Curso de Resgate e Emergências Médicas
HEMORRAGIAS Pacientes traumatizados apresentam freqüentemente ferimentos penetrantes (abertos) ou fechados que acompanham o extravasamento de sangue. A perda contínua de sangue ativa mecanismos de compensação do próprio organismo, na tentativa de proteger o fluxo sangüíneo para órgãos fundamentais como o cérebro e o coração. Quando os mecanismos protetores não conseguem manter uma circulação satisfatória, a perfusão dos órgãos fica comprometida. Este comprometimento pode tornar-se irreversível e a perda da(s) função(ões) do(s) órgão(s) evolui para a morte do organismo. O reconhecimento precoce da hemorragia através da visualização direta ou da suspeita da hemorragia interna ao avaliar sinais e sintomas, bem como o mecanismo de lesão pode ser uma etapa fundamental para uma conduta préhospitalar decisiva na sobrevivência do paciente. O choque hemorrágico é um exemplo do quadro sindrômico denominado Choque. Outros
exemplos
são
o
choque
neurogênico,
cardiogênico,
séptico.
O
reconhecimento do choque hemorrágico pode ser uma etapa tardia e nem sempre o resultado de esforços consideráveis no tratamento dos pacientes chocados será bem sucedida. Portanto, o reconhecimento precoce da hemorragia, assim como um controle do sangramento, aumenta a chance de sobrevida. Não retarde o encaminhamento dos pacientes para um local de tratamento definitivo, pois a evolução para o choque hemorrágico diminui a chance de sobrevida dos pacientes com hemorragias não controladas. È importante lembrar que sangramentos gastrointestinais e obstétricos são casos comuns de hemorragia também.
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FUNÇÕES DO SANGUE Para melhor compreender o significado de uma perda sanguínea, é importante relembrar as seis funções do sangue. São elas: -
Transporte dos gases: oxigênio e gás carbônico através da ligação com a hemoglobina;
-
Nutrição: transporte de nutrientes através do plasma;
-
Excreção: de substâncias nocivas ao organismo;
-
Proteção: através dos glóbulos brancos;
-
Regulação: distribuição de água e eletrólitos para os tecidos;
-
Temperatura: controle de temperatura corporal.
Portanto, quando se tem uma perda sanguínea, não se está perdendo apenas o volume de sangue, mas também as propriedades que o sangue proporciona. A vítima que apresenta uma hemorragia abundante entra em estado de choque.
DEFINIÇÃO DE HEMORRAGIAS Hemorragia ou sangramento significa a mesma coisa, isto é, sangue que escapa de artérias, veias ou vasos capilares. As hemorragias podem ser definidas como uma considerável perda do volume sangüíneo circulante. O sangramento pode ser interno ou externo e em ambos os casos são perigosos. As hemorragias produzem palidez, sudorese, agitação, pele fria, fraqueza, pulso fraco e rápido, baixa pressão arterial, sede, e por fim, se não controladas, estado de choque e morte.
MECANISMOS CORPORAIS DE CONTROLE DE HEMORRAGIAS 1. vasoconstrição: que é um mecanismo reflexo que permite a contração do vaso sanguíneo lesado diminuindo a perda sangüínea; Revisão JAN/09
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2. coagulação: que consiste em um mecanismo de aglutinação de plaquetas no local onde ocorreu o rompimento do vaso sanguíneo, dando início à formação de um verdadeiro tampão, denominado coágulo, que obstrui a saída do sangue.
TIPOS DE HEMORRAGIAS 1. externa: o sangue arterial ou venoso flui através de um ferimento, é visível; 2. interna: não é tão óbvia de se constatar, pois não pode ser detectada visualmente. Pode-se suspeitar avaliando o mecanismo da lesão, constatando a presença de sinais e sintomas de choque.
CLASSIFICAÇÃO DA PERDA SANGUÍNEA Segue na tabela 1, uma classificação de hemorragia com seus respectivos sinais e sintomas para um paciente com 70 kg de peso: Grau I
Grau II
Grau III
Grau IV
Perda sangüínea
700 ml
Volume de sangue perdido
Até 15%
15 -30%
30-40%
> 40%
Freqüência cardíaca
< 100
Entre 100 120
>120
> 140
Pressão Arterial
Normal
Normal
PAS < abaixo de 100 mmHg
PAS < abaixo de 50 mmHg
Freqüência Respiratória
14-20
20-30
30-40
>35
Ansiedade, agitação, palidez, pele úmida e pegajosa.
Agonizante, cianose, semiconsciente ou inconsciente, FR aumentada, ausência de pulso palpável.
Assintomático Elevação Outros sinais moderada FC; e sintomas pele ligeiramente fria, tontura.
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750 - 1500 ml 1500 - 2000 ml
Sudorese, pele fria, sede, ansiedade, aumento FR, pulso fino.
> 2000 ml
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O volume de sangue normal corresponde a 7% do peso ideal em adultos e a 8-9% do peso ideal para crianças. Na tabela 1 os dados referentes à perda sangüínea (ml / %) são calculados para uma pessoa adulta, do sexo masculino e com peso de 70 Kg.
RECONHECIMENTO DE HEMORRAGIAS EXTERNAS Durante a análise primária, o socorrista deverá através da palpação e da visualização do corpo do acidentado, constatar: 1. Saída de sangue através de ferimentos abertos; 2. Presença de sangue nas vestes; 3. Presença de sangue no local onde a vítima se encontra.
ACESSÓRIOS PARA CONTENÇÃO DE HEMORRAGIAS 1. Compressa de gaze estéril; 2. Bandagem triangular; 3. Atadura de crepe.
MÉTODOS PARA CONTROLE DAS HEMORRAGIAS EXTERNAS 1. Compressão direta sobre a lesão:
Aplicar uma gaze estéril seca sobre o ferimento. Comprimir manualmente o local ou utilizar uma bandagem triangular ou atadura de crepe para a fixação do curativo, exercendo pressão direta sobre a área lesada. Se a compressa de gaze estéril saturar de sangue e a hemorragia persistir, não a remova, aplique outra compressa sobre a primeira e exerça maior pressão.
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0
Compressão direta
Aplicar mais compressas
2. Elevação:
Este método é usado em conjunto com a pressão direta. A elevação acima do nível do coração reduz o fluxo de sangue para a
ferida.
Somente
empregar
em
hemorragias no membro superior, se não houver fraturas e no membro inferior se não houver fraturas e/ou indícios de lesão raquimedular e/ou TCE.
3. Técnica de compressão de pontos arteriais: Se apesar de houver realizado a pressão direta e a elevação o sangramento continuar, comprima os pontos arteriais proximais à lesão. Não utilizar esta técnica quando houver suspeita de fraturas no local de compressão.
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Exemplos para aplicação da técnica de compressão de pontos arteriais proximais:
1. Operário com o antebraço preso em uma máquina: compressão da artéria braquial; Pontos arteriais
2. Múltiplos ferimentos em uma perna: compressão da artéria femoral. 3. Ferimento
no
couro
cabeludo:
compressão da artéria temporal.
4. Aplicação de torniquete: Só deve ser utilizado em situações extremas quando os procedimentos anteriores já foram tentados e falharam. Deve-se utilizar uma bandagem triangular em forma de gravata, posicionada 5 cm antes da lesão, protegendo a pele com compressas de gaze envolvendo o membro antes de sua aplicação. Colocar um bastão, girando-o até que cesse a hemorragia.
Outra opção: utilizar um manguito de esfigmomanômetro colocado cerca de 5 (cinco) cm antes da lesão e insuflar até que cesse o sangramento. Sempre se deve marcar a hora da aplicação do torniquete e informar ao médico que receber a vítima. Uma vez aplicado, nunca afrouxe o torniquete.
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Procedimentos operacionais:
1. Utilizar o torniquete somente nos membros inferior ou superior. 2. Utilizar uma bandagem triangular dobrada em gravata, posicionada 5 cm antes da lesão. 3. Envolver o membro com a bandagem, dando duas voltas e prendê-lo com apenas uma laçada.
4. Colocar um bastão, pedaço de madeira ou caneta e terminar o nó, dando outra laçada. 5. Torcer o pano com o bastão, girando-o, até que a hemorragia pare. 6. Segurar nessa posição sem aliviar a pressão em nenhum momento até chegar ao hospital. 7. Anotar a hora em que foi exercida a pressão. 8. Fixar um aviso de torniquete em lugar visível (exemplo: testa do paciente), informar a equipe do hospital.
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ATENÇÃO
Nunca soltar o torniquete até chegar ao hospital.
Lembrar que o torniquete priva os tecidos de oxigênio e também comprime os nervos, podendo a vítima perder o membro em decorrência deste procedimento,
portanto
o
transporte
até
o
hospital deve
se
iniciar
precocemente.
O torniquete é usado apenas como último recurso para controlar uma hemorragia que não cessou com os procedimentos anteriores.
Não aplicar torniquete em articulações.
COMPLICAÇÕES DA REMOÇÃO DO TORNIQUETE
Perda adicional de sangue.
Liberação de coágulos de sangue ou glóbulos de gordura para a circulação podendo causar embolia pulmonar
Liberação de substâncias de degradação celular para a corrente sangüínea: toxinas, ácido láctico do metabolismo anaeróbio, etc.
IMOBILIZAÇÃO Importante técnica coadjuvante para todos os casos de hemorragias. Não se deve permitir a movimentação da área lesada. Um músculo lesado apresenta espasmos musculares, que por sua vez causam contrações nos vasos lesados impedindo ou retardando a formação do coágulo e aumentando a velocidade da perda sangüínea, agravando a hemorragia. A imobilização reduz os espasmos musculares, sendo fundamental para que não se aumente a lesão dos tecidos das proximidades e se aumente a hemorragia.
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HEMORRAGIAS INTERNAS De difícil diagnóstico, exigem que o socorrista tenha um bom nível de treinamento para pesquisar a história do acidente relacionado o mecanismo do trauma com a possibilidade de lesões ocultas e para realizar um exame secundário detalhado.
Suspeitar de hemorragia interna quando:
1. Ferimentos penetrantes no crânio; 2. Sangue ou fluídos sanguinolentos drenando pelo nariz ou orelha; 3. Vômito ou tosse com sangue; 4. Hematomas ou traumas penetrantes no pescoço; 5. Hematomas no tórax ou sinais de fraturas de costelas; 6. Ferimentos penetrantes no tórax ou abdome; 7. Abdome aumentado ou com áreas de hematoma; 8. Abdome rígido, sensível ou com espasmos; 9. Sangramento retal ou vaginal; 10. Fraturas de pelve, ossos longos da coxa e braço.
Nunca obstrua a saída de sangue através dos orifícios naturais: boca, nariz, orelha, ânus, vagina.
CHOQUE Conjunto de alterações orgânicas devido a uma inadequada perfusão e conseqüentes falta de oxigenação dos órgãos e tecidos, denominado choque hemodinâmico.
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