apikale Einschnitte, die eine einfachere und schnellere Zahnbewe gung ermöglichten, mit dem Ziel, die Zähne innerhalb einer angemessenen alveolären Umhüllung zu erhalten. Er bezeichnete das Phänomen als eine «Knochenblockbewe gung».1 Heute kann moderne digitale Dia gnostik bei der Feststellung helfen, welche Patienten von einer chirurgisch unterstütz ten Kieferorthopädie profitieren könnten und wie diese geplant wird; und relativ neue Techniken zur Augmentation von parodontalem Gewebe und Alveolarkamm haben einen regenerativen Ansatz zur Ver stärkung und Isolierung des Parodontiums geliefert, so dass die Prognose für den ge samten dentoalveolären Knochenkomplex verbessert ist. EINLEITUNG

Dr. Jim Janakievski Private Practice, Tacoma, Washington, USA Affiliate Assistant Clinical Professor School of Dentistry, University of Washington, USA

Das Problem Auch wenn sie keine klinischen Anzeichen von Attachmentverlust aufweisen, fehlt bei etwa 12 % der oberen mittleren Schneidezähne fazialer Knochen.2 Bei Patienten mit dünnem bukkalen Knochen kann eine kieferorthopädische Maßnahme Zähne unbeabsichtigt über den alveolären Knochenrand hinaus bewegen, was einen Höhenverlust und Breitenveränderungen des Alveolarknochens bewirkt. Dies kann zu ausgeprägten bukkalen Knochendehiszenzen – insbesondere um Retainerzähne (bebändert) und erste Prämolaren – und zur Entwicklung von intraossären Defekten an kieferorthopädischen Extraktionsstellen führen.3,4 Bei Malokklusionen (proklinierte Zähne) zeigen 35–55 % der Fälle Fenestrationen und Dehiszenzen, insbesondere im Frontzahnbereich, so dass bei kieferorthopädischer Behandlung ohne chirurgische Intervention diese dünnen alveolären Phänotypen zu Fenestrationen, Wurzelresorptionen sowie gingivalen Läsionen führen können.5-7 Mit moderner Diagnostik kann jedoch eine bessere Risikobeurteilung durchgeführt werden, und Weich- und/oder Hartgewebeaugmentationen können geplant werden, um das Auftreten von iatrogenen Folgeschäden zu reduzieren. Die diagnostische Bildgebung kann simulierte Ergebnisse liefern, die mit dem Patienten besprochen werden können, um Probleme zu vermeiden und die Patientenaufklärung zu verbessern.8

Die Lösung Alle chirurgisch unterstützten kieferorthopädischen Behandlungsmethoden erleichtern eine kieferorthopädische Bewegung. Wichtig ist, dass eine kieferorthopädische Zahnbewegung innerhalb der verfügbaren dentoalveolären Knochenhülle durchgeführt werden muss.9 Zwei Verfahren, die Kortikotomie und dentoalveoläre Dekortikation mit Knochenaugmentation kombinieren, haben beträchtliche Aufmerksamkeit erregt: die parodontal beschleunigte osteogene Kieferorthopädie («periodontally accelerated osteogenic orthodontics», PAOO), die erstmals 2001 von Wilcko veröffentlicht wurde10 und die chirurgisch unterstützte kieferorthopädische Therapie («surgically facilitated orthdontic therapy», SFOT), die 2009 von Roblee veröffentlicht wurde11. Es bestehen feine Unterschiede zwischen den Verfahren, doch für die Zwecke dieses Reviews soll der Begriff «chirurgisch unterstützte Kieferorthopädie» («surgically assisted orthodontics», SAO) für jedes chirurgischkieferorthopädische Verfahren stehen, bei dem eine Kortiko-

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Fotos: Mandelaris, Janakievski

ABB. 1: CHIRURGISCH UNTERSTÜTZTE KIEFERORTHOPÄDIE ZUR ERLEICHTERUNG DER BEWEGUNG VON UNTEREN FRONTZÄHNEN

tomie mit begleitender Knochenaugmentation eingesetzt wird. Die Kortikotomie-Operation dient dazu, die Zähne zu «befreien», damit sie sich schneller bewegen. Die Verletzung produziert eine demineralisierte Knochenmatrix, die eine Zahnbewegung über einen vorübergehenden Zeitraum (Monate) erleichtert. Das Phänomen wird als ein «regional beschleunigendes Phänomen» («regional acceleratory phenomena», RAP) bezeichnet. Die Alveolarkammaugmentation vergrössert zusätzlich das

Knochenvolumen, so dass sich die Zähne innerhalb einer erweiterten kieferorthopädischen Umhüllung bewegen können. SAO-Techniken variieren bezüglich des Umfangs, zum Beispiel unter Anwendung weniger invasiver Ansätze ohne vertikale Inzisionen oder «Piezozisionen».12,13 Ein typischer SAO-Fall ist in Abb. 1 AJ dargestellt, und Abb. 2 AC zeigt einen Fall, der mit interaktiver kieferorthopädischer DVT-Bildgebung diagnostiziert, geplant und durchgeführt wurde.

ABB. 2: DVT-DIAGNOSE, PLANUNG UND RESULTAT

DIAGNOSE UND TEAM-PLANUNG

| A 3D regionale Anatomie. | B Die gewünschte Zahnposition für Expansionskieferorthopädie (3D-Simulation) und welche Auswirkungen sie auf den dentoalveolären Komplex hätte. | C Tatsächliches Ergebnis mit chirurgisch unterstützter Kieferorthopädie.

Fotos: Mandelaris, Janakievski

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Patienten mit dickem dentoalveolären Knochen sind weniger anfällig für iatrogene Folgeschäden im Anschluss an eine Zahnbewegung.14 Demzufolge sollten Stellen mit ≤2 mm befestigter Gingiva vor der Kieferorthopädie eine Gingivaaugmentation erhalten15 und Stellen mit ≤1 mm Knochen um Zahnwurzeln herum können von einer Kortikotomie mit Kieferkammaugmentation profitieren.16,17 Unter Verwendung von DVT-Aufnahmen und klinischen Fotos kann ein Therapieplan basierend auf der Risikobeurteilung des dentoalveolären Knochen-Phänotyps entwickelt werden. Mandelaris veröffentlichte 2013 eine hilfreiche DVT-basierte Klassifikation des dentoalveolären Knochen-Phänotyps und der Risikobeurteilung.18 Eine vereinfachte Version ist in Abb. 3 dargestellt. Der Wert einer synergistischen, proaktiven Zusammenarbeit von Chirurg, Kieferorthopäde und restaurativem Zahnarzt kann gar nicht zu stark betont werden.

VORTEILE, NACHTEILE UND VORSICHTSMASSNAHMEN SAO erweitert den Behandlungsspielraum für Patienten mit Malokklusion. SAO kann (1) die Zähne in die richtige Position für die Gesichtsästhetik bringen; (2) den dentoalveolären Knochenphänotyp verändern, um eine korrekte Platzierung der Zähne zu ermöglichen und das Risiko von unerwünschten Folgen, insbesondere bei anfälligen Phänotypen, zu reduzieren; (3) anteriore Artikulationsparameter optimieren; (4) die kieferorthopädische Stabilität und Retention langfristig verbessern; und (5) zur Einhaltung der Atemwegsdimensionen durch Erhöhung des Mundhöhlenvolumens (Verzicht auf Extraktion/Retraktionskieferorthopädie) beitragen. Durch die Bereitstellung eines adäquaten dentoalveolären Knochenkomplexes fördert SAO zudem die parodontale Regeneration und die Wurzeldeckung, verbessert aber vor allem die Prognose für den gesamten dentalen Komplex nach der Therapie. In diesem Zusammenhang kann SAO das Risiko von parodontalen Problemen wie rezessionsbedingtem Attachmentverlust reduzieren. Dieser ist ein häufiges Problem nach kieferorthopädischer Behandlung. SAO ist im Durchschnitt dreimal schneller als die herkömmliche kieferorthopädische Therapie.19,20 Darüber hinaus erweitert SAO die Möglichkeiten der Zahnbewegung und reduziert die Häufigkeit von Rückfällen.21 Trotz dieser Vorteile gibt es keine klinischen Studien am Menschen, die eine langfristige Wirksamkeit von SAO belegen. Die Patienten sollten angeleitet werden, die Vorteile und Grenzen dieses kombinierten chirurgischen Verfahrens zu verstehen, damit sie die besten Entscheidungen für ihre Behandlung treffen können.

ABB. 3: KLASSIFIKATION DENTOALVEOLÄRER KNOCHEN-PHÄNOTYPEN

Position/Typ

Dicker Knochen >1 mm

Dünner Knochen <1 mm

Krestaler Phänotyp Knochen 4 mm von Schmelzzementgrenze

Radikulärer Phänotyp Knochen auf Höhe halbe Wurzellänge

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EMPFEHLUNGEN

17 Wang B, et al.: J Oral Macillfac Surg 2014; 72: 596-602.

Eine DVT-Diagnose wird insbesondere bei Patienten mit dünnem alveolärem Phänotyp empfohlen. Die Applikation starker kieferorthopädischer Kräfte zur Ausnutzung der demineralisierten Knochenmatrix sollte innerhalb von 7–10 Tagen nach der SAO-Operation beginnen. In dieser Zeit ist eine beschleunigte Zahnbewegung innerhalb des dentoalveolären Komplexes möglich, doch diese Möglichkeit verringert sich, während der Knochen heilt. Die kieferorthopädische Bewegung sollte innerhalb von 3–4 Monaten geplant werden, was die Wichtigkeit der Planung und Koordination zwischen Chirurgie und Kieferorthopädie unterstreicht.22 Interdisziplinäre Planung und Behandlungsabfolgen sind der Schlüssel zum Erfolg der SAO.

20 Wlcko MT, et al.: Semin Orthod 2008; 14: 305-316.

18 Mandelaris GA, et al.: Int J Periodont Restor Dent 2013; 33: 62-69. 19 AlNaoum F, et al.: J Oral Maxillofac Surg 2014; 72: 1880-1889. 21 Makki L, et al.: Angle Orthod; 85:743-9. 22 Suya H: Meachankcial and Biolaogical Basics in Orthodontic Therapy 1991; 1991: 207-226. 23 Zimmo N, et al.: Compend Contin Educ Dent 2017; 38(1):17-25. 24 Mandelaris GA, et al.: J Periodontol 2017; 88(10):960-977. Hinweis: Der Inhalt dieses Artikels basiert auf zwei Reviews aus dem Jahr 2017: Corticotomy-Accelerated Orthodontics: A Comprehensive Review and Update von Zimmo et al.,23 und einem von Mandelaris et al. verfassten American Academy of Periodontology Best Evidence Review mit Schwerpunkt auf Risikobeurteilung von durch Zahnbewegung beeeinflussten dentoalveolären Knochenveränderungen.24

ÜBER DEN TELLERRAND

GENTHERAPIE FÜR DIE AUGEN.

Was nach Science Fiction klingt, könnte in naher Zukunft Realität werden: Menschen mit erblich bedingten Netzhauterkrankungen werden im Auge mit neuen Genen ausgestattet, um sie vor dem Erblinden zu bewahren. Die ersten Medikamente stehen kurz vor der Zulassung.

GEISTLICH NEWS 1-2018

Dr. Klaus Duﬀner

Unsere hochkomplexe Netzhaut ist anfällig für Mutationen und Erbkrankheiten aller Art. So sind bis heute mehr als 250 verschiedene genetische Sehstörungen bekannt.1 Alleine für die altersbedingten Makuladegeneration (AMD) wurden laut einer im Fachblatt «Nature» veröffentlichten großen Studie 52 Genvarianten an 34 Stellen des menschlichen Erbguts gefunden, die mit einer erhöhten Anfälligkeit der Erkrankung in Verbindung gebracht werden.2 In der westlichen Welt ist die AMD die Hauptursache schwerer Sehbehinderung bei Menschen über 60 Jahren. Derzeit leben alleine in den USA rund 11 Millionen Personen mit AMD. Fachleute gehen davon aus, dass sich diese Zahl aufgrund der steigenden Lebenserwartung bis zum Jahr 2050 auf 22 Millionen verdoppeln wird.3

Transfektion hilfreicher Gene Rund 15 Prozent der AMD-Betroffenen leiden an der neovaskulären «feuchten» Form (nAMD). Durch das Einwachsen von feinen Blutgefäßen in das retinale Pigmentepithel kann diese Makuladegeneration unbehandelt innerhalb von zwei Jahren zum Absterben der Netzhautzellen und zur Erblindung führen.4 Ursache ist eine erhöhte Konzentration des Wachstumsfaktors Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). Mit der derzeit üblichen Therapie kann das Fortschreiten der nAMD durch die Behandlung mit VEGF-Antikörpern zwar aufgehalten werden, durch die relativ kurze Wirkdauer dieser Antikörper müssen die Patienten jedoch alle sechs Wochen eine aufwändige und teure Injektion ins Auge erhalten. Ein Konsortium aus 13 Wissenschaftler-

teams aus neun europäischen Ländern (TargetAMD) arbeitet an einem alternativen Forschungsansatz: Mithilfe eines ins Auge transferierten Gens soll von eigenen Zellen ein spezielles Protein vermehrt produziert werden, dass dem Einwachsen der Kapillare und damit der Zerstörung der Retinazellen vor Ort entgegenwirkt. Der Transfer des Gens geschieht außerhalb des Körpers mittels eines «Gentransporters» in zuvor entnommene körpereigene Pigment-Epithel-Zellen. Der Transporter ist nicht wie sonst häufig üblich ein viraler Vektor, sondern ein Molekül namens «Sleeping Beauty-Transposase.» «Viren sind als Genfähre zwar sehr effektiv, allerdings bergen sie die Gefahr von bedrohlichen Immunantworten oder onkogenen Reaktionen», betont die Koordinatorin des Projekts, Gabriele Thumann, Direktorin der Augenklinik am Universitätsspital Genf in einem Interview5. «Deshalb haben wir uns für ein nicht-virales Enzym-Transponson-System entschieden». Sind die Zellen mit dem gewünschten Gen bestückt, werden sie in der gleichen chirurgischen Sitzung wieder ins Auge transplantiert. Dort wirken sie wie ein Langzeitmedikament, das kontinuierlich die PEDF-Proteine (Pigment Epithelium Derived Factor) an seine Umgebung abgibt und den Wachstumsfaktor VEGF hemmt. In umfangreichen In-vitro-Versuchsreihen wurde die Transfektion der hilfreichen Gene in die Zellen bereits erfolgreich getestet. Erste In-vivo Versuche mit Ratten demonstrierten die Hemmung des Einwachsens der Blutgefäße

ÜBER DEN TELLERRAND

– und damit die Wirksamkeit der Therapie. Sind diese Untersuchungen abgeschlossen, sollen in absehbarer Zeit erste klinische Studien angemeldet werden. Würde tatsächlich das Augenlicht von AMD-Betroffenen durch diese Therapie erhalten bleiben, könnte das die Augenheilkunde revolutionieren, so die Einschätzung der Wissenschaftler.

wird RPE65-Enzym benötigt. Da vor allem die Stäbchen zu 100 Prozent auf das 11-cis-Retinal aus dem Sehzyklus angewiesen sind, ist deren Verlust mit einer kompletten Nachtblindheit verbunden. Zapfen scheinen dagegen weniger stark von der Erkrankung betroffen zu sein, wodurch zumindest am Anfang noch eine Restfunktion des Sehens vorhanden ist.

«Viren bergen das Risiko einer Immunantwort oder onkogener Reaktionen. Deshalb haben wir uns für ein nichtvirales Enzym TransposonSystem entschieden.» Prof. Gabriele Thumann – Augenklinik am Universitätsspital Genf

Gentherapie kurz vor Zulassung Schon kurz vor der Zulassung durch die US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA steht eine opthalmologische Gentherapie, von der auch kleine Kinder profitieren könnten. Bei der frühkindlichen Netzhautdegeneration kommt es zu einer Mutation im RPE65Gen und dadurch zu einer Verminderung des RPE65-Proteins. Dieses Protein stellt ein entscheidendes Enzym im Sehzyklus dar. Fällt Licht auf eine Sehzelle, zerfällt das Sehpigment 11-cis-Retinal. Das erzeugt einen Lichtreiz, den das Gehirn wahrnimmt. Um das Sehpigment für den nächsten Lichtreiz zu regenerieren,

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In Deutschland leiden 150 bis 200 Menschen an dieser speziellen Netzhauterkrankung.1 Bei der neuen Behandlung werden intakte Versionen des RPE65Gens in leere Virenhüllen verpackt und unter die Netzhaut injiziert. Die Virenhüllen dienen als Genfähren, die die Sehzellen infizieren und anschließend die neuen RPE65-Gene ins Zellinnere entlassen. Dort stehen sie dann zur Produktion des fehlenden Enzyms zur Verfügung. «Die Behandlung hat sich in allen publizierten Studien als sicher erwiesen», so Birgit Lorenz, Direktorin der Klinik für Augenheilkunde am Universitätsklinikum Giessen im «Ärzteblatt.»6

Besser sehen im Dämmerlicht Zwar kann die Therapie bereits abgestorbene Sinneszellen nicht wiederbeleben und auch die Sehschärfe konnte in den Tests nicht verbessert werden, das weitere Fortschreiten der Erkrankung wurde jedoch verlangsamt. So kam es in einer kürzlich veröffentlichten randomisierten Phase 3-Studie bei den 20 behandelten Patienten zu einer Verbesserung im MLMT um 1,8 Licht-Levels gegenüber einer Verbesserung um 0,2 Licht-Levels in der unbehandelten Kontrollgruppe.7 Der MLMT bewertet die Fähigkeit der Patienten, einen Mobilitäts-Parkour unter verschiedenen Lichtverhältnissen zu bewältigen. Laut Studienleiter Stephen Russell von der Universität von Iowa/ US konnten sich 13 der 20 behandelten Patienten, die nachuntersucht wurden, auf der niedrigsten Luminanz-Ebene (1 Lux) orientieren. Dies zeige eine maximale mögliche Verbesserung an, d.h. vor allem bei schlechten Lichtverhältnissen profitieren die Patienten. Referenzen 1

http://www.pro-retina.de/newsletter/2017/erste-gentherapie-am-auge-vor-der-zulassung.

Fritsche LG, et al: Nature Genetics 2016; 48:

134–143. 3 4

Pennington KL, et al: Eye Vis (Lond) 2016; 3: 34. Kropp M: Gentherapie zur Behandlung der

nAMD: Das Target AMD-Projekt. Augenspiegel 2016: 22-24. 5

Thumann G: «Es gibt niemals nur einen Weg zum

Glück.» Schweizerische Ärztezeitung. Interview. 2017; 42. 6

https://m.aerzteblatt.de/news/the-

Russel S, et al: Lancet 2017; 390, 10097: 849–860.

ma-11878-2-79453.htm.

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GEISTLICH PHARMA AG | OSTEOLOGY STIFTUNG

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Eine synergetische Forschung

Wenn Unternehmen auf Universität trifft: Eine Win-Win-Situation! Dr. Giulia Cerino | Geistlich Pharma AG

Fotos: Alfons Gut

Geistlich glaubt an strategische Kooperationen mit Universitäten. Mit der Universität Genf hat Geistlich einen neuen Partner für Qualitätsforschung gefunden. Prof. Irena Sailer, Leiterin der Genfer Abteilung für festsitzende Prothetik und Biomaterialien, und Dr. Birgit Schäfer, Geistlich Executive Scientific Manager, sprechen über Synergien zwischen den Organisationen.

Frau Prof. Sailer, Sie haben vor vier Jahren eine neue Stel le an der Universität Genf angetreten. Was ist neu im Ver gleich zu Ihrem vorherigen Job an der Universität Zürich? Prof. Sailer: Meine Aufgaben als Direktorin der Klinik für Festsitzende Prothetik und Biomaterialien an der Universität Genf unterscheiden sich von den Aufgaben, die ich als wissenschaftliche Abteilungsleiterin an der Klinik für Kronen- und Brückenprothetik, Teilprothetik und Zahnärztliche Materialkunde der Universität Zürich hatte. In Zürich war ich für die Klinik und Forschung in Prothetik und für das zahntechnische Labor zuständig. Meine wichtigsten Aufgaben sind heute Lehre und Betreuung von Studenten und Doktoranden im Fachgebiet der festsitzenden Prothetik sowie die Definition der zukünftigen Mission der Abteilung und ihrer Forschungsbereiche. Gemeinsam mit meinen Mitarbeitern und Biomaterialwissenschaftlern definieren wir präklinische und klinische Forschungskooperationen mit dem Ziel, eine gut abgestimmte Entwicklungsrichtung festzule-

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«Die Zukunft wird für beide Seiten fruchtbar sein. Eine weitere Zusammenarbeit bedeutet für uns den Zugang zu spezifischen Informationen und die Möglichkeit unsere Forschung in eine Richtung weiterzuentwickeln, die auch für Geistlich interessant ist», sagt Prof. Irena Sailer (rechts). Und Dr. Birgit Schäfer (links) ergänzt: «Geistlich wird vom Wissensaustausch profitieren. Wir verfügen über umfangreiches Wissen und Erfahrung in Bezug auf unsere vermarkteten Biomaterialien. Ergänzend dazu bietet die Universität Genf klinisches Fachwissen, Wissen zur Patientenperspektive, chirurgische Techniken und Geräte an.

gen. Außerdem beschäftige ich mich heute im Vergleich zu früher mehr mit dem Management. Schließlich musste ich mein Französisch verbessern, um kommunizieren und unterrichten zu können, und natürlich musste ich die Mentalität der Menschen in der französischen Schweiz erst richtig kennen lernen, um sie zu verstehen. Alles in allem war der Umzug eine fantastische, den Horizont erweiternde Herausforderung!

Wie ist die Ausbildung innerhalb Ihrer Hochschule organisiert? Prof. Sailer: Unsere Abteilung führt die Ausbildung auf zwei Ebenen durch. Wir unterrichten Studenten in der rekonstruktiven Zahnmedizin und den Biomaterialwissenschaften. Die Studenten lernen, wie man Patienten behandelt – zuerst auf Phantomköpfen und dann in den Studentenkliniken. Wir sind verantwortlich für die Lehre von «festsitzender Prothetik», «Okklusionen» und «Biomaterialien». Neben der Stu-

dentenausbildung sind die prothetischen Abteilungen für ein dreijähriges postgraduales Spezialisierungsprogramm in der rekonstruktiven Zahnmedizin (SSRD) akkreditiert, und ein Teil unserer akademischen Aktivitäten ist die Ausbildung von zukünftigen Fachkräften.

Wie groß ist Ihr Team und wie ist es organisiert? Prof. Sailer: In unserer Abteilung arbeiten mehr als 30 Mitarbeiter synergetisch zusammen: elf Vollzeit- und Teilzeitdozenten, acht Weiterbildungsassistenten, die die Spezialisierung anstreben, fünf Biomaterialforscher. Ausserdem klinisches Personal und Sekretärinnen. Als akademische Leiterin des zahntechnischen Labors unserer Universitäts-Zahnkliniken bin ich zudem für die Entwicklung des zahntechnischen Labors und dessen Mission verantwortlich. Im Bereich Biomaterialforschung führen wir mechanische Tests mit restaurativen Materialien wie Keramik durch. Verstärkt befassen wir uns aber mit der Entwicklung von Biomaterialien – ein Bereich, den wir auch im Rahmen unserer Zusammenarbeit mit Geistlich weiterentwickeln wollen. Darüber hinaus haben wir vor kurzem begonnen, auch das Feld der digitalen Technologien im Bereich der Regeneration zu fördern. Was sind Ihre aktuellen wissenschaftlichen Interessen in Bezug auf klinische Praxis und Grundlagenforschung? Prof. Sailer: Das klinische Interesse gilt der festsitzenden Prothetik und der dentalen Implantologie, der zahn- und implantatgestützten Rekonstruktionen, einschließlich aller Aspekte der Digitaltechnik für Diagnostik, Behandlungsplanung, Behandlungsdurchführung, Materialauswahl und Therapieoptionen. In der Grundlagenforschung profitieren wir von der Biomaterial-Einheit an unserer Division. Gemeinsam arbeiten wir an translationalen Projekten zur Entwicklung neuer regenerativer Verfahren, einschließlich 3D-Technologien. Wie verhält sich Ihre aktuelle Forschung zu Ihrer bisherigen Arbeit in Zürich? Prof. Sailer: Ich begann mit der restaurativen und digitalen Technologieforschung, als ich in Zürich war. Als Teammitglied war ich in der Arbeitsgruppe von Prof. Hämmerle für den prothetischen Aspekt der Forschungsaktivitäten verantwortlich. Jetzt können wir die chirurgische Forschung ausbauen und unsere Expertise mit Unterstützung der Biomaterialwissenschaftler aufbauen.

Wie fördert die Universität Genf Ihre Forschung? Ausrüstung, Einrichtungen? Prof. Sailer: Wir sind gerade in eine neue Zahnklinik umgezogen – wirklich eine wunderschöne Umgebung, sehr modern, mit vielen aktuellen Geräten für die klinische und wissenschaftliche Arbeit. Wir verfügen über Forschungslabore für die Grundlagenwissenschaftler mit moderner Ausstattung. Dank der Unterstützung der Schweizerischen Zahnärztegesellschaft und mehrerer lokaler Stiftungen konnte vor kurzem ein Rasterelektronenmikroskop erworben werden. Darüber hinaus bietet die Einrichtung zahlreiche Möglichkeiten der Zusammenarbeit zwischen den Wissenschaftlern der medizinischen Fakultät und uns, so dass wir von den modernsten Geräten der Grundlagenforschung wie Mikro-Computertomographie, mikroskopische Analyse und Magnetresonanztomographie profitieren. Außerdem verfügen wir über die Ausrüstung zur Durchführung biomechanischer Tests, wie z.B. Kausimulationsgeräte, und vor kurzem haben wir einen 3D-Bioprinter erstanden. Diese Forschungskapazitäten ermöglichten den Beginn einer Zu sammenarbeit zwischen der Universität Genf und Geistlich. Zu welchen Themen? Prof. Sailer: Als erstes Projekt nahmen wir an einer multizentrischen Studie teil, in der die Leistungsfähigkeit von Geistlich Fibro-Gide® rund um Zahnimplantate untersucht wurde. Prof. Hämmerle ist der Leiter der Studie, und wir haben diese Zusammenarbeit sehr geschätzt. Die Studie wird nun fortgesetzt. Dr. Schäfer: Für Geistlich ist die Zusammenarbeit mit der Universität Genf völlig neu. Wir freuen uns, unser Portfolio an akademischen Partnerschaften auf die französische Schweiz auszudehnen! Darüber hinaus bietet uns die Nähe der Universität Genf zu unse-

«Ziel unserer Zusammenarbeit ist es, die Regeneration weiterzu entwickeln sowie Knowhow und Forschung auszutauschen.» Prof. Irena Sailer, Leiterin der Abteilung für Festsitzende Prothetik und Biomaterialien in Genf.

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rem Forschungsstandort Wolhusen eine schnelle Verbindung für Diskussionen, die wissenschaftliche Erkenntnisse aus der Grundlagenforschung und der klinischen Forschung miteinander verbinden. Für beide Seiten ist dies eine Win-Win-Situation!

Sie interessieren sich auch für Geistlich BioOss® Collagen... Prof. Sailer: Das Interesse an Geistlich Bio-Oss® Collagen hat mehrere klinische Gründe, wie beispielsweise die einfache Anwendung. Geistlich Bio-Oss® Collagen lässt sich leicht formen und die Anwendung ist weniger techniksensitiv als die Verwendung von Geistlich Bio-Oss® Granulat. Dr. Schäfer: Wir wiederum sind daran interessiert, Geistlich BioOss® Collagen genauer zu verstehen: die Architektur des Materials, wie der Kollagenanteil das Granulat umschließt und wie es sich in vitro und in vivo verhält. Dieses Wissen könnte uns Parameter liefern, um «Geistlich Bio-Oss® Collagen Version 2.0» mit noch besseren Leistungen zu kreieren. Was ist das Ziel der Zusammenarbeit? Prof. Sailer: Das gemeinsame Ziel unserer Zusammenarbeit ist es, den Bereich der Regeneration weiterzuentwickeln, indem wir Know-how und Forschungsansätze austauschen. Dr. Schäfer: Wir möchten standardisierte präklinische Modelle etablieren, um die Aussagekraft der Tests zu verbessern. Es ist sehr wichtig, dass die angewandten Modelle validiert werden, um reproduzierbare Ergebnisse zu erhalten. Geistlich-Produkte dienen in den Tests als Referenz. Auf dieser Grundlage können wir entscheiden, ob getestete neue Produkte sicher sind und wie erwartet funktionieren. Da Geistlich-Produkte unsere Messlatte sind, können wir mit diesen Testsystemen mit großer Sicherheit dokumentieren, ob ein neu entwickeltes Material den hohen Geistlich-Qualitätsansprüchen entspricht. Welche Meilensteine wurden erreicht? Was bleibt zu tun? Prof. Sailer: Wie bei allen Projekten stellt eine Vorstudie den ersten Meilenstein dar. Wir haben die Verfahren und die entsprechenden analytischen Methoden festgelegt, wir haben damit begonnen, die ersten Ergebnisse zu validieren, und dann... Ich würde sagen: «The sky is the limit.» (lacht) Dr. Schäfer: Sobald klar ist, welche Modelle angewendet werden, beginnen wir mit der «echten» Untersuchung. Wir werden einen detaillierten Plan für das getestete Biomaterial erstellen – Zeitpläne, Versuchsgruppen (Kontrollen und Testgruppen) und Anzahl

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«Alles, was wir brauchen, um Bio materialien richtig zu entwickeln, kann mit einer solchen Zusam menarbeit erreicht werden!» Dr. Birgit Schäfer, Geistlich’s Executive Scientiﬁc Manager.

Tiere pro Gruppe – um angemessene statistische Auswertungen zu ermöglichen und signifikante Ergebnisse zu erzielen.

Letzte Frage: Wie sehen Sie Ihre Zukunft mit Geistlich und was brauchen Sie, um diese Zusammenarbeit fortzusetzen? Prof. Sailer: Die Zukunft wird für beide Seiten fruchtbar sein – keine Frage! Eine weitere Zusammenarbeit bedeutet für uns die Möglichkeit, unsere Forschung in eine Richtung weiterzuentwickeln, die auch für Geistlich interessant ist und somit mitzugestalten, welche Produkte in Zukunft unseren Patienten zur Verfügung stehen. Außerdem brauchen wir die finanzielle Unterstützung, um unsere wissenschaftlichen Interessen zu verfolgen. Auf der Grundlage der erzielten Ergebnisse planen wir die Einreichung von Förderanträgen bei der Osteology Stiftung. Wettbewerbsförderungen, wie sie von der Osteology Stiftung angeboten werden, sind aus wissenschaftlicher Sicht sehr wünschenswert. Wir werden uns sicher auch um andere Stipendien bewerben und sind offen für weitere Industriekollaborationen, sofern sie mit unserer wissenschaftlichen Ausrichtung in Einklang stehen. Dr. Schäfer: Geistlich wird vom Wissensaustausch profitieren. Wir verfügen über umfangreiche Kenntnisse und Erfahrungen in Bezug auf unsere vermarkteten Biomaterialien. Darüber hinaus bietet die Universität Genf klinisches Fachwissen, chirurgische Techniken, Ausrüstung und nicht zuletzt sind es unsere klinischen Kollegen, die wissen, wie Patienten chirurgische Eingriffe wahrnehmen und welche Verbesserungen aus Patientensicht wünschenswer wären. So können wir Biomaterialien mit einem translatorischen Ansatz entwickeln, der chirurgische Bedingungen, Erwartungen von Patienten und Chirurgen, klinische und grundlegende Wissenschaften in einem objektiven Umfeld vereint. Alles, was wir brauchen, um Biomaterialien richtig zu entwickeln, kann mit einer solchen Zusammenarbeit erreicht werden!

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Kollagenverarbeitung

Verdient ein halb(herzig)es Engagement Ihr volles Vertrauen? Dr. Mireia Comellas | Geistlich Pharma AG

Mehrere Implantatfirmen vertreiben Biomaterialien. Das Kerngeschäft, die Expertise und der Fokus bleiben jedoch bei den Implantaten. Ist für Sie mehr drin als dieses «halbe Engagement» für Knochen- und Weichgeweberegeneration? Eben. Wir von Geistlich Biomaterials setzen uns zu 100 % für regenerative Biomaterialien ein. Regeneration ist nicht nur ein Teil unseres Geschäfts, sondern unser Kerngeschäft. 10% unseres Umsatzes werden in Forschung und Entwicklung reinvestiert. Mehr als 35 Mitarbeiter widmen sich voll und ganz der Forschung und Entwicklung. Wir besitzen und kontrollieren 100% unseres Herstellungsprozesses. Unsere über Generationen gesammelte Erfahrung ist Ihr Kapital, wenn es darum geht, Patienten mit den bestmöglichen regenerativen Lösungen zu versorgen. Ein Beispiel.

Der Prozess Geistlich hat eine einzigartige Expertise in der Kollagenverarbeitung aufgebaut. Dies erlaubt es uns: › Kollagen aus ausgesuchten und sicheren Rohstoffen aufzureinigen › das richtige Kollagen für die richtige Anwendung zu extrahieren › Kollagen für die vorgesehene Anwendung mit einem intelligenten und innovativen Vernetzungsverfahren wieder zusammensetzen, das – im Gegensatz zu veralteten Vernetzungsmethoden, wie z.B. der Aldehydtechnologie2 – biokompatibel und effektiver ist3

Die Herausforderung Sie kennen die Situation: Ein Patient bekommt ein Implantat, aber mangelndes Weichgewebevolumen um das Implantat herum könnte den Erfolg und das ästhetische Ergebnis beeinträchtigen. Bindegewebetransplantate sind für diese Situation der Goldstandard. Aber die Transplantatentnahme ist immer mit zusätzlichen Schmerzen und Risiken wie Blutungen oder Infektionen verbunden.1 Ist das notwendig?

Der Durchbruch Geistlich hat dieses einzigartige Verfahren erfunden, um sein neuestes Biomaterial Geistlich Fibro-Gide® herzustellen. Die volumenstabile Kollagenmatrix bietet die Alternative zu Bindegewebetransplantaten, wenn es um die Verdickung des Weichgewebes geht – ohne dass dafür Bindegewebe aus dem Gaumen entnommen werden muss. Unser Ziel ist es, Ihnen genau das zu bieten, was Sie für Ihre täglichen klinischen Herausforderungen benötigen. Und wir sind zu 10o% engagiert!

Referenzen | A Mangelndes Weichgewebevolumen, Dr. Thoma, Schweiz. | B Entnahme eines Bindegewebetransplantats, Prof. Jung, Schweiz.

GEISTLICH NEWS 1-2018

Griffin TJ, et al.: J Periodontol 2006 ;77(12): 2070-79.

Evans CE, et al.: J Hand Surg Br 1999; 24(6):658-61.

Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res 2012; 23(12): 1333-39.

Webinare

Aller guten Dinge sind drei GEISTLICH

Dr. Giulia Cerino | Geistlich Pharma AG

WEBINAR WORLD TOUR 2018

Zum dritten Mal in Folge wird Geistlich 2018 seine erfolgreiche Webinar World Tour Serie anbieten. Diese umfasst weltweite OnlineWeiterbildung: kostenlos und interaktiv. Die Webinar World Tour begann 2016 im Rahmen der 20 Jahre Geistlich Bio-Gide® und 30 Jahre Geistlich Bio-Oss® Produktjubiläen. Dank des großen Erfolges wurde die Serie 2017 fortgesetzt. Und auch in diesem Jahr geht es weiter. Unsere Referentinnen und Referenten werden sich auf neue Therapien konzentrieren, Schlüsselfaktoren für den Behandlungserfolg aufzeigen und anhand wissenschaftlich fundierter Daten die Methoden mit der besten Evidenz hervorheben. Können Sie von einem Experten lernen? Eben. Wie es funktioniert? Einfach.

Die folgenden Webinare sind geplant (alle Vorträge werden auf Englisch gehalten): Dr. Marcus Beschnidt / Deutschland Soft-tissue regeneration: New options to connective tissue grafts 6. März 2018, 19:00 Uhr Dr. Helmut Hildebrandt / Deutschland 3D printed solutions for major bone augmentation 15. Mai 2018, 19:00 Uhr

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Dr. Alvin Yeo / Singapur Management of extraction sockets: An Asian perspective 27. Juni 2018, 01:00 Uhr Haben Sie Webinare verpasst? Jetzt ansehen und für weitere Webinare registrieren.

Dr. Tara Aghaloo / USA Peri-implantitis: Key factors for treatment success 11. September 2018, 04:00 Uhr Dr. Mauricio Araujo / Brasilien Do's and don'ts in extraction sockets management 30. Oktober 2018, 10:00 Uhr Prof. Matteo Chiapasco und Dr. Paolo Casentini / Italien Clinical indications and guidelines for soft-tissue augmentation at implant sites 27. November 2018, 19:00 Uhr

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Bevorstehende Osteology Ausbildungsveranstaltungen Dr. Heike Fania | Osteology Stiftung

Im Einklang mit ihrer Mission, Wissen über regenerative Therapien zu vermitteln, bietet die Osteology Stiftung 2018 eine Reihe von Ausbildungsveranstaltungen an.

Bevorstehende nationale Osteology Symposien

Save the date: Osteology Barcelona 2019 Das internationale Osteology Symposium findet alle drei Jahre statt – 2019 erstmals in der spannenden Metropole Barcelona. Die Vorbereitungen laufen bereits auf Hochtouren. Die Präsidenten Prof. Christoph Hämmerle, Schweiz, und PD Dr. Mauricio Araujo, Brasilien, haben unter dem Titel THE NEXT REGENERATION ein spannendes Programm mit vielen renommierten Referenten aus aller Welt zusammengestellt, das neue Formate und Sessions zu neuen und innovativen Techniken und Technologien vorstellt – allesamt mit Schwerpunkt auf der jüngeren Generation. Weitere Informationen: www.osteology-barcelona.org

Osteology São Paulo, Brasilien 9.-10. August 2018

Osteology Paris, Frankreich 18.-20. Oktober 2018

Osteology Turin, Italien 27.-29. September 2018

Weitere Informationen: www.osteology.org/education/national-symposia

Osteology Research Academy Göteborg, Schweden 16.-18. Mai 2018

Wien, Österreich 5.-7. November 2018

Luzern, Schweiz 10.-14. September 2018

Beĳing, China 19.-22. November 2018

Ann Arbor, USA 17.-20. September 2018

Weitere Informationen: www.osteology.org/education/research-academy

Osteology Symposien finden weltweit statt, beispielsweise im September 2017 in Shanghai, China, mit fast 2'000 Teilnehmern.

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2. Osteology Konsensuskonferenz zu periimplantären Geweben Dr. Heike Fania | Osteology Stiftung

Die Osteology Konsensus-Gruppe 2017

Am 13. Juni 2017 fand in Weggis, Schweiz, die 2. Konsensuskonferenz der Osteology Stiftung statt. Thema: Evidenzbasiertes Wissen in der Ästhetik und Erhaltung periimplantärer Weichgewebe. In zwei Gruppen unter dem Vorsitz von Prof. Ronald E. Jung, Schweiz, und Prof. Frank Schwarz, Deutschland, wurden die Auswirkungen von Hart- und Weichgewebeaugmentationen auf den Erhalt periimplantärer Gewebe sowie die Ästhetik periimplantärer Weichgewebe diskutiert und die Ergebnisse in drei Konsensberichten zusammengefasst. Die Berichte wurden im Februar 2018 in einer Beilage von «Clinical Oral Implants Research» veröffentlicht, zusammen mit vier systematischen Übersichtsarbeiten, die zur Vorbereitung erstellt worden waren.

Die Schlussfolgerungen der Konferenz waren in Kurzform:

› Die begrenzten verfügbaren Erkenntnisse unterstützen ›

›

den Einsatz von Weichgewebeaugmentationsverfahren zur Förderung der periimplantären Gesundheit. Laterale Knochenaugmentationsverfahren sind mit einer periimplantären Gewebestabilität für kurze (ein bis drei Jahre) und mittel- bis langfristige (> drei Jahre) Nachbeobachtungen verbunden. Bei Einzelzahnimplantaten hängt die Papillenhöhe zwischen einem Implantat und einem Zahn in erster Linie vom klinischen Attachmentlevel des Zahnes ab. In Fällen mit zwei benachbarten Implantaten ist es nicht möglich, den idealen horizontalen Abstand zwischen Implantaten, die mit festsitzendem Zahnersatz versorgt werden, zu bestimmen.

Vorlagen für chirurgische Checklisten Auch kleinere medizinische Eingriffe und Zahnbehandlungen können durch menschliche Fehler beeinträchtigt werden und zu Schäden führen. Aus diesem Grund hat die Osteology Stiftung Vorlagen für chirurgische Checklisten zur Risikominimierung entwickelt.

verfügbar sind, enthalten wichtige Kriterien, die bei der Behandlungsplanung sowie vor und nach der Operation abgefragt werden können. Die Verwendung von Checklisten kann sowohl Ärzte als auch Patienten vor vermeidbaren Fehlern schützen. Benutzer von THE BOX können ihre eigenen chirurgischen Checklisten für ihre tägliche Praxis erstellen.

Die chirurgischen Checklisten-Vorlagen von der Osteology Stiftung, die auf der Osteology-Online-Plattform THE BOX

Chirurgische Checklisten auf THE BOX (Registrierung gratis): www.box.osteology.org/practice/surgical-checklists

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Interview

@EAO Madrid 2017 mit Alberto Sicilia Interview von Dr. Giulia Cerino

«25 Jahre Implantologie. Was haben wir gelernt?» ist das Motto der EAO in Madrid. Was ist Ihre Meinung? Prof. Sicilia: Heute ist die Informationsflut in der Zahnmedizin so groß, dass sich der Kliniker desorientiert fühlt. Oft geht dann unter, welche Informationen wirklich evidenzbasiert sind. In den letzten 25 Jahren wurden viele Techniken nur auf der Grundlage kurzfristiger produktorientierter Forschung angewandt, und wir haben viele vermeidbare Komplikationen gesehen. Die EAO will demgegenüber die evidenzbasierte Langzeitforschung fördern, um Zahnärzten dabei zu helfen, ihren Patienten sichere Behandlungen und langlebige Restaurationen anzubieten. Um es kurz zu machen, was ich in diesen 25 Jahren gelernt habe, ist, dass es von größter Wichtigkeit ist, meine Entscheidungen auf langfristige Ergebnisse zu stützen! 2016 wurden Sie zum Präsidenten der EAO gewählt. Was sind Ihre wichtigsten Erfolge? Prof. Sicilia: Ich bin 2010 zusammen mit meinen Freunden Luca Cordaro und Henning Schliephake in das EAO Board eingetreten, und gemeinsam haben wir eine exponentielle Entwicklung erlebt. Die traditionellen Werte wurden respektiert, während gleichzeitig neue Projekte entwickelt wurden. Wir lancierten neue Publikationen, errichteten unseren Hauptsitz in Paris und entwickelten die Social-Media-Politik und Kommunikationsstrategien. Als Zeichen des Erfolgs haben wir die Zahl der Mitglieder verdoppelt und konnten 5'600 Teilnehmer für unseren Kongress in Madrid gewinnen, wobei fast 1'000 wissenschaftliche Abstracts ausgewertet wurden. Diese Ausgabe der Geistlich News beschäftigt sich mit mi nimalinvasiven Ansätzen. Was sind Ihre Gedanken dazu?

Prof. Sicilia: Ich setze mich voll und ganz für minimal-invasive Strategien ein. Seit 1997 arbeite ich mit einem Operationsmikroskop und versuche dank der digitalen Zahnmedizin, Schnitte möglichst zu vermeiden. In diesem Zusammenhang begrüße ich jede wissenschaftliche Initiative auf diesem Gebiet von ganzem Herzen.

Seit 1993 sind Sie Direktor des «Master in Parodontolo gie» an der Universität Oviedo. Was sind Ihre Strategien, um junge Kliniker zu erfolgreichen Parodontologen zu ma chen? Prof. Sicilia: Ich glaube fest an die klinische Ausbildung von Angesicht zu Angesicht. In unser Masterstudium nehmen wir nur zwei Teilnehmer pro Jahr auf, was bedeutet, dass wir kontinuierlich sechs Studenten mit mehr als zehn klinischen Professoren betreuen. Die Studenten führen Operationen mit einem klinischen Betreuer durch; nach dem zweiten Jahr werden sie mit einem Operationsmikroskop geschult; im dritten Jahr werden alle Eingriffe mit diesem Ansatz durchgeführt. Haben Sie überhaupt Zeit für Hobbies? Prof. Sicilia: Ich habe mehr Hobbys als Zeit, ihnen nachzugehen! Vor allem bin ich ein Sportfanatiker. Mit Ende 40 habe ich wieder begonnen Rugby zu spielen, was für einen Zahnarzt verrückt ist, da ich mir dreimal den Finger gebrochen habe! Ich trainiere vier bis fünf Tage die Woche und liebe es, im Sommer zu surfen und im Winter Ski zu fahren. Allerdings hat sich seit meiner Mitgliedschaft im EAO-Vorstand meine Hobbyzeit deutlich reduziert – nicht evidenzbasiert, aber ich kann Ihnen versichern, erheblich!

Seit 1993 ist Prof. Alberto Sicilia Felechosa Professor für Parodontologie und Direktor des «Master in Parodontologie» an der Universität Oviedo in Spanien. Er ist Ärztlicher Direktor der Clinica Sicilia, einer Privatpraxis für Parodontologie und Implantatchirurgie. Er gehört verschiedenen Berufsverbänden an. Neben seiner Tätigkeit als Präsident der EAO Foto: Daniele Micieli

ist er seit 1986 aktives Mitglied und Spezialist bei

SEPA. Er ist auch Mitglied der AAP und SEPES. Im Laufe seiner Karriere erhielt er mehrere Preise und Auszeichnungen für seine wissenschaftlichen Arbeiten, seine Forschung und seine wissenschaftliche Kommunikation.

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Ausgabe 2 | 18 wird im August/September 2018 publiziert. Schwerpunkt

Frontzahnregion & Ästhetik JOURNAL CLUB

Stammzellen in der regenerativen Zahnmedizin Über den Tellerrand

Die Entschlüsselung des Axolotl-Genoms

IMPRESSUM

Zeitschrift für Kunden und Freunde von Geistlich Biomaterials Ausgabe 1/2018, Jahrgang 12 Herausgeber ©2018 Geistlich Pharma AG Business Unit Biomaterials Bahnhofstr. 40 6110 Wolhusen, Schweiz Tel. +41 41 492 55 55 Fax +41 41 492 56 39 biomaterials@geistlich.ch

Redaktion Dr. Giulia Cerino, Verena Vermeulen Layout Larissa Achermann Erscheinungsweise 2 × jährlich Auflage 25.000 Exemplare in verschiedenen Sprachen weltweit

Die Inhalte von GEISTLICH NEWS werden mit größtmöglicher Sorgfalt erstellt. Die von Dritten erstellten Inhalte, entsprechen jedoch nicht zwingend der Meinung von Geistlich Pharma AG. Geistlich Pharma AG übernimmt daher weder Gewähr für die Richtigkeit, Vollständigkeit und Aktualität der bereitgestellten Inhalte durch Dritte noch eine Haftung für Schäden materieller oder ideeller Art, die durch die Nutzung von Informationen Dritter bzw. durch die Nutzung fehlerhafter und unvollständiger Informationen Dritter verursacht wurden, sofern seitens Geistlich Pharma AG kein nachweislich vorsätzliches oder grob fahrlässiges Verschulden vorliegt.

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Herausgeber ÂŠGeistlich Pharma AG Business Unit Biomaterials Bahnhofstr. 40 6110 Wolhusen, Schweiz Tel. +41 41 492 55 55 Fax +41 41 492 56 39 www.geistlich-biomaterials.ch

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