Hta en el embarazo gabo by Gomez Bolaños Gabriel

HYPERTENSION IN PREGNANCY 2013 JESUS GABRIEL GOMEZ BOLAÃ&#x2018;OS

INTRODUCCIÓN Los desórdenes hipertensivos del embarazo complican un 10% de los embarazos en todo el mundo Son de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal La incidencia de la preeclampsia ha aumentado un 25% en las últimas 2 décadas en los EU Se han estimado 50 000 a 60 000 muertes por año Representa un riesgo cardiovascular y metabólico

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1) 2) 3) 4)

Preeclampsia – eclampsia Hipertensión arterial crónica Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobre agregada Hipertensión gestacional

PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA -Después de las 20 Semanas de gestacion -Preeclampsia es el más común

Se define como la ocurrencia de aparición de hipertensión arterial durante el embarazo + aparición de proteinuria -En ausencia de proteinuria, se define como : hipertensión + : - Trombocitopenia, - Disfunción hepática - Aparición de elevación de transaminasas al doble - El nuevo desarrollo de insuficiencia renal >1.1 o al doble de la sérica en caso de ausencia de enfermedad renal - edema pulmonar, o alteraciones visuales o cerebrales American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013

Para el diagnostico se requiere: - TA > 160/110 mmHg en dos ocasiones, (minutos) para iniciar tratamiento -O TA > 140-90 mmHg medida en dos ocasiones con diferencia de 4 hrs -Proteinuria ď&#x192; 300 mg en orina de 24 hrs

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ECLAMPSIA Es la fase convulsiva del desorden de preeclampsia y está dentro de las manifestaciones más severas de la enfermedad Es precedida de eventos premonitorios: - cefalea severa - hiperreflexia - aunque pueden presentarse sin síntomas

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HIPERTENSION CRร NICA

Se presenta antes de las 20 SDG o la ya conocida antes del embarazo Hipertensiรณn Transitoria del embarazo: elevaciรณn de la presiรณn arterial en las primera 20 semanas y que se normaliza en el post parto

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HIPERTENSION GESTACIONAL Se caracteriza por presentarse luego de las 20 SDG, sin evidencia de proteinuria

Aunque sea una hipertensiรณn transitoria durante el embarazo puede ser sugestivo de desarrollar enfermedad en un futuro Si la presiรณn arterial no se normaliza en el postparto ( 2 sem a 6 meses) , se requiere cambiar el diagnรณstico a hipertensiรณn crรณnica.

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-Se elimina la preeclampsia leve y severa. Solo se utilizan los términos :

-Preeclampsia sin datos de severidad -Preeclampsia con datos de severidad * El agregar sx HELLP con purpura trombocitopenia , para hacer el diagnóstico nos podemos auxiliar de la DHL sérica cuando algún otro criterio para preeclampsia está ausente. -La eclampsia se puede presentar aun después de 48 a 72 hs del puerperio

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• Eclampsia: definida como la presencia de convulsiones en mujeres con preeclampsia. • Puede ocurrir antes, durante o después del parto • Otras causas incluyen malformación arterio-venosa, ruptura de aneurismas u otros desordenes idiopáticos. Asociados frecuentemente cuando las convulsiones ocurren 48 a 72 hrs posteriores al parto o a pesar del uso de anti comiciales como el sulfato de magnesio.

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7 veces el riesgo

2 - 4 veces el riesgo

MARCADORES BIOQUIMICOS

Tirosin cinasa 1 ( sflt-1)  es el más útil llega a predecirla hasta 4 – 5 semanas (Factor de crecimiento placentario ) PIGF  Factor de crecimiento placentario , antes de 9 – 11 sem Proteína de la placenta 13  sus niveles disminuyen en el primer trimestre en las pacientes que evolucionan a preeclampsia

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Se ha utilizado la aspirina , pensando en un efecto protector al inhibir la producciĂłn de tromboxanos y disminuir la inflamaciĂłn, sin embargo se ha demostrado que la ingesta de 81 mg o menos al final del primer trimestre del embarazo, no han tenido significancia en el grupo de pacientes sin factores de riesgo, En las pacientes con factores de riesgo, presenta una significancia estadĂstica mayor

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EN PREECLAMPSIA SIN DATOS DE SEVERIDAD • La primera consideración en el manejo es la seguridad de la madre y el feto • La segunda es determinar la maduración del producto • Establecido el Dx, el manejo subsecuente depende del resultado de la evaluación materna y fetal, la edad gestacional, presencia de actividad uterina o ruptura de membranas American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013

MANEJO ANTE PARTO • Al momento del Dx contar con laboratoriales completos que incluya determinación de proteinuria en 24hrs o relación proteína/creatinina e interrogar presencia de síntomas de severidad • Evaluación fetal: USG para determinar peso fetal e ILA, además de PSS o PBF en caso de PSS no reactiva

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HOSPITALIZACIÓN Y RESOLUCIÓN EN CASO DE: • 37 SDG o mas • 34 semanas o mas y alguno de los siguientes criterios: • Ruptura de membranas • Peso fetal estimado por USG < percentil 5 • Oligohidramnios (ILA <5cc) • PBF 6/10 o menos

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• Mujeres con hipertensión gestacional sin datos de severidad con TA < 160/110 no se recomienda uso de antihipertensivos • Reposo en cama: revisión Cochrane sugiere que no deber ser una recomendación rutinaria. Por el contrario, esta asociado con eventos de tromboembolismo • En caso de sospecha de RCIU realizar USG Doppler de A. umbilical

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Momento de la resolución del embarazo??? • Manejo expectante: se asocia con riesgo de desarrollar hipertensión severa, eclampsia, HELLP, RCIU y muerte fetal • Resolución inmediata: se asocia incremento en admisión de neonatos a UCIN, complicaciones respiratorias neonatales e incremento en muerte neonatal

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PROFILAXIS CON SULFATO DE MAGNESIO • Mujeres con preeclampsia con TA < 160/110 sin sintomatología se sugiere no administrar sulfato de magnesio para prevenir eclampsia

• Presencia de cefalea, alteración del estado mental, visión borrosa, escotoma, clonus y dolor en cuadrante superior derecho del abdomen pueden orientar al desarrollo de convulsiones, por lo que se sugiere considerar el inicio del sulfato de Mg intra parto o post parto • Mujeres con preeclampsia sin datos de severidad en trabajo de parto pueden progresar a enfermedad severa, en cuyo caso se recomienda iniciar el Sulfato de Mg American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013

En caso de eclampsia: â&#x20AC;˘ Continuar sulfato de Mg al menos 24 hrs posteriores al evento

RĂŠgimen: bolo inicial de 4-6gr seguida de dosis de mantenimiento de 1-2gr/hr

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ANTIHIPERTENSIVOS

• Objetivo: prevenir complicaciones asociadas al descontrol de la hipertensión severa • Cardiovasculares: ICC, isquemia • Renales: IRA • Cerebrovascular: isquemia o hemorragia • Hidralazina, labetalol o nifedipino VO: en hipertensión severa aguda

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PREECLAMPSIA SEVERA • Complicaciones maternas: edema pulmonar, IAM, coagulopatía, falla renal • Complicaciones fetales: resultan de la insuficiencia útero placentaria o al nacimiento pretérmino

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โ ข Proteinuria severa Definida como <5gr/24 hrs, no se asocia a un peor pronostico. No se ha evidenciado que incremente las complicaciones maternas y la remisiรณn de la falla renal se ha observado en 3 meses posteriores a la resoluciรณn del embarazo

La resoluciรณn del embarazo no debe estar basada en la cuantificaciรณn de la proteinuria American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013

MANEJO EXPECTANTE Monitorización materna: • Signos vitales, síntomas de severidad y volúmenes urinarios al menos c/8hrs

• Presencia de contracciones, ruptura de membranas o STV c/8hrs

Monitorización fetal • PSS diaria • PBF 2/sem • En sospecha de RCIU: determinar crecimiento fetal y Doppler de arteria umbilical c/2 sem

• Exámenes de laboratorio diarios

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INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Indicaciones maternas:

• Hipertensión severa persistente • Síntomas persistentes de preeclampsia severa • Falla renal progresiva • Persistencia de trombocitopenia o Sx HELLP

Indicaciones fetales

• RCIU severo • Oligohidramnios (20cc) • PBF 4/10 en 2 ocasiones en 6 hrs • Flujo diastólico reverso en art. Umbilical

• Edema pulmonar

• Desaceleraciones variables o tardías.

• Eclampsia

• Muerte fetal

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SX DE HELLP

Hemolisis // Elevaciรณn de enzimas hepรกticas // plaquetopenia, como complicaciรณn de P-E Combinaciรณn de sulfato de Mg, con control de la hipertensiรณn y uso de esteroides reducen la morbilidad

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Interrupción del embarazo: • Mujeres con Sx de HELLP con feto previable, posterior a la estabilización • Mujeres con Sx de HELLP con 34 o mas SDG posterior a la estabilización • Mujeres con Sx de HELLP y embarazo con feto entre la viabilidad y antes de las 34SDG se sugiere la resolución 24_48hrs post aplicación de EMP si la condición materna y fetal lo permite

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HIPERTENSION CRÓNICA EN EL EMBARAZO “ Es la hipertensión que se presenta antes de las 20 SDG o antes del embarazo” Se presenta en el 5% de los embarazos, de los cuales el 10% tiene desórdenes renales o endocrinológicos

Hipertensión moderada: Sistólica  140 – 159 mmHg

Diastólica 90 -109 mmHg

Hipertensión severa Sistólica > 160 mmHg

Diastólica > 110 mmHg

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En teoría causarían depleción del vol intravascular y secundariamente ocasionarían RCIU, Sin embargo no se ha demostrado en estudios ni en las revisiones de Cochrane. :. Pueden utilizarse evitando los efectos adversos como la hipokalemia. Son útiles sobretodo en pacientes con hipertensión sec a sodio y en función renal disminuida.

PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA Se refiere a pacientes con hipertensión crónica que desarrollan preeclampsia No se basa sólo en la TA y la proteinuria ya que se presenta también en la hipertensión crónica

Se divide en 2 grupos:

1) Preeclampsia sobreagregada 2) Preeclampsia sobrebagregada con datos de severidad

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* PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

Un ↑ repentino de la TA , que previamente estable controlada , o la necesidad de ↑ antihipertensivo para controlar la TA

Aparición de proteinuria o un incremento repentino de la proteinuria en quienes ya la presentaban antes del embarazo American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013

• PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA CON DATOS DE SEVERIDAD Se establece cuando se presenta cualquiera de lo siguiente: - Aumentar la terapia con antihipertensivos por rangos severos de la tensión arterial - Trombocitopenia ( plaquetas menores de 100 000 / ml) - Elevación de transaminasas ( al doble del límite normal ) - Aparición o empeoramiento de la falla renal - Edema pulmonar - Alteraciones visuales o cerebrales

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- La preeclampsia sobre agregada se presenta en el 13 – 40 % de pacientes con hipertensión crónica - Tienen peor pronóstico materno y fetal - La hipertensión crónica no complicada, se ha relacionado con mayor incidencia de: * Cesárea * Hemorragia obstétrica * Daño orgánico (cerebro, riñones, corazón) * Hipertensión severa * Diabetes gestacional * Tres veces más riesgo de abruptio placentae * Hospitalización * Muerte perinatal ( 3.6 veces más, en caso de preeclampsia * RCIU

sobreagregada)

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