CARRERA 10 KM- CAMINATA 5 KM
“ILUMINEMOS CORAZONES” Rotary Club San Borja Sur Asociación Civil Pasitos de Fe – PAFE y Rotary Club San Borja Sur Institución que promueve el desarrollo de las personas con discapacidad Calle Boccioni N° 236 Dpto 101 San Borja Telf. 99814*5325 / 944493560 e-mail presidencia@pasitosdefe.com
FICHA DE INSCRIPCION
N°
1. APELLIDOS : ___________________________________________________________ 2. NOMBRES: _____________________________________________________________ 3. FECHA DE NACIMIENTO : __________________ LUGAR : _________________________ 4. EDAD : __________ OCUPACION : ___________________________________________ 5. D.N.I. : _______________________ CATEGORIA : _______________________________ 6. CORREO ELECTRONICO: ____________________________________________________ 7. DOMICILIO : ______________________________________________________________ _____________________
TELEF. : __________________________________
DONACION S/ 40.00 NUEVOS SOLES DEPOSITAR A LA CUENTA DEL BANCO INTERBANK Soles N° 041-3000539295
Lima……de……………………………… 2014………..
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FIRMA DE PARTICIPANTE PADRE O APODERADO
LA COMISION
Leer formato de desagravio a la vuelta
FORMATO DE DESAGRAVIO Todos los atletas deben de LEER cuidadosamente antes de firmar esta confesión con libertad de renunciar a este compromiso. Reconozco que la CARRERA 10 y CAMINATA 5 KM “ILUMINEMOS CORAZONES” es un examen de las capacidades físicas y mentales llevadas a limite trae consigo muerte potencial, serios daños o el propio daño. Por la presente asumo los riesgos de mi participación en la competencia descrita. Certifico que estoy bien físicamente, que tengo suficiente entrenamiento en este tipo de eventos y de no haber sido aconsejado de otra manera por medico calificado alguno. Confieso que declaración en este documento es verdadera y será aceptada por la federación, club o liga a la que pertenezco, así como el comité organizador y administrativo del EVENTO MISMO. Tomo este acto por mí mismo, mi albacea, administradores, herederos y otros para manifiesta lo siguiente: a) Estoy de acuerdo en tolerar las reglas de la competencia incluyendo las reglas de control médico y reconozco que por incumplimiento de cualquiera de ellas, pertenencia en la federación, club o liga puede ser revocada. b) Renuncio, descargo y cancelo cualquier demanda por muerte o daño de cualquier tipo de tragedia mi participación en la CARRERA 10 y CAMINATA 5 KM ILUMINEMOS CORAZONES al comité organizador, empresas, auspiciadores, representantes y antes reguladores, los que están libres de cualquier reclamo de demanda. c) Yo indemnizo y sostengo la inocencia de las personas y entidades mencionadas en el párrafo anterior (b) de cualquier reclamo contra ellos como resultados de mis actos durante el evento. d) Por la presente estoy de acuerdo en obedecer todas las reglas e instrucciones del evento de sus directores. Mi registro de inscripción será no-reembolsable. e) Reconozco que tengo responsabilidad por mis posesiones personales y equipo atlético durante la CARRERA 10 y CAMINATA 5 KM “ILUMINEMOS CORAZONES”. f) Por la presente doy permiso para el libre uso de mi nombre, fotografía u otro documento como promoción del presente y del siguiente evento.
__ ___________________________ FIRMA DEL PARTICIPANTE