Curso de Resgate e Emergências Médicas
LIÇÃO 25 TRAUMATISMOS EM GESTANTES, IDOSOS E PEDIÁTRICOS
OBJETIVOS: Proporcionar aos participantes conhecimentos e habilidades que os capacitem a: 1. Definir alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez; 2. Indicar a forma de tratamento e transporte da gestante traumatizada; 3. Indicar as características anatômicas e fisiológicas da vítima idosa e a vítima pediátrica.
Revisão JAN/09
MP 25-1
Curso de Resgate e Emergências Médicas
TRAUMATISMO EM GESTANTES As alterações anatômicas e fisiológicas que ocorrem durante a gestação, são capazes de alterar as respostas do organismo quando submetido ao trauma, por determinarem principalmente modificações na apresentação de sinais e sintomas. A equipe que atende à vítima grávida deve ter em mente que atende duas vítimas ao mesmo tempo e este aspecto desperta comumente problemas, tanto de ordem técnica como ética. A equipe deve compreender que o melhor tratamento para o feto é propiciar o melhor atendimento para a mãe.
ALTERAÇÃO ANATÔMICA O útero permanece em posição intrapélvica até a 12ª semana de gestação. Por da 20ª semana atinge a cicatriz umbilical e na 36ª atinge o gradeado costal. À medida que o útero aumenta de tamanho o espaço intraperitonial
diminui e o
intestino é deslocado para a parte superior do abdome. O útero que estava até então protegido, torna-se vulnerável ao trauma. A placenta atinge seu tamanho máximo e como não dispõe de elasticidade fica suscetível a deslocamentos bruscos em situações de trauma, produzindo hemorragias graves. O intestino grosso é deslocado para o andar superior do abdome, há diminuição da motilidade da musculatura lisa com conseqüência sobre o esvaziamento gastro intestinal. Este fator deve ser considerado, principalmente na vigência de lesões penetrantes nesta região.
Revisão JAN/09
MP 25-2
Curso de Resgate e Emergências Médicas
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS Freqüência cardíaca: É aumentada durante a gestação.
No terceiro
trimestre a freqüência aumenta de 15 a 20 batimentos por minuto. Esta alteração deve ser considerada na interpretação de taquicardia por hipovolemia.
Pressão arterial: A gestante apresenta uma queda de 5 a 15 mmhg na pressão no segundo trimestre, retornando ao normal ao final. É comum gestantes apresentarem hipotensões severas quando colocadas em decúbito dorsal, pela compressão da veia cava inferior, isso pode ser reparado colocando-se a gestante em decúbito lateral esquerdo.
Volume sangüíneo: O volume sangüíneo aumenta em 48%. A gestante pode perder de 30 a 35% de volume circulante sem apresentar sinais e sintomas de hipovolemia o que pode levar ao socorrista a subestimar ao estado de choque. Apesar da ausência de sinais e sintomas. O feto já se encontra privado de perfusão vital. Respiração: Há aumento da freqüência respiratória e habitualmente encontramos uma dispnéia leve.
INCIDÊNCIA E TIPOS DE TRAUMAS Estudos apontam os acidentes automobilísticos como a principal causa de trauma em gestantes, seguidos de queda, queimaduras e arma de fogo.
MECÂNISMO DO TRAUMA Lesões penetrantes: Nos ferimentos penetrantes de abdome o útero, pela sua localização e tamanho é o órgão mais comumente atingido. Enquanto que pela sua densa estrutura, por não ser órgão vital e por absorver e dissipar energia
Revisão JAN/09
MP 25-3
Curso de Resgate e Emergências Médicas confere proteção à mãe, o mesmo não ocorre com o feto que recebe diretamente o impacto, justificando a mortalidade perinatal acima de 50% nesses casos. Um estudo feito por Buchsbaum, em 1979, abrangendo 119 gestantes vítimas de ferimentos por arma de fogo, revelou lesão fetal em 70% com mortalidade de 64% contra uma mortalidade materna de 3,2%.
Trauma fechado: Na gestação avançada devido o tamanho e localização, o útero absorve grande parte da força do impacto, o que pode resultar em ruptura ou deslocamento da placenta. Sua estrutura ricamente vascularizada pré-dispõem ao surgimento de hemorragias abundantes. A maior incidência de trauma abdominal em gestantes, ocorre em acidentes automobilísticos, onde existe colisão do abdome contra o painel ou direção do veículo. Nestes casos a lesão fetal acontece em decorrência de deslocamento da placenta, principalmente ruptura uterina e hipoxia devido hipovolemia materna. Clinicamente podemos suspeitar de deslocamento da placenta, quando há sangramento vaginal e hipotermia uterina, os batimentos fetais se auscultados e encontra-se bradicárdicos ao extremo ou ausentes. A ruptura uterina após traumatismo não é ocorrência comum, por ter o útero grande capacidade muscular e elástica. Em geral ocorrem quando a gestante é submetida a um trauma de grande intensidade como quando arremessada para fora de um veículo acidentado. Constituem ocorrência grave e o feto normalmente é encontrado morto, na cavidade abdominal e a hemorragia que se instala pode ser fatal também para a mãe. Lesões severas podem ser provocadas pelo uso inadequado do cinto de segurança e o mecanismo de lesão deve ser considerado pela equipe de socorro no atendimento inicial. Cintos fixados em dois pontos pré-dispõem mais a traumas já que permitem a flexão da mãe para a frente com súbita compressão. O ideal é a utilização dos cintos de três pontos que permitem dissipar a força de desaceleração por uma área maior.
Revisão JAN/09
MP 25-4
Curso de Resgate e Emergências Médicas
PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS 1. Realizar a análise primária e secundária e tratar os problemas em ordem de prioridade para os dois pacientes (gestante e feto); 2. A hipóxia materna reflete diretamente no feto. A suplementação de oxigênio para a gestante é extremamente importante nestes casos. 3. Lembrar que a hemorragia materna atinge inicialmente o feto; 4. Adotar os cuidados relativos ao traumatismo raquimedular; 5. Prevenir hipotensão arterial, mantendo a gestante imobilizada na prancha longa em decúbito dorsal com lateralização manual do útero para o lado esquerdo ou inclinação da prancha longa para o lado esquerdo.
ATENÇÃO
Na urgência de qualquer alteração (contrações uterinas prematuras, sangramento vaginal, perda de tecido amniótico) informar a Central de Operações a viabilidade do feto e tratar adequadamente a mãe.
Observar se há contrações uterinas sugerindo trabalho de parto prematuro.
Observar se há sangramento vaginal (descolamento prematuro de placenta ou ruptura uterina), ou saída de líquido amniótico (ruptura da bolsa amniótica).
Em algumas situações o estado geral da mãe ainda é bom, porém, o feto pode estar em choque (o útero funciona como uma “almofada”, protegendo a mãe de lesões penetrantes no abdome ou mesmo traumas fechados, mas quem sofre é o feto).
Revisão JAN/09
MP 25-5
Curso de Resgate e Emergências Médicas
TRAUMATISMOS PEDIÁTRICOS
O trauma fechado é o tipo de trauma que predomina na população pediátrica, mas os ferimentos penetrantes parecem estar aumentando, particularmente em adolescentes e jovens.
PRINCIPAIS TRAUMAS
0 a 1 ano: asfixia, queimadura, afogamento, queda.
1 a 4 anos: colisão de automóvel, queimadura, afogamento
5 a 14 anos: colisão de automóvel, queimadura, afogamento, queda de bicicleta, atropelamento.
A seqüência de prioridades na avaliação e conduta da criança politraumatizada é a mesma do adulto (ABCD).
CUIDADOS A SEREM TOMADOS
Tamanho e forma: devido à menor massa corpórea da criança, a energia proveniente de forças lineares frontais, como as ocasionadas por pára choques, dispositivos de proteção e quedas resultam em um maior impacto por unidade de superfície corpórea. Além disso, essa maior energia é aplicada em um corpo com menos tecido adiposo, menos tecido conectivo elástico e maior proximidade entre os órgãos. Disso resulta uma alta freqüência de lesões de múltiplos órgãos observadas na população pediátrica.
Esqueleto: Tem calcificação incompleta, contém múltiplos núcleos de crescimento ativo e é mais flexível. Por essas razões, freqüentemente ocorre lesão de órgãos interna sem concomitantes fraturas ósseas.
Superfície corpórea: A relação entre a superfície corpórea e o volume da criança é maior ao seu nascimento e diminui com o desenvolvimento. Conseqüentemente, a energia térmica perdida torna-se um importante fator e
Revisão JAN/09
MP 25-6
Curso de Resgate e Emergências Médicas agressão na criança. A hipotermia pode instalar-se rapidamente e complicar o atendimento do paciente pediátrico.
Efeitos em longo prazo: A maior preocupação no atendimento a criança traumatizada é com os efeitos que a lesão pode provocar no crescimento e no desenvolvimento da criança.
CONTROLE DAS VIAS AÉREAS O objetivo primário na avaliação inicial e na triagem da criança traumatizada é restaurar ou manter uma oxigenação tecidual adequada. Para isso é necessário o conhecimento das características anatômicas da criança:
Quanto menor a criança, maior é a desproporção entre tamanho do crânio e face. Isto proporciona uma maior tendência da faringe posterior acolabar e obliterar-se, pois o occipital, relativamente maior ocasionaria uma flexão passiva da coluna cervical.
As partes moles da orofaringe (por exemplo língua e amígdalas) são relativamente grandes, quando comparadas com a cavidade oral, que pode dificultar a visualização da laringe.
A laringe da criança tem um angulo antero caudal levemente mais pronunciado, dificultando a visualização para a intubação pelo SAV.
A traquéia do bebê tem aproximadamente 5 cm de comprimento e cresce para 7cm aos 18 meses.
Crianças até 3 anos tem occipital maior, por isso devemos tomar cuidado com a posição em DDH.
O tamanho da laringe na criança de 2 anos vai de C1 a C4, enquanto na maior de 2 anos vai de C2 a C5.
A posição da língua pode obstruir as vias aéreas.
Revisão JAN/09
MP 25-7
Curso de Resgate e Emergências Médicas
A epiglote é estreita, curta, em forma de U.
A traquéia é curta.
O angulo mandibular é maior - recém nascido 140ª e adulto 120ª.
A cricóide é menor em crianças de 8 - 10 anos. É o ponto de menor diâmetro da via respiratória.
Se a criança estiver respirando espontaneamente, a via aérea deve ser assegurada pelas manobras de tração de mento ou elevação da mandíbula. Após, a limpeza de secreções ou de fragmentos de corpos estranhos da boca e da orofaringe, deve-se administrar oxigênio suplementar. Se o paciente estiver inconsciente, podem ser necessários métodos mecânicos de manutenção da permeabilidade da via aérea (no SBV, este método é a colocação da cânula orofaríngea):
Cânula orofaríngea (Guedel): A introdução da cânula orofaringea com sua concavidade voltada para o palato e a rotação de 180º não é recomendada para o paciente pediátrico. Pode ocorrer trauma de partes moles da orofaringe resultando em hemorragia. A cânula deve ser introduzida diretamente na orofaringe.
Ventilação: As crianças devem ser ventiladas com uma freqüência de aproximadamente 20 movimentos por minuto, enquanto recém nascidos requerem 40 movimentos pôr minuto. O volume corrente de 7 a 10 ml por Kg de peso é apropriado tanto para recém nascidos como para crianças maiores. Cuidado com a pressão exercida manualmente na via aérea da criança, durante a ventilação. Deve-se lembrar da natureza frágil e imatura da árvore traqueobrônquica e dos alvéolos, e assim, minimizar a possibilidade de lesão iatrogênica broncoalveolar (Barotrauma).
Revisão JAN/09
MP 25-8
Curso de Resgate e Emergências Médicas
CHOQUE A Reserva fisiológica aumentada da criança permite manutenção dos sinais vitais perto do normal, mesmo na presença de choque grave. Este estado de “choque compensado” pode ser enganoso e mascarar uma grande redução de volemia. A primeira resposta a hipovolemia é a taquicardia. Entretanto, deve-se tomar cuidado quando se monitora apenas a freqüência cardíaca da criança porque taquicardia também pode ser causada por dor, medo e “stress” psicológico. A associação de taquicardia, extremidades frias e pressão arterial sistólica menor que 70mmHg, são claros sinais de choque em desenvolvimento. Como via de regra a pressão arterial sistólica deve ser igual a 80mmHg, acrescido do dobro da idade em anos, enquanto a diastólica corresponde a 2/3 da pressão sistólica.
SINAIS DE ESTADO DE CHOQUE
inconsciência
Estado mental debilitado (ansiedade) Apatia ou falta de vitalidade
palidez Colapso das veias do pescoço
Pulso rápido e fraco Hipotensão (estágio final)
Pele fria e úmida
TRAUMA TORÁCICO O trauma torácico fechado é comum em crianças e geralmente exige imediata intervenção para estabelecer uma ventilação adequada. A parede torácica da criança é bastante complacente e permite a transferência de energia para órgãos e partes moles intratorácicas, sem que existam, freqüentemente, evidências de lesão Revisão JAN/09
MP 25-9
Curso de Resgate e Emergências Médicas na parede torácicas. As flexibilidades da caixa torácicas aumentam a incidência de contusões pulmonares e hemorragia intrapulmonares, usualmente sem fraturas concomitantes de costelas. A mobilidade das estruturas mediastinais torna a criança mais sensível ao pneumotórax hipertensivo e aos afundamentos torácicos. A presença de fraturas de costelas em crianças menores implica em uma transferência maciça de energia, com graves lesões orgânicas e prognóstico reservado, sendo freqüente as lesões de brônquios e rupturas diafragmáticas. O ferimento de tórax penetrante é raro na criança e em pré adolescentes, entretanto temos visto uma aumento na incidência em crianças acima de 16 anos.
TRAUMA ABDOMINAL A maioria é decorrente de trauma fechado, geralmente implica com acidente automobilístico, queda de altura, espancamento e síndrome do tanque (nas comunidades mais pobres e mais carentes). As lesões abdominais penetrantes aumentam durante a adolescência. Os órgão mais acometidos são baço, fígado e pâncreas.
TRAUMA CRANIANO A maioria resulta de colisões automobilísticas, acidentes com bicicletas e queda de altura. Peculiaridades
Embora as crianças se recuperem do trauma de crânio melhor que o adulto, as com menos de 3 anos de idade tem uma evolução pior em traumas graves, quando comparadas a crianças maiores. As crianças são particularmente suscetíveis aos efeitos cerebrais secundários produzidos por hipoxia, hipotensão com perfusão cerebral reduzida, convulsões de hipertermia.
O recém nascido pode tornar-se hipotenso por perda sangüínea nos espaços subgaleal ou epidural.
Revisão JAN/09
MP 25-10
Curso de Resgate e Emergências Médicas
A criança pequena com fontanela aberta ou linha de sutura craniana móvel tolera melhor uma lesão expansiva intracraniana.
Vômito é comum após trauma de crânio em crianças e não significa necessariamente hipertensão intracraniana. Entretanto vômitos persistentes devem ser valorizados e indicam necessidade de TC de crânio.
Convulsões que ocorrem logo após trauma são mais freqüentes em crianças, mas geralmente são autolimitadas.
Criança tem menos tendência de ter lesões focais que os adultos, mais apresentam maior freqüência de hipertensão intracraniana por edema cerebral.
A Escala de Coma de Glasgow (GCS) pode ser aplicada na faixa etária pediátrica. Entretanto a escala verbal deve ser modificada para crianças abaixo de 5 anos de idade.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW MODIFICADA (Score verbal para pacientes com idade menor que 05 anos)
Melhor resposta verbal
Pontos
Palavras apropriadas, sorriso social, segura objetos
5
Choro que cessa logo após
4
Choro incessante (persistente)
3
Agitação
2
Arresponsiva
1
LESÃO DA MEDULA ESPINHAL Felizmente é rara. Apenas 5% destas lesões ocorrem na faixa pediátrica. Para crianças menores de 10 anos, a principal causa é a colisão de veículos
Revisão JAN/09
MP 25-11
Curso de Resgate e Emergências Médicas automotores; para crianças entre 10 e 14 anos as colisões e os acidentes em atividades esportivas tem a mesma frequência.
Diferenças anatômicas
Os ligamentos interespinhosos e as cápsulas articulares são mais flexíveis.
As articulações uncinadas são menos desenvolvidas e incompletas.
Os corpos vertebrais cunhados anteriormente e tendem a deslizar para frente com a flexão.
As facetas articulares são planas.
TRAUMA DE EXTREMIDADES A preocupação maior é com o risco de lesão do núcleo de crescimento. Em criança pequena, o diagnóstico radilógico de fraturas e luxações é difícil devido à falta de mineralização ao redor da epífise, e à presença dos núcleos de crescimento. As informações sobre a magnitude, o mecanismo e o tempo do trauma facilitam uma correlação mais adequada entre os achados do exame físico e radilógico. A hemorragia associada com a fratura da pelve e ossos longos é proporcionalmente maior na criança que no adulto.
Fraturas da cartilagem do crescimento: Lesões desta área (núcleos de crescimento) ou nas suas proximidades, antes do fechamento da linha de crescimento, podem potencialmente retardar o crescimento ou alterar o desenvolvimento normal.
Fraturas específicas do esqueleto imaturo: A imaturidade e a flexibilidade dos ossos das crianças podem levar à chamada fratura em “galho verde”. Essas fraturas são incompletas e a angulação é mantida pela camada cortical da superfície côncava. A fratura por “impactação”, observada em crianças Revisão JAN/09
MP 25-12
Curso de Resgate e Emergências Médicas menores, implica em angulação devida a impactação cortical e se apresenta como uma linha de fratura radiotransparente. Fratura supracondilianas ao nível do cotovelo ou do joelho tem uma alta incidência de lesões vasculares, bem como lesões do núcleo de crescimento.
CRIANÇA ESPANCADA E VÍTIMA DE ABUSO A síndrome da criança espancada refere-se a qualquer criança que apresenta uma lesão não acidental como resultado de ações cometidas pelos pais, tutores ou conhecidos. A obtenção adequada da história clínica seguida de avaliação cuidadosa da criança suspeita é muito importantes para prevenir a eventual morte, principalmente em crianças menores de um ano de vida. Suspeitar de abuso quando:
Existe discrepância entre a história e a gravidade das lesões.
A história demonstra traumas repetidos, tratados em diferentes serviços de emergência.
Os pais respondem evasivamente ou não obedecem a orientação médica.
A história do trauma muda ou difere quando relatada por diferentes pais ou tutores.
Lesões periorais.
Trauma genital ou região perianal.
Evidências de trauma freqüente representada por cicatrizes antigas ou fraturas consolidadas ao exame radiografico.
Fraturas de ossos longos em crianças abaixo de 3 anos de idade.
Revisão JAN/09
MP 25-13
Curso de Resgate e Emergências Médicas
Lesões bizarras tais como mordeduras, queimaduras por cigarro ou marca de cordas.
Queimaduras de 2ª e 3ª grau nitidamente demarcadas em áreas não usuais.
OBS: Não se deve considerar que a criança seja um paciente adulto com dimensões menores. Há diferenças anatômicas, fisiológicas, bem como os tipos de trauma mais prevalentes. O tratamento especializado é necessário para o paciente traumatizado pediátrico.
TRAUMA NO IDOSO
Alterações importantes ocorrem no paciente idoso, porém, a existência de antecedentes doenças prévias pode mudar uma conduta no traumatizado. Alterações do sistema locomotor facilitam a maior incidência de fraturas. As alterações do débito cardíaco frente a uma hemorragia podem ser diferentes em relação ao paciente jovem. O uso de medicamentos também altera algumas respostas ao trauma. Por exemplo, o uso de medicamentos contra a hipertensão arterial do tipo beta-bloqueador pode mascarar um trauma abdominal fechado por causa da freqüência cardíaca baixa.
Alterações pulmonares podem comprometer os pacientes idosos, principalmente após o primeiro atendimento, já que o risco de complicações as custas das infecções é alto. A chance de identificar as emergências trauma e clínica no paciente idoso é a chave para um atendimento mais satisfatório, incluindo a maior chance de sobrevivência. Revisão JAN/09
MP 25-14
Curso de Resgate e Emergências Médicas
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Chamberlain G Steer P Obstetric emergencies BMJ 1999;318:1342-1345 ATLS Advanced Trauma Life Support – Course for Physicians American College of Surgeons, 1993, Chicago USA; 1. Planos de aula do Curso de Assistente de Primeiros Auxílios Avançados do Programa USAID/OFDA/MDFR/UDESC/SMS/CBPMESP de Capacitação para Instrutores, São Paulo - 1998. 2. Socorros Médicos de Emergência. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.ª, 1979. 3. Half, Brent – Primeiros Socorros para Estudantes – Editora Manole – 1º Edição Brasileira – São Paulo – 2002. 4. Bergeron, J. David – Primeiros Socorros – Atheneu Editora São Paulo – São Paulo – 1999. 5. Bergeron, J. David – Emergency Care – Brady Prentice Hall – Upper Saddle, New Jersey -1995.
PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS
10-05 Trauma em gestante
Revisão JAN/09
MP 25-15
Curso de Resgate e Emergências Médicas
BLOCO DE ANOTAÇÕES _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
Revisão JAN/09
MP 25-16
Curso de Resgate e Emergências Médicas _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
Revisão JAN/09
MP 25-17