Tema-5 NECESIDADES DE NUTRICIÓN: Vías de alimentación oral, enteral y parenteral. LA NUTRICIÓN ENTERAL La nutrición enteral se puede administrar de tres formas diferentes: 1. Administración por vía oral. 2. Alimentación por sonda nasogástrica y/o orogástrica. 3. Alimentación a través de gastrostomía.
1.-1 ADMINISTRACIÓN POR VÍA ORAL. Técnicas para alimentar al paciente encamado
ALIMENTACIÓN DE ADULTOS 1. En primer lugar nos deberemos lavar las manos con agua y jabón. Indicar al paciente que también se las lave, ayudándole si fuera necesario e informándole de lo que vamos a hacer. 2. Debemos comprobar que la dieta que vamos a administrar se corresponde con la prescrita, así como el aspecto y la temperatura de la misma. Si existiesen alergias o intolerancias a algunos alimentos, verificar su ausencia en la dieta. 3. Colocarle al paciente una servilleta debajo del mentón para evitar que se manche el pijama y/o la ropa de cama. Le colocaremos la mesa con la bandeja a su alcance. 4. Debemos sentarnos al lado del enfermo mirándole de frente y dedicarle el tiempo necesario, evitando las prisas y transmitiéndole calma. 5. Si le tenemos que administrar sopa, caldos, purés, zumos u otros líquidos es sumamente importante comprobar la temperatura. 6. Incorporar al paciente todo lo que permita su patología. Si es posible en posición semisentado o de Fowler. 7. Colocaremos nuestra mano bajo la almohada para con ella levantar la cabeza del paciente ligeramente. 8. Sostener con la otra mano el vaso o tazón dejando que el paciente se lo acerque a la boca para beber, ayudándole en caso necesario. 9. En caso de inmovilización que impida la incorporación aunque sea ligeramente del paciente, debemos utilizar un "pipote", “pajita” o sorbete para darle los líquidos, por el riesgo de aspiración. 10. Extremar las precauciones con pacientes en estado de semiinconsciencia a la hora de administrarle los líquidos (riesgo de aspiración). En este caso sería recomendable utilizar otra vía de administración, si no fuera posible y hay que administrarle los líquidos por la boca, realizarlo muy despacio y con mucha precaución.
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Tema-5 NECESIDADES DE NUTRICIÓN: Vías de alimentación oral, enteral y parenteral. 11. Los alimentos sólidos, tanto de cuchara como de tenedor, administrarlos también en pequeñas porciones, siguiendo el gusto del paciente. 12. Pregúntele por qué orden en que tomará los alimentos de la dieta prescrita (lo importante es que los coma, no el orden de administración). 13. Cuando el paciente pida agua, le secaremos la boca y se la administraremos de la forma indicada. 14. Al terminar la comida, retirar la mesa auxiliar con la bandeja. 15. Ayudar de nuevo al paciente en el lavado de manos e higiene bucal y colocarlo en su posición inicial. 16. Hay que anotar en la “hoja de registro” el tipo de dieta así como la cantidad de la misma administrada.
LA ALIMENTACIÓN DE LACTANTES 1. Nos lavaremos las manos con agua y jabón. 2. Mientras alimentamos al bebé, lo sostendremos en nuestros brazos. 3. Procuraremos que eructe periódicamente para que libere el aire que queda atrapado en el estómago. Esto evitará molestias al bebé y podrá seguir comiendo con más comodidad. 4. Al terminar la administración de la dieta, acostarlo en su cuna en decúbito lateral o mejor en decúbito prono (sobre el abdomen) -si no está contraindicado-, esto también ayudará al bebé a eructar. 5. En el caso de los lactantes es muy importante darle el alimento indicado así como la cantidad prescrita exactamente. 6. Después de la toma, le cambiaremos los pañales pues es posible que se haya hecho "caca". 7. En “la hoja de registro” anotar la hora, cantidad y tipo de alimento suministrado, así como cualquier incidencia que se haya producido (regurgitación, vómitos, etc.).
LA ALIMENTACIÓN DE LOS NIÑOS/AS 1. Lávese las manos con agua y jabón. 2. Colóquele el babero para evitar que se manche. 3. Siéntelo sobre sus rodillas de forma que su espalda quede apoyada. 4. Use un cuchara pequeña. El tamaño de los cubiertos en general debe estar adaptado a los niños/as. Trate de evitar los cubiertos de los adultos si es posible. 5. Si el niño/a es mayorcito y puede sentarse, siéntelo en silla a la mesa. Ayúdele a partir los alimentos y si es necesario debe darle la comida.
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Tema-5 NECESIDADES DE NUTRICIÓN: Vías de alimentación oral, enteral y parenteral.
COMPLICACIONES Y SU PREVENCIÓN Las complicaciones de la nutrición enteral por vía oral son principalmente las náuseas, vómitos y la deglución dificultosa. o
Preguntar al paciente si presenta alguna dificultad al tragar.
o
Evitar la ingesta de líquidos (utilizar Espesantes y Gelatinas).
o
Ofrecer al paciente alimentos semiblandos en cantidades pequeñas.
o
A los pacientes con hemiplejia les diremos que mastiquen con el lado no afectado.
o
Valorar la aparición de signos de dificultad tales como tos, disnea, babeo...
o
Inspeccionar suavemente la boca para comprobar que no haya restos de alimentos.
o
Mantener al paciente incorporado (posición de Fowler) entre media y una hora después de la ingesta (para evitar el reflujo gastro-esofágico).
¿QUÉ HACER EN CASO DE VÓMITO? El cuadro puede ir desde la instauración de una tos paroxística que cesa a los pocos segundos solucionándolo, hasta una aspiración masiva que desencadene una parada cardiorrespiratoria. Situación de emergencia. Lo mas urgente será girar la cabeza lateralmente (si se encuentra de decúbito supino) para facilitar la salida del vómito y evitar el riesgo de aspiración. A continuación, pedir ayuda y situar al enfermo de decúbito lateral o posición de seguridad semiprono, en previsión de nuevos vómitos. Quedarse junto al enfermo en todo momento sujetándolo por la frente mientras continúa vomitando. Ir en busca de un recipiente para que el enfermo vomite es la última prioridad. Cuando el enfermo se haya recuperado, será el momento de la limpieza. Si persiste el cuadro nauseoso, se avisará al médico por si considera la necesidad de administrar un fármaco antiemético (Primperan, …) para evitar los vómitos.
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Tema-5 NECESIDADES DE NUTRICIÓN: Vías de alimentación oral, enteral y parenteral. 1.2- ALIMENTACIÓN ENTERAL POR SONDA NASOGÁSTRICA (S.N.G.) Se conoce también como “alimentación forzada”. Consiste en introducir alimentos en el estómago por sonda, haciendo pasar el tubo por las fosas nasales, orofaringe, faringe y esófago hasta llega al estómago.
INSTRUMENTAL NECESARIO: Jeringa de 50 c.c. estéril (asepto), Guantes de un solo uso no estériles, Alimento preparado según fórmula indicada por el médico, Un vaso de agua caliente, Sonda nasogástrica Gasas, Toalla, Kocher y tapón para S.N.G. La dieta a administrar es líquida y debe estar a la temperatura de 38-40º C.
Técnica: 1. Lávese las manos con agua y jabón. 2. Trasladar todo el material junto al paciente e informar al mismo de lo que vamos a realizar. 3. Elevar la parte superior de la cama del enfermo, si éste puede movilizarse, para colocarlo en la posición de Fowler, y colocarle una toalla bajo su mentón. 4. Si está contraindicado colocarlo en la posición de Fowler, colocarlo de lado (decúbito lateral), manteniéndolo con una almohada a su espalda. 5. Colocarse los guantes y comprobar la correcta colocación de la sonda. 6. Aspire (traccionar el émbolo) con una jeringa para extraer el líquido residual del tubo de la sonda. 7. Conectar la jeringa de 50 c.c. asepto a la sonda gástrica. 8. Verter unos 30c.c. aproximadamente de agua caliente en la jeringa asepto, para limpiar la sonda. 9. Vierta el alimento en la jeringa facilitando que el alimento líquido llegue al estómago por la acción de la gravedad y regularemos la velocidad del flujo elevando o descendiendo la jeringa. 10. Poner cuidado de que no entre aire. Para ello evitaremos la falta de alimento en la jeringa. 11. Verter alimento en la jeringa hasta llegar a administrar la cantidad indicada.
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Tema-5 NECESIDADES DE NUTRICIÓN: Vías de alimentación oral, enteral y parenteral. 12. Al terminar la administración hay que limpiar el tubo con unos 30-60 c.c. de agua y seguidamente pinzar la sonda para quitar la jeringa y luego tapar la sonda para que no penetre aire. 13. Fijar el cabo suelto de la sonda gástrica a la ropa del paciente con objeto de impedir que salga del estómago. 14. Procederemos a lavar la boca del enfermo y su nariz, para evitar que se produzcan irritaciones en la misma y pueden formarse costras. 15. Recogeremos el material, nos quitaremos los guantes y nos lavaremos las manos. 16. El paciente deberá permanecer en la posición de Fowler entre 45 minutos y 1 hora después de alimentarlo por sonda para evitar vómitos o que tenga aspiraciones. En caso de que estuviera acostado, lo dejaremos colocado en decúbito lateral. 17. Debe registrarse en las hojas de enfermería la cantidad de alimento y de agua que se le ha administrado así como las incidencias que se hayan producido.
Fowler: el paciente se halla semisentado, formando un ángulo de 45º. Las piernas están ligeramente flexionadas y los pies en flexión dorsal. Existen dos variantes que se denominas… SemiFowler en la que la inclinación es de 30º y se utiliza básicamente para cambios posturales y para transporte del enfermo (cuando su estado lo permita). Fowler Alta: en la que la inclinación es de 90º y se utiliza en los enfermos con patologías respiratorias (enfermedades pulmonares obstructivas crónicas) tales como el asma, enfisema, bronquitis crónica, etc., puesto que facilita la respiración. Tambien utilizada para cambios posturales y exploraciones de cabeza, ojos, cuello, oídos, nariz, garganta (ejemplo: cambios de cánula traqueal) y pecho. Muy utilizada en las exploraciones de los servicios de Otorrinolaringología.
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Tema-5 NECESIDADES DE NUTRICIÓN: Vías de alimentación oral, enteral y parenteral. CUIDADOS ESPECIALES EN LOS PACIENTES INTUBADOS: Una vez colocada la sonda nasogástrica, es necesario dispensar al paciente una serie de cuidados que mantengan en buenas condiciones la vía abierta a la cavidad gástrica.
Esta vía se utiliza con fines terapéuticos, nutricionales y diagnósticos. •
Evitar las maniobras violentas, pues pueden provocar hemorragias nasales.
•
Mantener la sonda fijada con esparadrapo antialergénico, sin tapar las fosas nasales, cambiándose periódicamente el punto de fijación de la sonda a la piel.
•
No debe quedar la sonda tirante, para evitar posibles úlceras por presión en el ala de la nariz.
•
Empezar a administrar la alimentación en perfusión muy lentamente, a un ritmo de 30 ml/h. y una concentración del 50% sobre lo previsto para después.
•
Si en las primeras 12 horas el paciente no presenta complicaciones (diarreas, náuseas, etc.), se debe aumentar el ritmo de administración hasta alcanzar el deseado que permita realizar el aporte necesario en las 24 horas.
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Aumentar hasta el 100% de lo previsto, pero no debe hacerse simultáneamente con el aumento de ritmo de administración.
•
La dieta preparada que no se administra en ese momento, deberá guardarse en el frigorífico. Con una etiqueta donde debe figurar los datos de filiación del paciente, composición, fecha y hora de preparación.
•
El equipo de infusión debe cambiarse cada 24 horas.
•
Especial atención en el servicio de Enfermería a la aparición de posibles signos de intolerancia a la dieta que se está administrando.
•
Vigilar las constantes vitales, el ritmo de evacuaciones (diuresis, heces), el grado de hidratación, etc.
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Se deberá mantener la higiene de la boca del paciente igualmente.
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Tema-5 NECESIDADES DE NUTRICIÓN: Vías de alimentación oral, enteral y parenteral. COMPLICACIONES EN LA ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOGÁSTRICA Y SU PREVENCIÓN: •
Broncoaspiración (neumonía e hipoxia) del contenido alimenticio. Es una de las más graves. Suele producirse cuando el paciente se encuentra en decúbito supino, la motilidad gástrica está disminuida y la cantidad de alimento administrado es muy alta. o Para evitar esta complicación se deberá colocar al paciente en posición de Semifowler no sólo durante el tiempo que dure la ingesta sino hasta 1 hora después de la misma. o Comprobar si el paciente presenta náuseas, sensación de plenitud cuando tenemos que administrar la nutrición, ya que es posible que la cantidad que se haya administrado sea muy alta. o Se puede aspirar contenido gástrico antes de la ingesta, si hay mas de 100 ml. habrá que cambiar el ritmo y la cantidad.
•
Náuseas y vómitos: pueden surgir debido a una intolerancia a los alimentos y a que el enfermo tiene el reflejo de la deglución disminuido.
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Los alimentos en la deglución, pueden pasar a la tráquea provocando obstrucciones e infecciones respiratorias que podrían ser de gravedad. Al igual que podría ocurrir si se produce la aspiración de un vómito alimenticio. Lo mas urgente será girar la cabeza lateralmente (si se encuentra de decúbito supino) para facilitar la salida del vómito y evitar el riesgo de aspiración. A continuación, pedir ayuda y situar al enfermo de decúbito lateral o posición de seguridad semiprono, en previsión de nuevos vómitos. Quedarse junto al enfermo en todo momento sujetándolo por la frente mientras continúa vomitando. Ir en busca de un recipiente para que el enfermo vomite es la última
prioridad
•
Las diarreas aparecen cuando existe un elevado contenido de lactosa en la preparación así como un alto valor calórico. o Para evitar las diarreas y los vómitos se basa en investigar la causa y corregirla. o Para evitar el estreñimiento se deben preparar fórmulas de alimentación con un alto contenido en fibras.
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Tema-5 NECESIDADES DE NUTRICIÓN: Vías de alimentación oral, enteral y parenteral. •
Obstrucción de la sonda (la más frecuente): o Para evitar problemas, lo correcto es colocar la sonda apropiada dependiendo del tipo de alimento que se quiera administrar (calibre mas grueso cuando la viscosidad de la preparación sea mayor). o Limpiar la sonda con agua cada vez que el paciente empieza la ingestión y cuando termina.
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Lesiones a nivel del tubo digestivo (úlceras, fístulas, etc.).
•
Complicaciones metabólicas.
Bomba de infusión Las hay de distintos tipos: Peristálticas (gotas/minuto) o volumétricas (ml/hora) que son las que utilizamos en nuestra unidad. La bomba de nutrición de fácil manejo sólo precisa introducir el ritmo de infusión, consta de un botón señalador de marcha, pausa y stop. La pausa debe utilizarse durante los lavados con agua y la administración de medicamentos.
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Tema-5 NECESIDADES DE NUTRICIÓN: Vías de alimentación oral, enteral y parenteral. 1.3- ALIMENTACIÓN A TRAVÉS DE SONDA OROGÁSTRICA
Técnica consistente en la introducción de un tubo flexible (silicona, poliuretano o reflón) en el estómago del paciente a través de la boca (Sonda orogástrica). Para suministrar la alimentación enteral.
OBJETIVO Administración de alimentación enteral. Administración de medicación. Realizar lavados gástricos. Aspirar el contenido gástrico para: prevenir broncoaspiración en pacientes intubados o con disminución del nivel de conciencia. descomprimir o retirar el aire o líquido del estómago. prevenir un fallo en la sutura en pacientes sometidos a resección gástrica. controlar la evolución de HDA. análisis de contenido gástrico en el laboratorio. CONTRAINDICACIONES Y CONSIDERACIONES En caso de fractura de base de cráneo, rotura de huesos de la cara y taponamiento nasal, está contraindicada la inserción de la sonda por la nariz. En estos casos se utilizará la via orogástrica. En niños sometidos a cirugía esofágica o gástrica, tened precaución. Si el paciente presenta alguna alteración nasal como tabique desviado, que impide introducir la sonda por esta vía, ponedla por la boca tras retirada de prótesis dental y/o piercing. EQUIPO Y MATERIAL 1. Recursos humanos o Enfermero/a o Auxiliar de enfermería 2. Recursos materiales o Sonda nasogástrica. o En su elección consideraremos: diámetro externo o calibre longitud o Guantes limpios o Gasas o Lubricante hidrosoluble o Linterna o Depresor lingual o Jeringa de alimentación o Fonendoscopio Técnico Auxiliar de Enfermería
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Tema-5 NECESIDADES DE NUTRICIÓN: Vías de alimentación oral, enteral y parenteral. o o o o o o o
Cánulas
Esparadrapo hipoalergénico o material específico de fijación para “guedel” sonda distintos Bolsa de drenaje tamaños Aspirador Cánula de Guedel en las inserciones orales Pinzas de Maguill en inserciones orales Tiras reactivas para determinar pH Vaso con agua
Pinza Maguill
Forma correcta de introducir
Forma Incorrecta
el Guedel
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1.4- ALIMENTACIÓN A TRAVÉS DE GASTROSTOMÍA
GASTROSTOMÍA.- es el procedimiento a través del cual se abre, mediante una intervención quirúrgica o endoscopia percutánea, una comunicación entre el estómago y el exterior (estoma) a través de un tubo denominado tubo o catéter de gastrostomía.
Se utiliza para alimentar a pacientes incapaces de deglutir en un amplio periodo de tiempo, que necesitan la nutrición enteral prolongada. Son de una sola vía pero cada vez son más frecuentes las sondas de doble vía, que permiten separar el acceso para la medicación del de la alimentación. Una vez que se ha colocado el tubo, este se fija a un aspirador, o bien a una bomba de infusión contínua para ir administrando la alimentación. Este alimento ha de ser líquido (papilla), debe calentarse a temperatura ambiente y si es muy espeso se diluye con agua.
bomba de infusión contínua
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Técnica de alimentación por gastrostomía 1. Calentar el alimento a temperatura ambiente. 2. Diluir el alimento triturado hasta que esté líquido. 3. Colocar al paciente en posición de Fowler para evitar regurgitaciones. 4. Despinzar el catéter de gastrostomía y aspirar el contenido gástrico. 5. Utilizar una jeringa de alimentación. 6. Introducir agua antes de la toma para limpiar el tubo o catéter (30-50 ml.). 7. Introducir el alimento lentamente (10-15 minutos). 8. Volver a limpiar el tubo con agua cuando se ha acabado el alimento. 9. Pinzar de nuevo el tubo de gastrostomía. 10. Anotar el procedimiento.
Precauciones, Complicaciones y su prevención: •
En la higiene de la piel alrededor del tubo, no se deberán utilizar compuestos químicos que contengan alcohol o benzoína, ya que irritan y afectan la piel cuando se hace un uso reiterado.
•
Evitar frotar al secar la piel circundante.
•
Secado cuidadoso y estricto.
•
Inspeccionar la piel diariamente en busca de signos de inflamación, infección, etc.
•
En caso de extravasación de contenido gástrico o irritación de la piel, se pueden utilizar cremas protectoras.
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NUTRICIÓN PARENTERAL
La nutrición parenteral es una técnica de administración de fórmulas
dietéticas por vía intravenosa con el fin de mantener la síntesis de proteínas. Se emplea en pacientes con graves problemas gastrointestinales, quemados, pacientes en estado de coma, efectos secundarios de radioterapia y cuando no es posible la nutrición enteral. En pacientes que vomitan durante largo periodo de tiempo, con diarreas crónicas severas, con intolerancia a la alimentación por sonda. En pacientes con enfermedades como: carcinoma gástrico, esofágico, obstrucción, obstrucción intestinal, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, pancreatitis, peritonitis, quemaduras, anorexia nerviosa, etc., pueden precisar en algún momento la alimentación parenteral total. Ésta presenta más complicaciones que la enteral y es mucho más cara y menos
natural. No se utiliza esta técnica exclusivamente en hospitales, sino que, a nivel domiciliario se está utilizando con buenos resultados. A nivel domiciliario, el paciente aprende a lleva una vida normal. Se administra la perfusión de alimentación durante la noche, y durante el día realiza sus tareas diarias (colegio, trabajo, etc.).
Instrumental necesario en nutrición parenteral: Además de las soluciones de nutrientes, se necesitan los siguientes materiales: •
Bolsa de plástico estéril con capacidad de 5 litros.
•
Sistema de trasvase de soluciones de los frascos a bolsa.
•
Equipo de infusión intravenosa.
•
Solución alcohólica yodada al 2%.
•
Bata estéril.
•
Guantes estériles.
•
Mascarilla estéril.
•
Gasas estériles.
•
Jeringas y agujas estériles.
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Técnica de nutrición parenteral: 1. El médico prescribirá la composición de la solución según el tipo de paciente. 2. Para la preparación de la mezcla, las condiciones deben ser de máxima asepsia (asepsia quirúrgica), bajo flujo laminar. 3. Lavarse las manos con agua y antiséptico, secarse y ponerse la bata, mascarilla y guantes. 4. Las mezclas deberán realizarse, en la medida de lo posible, bajo campana de flujo laminar. Una vez preparada, deberá conservarse en el frigorífico hasta que se vaya a utilizar. 5. Poco antes de administrar al paciente, se debe calentar las soluciones hasta alcanzar la temperatura ambiental. En un tiempo máximo de dos días, en prevención de contagios. 6. Cubrir la mesa de trabajo con paños estériles, sobre los que se colocará el material estéril que se va a necesitar en la preparación. 7. Al desprecintar los frascos hay que limpiar los tapones de goma con gasa estéril, impregnada en solución alcohólica yodada al 2%. 8. Una vez introducida la mezcla en la bolsa hay que colocarla en posición vertical y con una aguja y jeringa, extraer la burbuja de aire que queda en la parte superior. 9. Se conecta el equipo de infusión. La alimentación parenteral se hace con bomba de infusión contínua. Esto permite mantener un flujo constante durante todo el tiempo que dura la administración (las 24 horas). 10. Proteger el contenido de la bolsa de la exposición de la luz. (Existen bolsas y equipos de perfusión opacos negros para ello). 11. Etiquetar la bolsa con los datos de identificación del paciente y la composición de su contenido, fecha y hora). 12. La mezcla debe utilizarse en las 24 horas siguientes a su preparación, si se sobrepasa ese tiempo debe desecharse. 13. Realizar controles periódicos, según la pauta establecida. 14. La administración de medicamentos medicamentos, NO debe realizarse usando el catéter o tubo de administración de nutrientes.
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Tema-5 NECESIDADES DE NUTRICIÓN: Vías de alimentación oral, enteral y parenteral.
Notas: Balance hídrico Aunque el Técnico en Cuidados de Enfermería/AE es el encargado de administrar y controlar la nutrición, no es el encargado de su registro, el cual se contabiliza dentro del balance hídrico que realiza el personal DUE con unos horarios establecidos.
Hoja de Registro-Balance Hídrico
Nutrición Enteral por sonda: Existen muchas preparaciones en el mercado como son: Isosource fibra® de Novartis, Glucerna® de Abbott, Nutrison proptein plus multifibra® de Nutricia, Alitraq® de Abbott, etc. Antes de administrarlas se debe comprobar, tanto en gráfica de enfermería como en órdenes médicas, la fecha de caducidad, su aspecto y si se administra directamente o por el contrario precisa de alguna dilución especial. La preparación no requiere un ambiente estéril, únicamente limpieza e higiene en su manipulación
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