Curso de Resgate e Emergências Médicas
Lição 14 TRAUMATISMOS ESPECÍFICOS Lesões de Crânio, Tórax e Coluna Vertebral
OBJETIVOS Proporcionar aos participantes conhecimentos e habilidades que os capacitem a: 1. Identificar sinais e sintomas das principais lesões de crânio, coluna vertebral e tórax; 2. Tratar adequadamente as lesões específicas de crânio, coluna vertebral e tórax; 3. Reconhecer as formas de posicionamento para transporte de vítimas com lesões de crânio, coluna vertebral e tórax.
Revisão JAN/09
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TRAUMATISMO CRANIENCEFÁLICO O traumatismo craniencefálico apresenta alta morbidade e mortalidade. Em relação à morbidade, o número de seqüelas é alarmante. As complicações decorrentes do primeiro trauma (primeiro impacto) são responsáveis pelo alto número de mortes e seqüelas. É fundamental que o socorrista saiba que essas complicações secundárias podem ser freqüentemente evitáveis. v/f - baixa morbalidade/alta mortalidade
CONSIDERAÇÕES INICIAIS Por que os pacientes com TCE apresentam complicações? Por causa do fluxo sangüíneo cerebral que está comprometido, diminuindo a circulação cerebral, e pela compressão de regiões do encéfalo (devido ao aumento da pressão intracraniana ou através do efeito “massa” formado por um hematoma intracraniano em progressão).
FISIOPATOLOGIA O crânio é formado por ossos diferenciados e abriga internamente o encéfalo, que é formado pelo cérebro, cerebelo, diencéfalo, mesencéfalo, ponte e bulbo. Estas estruturas
estão
em
contato
com
o
meio
fluido
denominado
líquido
cefalorraquidiano (líquor) e são irrigadas por um complexo sistema arterial. Cabe ao sistema venoso drenar o sangue e o líquor circulante. Qualquer aumento de volume (sangramento, tumores, obstrução do sistema de drenagem) pode acarretar a compressão encefálica, bem como aumentar a pressão intracraniana (PIC).
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Curso de Resgate e Emergências Médicas v/f - F - gabarito errado (REM XII/10)
Inicialmente, o paciente tenta manter o fluxo sangüíneo cerebral mesmo com aumento da PIC. Este fenômeno é denominado autorregulação. Quando a PIC atinge valores críticos, a autorregulação não consegue manter o fluxo sangüíneo cerebral, que começa a diminuir. A falta de suprimento sangüíneo no cérebro causa hipóxia, que piora ainda mais os efeitos negativos da hipertensão intracraniana. Com a hipóxia, as células do cérebro sofrem alterações funcionais que levam ao aumento do volume celular (degeneração baloniforme) e o conjunto de células “inchadas” acarreta um maior volume cerebral, aumentando ainda mais a PIC. Assim, menos sangue chega ao cérebro e o ciclo vicioso acarreta na compressão de estruturas vitais, como as que se localizam no tronco cerebral, levando o paciente à morte.
CLASSIFICAÇÃO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO Quanto à morfologia: Fraturas cranianas: calota craniana ou base do crânio. Lesões encefálicas: focais ou difusas.
Quanto à gravidade: Leve: Escala de Glasgow entre 14 e 15. Moderado: Escala de Glasgow entre 09 e 13. Grave: Escala de Glasgow entre 03 e 08.
Quanto ao mecanismo de trauma: Fechado. Penetrante.
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Nas fraturas de calota craniana, o reconhecimento pode ser evidente ou não: um afundamento ou uma fratura exposta pode ser facilmente identificado; porém, fraturas lineares serão reconhecidas somente com RX de crânio. Na fratura de base de crânio, a observação de alguns sinais é importante para o reconhecimento: equimose periorbitária (“olhos de guaxinim”), saída de sangue pelo ouvido externo (otorragia), saída de líquor pelo ouvido (otoliquorréia), sangramento nasal (epistaxe), equimose em região mastóide (sinal de Battle). As fraturas de base de crânio costumam ser muito graves. Nas lesões encefálicas, pode-se observar a diferença no diâmetro pupilar em pacientes conscientes. Pacientes conscientes podem apresentar o fenômeno caracterizado como intervalo lúcido mesmo com TCE. A chance de complicação é grande, inclusive podendo evoluir à morte. O rebaixamento do nível de consciência pode ser avaliado através da Escala de Coma de Glasgow, definindo a gravidade do TCE. A escala de Glasgow é útil para o prognóstico do paciente e também define o paciente em coma (Glasgow menor ou igual a 08).
AVALIAÇÃO DO TRAUMATISMO CRANIENCEFÁLICO HISTÓRIA DO ACIDENTE
Coleta de informações no local sobre as causas do acidente e condições da vítima imediatamente após o acidente;
Avaliar a cinemática do trauma.
MECANISMOS DE TRAUMA DE CRÂNIO Revisão JAN/09
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LESÕES POR ARMA DE FOGO As conseqüências variam em função do calibre e tipo do projétil, da distância de disparo e sua velocidade. Os ferimentos de entrada e saída devem ser protegidos com curativos estéreis para evitar infecções.
AVALIAÇÃO INICIAL a. Realizar a análise primária e tratar os problemas em ordem de prioridade; b. Estabelecer se é necessária a aplicação do POP 02-04 - Acionamento de USA ou 02-10 – Transporte Imediato.
AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS
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Alterações comuns que podem ser encontradas na vítima de TCE FR – respirações rápidas e superficiais; podendo evoluir para depressão ou parada respiratória; FC – bradicardia. PA – hipertensão associada a bradicardia. Pressões sistólica e diastólica divergentes podem indicar lesão cerebral grave.
ATENÇÃO O conjunto dispnéia + bradicardia + hipertensão arterial é denominado Tríade de Cushing e representa condição grave para o paciente.
AVALIAÇÃO DAS PUPILAS Observar o tamanho, igualdade e reatividade à luz das pupilas: a.
MIDRÍASE: pupilas dilatadas, em lesões cerebrais;
b.
MIOSE: pupilas puntiformes, em lesões de tronco cerebral;
c.
ANISOCORIA: pupilas desiguais, em lesões focais que comprimem o hemisfério cerebral.
EXAME NEUROLÓGICO Tem por objetivo determinar a gravidade da lesão cerebral e detectar qualquer piora no estado neurológico da vítima. A Escala de Coma de Glasgow (ECG) fornece uma medida quantitativa do nível de consciência, através da somatória
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dos valores da avaliação de três itens, cada um correspondendo a uma área ou estrutura cerebral: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW Gravidade do traumatismo craniencefálico avaliado pela ECG A Escala de Coma de Glasgow (ECGl) foi desenvolvida em 1974 por Teasdale e Jennet, para avaliar variações do grau de consciência e estimar prognósticos (evolução do paciente) nas vítimas com traumatismos craniencefálico.
LEMBRE-SE: o parâmetro para acionamento de SAV é de vítima com pontuação na ECG inferior ou igual a 12, devido à gravidade do estado neurológico. Atentar para posturas de decorticação e descerebração, que correspondem a lesões que afetam o cérebro e/ou o tronco cerebral.
EXAME FÍSICO SECUNDÁRIO DA CABEÇA DA VÍTIMA a. Inspeção visual: pesquisar a presença de ferimentos abertos no couro cabeludo; equimoses ou hematomas periorbitários (ao redor dos olhos) ou atrás da orelha (região do mastóide), hemorragias ou saída de líquor pela orelha ou nariz; b. Palpação: pesquisar deformidade (depressões ou abaulamentos) , crepitação óssea, hematomas abaixo do couro cabeludo (subgaleais).
SINAIS DE TRAUMA DE CRÂNIO
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Ferimento aberto no couro cabeludo
Hematoma
Hematoma periorbital Equimose no mastóide Sangramento nasal
AVALIAÇÃO
DE
DEFICIT
MOTOR
LATERALIZADO
DE
EXTREMIDADES Verificar alterações de sensibilidade e/ou movimentos em algum segmento do corpo. A paralisia de extremidades pode indicar comprometimento da região cerebral responsável pela movimentação da área afetada.
ENTREVISTA 1. Avaliar a queixa de cefaléia (dor de cabeça), tontura, náusea ou vômitos; 2. Verificar se houve perda de consciência e amnésia.
TRATAMENTO PRÉ-HOSPITALAR 1.
Proteger ferimentos abertos no crânio com gaze estéril seca, fixando com bandagem triangular ou atadura de crepe, sem exercer pressão excessiva;
2.
Não obstruir a saída de sangue ou líquor pela orelha ou nariz;
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3. Suspeitar de lesão cervical associada. Transportar em prancha longa, mantendo a cabeça em posição neutra, coluna cervical estabilizada com aplicação do colar cervical e apoio lateral de cabeça; 4. Transportar a vítima em DDH; 5. Na ocorrência de vômito, lateralizar a prancha longa e aspirar a cavidade oral; 6. Monitorar sinais vitais freqüentemente.
TRAUMATISMOS NA FACE SINAIS E SINTOMAS 1. Coágulos de sangue nas vias aéreas; 2. Deformidade na face; 3. Equimose e/ou hematoma nos olhos; 4. Perda do movimento ou impotência funcional da mandíbula; 5. Incoordenação dos movimentos oculares (olhos de boneca); 6. Dentes amolecidos ou quebrados (ou a quebra de próteses dentárias); 7. Grandes hematomas ou qualquer indicação de golpe severo na face.
TRATAMENTO PRÉ-HOSPITALAR 1. Manter a permeabilidade das vias aéreas e a coluna cervical estabilizada; 2. Aplicar curativo sem exercer pressão excessiva; 3. Objeto transfixado na bochecha e que apresente risco absoluto de obstruir as vias aéreas superiores pode ser removido; 4. Na existência de fratura de mandíbula, estando a vítima inconsciente, utilizar a cânula orofaríngea para manter a via aérea permeável; 5. Nos casos de sangramento incontrolável nas vias aéreas, realizar a aspiração contínua e transportar a vítima com a prancha longa lateralizada.
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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR ALGUMAS SITUAÇÕES RELACIONADAS COM LESÕES NA COLUNA VERTEBRAL 1. Qualquer vítima de trauma inconsciente 2. Acidentes automobilísticos, atropelamentos, quedas e acidente com mergulho em águas rasas; 3. Danos no capacete do motociclista; 4. Contusão torácica importante, próxima às clavículas; 5. Qualquer impacto violento na cabeça, pescoço, tronco ou pelve; 6. Acidente com desaceleração rápida; 7. Vítimas projetadas para fora de veículo; 8. Vítimas de explosão; 9. Ferimento pérfuro-contuso no tronco, cabeça e pescoço; 10. Queda da própria altura.
MECANISMOS DE TRAUMA RAQUIMEDULAR
TIPOS DE LESÕES
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Lesões esqueléticas Fraturas de vértebras sem lesão medular.
Lesões medulares 1. Em geral lesão entre C1 e C2 produzem parada cardiorrespiratória; 2. Lesões entre C3 e T2 podem provocar tetraplegia ; 3. Lesões entre T3 e L3 podem produzir paraplegia; 4. Lesões abaixo de L3 e que atinjam a região sacral ou coccígea, podem levar à disfunção vesical e fecal; impotência sexual.
RECONHECIMENTO DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR 1. Sinais ou sintomas como: a. Pontos dolorosos, deformidades e hematomas localizados próximos à coluna vertebral.
2. Alterações neurológicas como: a. Paralisia de extremidades inferiores e superiores - tetraplegia; b. Paralisia de extremidades inferiores - paraplegia; c. Ausência ou diminuição de sensibilidade ou formigamento abaixo da lesão; d. Paralisia dos músculos intercostais, predominando a respiração diafragmática; e. Perda de controle dos esfíncteres vesical e fecal (eliminação involuntária de urina e fezes); f. Priaprismo (ereção persistente do pênis, sem estímulo sexual).
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TRATAMENTO PRÉ-HOSPITALAR 1. Verificar situações de emprego do POP de acionamento de SAV ou Transporte Imediato; 2. Empregar manobras adequadas para a liberação das vias aéreas superiores; 3. Utilizar técnicas adequadas para a movimentação e o transporte de vítimas; 4. Capacetes
devem
ser
removidos,
quando
indicado,
com
a
técnica
correspondente; 5. Imobilizar as vítimas de trauma que se encontrem sentadas, e estáveis, com a prancha curta ou o Colete Imobilizador Dorsal (KED) antes de movimentá-la para a prancha longa; 6. Imobilizar na prancha longa, vítimas politraumatizadas encontradas em pé na cena de emergência; 7. Priorizar a estabilização da coluna cervical nas técnicas rápidas de extricação; 8. Imobilizar e transportar em prancha longa, com estabilização da coluna cervical, com a cabeça em posição neutra, com a aplicação do colar cervical e o apoio lateral de cabeça.
TRAUMA DE TÓRAX Traumas de tórax podem ser: 1. Penetrantes: as forças de impacto são distribuídas sobre uma pequena área. Ex: ferimentos por arma branca; ferimentos por arma de fogo ou queda sobre objeto pérfuro-cortantes. Qualquer estrutura ou órgão pode ser lesado. 2. Contusos: as forças são distribuídas sobre uma grande área, e muitas lesões podem ocorrer por desaceleração e compressão. Condições como pneumotórax, tamponamento cardíaco, tórax instável, ruptura de aorta deve ser suspeitada quando o mecanismo de trauma envolve desaceleração rápida.
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PRINCIPAIS LESÕES TORÁCICAS FRATURAS DE COSTELAS E DO ESTERNO
SINAIS E SINTOMAS a. Dor local; b. Equimose ou hematoma local; c. Dificuldade ao respirar; d. Diminuição da expansão torácica do lado afetado; e. Crepitação óssea.
TRATAMENTO PRÉ-HOSPITALAR
Restrição de movimento na área lesada com a utilização de Bandagem Triangular. Confecção
de
tipóia
de
sustentação.
TÓRAX INSTÁVEL Tórax instável é causado geralmente por impacto direto no esterno ou impacto lateral causando fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos em dois ou mais pontos.
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Inspiração
Expiração
Os problemas encontrados resultados desta lesão são: a. Respiração paradoxal: o segmento do tórax que está fraturado apresenta movimentação contrária à do restante durante a respiração. b. Dor intensa: decorrente das múltiplas fraturas.
TRATAMENTO PRÉ-HOSPITALAR Restrição do movimento do local fraturado utilizando-se o braço do lado afetado apoiado sobre o local da fratura, fixando com tipóia.
PNEUMOTÓRAX Caracteriza-se pela presença de ar entre as pleuras. O ar separa as superfícies das pleuras, e o pulmão colapsado não se expande durante a respiração.
CLASSIFICAÇÃO
PNEUMOTÓRAX ABERTO
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Quando há comunicação da cavidade torácica com o meio externo, causado por ferimentos penetrantes no tórax (ferida soprante de tórax). Exemplos: ferimentos causados por arma branca, ferimentos causados por arma de fogo.
PNEUMOTÓRAX FECHADO
Quando não há comunicação da cavidade torácica com o meio externo, causado por traumas contusos na região do tórax.
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
É
uma
situação
agravante
do
pneumotórax, sendo mais comum em trauma fechado de tórax. Aparece quando se forma um mecanismo
Mediastino
valvular, ou seja, na inspiração existe Veia cava
entrada de ar para dentro do tórax (espaço pleural), mas na expiração a Coração
lesão
se
fecha,
ficando
o
ar
represado dentro do tórax.
Dessa maneira, a cada movimento respiratório a pressão dentro do tórax aumenta progressivamente, de tal modo, que o pulmão do lado afetado se colaba e o coração e o mediastino (região central do tórax), onde estão localizados os grandes vasos sanguíneos são empurrados para o lado oposto.
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Quando o mediastino é empurrado para o lado oposto ocorre o pinçamento dos vasos da base do coração (Veias Cavas Inferior e Superior). Além disto, existe um aumento significativo da pressão dentro do tórax. Essas duas situações diminuem significativamente o retorno do sangue venoso ao coração. Por isso é que a vítima apresenta um importante sinal clínico: a estase sanguínea na veia jugular. Com a diminuição do Retorno Venoso, o volume de sangue bombeado pelo coração (Débito Cardíaco) diminui deixando de oxigenar adequadamente os tecidos estabelecendo-se assim o estado de choque. Um outro fator que agrava ainda mais esta situação é o desvio da traquéia, isto ocorre, porque o mediastino quando é empurrado para o lado oposto à lesão, leva consigo a traquéia. O desvio da traquéia leva a uma hipoventilação com hipóxia nos tecidos do organismo. Isso somado com a diminuição da circulação de sangue no corpo provoca uma situação de morte iminente.
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Em casos de trauma por ferimento penetrante de tórax, deve-se lembrar de Tamponamento Cardíaco, trata-se de uma lesão com ruptura da musculatura cardíaca levando à saída de sangue do interior de uma das câmaras cardíacas para o pericárdio (membrana que envolve o coração), deste modo, o aumento de volume sangüíneo no pericárdio restringe a capacidade de dilatação do Ventrículo Direito na diástole cardíaca, prejudicando o seu enchimento. Assim, existe uma
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diminuição do volume de sangue ejetado diminuindo a pressão arterial estabelecendo-se desta maneira o quadro de estado de choque.
RECONHECIMENTO DO TRAUMA TORÁCICO 1. Avaliar a cinemática do trauma; 2. Observar alterações respiratórias: dispnéia, respiração paradoxal, tosse sanguinolenta (hemoptise); 3. Observar presença de cianose na face, especialmente nos lábios; 4. Verificar sinais de choque hemodinâmico; 5. Observar no pescoço: desvio de traquéia ou distensão dos vasos do pescoço (estase jugular), enfisema subcutâneo; 6. Observar no tórax: assimetria da parede torácica na respiração, ferimentos abertos, deformidades, hematomas, equimoses, escoriações, crepitação óssea, enfisema subcutâneo.
CONDUTA NO TRAUMA PENETRANTE DE TÓRAX 1. Controlar sangramentos externos; 2. Verificar se o ferimento é soprante e nesse caso: 2.1.
Pedir para a vítima expulsar todo o ar dos pulmões (expiração forçada);
2.2.
Se a vítima estiver inconsciente: observe os movimentos respiratórios; na expiração faça o curativo;
2.3.
Aplicar no ferimento um curativo oclusivo de formato quadrado, utilizando o plástico protetor de evisceração, vedando suas bordas em três lados com esparadrapo e deixando a parte inferior aberta.
3. Verificar se há objeto encravado: 3.1.
se não estiver encravado, transportar a vítima de DDH;
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3.2.
se estiver encravado:
3.2.1. Não retirá-lo; 3.2.2. Estabilizá-lo; 3.2.3. Transportar a vítima em DDH, exceto que o objeto esteja encravado na região dorsal; neste caso a vítima deverá ser transportada em decúbito lateral (DL) do lado não afetado, mantendo a imobilização manual da coluna. 4. Observar situações de emprego do POP de acionamento de SAV ou Transporte Imediato. 5. Transportar monitorando sinais vitais.
ATENÇÃO
Estar atento para alteração da voz, dos ruídos respiratórios, aumento de hematomas, enfisema de subcutâneo e desvio de traquéia que podem comprometer a permeabilidade das vias aéreas.
Se na vítima com idade superior a 8 anos, a FR for menor que 12 mrm ou maior que 30 mrm e na vítima entre 28 dias a 8 anos for menor que 20 mrm ou maior que 30 mrm e apresentar sinais de dispnéia acentuada, cianose, agitação, ventilar a vítima com o ressuscitador manual associado ao oxigênio.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Planos de aula do Curso de Assistente de Primeiros Auxílios Avançados do Programa USAID/OFDA/MDFR/UDESC/SMS/CBPMESP de Capacitação para Instrutores, São Paulo - 1998. 2. Socorros Médicos de Emergência. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.ª, 1979.
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3. Half, Brent – Primeiros Socorros para Estudantes – Editora Manole – 1º Edição Brasileira – São Paulo – 2002. 4. Bergeron, J. David – Primeiros Socorros – Atheneu Editora São Paulo – São Paulo – 1999. 5. Bergeron, J. David – Emergency Care – Brady Prentice Hall – Upper Saddle, New Jersey -1995.
PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS
10-01 Trauma craniano 10-02 Trauma de coluna 10-03 Trauma torácico 12-01 Imobilização da coluna cervical 12-02 Retirada de capacete 12-03 Colocação de prancha curta 12-04 Colocação de colete imobilizador dorsal
AVALIAÇÃO
LESÕES DE CRÂNIO, TÓRAX E COLUNA VERTEBRAL 1. Cite 3 sinais ou sintomas de fraturas de crânio. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
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2. Cite 3 sinais ou sintomas de traumatismos raquimedular. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
3. Cite 3 complicações no caso de fratura de arcos costais. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
1. Indique o tratamento para uma gestante vítima de trauma: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
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