TRABAJO DE LA LARINGE Juan Díaz Nohales Georgia Elliott Grundy Maria Elena Fernández Canet Pablo Ferrero Artero Lara Ferri Saval FISIOTERAPIA 1ª GRUPO C 20/10/2011
La Laringe, es una estructura móvil, que forma parte de la vía aérea y lleva a cabo las siguientes funciones:
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1. FUNCIÓN PREOTECTORA: Mediante la oclusión del conducto de aire puede el individuo deglutir los alimentos, sin que éstos penetren en las vías respiratorias. Al cerrarse la laringe se evita la penetración accidental de cualquier sustancia y mediante la cooperación del reflejo tusígeno, pronto es arrojada cualquier sustancia extraña. 2. FUNCIÓN RESPIRATORIA: Mecánica y bioquímicamente participa en la regulación del CO2 y en el sostenimiento del equilibrio ácido básico en sangre y tejidos. FUNCIÓN CIRCULATORIA Los cambios de presión en el árbol traqueobronquial y parénquima pulmonar ejercen una acción de bomba sobre la circulación sanguínea. FUNCÓN DE FIJACIÓN Retienen el aire en el tórax al cerrarse la laringe, lo cual ayuda a la realización de esfuerzos, levantamiento de pesos, etc. FUNCIÓN DEGLUTORIA La elevación de la laringe favorece el descenso del bolo alimenticio; el cierre de la misma junto con la función de la epiglotis hacen que se desvíe hacia las lados el bolo alimenticio ayudando así a la deglución. FUNCIÓN TUSÍGENA Y DE EXPECTORACIÓN Son también funciones protectoras que forman la segunda línea defensiva en caso de pasar algún cuerpo extraño. Además cooperan en la expulsión de sustancias externas endógenas como secreciones, secuestros, gérmenes o cuerpos extraños. FUNCIÓN FONÉTICA Para el común de la gente ésta sería la principal y única función de la laringe. El aparato fonador genuino (generador de tonos) está formado por las cuerdas vocales que la causa de la corriente aérea procedente de la tráquea quedan sometidas a vibraciones caracterizadas por la forma y amplitud de la glotis. Este aparato de fonación forma la extremidad superior libre, al cual se añade el aparato de resonancia constituido por el espacio supraglótico, la mesofaringe y epifaringe, senos paranasales, cavidad bucal, lengua y labios. FUNCIÓN EMOTIVA Toma parte en el sollozo, llanto, quejido, expresiones de aflicción y pena.
Se encuentra situada en la porción anterior media del cuello, por delate de la faringe, por debajo de la lengua y el hueso hioides y por encima de la traquea, mide aproximadamente 5 cm de longitud, siendo más corta y cefálica en las mujeres y especialmente en los niños. Ella se relaciona con los cuerpos vertebrales C3-C6.
Su estructura está constituida por un esqueleto cartilaginoso al cual se unen un grupo importante de estructuras musculares. El revestimiento epitelial de la laringe, tráquea, bronquios y pulmones es de origen endodérmico, mientras que los cartílagos, ligamentos y músculos de esta porción derivan del mesodermo esplácnico. Los cartílagos y músculos laríngeos provienen del mesénquima de los arcos faríngeos 4to y 6to.
CARTÍLAGOS DE LA LARINGE: Está constituida por nueve cartílagos, de los cuales tres son impares y tres pares. Los tres cartílagos impares y medios, de arriba abajo son:
Epiglotis Tiroides Cricoides
Los tres pares y laterales son:
Los aritenoides Los corniculados de Santorini Los cuneiformes de Wrisberg.
1. CARTILAGO CRICOIDES: Cartílago hialino que tiene la forma de un anillo de sello. Se encuentra en la parte inferior del cartílago tiroides .El sello presenta carillas articulares para los aritenoides y para el asta inferior del cartílago tiroides. El cartílago cricoides forma el único anillo cartilaginoso completo del esqueleto laríngeo y su preservación es esencial para mantener cerrada la vía aérea. 2. CARTILAGO TIROIDES: Es el más grande, con forma de escudo. Consiste en dos láminas cuadradas que se fusionan anteriormente en la línea media. La parte superior de la unión se proyecta hacia delante “prominencia laríngea” conocida como “nuez”. Estas láminas divergen hacia atrás formando un ángulo que en el hombre es de 90º y en la mujer de 120º. Desde el borde posterior de cada lámina se proyectan dos cuernos, uno superior y otro inferior. El cuerno superior recibe la inserción del ligamento tirohioideo lateral. El cuerno inferior se dobla levemente hacia medial y articula en su cara interna con el cartílago cricoides.
3. EPIGLOTIS: Cartílago fibroelástico con forma de hoja que se proyecta hacia arriba detrás de la lengua y el hueso hioides. La delgada porción inferior se inserta a través del ligamento tiroepiglótico al ángulo entre las láminas tiroideas, bajo la escotadura tiroídea. La ancha porción superior se dirige hacia arriba y hacia atrás. Se conecta al hueso hioides por el ligamento hioepiglótico. Su borde superior es libre. En su cara anterior está cubierta por mucosa que viene desde la lengua. 4. CARTILAGOS ARITENOIDEOS: Son dos cartílagos hialinos, de forma piramidal, ubicados sobre el borde superior de la lámina del cartílago cricoides en el borde posterior de la laringe. El vértice se curva hacia atrás y medialmente para la articulación con el cartílago corniculado. El ángulo lateral se prolonga hacia atrás y lateralmente para formar el proceso muscular en el cual se insertan algunas fibras de músculos intrínsecos de la laringe como cricoaritenoideo posterior y cricoaritenoideo lateral. El ángulo anterior se prolonga hacia delante para formar el proceso vocal al que se inserta el ligamento vocal. 5. CARTILAGOS CORNICULADOS DE SANTORINI: Son dos cartílagos fibroelásticos, ubicados por encima del cartílago aritenoides. Dan rigidez a los repliegues Ariepiglóticos. 6. CARTILAGOS CUNEIFORMES DE WRISBERG. Son dos cartílagos fibroelásticos muy pequeños ubicados a nivel del repliegue ariepiglótico, al cual también confieren rigidez.
LIGAMENTOS DE LA LARINGE: Los ligamentos de la laringe pueden ser extrínsecos o intrínsecos. Ligamentos extrínsecos: Son aquellos que unen los cartílagos a estructuras adyacentes a los otros cartílagos y además encierran la estructura laríngea, en orden cefálico-caudal son:
Membrana tirohioidea (desde hueso hioides a escotadura tiroidea) Ligamentos tiroepiglóticos Membrana cricotiroidea Ligamento cricotraqueal (desde borde inferior del cricoides al primer anillo traqueal)
Esquema ligamentos laringe visión anterior
Esquema ligamentos laringe posterior
Ligamentos intrínsecos: Son aquellos que unen los cartílagos de la laringe entre sí, y juegan un rol importante en el cierre de este órgano:
Membrana elástica Membrana cuadrangular Cono elástico Ligamento vocal
MÚSCULOS DE LA LARINGE: Regulan las funciones principales de la laringe: a- Apertura de la glotis. b- Cierre de la glotis. c- Tensión de las cuerdas vocales verdaderas. En número de once músculos (cinco pares, uno impar) Los músculos de la laringe son los responsables de la variedad de movimientos de ella. Estos se clasifican en:
Músculos extrínsecos: aquellos que se relacionan con los movimientos y fijación de la laringe. Tienen una inserción en la laringe y otra fuera de ella. o Grupo depresor: Esternohioideo Tirohioideo Homohioideo o Grupo elevador:
Geniohioideo Digástrico Milohioideo Estilohioideo Constrictor medio e inferior de la faringe Músculos intrínsecos: aquellos con sus dos inserciones en la laringe, responsables del movimiento de las cuerdas vocales.
Musculatura intrínseca laríngea visión lateral
Visión posterior laringe. Músculo cricoaritenoideo posterior.
1. Músculo Cricotiroideo: Se origina de la cara lateral del arco anterior del cartílago cricoides. Algunas fibras se dirigen hacia arriba a la parte posterior del borde inferior de la lámina tiroidea, y otras fibras pasan hacia atrás y lateralmente hacia el cuerno inferior del cartílago tiroides. Es el único músculo de la laringe que es inervado por el nervio laríngeo superior. Alarga y tensa las cuerdas Visión anatómica musculatura laríngea vocales al llevarlas a la línea paramediana. 2. Músculo Cricoaritenoideo posterior: Se origina de la superficie posterior de la lámina del cricoides, las fibras pasan hacia arriba y afuera para insertarse en el proceso muscular del cartílago aritenoides. Es abductor de las cuerdas vocales. Inervado por el N. Laríngeo recurrente.
3. Músculo Cricoaritenoideo lateral: Se origina en el borde superior de la parte lateral del arco del cartílago cricoides, sus fibras pasan hacia atrás y arriba para insertarse en el proceso muscular del cartílago aritenoides. Aduce, tensa y alarga las cuerdas vocales. Inervado por el N. Laríngeo recurrente. 4. Músculo Tiroaritenoídeo: Se origina de la cara interna de la lámina del c. tiroides y de la superficie externa de la membrana cricovocal y se inserta en la superficie anterolateral del cartílago aritenoides. Posee dos porciones: una media (tira vocal) y una porción lateral (tira muscular). Forma el cuerpo de la cuerda vocal. Relaja y acorta las cuerdas vocales. Inervado por el recurrente. 5. Músculo Interaritenoideo: Se origina en un aritenoides y sus fibras se dirigen hacia el vértice del otro. Aducen las cuerdas vocales y está inervado por el N. Laríngeo recurrente.
SUBDIVISIONES DE LA LARINGE: La mucosa de la faringe y de la lengua recubren todos los relieves que tiene la laringe en su interior que son los ligamentos y músculos Aritenoihoideos produciendo un estrechamiento llamado GLOTIS. La laringe puede ser dividida en tres compartimentos: -
ZONA SUPRAGLOTICA ZONA GLOTICA ZONA SUBGLOTICA Esquema divisiones clínicas laringe
Supraglotis: Se extiende desde la punta de la epiglotis a la unión entre el epitelio respiratorio y escamoso en el piso del ventrículo ( zona superior de la cuerda vocal).
Glotis: Espacio limitado por la comisura anterior, las cuerdas vocales verdaderas, y la comisura posterior.
Subglotis: Desde la unión del epitelio escamoso y respiratorio en la superficie de la cuerda vocal (5mm por debajo del borde libre de la cuerda vocal verdadera) al borde inferior del cartílago cricoides.
Cuerdas vocales. Visión esquemática y endoscópica, en abducción y abducción.
INERVACIÓN: La inervación que recibe la laringe es motora sensitiva y simpática. La inervación somática se realiza a través del X par craneal (neumogástrico o vago). A nivel periférico esto se traduce por los nervios: 1- Laríngeo superior izquierdo y derecho. 2- Laríngeo recurrente izquierdo y derecho. Ramas del nervio vago. 1- Laríngeo superior: nervio mixto, que penetra lateralmente a la laringe por la membrana tirohioidea, previa división en dos ramas, la rama superior sensitiva que da inervación a la región supraglótica a partir de la cara superior de la cuerda vocal
inferior, se puede identificar como un repliegue observado en el seno piriforme, fosa navicular o canal laríngeo-faríngeo y se anastomosa con el laríngeo recurrente de ese lado a través del asa de Galeno, su función es puramente sensitiva. El ramo externo inerva al músculo cricotiroideo homolateral, aunque a veces puede inervar al cricoaritenoideo lateral y posterior. 2- Laríngeo recurrente: contiene las fibras del espinal bulbar principalmente motor, (excepto por la anastomosis a través del asa de Galeno), el trayecto realizado por el izquierdo es distinto al derecho, pues el izquierdo retorna por debajo del cayado aórtico, mientras que el derecho lo hace por debajo de la arteria subclavia derecha. La inervación de los nervios laríngeos NO sería unilateral. El tercio posterior de la lengua y la cara faríngea de la epiglotis está inervada por la rama lingual del IX par craneal (glosofaríngeo). En casos de parálisis recurrencial bilateral la acción de los nervios laríngeos superiores (músculo cricotiroideo) no es contrarrestada y por eso las cuerdas vocales se encuentran en aducción obstruyendo la vía aérea. En los casos de parálisis de los laríngeos superiores y recurrenciales las cuerdas se mantienen en posición intermedia (entreabiertas) como si se hubiese curarizado al paciente. La inervación simpática vasomotora y secretora proviene del simpático cervical a partir del asa de Drobnick y el ganglio cervical medio y parecería regular el tono de las cuerdas vocales.
IRRIGACIÓN A través de tres arterias de cada lado (arterias laríngeas superiores, inferiores y posteriores). Arteria laríngea superior: Rama de la arteria tiroidea superior, rama de la carótida externa, transcurre por debajo del músculo tirohioideo, penetra junto con el nervio laríngeo superior a través de la membrana tirohioidea anastomosándose con la laríngea posterior, transcurre por la submucosa de los senos piriformes. Arteria laríngea inferior: Rama de la tiroidea superior, rama de la carótida externa, perfora la membrana cricotiroidea, se anastomosa con la del lado opuesto (arcada cricotiroidea) y se distribuye por la porción anterior a nivel subglótico. Arteria laríngea posterior: Rama de la tiroidea inferior, rama de la subclavia, acompaña al nervio recurrente y a nivel inferior de los senos piriformes, se anastomosa con la laríngea superior (se distribuye por la porción posterior de la laringe). En resumen la irrigación arterial está dada por dos pedículos superiores (arterias laríngeas superiores) dos pedículos superiores póstero-laterales (arterias laríngeas posteriores) y un pedículo anterior (arterias laríngeas inferiores), conformando varias arcadas que se anastomosan (vertical anterior y posterior, horizontales superficiales y profundas).
BIBLIOGRAFÍA escuela.med.puc.cl/pagin as/publicaciones/.../AnatomiaLaringea.html – www.alfinal.com/orl/laringe.php - Argentina www.otorrinoweb.com/atlas/laringe.html