CURSO DE APERFEIÇOAMENTO EM GERÊNCIA DE UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE, GESTÃO DA CLÍNICA E DO CUIDADO. TUTORA: Laís Sento-Sé ALUNA: Maria Gerlane de Souto LINHAS DE CUIDADO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS DA ATENÇÃO BÁSICA DO MUNICÍPIO DE ITABUNA Uma Construção Coletiva O município de Itabuna, segundo o Plano Diretor de Regionalização da Bahia (PDR) – 2007, situa-se na Macrorregião Sul. A Microrregião de Itabuna integra os 22 municípios da antiga 7ª Diretoria Regional de Saúde, hoje Núcleo Regional de Saúde Sul - Ilhéus. O Município de Itabuna teve sua fundação administrativa quando foi elevado á condição de cidade, pela lei estadual nº 807, de 28-07-1910, possui uma extensão territorial de 401,028 km2 e uma população total estimada para 2016 em 220.386 habitantes, (IBGE). O Setor Saúde é Polo de referência macro e microrregional e encontrase atualmente, sob a Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde. A Secretaria de Saúde compõe-se de uma estrutura organizacional e administrativa modular do sistema de saúde, que foi instituído na Lei nº 1.179 de 28/08/1997. Esses módulos possuem áreas geográficas delimitadas segundo o conceito de Distrito Sanitário, território que agrega um conjunto de equipamentos organizados em uma rede hierarquizada de complexidade, que prestam assistência à população residente (Itabuna, 2010). Cada módulo possui de seis a nove Unidades de Saúde em sua área de abrangência. A rede básica é constituída por trinta e duas (32) unidades de saúde que se distribuem nos quatro Módulos (Mapa em Anexo). Recentemente o município foi contemplado com Núcleo de Apoio a Saúde da Família - NASF tipo I. Através do Departamento de Atenção Básica do município é que se organiza e se racionaliza as ações por áreas de atuação estratégica, cujo eixo principal constitui-se em consolidar e qualificar a Estratégia de Saúde da
Família (ESF) como modelo de atenção básica e como ordenadora das redes de atenção à saúde no SUS. A Vigilância em Saúde (VISA) agrega na sua estrutura a Vigilância Epidemiológica, Sanitária, Ambiental, Cento de Zoonoses e a Vigilância de Saúde do Trabalhador que é realizada em parceria com o Centro de Referência (CEREST), onde se procura manter uma interface com a atenção básica. Ainda estão disponíveis na rede local de saúde, o Centro de Atenção Psicossocial - CAPS, CAPS AD, CAPS Infantil, Centro de Referência do Idoso (PROSI), Centro de Referência de Hipertensão e Diabetes (HIPERDIA), Centro de Referência em Prevenção, Assistência e Tratamento (CEPART), de Centro de
Reabilitação
e
Desenvolvimento
Humano
(CREADH),
o
Centro
Especializado em Odontologia (CEO), Centro de Referencia para Anemia Falciforme (CERDOFI), Centro de Prevenção em Oncologia (CEPRON) e uma Policlínica (Dois de Julho). Atualmente Itabuna dispõe de uma rede de serviços de média e alta complexidade. São oferecidos serviços na área de urgência/emergência, ortopedia, hematologia, radioterapia, oftalmologia, medicina nuclear, terapia renal
substitutiva,
fisioterapia,
anatomia
patológica,
citopatologia,
radiodiagnóstico, endoscopia, tomografia computadorizada, patologia clínica dentre outros, num quantitativo que lhe garante o conceito de polo regional na área hospitalar, fortalecendo assim o crescimento do sistema secundário e terciário na atenção à saúde. Na rede de urgência e emergência o município dispõe de portas de entrada SUS de acordo às especialidades encontradas: Serviço Móvel de Urgência (SAMU 192); Hospital São Lucas (privado/ contratualizado) para Clínica Médica; Hospital de Base Luís Eduardo Magalhães (público municipal) funciona como Hospital Geral, trauma, UTI e urgência Psiquiátrica; Hospital Manoel Novais realiza atendimento referenciado em Pediatria e Ginecologia/ Obstetrícia; Centro Médico Pediátrico de Itabuna (CEMEPI) atende Pediatria; Maternidade da Mãe Pobre/ Fundação Fernando Gomes atende Ginecologia/ Obstetrícia e Hospital Calixto Midlej (Santa Casa),credenciado para UtiCardio e Oncologia.
O grande desafio do sistema de saúde de Itabuna hoje é melhorar a qualidade da atenção oferecida à população, aperfeiçoando o acolhimento dos usuários, aumentando a resolutividade em toda a rede de serviços, incentivando a responsabilização dos profissionais e equipes de saúde pelo cuidado dos pacientes, integrando os serviços através de linhas de cuidado e maior articulação entre os vários níveis do sistema local de saúde. Enquanto enfermeira, trabalho atualmente no Núcleo de Planejamento, Informática e Gestão Estratégica em Saúde da Secretaria Municipal de Itabuna/BA, com planejamento das ações de saúde e com Educação Permanente em Saúde. Sou apaixonada pela Atenção Primária a Saúde e venho desenvolvendo uma pesquisa junto as UBS/USF no sentido de melhor planejar as ações necessárias para melhorar a qualidade da Atenção Básica, e trabalhar com maior integração entre os serviços. Nessas minhas diversas idas às unidades de saúde constatei que o cuidado de prevenção e promoção tem ficado em segundo plano e os profissionais estão focando apenas nas ações assistenciais. Com intuito de traçar estratégias para mudar essa realidade e embasado no conhecimento adquirido no Curso de Aperfeiçoamento em Gerência de Unidades Básicas de Saúde, Gestão da Clínica e do Cuidado, resolvi fazer uso das ferramentas apresentados pelo curso e aplicar na nossa realidade como forma de contribuir para expandir a capacidade da estratégia de saúde da família (ESF), qualificando a rede de atenção à saúde através da gestão do cuidado, buscando construir as linhas de cuidado para avançarmos no sentido da integralidade. No sentido de construir essa linha de cuidado apresentei a proposta de construção das Linhas de cuidado à coordenação de Atenção Básica de Itabuna, propondo iniciarmos com a Hipertensão Arterial – HAS e Diabetes Mellitus – DM, uma vez que, constatamos que as pessoas portadoras dessa patologia estavam indo as unidades apenas para fazer a troca da receita. Baseado nos dados do SIAB (2015), Itabuna conta com uma estimativa de 20.011 pacientes portadores de Hipertensão Arterial Sistêmica - HAS e 5.156 pacientes portadores de Diabetes Mellitus – DM. Sabendo que esse
dado pode está subestimado, uma vez que apenas 68% da população de Itabuna é cobertura por Agentes Comunitários Saúde – ACS e apenas 42% dessa população está cobertura pela Estratégia de Saúde da Família- ESF. Portanto podemos considerar que existe um numero expressivo de pessoas com HAS e do DM, devendo a Secretaria Municipal de Saúde de Itabuna priorizar neste momento a reorganização de linhas de cuidados destes pacientes em todo sistema local de saúde. Entre as propostas de organização de redes de atenção à HAS e DM temos o modelo de organização de Mendes (2009) que idealiza uma rede poliárquica, sendo a Atenção Primária o centro, e articula e organiza a rede de atenção dentro de uma linha de cuidado pactuada entre todos os níveis envolvidos. Para enfrentar este desafio queremos contar com trabalho interdisciplinar das equipes, investir na maior resolutividade das UBS, com oferta de ações diversas e que comprovadamente colaboram com a melhoria da qualidade de vida e autonomia dos pacientes nos seus processos de adoecimento, tais como acolhimento, grupos educativos, gestão do cuidado, gestão compartilhada, grupos de atividade física, atividades comunitárias, entre outros. A implementação deste trabalho exige processos de Educação Permanente, que proponha mudanças das práticas profissionais baseadas na reflexão crítica sobre o processo de trabalho e incorporação de novos saberes no cotidiano das equipes e tem como principal objetivo melhorar o cuidado oferecido aos portadores de HAS e de DM, realizando diagnóstico precoce, tratamento adequado, prevenção de sequelas e diminuição de internações, com linhas de cuidados que permeiem todos os nossos serviços, e que contribuam para a autonomia dos pacientes. Uma vez que, a HAS e DM são condições crônicas muito comuns, mas quando controladas de modo adequado podem evitar inúmeras complicações e, consequentemente, diminuir deforma considerável o custo dos atendimentos no SUS. Além disso, as ações direcionadas a reduzir essas complicações podem proporcionar melhoras imensuráveis na qualidade de vida.
As atividades irão ocorre em paralelo com a construção e pratica das linhas de cuidado em cada unidade de saúde, ao qual serão acompanhadas e apoiadas pelas coordenadoras de módulos assistenciais de saúde e os participantes do PetSaúde-GraduaSUS, uma parceria do Ministério da Saúde,Universidade Federal do Sul da Bahia e Secretaria Municipal de Saúde de Itabuna, esse projeto está sob minha coordenação e é composto por 3 grupos (medicina,saúde coletiva e psicologia), integram esses grupos, professores da UFSB (coordenadores de grupo e tutores), alunos da UFSB (bolsistas) e profissionais do serviço de saúde do município (preceptores) totalizando 33 participantes. Previamente foi elaborado um cronograma das atividades que iremos desenvolver junto das equipes (momento de sensibilização, oficinas de aprendizado, discussão com os diversos serviços da rede, etc). Iniciamos nossas atividades no dia 06 e 07 de abril de 2017, com um momento de sensibilização dos profissionais para implementação das linhas de cuidados nas UBS/USF. Optamos por realizar essa sensibilização por módulo assistencial de saúde (um modulo por turno), pois se fossemos reunir toda a rede ficaria um quantitativo muito grande de pessoas, e não conseguíramos atingir nosso objetivo. Apresentamos nossa proposta e em seguida realizamos uma dinâmica de grupo. Esta atividade teve como objetivo proporcionar a reflexão por parte dos participantes a respeito das linhas de cuidado. A dinâmica desenvolvida faz parte da metodologia ativa e é conhecida como a técnica de brainstorming (literalmente: "tempestade cerebral" em inglês) ou tempestade de ideias, mais que uma técnica de dinâmica de grupo, é uma atividade desenvolvida para explorar a potencialidade criativa de um indivíduo ou de um grupo - criatividade em equipe - colocando-a a serviço de objetivos pré-determinados. Resolvemos aplicá-la durante a discussão do tema: Construção das Linhas de Cuidados da Atenção Básica no Município de Itabuna, para que os participantes se sentissem integrantes desta construção. Como material foi utilizado uma cartolina e canetas de cores diferentes. A atividade foi iniciada com a marcação na cartolina da temática: Linhas de cuidado. Solicitamos que
os participantes escrevessem várias palavras que lembrassem esta temática, ou seja, palavras chaves relacionadas, totalizando 20 palavras, as quais posteriormente foram sendo construídos os conceitos e situações cotidianas dos usuários relacionados aos termos descritos. Inicialmente, percebeu-se uma dificuldade na associação das palavras com a temática, mas aos poucos com o estimulo de situações práticas, as palavras foram surgindo e a discussão foi acontecendo, permitindo um diálogo transversal pelas linhas de cuidado neste nível de atenção a saúde. Ainda percebeu-se que os alunos conheciam os conceitos teóricos, mas tinham dificuldade de associar as situações problemas que foram surgindo. Ao final, os participantes relataram que a metodologia ativa, facilitou a discussão e a aprendizagem da temática. Com isso, percebe-se a necessidade da adoção de metodologias que facilitam as trocas de saberes para que os participantes se tornem atores ativos neste processo. Por fim, verificou-se que os objetivos da atividade foram alcançados, pois a discussão foi muito rica, realmente, houve uma CHUVA DE IDEIAS. Após está chuva de ideias, elegemos dois profissionais médicos, dois enfermeiros, dois ACS e dois Técnicos em Enfermagem, pra traçamos uma linha de cuidados tendo como apoio teórico os Cadernos da Atenção Básica – CAB 35, 36 e 37 (Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica), que norteiam a implementação da linha de cuidados bem como os tratamentos e fluxogramas para atendimento e rastreio da HAS e da DM, já que a Secretaria Municipal de Itabuna no âmbito da Atenção Básica adota como parte integrante de seus protocolos esses documentos. Desenhamos um diagrama com as linhas de cuidados e os fluxogramas de rastreio (Anexo), lembrando que esses diagramas e fluxogramas servirão como norte para as equipes, porém as equipes poderão adaptar a sua realidade, uma vez que, cada UBS/USF tem uma grande variação na composição dos seus territórios, bem como do perfil dos seus usuários. A próxima atividade será inloco nas UBS/USF para avaliarmos de perto a implementação desse processo na pratica, cada unidade já agendou o dia da nossa visita onde irá contar com apoio das coordenadoras de módulos e dos
participantes do PetSaúde. Também já temos uma momento agenda para discutirmos com demais pontos da rede de atenção a saúde, para iniciamos a discussão e construção das questões de referencia e contrarreferencia juntamente com a central de regulação, para assim garantimos de fato, a integralidade do cuidado das pessoas com HAS e DM. Também agendamos uma oficina sobre a importância do registro no prontuário eletrônico (e-SUS), bem como a analise e acompanhamento dos indicadores relacionados à HAS e DM. No próximo encontro da comissão de execução, implementação e avaliação (Técnicos da SMS, Coordenação de Módulos, participantes do PetSaúde e representantes da UBS/USF),iremos elaborar um questionamento para avaliação de todo processo. Esperamos que com a construção dessas linhas de cuidados para pessoas com HAS e DM, possamos realizar o diagnóstico atual de nossos serviços, reorganizar os processos de trabalho, promover a educação permanente e a realizar a pactuação dos protocolos e condutas das equipes multiprofissionais,
construindo
um
novo
paradigma
no
sentido
de
responsabilizar as equipes pelo cuidado integral, superando a ideia de que nosso papel de tratar determinadas patologias é parte essencial de nosso plano de trabalho. Existem várias experiências exitosas de modelagem de redes de atenção, devendo estas sempre ser pactuadas e integradas. Foi baseado nessas experiências que desenhamos nossa rede de cuidados, utilizando os serviços já existentes, para fortalecer e qualificar o cuidado às pessoas com HAS e DM na Atenção Básica, gerindo e regulando de forma integrada suas ações com os serviços especializados, de Urgência e Emergência, garantindo a avaliação contínua e a melhoria da gestão do cuidado, através do enfoque multiprofissional e integral, por meio de cooperação técnica e compartilhamento de experiências. De modo que essa rede proporcione atendimento integral a esses usuários, com a atuação integrada de todos os profissionais envolvidos, desde o ACS, que em geral tem um contato mais próximo com os pacientes, até o gestor municipal, que é responsável pela articulação entre os serviços.
ANEXOS MAPA DE ITABUNA DIVISÃO MODULAR
UNIDADE DE REFERÊNCIA DO MÓDULO
UNIDADE BÁSICAS DE SAÚDE
UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA
HOSPITAL
CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
Divisão territorial em módulos assistenciais, Itabuna, 2009. Fonte: SMS/ Dept. Atenção Básica, 2009
REDE DE SAÚDE DE ITABUNA MÓDULO - I
MÓDULO - II USF Ricardo Rosas
NASF I
USF Corbiniano Freire
USF Ubaldo Dantas
USF João Soares
USF – Referência Alberto Teixeira Barreto
USF Manoel Leão
USF – Referência Moise Hage
USF Francisco Benício
USF Manoel Rodrigues
B. Lomanto
CAPS AD
USF Raimundo Freire
USF Ubiratan Moreira
USF Jorge Amado
USF Baldoino L. Azevedo
USF Calixto Midlej Maternidade
USF Elson Duarte
Éster Gomes CENTRAL DE REGULAÇÃO MUNICIPAL
MÓDULO - III
UBS – Referência Roberto Santos
Hospital HBLEM
MÓDULO - IV
USF Cândido Pereira
UBS Isolina Guimarães
B. Maria USF Pinheiro João Monteiro
B. Stº Antonio
CADSUS
CERDOFI
C R José Mª Magalhães Neto José Mª. M. Neto
ASDITA
CEPART
UBS Nilton Ramos UBS Dilson Cordier
UBS – Referência José Edites São Caetano
UBS Lavígnia Magalhães
USF Aurivaldo Sampaio
CLÍNICA COTEF
CAPS – II
Hospital CLIPI
USF John Leahy B. Zizo
HOSP. BEIRA RIO Hospital Calixto
02 de Julho
Midlej Filho
UR PROSI/HIPERDIA
Hospital Manoel Novais
PROSI/HIPERDIA
CEMEPI / IPEPI POPAI
USF Antonio Meneses
Centro de Referência do Idoso B. Sarinha
CREADH Hospital Day Horc
CAPSI
B. Pedro UBS Jerônimo Mª de Lourdes Alves UBS Amália Lessa
USF Jacinto Cabral
Júlio Brito Policlínica
USF Mário Peixoto
B. São Judas
FLUXOGRAMA DE RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTEMICA NA ATENÇÃO BÁSICA DO MUNICÍPIO DE ITABUNA/BA Fonte: Adaptado de: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013b. 128 p. (Cadernos de Atenção Básica, n. 37).
Sintomas de crise hipertensiva: – Cefaleia (dor de cabeça); – Alterações visuais; – Déficit neurológico (diminuição da força muscular/dormência); – Dor precordial (dor no peito); – Dispneia (falta de ar).
Pessoa >18 anos na UBS
Verificar PA (média de duas medidas no dia)
PA <130/85 mmHg NORMOTENSÃO
Orientar prevenção primária e reavaliação em 2 anos.
PA entre 130/85 a 139/89 mmHg PA LIMÍTROFE
PA entre 140/90 a 150/99 mmHg
Consulta de enfermagem para MEV e estratificação de RCV.
Realizar duas medidas de PA com intervalo de 1 a 2 semanas. NÃO
NÃO RCV baixo
Prevenção primária e reavaliação em 1 ano.
RCV intermediário
Retorno em 6 meses para reavaliação .
RCV alto
PA >160/100 mmHg
Confirmar PA> 140/90 mmHg?
Sintomas de crise hipertensiva ?
SIM
SIM Retorno em 3 meses para reavaliação
Consulta médica para iniciar acompanhament o HAS.
Consulta médica na crise hipertensiva. SERVIÇO DE URGÊNCIA
LINHA DE CUIDADO PARA O ACOMPANHAMENTO DA PESSOA COM HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA NA ATENÇÃO BÁSICA DO MUNICÍPIO DE ITABUNA/BA *Fatores de risco maiores: Hipertensão Arterial Estágio 1 na APS (PAS 140-159 mmHg ou PAD 90-99 mmHg)
Diabetes ou três ou mais fatores de risco* ou com LOA** SIM
NÃO Iniciar com MEV*** por 6 meses
Iniciar com MEV*** e Tratamento Medicamentoso conforme protocolo do MS.
**LOA (Lesões de ÓrgãosAlvo):
Controle**** Controle**** SIM
NÃO
SIM
NÃO
Consultas: - médica 1 x ano; - enfermagem 1 x ano. Lab. 1 x ano. ECG no diagnóstico e a critério clínico.
Iniciar tratamento medicamentoso conforme protocolo do Ministério da Saúde.
Consultas: - médica 2 x ano; - enfermagem 2 x ano. Lab. 1 x ano. ECG no diagnóstico e a critério clínico.
Rever a adesão
Grupos educativos
Grupos educativos
Aumentar as doses dos medicamentos em uso Consulta Compartilhada
Grupos educativos
Grupos educativos Rever a adesão SIM
Controle****
NÃO
Encaminhar para o HIPERDIA
- Tabagismo; - Dislipidemias; - Diabetes mellitus; - Nefropatia; - Idade acima de 60 anos; - História familiar de doença cardiovascular em: “ Mulheres com menos de 65 anos; “ Homens com menos de 55 anos.
Se controle inadequado Reavaliar Estágio
- Hipertrofia do ventrículo esquerdo; - Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio; - Revascularização miocárdica prévia; - Insuficiência cardíaca; - Acidente vascular cerebral; - Isquemia cerebral transitória; - Alterações cognitivas ou demência vascular; Nefropatia; - Doença vascular arterial de extremidades; - Retinopatia hipertensiva. ***MEV – Modificação no estilo de vida.
Estágio 3 na APS (PAS ≥ 180 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg) com ou sem Diabetes.
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Estágio 2 na APS(PAS 160-179 mmHg PAD 100-109 mmHg).
Diabetes ou três ou mais fatores de risco* ou com LOA** NÃO
SIM
Iniciar com MEV*** e Tratamento Medicamentoso conforme Protocolo do MS.
Iniciar com MEV*** e Tratamento Medicamentoso conforme Protocolo do MS
Reavaliar em 2 meses
Até controle, reavaliar 2/2 meses.
SIM
Consultas: - médica 2 x ano; - enfermagem 2 x ano; Lab. 1 x ano; ECG no diagnóstico e a critério clínico.
SIM
NÃO
Controle****
Rever a adesão Consulta Compartilhada Grupos educativos
Controle****
Consultas: - médica 3 x ano; - enfermagem 3 x ano; Lab. 2 x ano; ECG no diagnóstico e a critério clínico. Grupos educativos
Grupos educativos Controle**** SIM
NÃO
Rever a adesão Acompanhamento no HIPERDIA 3/3meses. .
NÃO Rever a adesão Consulta Compartilhada Grupos educativos
Controle**** SIM
NÃO
FLUXOGRAMA DE RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO PARA O DIABETES MELLITUS NA ATENÇÃO BÁSICA DO MUNICÍPIO DE ITABUNA/BA
Pessoa > 18 anos
SIM
Sintomas: polidipsia, poliúria, polifagia e perda inexplicada de peso.
NÃO
Possui critérios para rastreamento de DM2?
NÃO
Consulta de enfermagem, orientar MEV.
SIM Glicemia casual > 200 ml/d?
Solicitar glicemia de jejum.
NÃO
SIM
Diagnóstico de DM: encaminhar para consulta médica
Glicemia < 110mg/dl.
Glicemia > 126mg/dl.
Solicitar TTG-75g e/ou HbA1C (se disponível)
Consulta de enfermagem, orientar MEV.
FONTE: Adaptado de: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013c. 160 p. (Cadernos de Atenção Básica, n. 36).
Glicemia entre 110mg/dl e 126mg/dl.
TTG -75 g < 140mg/dl e/ou HbA1C < 5,7%
Consulta para orientação de MEV e reavaliação em 1 ano
TTG-75 g ≥ 140 mg/dl e < 200 mg/dl e ou HbA1C ≥ 5,7%e < 6,5%
NÃO
TTG ≥ 200mg/dl e/ou HbA1C ≥ 6,5%.
Repetir glicemia de jejum: nova glicemia ≥126mg/dl?
SIM
Diagnóstico de DM confirmado: consulta médica para definir tratamento e acompanhamento pela equipe
LINHA DE CUIDADO PARA O ACOMPANHAMENTO DA PESSOA COM DIABETES MELLITUS NA ATENÇÃO BÁSICA DO MUNICÍPIO DE ITABUNA/BA PESSOA COM DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS
Glicemia > 300 ou sintomas importantes/com comprometimento renal
SIM
NÃO Iniciar com MEV***
Iniciar com MEV*** e Tratamento Medicamentoso conforme Protocolo do MS
Reavaliar em 3 meses
Até controle, reavaliar 3/3 meses.
SIM
Controle**
Manter acompanhamento de HbA1c de 6/6 meses
NÃO
SIM
MEV + tratamento medicamentoso, conforme protocolo do MS.
Intercalar consulta médica e enfermagem a cada 90 dias. Manter acompanhament o de HbA1c de 3/3 meses.
Consulta Compartilhada
Grupos educativos
Grupos educativos Controle** SIM
Controle**
NÃO Rever a adesão Encaminhar para o HIPERDIA Consulta Compartilhada
Grupos educativos
Grupos educativos Controle**
NÃO Rever a adesão Acompanhamento no HIPERDIA 3/3meses. .
SIM
NÃO
METAS DE CONTROLE*** PRESSORICO
Pressão arterial no consultório:
Pessoas com menos de 80 anos: inferior a 140x90 mmHg. Pessoas com mais de 80 anos: inferior a 150x90 mmHg.
Média da pressão arterial no MRPA
Pessoas com menos de 80 anos: inferior a 135x85 mmHg. Pessoas com mais de 80 anos: inferior a 145x85 mmHg
Para pacientes com diabetes e nefropatas com proteinúria, a meta de controle deve ser inferior a 130x80 mmHg.
METAS DE CONTROL** LABORATORIAL DO DM PARAMETRO
METAS LABORATORIAIS Metas Terapêuticas - Em torno de7% em adultos
Hemoglobina Glicada
Glicemia de jejum
Níveis Toleráveis As metas devem ser individualizadas de acordo com:
- Entre 7,5 e 8,5% em idosos dependendo do estado de - Duração do diabetes; Idade/expectativa de vida; saúde. - Comorbidades; Doença cardiovascular; Complicações Microvasculares; - Hipoglicemia não percebida. <100 mg/dl
<130 mg/dl
Glicemia pré-pardial <100mg/dl
<130 mg/dl
Glicemia póspradial
<100mg/dl
<180 mg/dl
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
ABRAHÃO, Ana Lúcia. Curso de Aperfeiçoamento em Gerência de Unidades Básicas de Saúde, Gestão da Clínica e do Cuidado / Ana Lúcia Abrahão; Camilla Maia Franco (Orgs.). – Niterói: CEAD-UFF, 2016.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014. (Cadernos de Atenção Básica, n. 35).
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2013. (Cadernos de Atenção Básica, n. 36).
MENDES EV. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: Escola de Saúde Pública de Minas Gerais; 2009.
Secretaria Municipal de Saúde de Itabuna/Ba.