Anuário Brasileiro de Governança e Acreditação em Saúde by IBGS Instituto Brasileiro de Governança em Saúde

ANUÁRIO BRASILEIRO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

Instituto Brasileiro de

GOVERNANÇA em SAÚDE

ANUÁRIO BRASILEIRO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

2014

ÍNDICE

Governança em Saúde

Governança Corporativa

Governança Clínica

Governança Ético-Legal

Governança em Bioética Clínica

100

Governança em TICS

108

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118

Acreditação de Serviços de Saúde

129

Certificação por Distinção

134

Programa Brasileiro de Segurança do Paciente

138

Programa Sentinela da Segurança

151

Cases: Hospitais Acreditados

194

Caderno Especial: Direito da Saúde ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 5

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GOVERNANÇA EM SAÚDE Adoção de melhores práticas permite preservar e otimizar o valor das instituições de saúde, além de contribuir para sua longevidade POR EMERSON EUGENIO DE LIMA

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ada sistema de saúde, seja ele na esfera pública ou privada, imprime padrões próprios por força das suas particularidades e relações mantidas com o mercado. O papel social do setor, além de sua natureza política, impõe de forma imperativa a otimização dos recursos, foco nos resultados e, indubitavelmente, a qualidade assistencial. Fundamentada em princípios específicos, a Governança em Saúde alinha a visão e atuação dos administradores, além de estabelecer um diálogo transparente com os demais stakeholders, prevenindo ou mitigando conflitos. A adoção de melhores práticas permite preservar e otimizar o valor da organização, além de contribuir para sua longevidade. Ao adotar as ferramentas da Boa Governança, as instituições passam a lidar de maneira mais eficiente com as questões relacionadas à profissionalização, além de obterem melhorias em seus sistemas de tomada de decisão e monitoramento contínuo. Não à toa, constata-se um aumento no número de empresas que querem se aprimorar na busca pelas melhores práticas, que

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abraçam princípios como transparência, prestação de contas, equidade e responsabilidade corporativa. Além disso, a nova realidade médico-hospitalar impõe que a adoção de rotinas extrapole o ambiente do Conselho de Administração, devendo ser propagada em todos os setores da instituição de saúde, garantindo desta maneira a implementação das boas práticas em todos os níveis. Atualmente, o simples cumprimento de diretrizes, protocolos (técnicos e científicos), leis e normas de natureza ética, não bastam. A realidade do mercado atual impõe um foco maior no paciente, no atendimento de suas necessidades e na segurança do atendimento. A Governança da Saúde estabelece como os sistemas e as instituições são administradas, como o poder é distribuído e exercido, quais as estruturas são empregadas, como ocorre o processo decisório, quais são as responsabilidades formais e legais, qual a relação entre os distintos players do setor, entre outras importantes questões. O novo e vital papel do consumidor também é valorizado e contemplado. A internet e as mídias sociais mudaram o compor-

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Implementação de rotinas de governança em todos os níveis da instituição de saúde fortalece e alinha os diversos departamentos e setores da unidade

tamento dos consumidores em todo o mundo e em todos os segmentos, inclusive na saúde. Esse fenômeno recente de interação e controle adotado por pacientes tem levado as empresas de saúde a repensarem seu modelo de negócio, a forma de agir e desenvolver suas atividades. Ao opinar e expor opiniões e, eventualmente, queixas em mídias sociais e portais especializados, os consumidores são capazes de interferir diretamente na operação das instituições. A resposta rápida às sugestões e problemas passou a ser questão de sobrevivência para a cadeia produtiva da saúde. A falta de atenção por um único setor ou departamento da instituição às necessidades do paciente coloca em risco toda a gestão. A única forma de prevenir, fortalecer e alinhar os diversos departamentos e setores está na implementação de rotinas de governança em todos os níveis da instituição (sem exceção), propagando assim a cultura e princípios corporativos, com o foco voltado para a segurança e atendimento das necessidades do paciente. Esse novo cenário coloca as instituições despreparadas em uma situação de alto risco, uma vez que adotar expedientes só para administrar demandas pontuais afasta as unidades de saúde de seus objetivos e metas. O mais sensato e eficaz é implementar, de forma preventiva, as ferramentas de governança em todos os níveis da instituição. Não só para padronizar rotinas e a tomada de decisões. Mas, também, para criar uma estrutura organizacional funcional e eficaz, que trabalha de forma coesa e ágil para a solução de problemas. A agilidade na resposta torna-se um atributo importantíssimo e indispensável à realidade atual.

CONCEITO GERAL DE GOVERNANÇA A expressão Governance surgiu a partir de reflexões conduzidas principalmente pelo Banco Mundial, com o objetivo de aprofundar o conhecimento das condições que garantem um Estado eficiente, deslocando o foco de atenção das implicações estritamente econômicas para uma visão mais abrangente e global,

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que passou a envolver também as dimensões e reflexos sociais, e mais recentemente de transparência das ações e sustentabilidade. Segundo o Banco Mundial, em seu documento Governance and Development, de 1992, a expressão governança apresenta como definição “o exercício da autoridade, controle, administração e poder de governo”, podendo ainda ser interpretada como a “maneira pela qual o poder é exercido na administração dos recursos sociais e econômicos”, e ainda, tendo uma aplicação inicial (na origem da expressão) destinada quase que exclusivamente às instituições governamentais. Apesar de a expressão Governança derivar do termo governo, nos últimos vinte anos ela passou a apresentar diversas interpretações, restando como definição geral “o conjunto de processos, normas, regulamentos, decisões, costumes, ideias que demonstram a forma como empresas privadas ou estatais são dirigidas e administradas”. Tendo como objetivos e características a segurança, eficiência, responsabilidade, comprometimento, transparência e sustentabilidade da operação e das atividades da empresa em geral perante a sociedade. No início somente as empresas privadas de capital aberto, preocupadas com a transparência de sua operação e prestação de contas junto a seus investidores/acionistas, passaram a adotar e implantar rotinas, processos e costumes de Governança. O objetivo era atender as exigências de mercado e de regulamentação para que pudessem ofertar ações em Bolsa de Valores. Mais recentemente, em virtude de uma evolução cultural, de responsabilidade social e de sustentabilidade das empresas, e da necessidade de uma gestão mais profissional, a Governança passou a ser prioridade de toda e qualquer empresa. Apesar de certo atraso, as empresas que atuam na área da saúde têm despertado para a necessidade de implantar rotinas e processos da Boa Governança em seus processos corporativos e clínicos, com foco no cliente final (paciente), visando garantir a segurança, eficiência, responsabilidade, comprometimento e, transparência nos atendimentos, bem como a sustentabilidade da operação.

PRINCÍPIOS DA BOA GOVERNANÇA Expressão muito utilizada nos dias de hoje, a “Boa Governança” apresenta como principais características: Participação, estado de direito, transparência, responsabilidade, orientação por consenso, igualdade e inclusividade, efetividade e eficiência, e prestação de contas.

3 Participação: significa que homens e mulheres devem participar, sem distinção, igualmente das atividades, e deve contemplar a possibilidade de participação direta ou indireta através de instituições ou representantes legítimos. A participação implica a existência de liberdade de expressão e liberdade de associação de um lado, e uma sociedade civil organizada de outro lado. 3 Estado de Direito: A boa governança requer uma estrutura legal justa que se aplica a todos os cidadãos independentemente de sua riqueza financeira, de seu poder político, de sua classe social, de sua profissão, de sua raça e de seu sexo. A boa governança deve garantir total proteção dos direitos humanos, e dos direitos do cidadão. 3 Transparência: Mais do que “a obrigação de informar”, a administração deve cultivar o “desejo de informar”, sabendo que da boa comunicação interna e externa, particularmente quando espontânea, franca e rápida, resulta em clima de confiança, tanto internamente, quanto nas relações da empresa com terceiros. A comunicação não deve restringir-se ao desempenho econômico-financeiro, mas deve contemplar também os demais fatores (inclusive intangíveis) que norteiam a ação empresarial e que conduzem à criação de valor. 3 Responsabilidade: As instituições e a forma com que elas procedem são desenhadas para servir todos os cidadãos sem discriminação, sem privlégios. Responsabilidade Social:

é quando as empresas decidem, voluntariamente, contribuir para uma sociedade mais justa e para um ambiente mais limpo e sustentável. 3 Orientação por Consenso: As decisões devem ser tomadas levando-se em consideração os diferentes grupos de profissionais que integram a instituição, sendo necessário mediar os diferentes interesses e necessidades. 3 Igualdade e Inclusividade: A boa governança deve assegurar igualdade de todos os grupos de profissionais perante os objetivos da instituição. As decisões devem assegurar que todos os membros da instituição sintam que façam parte dela, e não se sintam excluídos no processo de tomada de decisões. 3 Efetividade e eficiência: A boa governança deve garantir que os processos devem produzir resultados que vão ao encontro das necessidades e objetivos da instituição, bem como do grupo de profissionais da instituição. 3 Prestação de contas: As instituições tem o dever de prestação de contas perante seus acionistas (com relação a resultados econômicos e da operação), mas também tem dever de prestação de contas perante a sociedade e o grupo de profissionais que integram o quadro de colaboradores da instituição.

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ara adotar melhores práticas, as empresas de saúde precisam conhecer profundamente os caminhos e os desafios que o processo traz, com base em informação e experiências entre seus stakeholders. Passando por inúmeras transformações nas últimas duas décadas, o setor médico-hospitalar tem exigido mais de suas lideranças. Temas antes distantes do mercado como fusões e aquisições, capital estrangeiro, investimentos, inovação, incorporação tecnológica, entre outros, passaram a fazer parte do dia a dia dos executivos do setor. Para reunir e discutir as melhores práticas que têm ajudado empresas de saúde do mundo inteiro, o Instituto Brasileiro de Governança em Saúde (IBGS) tem o objetivo de proporcionar amplo debate entre os líderes do setor para essa nova realidade e filosofia de trabalho das instituições. É preciso conciliar interesses corporativos à atividade princi-

pal da instituição: o atendimento e a segurança do paciente. Para isso, o IBGS é um espaço dedicado ao estudo, aprendizado, reflexão e inovação, composto por coordenadores e consultores de formação multidisciplinar – engajados e comprometidos na difusão das melhores práticas em todas as áreas da administração da área de saúde. O IBGS desenvolve estratégias, políticas e ferramentas de gestão que visam o planejamento e reposicionamento estratégico de hospitais, clínicas, planos de saúde, laboratórios clínicos e farmacêuticos, associações médicas, empresas fornecedoras, entre outras, através de projetos de pesquisa, consultoria e educação, auxiliando nos desafios presentes na área de Governança em Saúde. O comprometimento com a capacitação e desenvolvimento dos agentes de saúde e a disseminação das melhores práticas pautam a iniciativa.

OBJETIVOS DO IBGS 3 Promover pesquisas e desenvolver, publicar ou distribuir, material técnico sobre educação na área de governança em saúde. 3 Estudar e desenvolver sistemas, metodologias e protocolos relacionados à governança na área da saúde. 3 Promover e difundir a formação e o aperfeiçoamento de especialistas na área de governança em saúde. 3 Desenvolver o intercâmbio científico entre as personalidades

e instituições interessadas em governança na área da saúde. 3 Organizar, por si só ou em colaboração com outras organizações ou entidades, congressos, simpósios, fóruns e reuniões ou outras atividades científicas de governança em saúde. 3 Promover formas de resolução de conflitos envolvendo assuntos relacionados à governança em saúde. 3 Promover e estimular intercâmbios e convênios com entidades congêneres do País e do exterior.

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ÁREAS DE ATUAÇÃO Para atender interesses e necessidades específicas dentro de cada campo de atuação no mercado de saúde, o IBGS fundamenta-se com consultoria, cursos, pesquisas e publicações em quatro áreas estratégicas: Governança Corporativa, Governança Clínica, Governança Ético-Legal e Governança das Tecnologias da Informação e Comunicação (TICS). • Governança Corporativa em Saúde: Visa a implementação de processos e rotinas de Governança Corporativa pelas empresas da área da saúde, com foco na administração e gestão da empresa, tendo como principais ações: Avaliação de Governança, Melhores Práticas em Governança em Saúde, Estruturação e Reestruturação de Conselhos, Monitoramento dos Sistemas de Decisão, Governança Organizacional, Estratégia Empresarial, Conflitos Societários, entre outros. • Governança Clínica: Visa a implementação de processos, costumes e rotinas com o objetivo de melhoria da assistência com foco na segurança do paciente, utilizando processos de qualidade e de Governança Organizacional. A Governança Clínica pode ser entendida como um sistema através do qual as organizações são responsáveis por melhorar continuamente a qualidade dos seus serviços e a garantia de elevados padrões de atendimento e de segurança do paciente, com atuação na efetividade da intervenção e conduta clínica, na auditoria clínica eficaz, na gestão eficiente do risco de eventos adversos, na

•

educação e treinamento de seus profissionais (de todas as áreas da saúde – atendimento multiprofissional e multidisciplinar), no desenvolvimento de pesquisa clínica, e na transparência e sustentabilidade de todos os processos e rotinas, e nas relações interpessoais. Governança Ético-Legal em Saúde: Visa a avaliação e suporte quanto ao cumprimento da legislação vigente e normas de natureza ética pelas empresas da área da saúde, com foco na segurança do paciente. A partir da avaliação/auditoria inicia-se a implementação de rotinas para o cumprimento integral e irrestrito da legislação vigente, bem como a assessoria e suporte aos diversos setores e departamentos das instituições, bem como às comissões obrigatórias, como por exemplo: Comissão de Ética Médica, Comissão de Revisão de Óbitos, Comissão de Revisão de Prontuários, Comissão de Controle de Infecções Hospitalares, entre outras. Governança das TICS: Visa a avaliação e auditoria da parte técnica, legal e ética dos sistemas de informação das empresas de saúde, em especial das informações dos clientes (pacientes) que são armazenadas, compartilhadas e acessadas, em virtude da legislação vigente e do sigilo profissional. A partir da avaliação/auditoria inicia-se a implementação de rotinas para o cumprimento integral e irrestrito da legislação vigente, bem como das boas práticas de segurança e confidencialidade do sistema.

Mais informações: www.governancasaude.com.br 14

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GOVERNANÇA CORPORATIVA O mais alto nível de governança corporativa em uma organização de saúde deve assegurar qualidade, responsabilidade e gestão eficaz POR EMERSON EUGENIO DE LIMA

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GOVERNANÇA CORPORATIVA

Governança Coporativa pode ser entendida como o sistema de regras, condutas, práticas e processos, através das quais uma empresa é dirigida e controlada, envolvendo essencialmente o equilíbrio dos interesses dos diversos públicos de uma empresa, que incluem seus sócios, acionistas, administradores, funcionários, colaboradores, clientes, fornecedores, financiadores, governo e comunidade. A Governança Corporativa também é a responsável em fornecer e implantar a estrutura necessária para a empresa atingir seus objetivos, que engloba praticamente todas as esferas da gestão, a partir de planos de ação e controles internos para medição do desempenho da empresa. Atualmente, a maioria das empresas esforça-se para alcançar um alto nível de governança corporativa. Rentabilidade deixou de ser o único coeficiente de análise da operação de uma companhia, dando espaço para questões como boas práticas, ética, e, relacionamento junto à sociedade em que atua. Os princípios de governança no âmbito dos sistemas de saúde, especialmente os vínculos, relações e limites entre governança corporativa, clínica e ético-legal são muitas vezes mal compreendidos dentro das instituições. A palavra “boa governança” é lançada e utilizada no setor como se fosse uma panaceia, para demonstrar que está tudo bem e que a instituição tem um comprometimento com as boas práticas. No entanto, os aspectos cruciais da boa governança - como a implantação de um sistema de gestão integrada, que opera de forma eficaz com rotinas que extrapolam o ambiente do Conselho de Administração -, muitas vezes são esquecidos. Desta forma, a governança clínica e a ético-legal, que deveriam ser propagadas em todas as unidades médicas por garantirem a implantação das boas práticas em todos os níveis, deixam de ser integradas junto às estratégias corporativas. Os problemas na Governança em Saúde surgem quando: • um dos elementos (governança corporativa, governança clínica, governança ético-legal e governança em TICSs) é fraco ou de baixo desempenho;

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•

as relações entre governança corporativa, governança clínica, governança ético-legal, e a governança em TICSs não são compreendidas e respeitadas dentro da instituição, e por sua vez, não são geridos de forma eficaz.

A governança corporativa é um conjunto multifacetado de processos, políticas, regulamentos, leis, estruturas organizacionais, pessoas e costumes. Todos estes elementos devem trabalhar em conjunto para assegurar a qualidade, a responsabilidade e a gestão eficaz de uma instituição como um todo. O mais alto nível de governança corporativa em uma organização de saúde deve assegurar que os resultados sejam entregues, e ainda, que os recursos sejam geridos com prudência.

ACCOUNTABILITY A melhoria da gestão e da qualidade dos serviços de atendimento de uma instituição da área da saúde requer a compreensão do termo “Accountability”, sendo necessário atribuir claramente responsabilidades, definir expectativas, monitorar e reportar o desempenho da instituição. Outra característica fundamental é descrever a estrutura e os processos de apoio e responsabilidades. Este foco no processo e estrutura é importante para garantir não só que os indivíduos e as organizações sejam responsáveis, mas também para entenderem que a responsabilidade leva a melhorias contínuas. A elaboração de um quadro de responsabilização completo, suportado por processos apropriados e contínuos, com a descrição de papéis, responsabilidades, relacionamentos e processos de comunicação, propicia que as instituições atinjam seus objetivos com alta qualidade dos serviços de atendimento. O termo “Accountability” deve ser diferenciado de termos similares, tais como responsabilidade e a chamada “Answerability”. A “Accountability” ou prestação de contas e responsabilidade não são termos sinônimos. A responsabilidade é a obrigação de agir ou tomar uma decisão. A “Accountability” é um tipo de rela-

ção formal que passa a existir quando a responsabilidade é conferida e aceita e, com ela, nasce também a obrigação de apresentar um relatório sobre o cumprimento dessa prestação de contas. Os Princípios para uma responsabilização efetiva são: • Funções e responsabilidades claras; • Esclarecimentos sobre as expectativas de desempenho; • Expectativas e capacidades equilibradas; • Informações confiáveis; e • Revisão e ajuste razoável quando necessário e justificável. Embora estes princípios não impliquem necessariamente em formalidade adicional na forma de agir, eles resultam em boas práticas de gestão compatíveis com a obrigação de prestação de contas. Além disso, em cada um destes princípios está presente um quesito de responsabilidade, sendo maior a probabilidade de eficácia da responsabilização na prática, sugerindo indicadores que podem ser utilizados para avaliação do grau e qualidade da prestação de contas. Os papéis e responsabilidades das partes na relação de responsabilização devem ser acordados previamente, e também de-

vem ser bem compreendidos por todas as partes envolvidas. Tal entendimento fornece o contexto em que ambas as partes vão responder de forma adequada, e executar as suas funções com a responsabilidade esperada. A inexistência de entendimento ou falha de esclarecimentos resulta na ausência de fundamentos básicos para um relacionamento responsável e eficaz entre as várias partes interessadas. As partes interessadas devem ter certeza que as responsabilidades para os procedimentos e processos utilizados são claras, e devem compreender de forma inequívoca os objetivos que devem ser atingidos, as ações esperadas e as restrições que devem ser respeitadas. Se as expectativas não são claras, a sua realização será, naturalmente, bastante improvável. Consequentemente, é importante que as expectativas sejam mutuamente compreendidas e aceitas. Isto inclui a necessidade de se chegar a um acordo sobre o que cada parte espera e pode contribuir para o resultado final, ou seja, para alcançar os resultados desejados. As expectativas de desempenho devem ser claras e devem estar em equilíbrio com a capacidade (autoridades, habilidades

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GOVERNANÇA CORPORATIVA

e recursos) de cada uma das partes comprometidas e que aceitaram tais encargos. A ausência de uma relação plausível entre a meta que deve ser esperada, junto às autoridades e os recursos fornecidos, tenderá a afetar a eficácia da prestação de contas, e por consequência o desempenho da instituição. Assim, a responsabilidade é reforçada pela clareza das expectativas, e o equilíbrio entre recursos existentes (de qualquer natureza) e os resultados esperados. Os processos e os mecanismos necessários devem ser adotados com o objetivo de garantir a prestação de contas, bem como para apoiar a melhoria contínua. Prestação de contas e melhoria contínua são um ciclo de feedback ininterrupto de várias etapas bem definidas. Além disso, devem ser estabelecidas expectativas e medidas de desempenho dentro de prazos razoáveis. Dependendo das circunstâncias, o relatório pode ser contínuo, periódico ou ambos. Em algumas situações, uma auditoria externa pode ser usada para aumentar a credibilidade das informações de desempenho. Além disso, o monitoramento das ações e desempenho pode oportunizar avaliar as dificuldades com o objetivo de fazer as correções necessárias. As expectativas são resultados desejados, tal como estabelecido nos objetivos, diretrizes, normas, metas ou benchmarks. As

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expectativas precisam ser definidas e claramente comunicadas às partes interessadas. Objetivos e metas (nível desejado de desempenho a ser alcançado até uma data específica) são desenvolvidos por referência a normas (níveis de desempenho mínimos aceitáveis) e benchmarks (comparadores). O acompanhamento do progresso em direção às metas será medido em termos quantitativos, incluindo também o desenvolvimento da informação de suporte e mecanismos de comunicação para monitorar e analisar o progresso alcançado e almejado. A fase de implementação envolve a execução dos trabalhos, o desenvolvimento de políticas e procedimentos específicos, elaboração de programas ou serviços e implementação e gestão de atividades. Inclui também a coleta de informações sobre o desempenho real para comparar com os resultados planejados. Os resultados reais alcançados são relatados e comparados com os resultados planejados; e são avaliados tanto por aqueles que conferem responsabilidade, quanto pelos responsáveis por sua execução. Essa avaliação envolve a consideração das circunstâncias que contribuem para o desempenho.

Com base na avaliação de desempenho e uma avaliação das necessidades atuais, as decisões são tomadas sobre a necessidade ou não de alteração da estratégia, ou alteração de objetivos e expectativas. As decisões devem realimentar o processo de melhoria contínua e de ajuste de expectativas, bem como a manutenção ou correção de estratégias, e também a forma de monitoramento. Muitas vezes nos deparamos com interpretações antigas e equivocadas do termo “responsabilidade”, como um processo de atribuição de culpa e punição. Sua efetiva aplicação para as complexidades do sistema de saúde pode ser problemática. No entanto, a governança moderna entende a responsabilidade mais como um incentivo positivo, sendo parte integrante e indispensável para o estabelecimento de relacionamentos eficazes entre as partes interessadas junto ao objetivo de melhoria contínua. Apesar da complexidade, a necessidade de prestação de contas não muda. Mas, torna-se necessário ajustar a compreensão de como ela é aplicada e praticada. Para entendermos a Governança Corporativa como a grande maestrina de todas as demais rotinas de governança dentro da instituição de saúde (inclusive na coordenação para implantação da Governança Clínica, Governança Ético-Legal e Governança em TICS), é preciso entender e delimitar a sua atuação como sendo a que “rege” de forma estratégica o sistema de regras, condutas, práticas e processos, através das quais a instituição é dirigida e controlada. A Governança Corporativa é implantada partindo do entendimento inicial da natureza jurídica da instituição, e, ainda, seus diferentes tipos, formas e estruturas de controle.

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PRINCIPAIS FORMAS DE CONTROLE DE UMA INSTITUIÇÃO DE SAÚDE: •

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NATUREZA JURÍDICA CLASSIFICAÇÃO DAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE • •

Associações Médicas e de Profissionais (de caráter científico): associações sem fins lucrativos. Instituições do 3º Setor: associações e fundações sem fins lucrativos.

Cooperativas de Trabalho ou de Serviços: sociedades entendidas como “sociedades simples”, constituídas com o objetivo de prestar serviços a associados ou terceiros, com vinculação da distribuição de resultados aos sócios de acordo com a produção, e não de acordo com a participação no capital social. Sociedades Limitadas (Simples ou Empresárias): sociedades de pessoas ou de capital, com fins lucrativos, constituídas com o objetivo de fornecer serviços de saúde a terceiros, sendo a distribuição de resultados vinculada à participação de resultados (ou através da produção de seus sócios médicos/profissionais de saúde – exceção à regra). Sociedades Anônimas: sociedades de capital com fins lucrativos, constituídas com o objetivo de fornecer serviços de saúde, sendo a distribuição de resultados vinculada à participação no capital social, com estrutura administrativa complexa, demandando controles internos e total transparência em suas operações.

•

Controle Definido: O controle é exercido por um acionista ou grupo de acionistas, vinculado por acordo de sócios ou sob controle comum, que possui formalmente mais de 50% das ações ou quotas com direito a voto da instituição. Controle Difuso: O controle é exercido por acionista ou grupo de acionistas que não esteja vinculado por acordo de sócios ou representando interesse comum, detentor de parcela relevante do capital votante da instituição, porém inferior a 50% do capital social. Controle Pulverizado ou Disperso: A composição acionária está pulverizada em um número grande de acionistas, não existindo um acionista ou um grupo que possa exercer o controle.

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GOVERNANÇA CORPORATIVA PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO CONTROLADOR: • • • • •

Controlador Estatal: Controle definido no qual a maioria do capital votante pertence ao Estado. Controlador Familiar/Multifamiliar: Controle definido ou difuso, no qual uma ou mais famílias detêm o poder de controle. Controlador Não Familiar: Controle definido ou difuso, no qual um ou mais indivíduos ou grupos empresariais detêm o poder de controle. Controlador Institucional: Controle definido ou difuso, no qual os controladores são investidores institucionais (fundos de pensão, fundos de investimento, entre outros) Controlador Estrangeiro: Controle definido ou difuso, no qual o sócio controlador é estrangeiro. Ressaltando a existência de restrição constitucional ao capital estrangeiro na área da saúde, sendo somente autorizado através de legislação específica, como é o caso das operadoras de saúde, por exemplo.

RELAÇÃO SOCIETÁRIA E CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO O respeito à propriedade deve prevalecer na instituição, sendo que cada sócio é reconhecido como um proprietário, na proporção de sua participação no capital social, devendo o poder político (direito de voto) ser assegurado a todos os sócios, na forma de que cada ação corresponda a um voto, garantindo a proporcionalidade entre direito a voto e participação no capital social, resultando na equidade de interesses entre todos os sócios. A Assembleia Geral de sócios é o órgão soberano da institução, tendo como principais competências: • Aumentar ou reduzir o capital social e reformar o Estatuto/Contrato Social. • Eleger ou destituir os Conselheiros (Conselho de Administração ou Fiscal). • Deliberar sobre a remuneração dos administradores. • Analisar e deliberar ao menos uma vez por ano sobre as contas dos administradores (demonstrações financeiras). • Analisar e deliberar sobre operações de transformação, fusão, incorporação, cisão, dissolução e liquidação da sociedade. • Analisar e deliberar sobre a avaliação de bens que venham a integralizar o capital social. • Entre outros assuntos de importância e que dependam de aprovação dos sócios. O Conselho de Administração é o guardião do objeto social e o principal componente do sistema de governança, sendo responsável pela tomada de decisão sobre os rumos da instituição, caracterizando-se como sendo um órgão colegiado encarregado do processo de decisão de uma organização em relação ao seu direcionamento estratégico. Seu papel é ser o elo entre a propriedade (sócios) e a gestão, com o objetivo de orientar e supervisionar a relação da gestão 24

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com as partes interessadas. São conferidos pelos sócios ao Conselho de Administração todos os poderes, e em contrapartida, este assume a responsabilidade pela prestação de contas aos sócios. As instituições devem ter um Conselho de Administração eleito pelos sócios, que detêm a propriedade, mas não podem se desvincular das partes interessadas, do objeto social e da sustentabilidade do negócio. As decisões devem ser tomadas sempre com foco no interesse da instituição, independentemente da relação dos Conselheiros com aqueles que os elegeram como membros do Conselho de Administração. A missão do Conselho de Administração é proteger e valorizar a instituição, otimizar o retorno dos investimentos, e buscar de forma transparente o equilíbrio das expectativas das partes interessadas (shareholders e stakeholders), garantindo que cada uma receba o retorno desejado conforme o vínculo que possui com a instituição. É igualmente função do Conselho zelar pelos valores e propósitos da organização, sendo responsável em traçar as estratégias e objetivos a serem alcançados. Além disso, para a preservação dos interesses da instituição, o Conselho de Administração deverá sempre prevenir litígios e administrar conflitos de interesses.

RESPONSABILIDADES E ATRIBUIÇÕES DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO Discussão, Análise e deliberação sobre: • Estratégia da instituição • Política de Responsabilidades das Partes Interessadas • Gerenciamento de Risco • Implantação das Práticas de Governança • Segurança do Paciente • Relacionamento com as partes interessadas • Sistemas de controles internos • Escolha da Auditoria Externa e independente • Política de Gestão de Pessoas • Código de Conduta • Apoio e Supervisão da gestão relacionada aos negócios, riscos e pessoas, entre outras Além disso, as instituições poderão criar Comitês específicos e um Conselho Consultivo, para assessorar o Conselho de Administração na execução de suas funções. Da mesma forma, pode ser instaurado um Conselho Fiscal, que tem como objetivo fiscalizar e aprovar as contas da instituição. A gestão da instituição deve ser realizada pela Diretoria (ou Diretoria Executiva), sendo o Diretor-Presidente o responsável pela gestão da organização e coordenação da Diretoria, atuando como elo entre a Diretoria e o Conselho de Administração. O Diretor-Presidente ainda é o responsável pela execução das diretrizes fixadas pelo Conselho de Administração, e deve prestar contas de sua gestão ao Conselho, ressaltando que o seu dever de comprometimento e lealdade é com a instituição.

A ELP proporciona atendimento personalizado e especializado na área da saúde, com foco no atendimento a médicos, clínicas, hospitais, operadoras de saúde, laboratórios de medicina diagnóstica, indústrias farmacêuticas, e demais instituições da área da saúde. Além do atendimento de clientes, a ELP é especializada no fornecimento de conteúdo jurídico na área da saúde; com sólidas parcerias formalizadas com diversas Associações

 Governança Corporativa;  Governança Ético-Legal em Saúde;  Assessoria jurídica especializada em Direito Societário e Tributário na área da saúde;  Assessoria jurídica especializada na elaboração de contratos em geral, e documentos referentes a atendimento de pacientes;  Gerenciamento de Risco Legal na área da saúde.  instituições da área da saúde em processos (éticos e judiciais);  Assessoria jurídica trabalhista na área da saúde (terceirização de serviços e reclamatórias trabalhistas);  Assessoria jurídica a empresas estrangeiras do mercado de saúde (capital estrangeiro no Brasil);  Assessoria jurídica especializada a Associações de Especialidade Médica e Associações da Área da Saúde;  Assessoria jurídica especializada em projetos de expansão na área da saúde.

Mais informações: ELP Advogados Especializados em Saúde Sede: Av. Paulista 1.471 cj. 1415 – Bela Vista São Paulo/SP – CEP 01311-200 Telefone: 55 (11) 3142-8828 / 3142-8826 www.advsaude.com.br E-mail: advsaude@uol.com.br Skype: advsaude ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 25

GOVERNANÇA CORPORATIVA AS OITO DIMENSÕES DA GOVERNANÇA CORPORATIVA Incorporar as boas práticas e recomendações sobre governança à cultura empresarial e dinâmica de negócios sem descuidar da gestão estratégica é,sem dúvida, um dos principais desafios atualmente impostos às organizações.

Acompanhe os aspectos que permitem uma visão integrada da evolução dentro da estrutura organizacional, segundo estudo da Deloitte.

1. Diretrizes estratégicas

2. Estrutura e organização

• • • •

Plano ontológico – missão, visão e valores Código de ética e conduta Regimentos internos Políticas corporativas – destinação dos resultados e dividendos

• • • •

Acordo de acionistas Estatuto social Conselho e seus comitês Função de relação com os investidores

3. Plano de negócios • • • •

4. Processos e sistemas • • • •

Desenvolvimento e acompanhamento da estratégia Projeção dos resultados Responsabilidade Social Corporativa (RSC) e sustentabilidade Modelo de tomada de decisões e delegação de autoridade

5. Gestão de riscos • • • •

6. Comunicação e informação • • • •

Protocolo de gestão de riscos Papéis e responsabilidades Mapa de riscos e principais indicadores Estratégia de resposta e planos de mitigação

7. Supervisão e controle • • • •

Processos, riscos e controles internos Governança da tecnologia da informação Segurança e integridade da informação Processo de planejamento e análise financeira

Elaboração do formulário de referência Divulgação tempestiva de fatos relevantes Informação financeira e eventos corporativos Relatórios anuais

8. Gestão do desempenho

Conselho Fiscal e Comitê de Auditoria Auditoria interna e externa Transações com partes relacionadas Programa de aderência a normas e regulamentações

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Mandato, competências, nomeação e retribuição dos conselheiros e executivos-chave Ferramentas de avaliação Planos de desenvolvimento Planos de sucessão

Fonte: Estudo “Transparência em movimento – O atual estágio da Governança Corporativa no Brasil” - produzido pela Deloitte (www.deloitte.com.br)

Emerson Eugenio de Lima Advogado especialista em Prevenção de Riscos Legais em Saúde pela Harvard University, Presidente da ELP Advogados Especializados em Saúde, Vice-Presidente do IBGS Instituto Brasileiro de Governança em Saúde e da ABDS Associação Brasileira de Direito da Saúde, Diretor Executivo do Portal SaúdeJur.

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Mais de 3.000 médicos, 1.600 colaboradores e um só objetivo:

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GOVERNANÇA CLÍNICA Um novo Modelo de Gestão da Qualidade POR MARA MACHADO

ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 31

GOVERNANÇA CLÍNICA

rande parte dos serviços de saúde apresentam dificuldades operacionais, resultado de falhas na estrutura - como falta de espaço físico, de equipamentos para diagnósticos e até medicamentos -, adicionadas a recursos humanos em menor número ou pouco treinados, frequentemente não qualificados. Agravando a situação, a maioria dos serviços de saúde trabalha com pouco planejamento e quase sempre sem nenhuma política de avaliação de resultados. Quando muito, trabalham seguindo uma lógica de produção, levando pouco em consideração a eficiência, a eficácia e a efetividade de suas práticas. Em grande parte das instituições ainda vigora a lógica de urgência/emergência da relação “apaga-incêndio”, baseada no improviso, e que se presta a resolver apenas problemas pontuais, garantir a operacionalidade ou até sobrevivência das instituições. Esta maneira comum de fazer a gestão não se aproxima em nenhum momento do cuidado. Não favorece intervenções clínicas horizontais, relações interpessoais longitudinais no tempo e nem o estabelecimento de vínculos terapêuticos. A fragmentação do conhecimento e a consequente divisão dos processos de trabalho no segmento saúde resultaram no surgimento da ultraespecialização médica, dos serviços cada vez mais complexos de apoio diagnóstico-terapêutico e também no desenvolvimento de novas profissões no campo da saúde. E, desta maneira, provocaram as ações que hoje dificultam a responsabilização dos profissionais em relação ao cuidado clínico e o desenvolvimento de vínculo terapêutico. Na lógica da linha de produção, alterou-se o modo de cuidar: o paciente é encaminhado de serviço a serviço, sem que nenhum profissional ou equipe se responsabilize por ele como um todo. Já a relação, que outrora foi médico / paciente, foi transformada em “diversos profissionais ou especializações / paciente”. Este desenho resultou no aumento de custos, no desperdício decorrente da repeti32

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ção de exames e procedimentos, na demora e dificuldade no acesso ao tratamento, enfim, na baixa qualidade do cuidado à saúde. Como destaca Vuori (1988), quando se fala em qualidade em saúde, é preciso especificar quais aspectos da qualidade estão sendo levados em conta, ou seja, qualidade definida por quem e para quem. Qualidade em saúde denota um grande espectro de características que são desejáveis nos cuidados em saúde. Incluem: eficácia, efetividade, eficiência, equidade, acessibilidade / acesso, adequação e aceitabilidade. Segundo o Institute of Medicine (IOM, 1990), qualidade da assistência à saúde é “o grau em que Serviços de Saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade de ocorrência de resultados desejados e consistentes com o conhecimento profissional corrente”. Para Mendes (2002), qualidade nos sistemas de saúde implica responder, de maneira adequada, às expectativas das pessoas. Significa oferecer serviços eficazes, respeitando a integridade e dignidade dos indivíduos, sua autonomia e a confidencialidade das informações. No contexto da Governança Clínica (movimento de melhoria contínua da qualidade da assistência à saúde, desenvolvido no Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido a partir da segunda metade da década de 90), Donalson & Gray (1998) definem qualidade como “fazer as coisas certas, para as pessoas certas, no tempo certo e fazer tudo certo a primeira vez”. Há a exigência de pensarmos em um novo modelo de gestão com um conjunto de características específicas que aposte: na melhor capacitação dos profissionais; no trabalho em equipe; no foco no cliente; no papel da boa liderança; na prevenção de resultados insatisfatórios (ao invés de correção); e na “análise-simplificação-melhoria” dos processos de trabalho.

TRAZENDO A DECISÃO CLÍNICA PARA O CONTEXTO ORGANIZACIONAL A Governança Clínica foi introduzida em 1997 como um quadro abrangente para melhorar a qualidade de saúde do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido. Desde então, a proliferação de diversas definições e modelos de governança conseguiu reunir abordagens gerenciais, organizacionais e clínicas para melhorar a qualidade do atendimento. Pode ser definida como um “modelo através do qual as organizações de saúde são responsáveis pela melhoria contínua da qualidade de seus serviços e por altos padrões de segurança na assistência, desenvolvidos em um ambiente de excelência do cuidado clínico”. A grande novidade gerencial da Governança Clínica foi trazer a decisão clínica para o contexto organizacional. E transformar a segurança e qualidade como as principais prioridades. A Governança Clínica entende também como segurança a “ausência de eventos inaceitáveis” e se concentra de maneira prática no

fornecimento de alto padrão de qualidade e segurança. Este novo modelo, que entendemos como o grande passo a ser dado quando focamos a sustentabilidade do Sistema de Saúde, atentará principalmente para: as questões de diferenças na qualidade do atendimento entre os serviços e o aumento das expectativas por parte dos pacientes. Na implantação, a primeira etapa, são revistas as crenças e normas (não escritas) tradicionalmente aceitas na organização na qual se pretende implantar a Governança Clínica. Estabelece-se a partir daí o ponto de partida, coletando evidências a respeito das boas práticas correntes. Em seguida, entramos na fase dos acordos ou de contratualização (esta é a fase de ganhar “corações e mentes”). É aqui que são asseguradas alianças e parcerias e como todos são envolvidos na definição da missão/ visão da organização.

ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 33

GOVERNANÇA CLÍNICA

A terceira etapa é a de implantação efetiva dos princípios da Governança Clínica, seguida da etapa onde se documenta as mudanças realizadas. Governança Clínica cria um ambiente para que a excelência clínica prospere. E para isso será necessário: • Estabelecer uma cultura de aprendizado organizacional – com um clima aberto, participativo e de questionamento, em que ideias e boas práticas são compartilhadas, onde educação e pesquisa são valorizadas e onde há estímulo para que as decisões sejam baseadas em evidências. • Estabelecer uma estratégia global para assegurar a qualidade da assistência e alinhá-la aos objetivos dos profissionais, das equipes e da organização. • Desenvolver instrumentos e indicadores para avaliação de melhoria da qualidade dos serviços prestados. • Investir no treinamento e desenvolvimento contínuos dos profissionais da organização. • Fornecer suporte à prática clínica (garantindo boa infra-estrutura e e sistemas de gestão continuamente melhorados, além de tecnologias de informação). • Buscar parceiros que possam colaborar no processo de melhoria da qualidade. • Envolver os pacientes no cuidado clínico, colocando-os no centro da assistência (considerar seus valores e experiências, deixá-los participar da definição de qualidade,

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capacitá-los a participar plenamente dos processos decisórios). Garantir um ambiente de segurança onde problemas relacionados à qualidade do cuidado são reconhecidos precocemente, investigados e corrigidos e onde os erros cometidos geram novos aprendizados, que prevenirão outros problemas e sustentarão melhorias. Demonstrar “accountability” junto à sociedade (expressão sem tradução exata para o português, mas que envolve capacidade e transparência na prestação de contas). Ter lideranças poderosas, capazes de promover tamanha mudança de cultura organizacional em todos os níveis da organização.

A Governança Clínica não pode ser desenvolvida nos serviços de saúde para fazer apenas o que parece ser o correto. Deve estar calcada em um plano de melhoria da qualidade, na busca da excelência na gestão das informações em saúde e no ato do realizar mudanças na gestão dos profissionais e dos processos de trabalho. A gestão de pessoas no modelo da Governança Clínica se caracteriza pelo forte estímulo ao trabalho em equipe (voltado para o objetivo comum de prestar um cuidado clínico de excelência) e por priorizar a educação continuada e os treinamentos como estratégias para o desenvolvimento máximo de conhecimentos, habilidades e potencialidades dos profissionais de saúde.

GOVERNANÇA CLÍNICA REPENSANDO O MODELO Repensar o Modelo de Gestão nos serviços de saúde é uma responsabilidade partilhada por profissionais de saúde e gestores, proporcionando desta forma a qualidade dos cuidados, a segurança dos pacientes e o combate ao desperdício. A Governança Clínica é um modelo de gestão visto como as “engrenagens” que transformam os princípios da gestão na prática diária. Ele entende que para incorporar melhorias (mudar: o que e o como) é necessário mudar os processos que governam a produção do cuidado e reinventar os processos de Gestão em Saúde. O mundo coorporativo parece protagonizar um processo de expansão da consciência empresarial. Para as organizações de saúde é um desafio lidar com instâncias antes desconhecidas, de cunho social e ambiental. A retomada de foco é realizada quando a gestão estratégica é protagonizada com base em dados assistenciais e não exclusivamente financeiros. A Gestão Organizacional requer condução por toda a organização e não somente iniciativas implementadas por unidades profissionais ou indivíduos da organização. Surge então a necessidade de desenvolvimento de uma abordagem in-

tegrada para a qualidade, com estratégias gerenciais de melhoria da qualidade e avaliação da qualidade clínica através de auditoria clínica. Já o foco na produção do cuidado (que inclui a decisão clínica com eficiência e efetividade) envolve forte subsídio da medicina baseada em evidências. As características do modelo vão além das ferramentas técnicas. É a forma como se gerencia o Sistema e as Pessoas. • Gestão centrada no cliente • Foco nos resultados • Comprometimento da direção • Responsabilidade social • Valorização das pessoas Entre os atributos-chaves que devem ser considerados neste novo formato destacam-se (1) os padrões reconhecidamente elevados de atendimento; (2) Responsabilidade e gestão transparente para os padrões; e (3) Dinâmica constante de melhoria.

Governança clínica Gestão de informação Gestão de comunicação

Gestão da melhoria da qualidade

Valores éticos compartilhados Gestão de pessoas

Auditoria clínica Gestão de segurança

Gestão de mudança 36

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GOVERNANÇA CLÍNICA

VISÃO SISTÊMICA E REQUISITOS CORPORATIVOS Para constituir a Governança Clínica é necessário constituir “times de coordenação para a mudança, informação, comunicação e inovação”. Os times devem assegurar o amplo envolvimento de todos os participantes na governança clínica, no desenho e implementação dos sistemas de informação e comunicação necessários, na sua efetiva utilização, e na avaliação periódica do seu impacto nos processo de cuidados de saúde. Estes times deverão tomar a iniciativa de propor as ações de formação, investigação e de desenvolvimento instrumental de apoio à governança clínica, necessárias nos domínios da informação, comunicação e inovação.

Sistematização do Trabalho • •

Integridade do Trabalho • • • • •

Visão Sistêmica Gestão Estratégica Quadro de Ética Gestão por Processos

Estrutura

Produtividade

Gestão da Informação Gestão de Pessoas Gestão de Mudança Auditoria Clínica

A exaltação para a “excelência organizacional” esvaziou o interesse pela qualidade do cuidado, transferindo o foco para melhoria dos processos. Qualidade do cuidado passou a ser uma preocupação de escopo meramente profissional. A grande contribuição da Governança Clínica para o movimento da melhoria da qualidade foi trazer a decisão clínica para o contexto gerencial e organizacional. A dimensão assistencial é central na governança e também nos processos de melhoria da qualidade.

Governança •

Gestão da Segurança

Integridade Patrimonial

Integridade Corporativa • • •

Gestão da Clínica Gestão do Cuidado

Acionistas

lta esu

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Atendimento

Clientes

ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 37

Na medicina moderna, ambos os paradigmas são altamente relevantes, entretanto, parecem pertencer a mundos

Cuidado centrado do paciente Interação

Cuidado individualizado Segurança

Efetividade

diferentes. O desafio para o futuro é juntar esses mundos separados.

Medicina baseada em evidências Interação

Equidade ao cuidado Eficiência

Equidade

Qualidade do cuidado Melhores resultados

Por fim, mais importante quanto repensar o modelo e aplicar novos requisitos corporativos é monitorar e comunicar o progresso das ações. É preciso manter todos os interessados atualizados

nos progressos e resultados do cuidado e do negócio e envolver todos os colaboradores, parceiros e compradores envolvidos com os resultados da instituição.

Mara Machado É Diretora Técnica do Instituto Qualisa de Gestão (IQG) e da Accreditation Canada no Brasil. Graduada em enfermagem, tem especialização em saúde pública, MBA em administração de empresas, e, pós-graduação em administração hospitalar e auditoria em saúde.

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Um novo conceito assistencial em Or topedia e Traumatologia

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GOVERNANÇA ÉTICO-LEGAL EM SAÚDE Complexidade da estrutura ético-legal que regulamenta e fiscaliza as instituições de saúde no Brasil exige de gestores ações e estratégias antecipadas POR EMERSON EUGENIO DE LIMA

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GOVERNANÇA ÉTICO-LEGAL EM SAÚDE

novo cenário empresarial da saúde brasileira, que reconhece o paciente como consumidor de serviços, exige de seus gestores a implantação imediata de rotinas de Governança Ético-Legal em todos os níveis da instituição. A maior exposição à mídia e a necessidade constante de profissionalização também pedem ações e estratégias antecipadas num dos segmentos mais regulamentados nacional e internacionalmente. As normas abrangem não só as questões éticas, publicadas pelos conselhos das profissões legalmente regulamentadas da área da Saúde, como também o âmbito legal, de competência e prerrogativa do Congresso Nacional, Assembleias Legislativas Estaduais, Câmaras de Vereadores, e, Agências Reguladoras como a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A complexidade da atual estrutura ético-legal que regulamenta e fiscaliza as instituições de saúde no Brasil e a inclusão cada vez mais frequente de temas de bioética no centro da atenção à saúde exigem uma mudança comportamental. As iniciativas e ações devem ser tomadas de forma antecipada e com o objetivo de gerenciar os riscos inerentes ao desenvolvimento da atividade, que é de alto risco, uma vez que lida com o maior bem jurídico: a vida. Não é mais possível administrar as reclamações e problemas tão somente na esfera administrativa (Conselhos Regionais, Agências Reguladoras e Órgãos do Poder Executivo) ou na esfera Judicial (Poder Judiciário), sendo obrigatória a adoção dessa nova postura de conscientização do corpo clínico e dos profissionais, que precisam entender o seu papel junto à instituição e sociedade, e a responsabilidade vinculada ao exercício da própria profissão que escolheram. Da mesma forma, o setor jurídico não pode mais ser entendido como um departamento passivo dentro da instituição, ou seja, um departamento que é acionado e consultado após todas as tentativas de soluções mostrarem-se frustradas. Nesse novo cenário, exige-se um Departamento Jurídico mais ativo e estratégico, que conversa com todos os níveis da estrutura e que esteja definitivamente incluído dentro do processo de tomada de decisões do

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dia a dia da empresa. Com esse novo formato surge também o problema da profissionalização, uma vez que os advogados não foram preparados para a função mais ativa e participativa em todo o processo. Ainda é comum que o universo jurídico orbite em torno de Fóruns e Tribunais, e a prolixidade jurídica muitas vezes interfere de forma negativa atrasando a tomada de decisões e o desenvolvimento das atividades. Desta maneira, a instituição na sua linha de frente (atendimento aos pacientes) necessita ser norteada por uma Governança Ético-Legal ágil e alinhada de forma estratégica, que decodifique a informação complexa (normas éticas e legais) para os seus profissionais, e que tenha ainda participação ativa na rotina dos atendimentos. O objetivo é dar o suporte ético-legal necessário, que resulta na diminuição dos riscos legais da instituição e colaboradores, e na melhoria do atendimento ao paciente e desempenho. Já em relação às normas de natureza ética, as instituições de saúde utilizam mão de obra especializada e de profissões legalmente regulamentadas para o desenvolvimento de sua atividade-fim, a prestação de serviços objetivando o atendimento de pacientes (agora entendido como paciente-consumidor). Nesse sentido, todos os profissionais da saúde que atendem o consumidor final (paciente), são regulados por normas éticas próprias (também chamadas de normas deontológicas), que regulam e fiscalizam o exercício de cada uma dessas profissões da saúde. Neste sentido, as instituições (em especial os hospitais), além da fiscalização dos órgãos públicos com relação ao cumprimento das leis e normas específicas, também são fiscalizadas no exercício de suas atividades através dos Conselhos Federais e Regionais de cada uma das profissões regulamentadas, cujos profissionais desenvolvem atividades em suas dependências. Na área da saúde, muitas instituições são fiscalizadas por mais de cinco Conselhos Profissionais diferentes, sendo que cada um deles possui seu próprio Código de Ética e Resoluções Específicas, e que tais poderes de regulamentação e fiscalização são emanados por lei específica.

Relação de Profissões e Conselhos Profissionais da Área da Saúde: 3 3 3 3 3

Medicina Enfermagem (técnicos e graduados) Farmácia Fisioterapia e terapia ocupacional Nutrição

3 3 3 3 3

Fonoaudiologia Serviço social (assistente social) Odontologia Psicologia Técnicos da área da saúde

ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 45

GOVERNANÇA ÉTICO-LEGAL EM SAÚDE

É indispensável que os profissionais de saúde, em especial os Responsáveis Técnicos das instituições, tenham total ciência da sua responsabilidade e conhecimento da legislação que regulamenta o setor saúde

Além disso, as próprias instituições de saúde são fiscalizadas pelos Conselhos Profissionais, sendo o Responsável Técnico quem assume a responsabilidade perante os Conselhos, e responde por eventual infração ética cometida pela instituição ou até mesmo por seu corpo clínico e outros colaboradores. A fiscalização do exercício da medicina, odontologia, farmácia, enfermagem, entre outras da área da saúde, está devidamente regulamentada desde o ano de 1932 no Brasil, através do Decreto n° 20.931/1932. O artigo 28, do referido Decreto, já apresentava a necessidade da existência de um Diretor Técnico e Principal Responsável para o funcionamento dos hospitais:

Diretor Clínico:

Diretor Técnico:

responsável pela supervisão da prática médica realizada na instituição, devendo ser eleito pelo corpo clínico.

responsável em assegurar condições adequadas de trabalho e os meios imprescindíveis ao exercício da uma boa prática médica, zelando, ao mesmo tempo, pelo fiel cumprimento dos princípios éticos. É nomeado pela Direção do Hospital, devendo ser médico mas não necessariamente integrante do corpo clínico (cargo de confiança da Diretoria).

Atribuições: 3 Dirigir e coordenar o corpo clínico da instituição; 3 Supervisionar a execução das atividades de assistência médica da instituição; e 3 Zelar pelo fiel cumprimento do regimento interno do corpo clínico.

“Art. 28. Nenhum estabelecimento de hospitalização ou de assistência médica pública ou privada poderá funcionar, em qualquer ponto do território nacional, sem ter um diretor técnico e principal responsável, habilitado para o exercício da medicina nos termos do regulamento sanitário federal.”. De acordo com a Resolução CFM n° 1.342/1991, o funcionamento de qualquer hospital depende da nomeação e registro de um Diretor Clínico e de um Diretor Técnico que também é o principal responsável pela instituição, sendo que o conceito e definição de cada um desses cargos/funções, de forma resumida, podem ser entendidos da seguinte forma:

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Atribuições: 3 Zelar pelo cumprimento das disposições legais e regulamentares; 3 Assegurar condições dignas de trabalho e os meios indispensáveis à prática médica, visando o melhor desempenho do corpo clínico e demais profissionais de saúde; e 3 Assegurar o pleno e autônomo funcionamento das comissões de ética médica.

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GOVERNANÇA ÉTICO-LEGAL EM SAÚDE

Com relação à sua responsabilidade, a própria Resolução CFM n° 1.342/1991 declara, que o “Diretor Técnico, no âmbito de suas atribuições, responderá perante o Conselho Regional de Medicina pelos descumprimentos dos princípios éticos, ou por deixar de assegurar condições técnicas de atendimento, sem prejuízo da apuração penal ou civil”. Além disso, só é permitido ao Diretor Técnico assumir a responsabilidade técnica em até no máximo 2 (duas) unidades de serviços assistenciais. A recente Resolução CFM n° 2.007/2013 declara ainda que, para o médico ser Responsável Técnico, é obrigatória a titulação em especialidade médica devidamente registrada no Conselho Regional de Medicina; e ainda, em instituição destinada ao exercício de uma única especialidade, o Diretor Técnico deverá ter título de especialista de acordo com a especialidade de atendimento da instituição. Em todas as demais profissões regulamentadas da área da saúde, a responsabilidade imputada ao Responsável Técnico é praticamente a mesma adotada pelo Conselho Federal de Medicina em relação aos médicos. Como exemplo na enfermagem, a Lei Ordinária Federal n° 2.604/1955, declara em seu art. 3°, serem atribuições dos enfermeiros além do exercício profissional, a direção dos serviços de enfermagem nos estabelecimentos hospitalares e de saúde pública. E mais recentemente, a Lei Ordinária Federal n° 7.498/1986, declara em seu art. 11, que o enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe privativamente a direção do órgão de enfermagem integrante da estrutura básica da instituição de saúde, pública ou privada, e chefia de serviço e de unidade de enfermagem. A Resolução COFEN n° 302/2005, exige que todo estabelecimento de saúde - onde existam atividades de Enfermagem - deve 48

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obrigatoriamente apresentar Certidão de Responsabilidade Técnica de Enfermagem, cuja anotação deverá ser requerida pelo profissional Enfermeiro. Além disso, segundo entendimento do COFEN, a Responsabilidade Técnica não se restringe ao horário de trabalho acertado com o empregador. Ela vigora 24 horas por dia, razão pela qual o Enfermeiro Responsável Técnico deve ter o controle e acompanhamento dos trabalhos sob sua responsabilidade durante todo o período de funcionamento do serviço de enfermagem. Diante de regras tão rigorosas, torna-se indispensável que os profissionais de saúde, em especial os Responsáveis Técnicos das instituições, tenham total ciência da sua responsabilidade e, também, conhecimento da legislação que regulamenta o setor saúde e o exercício da profissão. Nesse sentido, portais na internet como o “SAÚDE JUR” (www.saudejur.com.br) têm auxiliado os profissionais da área em se manterem atualizados com relação à legislação. Lembrando que as informações relacionadas à responsabilidade civil e profissional também foram abordadas nesta publicação, e constam do Caderno Especial de Direito da Saúde constante neste Anuário. Finalmente, demonstrada a importância da implementação da Governança Ético-Legal, para garantir uma maior segurança não só para a instituição, mas para todos os profissionais que nela desenvolvem atividades, e em especial, para a segurança dos Responsáveis Técnicos, que assumem uma responsabilidade praticamente ilimitada referente aos serviços que são prestados aos pacientes. No 2º semestre de 2014, o IBGS lançará um Guideline especial de Governança Ético-Legal, em parceria com o portal “SAÚDE JUR”, consolidando a legislação que regulamenta a prestação de serviços de saúde no Brasil.

Agência de Comunicação - HSR | Jan14

Hospital São Rafael:

engajado na atenção à sua saúde Desde que foi inaugurado em Salvador, em 1990, o São Rafael, hospital sem fins lucrativos, colabora para a melhoria da saúde da sociedade baiana, através do Monte Tabor Centro Ítalo-Brasileiro de Promoção Sanitária – sua entidade mantenedora. Todo este trabalho, calcado em princípios como a integridade da assistência, a equidade e um tratamento humanizado, foi reconhecido pela Organização Nacional de Acreditação (ONA), que, após avaliação realizada pelo Instituto Qualisa de Gestão (IQG), atribuiu o conceito de “Acreditado com Excelência” ao HSR, em dezembro de 2012. Para o São Rafael, o processo da acreditação reforçou a credibilidade, confiança e sustentabilidade da instituição. Além disso, provocou nos profissionais um novo estímulo para continuar a identificar as oportunidades de melhorias. É a partir desta convicção que o hospital celebra cada conquista, resultado do engajamento pessoal e de equipe à causa São Rafael.

Dra. Liliana Ronzoni Diretora Médica CRM-BA 9775

Avenida São Rafael, 2152, São Marcos CEP 41.253-190 - Salvador / Bahia ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 49 (71) 3281-6000

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GOVERNANÇA ÉTICO-LEGAL EM SAÚDE

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GOVERNANÇA DE CONTRATOS EM SAÚDE Processo é reconhecido como um dos principais instrumentos que garante a segurança jurídica da operação, a transparência e a proteção dos membros da Diretoria

Governança de Contratos em Saúde pode ser entendida como um processo gerenciado que tem como objetivo controlar e acompanhar a análise jurídica, a administração de todos os questionamentos e solicitações geradas ao longo da análise (tanto legal quanto negocial), a deliberação pelos departamentos ou executivos da instituição, a consolidação e aprovação da minuta final que deverá ser assinada, a assinatura pela Diretoria, e depois o devido arquivamento do contrato e controle de prazos de vigência (compartilhando essa informação com outros departamentos da instituição). Todo o processo deve ser norteado por transparência com o objetivo de cumprimento das normas de natureza ético e legal relacionadas à área da saúde. Esse processo é reconhecido como um dos principais instrumentos que garante a segurança jurídica da operação, a transparência dos contratos celebrados, e também a proteção dos membros da Diretoria Executiva e do Conselho de Administração. É imprescindível entender que a atividade de saúde é baseada e instrumentalizada por meio de contratos, quer seja com o paciente (através de contrato próprio, termos de consentimento ou formulários de atendimento) ou com o seu respectivo provedor financeiro (operadoras de saúde), quer seja com os profissionais colaboradores e diversas pessoas jurídicas que desenvolvem atividades nas dependências das instituições, ou com os fornecedores de equipamentos, de materiais de toda natureza inclusive OPMEs, e de serviços. Além de clínicas e hospitais, as Associações Médicas de Especialidade e Associações de Profissionais de qualquer natureza (associações sem fins lucrativos), também despertaram para a ne-

cessidade da implementação da Governança de Contratos, já que é cada vez mais recorrente a formalização de acordos com terceiros objetivando a prestação de serviços para a concessão de benefícios aos associados, além da carga imensa de contratos necessários para a realização de Congressos e Simpósios Científicos, tanto contratos formalizados com os patrocinadores, como os contratos formalizados com os fornecedores de serviços. Para essas associações (muitas vezes administradas por associados cumprindo mandatos por prazo determinado, e que não estão 100% no dia a dia administrativo), a Governança de Contratos em Saúde além da segurança jurídica, torna-se um instrumento importantíssimo de transparência e de proteção à Diretoria Eleita. É importante salientar que a Governança de Contratos em Saúde é totalmente diferente da auditoria tradicional, vez que o objetivo é a implantação de um processo que dê segurança à formalização e cumprimento dos contratos, em tempo real e ao longo do exercício fiscal. É muito comum identificar em instituições que não implantaram a Governança de Contratos, situações que levam a perdas financeiras significativas quando há necessidade de descontinuidade de contratos (rescisão contratual), ou até mesmo, situações de notas fiscais que são pagas sem terem sido devidamente autorizadas (sem contratos formalizados), ou após o término da vigência de contratos (para os serviços de prestação continuada); além de problemas resultantes da falha na análise que deve ser norteada de acordo com o parecer do jurídico, e conforme as regras estabelecidas previamente entre o jurídico, departamentos, Diretoria Executiva e Conselho de Administração.

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GOVERNANÇA ÉTICO-LEGAL EM SAÚDE

O processo de análise e deliberação dos contratos tem que ser transparente e apresentar uma garantia aos Diretores da instituição, responsáveis pela assinatura dos documentos, de que todas as etapas homologadas pela Governança foram cumpridas. A maior insegurança encontrada atualmente na maior parte das instituições está na assinatura do contrato por Diretores que não têm qualquer controle ou ciência sobre o processo de deliberação e aprovação, até que o contrato seja colocado em sua mesa para ser assinado. A Governança de Contratos em Saúde deve ser implementada para garantir que todos os contratos que serão celebrados (sem exceção), estejam totalmente alinhados com os objetivos da instituição e nos termos deliberados pela Diretoria Executiva e Conselho de Administração, garantindo além da segurança jurídica da instituição, também transparência e segurança para os próprios profissionais que estão à frente da condução dos negócios.

ANÁLISE A implementação da Governança de Contratos em Saúde inicia-se com uma análise de todos os contratos vigentes em que a instituição figure na qualidade de “Contratante”, não só para fins de

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análise e ciência de seus conteúdos, mas para verificação se estão de acordo com a legislação vigente (vez que é muito comum nos depararmos com contratos antigos cuja aplicação atual não está mais em conformidade); e, também, com a análise dos contratos celebrados nos últimos seis meses (também como contratante), com o objetivo de levantamento dos tipos de contratos e fornecedores mais comuns. Com a autorização da instituição, pode-se realizar a digitalização de todos os contratos para fins de catalogação e constituição do arquivo digital de contratos (caso a instituição ainda não possua tal arquivo), para consulta imediata pelo jurídico e também por pessoas autorizadas no acesso a essas informações, agilizando o processo de tomada de decisões. A partir desse levantamento, é apresentado um relatório à instituição consolidando os contratos por tipo, natureza e fornecedores, bem como com os valores contratados, valores ainda pendentes de pagamento, vigência contratual, entre outros. Mas, o mais importante é identificar situações que não estejam em conformidade com a legislação vigente. Além disso, é realizada uma análise das cláusulas contratuais que não apresentem um padrão, ou seja, cláusulas que em certos contratos foram aceitas, e em ou-

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tros contratos não foram aceitas ou apresentem regras diferentes. Deste modo, a Governança deve apresentar um parecer fundamentado com sugestões de padronização de cláusulas contratuais, em especial de natureza legal e do negócio. Também são estabelecidas as regras que deverão ser utilizadas para contratação de fornecedores (documentação básica, análise documental, relação direta entre a atividade econômica do fornecedor e o objeto do contrato, entre outros), que são homologadas pela Diretoria Executiva e Conselho de Administração. A deliberação da Diretoria Executiva e do Conselho de Administração deverá constar em Ata específica, contendo a homologação das condições negociais, critérios, regras de contratação, e outras situações relacionadas a contratos. A Governança elaborará o Manual de Contratos com Fornecedores, que passará a fazer parte integrante da conduta diária da instituição quando do relacionamento com fornecedores de qualquer espécie. Toda a análise e a condução do processo de formalização de contratos com terceiros (no qual a instituição figura na qualidade de Contratante) deverão ser baseadas no Manual de Contratos com Fornecedores, sendo que a Governança conduzirá todo o

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processo. O objetivo é controlar e acompanhar a análise jurídica, a administração de todos os questionamentos e solicitações geradas ao longo da análise (tanto legal quanto negocial), a deliberação pelos departamentos ou executivos, a consolidação e aprovação da minuta final que deverá ser assinada, a assinatura pela Diretoria, e o devido arquivamento do contrato e controle de prazos de vigência (compartilhando essa informação com outros departamentos). Os contratos com os fornecedores de serviços de saúde, ou seja, com os colaboradores (não funcionários) que desenvolvem atividades nas dependências da instituição (no atendimento de pacientes), também são incluídos na Governança de Contratos, porém serão tratados de forma específica nesse Anuário em Gerenciamento de Riscos / Corpo Clínico e Securitização. Com relação aos contratos com pacientes, bem como os formalizados com provedores de saúde (operadoras de saúde), também são incluídos na Governança de Contratos, porém serão tratados de forma específica nesse Anuário em Gerenciamento de Riscos / Reclamação de Paciente e Gerenciamento de Riscos / Consentimento de Pacientes.

O Centro Paulista de Oncologia foi certificado com Excelência pela ONA - Organização Nacional de Acreditação, o mais alto nível da certificação nacional para instituições de saúde. Esta conquista atesta a qualidade e a segurança do atendimento clínico e ambulatorial oferecido a nossos pacientes. Mais uma conquista para quem, há 30 anos, acredita que a vida pode sim ser vivida plenamente.

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GOVERNANÇA ÉTICO-LEGAL EM SAÚDE

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GERENCIAMENTO DE RISCOS E RECLAMAÇÃO DE PACIENTES Falta de atenção e a omissão de resposta às reclamações recebidas estão entre as principais causas que levam pacientes a ingressarem com processos contra médicos e instituições de saúde

módulo de Governança Ético-Legal relacionado ao Gerenciamento de Riscos / Reclamação de Pacientes tem como objetivos: o suporte ético-legal e estratégico à instituição objetivando o fortalecimento da relação instituição/paciente, a antecipação de cenários com a produção imediata de provas relacionadas ao atendimento objeto da reclamação, a condução interna de um protocolo de análise de riscos, o suporte à instituição para a condução do caso junto ao paciente/familiares, e em último caso, a defesa dos interesses da instituição em eventual Processo (Ético ou Judicial). Uma das situações que mais leva os pacientes e familiares a processar médicos, clínicas e hospitais, é a falta de atenção e de qualidade na resposta às reclamações apresentadas. A falha ou omissão de respostas a estes casos potencializa a quebra da confiança e da boa relação entre as partes, resultando na maioria das vezes na transferência da discussão para outro ambiente (Delegacias de Polícia, Conselhos Regionais de Medicina, Poder Judiciário, Agências Reguladoras, etc). Essa quebra de confiança, muitas vezes resultado de uma má condução do caso quando ainda era tão somente uma insatisfação inofensiva do paciente ou de seus familiares, potencializa os riscos das instituições de saúde por diversos motivos. Inicialmente porque em 90% dos casos, quando existe tão somente uma reclamação, o canal de comunicação e relacionamento com o paciente é direto, ou seja, a instituição tem ainda um determinado controle sobre as tratativas que são conduzidas exclusivamente entre a instituição e o paciente, sem nenhum interlocutor.

A partir do momento em que há quebra de confiança, o paciente costuma procurar um profissional do direito, e a condução do caso pelo advogado resulta em maior dificuldade de solução extrajudicial. O desvio de foco e de energia para administração de queixas, denúncias e processos, também causam desgaste na relação entre a instituição e seus profissionais, além de todo o custo para administração de uma reclamação na esfera administrativa ou judicial. É fundamental e inevitável a implementação de rotinas de gerenciamento de riscos relacionados à reclamação de pacientes. As reclamações transformadas em queixas, denúncias e processos, em virtude da publicidade e divulgação do caso, e da morosidade da Justiça e outros órgãos públicos, também trazem prejuízos às instituições e profissionais, vez que independentemente do desfecho, mesmo que muitas vezes satisfatório para a instituição, o dano à imagem já foi consumado. Outra questão importante, em se deixar a administração do problema somente para quando a instituição ou profissional for citado para responder a um processo, está relacionada à produção de provas para a defesa. A grande quantidade de atendimentos realizados atualmente pelas instituições de saúde praticamente sepulta qualquer chance de produção de uma prova testemunhal eficaz. Na maioria das vezes, ao receber uma citação, os profissionais que participaram do atendimento sequer recordam-se do caso. A citação é um papel frio, recebido muito tempo após o atendimento realizado, contendo um relato com detalhes que extrapolam as informações constantes do prontuário e da ficha

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GOVERNANÇA ÉTICO-LEGAL EM SAÚDE

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de atendimento. O relato - elaborado pelo advogado do paciente - traz outras informações, inclusive todo o histórico de vida e de saúde do paciente, sendo difícil lembrar-se de detalhes que para o dia a dia da instituição são questões corriqueiras e que não foram registradas, mas que para o paciente são detalhes que marcaram o seu atendimento. Nesse sentido, não há como administrar as reclamações e queixas de pacientes sem o devido preparo e através de um sistema de análise de riscos. O Módulo de Governança Ético-Legal (Gerenciamento de Riscos / Reclamação de Pacientes), é implementado através de um processo de conscientização dos profissionais que estão à frente da gestão das reclamações recebidas, com o treinamento constante desses profissionais, e também com o suporte ético-legal e estratégico para a condução dos casos quando necessário. Além disso, esse módulo também pode ser implementado de forma conexa ao Módulo relacionado à Comissão de Revisão de Prontuários Médicos, vez que em virtude da dificuldade de produção da prova testemunhal eficaz, a prova documental é a principal arma de defesa das instituições e profissionais. 58

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Ao receber a reclamação, a instituição deve abrir um Protocolo da Reclamação dimensionando a sua gravidade, de acordo com a metodologia da governança, sendo que as reclamações menos graves são administradas exclusivamente pela instituição, e as de nível médio e as mais graves devem ser compartilhadas com o núcleo ético-legal, que analisará o caso sob o enfoque do gerenciamento de risco, apresentando um miniparecer que norteará a administração e condução do caso. As reclamações simples, como por exemplo, as relacionadas à solicitação de cópias de prontuários, de resultados de exames, de atestados, entre outras, devem ser respondidas de acordo com os termos do Guideline da Governança Ético-Legal, tratado neste Anuário. As demais reclamações devem provocar a imediata produção de prova documental, devendo ser requerida pelo núcleo da Governança as cópias de todos os prontuários, fichas de atendimento, termos de consentimento e contrato (quando houver), para uma análise mais detalhada do caso concreto - mas, com um olhar de gerenciamento de risco ético-legal. O núcleo da Governança poderá ainda solicitar esclarecimentos aos profissionais que participaram do atendimento, com o objetivo de traçar

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a estratégia para a condução do caso ou para futura defesa dos interesses da instituição e profissionais. As reclamações graves devem ser conduzidas de acordo com estratégia específica que será traçada junto aos profissionais e o núcleo ético-legal da Governança. Toda prova produzida para responder à reclamação deverá ficar separada e arquivada, no caso de eventual processo. A partir do recebimento da citação em um processo, o prazo para a apresentação da defesa na maioria das vezes é de somente 15 (quinze) dias. Esse prazo é insuficiente para que a instituição consiga colher todas as provas e informações necessárias objetivando a elaboração de uma boa defesa. Nesse sentido, a implementação da Governança Ético-Legal com foco no Gerenciamento de Riscos relacionados à Reclamação de Pacientes, já apresenta um grande avanço e traz diversos benefícios às instituições de saúde, que já se prepararam de forma antecipada para a apresentação de uma defesa com mais qualidade e que aumentará a probabilidade de êxito na condução do processo. Outra questão importante é que o núcleo da Governança passa a apresentar um relatório trimestral contendo as principais reclamações de pacientes, sendo possível traçar um mapa estra60

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tégico que poderá auxiliar na implementação de rotinas específicas objetivando a correção de processos e condutas, e, por consequência, a diminuição de riscos e perdas financeiras significativas. Atualmente, não basta transferir a demanda judicial para o jurídico (interno ou externo) da instituição dar tratamento. A atitude ativa de se preparar preventivamente para a defesa dos interesses da instituição é que levará à maior eficácia no resultado dessas demandas. Outra função da Governança Ético-Legal (Gerenciamento de Riscos / Reclamação de Pacientes) é realizar um levantamento de todos os formulários e contratos utilizados pela instituição que tenham como objeto a formalização da relação de prestação de serviços com o paciente. Após esse levantamento, o núcleo de Governança apresentará um relatório com o panorama geral, apontando eventuais não conformidades, ou cláusulas que possam ser consideradas abusivas ou ilegais. Na sequência, e com a anuência da Diretoria, o núcleo de Governança deverá padronizar todos os contratos e formulários que são utilizados na instituição, com o objetivo de gerenciar os riscos, desenvolvendo dessa forma um sistema de formulários e contratos que será controlado de forma centralizada.

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GERENCIAMENTO DE RISCOS E CONSENTIMENTO DE PACIENTES Informação adequada ao paciente é obrigação legal e dever ético atribuído ao médico

fato inconteste a necessidade do consentimento do paciente e do dever de informar, tornando-se imprescindível a implementação de rotinas que garantam a produção de prova eficaz, objetivando a comprovação de que o paciente foi devidamente informado e esclarecido, e ainda, que consentiu um determinado tratamento ou procedimento cirúrgico de forma livre. O módulo de Governança Ético-Legal relacionado ao Gerenciamento de Riscos / Consentimento de Pacientes tem como objetivos: o suporte ético-legal e estratégico à instituição visando o fortalecimento da relação instituição/paciente, a análise, controle e padronização dos diversos termos utilizados pela instituição, a atualização do sistema de termos de consentimento de acordo com as alterações da legislação, e a análise e controle da utilização de termos de consentimento pelos médicos para procedimentos cirúrgicos eletivos, tanto para instituições que possuem corpo clínico aberto, quanto para as instituições que possuem corpo clínico fechado. O fundamento ético e legal com relação à obrigatoriedade do consentimento está devidamente apresentado no Caderno Especial de Direito da Saúde constante neste Anuário. Em resumo, a Constituição Federal, em seu art. 1º, inciso III, diz que o Brasil tem como um dos seus princípios fundamentais a dignidade da pessoa humana. O Código Civil dispõe, no art. 15, que ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica. Já o Código de Defesa do Consumidor estabelece como um de seus princípios a educação e informação do consumidor, quanto aos seus direitos

(art. 4º, inciso IV), apresentando como um direito básico do consumidor, a informação adequada e clara sobre os serviços, com especificação correta sobre os riscos que este serviço pode trazer para o consumidor (art. 6º, III). No Estado de São Paulo a Lei nº 10.241/99 garante aos usuários dos serviços públicos e privados do Estado o direito de receber informações claras, precisas e objetivas, bem como o direito de consentir ou recusar, de forma livre, voluntária e esclarecida, com adequada informação, sobre procedimentos diagnósticos ou terapêuticos a serem neles realizados (art. 2º, incisos VI e VII, respectivamente). No mesmo sentido, o Código de Ética Médica disciplina como sendo infração ética deixar de obter o consentimento do paciente após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado (art. 22), sendo também infração ética desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas (art. 31). Considerando as disposições normativas mencionadas pode-se perceber que o consumidor/paciente tem direito garantido à informação, sendo um dever profissional do médico e da instituição fornecer informações corretas ao paciente, a fim de que ele possa decidir/escolher se quer realizar ou não algum procedimento/tratamento. O dever de informar é, portanto, uma obrigação legal, mas também um dever ético atribuído ao médico. Somente com informações claras e adequadas o paciente poderá livremente decidir sobre o que será feito, de tal sorte que não se pode falar em consentimento livre e esclarecido sem in-

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formação correta. Ou seja, o correto cumprimento do dever de informar pelo médico é pressuposto para o exercício de livremente consentir pelo paciente. E, uma vez que as informações corretas, claras e adequadas foram prestadas e o paciente livremente consentiu, têm-se o fiel respeito à dignidade da pessoa humana, pois o paciente, nesta hipótese, pode fazer a sua escolha de forma esclarecida. Ainda sobre o consentimento informado, em princípio não existe obrigação para que ele seja realizado por escrito. Assim, o consentimento livre e esclarecido do paciente pode ser obtido de forma verbal, por exemplo. Somente se a lei estabelecer que o consentimento deva ser por escrito é que não se aceitará o consentimento verbal. No ordenamento jurídico brasileiro podem ser citadas como exemplos de leis que estabelecem a obrigatoriedade de consentimento informado por escrito (termo) a Lei nº 9.263/1996 (Pla-

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nejamento familiar) e a Lei nº 9.434/97 (Doação de órgãos). Em regra, uma vez questionado o descumprimento do dever de informar, se o consentimento não foi registrado em documento, a instituição poderá vir a ter seríssimos problemas, uma vez que ficará a versão do paciente contra a versão do médico/instituição. O paciente alegará que não foi informado e não consentiu e o médico/instituição dará a versão oposta, representando uma vulnerabilidade para a instituição. Tornam-se cada vez mais frequentes os casos em que os pacientes ingressam com ações judiciais alegando negligência informacional (defeito de informação) e má prática profissional. As decisões judiciais, quando o médico ou instituição não consegue fazer prova de que informou o paciente e este livremente decidiu, estão sendo julgadas procedentes não pela má prática profissional, mas sim pela incapacidade do médico/instituição de provar que informou adequadamente o paciente.

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Dever de informar é uma obrigação legal, mas também um dever ético atribuído ao médico

Há de se ressaltar que o termo de consentimento informado livre e esclarecido é o mais adequado meio de o médico/instituição comprovar que cumpriu com o dever de informação. O termo é o documento que materializa e sintetiza todo o processo de esclarecimento e consentimento do paciente. A utilização de Termos de Consentimento por instituições de saúde é cada vez mais frequente. Porém, em virtude da grande quantidade de procedimentos, tratamentos e atendimentos realizados, é fundamental a padronização dos termos de consentimento, que deverão ser elaborados e utilizados dentro de uma metodologia e cultura de gerenciamento de riscos, que deverá ser homologado pelo núcleo da Governança Ético-Legal juntamente com a Diretoria Executiva e o Conselho de Administração, com o suporte e detalhamento pelos departamentos de especialidade. Após a padronização dos Termos de Consentimento, o núcleo da Governança será o responsável pela manutenção do sistema de Termos de Consentimento, em especial pela atualização de modelos em virtude da alteração da legislação, ou em virtude de correção de condutas e processos. Além disso, o núcleo da Governança será responsável pelo suporte para o uso adequado dos Termos de Consentimento, e gerenciamento das dúvidas que possam surgir no uso dos Termos, sendo responsável em responder as dúvidas ético-legais ou de encaminhar as questões de natureza científica. Outro ponto importantíssimo, de competência do núcleo da Governança, é a elaboração de uma Política para a conscientização e controle do uso do Termo de Consentimento em procedi-

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mentos cirúrgicos eletivos, que deverá ser utilizado e apresentado ao paciente pelos médicos componentes do Corpo Clínico do hospital. É fato que em procedimentos cirúrgicos eletivos, em especial nos hospitais que possuem Corpo Clínico aberto, a indicação do procedimento cirúrgico nasce no consultório do médico cirurgião, que está fora do ambiente hospitalar. Nesses casos, a falta do uso do termo de consentimento e da comprovação de que foram prestadas todas as informações e esclarecimentos antes da cirurgia (quando da indicação), colocam em risco as instituições que muitas vezes são incluídas em processos judiciais sem terem qualquer responsabilidade em relação ao consentimento do paciente. A implementação dessa rotina traz grande segurança à instituição hospitalar, vez que passa a ter o controle de que o paciente consentiu de forma adequada e obteve as informações sobre o procedimento no momento correto, ou seja, quando da indicação da cirurgia. Dentro da melhor prática profissional, considerando uma cirurgia eletiva, o termo de consentimento deve ser dado ao paciente não no dia do procedimento, mas sim no dia em que houve a conversa entre o médico e o paciente e ambos, em conjunto, optaram pela realização do procedimento. O termo de consentimento deve, então, ser fornecido ao paciente no dia da decisão e não no dia da cirurgia. A elaboração de uma Política de Conscientização e controle do uso do Termo de Consentimento pelos médicos do Corpo Clínico, em seus consultórios e em especial nos procedimentos eletivos, tem um impacto positivo no gerenciamento de riscos do hospital, resultando em maior segurança para a instituição.

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GERENCIAMENTO DE RISCOS Corpo Clínico e Securitização POR EMERSON EUGENIO DE LIMA

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gestão do cadastro de profissionais que desenvolvem atividades nas dependências da instituição hospitalar ou até mesmo de clínicas de médio porte, por diversas razões, é um dos maiores desafios atuais das instituições de saúde. O módulo de Governança Ético-Legal relacionado ao Gerenciamento de Riscos / Corpo Clínico e Securitização tem como objetivos: o suporte ético-legal e estratégico à instituição visando o gerenciamento de riscos na contratação dos profissionais (em especial de colaboradores terceirizados), a análise, controle e padronização dos procedimentos de contratação, bem como dos contratos que deverão ser celebrados com as sociedades de prestação de serviços de saúde com atividades nas dependências do hospital, e finalmente, a análise da viabilidade de securitização da cadeia de prestadores de serviços que desenvolvem atividades nas dependências da clínica ou instituição hospitalar. As instituições de saúde quando autorizam a entrada de um profissional de saúde para que desenvolva atividades dentro de suas dependências, de uma forma geral, estão anuindo com a técnica e tornam-se praticamente corresponsáveis pelos atos desses profissionais. Pelo Código Civil Brasileiro e Código de Defesa do Consumidor, com exceção das cirurgias realizadas por médicos componentes do corpo clínico aberto, todos os demais são entendidos como “prepostos” da instituição, e os atos praticados para fins de responsabilidade civil são considerados atos praticados pela instituição de saúde, que responde perante os pacientes por eventuais danos causados. Um fato importante que demonstra essa situação é o de que, no cotidiano da instituição hospitalar, não é possível para o paciente identificar o relacionamento contratual existente entre a instituição e seus profissionais. Se, por exemplo, são funcionários (contratados por regras da CLT), se são colaboradores (terceirizados), ou quaisquer outros vínculos possíveis. Neste cenário, para o paciente a impressão é que todos são prepostos da instituição hospitalar, não importando o tipo de contrato existente

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entre instituição e profissionais, gerando um vínculo de responsabilidade praticamente exclusivo entre o paciente e a instituição. Nesse aspecto, é demonstrada a necessidade de um processo rigoroso para a contratação de profissionais (além da avaliação técnica), uma vez que qualquer falha ou equívoco na contratação - seja na entrevista, seja no processo de análise documental, ou na formalização através do contrato - resultará no aumento de risco à instituição. Por diversas vezes tomamos conhecimento pela mídia que foi descoberto, por exemplo, um médico atendendo em um hospital, porém, após denúncia constatou-se que não era médico formado, ou um médico que estava com o registro suspenso ou cassado, ou uma enfermeira que não era enfermeira, ou um chefe de serviço de especialidade que não tinha título de especialista, entre outros. A implementação da Governança na contratação dos profissionais que desenvolverão atividades nas dependências da instituição é obrigatória e importantíssima, uma vez que somente um processo eficaz e baseado em uma metodologia que aborde todas as questões, não só as científicas, mas especialmente as questões legais, é que resultará em maior segurança para as instituições de saúde. No caso de uma suposta má prática médica por um profissional da UTI, por exemplo, mesmo que esse profissional não seja um funcionário direto do hospital, o que é muito comum, porém sendo um profissional contratado como autônomo por uma sociedade de prestação de serviços médicos que administra a UTI e que mantém contrato com o hospital, o risco e responsabilidade em responder por eventual processo será praticamente quase que exclusivo do hospital. O hospital é o responsável por eventual má prática daquele profissional da UTI, já que o mesmo atua na forma de preposto da instituição hospitalar e o paciente não tem qualquer ciência e informação da “malha” de contratos existentes para que aquele profissional esteja desempenhando suas funções. O princípio da realidade relacionado à forma como os serviços são prestados é que impera nessa situação, sendo que a insti-

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tuição hospitalar é que certamente virá a responder por eventual dano causado por aquele profissional, que pode não ser funcionário do hospital e sim um colaborador terceirizado. Nesse exemplo, no caso de eventual condenação de reparação de danos (indenização), o hospital ficará responsável em pagar a condenação em face do paciente, porém nasce o direito do hospital de ajuizar a chamada “ação judicial de regresso”. Ou seja, de buscar pela via judicial contra o profissional causador do dano e gerador do prejuízo, um possível ressarcimento do valor que o hospital fora obrigado a pagar, reiterando, em virtude de falha comprovada do profissional e não do hospital. Dessa forma, é possível ter uma noção inicial da chamada cadeia de compartilhamento de responsabilidade civil, pela qual o hospital foi compelido a pagar uma indenização, mesmo não tendo sido o causador direto do dano. Na área da saúde, essa cadeia de responsabilidade civil é mais complexa ainda. Um exemplo é a situação dos atendimentos de pacientes usuários de operadoras de saúde. Nesses casos, o paciente mantém relação contratual e financeira com a operadora de saúde, que se utiliza da rede credenciada (plano de saúde) ou referenciada (seguro saúde) para cumprir o contrato, ou seja, para atender os pacientes. No caso de eventual falha no atendimento com dano ao paciente, tanto a operadora quanto o hospital serão responsáveis em indenizar o paciente. Mas, se o hospital se utiliza de mão de obra terceirizada, e a falha foi de um profissional vinculado à empresa terceirizada de serviços de saúde, em tese os quatro serão responsáveis perante o paciente: a operadora por manter vínculo contratual e financeiro com o paciente, o hospital em vir-

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Uma solução que começa a ser utilizada é a securitização do corpo clínico, ou seja, a contratação de apólices de seguro específicas que cobrem valores de uma eventual falha no atendimento tude de o atendimento ter sido realizado em suas dependências, a empresa terceirizada em virtude de o profissional ter sido por ela contratado, e finalmente, o próprio profissional causador da falha que resultou o dano ao paciente. Resumindo, a cadeia de compartilhamento de responsabilidade civil na área da saúde, em virtude do modelo utilizado tanto na saúde suplementar, quanto na saúde pública com o advento das OSS de serviços de saúde, tem um impacto direto no gerenciamento de riscos das instituições porque, como aqui tratado, recai sobre os hospitais a responsabilidade em reparar os danos causados por seus profissionais em face dos pacientes, quer sejam eles funcionários (regime CLT), quer sejam eles colaboradores autônomos ou vinculados a empresas terceirizadas de serviços de saúde, que desenvolvem atividades nas dependências do hospital. Outra situação comum que coloca instituições de saúde em risco diz respeito à terceirização, quando não há qualquer tipo de controle sobre os serviços terceirizados, de modo que a instituição hospitalar não tem qualquer controle sobre a contratação dos profissionais utilizados pelas sociedades de prestação de serviços de saúde que desenvolvem atividades nas dependências do hospital. Nesse exemplo, como nos anteriores, o risco é do hospital já que os profissionais atendem os pacientes em nome da instituição, figurando como prepostos da instituição. A Governança relacionada ao gerenciamento de riscos do Corpo Clínico exige a implementação de rotinas na contratação desses profissionais, quer seja na contratação direta inclusive por regime da CLT, quer seja na contratação direta de profissionais em sistemas colaborativos (terceirização), ou ainda, quando existe a chamada “quarteirização”, que é caracterizada quando o hospital contrata uma empresa que ficará responsável por um departamento dentro da instituição, e essa empresa é que fica responsável pela contratação dos profissionais que desenvolverão atividades. Outra questão importante diz respeito à manutenção do cadastro de profissionais, que exige um controle e auditoria constantes, devendo

ainda alcançar o quadro de profissionais dos serviços terceirizados. Para o Conselho Regional de Medicina todos fazem parte de um mesmo corpo clínico, independentemente do tipo de vínculo existente. A Governança relacionada ao corpo clínico tem também como objetivo estudar a cadeia de compartilhamento de responsabilidade civil, e propor à instituição opções e alternativas que minimizem os riscos. Além disso, o núcleo da Governança ficará encarregado pela elaboração ou atualização do Regimento Interno, nos termos da Resolução CFM n° 1481/1997, devendo dar suporte e garantir o cumprimento de todas as regras constantes do Regimento Interno, que deve ser registrado perante o Conselho Regional local. Por fim, uma solução que começa a ser utilizada é a securitização do corpo clínico, ou seja, a contratação de apólices de seguro específicas que cobrem (de acordo com os limites e condições da apólice) os valores que porventura a instituição seja obrigada a desembolsar em razão de eventual falha no atendimento. Para os profissionais contratados no regime CLT, a securitização se dá de forma direta, através da contratação de apólice específica pela instituição e de acordo com as suas peculiaridades de atendimento. Com relação aos serviços terceirizados, o núcleo de Governança passa a exigir uma apólice de responsabilidade civil profissional, que deve ser dimensionada de acordo com o risco e as condições do contrato, sendo que no caso de eventual falha nos serviços pela empresa contratada, a instituição passa a contar com uma apólice de seguro para minimizar ou praticamente extinguir o risco de ser compelida a pagamento relacionado à reparação de danos em face do paciente lesado. No mercado existem diversos tipos de apólice, de diversas seguradoras, sendo papel do núcleo da Governança analisar todas as circunstâncias e detalhes, para definir qual o melhor modelo de securitização deverá ser adotado, bem como acompanhar a atualização dos membros do corpo clínico em face da apólice contratada.

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GOVERNANÇA ÉTICO-LEGAL EM SAÚDE

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COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS Controle de qualidade dos registros e fichas de atendimento, bem como a garantia da guarda e arquivamento correto, resultam em segurança jurídica

Conselho Federal de Medicina (CFM) tem entre suas competências e atribuições, a regulamentação e fiscalização do exercício das atividades do profissional médico, e também das sociedades de prestação de serviços médicos e da saúde. Nesse sentido, o CFM tornou obrigatória a existência de determinadas Comissões nos estabelecimentos de saúde que prestam assistência médica. A Comissão de Revisão de Prontuários está entre elas. Para isso, o módulo de Governança Ético-Legal relacionado à Comissão de Revisão de Prontuários dá o suporte ético-legal especializado e estratégico objetivando o total e irrestrito cumprimento de todas as normas que regulamentam a Comissão, na elaboração e encaminhamentos dos relatórios, e especialmente, na análise compartilhada dos casos com o objetivo de gerenciamento de risco legal, resultando em segurança jurídica para a instituição de saúde. A Resolução CFM 1638/2002 define o conceito de “prontuário médico” (denominação utilizada pelo Conselho na respectiva resolução) como: “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”. Além disso, a norma também tornou obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos de saúde onde se presta assistência médica, devendo ser criada por designação da Direção do estabelecimento, por eleição do Corpo Clínico, ou por qualquer outro método que a instituição julgar adequado, devendo ser coordenada por um médico. De acordo com a Resolução CFM, a responsabilidade pela elaboração e guarda, dos prontuários compete: I) ao médico assistente e demais profissionais que compartilham o atendimento. II) À hierarquia médica da instituição, nas suas respectivas áreas

de atuação, que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida. III) À hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe, chefias da clínica, do setor até o diretor da Divisão Médica e/ou diretor técnico. Com resolução específica fica demonstrado que a criação da Comissão de Revisão de Prontuários pelas instituições de saúde é obrigatória, bem como sua manutenção, tendo como objetivo e sendo de competência da Comissão de Revisão de Prontuários (conforme art. 5º da Resolução CFM n° 1638/2002): I. Observar os itens que deverão constar obrigatoriamente do prontuário confeccionado em qualquer suporte, eletrônico ou papel: A) Identificação do paciente – nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP); B) Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado; C) Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ ou armazenados em meio eletrônico; D) Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM; E) Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a

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colheita de história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade. II. Assegurar a responsabilidade do preenchimento, guarda e manuseio dos prontuários, que cabem ao médico assistente, à chefia da equipe, à chefia da Clínica e à Direção técnica da unidade. Diante de tantas atribuições da Comissão e de sua importância dentro do contexto de gerenciamento de risco da instituição, fica evidenciada a necessidade de um acompanhamento profissional e contínuo de suas atividades. A implantação da Governança na Comissão de Revisão de Prontuários garante um controle maior dos registros relacionados à anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado. Além disso, o controle de qualidade dos registros de atendimento constantes dos prontuários e fichas de atendimento, bem como a garantia da guarda e arquivamento correto na forma e

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pelo prazo exigidos pelo CFM, também resultam em segurança jurídica para a instituição, pois como abordado em Governança Ético-Legal – Gerenciamento de Riscos/Reclamação de Pacientes, a prova documental é a mais eficaz para a defesa dos interesses da instituição e de seus profissionais, no caso de eventual reclamação de pacientes. A instituição de saúde deve implantar a Governança Ético-Legal na Comissão de Revisão de Prontuários, devendo ser composta de forma multidisciplinar (por profissional do direito e também por profissional de saúde), tanto para cumprimento das normas legais e de natureza ética, lembrando que eventual falha na constituição e manutenção da Comissão (no cumprimento de todas as suas obrigações), configura infração ética, podendo ser apurada pelo Conselho Regional local com imputação de pena ao Responsável Técnico, e para os profissionais do corpo clínico da instituição. A análise dos documentos também deve ser utilizada para a correção de condutas, rotinas e procedimentos, ou até mesmo, para subsidiar ou dar suporte à Comissão de Revisão de Óbitos, à Comissão de Controle de Infecção, e também ao sistema de vigilância epidemiológica.

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COMISSÃO DE REVISÃO DE ÓBITOS Revisão de Óbitos permite a correção e aprimoramento de deficiências ocorridas na assistência ao paciente

em uma norma específica que a torne obrigatória em todo o território nacional, a Comissão de Revisão de Óbitos não é regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). No entanto, os Conselhos Regionais regulamentaram a obrigatoriedade de constituir a Comissão através de Resolução Estadual específica em estados como São Paulo, Rio de Janeiro, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Paraíba, entre outros. A justificativa desses Estados é que a revisão de óbitos caracteriza um importante instrumento de controle de qualidade das instituições hospitalares, apontando eventuais falhas e soluções prioritárias. O avanço técnico e científico da medicina e a progressiva complexidade dos serviços exigem avaliação constante, portanto, a análise e a avaliação das causas de morte podem contribuir, de maneira significativa, para o aprimoramento da assistência à saúde. O módulo de Governança Ético-Legal relacionado à Comissão de Revisão de Óbitos tem como objetivos: o suporte ético-

-legal e estratégico visando o total e irrestrito cumprimento de todas as normas que regulamentam a Comissão, a assessoria especializada no atendimento de requerimentos recebidos de Delegacias de Polícia, Ministério Público, Poder Judiciário, e outros órgãos governamentais, e também, a assessoria e suporte para a elaboração e encaminhamento dos relatórios, garantindo transparência e isenção na análise dos óbitos. Nos dois maiores estados brasileiros, São Paulo e Rio de Janeiro, as Resoluções que tratam da obrigatoriedade de constituição e manutenção da Comissão de Revisão de Óbitos apresentam praticamente as mesmas regras e objetivos, tendo diferenças com relação a alguns ritos e detalhes, como por exemplo, a obrigatoriedade e periodicidade das reuniões, o número mínimo de membros, a necessidade de elaboração e envio de relatório ao Diretor Clínico e à Comissão de Ética Médica, etc. Porém, reitera-se que o objetivo é o mesmo: a melhoria da qualidade no atendimento e a avaliação constante para o aprimoramento da assistência.

Estado de São Paulo: Resolução CREMESP n° 114/2005 (Síntese) Artigo 1º: Tornar obrigatória a Comissão de Revisão de Óbitos em todos os hospitais do Estado. Artigo 2º: A Comissão de Revisão de Óbitos será nomeada pelo Diretor Clínico de cada hospital. Artigo 3º: O número de membros da Comissão de Revisão de Óbitos, bem como a periodicidade das reuniões, deverá ser determinada pela Diretoria Clínica do hospital de acordo com as características de cada instituição. A duração do mandato deverá ser coincidente com o mandato do Diretor Clínico. Parágrafo 1º: O número de membros da Comissão não poderá ser inferior a três. Parágrafo 2º: A periodicidade das reuniões deverá ser no mínimo, trimestral. Artigo 4º: A Comissão de Revisão de Óbitos deverá avaliar a totalidade de óbitos e dos laudos necroscópicos quando existirem. Artigo 5º: A Comissão de Revisão de Óbitos deverá enviar seus relatórios ao Diretor Clínico e à Comissão de Ética Médica. Artigo 6º: A Diretoria Clínica dos hospitais tem o prazo de seis meses a partir da publicação desta Resolução, para criar a Comissão de Revisão de Óbitos, devendo comunicar sua composição imediatamente a Seção de Registros de Empresas do CREMESP, bem como quando das alterações de sua composição.

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Estado do Rio de Janeiro: Resolução CREMERJ n° 40/1992 (Síntese) Artigo 1º: Tornar obrigatória a criação das Comissões de Revisão de Óbito em todos os estabelecimentos hospitalares. Artigo 2º: A Comissão de que trata o artigo anterior será criada por designação da Direção da Unidade, por eleição do Corpo Clínico ou por qualquer outro mecanismo que a Unidade julgar adequado. Artigo 3º: A não existência na Instituição de Serviço de Anatomia Patológica não exclui o trabalho da Comissão de Revisão de Óbito. Artigo 4º: Compete à Comissão de Revisão de Óbito a avaliação de todos os óbitos ocorridos na Unidade, bem como dos laudos de todas as necrópsias, solicitando, inclusive, se necessário, os laudos do Instituto Médico Legal. Artigo 5º: A Comissão de Revisão de Óbito deverá manter estreita relação com a Comissão de Ética Médica da Unidade, com a qual deverão ser discutidos os resultados das avaliações. Artigo 6º: Todas as Comissões de Revisão de Óbito deverão comunicar às Comissões de Ética Médica e/ou ao CREMERJ a sua criação e composição. Além das normas éticas, o Ministério da Saúde e da Educação também regulamentaram a constituição e manutenção da Comissão de Revisão de Óbitos em casos específicos, como por exemplo, através da Portaria MS n° 170/1993 que refere-se aos serviços de alta complexidade em oncologia, da Portaria Interministerial MS/MEC n° 1000/2004 que refere-se aos hospitais de ensino, da Portaria MS/ GM n° 1405/2006 que instituiu a Rede Nacional de Serviços de Verificação de Óbito e Esclarecimentos da Causa Mortis, e ainda, da Portaria MS n° 3123 que tornou obrigatória a Revisão de Óbitos para o processo de contratualização dos hospitais filantrópicos. A instituição de saúde deve implantar a Governança Ético-Legal na Comissão de Revisão de Óbitos, sendo composta de forma multidisciplinar, por profissional do direito especializado com o objetivo de cumprimento irrestrito da lei e das normas de natureza ética, para suporte à própria Comissão e seus membros, auxiliando na elaboração e redação dos Relatórios e na avaliação dos casos (sob o ponto de vista legal), para suporte na interlocução com a Comissão de Ética Médica, e ainda, para atendimento e condução de requerimentos recebidos de Delegacias de Polícia, 80

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do Ministério Público, Poder Judiciário, e outros órgãos governamentais, que normalmente solicitam informações às instituições quando da ocorrência de óbitos mal esclarecidos. Reitera-se que a eventual falha na constituição e manutenção da Comissão de Revisão de Óbitos, no cumprimento de todas as suas obrigações, configura infração ética, podendo ser apurada pelo Conselho Regional local com imputação de pena ao Responsável Técnico, e para os profissionais do corpo clínico da instituição. A Comissão de Revisão de Óbitos deverá ser composta por profissional de saúde especializado na análise de óbitos e documentos. Os resultados da análise e do gerenciamento de risco da instituição deverão ser utilizados principalmente para a correção de condutas, rotinas e procedimentos. A Comissão de Revisão de Óbitos é instrumento indispensável para o estudo epidemiológico dos óbitos ocorridos nas instituições de saúde, além de permitir a correção e aprimoramento de deficiências ocorridas na assistência ao paciente, devendo ser implantada em todas as instituições, devido à importância do estudo individualizado dos óbitos ocorridos.

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COMISSÃO DE ÉTICA MÉDICA Considerada um “braço” do Conselho Regional de Medicina dentro da unidade assistencial, a Comissão de Ética Médica agiliza a apuração de eventuais infrações ocorridas nas dependências da instituição de saúde

om o intuito de descentralizar os procedimentos relativos à fiscalização e apuração de possíveis infrações éticas, o Conselho Federal de Medicina (CFM) tornou obrigatória a constituição e manutenção da Comissão de Ética Médica em todos os estabelecimentos de assistência à saúde, que possuam em seu Corpo Clínico número de médicos igual ou superior a dezesseis profissionais. Nesse sentido, toda unidade de saúde deve constituir sua própria Comissão de Ética Médica, nos termos da Resolução CFM n° 1657/2002, que visa agilizar a apuração de eventuais infrações ocorridas nas dependências da instituição de saúde, sendo de responsabilidade do Diretor Clínico o encaminhamento da Ata da Eleição da Comissão de Ética ao Conselho Regional de Medicina. A Comissão Ética Médica tem funções sindicantes, educativas e fiscalizadoras do desempenho ético da medicina em sua área de abrangência, estando vinculada ao Conselho Regional de Medicina, devendo manter total autonomia em relação à instituição de saúde, não podendo sofrer qualquer interferência, ou manter qualquer vínculo ou subordinação com a direção da instituição. Desta forma, o módulo de Governança Ético-Legal relacionado à Comissão de Ética Médica pretende dar suporte ético-legal especializado e estratégico objetivando o total e irrestrito cumprimento de todas as normas que regulamentam a Comissão, garantindo não somente o cumprimento das normas, mas em especial a total transparência e isenção de seu funcionamento, desde a sua constituição. Tem também como atribuição, assessorar todo o processo de eleição de seus membros efetivos e suplentes, e após a eleição e posse, dar suporte aos próprios membros na elaboração de todos os documentos necessários para o bom funcionamento da Comissão. Além disso, a Governança objetiva dar o respaldo ético e legal para os atos praticados pelos membros da Comissão, através de esclarecimento de dúvidas, elaboração de pareceres e das atas e termos, na assessoria especializada e em diversas outras necessidades.

De acordo com as regras atuais, a Comissão de Ética Médica, em linhas gerais, deverá ser composta por um Presidente, um Secretário, e demais membros efetivos e suplentes, que variam de acordo com o número de médicos que compõem o Corpo Clínico da instituição de saúde, conforme regra abaixo: A) Instituições que possuam entre 16 e 99 médicos em seu Corpo Clínico: 3 membros efetivos e 3 membros suplentes. B) Instituições que possuam entre 100 e 299 médicos em seu Corpo Clínico: 4 membros efetivos e 4 membros suplentes. C) Instituições que possuam entre 300 e 999 médicos em seu Corpo Clínico: 6 membros efetivos e 6 membros suplentes. D) Instituições que possuam mais de 1000 médicos em seu Corpo Clínico: 8 membros efetivos e 8 membros suplentes. A princípio, a Comissão deve ser constituída por um único estabelecimento de saúde. No entanto, quando diversas instituições de saúde de um mesmo município possuem uma mesma entidade mantenedora, é permitida a constituição de uma única Comissão de Ética Médica representativa do conjunto de estabelecimentos, que será composta conforme o número de médicos total componentes do Corpo Clínico de cada um dos referidos estabelecimentos. Além disso, é proibida a participação na Comissão de Ética Médica, de médicos que exerçam os cargos de Direção Técnica (Responsável Técnico), Clínica ou Administrativa da instituição, e também de membros da Comissão Eleitoral, devendo todos os membros da Comissão estar quites com o Conselho Regional de Medicina, garantindo assim a total desvinculação e não subordinação à Direção da instituição de saúde. A eleição dos membros da Comissão de Ética Médica deve ocorrer obrigatoriamente através de voto secreto e direto pelos médicos pertencentes ao Corpo Clínico, sendo que a eleição deve ser realizada de forma individual e pessoal pelos candidatos, não sendo permitida a inscrição e votação através de chapas. O mandato dos membros eleitos da Comissão de Ética Médica será de no máximo

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30 (trinta) meses, não havendo restrição à reeleição; devendo ainda seguir todas as formalidades e prazos regulamentados. De acordo com o art. 10 do Regulamento das Comissões de Ética, constante do Anexo à Resolução CFM n° 1657/2002, compete à Comissão de Ética Médica da instituição: A) Supervisionar, orientar e fiscalizar, em sua área de atuação, o exercício da atividade médica, atentando para que as condições de trabalho do médico, bem como sua liberdade, iniciativa e qualidade do atendimento oferecido aos pacientes, respeitem os preceitos éticos e legais; B) Comunicar ao Conselho Regional de Medicina quaisquer indícios de infração à lei ou dispositivos éticos vigentes; C) Comunicar ao Conselho Regional de Medicina o exercício ilegal da profissão; D) Comunicar ao Conselho Regional de Medicina as irregularidades não corrigidas dentro dos prazos estipulados; E) Comunicar ao Conselho Regional de Medicina práticas médicas desnecessárias e atos médicos ilícitos, bem como adotar medidas para combater a má prática médica; F) Instaurar sindicância, instruí-la e formular relatório circunstanciado acerca do problema, encaminhando-o ao Conselho Regional de Medicina, sem emitir juízo;

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G) Verificar se a instituição onde atua está regularmente inscrita no Conselho Regional de Medicina e em dia com as suas obrigações; H) Colaborar com o Conselho Regional de Medicina na tarefa de educar, discutir, divulgar e orientar sobre temas relativos à Ética Médica; I) Elaborar e encaminhar ao Conselho Regional Medicina relatório sobre as atividades desenvolvidas na instituição onde atua; J) Atender as convocações do Conselho Regional de Medicina; K) Manter atualizado o cadastro dos médicos que trabalham na instituição onde atua; L) Fornecer subsídios à Direção da instituição onde funciona, visando à melhoria das condições de trabalho e da assistência médica; M) Atuar preventivamente, conscientizando o Corpo Clínico da instituição onde funciona quanto às normas legais que disciplinam o seu comportamento ético; N) Promover a divulgação eficaz e permanente das normas complementares emanadas dos órgãos e autoridades competentes; O) Encaminhar aos Conselhos fiscalizadores das outras profissões da área de saúde que atuem na instituição repre-

sentações sobre indícios de infração aos seus respectivos Códigos de Ética; P) Colaborar com os órgãos públicos e outras entidades de profissionais de saúde em tarefas relacionadas com o exercício profissional; Q) Orientar o público usuário da instituição de saúde onde atua sobre questões referentes à Ética Médica. Para o funcionamento regular da Comissão de Ética Médica, deve ser estabelecido um calendário de reuniões ordinárias (obrigatórias), podendo ainda a Comissão reunir-se de forma extraordinária quando necessário e solicitado. Os atos da Comissão relacionados com a fiscalização do exercício profissional do médico e dos demais profissionais de saúde, ou sindicâncias, tramitam em sigilo profissional, não podendo ser divulgado a terceiros com exceção das próprias partes interessadas. De acordo com o art. 28 do Regulamento das Comissões de Ética, constante do Anexo à Resolução CFM n° 1657/2002, a sindicância será instaurada pela Comissão de Ética Médica mediante: A) Denúncia por escrito, devidamente identificada e, se possível, fundamentada; B) Denúncia, por escrito, do diretor clínico ou diretor técnico;

C) Deliberação da própria Comissão de Ética Médica; D) Solicitação da Delegacia Regional, Seccional ou Representação; E) Determinação do Conselho Regional de Medicina. A sindicância instaurada deverá obrigatoriamente seguir os preceitos do Regulamento constante da Resolução CFM, sendo que quando da existência de indícios de infração ética, a sindicância deverá ser encaminhada ao Conselho Regional de Medicina, para a competente tramitação. Em casos de menor gravidade, e que não tenha resultado em danos para terceiros, é autorizado à Comissão de Ética Médica procurar a conciliação entre as partes envolvidas “ad referendum” do Plenário do Conselho Regional de Medicina. A instituição de saúde deve implantar a Governança Ético-Legal na Comissão de Ética Médica, devendo ser composta por profissional especializado da área do direito, para a garantia de seu perfeito funcionamento e transparência no processo de eleição de seus membros, e, principalmente, para a assessoria especializada de todos os assuntos que envolvam o funcionamento da Comissão, que como demonstrado neste tópico, envolve o cumprimento de diversas regras e normas, sendo considerado um “braço” do Conselho Regional de Medicina dentro da instituição.

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COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÕES HOSPITALARES Atuação garante execução do programa de controle de infecções hospitalares, que zela pela incolumidade do paciente e evita desperdício de recursos, além de minimizar riscos legais para hospitais e outras instituições de saúde

obrigatoriedade da manutenção do programa de controle de infecções hospitalares (PCIH), como também da constituição da Comissão de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH), é de natureza legal (por força de lei), e no Brasil está regulamentada através da Lei Ordinária Federal n° 9.431, de 06 de janeiro de 1997. O não cumprimento do que determina a regulamentação pode resultar em uma série de penalidades para os hospitais, podendo a atividade hospitalar ser considerada irregular e ilegal, por descumprimento das regras. A lei foi complementada pela Portaria do Ministério da Saúde 2616/MS/GM, de 12 de maio de 1998, que estabelece as normas de funcionamento das Comissões de Infecções Hospitalares. De acordo com a regulamentação, o Programa de Controle de Infecções Hospitalares se constitui no conjunto de ações desenvolvidas de forma deliberada e sistemática, tendo como objetivo a redução possível da incidência e gravidade das infecções nosocomiais, portanto, se caracterizando como um processo dinâmico no ambiente de uma Unidade de Saúde. O módulo de Governança Ético-Legal relacionado à Comissão de Controle de Infecções Hospitalares visa dar o suporte ético-legal especializado e estratégico objetivando o total e irrestrito cumprimento de todas as normas que regulamentam o Programa e a Comissão de Controle de Infecções Hospitalares, a assessoria e suporte aos

membros da Comissão, e a participação na análise compartilhada dos casos e rotinas com o objetivo de gerenciamento de risco legal, resultando em segurança jurídica para a instituição de saúde. No anuário, o Caderno de Direito da Saúde também aborda a questão relacionada ao defeito na prestação do serviço hospitalar, em virtude do desrespeito ao dever de manter a incolumidade do paciente (“erro hospitalar”). Todo hospital tem o dever de vigilância sobre o paciente durante o período de internação hospitalar, ou seja, é responsável pela incolumidade do paciente. Descumprido o dever de manter a incolumidade do paciente, resta à instituição de saúde responder objetivamente pelos danos causados. Isto é, o hospital responde independentemente de culpa, nos termos do caput do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. Fato decorrente do dever de manutenção da incolumidade do paciente é a infecção hospitalar. O entendimento do Poder Judiciário é praticamente unânime no sentido de que, comprovada a existência de infecção contraída dentro do hospital, por consequência, a instituição é considerada responsável pela reparação dos danos causados ao paciente (responsabilização civil objetiva do hospital). Contudo, caso se consiga provar que a infecção que causou dano ao paciente não foi contraída dentro do estabelecimento de saúde (e, portanto, tecnicamente nem se falaria em infecção hospitalar), afasta-se a responsabilidade civil. ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 87

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Da mesma maneira, tem crescido o entendimento (ainda minoritário) de que se o hospital mantém o Programa de Controle de Infecções Hospitalares de forma ativa e com níveis de infecção hospitalar abaixo do estabelecido como mínimo pela Organização Mundial de Saúde, bem como adota todas as rotinas e condutas necessárias para o controle do risco de ocorrência de infecção hospitalar, e ainda, mantém regularmente constituída e ativa a Comissão de Controle de Infecções Hospitalares (com documentação atualizada relacionada às rotinas e ações adotadas nos termos da lei), eventual ação movida por paciente contra o hospital potencialmente pode vir a ser julgada improcedente, ou seja, não há que se falar em responsabilidade do hospital em reparar o dano causado ao paciente decorrente da infecção, vez que as ações desenvolvidas pelo hospital são corretas com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares, demonstrando o cuidado com o paciente e o cumprimento irrestrito da lei. Isso porque o caput do art. 14 do Código de Defesa do Consumi-

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dor menciona que o fornecedor de serviços responde objetivamente (independentemente da existência de culpa) pela reparação dos danos causados por defeitos no serviço. O mesmo art. 14, em seu §1º define serviço defeituoso como sendo aquele que não fornece a segurança que o consumidor (paciente) pode esperar, considerando, por exemplo, o resultado e os riscos que razoavelmente se esperam do serviço. Como nenhum hospital no mundo consegue zerar o índice de infecção, não é lícito que o paciente espere a obtenção deste índice, fazendo com que se torne possível afastar a responsabilidade civil do hospital por infecção hospitalar em alguns casos, desde que provada a conduta correta do hospital em relação ao controle das infecções, através da implantação obrigatória do Programa (PCIH) e do trabalho desenvolvido pela Comissão (CCIH). Nesse sentido, a atuação da Comissão garantindo a execução do programa de controle de infecções hospitalares é importantíssima. Não somente por conta do impacto na vida do paciente, ou por conta do desperdício de recursos financeiros para o tratamento das infecções, mas também em virtude da minimização do risco legal.

2014

VAGAS LIMITADAS

HEALTHCARE LEADERSHIP and INNOVATION WORKSHOP 01 a 05 de DEZEMBRO de 2014 (Boston/MA, USA)

O programa será realizado em Boston, Massachusetts/USA, considerado um dos maiores e mais avançados centros de pesquisas da área da saúde. O Workshop será realizado nas dependências de um Hotel em “downtown Boston”, e também em Hospitais e Institutos da região, incluindo visita a Hospitais. Conteúdo do Programa: Liderança Institucional, Científica e Administrativa na área da saúde, overview da indústria da saúde nos Estados Unidos, conceito de gerenciamento de riscos e trabalho em times/equipes de liderança em instituições de saúde, gerenciamento de riscos e ações de prevenção, inovações científicas na área de câncer e diabetes, pesquisas e protocolos clínicos, sistemas de qualidade e segurança do paciente. • Público: Médicos, Enfermeiros, Gestores, e profissionais da área da saúde. • Hospitais: Massachusetts General Hospital, Beth Israel Deacones Center e Joslin Diabetes Center (todos afiliados da Harvard University – Harvard Medical School). • Institutos: KOCH Institute for Integrative Cancer Research at MIT (Massachusetts Institute of Technology) e BROAD Institute (Instituto fundado por Harvard, Hospitais Afiliados Harvard e MIT).

WORKSHOP COM PACOTE ESPECIAL BCI

3 Atendimento personalizado para inscrição em português e no Brasil 3 Descontos especiais para membros de Associações, Hospitais, Instituições e Entidades parceiras 3 Pagamento parcelado em até 5 parcelas mensais, desde que o último pagamento seja até 30/09/2014 3 8 diárias de Hotel (ótima localização em downtown Boston) 3 Aulas, Palestras e visitas a Hospitais e Institutos da região 3 Visita oficial ao Campus principal da Harvard University e MIT (Massachusetts Institute of Technology) 3 Visita ao Museu do Massachusetts General Hospital (Museum of Medical History and Innovation) e ao Ether Dome (Anfiteatro para realização de cirurgias inaugurado em 1821 e local da 1ª demonstração pública de utilização de ether como anestésico cirúrgico no ano de 1846) 3 1 dia de Outlet para compras de Final de Ano/Natal 3 Jogo de BasketBall NBA (Boston Celtics) – Assessoria aos interessados para aquisição prévia de tickets para ida ao jogo (dependendo de confirmação da data / abertura da temporada) 3 Guia elaborado pelo BCI – Este guia será entregue aos inscritos e acompanhantes contendo informações importantes para apoio na visita à Boston e Cambridge, além dos principais pontos turísticos, restaurantes, e a Agenda completa de eventos culturais para o período da viagem. 3 Assistência Médica Internacional e de Viagem – O pacote inclui um produto de assistência médica internacional e de viagem durante o período da estadia (desde a data do embarque até a data de retorno/chegada no Brasil) 3 Haverá um representante do BCI acompanhando o grupo de participantes durante todo o período do Workshop/viagem, e um intérprete para auxiliar os participantes durante as visitas. *** IMPORTANTE: PARTE AÉREA NÃO INCLUÍDA *** (ASSESSORIA PERSONALIZADA E INDIVIDUAL PARA EMISSÃO DO AÉREO A PREÇOS PROMOCIONAIS).

Informações Gerais:

As inscrições devem ser realizadas diretamente através do BCI (The Boston Cambridge Institute), que oferece atendimento personalizado e em português. Além disso, o BCI representa no Brasil o curso da HARVARD MEDICAL SCHOOL “UPDATE IN INTERNAL MEDICINE”, com início a partir de 07/12/2014, o qual que pode ser adquirido de forma complementar ao Pacote do Workshop, com condições especiais.

Mais informações e inscrições com Juliane: 55 (11) 3142-8825 99219-2560 / 99465-6636

E-mail: bostoncambridge@uol.com.br Site: www.bostoncambridge.com.br

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PUBLICIDADE MÉDICA E DAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE A análise pela Governança dos meios utilizados pela instituição para a divulgação de seus serviços torna-se obrigatória, em virtude de regulamentação e fiscalização

denominada Publicidade Médica ou Propaganda em Medicina é regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) através da Resolução n° 1.974/2011, que estabelece os critérios norteadores da propaganda em Medicina, conceituando os anúncios, a divulgação de assuntos médicos, o sensacionalismo, a autopromoção e as proibições. Um dos assuntos que mais gera instauração de sindicâncias no Conselho Regional de Medicina de São Paulo diz respeito a eventual infração ética relacionada à Publicidade Médica. O módulo de Governança Ético-Legal relacionado à Publicidade Médica e das Instituições de Saúde permite dar o suporte ético-legal especializado, estratégico e preventivo visando a análise jurídica de toda a comunicação direcionada ao público em geral, por qualquer meio de divulgação da instituição de saúde, incluindo, mas não se restringindo, a portais na internet, páginas em mídias sociais, anúncios, publicidades, propagandas, publicações, entre outros meios. O objetivo é gerenciar o risco ético e legal, resultando em segurança jurídica para a instituição de saúde. Além disso, caso seja necessário, propicia também a defesa dos interesses da instituição e do Responsável Técnico em eventuais sindicâncias e processos éticos instaurados por Conselhos Profissionais, em especial pelo Conselho Regional de Medicina. Em seu art. 2°, a Resolução CFM 1.974/2011, declara que os anúncios médicos deverão conter, obrigatoriamente, os seguintes dados: A) Nome do profissional ; B) Especialidade e/ou área de atuação, quando registrada no Conselho Regional de Medicina; C) Número da inscrição no Conselho Regional de Medicina; D) Número de registro de qualificação de especialista (RQE), se o for. Em seu art. 3º, a Resolução elenca todas as situações de Publicidade que são proibidas, declarando, que “é vedado ao médico”: A) Anunciar, quando não especialista, que trata de sistemas

B) C) D) E) F) G)

H) I) J) K) L)

orgânicos, órgãos ou doenças específicas, por induzir a confusão com divulgação de especialidade; Anunciar aparelhagem de forma a lhe atribuir capacidade privilegiada; Participar de anúncios de empresas ou produtos ligados à Medicina, dispositivo este que alcança, inclusive, as entidades sindicais ou associativas médicas; Permitir que seu nome seja incluído em propaganda enganosa de qualquer natureza; Permitir que seu nome circule em qualquer mídia, inclusive na internet, em matérias desprovidas de rigor científico; Fazer propaganda de método ou técnica não aceito pela comunidade científica; Expor a figura de seu paciente como forma de divulgar técnica, método ou resultado de tratamento, ainda que com autorização expressa do mesmo, ressalvado o disposto no art. 10 desta resolução; Anunciar a utilização de técnicas exclusivas; Oferecer seus serviços por meio de consórcio e similares; Oferecer consultoria a pacientes e familiares como substituição da consulta médica presencial; Garantir, prometer ou insinuar bons resultados do tratamento. Fica expressamente vetado o anúncio de pós-graduação realizada para a capacitação pedagógica em especialidades médicas e suas áreas de atuação, mesmo que em instituições oficiais ou por estas credenciadas, exceto quando estiver relacionado à especialidade e área de atuação registrada no Conselho de Medicina.

Com relação às instituições de saúde, a mesma Resolução em seu art. 5°, declara que “em anúncios de clínicas, hospitais, casas de saúde, entidades de prestação de assistência médica e outras instituições de saúde deverão constar, sempre, o nome do diretor técni-

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GOVERNANÇA ÉTICO-LEGAL EM SAÚDE

co médico e sua correspondente inscrição no Conselho Regional em cuja jurisdição se localize o estabelecimento de saúde”. E que pelos anúncios dos estabelecimentos de hospitalização e assistência médica, planos de saúde, seguradoras e afins, respondem perante o Conselho Regional de Medicina os seus diretores técnicos médicos, devendo os mesmos adotar as regras contidas no Manual da CODAME (Comissão de Divulgação de Assuntos Médicos). O Responsável Técnico é quem responde perante o Conselho Regional de Medicina por eventual infração ética da instituição de saúde. No caso da Publicidade Médica não é diferente, ou seja, o Responsável Técnico também responde por eventual infração cometida pela instituição de saúde relacionada à Propaganda em Medicina. A utilização das ferramentas de marketing, em especial as ferramentas de mídia digital, são sempre alvo de maior rigor e fiscalização por parte do Conselho Regional de Medicina. A análise pela Governança dos meios utilizados pela instituição para a divulgação de seus serviços torna-se obrigatória, em virtude de uma regulamentação e fiscalização muito 92

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rigorosa por parte dos Conselhos Regionais de Medicina. Em síntese, recomenda-se uma análise inicial pela Governança de todas as páginas do portal da instituição na internet, páginas em mídias sociais, Boletins e Publicações, ou seja, em todos os meios de comunicação da instituição de saúde. O parecer identifica eventuais “não conformidades”, que deve ser apresentado à Diretoria da instituição de saúde. O próximo passo, após a devida deliberação pela Diretoria, é a correção da publicidade existente que possa ser considerada “infração ética” pelo Conselho Regional de Medicina, e posteriormente, a elaboração de um Manual de Publicidade da Instituição, para conscientização de todos os colaboradores sobre a importância e necessidade de uma comunicação ética e correta. Nesse manual também são incluídas, entre outras informações, as regras para a participação dos profissionais do Corpo Clínico em entrevistas (quando fazem referência ao atendimento ou desenvolvimento de atividades dentro da instituição de saúde), lembrando que a Resolução CFM também estabelece regras específicas para essa situação.

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Uma história que começou com o sonho de profissionais competentes e qualificados e que continua a ser o norte da instituição.

Somos mais de 300 médicos e acreditamos em valores éticos, como honestidade, transparência, responsabilidade social e preocupação pelo semelhante. Isso é humanização. E é este diferencial que faz parte do corpo de multiprofissionais do São Joaquim, que se coloca à frente dos demais serviços de assistência médico-hospitalar, não só pelo uso de alta tecnologia e excelente qualificação de seus profissionais, mas principalmente, porque busca o contato humano em todos os níveis de atendimento para beneficiar médicos cooperados, colaboradores e, especialmente, VOCÊ!

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GOVERNANÇA ÉTICO-LEGAL EM SAÚDE

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POLÍTICA DE SIGILO, USO E DIVULGAÇÃO DA INFORMAÇÃO Instituições de saúde devem implantar a Governança ÉticoLegal para desenvolver e monitorar uma Política de Sigilo, Uso e Divulgação da Informação específica para a empresa

de conhecimento comum a todos os profissionais que atuam no setor da saúde que a informação do paciente é classificada como sigilosa, podendo somente ser divulgada a terceiros por motivo justo, dever legal ou mediante o consentimento expresso e por escrito do próprio paciente. A gestão da informação dentro de instituições de saúde é imprescindível em virtude do sigilo profissional, que pode ser comparado, a efeito da dimensão desta responsabilidade, às regras do sigilo fiscal e bancário. A Constituição Federal em seu art. 5° (Dos Direitos e Garantias Fundamentais) traz a garantia aos brasileiros e estrangeiros residentes no Brasil, de que todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à segurança e à propriedade. Com relação ao sigilo da informação do paciente, o mesmo art. 5° apresenta dois incisos específicos, que tratam da inviolabilidade da intimidade, vida privada e imagem das pessoas, bem como a inviolabilidade do sigilo de dados, assegurando ao paciente o direito à indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação: X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação; XII - é inviolável o sigilo da correspondência e das comunicações telegráficas, de dados e das comunicações telefônicas, salvo, no último caso, por ordem judicial, nas hipóteses e na forma que a lei estabelecer para fins de investigação criminal ou instrução processual penal; Nesse sentido, a Constituição Federal assegura o direito à reparação dos danos materiais e/ou morais causados ao paciente, no caso de violação ou quebra do sigilo da informação, reiterando o entendimento de que essa informação é de propriedade do paciente, sendo a instituição de saúde a responsável pela guarda da informação. Além disso, a quebra do sigilo profissional é tipificada como crime pelo Código Penal Brasileiro, podendo o profissional que violar e divulgar informações sigilosas do paciente ser condenado com pena de detenção. O tema é tratado especialmente no art.

154 do Código Penal, e também no artigo correlato relacionado à violação/divulgação de segredo:

Divulgação de segredo Art. 153 do Código Penal Brasileiro: Divulgar alguém, sem justa causa, conteúdo de documento particular ou de correspondência confidencial, de que é destinatário ou detentor, e cuja divulgação possa produzir dano a outrem: Pena - detenção, de um a seis meses, ou multa. § 1o-A. Divulgar, sem justa causa, informações sigilosas ou reservadas, assim definidas em lei, contidas ou não nos sistemas de informações ou banco de dados da Administração Pública: Pena – detenção, de 1 (um) a 4 (quatro) anos, e multa.

Violação do segredo profissional Art. 154 do Código Penal Brasileiro: Revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem: Pena - detenção, de três meses a um ano, ou multa. Art. 154-A do Código Penal Brasileiro: Invadir dispositivo informático alheio, conectado ou não à rede de computadores, mediante violação indevida de mecanismo de segurança e com o fim de obter, adulterar ou destruir dados ou informações sem autorização expressa ou tácita do titular do dispositivo ou instalar vulnerabilidades para obter vantagem ilícita: Pena - detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano, e multa. § 1o Na mesma pena incorre quem produz, oferece, distribui, vende ou difunde dispositivo ou programa de computador com o intuito de permitir a prática da conduta definida no caput. § 2o Aumenta-se a pena de um sexto a um terço se da invasão resulta prejuízo econômico. § 3o Se da invasão resultar a obtenção de conteúdo de comunicações eletrônicas privadas, segredos comerciais ou industriais, informações sigilosas, assim definidas em lei, ou o controle remoto não autorizado do dispositivo invadido: Pena - reclusão, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos, e multa, se a conduta não constitui crime mais grave. § 4o Na hipótese

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GOVERNANÇA ÉTICO-LEGAL EM SAÚDE

do § 3o, aumenta-se a pena de um a dois terços se houver divulgação, comercialização ou transmissão a terceiro, a qualquer título, dos dados ou informações obtidos. Na esfera ética não poderia ser diferente, os Códigos de Ética dos Profissionais da saúde também tratam do sigilo profissional, determinando a proibição ao profissional revelar fato que tenha conhecimento em virtude do exercício da profissão, podendo ficar caracterizada a infração ética no caso de violação do sigilo. O Código de Ética Médica trata do Sigilo Profissional no Capítulo IX, através de 9 artigos:

É vedado ao médico: Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente. Parágrafo único. Permanece essa proibição: a) mesmo que o fato seja de conhecimento público ou o paciente tenha falecido; b) quando de seu depoimento como testemunha. Nessa hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento; c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal. Art. 74. Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de 96

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idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente. Art. 75. Fazer referência a casos clínicos identificáveis, exibir pacientes ou seus retratos em anúncios profissionais ou na divulgação de assuntos médicos, em meios de comunicação em geral, mesmo com autorização do paciente. Art. 76. Revelar informações confidenciais obtidas quando do exame médico de trabalhadores, inclusive por exigência dos dirigentes de empresas ou de instituições, salvo se o silêncio puser em risco a saúde dos empregados ou da comunidade. Art. 77. Prestar informações a empresas seguradoras sobre as circunstâncias da morte do paciente sob seus cuidados, além das contidas na declaração de óbito. (nova redação – Resolução CFM nº 1997/2012) Art. 78. Deixar de orientar seus auxiliares e alunos a respeitar o sigilo profissional e zelar para que seja por eles mantido. Art. 79. Deixar de guardar o sigilo profissional na cobrança de honorários por meio judicial ou extrajudicial. O Código de Ética dos Profissionais da Enfermagem, por exemplo, também trata do sigilo profissional em seu Capítulo II, apresentando praticamente as mesmas regras:

O SIGILO PROFISSIONAL DIREITOS Art. 81 - Abster-se de revelar informações confidenciais de que tenha conhecimento em razão de seu exercício profissional a pessoas ou entidades que não estejam obrigadas ao sigilo.

RESPONSABILIDADES E DEVERES Art. 82 - Manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão de sua atividade profissional, exceto casos previstos em lei, ordem judicial, ou com o consentimento escrito da pessoa envolvida ou de seu representante legal. § 1º - Permanece o dever mesmo quando o fato seja de conhecimento público e em caso de falecimento da pessoa envolvida. § 2º - Em atividade multiprofissional, o fato sigiloso poderá ser revelado quando necessário à prestação da assistência. § 3º - O profissional de enfermagem, intimado como testemunha, deverá comparecer perante a autoridade e, se for o caso, declarar seu impedimento de revelar o segredo. § 4º - O segredo profissional referente ao menor de idade deverá ser mantido, mesmo quando a revelação seja solicitada por pais ou responsáveis, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, exceto nos casos em que possa acarretar danos ou riscos ao mesmo. Art. 83 - Orientar, na condição de enfermeiro, a equipe sob sua responsabilidade, sobre o dever do sigilo profissional.

PROIBIÇÕES Art. 84 - Franquear o acesso a informações e documentos para pessoas que não estão diretamente envolvidas na prestação da assistência, exceto nos casos previstos na legislação vigente ou por ordem judicial. Art. 85 - Divulgar ou fazer referência a casos, situações ou fatos de forma que os envolvidos possam ser identificados. Apesar da existência de uma regulamentação rigorosa e com implicações nas esferas criminal, cível e ética, muitas vezes nos deparamos com instituições de saúde que não têm a menor preocupação com a gestão e sigilo da informação do paciente. O mesmo ocorre com alguns profissionais, que divulgam informações do paciente como se desconhecessem a legislação. Reitera-se que a quebra do sigilo da informação pode levar à detenção (pena privativa de liberdade). Com advento das redes sociais, e também de ferramentas como “whatsapp” e “instagram”, é comum nos depararmos com profissionais que estão compartilhando fotos e informações de pacientes sem se aterem ao crime e infração ética que estão cometendo. A quebra do sigilo da informação por parte do corpo clínico, ou através de qualquer um dos colaboradores da instituição de saúde, também coloca a unidade em situação de risco, uma vez que - como abordado em Gerenciamento de Riscos – Corpo Clínico e Securitização - a responsabilidade civil em reparar os danos causados ao paciente, nesse caso, pode recair sobre a instituição de saúde. 98

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Diante do quadro alarmante de total violação do sigilo da informação de pacientes, não basta à instituição de saúde tomar as medidas administrativas somente sob o ponto de vista ético e após a ciência de fatos ocorridos, ficando vulnerável a potenciais ações judiciais de pacientes. A instituição de saúde deve implantar a Governança Ético-Legal para desenvolver e monitorar uma Política de Sigilo, Uso e Divulgação da Informação. A Política de Sigilo, Uso e Divulgação da Informação, decorrente de atendimentos realizados nas dependências da instituição, deve ser elaborada por profissional do direito especializado, que após estudo do organograma da instituição elabora um documento com a Política da instituição e a submete à aprovação da Diretoria. A Política de Sigilo, Uso e Divulgação da Informação não envolve exclusivamente os conceitos e advertências relacionados ao sigilo profissional, ou as regras para compartilhamento da informação entre os profissionais da saúde, mas cria regras claras e específicas em todas as situações que envolvam sigilo, uso e divulgação da informação dos pacientes e da própria instituição. Trata desde procedimentos simples para entrega de cópias de prontuários, relatórios médicos, cópias de documentos de internação, resultados de exames até a definição de quem são os colaboradores que podem divulgar informações em casos extremos, ou ainda, prestar esclarecimentos à sociedade ou à imprensa em geral, em casos de eventual má prática médica ou falha no atendimento. O objetivo da Política de Sigilo, Uso e Divulgação da Informação é estabelecer as regras que deverão ser observadas por todos os colaboradores no que tange à divulgação de Informações Relevantes e à manutenção de sigilo acerca de Informações Relevantes que ainda não tenham sido divulgadas. Além da elaboração da Política, a Governança é encarregada da elaboração e implantação do Termo de Adesão à Política de Sigilo, Uso e Divulgação da Informação, que deverá ser assinado por todos os colaboradores da instituição, sem exceção. No mesmo termo, os colaboradores responsabilizam-se pelo descumprimento de qualquer disposição constante da Política de Sigilo, Uso e Divulgação da Informação, e se obrigam a ressarcir a instituição e/ou terceiros prejudicados, integralmente e sem limitação, de todos os prejuízos que a instituição e/ou terceiros venham a incorrer e que sejam decorrentes, direta ou indiretamente, de tal descumprimento. O módulo de Governança Ético-Legal relacionado à Política de Sigilo, Uso e Divulgação da Informação, proporciona o suporte ético-legal e estratégico visando o total e irrestrito cumprimento de todas as normas que regulamentam o sigilo e uso da informação, a elaboração e manutenção da Política de Sigilo, Uso e Divulgação da Informação, e a assessoria especializada ao cumprimento das regras estabelecidas pela instituição de saúde.

GOVERNANÇA ÉTICO-LEGAL EM SAÚDE

GUIDELINE ÉTICO-LEGAL Decodificando a informação complexa

complexidade da atual estrutura ético-legal que regulamenta e fiscaliza as instituições de saúde no Brasil e a inclusão cada vez mais frequente de temas de bioética no centro da atenção à saúde exigem uma atualização constante do profissional de saúde. Desta maneira, a instituição na sua linha de frente (atendimento aos pacientes) necessita ser norteada por uma Governança Ético-Legal ágil e alinhada de forma estratégica, que decodifique a informação complexa (normas éticas e legais) para os seus profissionais. Pensando em assessorar os profissionais de saúde, e na necessidade de fornecer um conteúdo ético-legal “decodificado” para que possa ser facilmente assimilado, o IBGS - Instituto Brasileiro de Go-

vernança em Saúde lançará no 2º semestre de 2014, em parceria com o SAÚDE JUR – O Portal do Direito da Saúde, um Guideline Ético-Legal com os principais tópicos relacionados aos temas de Governança Ético-Legal que foram tratados neste Anuário. Além de informação e conteúdo especializados, o Guideline também fornecerá modelos de documentos para serem utilizados pelos profissionais e instituições de saúde, como por exemplo, para respostas a ofícios do Poder Público requerendo cópias de documentos ou informações de pacientes, ou para comprovação de autenticidade de atestados médicos, ou para respostas a empregadores, ou até mesmo para a empresa de seguros e planos de saúde, quando solicitam informações do paciente, entre outros.

Mais informações: www.saudejur.com.br ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 99

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GOVERNANÇA EM BIOÉTICA CLÍNICA Consultoria em bioética clínica melhora a dinâmica e a conclusão da atenção em saúde, identificando, analisando e trabalhando para solucionar dilemas éticos encontrados em situações individuais POR MARCOS COLTRI

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GOVERNANÇA EM BIOÉTICA CLÍNICA

governança em saúde tem entre os seus objetivos a contribuição para a segurança do paciente, o desenvolvimento da gestão do risco ético-legal e a indicação de caminhos que conciliem a indicação técnica do profissional com a preferência do paciente. Historicamente, o modelo de relação entre profissionais da área da saúde e “pacientes tradicionais” é o Sacerdotal, segundo o qual os profissionais se preocupam com a consequência do seu ato profissional (fazer o bem), visando o benefício do paciente. Em nome desta beneficência, o profissional toma as decisões considerando apenas e tão somente as suas convicções, não se preocupando com os desejos, as crenças e as opiniões do paciente. Neste modelo de relação, a autoridade e o poder são exercidos pelo profissional sem nenhuma (ou quase nenhuma) participação do paciente no processo de escolha e decisão, ante a ausência de informações acerca do seu quadro de saúde e em relação às opções de conduta/tratamento. O profissional, de acordo com suas convicções, decide o que será feito, adotando uma conduta paternalista em relação ao paciente, pois presume que a sua decisão será a melhor para o paciente. Nas últimas décadas, este modelo sofreu alterações. O incremento do acesso à informação, notadamente pela televisão e internet, tornou o paciente mais esclarecido sobre seus problemas de saúde, permitindo que ele faça questionamentos ao profissio-

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Bioética Clínica tem como escopo desenvolver uma análise multidisciplinar dos conflitos, problemas e dilemas que surgem na prática clínica e assistencial

nal sobre as possibilidades para um caso concreto. Some-se a isso a conscientização do paciente acerca dos seus direitos e também dos deveres dos profissionais da área da saúde. É cada vez mais frequente que se ouça a posição do paciente antes de ser tomada a decisão pelo profissional. Assim, valoriza-se o respeito à autonomia do paciente. Deste modo, fica distante o tempo em que o profissional poderia resolver sozinho todas as questões relacionadas à melhor opção de tratamento para o paciente. Se no passado o paciente não possuía informações suficientes sobre seu quadro e opções de tratamento, tornando possível ao profissional exercer sua autoridade e poder de forma plena ao ponto de decidir sozinho o que seria melhor para o paciente, nos dias atuais a autoridade continua sendo do profissional, posto que é ele quem detém o conhecimento técnico. No entanto, o poder de decisão deve ser compartilhado com o paciente, pautando a relação pelo compromisso recíproco entre profissional e paciente. Uma vez que a decisão passa a ser tomada de forma compartilhada, isto é, a partir do momento em que a vontade (autonomia) do paciente merece ser considerada para a tomada de decisão, começam a surgir dilemas entre a vontade do paciente e o que o profissional acredita ser o melhor a ser feito naquele caso. Neste contexto, a Bioética Clínica tem como escopo desenvolver uma análise multidisciplinar dos conflitos, problemas e dilemas que surgem na prática clínica e assistencial, permitindo que sejam harmonizados os benefícios das tecnologias e da ciência com as exigências da humanização do atendimento. No cotidiano das instituições de saúde, o atendimento ao paciente e o cumprimento dos deveres ético-legais caminham sem que haja conflito, pois paciente e profissional compartilham do mesmo interesse: combater algum mal que atinja o paciente. A vontade/preferência do paciente coincide com a recomendação/ indicação do profissional. A preferência do paciente é a escolha que este faz diante da

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necessidade de decisão acerca de questões relacionadas à sua saúde, do tratamento a ser realizado e das condutas a serem adotadas pelo profissional. A preferência do paciente engloba, por exemplo, crenças culturais, opções religiosas, condições econômicas, histórico pessoal e cenário familiar. Estes fatores são externos e preexistentes à relação com o profissional de saúde. Há, ainda, outros fatores que se mostram inerentes à relação profissional/paciente, tais como, necessidade de informação clara e objetiva por parte do profissional, pedido de esclarecimento das dúvidas pelo paciente, verdade, sinceridade e compromisso nas informações do profissional para o paciente, bem como do paciente para o profissional de forma que permita a adoção de conduta fruto de uma decisão compartilhada, em que ambos (profissional e paciente) tenham responsabilidade sobre ela comprometendo-se com as consequências da decisão escolhida. Se na maioria das vezes a indicação do profissional vai ao encontro da preferência do paciente, em outras esta congruência de interesses deixa de existir e a opção de ação feita pelo profissional entra em conflito com uma vontade do paciente. Também pode haver conflito diante de uma incapacidade econômico-financeira do paciente, haja vista, por exemplo, não conseguir arcar com os custos do tratamento indicado pelo profissional. O profissional deve respeitar a vontade do paciente em todas as situações? O paciente tem direito de recusar tratamento em razão de uma convicção pessoal? O profissional pode agir contra a vontade expressamente manifestada pelo paciente? Em quais situações seria aceitável quebrar o sigilo e compartilhar informações com os familiares do paciente? O paciente deve receber todas as informações sobre seu estado de saúde ou é admissível omitir informações em algumas situações? Essas e muitas outras questões são objeto da análise pela bioética clínica, objetivando discutir o caso, bem como auxiliar e orientar o profissional na tomada de decisão. Importante destacar que as decisões a serem tomadas não necessariamente versam sobre dilemas de situações diametralmen-

CULTURA DE SEGURANÇA PODE SER MEDIDA O TS é a ferramenta para isso

Desenvolvido em parceria com o IQG, o Termômetro de Sensibilização (TS) já foi aplicado em mais de 10.000 colaboradores diretos e indiretos das instituições de saúde de todo o Brasil. O objetivo é mapear como a cultura de segurança do paciente está consolidada à instituição, identificar grupos que precisam ser motivados, dirigir a comunicação interna e municiar gestores com informações relevantes ao processo de Acreditação.

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GOVERNANÇA EM BIOÉTICA CLÍNICA

Respeitar a vontade do paciente não significa fazer única e exclusivamente o que ele deseja, sem nenhum limite ético e/ou legal a essa decisão

te opostas, tais como decidir entre o que seja certo e o que seja errado; ou ainda entre o que seja ético e o não ético; tampouco entre o que seja bom e o que seja ruim. O objetivo, na verdade, é buscar solução que seja melhor e mais adequada para o caso específico em análise, de acordo com as opções que estejam à disposição dos profissionais e dos pacientes. Em última análise, seria buscar fazer a melhor escolha possível para aquele caso específico. Assim, uma decisão adotada em um determinado caso não necessariamente pode ser imposta a outro, tornando-se temerosa a criação de teorias gerais que devam ser aplicadas automaticamente a todas as ocorrências. Para tanto, exige-se que o profissional aplique seus conhecimentos e forneça as devidas informações de forma prudente, técnica e ética. Ao paciente cabe manifestar suas vontades de forma a deixar claro seus interesses pessoais naquela situação conflitante. Neste sentido, busca-se a implantação do cuidado em saúde à disposição do paciente, respeitando-se o caráter humanístico da relação profissional-paciente, considerando as diretrizes técnicas adequadas ao caso, os riscos e benefícios das medidas, bem como a vontade do assistido. Flexibiliza-se assim a prática profissional com o objetivo de relevar a verdadeira prioridade no atendimento, que é fazer, dentro do que é adequado e possível, aquilo que se considera melhor para o paciente, respeitando sua vontade. Há de se destacar que as decisões a serem tomadas devem ser balizadas de acordo com a ordem legal existente no Brasil, pois não são aceitas decisões éticas que estejam em contrariedade à legislação nacional, sob pena de responsabilização penal e civil daqueles que agirem de forma contrária à lei. Respeitar a vontade do paciente não significa fazer única e exclusivamente o que ele deseja, sem nenhum limite ético e/ou legal a essa decisão. O respeito à autonomia do paciente revela

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que o profissional, ao buscar uma conduta para beneficiar o paciente, levou em consideração e valorizou as vontades e preferências do paciente. Nos dias atuais, não é mais adotada a prática da medicina chamada “paternalista”. Por outro lado, valorizar a vontade e a preferência do paciente não significa que o profissional deva concordar e acolher as vontades e preferências do paciente quando estas se mostrarem tecnicamente inadequadas, antiéticas ou ilegais. A decisão a ser tomada deve ser balizada também pelos critérios técnicos e ético-legais, não estando inserido no rol de direitos dos pacientes, por exemplo, a imposição ao profissional de agir de forma contrária à técnica preconizada e adequada, a utilização de procedimento ou medicamento inapropriado ou contraindicado, tampouco a realização de cirurgia desnecessária. Nestas situações, o profissional pode (e deve) se negar a aceitar e valorizar a vontade/preferência do paciente. Quando se verificar a ocorrência de conflitos éticos em atenção à saúde, os profissionais devem evitar procurar informações e orientações em fontes duvidosas, como internet e colegas de profissão. Nestas situações é prudente buscar aconselhamento com pessoas que possuem conhecimento ético-legal e bioético. Só conhecer o Direito ou possuir noções de bioética não garante familiaridade e segurança para o auxílio na tomada de decisões diante de um conflito. As instituições de saúde devem ter a certeza de que são assessoradas por profissionais que possuem competência e capacidade para efetivamente auxiliar a busca da decisão ética na situação clínica conflituosa. Devem existir profissionais com conhecimentos técnicos suficientes para disponibilizar aconselhamento informado e adequado tanto para os profissionais como para os pacientes, na busca pela solução mais adequada para o caso concreto. O objetivo da consultoria em bioética clínica é melhorar a dinâmica e a conclusão da atenção em saúde, identificando, analisando e trabalhando para solucionar os dilemas éticos encontrados nas situações individuais da instituição de saúde.

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TECNOLOGIAS DA INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO EM SAÚDE

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ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

GOVERNANÇA EM TICS Governem as tecnologias antes que elas governem seu hospital POR GUILHERME S. HUMMEL

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TECNOLOGIAS DA INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO EM SAÚDE

arcel Proust nos estimulou com um pensamento inesgotável: “a verdadeira viagem da descoberta consiste não em buscar novas paisagens, mas em ter novos olhos”. A história da Assistência à Saúde humana teve inúmeras paisagens, com incontáveis modelos de organização sistêmica. Todavia, jamais conheceu um período de transformações tão profundas como nos dias de hoje. Parece que estamos incorporando novos olhos. Daqui por diante, em qualquer canto do planeta, em qualquer aldeia ou metrópole, por cima de qualquer fundamento conceitual, os Sistemas de Saúde estarão sempre em mutação. Serão operacionalmente diferentes a cada década. Teremos de aprender a conviver com esse ambiente de constante evolução. O motivo é simples: a área de Saúde é uma das últimas indústrias de serviços do Ocidente a fazer uso intensivo do universo digital. Este atraso represou grandes avanços, que agora estão sendo rapidamente acelerados à luz das novas tecnologias. Encastelado e cercado por inúmeras eclusas culturais, resquícios da assistência médica do século XIX, o setor de Saúde foi se transformando ao longo das últimas três décadas, mostrando que filantropia e dedicação seriam insuficientes para atender uma sociedade com expectativa de vida cada vez maior. Acusado o golpe, os Sistemas de Saúde passaram a buscar freneticamente meios e modos de tornarem-se viáveis economicamente. Continua sendo uma luta inacabada, ininterrupta, e para muitos, inglória. A partir da revolução digital implementada na Saúde do Reino Unido (escala nacional), no final do século XX, as nações atravessaram o rubicão e resolveram implementar com força as novas Tecnologias de Informação e Comunicação em Saúde (TICSs), também conhecidas por eHealth. Havia ensaios randômicos em hospitais de excelência, com implantações isoladas de sistemas de gestão hospitalar, principalmente nos EUA. Mas foi no final dos anos 90 que o mainstream político-assistencial aceitou dar ênfase à utilização eficaz das Tecnologias de Informação na vertical Saúde. A revolução estava instalada, e quase todos os países

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do primeiro e segundo mundo passaram a perceber os ganhos socioeconômicos na utilização das práticas de eHealth, sem falar na melhoria de qualidade que elas inoculam. Some-se a essa iniciativa a efervescência que a web deu à indústria digital, reinventando os espaços físicos e promovendo uma brutal comoditização dos ativos eletrônicos. Alea jacta est: nada voltaria a ser igual na Saúde pública e privada depois da revolução eHealth. Como sempre, a Ciência Médica continua a turbinar as transformações com grande intensidade, mas são as TICSs que aceleram a locomotiva. Elas apressam e consolidam as transformações. Seu poder desobstruidor pode mudar rapidamente o pensamento vigente (qualquer pensamento) e moldar uma nova realidade com incrível celeridade. Todavia, a mesma caravana defensora do uso incisivo de eHealth logo percebeu que o trem poderia facilmente descarrilar. A mesma mão que enriquece a gestão pode empobrecê-la, basta que as regras de governabilidade sejam esquecidas em favor das regras da modernidade. Governança Corporativa sem tecnologia é uma temeridade. Mas Tecnologia de Informação e Comunicação (TICs) sem governança é um pacto faustiano com o desastre. Em outros setores da economia, diante do descontrole tecnológico, você suspende a navegação, repara o barco e segue viagem. Na Saúde dificilmente é assim. Ela não respeita os “tempos” de outros setores de serviços. Na assistência médica diária, repleta de imprevistos, temos pouca chance de “recomeçar do zero”. As transformações têm de ser feitas on board, em voo, sem pista de pouso ou trem de aterrissagem. Se a Tecnologia de Informação fraqueja, ou não informa com diligência, ou mostra ambiguidade de dados, a empresa responde rapidamente com sinais debilidade. Boa parte da rejeição da comunidade médica às TICs em Saúde (TICSs) deve-se ao fato de que não é difícil perder o controle sobre elas. Governar a informação é como criar um filhote de leopardo. No início podemos carregá-lo no colo, puxar suas orelhas, deixá-lo solto e até passear com uma coleira (nos brava-

teamos de sua imponência). Alimentamos a fera, inchamos suas artérias de energia e ficamos orgulhosos de suas garras protetoras. A Tecnologia de Informação, tal qual um leopardo, cresce, se fortalece, nos protege, mas um belo dia nos apresenta o seu mais nativo instinto selvagem. Sem percebermos, o animal passa a nos impor medo, e numa bela manhã acordamos reféns de sua prepotência. Tentamos resgatar nossa independência, mas, ao contrário do leopardo, não conseguimos simplesmente devolver a “fera tecnológica” à natureza e recomeçar com um novo filhote. As TICs sempre conseguem uma forma de ganhar vida própria. Se superam e nos superam. São hipnotizantes. Somos dragados por seu imediatismo, sufocados por sua imperativa emergência e escravizados por seus soldados. Não são poucas as empresas que se tornaram prisioneiras de seus sistemas de informação, e hoje se arrastam no mercado sem qualquer capacidade de se reinventar. Evitar essa submissão, e manter o controle ao longo do tempo, só é possível através da governabilidade tecnológica. Sem governança as TICs podem assumir o controle de nossa vida

corporativa. Com governança representam a mais fascinante e produtiva ferramenta de transformação. Não há mais espaço para debater se a pátria Saúde precisa ou não de tecnologia. Essa discussão ficou para trás, ficou desprezível. Quase todas as principais nações do planeta aportam hoje grandes investimentos na informatização da Saúde. Ferramentas como o prontuário digital do paciente, ou prescrição eletrônica, ou estações de imagiologia, ou sistemas de suporte à decisão clínica, ou mesmo as aplicações de mHealth (mobile health), que invadiram freneticamente o cotidiano da Saúde, são hoje eixos de produtividade e solução para muitos dos problemas anacrônicos do setor. E este, habilmente, se ampara cada vez mais nas TICSs. Pesquisa de 2013 (“Humans and Machines”), realizada pela respeitada organização Ricoh International, mostrou que 92,5% dos gestores das áreas de Saúde, Biotecnologia e Farmácia tornaram-se mais dependentes da Tecnologia nos últimos três anos. O trabalho, realizado junto a executivos desses setores, relatou, por exemplo, que só no setor de Saúde norte-americano mais

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TECNOLOGIAS DA INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO EM SAÚDE

de 70% dos profissionais estão mais condicionados às Tecnologias de Informação e Comunicação. Pode ser uma boa notícia, embora 35% dos inquiridos tenham informado que um erro de computação custou recursos financeiros à sua organização em pelo menos uma ocasião nos últimos seis meses. “Como eHealth cresce em todas as disciplinas ligadas à assistência a Saúde, a necessidade de acelerar a sua integração e transformar os processos tradicionais das empresas do setor nunca foi tão importante”, disse Carsten Bruhn, vice-presidente da Ricoh, e um dos responsáveis pelo Estudo. Explicou mais: “Acredita-se que a economia digital deva crescer sete vezes em relação ao resto da economia. Assim, o ritmo da mudança, baseado nas TICSs, não vai abrandar tão cedo”. Uma eventual desaceleração na velocidade das transformações na área de Saúde, principalmente agora que os resultados na adoção de eHealth começam a aparecer, é quase nula. A Dinamarca, por exemplo, graças aos avanços tecnológicos dos últimos anos está poupando 120 milhões de dólares ao ano, e seus médicos estão economizando, em média, 50 minutos por dia no tempo despendido às tarefas administrativas. Na Itália, a economia global a partir da introdução das TICSs é estimada em 11,7% das despesas nacionais com Saúde (12,4 bilhões de Euros).

GUIDELINES Governança em TICs, também conhecida como Governança de Dados, é um apêndice da Governança Corporativa. Seu papel é criar controles que permitam prover Sistemas Tecnológicos cada vez mais transparentes aos olhos dos stakeholders (executivos, conselhos de administração, acionistas, etc.). Talvez o guideline mais efetivo das melhores práticas de governança em Tecnologias de Informação ainda seja o COBIT (Control Objectives for Information and related Technology), mantido pela ISACA (Information Systems Audit and Control Association), uma associação internacional, fundada em 1967, que conta com mais de 100 mil profissionais de governança tecnológica em 160 países.

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Sem governança as TICs podem assumir o controle de nossa vida corporativa. Com governança representam a mais fascinante e produtiva ferramenta de transformação

O COBIT sugere um rol de processos a serem seguidos, que permitem garantir o controle dos dados dentro dos sistemas de informação. O COBIT, versão 5, por exemplo, separa a governança em 5 áreas a serem perseguidas: (1) Alinhamento Estratégico (direcionar objetivos tecnológicos aos objetivos da organização); (2) Entrega de Valor (garantir que os processos de governança tecnológica entreguem valor à área de negócios); (3) Gerenciamento de Riscos (promover ações de forma a controlar os riscos, evitando perdas para o negócio), (4) Gerenciamento de Recursos (prover condições mínimas para apoiar os processos de gestão tecnológica), e (5) Mensuração de Performance (monitorar e avaliar constantemente as práticas de governança em todos os processos). Tanto o COBIT, como outros modelos de controle da qualidade dos dados (como por exemplo, o ITIL - Information Technology Infrastructure Library, criado pelo governo do Reino Unido) podem ser utilizados por qualquer empresa e são certificados por suas agências reguladoras. Certamente são um poderoso norte para a governança em TICs. Embora exista muita literatura sobre o papel da governança, ainda há muita confusão sobre a diferença entre gestão e governança, principalmente em Tecnologia de Informação. Pode-se dizer que a gestão planeja, desenvolve, executa e zela pela segurança dos dados. A governança estabelece a direção. Para identificar as necessidades de governabilidade tecnológica de uma empresa é interessante responder antes algumas perguntas. Por exemplo: (1) Qual modelo de decisão a empresa utiliza em seus ambientes tecnológicos? Centralizado (gerência de TICs), híbrido (gerência de TICs mais gerência corporativa) ou descentralizado (gerência corporativa)? Não se trata de uma resposta fácil: grande parte dos hospitais do país, por exemplo, sequer tem gerências específicas em Tecnologia da Informação. Talvez a resposta seja mais fácil se adicionássemos outra pergunta: Qual o nível de envolvência dos gestores dentro da área de TICs (formal ou informal)? Se a resposta for

informal, ou seja, todos opinam, poucos decidem e ninguém se responsabiliza, o problema pode ser resolvido através de um bom Organograma e dois ou três memorandos internos. Temos sim um problema, mas não de governança, e sim de liderança. Outra indagação que ajuda a entender as demandas de governança em TICs poderia ser: (2) Quantos canais de comunicação existem entre a área de gestão tecnológica e as demais áreas, e qual o principal canal? Se ninguém conseguir responder com assertividade, um enxuto Funcionograma e mais meia dúzia de memorandos podem ajudar. O problema ainda não é de governança, mas de ignorância (não no sentido ofensivo da palavra, mas na ideia de que o quadro funcional ignora os canais de comunicação, e certamente está tentando se comunicar através de meios aleatórios ou erráticos). Outra questão seria: (3) Qual periodicidade de informações é necessária para a tomada de decisão? Em outras palavras, quais e quando os Relatórios devem chegar à mesa do gestor executivo, e quais deles devem chegar em forma de conhecimento (extraídos, por exemplo, através de ferramentas de Business Intelligence)? Aqui começam a surgir os sintomas da baixa governança. Nessa pergunta, como em sua resposta, a gestão assume a sua costumeira insuficiência, surgindo a necessidade da governança. Se há algo que empobrece a gestão da Saúde no Brasil é a falta de informação qualificada. Trata-se de um problema cultural. Governança requer inteligência, e esta só desperta através de parâmetros claros de desempenho. Imaginar que vamos instituir um novo perfil de informação inteligente a cada tomada de decisão é brincar com o risco. Governar é analisar, discernir e eleger o melhor caminho. Quanto mais fragmentada for a informação, e quanto mais aleatória for a sua obtenção, mais risco ela acarretará aos negócios. Empresas que implantam sistemas de Balanced Scorecard, por exemplo, ou similares, como Six Sigma, ou que passam por processo de Acreditação, têm muito mais facilidade de governar seus ativos tecnológicos. A razão é quase óbvia: esses

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TECNOLOGIAS DA INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO EM SAÚDE

Papel da Governança em TICS é criar controles que permitam prover Sistemas Tecnológicos cada vez mais transparentes aos olhos dos stakeholders

modelos não resistem sem indicadores de desempenho. A empresa só consegue governar seus dados quando sabe o porquê eles existem. A boa governança de dados deve estar comprometida com a coleta de informações que possam ser transformadas em conhecimento seguro e periódico. Sem ele, a Governança Corporativa terá enorme dificuldade para enxergar o futuro, eleger as melhores práticas, postular transparência, eliminar as “gorduras”, orientar a expansão, e, principalmente, escoltar a empresa a um porto seguro. Governar eHealth significa desenvolver e manter um conjunto de processos que possa garantir a qualidade e a segurança do patrimônio cognitivo da empresa (data assets). Aqui vão algumas pistas para a boa governança tecnológica: (a) Planejamento e Priorização. Essas duas palavras são o início de tudo. Planejar é definir objetivos, alocar recursos, definir parâmetros de confiabilidade e, acima de tudo, estabelecer prioridades. Nem tudo o que a empresa produz de informação é necessário à sua governabilidade. Exageros podem inchar os custos e supervalorizar certas informações. Os dados cadastrais dos pacientes, por exemplo, podem ser importantes para o seu histórico clínico, e para a gestão comercial e atuarial da organização, mas para a governança é muito mais importante onde eles estão armazenados, como são obtidos e qual a estrutura de sigilo que os protege. Outro vetor relevante refere-se a (b) Auditoria. Auditar a qualidade dos dados é imperativo. Todas as variáveis do gerenciamento das informações devem ser auditadas, tais como: segurança de armazenagem, critérios de acesso, protocolos de visibilidade, modelos de validação, etc. Nem sempre é um processo simples e barato, e um dos motivos é porque a boa auditoria não deveria ser feita pela mesma área que gerencia as TICs. Mas mesmo que seja, existem bons pacotes de auditoria de sistemas que podem rastrear as falhas e garantir a confiabilidade das informações. (c) Purificação de dados é uma regra vital na governança tecnológica. O zelo pela qualidade da informação pode, por exemplo, significar a melhoria nos cuidados ao paciente, bem

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como sinalizar qual a melhor engenharia de custeio para o seu tratamento. “Limpar” dados significa ter uma atitude orgânica de sempre procurar aferir a veracidade das informações. Deveria ser também um processo sistêmico (automático) para impedir o retrabalho em alguma fase do fluxo operacional. Um software de Prontuário Eletrônico do Paciente, por exemplo, precisa ter mecanismos de autovalidação que protejam as informações dos erros de digitação ou das mensurações clínicas fora de propósito. Purificar dados é estabelecer uma guerrilha constante contra o relaxo, o esquecimento, o desdém e a tolerância desmedida. Governança qualificada significa também não adquirir sistemas de informação pobres em recursos, não auditáveis, com difícil interoperabilidade, proveniente de provedores inidôneos e com engenharia de manutenção medieval. Com o avanço dos modelos de computação em nuvem cresceu também a exigência de uma gestão de contratos vinculada às boas regras da governança. Na área de Saúde, sempre será uma tentação ter uma plataforma de softwares sendo consumida e remunerada como serviço (SaaS). Todavia, sem governança, podemos estar convidando um leopardo adulto a dormir em nossa sala. Há uma infinidade de questões éticas e bioéticas dentro das nuvens. Certamente que o modelo veio para ficar, mas deixá-lo só ao sabor da gerência tecnológica é por demais arriscado. Outra pista importante refere-se a uma constante fonte de reclamação por parte dos controladores da boa governança tecnológica. Trata-se do chamado (d) Peopleware, ou seja, os profissionais de tecnologia que gravitam em torno das informações, e que devem gerenciar e analisar os registros obtidos. Supervalorizados nas últimas três décadas, principalmente na área de Saúde, os tecnólogos adquiriram um poder que nem sempre é fácil de controlar. São zelosos, em geral extremamente competentes, possessivos e com certo gosto pelo turnover. São os soldados sem os quais não lutamos. Entretanto, podem refenizar a empresa, principalmente as pequenas e médias onde seu poder tende a ser ingovernável. As

boas práticas de governança indicam que planos de carreira, a participação do peopleware nos resultados da empresa (financeira ou não), bem como a prática de ouvi-los sempre que a tomada de decisão assim requerer, podem minimizar os riscos. A governança em TICs é complexa e exige empenho e proficiência. Ignorar a sua importância, seja para a governança corporativa, seja para a gestão executiva, é uma insensatez. Mesmo sem governabilidade as Tecnologias de Informação e Comunicação farão a sua parte. E todos os dias farão um pouco mais, exatamente como esperamos delas. E exibirão hoje mais poder que no dia

anterior, e menos que no dia seguinte. Sem governá-las poderão um dia nos governar. Como não são humanas, e governar é uma tarefa eminentemente humana, elas podem ficar à deriva, esperando parâmetros, orientações e preceitos que as vezes não vêm. Issac Asimov, precioso autor de ficção científica, dizia que “parte da ausência de humanidade no computador deve-se ao fato de que ele, quando totalmente programado e trabalhando bem, é completamente honesto”. Sem governança, as TICs farão seu trabalho com louvor, mas sem perspicácia, astúcia e refinamento ideológico, itens que só cabem na cesta de uma boa governança humana.

Guilherme S. Hummel É Pesquisador e Consultor Internacional em Tecnologias de Informação em Comunicação em Saúde (eHealth). Autor dos livros: “eHealth – O Iluminismo Digital chega a Saúde”(2006); “ePatient – A Odisseia Digital do Paciente em Busca da Saúde” (2008), e “eDoctor – A Divina Comédia do Médico e a Tecnologia” (2011).

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ACREDITAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE Programas de Acreditação garantem resultados úteis aos sistemas de saúde POR RUBENS COVELLO

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Avaliação da Qualidade na Saúde iniciou-se no século passado, quando foi formado o Colégio Americano de Cirurgiões (CAC) que estabeleceu, em meados de 1924 o Programa de Padronização Hospitalar – PPH. Neste programa foi definido um conjunto de padrões mais apropriados para garantir a qualidade da assistência aos pacientes. Em 1951, em parceria com a Associação Médica Canadense, foi criada a Comissão Conjunta de Acreditação dos Hospitais (CCAH) que logo, em dezembro de 1952, delegou oficialmente o programa de Acreditação a Joint Commission on Accreditation of Hospitals. Esta era uma instituição de natureza privada, que na ocasião procurou introduzir e enfatizar na cultura médico-hospitalar a qualidade. Esta “cultura da qualidade” permeou pelos espaços acadêmicos e institucionais o que resultou na aprovação de regulamentações mais complexas na área da saúde, bem como enfatizou os aspectos de avaliação, educação e melhoria contínua. Todo este sistema de melhoria do Programa de Acreditação implantado resultou em um ciclo de estruturação do sistema de saúde com foco na melhoria da segurança e qualidade. Este mesmo ciclo se repetiu no Canadá, que à partir de 1958 se torna independente do modelo acima e desenvolve seu próprio modelo, tendo como seguidores Inglaterra, Austrália e os demais países que ao longo do tempo desenvolveram seus próprios modelos de acreditação. Resultando assim grandes mudanças no sistema de diversos países, melhorando consideravelmente a qualidade e a segurança. A evolução das metodologias passou a direcionar sua atuação no sentido de privilegiar a ênfase na assistência clínica através do monitoramento de indicadores de desempenho ajustados à gravidade, ao desempenho institucional e, finalmente assumiu recentemente o papel de educação com monitoramento, alinhando com as instituições avaliadas as prioridades de melhoria para o acompanhamento conjunto.

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No Brasil Desde 1970, o Ministério da Saúde desenvolve o tema Qualidade e Avaliação Hospitalar partindo do início da publicação de Normas e Portarias a fim de regulamentar esta atividade. Para a Organização Mundial da Saúde - OMS a partir de 1989, a Acreditação passou a ser elemento estratégico para o desenvolvimento da qualidade na América Latina. Em 1990 foi realizado um convênio com a Organização Pan-Americana de Saúde - OPAS, a Federação Latino Americana de Hospitais e o Ministério da Saúde para elaborar o Manual de Padrões de Acreditação para América Latina. Em 1999 foi estruturada no Brasil uma Instituição não Governamental, a Organização Nacional de Acreditação - ONA, responsável por coordenar a metodologia no território brasileiro. Hoje, qualidade e segurança são imperativos para as instituições de saúde, além de estratégicos. Adicionalmente, a Gestão da Qualidade e os processos de Acreditação são cada vez mais discutidos e presentes nas instituições de saúde e, assim na prática profissional daqueles que nelas atuam.

Qualidade em Saúde O termo Qualidade ou Melhoria Contínua da Qualidade nos conceitos mais modernos é um fenômeno continuado de aprimoramento, que estabelece progressivamente os padrões, resultado dos estudos de séries históricas na mesma organização ou de comparação com outras organizações semelhantes, em busca de diminuir os eventos para um nível aceitável orientando e filtrando toda ação e gestão da qualidade. É também um processo essencialmente cultural e desta forma envolve motivação, compromisso e educação dos participantes da entidade, que são assim estimulados a uma participação de longo prazo no desenvolvimento progressivo dos processos, padrões e dos produtos da instituição. Entende-se Qualidade como um processo dinâmico, ininterrupto e de exaustiva atividade permanente de identificação de

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falhas nos procedimentos, que devem ser periodicamente revisados, atualizados e difundidos, com participação da alta direção da instituição até seus colaboradores operacionais.

Acreditação É o reconhecimento formal por um organismo independente especializado em normas técnicas daquele setor de que uma instituição atende a requisitos previamente definidos e demonstra ser competente para realizar suas atividades com segurança. As acreditações na área da saúde certificam as instituições que demonstram possuir ações/processos que priorizam a segurança e qualidade no atendimento ao paciente baseados nas melhores práticas nacionais e internacionais vigentes. Trata-se de um método de avaliação voluntário, periódico e reservado dos recursos institucionais para garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente definidos. Não é uma forma de fiscalização, mas um programa de educação continuada. Através da Acreditação, a instituição de saúde tem a possibilidade de realizar um diagnóstico objetivo acerca do desempenho de seus processos, incluindo as atividades de cuidado direto ao paciente e aquelas de natureza administrativa. A partir deste diagnóstico e com o desenvolvimento do processo de educação,

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de acordo com os padrões, é possível discutir, criteriosamente, os achados da avaliação e desenvolver um plano de ações capazes de promover a efetiva melhoria do desempenho da instituição, abrangendo todos os seus serviços e segmentos existentes. O número de programas teve grande crescimento no anos 90 em todo o mundo. O desenvolvimento foi especialmente marcado na Europa, que já respondia por mais da metade de todos os programas no mundo. Um estudo global realizado pela Organização Mundial da Saúde em 2000 identificou 36 modelos de acreditação de serviços de saúde. Muitos países hoje, especialmente na Europa Oriental, estão começando a usar acreditação como uma extensão da licença legal para as instituições de saúde públicas e privadas. O modelo tradicional de acreditação voluntária e independente está sendo adaptado rapidamente nestes países da Europa para o patrocínio do governo como uma ferramenta legal para o controle e responsabilidade pública. Acreditação não é uma única tecnologia, mas um conjunto de atividades que interagem entre si para produzir processos documentados, normatizados e mudanças organizacionais. Estas ligações entre processos e resultados causam um impacto global nos sistemas. Mesmo que os resultados dos programas de acreditação tenham dificuldades em serem medidos pois variam de acordo

com as expectativas dos usuários e de todos os interessados, este impacto global sistêmico é percebido. Nos países desenvolvidos, a ênfase da avaliação à melhoria da segurança, eficácia clínica, a informação do consumidor, desenvolvimento dos profissionais, melhoria do conhecimento dos compradores e prestação de contas a comunidade e redução das variações de resultado. Nos países em desenvolvimento, a ênfase está em estabelecer

informações básicas, e melhorar a responsabilidade da gestão e dos profissionais. Nestes, os padrões reforçam o cumprimento das regulamentações legais e a aplicação da medicina baseada em evidências (processo), entretanto, pouco ainda se privilegia ou se percebe no ganho de saúde da população (resultado). Neste contexto de crescimento e inovação, os Programas de Acreditação estão sendo desafiados a fornecer resultados úteis para todos os interessados dos sistemas de saúde.

Rubens J. Covello É Chief Executive Off icer da maior instituição acreditadora em saúde do país, o IQG, comanda também a Instituição Internacional Accreditation Canada no Brasil. Rubens é graduado em Medicina e Administração de Empresas, pós-graduado em Administração Hospitalar e possui MBA em Gestão da Qualidade. É presidente do IBGS - Instituto Brasileiro de Governança em Saúde.

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PACIENTE MAIS SEGURO Gerenciar e melhorar a segurança dos pacientes depende de uma série de atividades como diretrizes, listas de verificação e protocolos de atendimento

A segurança do paciente é uma nova disciplina da saúde que enfatiza a elaboração de relatórios, análises e prevenção de eventos. A frequência e magnitude dos eventos evitáveis em unidades médicas não eram bem conhecidas até os anos 90, quando vários países reportaram números surpreendentes de complicações e mortes por eventos evitáveis. Registrando o impacto destes casos em todo o mundo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) reconheceu o problema como endêmico. Aspectos-chave da gestão da segurança do paciente nas organizações de saúde envolvem a construção de uma cultura interna que garanta que as lideranças deem prioridade à qualidade, que é medida e monitorada continuamente, bem como o desenvolvimento de equipes treinadas e orientadas para a excelência da assistência. Apesar da segurança do paciente ser um problema de saúde pública mundial, as questões em torno da temática são diferentes porque dependem da configuração e da cultura local, além dos recursos disponíveis. Há diferentes prioridades em diferentes partes do mundo, mesmo que as competências necessárias para avaliar sejam similares em todas as regiões. Experiências mostram que muitas soluções para os perigos que envolvem a segurança do paciente não podem ser aplicadas em vários países porque são caras ou inadequadas ao contexto local. Peritos em segurança do paciente enfatizam a importância de identificar as prioridades regionais, de modo que as melhorias sejam realmente úteis para aquele determinado perfil de paciente. De acordo com as metodologias que estudam a segurança no ambiente da saúde, cada sistema é perfeitamente desenhado para atingir os seus resultados finais. Uma vez que todos os membros da equipe, incluindo gerentes e executivos, compreendam que estes sistemas são projetados para atingir resultados específicos, eles estarão mais preparados para colaborarem com as atividades de melhoria do sistema de redução de danos ao paciente. Dar visibilidade ao projeto, mostrando como ele contribui

para os resultados gerais da instituição, amplia a adesão dos gestores que passam a adaptar as rotinas e os procedimentos que atendem melhor às necessidades específicas da empresa. Os princípios de um ambiente seguro devem ser aplicados ao trabalho técnico e ao trabalho em equipe para maximizar os resultados. Os três princípios de um ambiente seguro são: (1) padronizar quando possível (2) auditoria clínica (3) aprender com os erros

Padronizar quando possível A padronização permite que as equipes identifiquem a duplicação de trabalho e recursos. Isto libera os profissionais para trabalhar com aquilo que realmente agrega valor para os pacientes.

Auditoria Clínica A auditoria ajuda a garantir que o paciente receba a mais alta qualidade de cuidado possível. Ela inclui listas de verificação que auxiliam as equipes das unidades a padronizarem as melhores práticas garantindo desta forma sua utilização na prática.

Aprender com os erros Esse princípio exige que as equipes avaliem constantemente seu processo, aprendam com os defeitos e compartilhem o que aprenderam com outros processos. A aprendizagem deve responder: O que aconteceu? Por que isso aconteceu? O que vamos fazer para reduzir a recorrência? Como saberemos que vai funcionar?

Qualidade e segurança Existe uma grande controvérsia sobre quais indicadores devem ser medidos como resultado da qualidade dos cuidados. Atualmente, se observarmos com atenção os índices que ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 125

ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

estão sendo acompanhados e medidos, notaremos que eles são mais focados em segurança (ou a falta dela), e não em métricas relativas à qualidade. Os indicadores mais utilizados são: • Erros de medicação • Taxas de cirurgia em local errado • Insuficiência para aderir às diretrizes de base científica como, por exemplo, antibióticos pré-operatórios, técnica estéril adequada e o uso de profilaxia da trombose venosa profunda. É certo que o conceito de zero eventos evitáveis soa atraente, uma vez que tais equívocos não deveriam acontecer. Um cirurgião nunca deveria amputar a perna errada ou esquecer instrumentais no abdômen após a cirurgia. Da mesma forma que pacientes não deveriam jamais receber medicamentos errados.

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Por outro lado, qualidade é um conceito mais difícil de definir. Atendimento seguro é definitivamente parte da qualidade. Afinal, como alguém poderia definir cuidado inseguro como sendo de “alta qualidade”? Em outras palavras, a segurança é um requisito necessário, mas não é suficiente para que o cuidado seja considerado de alta qualidade. É preciso acompanhar as melhorias na segurança do paciente e na qualidade do atendimento por meio de diretrizes, listas de verificação, entre outros métodos. Mais do que isso, é preciso avaliar se internamente essas medidas realmente funcionam e se as taxas de eventos estão diminuindo. Gerenciar e melhorar a segurança dos pacientes depende de uma série de atividades tão amplas e variadas como a própria obra de cuidados de saúde. É preciso ter em mente que essas ferramentas abrangem não só os profissionais da linha de frente, mas os gestores, as políticas de saúde e as normas regulatórias.

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ACREDITAÇÃO E CERTIFICAÇÃO POR DISTINÇÃO

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CERTIFICAÇÃO POR DISTINÇÃO Existe um crescente movimento no mercado de saúde interessado cada vez mais por Avaliações de Qualidade dos Serviços

ma série de fatores resultaram em um clima no qual os tomadores de decisão têm buscado dados cada vez mais objetivos da avaliação da qualidade nas organizações de saúde. A acreditação e a certificação por distinção são os modelos disponíveis para atender esta crescente necessidade de informações sobre qualidade e desempenho nas organizações. Estes modelos têm diferentes finalidades e capacidades. A escolha do modelo ou a combinação dos mesmos exigem uma análise cuidadosa das necessidades dos Serviços de Saúde e as suas respectivas expectativas.

DIFERENÇAS A Acreditação e a Certificação por Distinção são processos voluntários, onde uma organização de saúde atende a padrões e critérios preestabelecidos, através de análises e avaliações iniciais e periódicas. Ambos representam os mais altos níveis de reconhecimento alcançáveis de um serviço de saúde. As Certificações por Distinção e os Processos de Acreditação demonstram o compromisso das Organizações em prestar contas da qualidade dos serviços que oferecem, associados a uma promessa de se esforçar continuamente para a melhoria do desempenho dos mesmos. Embora a certificação e acreditação trabalhem com critérios de avaliação e padrões elevados, elas diferem no escopo da avaliação. A Certificação por Distinção demonstra o compromisso com a excelência na prestação de serviços de doenças específicas associadas a suas linhas de cuidado, de uma forma abrangente. Padrões de certificação por distinção avaliam os resultados dos desfechos para

doenças específicas, condições, ou também de um serviço associados a eficácia no uso de diretrizes clínicas e dos resultados clínicos. Este modelo específico de certificação tem como um dos benefícios principais manter o time clínico coeso, já que são os esforços do time que resultam na certificação. Auxilia principalmente a melhoria da qualidade do cuidado pela diminuição da variabilidade, através da aplicação de uma abordagem sistemática. A Acreditação é uma avaliação sistêmica da qualidade e segurança de uma organização, que reconhece a aplicação de um conjunto de normas para toda a organização. Cada vez mais, os consumidores e os compradores de serviços estão procurando maneiras para identificar mais facilmente os Prestadores de Serviços que ofereçam a melhor qualidade possível. Instituições Acreditadas em qualquer uma das metodologias existentes podem utilizar a Certificação por Distinção como uma nova alternativa para avaliar e validar serviços ou linha de cuidado de patologias específicas, demonstrando a competência em oferecer atendimento seguro ao mesmo tempo que oferta serviços exclusivos de qualidade. Temos visto uma mudança verdadeira e palpável na cultura de segurança e qualidade nas instituições brasileiras, mas a complexidade do sistema de saúde ainda não direciona todos estes benefícios para o paciente e a comunidade. Os Comitês Técnico e Científico do IQG vêm trabalhando fortemente na busca de métodos inovadores para consolidar a segurança nas práticas assistenciais. A partir destes estudos e do

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ACREDITAÇÃO E CERTIFICAÇÃO POR DISTINÇÃO

aprendizado com o processo de acreditação, foi criada a Comissão de Certificação por Distinção IQG. A Comissão de Certificação por Distinção IQG definiu por avaliar inicialmente: • • • • • •

• • •

Serviços de atendimento clínico direto aos pacientes. Serviços de Terapia Intensiva Serviços que dão suporte clínico abrangente e que interagem diretamente com os pacientes. Serviços de Hemodinâmica Serviços de Medicina Hiperbárica Patologias ou Condições Específicas e suas linhas de cuidado. Principalmente as que resultam nas principais causas de mortalidade, incapacidade e aumento das despesas de saúde como o Acidente Vascular Cerebral (Stroke) Patologias Cardiovasculares Prevenção de Sepses Prevenção de Tromboembolismo Venoso.

No Brasil, mesmo a pequena percentagem de organizações acreditadas ainda não tratam estas doenças específicas e serviços de uma forma abrangente e segura. As evidências atuais sugerem correlacionar o Processo de Acreditação com a Certificação por Distinção, somando assim ao processo de acreditação uma visão completa das linhas do cuidado, associado aos marcadores de impacto e aos desfechos planejados pelas diretrizes clínicas. Estratégias futuras devem flexibilizar os padrões de avaliação sistêmica e intensificar cada vez mais avaliações imparciais e objetivas do desempenho clínico. É parte do compromisso do IQG promover um atendimento de alta qualidade baseado em evidências. Por isto, estamos desenvolvendo programas verdadeiramente significativos, os quais irão facilitar melhorias na assistência e resultados. As Certificações por Distinção reconhecem as organizações que fazem esforços excepcionais para promover melhores resultados aos pacientes em doenças ou cuidados específicos. Ser certificado por distinção ou excelência significa que os serviços prestados têm os elementos fundamentais para alcançar o sucesso em longo ou médio prazo, na melhoria dos seus resultados, sejam assistenciais ou de desempenho. Ser certificado por distinção é sinalizar à comunidade que a qua-

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lidade dos cuidados prestados é gerida de forma eficaz para atender às necessidades exclusivas e especializadas de cada paciente. Portanto, na Certificação por Distinção o paciente está no centro das decisões. As certificações por Distinção resultam em: • Melhoria da qualidade do atendimento prestado aos pacientes; • Compromisso com um alto padrão de serviço; • Vantagem competitiva no mercado; • Melhoraria no recrutamento e qualificação dos profissionais envolvidos; • Reconhecimento pelas seguradoras e outros interessados. Programas de Certificação por Distinção devem demonstrar uma abordagem sistemática para o cuidado e ter o compromisso de melhorar o desempenho por meio da coleta e análise de dados. Devem estar baseados em padrões de consenso nacional e internacional, que abranjam: 1. Gestão da Clínica O uso efetivo de diretrizes clínicas baseadas em evidências para gerenciar e otimizar o atendimento. 2. Gestão da Informação Clínica Medir e melhorar o desempenho através de indicadores pré-definidos. 3. Gestão da Melhoria Clínica O uso de uma abordagem organizada para medição de desempenho e atividades de melhoria da assistência. 4. Medição do Desempenho Programas certificados devem enviar regularmente os dados para a Comissão de Certificação por Distinção IQG. Medidas de desempenho padronizadas ficarão disponíveis em site seguro, para que os participantes certificados ou em processo possam utilizar no aprimoramento do aprendizado. O mérito desta distinção é que ela permite analisar as estratégias de gestão e capacidades técnicas e científicas disponíveis na operação do trabalho. Os serviços merecedores desta distinção de mérito serão reconhecidos positivamente pelo seu desempenho, pelos resultados obtidos e pela cultura de qualidade e segurança desenvolvidas.

ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 131

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ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

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PROGRAMA BRASILEIRO DE SEGURANÇA DO PACIENTE Zero mortes evitáveis de pacientes até 2020

IQG - Health Services Accreditation desenvolveu junto a sua equipe técnica e parceiros internacionais, o maior Programa de Segurança do Paciente da América Latina. Elaborado como um modelo de rede hierarquizada, o Programa Brasileiro de Segurança do Paciente (PBSP) acompanha atualmente 123 instituições de saúde, que somam 24 mil leitos monitorizados e 3820 leitos de Terapia Intensiva. De forma voluntária, as instituições reportam seus indicadores de resultados clínicos para uma análise do valor social de suas ações. As informações não têm a finalidade de gerar com134

ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

paração de desempenho institucional, mas possibilitar uma rede de troca de boas práticas. O objetivo é criar um Banco de Dados Nacional, no qual comparações confiáveis possam ser feitas para a melhoria dos resultados brasileiros. O PBSP está conectando pessoas, ideias e tecnologia para enfrentar um problema que não era bem conhecido até os anos 90, a frequência e magnitude dos eventos evitáveis nos serviços de saúde. Reconhecendo o impacto destes eventos em todo o mundo, a Organização Mundial de Saúde reporta este problema como endêmico.

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PBSP

ZERO MORTES EVITÁVEIS Em 1999, o Institute of Medicine relatou que 100 mil pacientes estavam morrendo desnecessariamente. Hoje, mais de 200 mil mortes evitáveis ocorrem a cada ano nos hospitais americanos. Globalmente, o número de mortos é estimado em 3 milhões por ano. O PBSP vem buscando através de ideias inovadoras transformar o processo de atendimento, melhorar a segurança do paciente e eliminar as mortes evitáveis. Para isso, estabeleceu um compromisso com os hospitais participantes do programa. O movimento pretende envolver todas as partes interessadas e afetadas nos cuidados de saúde. O movimento pretende ir além de falar sobre a necessidade de mudança. Mas, também abordar ações sobre o problema e o compartilhamento de soluções de sucesso. O compromisso é chegar a zero mortes evitáveis até 2020.

COMO COMEÇAR 1. Comece olhando os dados. Entenda a taxa de mortalidade média para cada condição. 2. Explore outras medidas de monitorar a mortalidade de forma mais oportuna. 3. Estabeleça um processo organizado para analisar a mortalidade. 4. Defina objetivo e método mensurável com prazos para a redução da mortalidade.

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ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

5. Faça disso uma prioridade estratégica para a sua organização e seja persistente sobre a comunicação do objetivo e seu progresso. 6. Decida onde concentrar os esforços de melhoria. 7. Comece pelo óbvio. Como estão sendo executadas as ações de prevenção para o infarto, o tromboembolismo, etc. Existem oportunidades para melhoria? 8. Considere preocupações transversais. (Infecções associadas aos cuidados de saúde, atrasos na resposta aos pacientes com deterioração das condições, falta de comunicação, complicações cirúrgicas e erros de medicação). A literatura está repleta de exemplos de intervenções destinadas a esses problemas. Como o serviço trabalha estas preocupações? 9. Alinhe suas atividades de melhoria da qualidade e crie um mapa do progresso.

O QUE O PROGRAMA ACOMPANHA Ao contrário das análises de mortalidade do passado, esse novo esforço envolve a estruturação de formulários de revisão, comitês interdisciplinares e identificação de oportunidades de melhoria sistêmica. O Programa vai acompanhar as melhorias definidas e os resultados conseguidos. A proposta é disponibilizar para os integrantes as melhores práticas de prevenção.

O segredO é acreditar

Desde o começo, tratar bem as pessoas é prioridade para o Hospital viValle. Essa excelência no atendimento rendeu a Acreditação Nacional ONa 3 ao hospital, que agora se prepara para receber a acreditação internacional. Nessa trajetória, o viValle descobriu algo importante: o segredo das acreditações é nunca deixar de acreditar que o seu trabalho tem o poder de transformar as pessoas. É assim que se constrói uma história de sucesso.

Dr. Fernando VC De Marco Diretor Técnico CRM 87270 RQE 35860

Av. Lineu de Moura, 995, Jd. Urbanova – São José dos Campos – SP www.vivalle.com.br | tel.: (12) 3924-4900 ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 137

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RELATORIO ANUAL 2013 PROGRAMA SENTINELA DA SEGURANÇA INSTITUIÇÕES ONDE OS EVENTOS ADVERSOS SÃO COMPARTILHADOS EM UMA CULTURA ABERTA E RECEPTIVA, EM QUE NÃO HÁ MEDO DE REPRESÁLIAS, TERÃO SEMPRE MELHORES OPORTUNIDADES NA GARANTIA DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ALTA QUALIDADE E DESEMPENHO PARA OS PACIENTES.

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PROGRAMA BRASILEIRO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

desafio do Programa Sentinela da Segurança é desenvolver mecanismos adequados e seguros para o reporte dos eventos como parte da política de segurança e aprendizado das Instituições credenciadas ao Programa Brasileiro de Segurança do Paciente (PBSP). Os eventos chamados de “sentinela” apontam a necessidade de uma imediata investigação e resposta. Desde 2002, as Instituições de Saúde elegíveis ao programa são incentivadas a notificar as ocorrências. Ano a ano o número de notificações vem aumentando. O aumento significativo das notificações reflete uma maior adesão à política de notificação, bem como uma crescente consciência de que esta transparência resulta em melhorias ao sistema e à redução da probabilidade de reincidência dos eventos. A principal contribuição deste relatório são as lições aprendidas e as alterações realizadas a partir dos eventos, que resultaram em um ambiente mais seguro aos pacientes. De janeiro de 2002 a dezembro 2011, o Comitê de Segurança analisou 3680 eventos sentinelas. Esta análise mostrou as características destes eventos: 140

ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

• • • •

óbitos por sepse (18,1%) complicações pós-operatórias (16,2%) óbitos por falhas na identificação de sinais de criticidade (11,2%) erros de medicação (10,6%)

Em 2012, foi criada junto à Câmara Técnica do Programa Brasileiro de Segurança do Paciente uma Comissão de Investigação de Eventos exclusiva para a análise e acompanhamento das ocorrências. A partir da organização destes processos estruturou-se o Programa Sentinela da Segurança, que se tornou um canal direto entre o Programa Brasileiro de Segurança do Paciente e as Instituições de Saúde elegíveis. A Comissão esforçou-se inicialmente em discutir com os Hospitais suas políticas de notificação e seus processos de informação e comunicação, para que a análise se tornasse mais abrangente e eficaz. Em seguida padronizou o fluxo de reporte dos eventos, que obtiveram este formato: 1. A instituição relata o evento sempre voluntariamente. 2. A classificação em graus seguirá as orientações da OMS

para notificação. Esta classificação não está relacionada ao impacto no paciente. 3. A Instituição encaminha a análise do evento para Comissão (baseada nos critérios do Protocolo de Londres). 4. A Comissão avalia se a análise do evento contemplou todos os fatores contribuintes e anexou um

projeto para impedir sua reincidência. 5. Caso não tenha sido contemplado, a Comissão entra em contato com a Instituição para orientação. 6. A Comissão analisa e fecha a investigação junto à Instituição. 7. A Comissão acompanha se a ação planejada foi eficaz e sustentada.

OBJETIVOS 1. Chamar a atenção das Instituições de Saúde para o entendimento dos fatores contribuintes; 2. Aumentar o conhecimento sobre estratégias de prevenção; 3. Manter a confiança das instituições no processo de acreditação.

3 Todas as informações encaminhadas seguem padrão legal de confidencialidade. 3 A análise (associada a plano definido pela Instituição) fará parte do Banco de Boas Práticas do PBSP e se tornará um Padrão de Segurança do Paciente. 3 De janeiro de 2012 a dezembro 2013 foram notificados 788 eventos.

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PROGRAMA BRASILEIRO DE SEGURANÇA DO PACIENTE EVENTOS SENTINELA NOTIFICADOS (2012-2013)

788 EVENTOS NOTIFICADOS GRAU 1 GRAU 2

22% 11% 67%

GRAU 3 E 4

EVENTOS GRAU 1 Sepse Falha de identificação de sinais de criticidade Broncoaspiração Conduta clínica Perda/obstrução de traqueostomia Alarme inoperante Hemorragia Queda PCR durante transporte Óbito por demora de atendimento em PS Óbito por falha de equipamento Óbito durante exame de diagnóstico TEP Distúrbio hidroeletrolítico Óbito intraoperatório

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33,1% 12,8% 9,9% 7,6% 4,7% 4,1% 3,5% 3,5% 1,7% 1,7% 1,7% 1,2% 1,2% 1,2% 1,2%

ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

salsanova

Referência em atendimento. Qualidade na sua saúde. www.rededor.com.br | www.saoluiz.com.br PERNAMBUCO •

Hospital Esperança – Recife

• Hospital Prontolinda – Olinda •

Hospital São Marcos – Recife

DISTRITO FEDERAL • •

Hospital Santa Luzia Hospital do Coração do Brasil

SÃO PAULO

Hospital e Maternidade São Luiz – Itaim Hospital e Maternidade São Luiz – Anália Franco • Hospital São Luiz – Morumbi • Hospital São Luiz – Jabaquara • Hospital da Criança – Jabaquara • Hospital e Maternidade Brasil – Santo André • Hospital Assunção – São Bernardo do Campo • Hospital viValle – São José dos Campos • •

RIO DE JANEIRO

Hospital Barra D’Or Hospital Copa D’Or • Hospital Quinta D’Or • Hospital Rios D’Or • Hospital Norte D’Or • Hospital Niterói D’Or • Hospital Oeste D’Or • Hospital Caxias D’Or • Hospital Badim • Hospital Bangu • Hospital Israelita • Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino • Centro de Oncologia D’Or •

Por que a Rede D’Or São Luiz?

•

24 hospitais em 4 Estados • 87 mil médicos cadastrados • 28 mil funcionários • 2,6 milhões de atendimentos no PS/Emergência por ano • 141 mil cirurgias por ano • 198 mil internações por ano • 23,1 mil partos por ano • Parceria com o Laboratório Fleury •

2 HOSPITAIS EM CONSTRUÇÃO • •

Hospital Copa Star (RJ) Hospital e Maternidade São Luiz – São Caetano (SP)

Diretor técnico responsável: Dr. José Jair James de Arruda Pinto CRM 47763

ÓBITO POR SEPSE Pneumonia

28%

Foco desconhecido Broncoaspiração Urinária

14% 12% 5%

Corrente sanguínea 4% Gestação

Meningite

1,8%

ÓBITO RELACIONADO A CIRURGIA Sepse Hemorragia pós 9% cirurgia Choque 4% cardiogênico Falta de material em cirurgia cardíaca 4%

83%

FALHA NA IDENTIFICAÇÃO DE SINAIS DE CRITICIDADE Óbito em unidade de internação PCR em unidade de internação Óbito durante transporte Óbito por espera em OS Óbito em espera ambulatorial

55% 24% 9% 9% 3% Período: abril/2012 a dezembro/2013 | Fonte: Planilha de Controle de Eventos Sentinela

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Case Outubro Rosa

Case Embalagem de Água Tetra Pak

Case Cuide-se, Viva a Vida Melhor

Case Bosque Sustentável

Av. Santo Amaro, 2.468 - Vila Olímpia - São Paulo - SP / (11) 3040 8000 / www.santapaula.com.br ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 145

PROGRAMA BRASILEIRO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

METODOLOGIA - PROTOCOLO DE LONDRES A partir de 2012, as análises começaram a ser feitas tomando como base o protocolo de Londres. A Comissão entendeu ser fundamental o acesso a dados padronizados, para facilitar o arquivo dos relatórios e realizar análises de uma forma mais consistente. O objetivo do Protocolo de Londres é garantir uma investigação abrangente na análise de um incidente clínico, indo além da identificação usual de culpa. É um processo estruturado de reflexão dos fatores contribuintes para ocorrência do evento. A abordagem descrita no protocolo não substitui a experiência clínica ou a importância das reflexões dos profissionais sobre o incidente. O objetivo é utilizar a experiência clínica e o conhecimento em toda a extensão no processo de investigação. Esta nova abordagem foi desenvolvida à luz da experiência e pesquisa em investigação de incidentes dentro e fora do setor saúde. A análise dos eventos notificados apontou que: 67% das ocorrências foram classificadas como grau 3 e 4 (danos temporários ao paciente) e 11% como grau 2 (dano permanente ao paciente), demonstrando uma pulverização entre os motivos destes eventos, com uma grande parcela de ocorrências dentro da classificação “outros”. Observou-se como destaque os eventos relacionados a Erros de Medicação, Flebite, Lesões de Pele e Quedas (20% destas resultaram em fraturas).

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ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

Bom mesmo é ser excelente para você. Acredite!

Acredite! É por você que nos esforçamos para manter os padrões de excelência em qualidade. Acredite! É por você que buscamos, todos os dias, os melhores resultados em cada procedimento. Afinal, nós acreditamos que garantir a sua segurança e conquistar a sua confiança é, sem dúvida, um excelente resultado.

Dr. Luiz Pedro Prada Neto - Diretor Técnico Médico - CRM 77426-SP - Hospital Medical Dr. Luis Carlos do Amaral Vieira - Responsável Técnico Médico - CRM 25307-SP - Medical

PROGRAMA BRASILEIRO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

A porcentagem destes eventos sinaliza para a necessidade do fortalecimento da identificação individualizada dos perigos aos quais os pacientes estão expostos nas instituições e para a adequação das medidas preventivas, especialmente em relação à prevenção de queda e de lesões de pele. Outro ponto evidente na análise é a fragilidade das medidas de segurança relacionadas à cadeia medicamentosa. Analisando as causas destes eventos identificaram-se fragilidades desde o processo de padronização, gestão de compras e estoques, prescrição, distribuição, preparo e administração dos medicamentos. É necessário um esforço das instituições de saúde no cuidado das práticas de segurança de toda cadeia, até a beira do leito. Na análise dos eventos que resultaram em óbitos fica evidente o destaque da sepse como causa principal. Podemos inferir que exista uma sobreposição entre as causas (sepse, broncoaspiração, identificação precoce de sinais de criticidade, eventos pós-cirúrgicos) e isto reforça a necessidade iminente de melhorar as práticas de segurança relacionadas à prevenção e controle destes eventos. A identificação precoce dos sinais de SIRS (Síndrome de Reposta Inflamatória Sistêmica) e sepse tem sido falha. A prevenção da sepse grave e do choque séptico depende da atuação rápida da equipe multiprofissional para a garantia de um desfecho favorável. A utilização de diretrizes através de protocolos clínicos gerenciados é uma das maneiras mais eficazes para controlar a mortalidade por sepse, e, portanto sua implantação é a sugestão do Comitê de Segurança para as instituições parceiras que identificaram o problema. É necessário igualmente ressaltar a importância da prevenção dos eventos de broncoaspiração e das medidas de prevenção das infecções relacionadas à assistência (especialmente quando associadas ao uso de dispositivos intravasculares, urinários ou traqueais). Os eventos relacionados a estas causas aparecem com destaque na análise dos óbitos, e ações estruturadas de controle e prevenção já são consagradas na literatura científica internacional. Sua implantação e

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ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

gerenciamento são sugeridos e estimulados pelo Programa Brasileiro de Segurança do Paciente. Eventos evitáveis notificados que serão reforçados nas ações de prevenção do Programa: 1. Sepse 2. Falha na identificação dos sinais de alerta 3. Broncoaspiração 4. Erros de medição 5. Quedas 6. Complicações Cirúrgicas Fatores contribuintes por relevância nas análises: 1. Cultura da segurança 2. Condições de trabalho 3. Modelagem de processos 4. Interação entre processos 5. Protocolos clínicos 6. Educação em times As análises destes eventos demonstraram que os fatores contribuintes envolvem vários problemas do sistema, ao invés de somente o desempenho ou o comportamento de um indivíduo. As medidas preventivas, portanto, devem estar focadas no fortalecimento dos sistemas e nos processos de trabalho para mitigar o erro humano. Uma extensa análise dos fatores contribuintes feitas pela Comissão, junto às instituições notificantes levou a identificação de alterações, que podem ser realizadas para melhorar os sistemas e processos na prevenção e recorrência de eventos semelhantes. E, também, a identificação de procedimentos mais seguros e mais eficientes para oferecer assistência ao paciente. A Comissão de Investigação de Eventos conclui que há necessidade de avanços rápidos para introduzir a Ciência da Segurança do Paciente nas práticas assistenciais e o fortalecimento da cultura de segurança.

ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 149

HOSPITAL IFOR

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ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

COMPLEXIDADE DOS PROCEDIMENTOS PEDE SEGURANÇA Medicina centrada no paciente é destacada no Hospital IFOR garantindo transparência e segurança na assistência

pós o aumento da capacidade operacional com a abertura do novo centro cirúrgico e UTI, e consequentemente o crescimento no número de procedimentos e aumento da complexidade, o Hospital IFOR - localizado em São Bernardo do Campo (SP), aprimorou seus processos internos e as práticas de segurança desenvolvidas na instituição. O sistema de avaliação e certificação da qualidade proporcionou a modelagem de um novo modelo de gestão auxiliando no crescimento sustentável sem perder o foco no paciente. De acordo com Carlo Milani, Sócio-Diretor do IFOR, a Acreditação teve relevante importância como início de um grande movimento direcionado aos clientes, em que são trabalhados diferentes aspectos de segurança, objetivando a prevenção de danos aos pacientes, e, consequentemente, protegendo colaboradores e parceiros. “Os pacientes e familiares sentem-se seguros e assistidos, pois conhecem e participam dos protocolos de segurança, tornando mais transparente a assistência prestada, alinhada a uma importante dimensão da qualidade que é a medicina centrada no paciente”, explica. Com o desenvolvimento dos trabalhos para o processo de acreditação foram alcançados diversos resultados organizacionais como, por exemplo, mudança comportamental dos colaboradores voltada à segurança do paciente, instituição das competências organizacionais, eliminação do desperdício e retrabalho, e, a melhoria na integração entre os processos. “O envolvimento por parte dos colaboradores e parceiros ocorreu gradualmente a partir dos resultados alcançados. Quando perceberam os perigos relacionados à atividade profissional, e que as práticas implantadas auxiliavam na segurança desse processo, a cultura de segurança estava implantada. Nosso principal desafio é conseguir integrar os novos colaboradores e parceiros na cultura da qualidade. Para isso, estamos desenvolvendo um novo processo de integração na admissão dos colaboradores que será personalizado para cada área de atuação e separado em módulos”. A implementação do projeto de cirurgia segura e a consolidação do modelo de gestão assistencial com a integração multi-

disciplinar na linha de cuidado do paciente ortopédico também foram resultados positivos destacados pelo Sócio-Diretor do IFOR. Os resultados englobam também a melhoria na segurança da cadeia medicamentosa, aprimoramento na gestão de estoque, requesitos mínimos e padrões de atendimento, aplicação de barreiras de segurança e mitigação dos riscos e perigos, desenvolvimento das comissões internas, melhoria na comunicação interna e desenvolvimento do mapa estratégico. Toda a evolução foi certificada pela conquista da Acreditação ONA nível 1, em 2013. A criação de um Núcleo de Qualidade e Segurança do paciente, que conta com a participação das principais lideranças e gestores do hospital, integrou a estratégia de envolver a alta direção na cultura de segurança. “Neste núcleo são analisados os principais eventos ocorridos no período e realizado o acompanhamento do projeto de qualidade do Hospital. Esse conhecimento tem nos dado a oportunidade de produzir ajustes nos processos como um todo, bem como auxilia a tomada de decisão assertiva, levando sempre em consideração o foco na segurança do paciente”, conta Milani. O IFOR pretende continuar investindo no aprimoramento do talento humano, na melhoria da comunicação interna e no processo de segurança através de implantação de protocolos assistenciais ortopédicos. “Em termos de certificação, estamos nos preparando para o nível 2 da ONA para o próximo semestre, e o nível 3 em 2015”. Em termos de projetos e investimentos, Carlo Milani destaca a continuidade ao plano de expansão física do Hospital, que ampliará a capacidade produtiva e consolidará as ações implementadas para a segurança do paciente. As ações visam o crescimento institucional. “Em médio prazo continuaremos investindo em tecnologia e estrutura, na capacitação profissional e no bom atendimento para ser reconhecido pela excelência em Ortopedia, agregando assim os melhores especialistas com a melhor estrutura de forma sustentável”, finaliza.

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HOSPITAL MEDICAL

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CERTIFICAÇÃO COMO FERRAMENTA ESTRATÉGICA DO NEGÓCIO No Hospital Medical, os gestores passaram a utilizar os instrumentos de análise como forma de garantir a eficiência de seus setores

partir da necessidade de monitorar o desempenho da assistência como peça fundamental na gestão do negócio, o Conselho de Administração do Hospital Medical, localizado em Limeira (SP), tornou a Acreditação uma aliada estratégica para a governança da instituição. Os resultados do envolvimento e empenho foram percebidos na cultura organizacional, com a sistematização da qualidade na assistência, a percepção dos clientes internos e o alinhamento das ações com as metas da instituição. Regislaine Sant´Ana, Supervisora da Qualidade da instituição, garante que o processo de acreditação começa na alta administração e seu papel fundamental é de patrocinar a autoridade dos envolvidos no desdobramento das ações. “O melhor caminho é a definição da qualidade da assistência e do processo de Acreditação como metas prioritárias da empresa, seja de forma administrativa ou no Planejamento Estratégico, dando referendo institucional para o projeto. Não há como definir a Acreditação como meta, sem que a qualidade da assistência não figure como outra meta e com o mesmo status”, ressalta. Para a Supervisora, o primeiro obstáculo a ser vencido é convencer sobre a importância da notificação de eventos adversos e erros de procedimentos e desacordos. “As lideranças precisam compreender o caráter educativo das medidas corretivas e, principalmente, a oportunidade que um evento pode proporcionar para a revisão dos procedimentos. Uma vez convencidos da oportunidade, os gestores passam a utilizar a ferramenta de análise como forma de garantir a eficiência de seus setores. Para a alta administração estas ferramentas (a notificação, a análise e a melhoria) são termômetros da qualidade da assistência e, consequentemente do próprio negócio”, defende. No Hospital Medical, na época do desdobramento da decisão pela Acreditação, quase nenhum profissional estava familiarizado com Gestão por Processos, característica comum no mercado de saúde. Desta forma, a adesão às ferramentas torna-se uma

grande parte do trabalho desenvolvido pela equipe de Qualidade. “Resultados poderiam convencer, mas eles demorariam a aparecer. Lançamos mão da propagação na cultura organizacional. Em linhas gerais: reforçar exaustivamente os conceitos, combater a inércia para se tratar os erros como forma de aprendizado e impedir o efeito punitivo foram formas de cristalizar a ideia da qualidade”, explica Regislaine Sant´Ana. Tempo e dedicação são a chave para o bom trabalho. Para a Supervisora de Qualidade do Hospital Medical, frustram-se os envolvidos que buscam a incorporação de qualidade em curto e médio prazos. “Os procedimentos adotados envolvendo acolhimento, hotelaria e estrutura física são os que primeiro causam algum impacto positivo no cliente externo, mas a grande maioria das mudanças envolvem controles ligados ao cliente interno e à eficiência dos Processos. São estes que passam a confiar no desempenho de seus processos e a fazer a interface de qualidade com o usuário. Não é possível mensurar percepção de qualidade pelo usuário final sem o envolvimento do corpo de assistência”, aposta. A visão de médio prazo do Hospital Medical é manter-se líder no mercado de assistência médica na sua área de atuação, voltando seus esforços para o cliente atual, entendendo melhor suas demandas e desenvolvendo soluções. “O perfil do usuário vem mudando de forma rápida. Clientes individuais ou corporativos incorporaram a velocidade da comunicação e da informação às suas expectativas na área da saúde. Buscam resultados precisos e com rapidez, impossível em boa parte dos casos. Temos obrigação de corrigir nosso relacionamento e interferir nestas expectativas, quando for conveniente. Também temos que nos antecipar ao estreitamento da base da pirâmide populacional, que será fator limitante para a sobrevivência do negócio, e trabalhar fortemente na promoção da saúde e na gestão ética, técnica e eficiente da incorporação de novas tecnologias”, conclui.

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HOSPITAL NIPO-BRASILEIRO

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ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

APRIMORANDO A ASSISTÊNCIA COM PROTOCOLOS CLÍNICOS Implantação de Políticas de Segurança e Protocolos Clínicos foram fundamentais para os bons resultados do Hospital Nipo-Brasileiro

busca pela Acreditação no Hospital Nipo-Brasileiro (HNB) começou em meados de 2003, quando a direção percebeu que deveria aprimorar as práticas assistenciais e trabalhar com maior foco na segurança do paciente. O processo de upgrade para o Nível 3 de Certificação (Acreditado Pleno/Nível 2 desde 2007) durou cerca de um ano e envolveu toda a equipe de gestão, colaboradores, além de prestadores de serviços e fornecedores. Para a Gerente da Qualidade do HNB, Tatiana Lima Romão, o impacto do processo na qualidade aproximou lideranças clínicas e de gestão. “Desde o momento em que decidimos caminhar para conquista do Nível 3, tivemos a oportunidade de nos aproximar do corpo clínico, e considerando que não estamos falando de um corpo clínico fechado, podemos confirmar a significativa aproximação e contribuição que tivemos deles”. Trabalhar os indicadores assistenciais, transmitindo segurança aos clientes, parceiros e colaboradores, ajudou neste processo. “A qualidade percebida também se reflete por nosso sistema de atendimento que tabula os resultados positivos e negativos mensalmente. E as melhorias são trabalhadas constantemente”, conta. Atualmente, o hospital que conta com 241 leitos, sendo 33 de UTI adulto e 17 de UTI neonatal, se destaca como centro de referência em procedimentos minimamente invasivos, adotando técnicas de vídeo e de angioplastia avançadas. O trabalho realizado pela Equipe e Coordenação da Qualidade do Nipo-Brasileiro para que todos os envolvidos compreendessem seu papel dentro na garantia da segurança do paciente foi essencial para a disseminação cultural na organização. “Algumas ações foram de extrema importância para ampliar a conscientização, como por exemplo, os workshops de sensibilização (Mais Treinamentos), e o empenho das lideranças em todos os níveis de atuação”, diz Tatiana Lima Romão.

Para a gestora, ter uma equipe capacitada, equipamentos com tecnologia de ponta, instalações adequadas e cumprimento dos requisitos legais não bastam para quem é certificado em excelência. “É necessário que haja uma constância de propósitos e que todos estejam comprometidos em fazer a diferença quando o assunto é segurança assistencial do paciente”. Para isso, a transparência e o compartilhamento de informações são fundamentais. “Todas as notificações de eventos adversos que estão ligados à segurança do paciente são tratadas pelos gestores dos processos com auxílio da Coordenação da qualidade. Os eventos são discutidos mensalmente com a Diretoria Clínica e Técnica e também são analisados, periodicamente, pelo setor de Treinamento e Desenvolvimento. Essas iniciativas geram ações educativas, correção de processos e implantação de novos fluxos, rotinas, procedimentos e protocolos”, comemora. Entre as ações de sucesso apontadas pela Gerente de Qualidade destacam-se a implantação de Políticas de Segurança e Protocolos, como o de Identificação Segura, Protocolos de Sepse, Pneumonia Comunitária, Dor Torácica, Prevenção e Tratamento de Flebite, além dos Protocolos de Prevenção de Infecção, aperfeiçoados e de acordo com as diretrizes do Programa Brasileiro de Segurança do Paciente (PBSP). “Também ressaltamos o sistema de Notificações de Eventos Sentinela, Adversos, Quase erro e Não conformidades”, lembra. Consolidar o Nível 3, dando prosseguimento a algumas ações, que foram implantadas e estão em fase de acompanhamento, é a principal meta do Nipo-Brasileiro no momento. “Esperamos em médio prazo buscarmos a Acreditação Canadense. A implantação efetiva da Governança clínica é uma de nossas estratégias”, conclui. ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 155

MONTE TABOR | HOSPITAL SÃO RAFAEL

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ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

MELHORES PRÁTICAS PARA ALCANÇAR RESULTADOS Hospital São Rafael aposta em modelo de gestão que viabiliza atrair, desenvolver e reter profissionais engajados em segurança e melhores práticas

mpliar a visão sistêmica dos processos relacionados à melhoria contínua das práticas administrativas, assistenciais e a segurança do paciente. Foi com este objetivo que o Hospital São Rafael (Monte Tabor), localizado em Salvador (BA), conquistou o Nível 3 ONA, de excelência na gestão, oferecendo assistência integral e multidisciplinar, com foco em prevenção, gestão de pessoas, inovação e responsabilidade socioambiental. Para Alfredo Martini, Diretor Geral do Hospital São Rafael, o processo de acreditação contribuiu para consolidar a visão sistêmica na instituição, disseminar a cultura de qualidade, garantir a segurança do paciente, do profissional e do meio ambiente, além de viabilizar e assegurar as boas práticas através do gerenciamento dos protocolos, análise dos eventos e do registro seguro garantindo a manutenção do Sistema de Qualidade. “Trabalhar com essa metodologia confirma a excelência e segurança na prestação da assistência médico-hospitalar e confere credibilidade, e confiança aos clientes, bem como a sustentabilidade da instituição”. Buscar permanentemente o caminho do aprimoramento, da consolidação e da melhoria contínua dos processos permeou a cultura de segurança no Hospital. “É necessário identificar precocemente um problema, ou seja, o resultado indesejável, avaliar as suas causas e estabelecer ações corretivas proporcionando a redução de atos inseguros nos processos assistenciais e administrativos e favorecendo a utilização das melhores práticas de forma a alcançar os melhores resultados assistenciais”, ressalta o diretor. Para isso, a gestão dos recursos humanos tem sido fundamental. Segundo Alfredo Martini, sustentar um modelo de gestão que viabilize atrair, desenvolver e reter profissionais competentes e engajados que atuem de forma segura e eficaz nos processos as-

sistenciais, administrativos e de apoio, tem sido prioridade. “Acreditamos que o crescimento profissional acontece quando as pessoas trabalham em sintonia, buscam a interação e aperfeiçoamento entre os processos, atuam de forma sistêmica, engajadas e buscam realização naquilo que fazem. A nossa adesão aconteceu de forma gradativa a partir do entendimento que a metodologia agrega valor para o desenvolvimento de uma prática segura”, explica o diretor. Alfredo Martini conta que o modelo de Governança da instituição está sustentado no desenvolvimento de quatro pilares: Gestão da Clínica, Gestão de Segurança, Gestão de Pessoas e na Gestão da Informação e Conhecimento. “Visamos garantir a sustentabilidade através do acompanhamento das metas financeiras e assistenciais que compõem o nosso planejamento estratégico. Utilizamos a metodologia do BSC – Balance Score Card - para desdobrar o planejamento estratégico de forma a garantir a disseminação para toda a instituição”. Entre os próximos passos, o São Rafael tem como prioridade acompanhar efetivamente o desenvolvimento do desdobramento dos objetivos estratégicos, e, analisar criticamente os indicadores para viabilizar a tomada de decisão. “Temos também como desafio estabelecer o monitoramento das ações de melhoria de forma efetiva. O hospital quer manter a sua Missão, ou seja, o mandato evangélico ‘Ide, Ensinai e Curai’, unindo ensino, pesquisa e assistência. Assim o Hospital São Rafael se consolidará cada vez mais como lugar de cultura, de ciências pela vida, de tutela e desenvolvimento da saúde perfeita”, conclui. Com 302 leitos, cerca de 3 mil colaboradores e 780 médicos, a instituição prevê ainda no primeiro semestre de 2014, a abertura de um novo prédio anexo ao prédio principal do São Rafael, que contará com mais de 100 leitos. ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 157

REDE D’OR SÃO LUIZ

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ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

AVALIAÇÃO DE PERFORMANCE GARANTE CICLO DE MELHORIA CONTÍNUA A implantação de uma cultura baseada na avaliação de performance fortalece gestão de processos nos hospitais da Rede D’Or São Luiz e trabalho em time

om a adoção de ferramentas da Acreditação, os hospitais da Rede D’Or São Luiz fortaleceram a gestão por processos e adotaram uma cultura de avaliação de performance e trabalho em time. A segurança do paciente como centro do cuidado proporcionou ciclos de melhorias contínuas na instituição. A utilização de referenciais nacionais e internacionais de excelência do atendimento à saúde foi fundamental para que o grupo reorganizasse suas práticas e diminuísse riscos para pacientes, profissionais e colaboradores. A Gestão da Qualidade passou a ser uma ferramenta permanente de aprimoramento institucional. Para Helidea Lima, Diretora de Qualidade do São Luiz, para os próximos meses são esperadas medições do impacto de mudanças que gerem efetivas melhorias nos processos e nos resultados dos protocolos gerenciados. “Com o trabalho em rede conseguimos avaliar quais barreiras já funcionaram em determinado lugar e disseminar essa boa prática, assim como avaliar a performance dos processos em busca da melhoria da cultura de segurança”, conta. A executiva explica que para atingir tal estágio é preciso engajamento da alta direção, com o entendimento de que o processo de melhoria da qualidade é um processo do topo para a base. “É preciso responsabilidade, envolvimento e comprometimento do corpo diretor. Esta liderança é indelegável e premissa básica para adoção do processo de acreditação”, ressalta. Na opinião da Gerente de Qualidade, Priscila Rosseto, os pacientes e acompanhantes conseguem perceber a melhoria do cuidado à medida que existe um maior canal de comunicação com a equipe de cuidado e na percepção da existência de padrões de segurança como identificação, segurança no uso de medicamentos, protocolos de prevenção, etc. O processo de Acreditação impõe uma ampla mudança cultural e comportamental. Na Rede D’Or São Luiz, que possui as

certicações ONA, Qmentum e JCI, a adesão dos profissionais internos ocorreu de forma mais gradual do que os terceiros e médicos. “Até por esse motivo, nosso maior desafio é envolver essas equipes na elaboração das práticas e cultura de segurança”, conta Priscila Rosseto. Para ela, os principais desafios foram o entendimento da importância do cuidado interdisciplinar centrado no paciente e a cultura de aprendizado com a identificação dos eventos. Atualmente 83% das unidades hospitalares da Rede D’Or São Luiz já possuem status de acreditado e espera-se que no próximo ano todas as unidades estejam no processo de acreditação. A rede utiliza as bases conceituais da Governança Clínica, buscando demonstrar resultados de melhoria da qualidade assistencial, com o objetivo de manter e aumentar a confiança de todas as partes interessadas. “A alta administração, a partir do planejamento das ações, possibilita o entendimento da média gerência para o desdobramento das ações até a base. Sem o empoderamento e a legitimidade do processo fica muito difícil disseminar essa cultura”, ressalta Helidea Lima. Entre os próximos passos, o São Luiz pretende garantir a perenidade do processo, evitando que as unidades tenham descontinuidade na adoção de boas práticas. “A definição de um núcleo corporativo para identificação de melhores práticas e alinhamento das ações entre todas as unidades, qualificando-as assim para o melhor resultado de qualidade técnica, integra nossa estratégia”, conclui. A Rede D’Or São Luiz é hoje a maior operadora independente de hospitais do Brasil com presença no Rio de Janeiro, São Paulo, Distrito Federal e Pernambuco. Possui mais de quatro mil leitos, 25 mil funcionários e são realizados em torno de cinco milhões de atendimentos por ano. O grupo opera com 24 hospitais próprios ou em parcerias, além de um hospital sob gestão e quatro em fase de construção.

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COMPLEXO HOSPITALAR EDMUNDO VASCONCELOS

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ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

FOCO NA MÁXIMA QUALIDADE DE PROCESSOS E SERVIÇOS Comprometimento com a qualidade garantiu ao Complexo Hospitalar Edmundo Vasconcelos segurança e excelência da gestão

comprometimento da alta direção com os processos de qualidade foi fundamental para que o Complexo Hospitalar Edmundo Vasconcelos, localizado na capital paulista, alcançasse padrão de excelência da gestão (ONA 3). A busca pela Acreditação foi uma das maneiras encontradas para garantir a melhoria contínua dos seus serviços e processos. Atualmente, o hospital conta com 220 leitos, 1306 médicos, 987 funcionários e 605 prestadores de serviços. De acordo com o Diretor Administrativo, Dario Ferreira Neto, a instituição já trazia em si, desde 2009, a cultura de Qualidade contando com a certificação ISO 9001 em diversas áreas do hospital como Marketing, Financeiro, Suprimentos e Informática. “Esse conjunto tornou mais fácil a adesão da equipe multiprofissional à ONA”, explica. O processo de acreditação fortaleceu a cultura da qualidade impulsionando a prática da melhoria contínua. “Os processos foram refinados, as interações fortalecidas, a segurança passou a ser tratada como requisito, e tudo isso alinhado ao planejamento estratégico, que é devidamente mensurado e acompanhado. Para os próximos meses, estamos estudando a implantação de novos protocolos clínicos, plano terapêutico e demais projetos estratégicos”. Um dos desafios desse processo, segundo o executivo, foi manter a comunicação constante e demonstrar os benefícios dos Sistemas de Gestão da Qualidade como parte integrante da boa governança e não como um evento pontual para obtenção da certificação. “A acreditação traz dentro do seu conceito a abordagem de Foco no Cliente e envolvimento do mesmo em seu tratamento. A Qualidade é percebida de diversas formas, como melhor comunicação interna, processos bem definidos, inovação em tecnologias, canais de comunicação e retorno aos clientes, infraestrutura segura e acolhedora, assistência humanizada, etc.”, ressalta. Além de qualidade dos processos, a Acreditação também trouxe ao Edmundo Vasconcelos melhorias na gestão clínica.

Dentre elas, Dário Ferreira Neto cita a significativa redução das taxas de infecções através da implantação e gerenciamento dos protocolos clínicos, proporcionando ao paciente uma assistência segura. “A média de permanência foi mantida dentro da meta estabelecida, uma vez que a adesão aos protocolos e recomendações pode prevenir eventuais complicações, possibilitando a alta no tempo previsto”, conta. Outro ponto de destaque foi a melhor interação entre os processos clínicos, que passaram a ser demonstrados através de indicadores. “Implantamos um sistema de medição, em que os resultados são acompanhados constantemente”, revela. Na gestão do negócio as melhorias mostraram-se igualmente evidentes com o aumento da satisfação dos colaboradores, demonstrado através de pesquisa de clima realizada anualmente, e o baixo turnover comparado ao mercado de saúde.

PLANEJAMENTO E POLÍTICA DE SEGURANÇA O Edmundo Vasconcelos desenvolveu sua Política de Segurança alinhada à Estratégia de Gestão. “Dentro desta política, incentivamos as notificações dos eventos adversos como ferramenta de promoção da melhoria contínua. Toda notificação gera uma ampla investigação da causa, sempre com foco na qualidade”, explica o diretor administrativo. Todo o processo é acompanhado em tempo real pela alta direção do hospital e pela Comissão de Gerenciamento de Riscos. A responsabilidade e o comprometimento com a qualidade, segurança e a ética estão balizados dentro do Planejamento Estratégico do Hospital. “Iniciamos com o realinhamento dos nossos processos, entendendo a abordagem de Gestão por Processos, reestruturamos as nossas comissões internas multidisciplinares, mapeamos os nossos riscos e implantamos uma política de segurança. Investimos em capacitação, consultorias especializadas, sistemas informatizados e estabelecemos um sistema de medição para acompanha-

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COMPLEXO HOSPITALAR EDMUNDO VASCONCELOS

A responsabilidade e o comprometimento com a qualidade, segurança e a ética estão balizados dentro do Planejamento Estratégico do Hospital mento dos indicadores. Tudo isso alinhado ao Planejamento Estratégico”, ressalta Dario Ferreira Neto. De acordo com o executivo, o investimento em Tecnologia da Informação colaborou para que a estratégia se consolidasse. “Fizemos grandes investimentos nos últimos anos em Tecnologia e implantação do prontuário eletrônico, que permite a unificação de toda a informação de cada paciente em uma única base de conhecimento com acesso facilitado em qualquer ponto do hospital. Além de facilitar o acesso dos profissionais à informação, permite agilidade no atendimento, a indexação de arquivos e evita a duplicidade de trabalhos”, revela.

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Entendendo que Qualidade é um processo contínuo, o Edmundo Vasconcelos tem como meta futura investir no fortalecimento do conceito de Hospital Geral, com foco em determinadas especialidades. “Para isso, estamos passando pela revisão do nosso Planejamento Estratégico, em que 44 novas iniciativas (projetos) foram definidas, o que traz grandes desafios como investimento em tecnologia, estrutura física, investimento em pessoas e revisão de processos de grande impacto na instituição. Tudo para suportar esta ampliação de força de atendimento para os próximos anos”, conclui.

UDI HOSPITAL

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MENSURAR PARA CONHECER MELHOR A REALIDADE DA EMPRESA Processos de Acreditação e Governança estabeleceram para o UDI Hospital um novo modelo de gestão e melhorias da prática hospitalar

om o propósito de nos próximos cinco anos configurar como o melhor hospital de Atendimento Geral do Estado do Maranhão, o UDI Hospital vem direcionando esforços na consolidação de grandes investimentos no parque tecnológico, estrutura física e no capital intelectual da empresa, promovendo o desenvolvimento e garantindo a valorização da força motriz da instituição. Para isso, as estratégias versam sobre melhorias de condições de trabalho, programas de qualidade de vida para os colaboradores, promoção efetiva da carreira de sucessão e implementação de projetos que atendam o perfil epidemiológico da região, observando os requisitos para desenvolvimento sustentável, qualidade e segurança. O desejo e a disposição para ingressar no processo de acreditação nasceram da busca da excelência na assistência à saúde. Para Itelmar Ferreira Rodrigues, Diretor Executivo do UDI Hospital, adotar uma metodologia reconhecida de certificação (atualmente ONA nível 2) tem garantido melhorias expressivas no âmbito hospitalar. “Estamos focados na consolidação do que já conseguimos, desejamos construir bases sólidas para sustentar o avanço e crescimento futuro planejado, através do incentivo ao desenvolvimento dos gerentes e profissionais da linha de frente. Pretendemos ampliar nossa capacidade instalada e funcional garantindo padrões de excelência no atendimento dos nossos clientes”, ressalta. Para o executivo, o grande marco da melhoria trazida pelo processo de acreditação foi a possibilidade de um profundo conhecimento da realidade da empresa. “Mensurar o que fazemos de melhor e onde precisamos efetuar mudanças foi um grande ganho. Conseguimos perceber as áreas em

que precisávamos de melhorias, através da leitura dos indicadores construídos, muitos deles relacionados à satisfação dos nossos clientes internos e externos. Muitas insatisfações relatadas estavam relacionadas à demora no atendimento, estrutura e instalações, e abordagem dos profissionais. Após ouvir a voz desses clientes efetuamos modificações que repercutiram positivamente em nossos resultados quando abordamos estes quesitos e outros”. O processo de governança também estabeleceu um novo modelo de gestão na busca pela melhoria da prática hospitalar. O planejamento estratégico foi criado e, em 2011, o UDI implantou o Balanced score Card (BSC), elemento essencial e norteador das ações desenvolvidas nos últimos três anos. “O processo deu visibilidade para a média gerência e ao operacional dos projetos desenhados para a instituição, além de nortear de modo concreto aquilo que estamos buscando”, revela o diretor. Já Diana Leite Sousa Aires, enfermeira responsável pela Qualidade, aponta que para transformar informação em mudanças efetivas é preciso focar na utilização de ferramentas importantes de notificação e gestão. “Recentemente o UDI Hospital aderiu ao protocolo de Londres para realizar mitigação dos eventos e desenhar ações efetivas de melhorias e prevenção. Após o tratamento desses eventos, enviamos informes no formato de ‘Alerta’ para os setores sinalizando quais foram as ações tomadas diante do ocorrido, de modo a conscientizar nossos colaboradores da importância da ação tomada a fim de incentivar a adesão. O reconhecimento por parte dos profissionais, da nova dinâmica estabelecida no hospital, constituiu-se um fator revolucionário da acreditação hospitalar. O envolvimento gerou transformação”, conclui. ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 165

ONCOCLÍNICAS DO BRASIL

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EVOLUÇÃO DA QUALIDADE ASSISTENCIAL E GERENCIAL Processo de Acreditação proporcionou à Oncoclínicas do Brasil alta performance clínica, além de novos e modernos parâmetros de gestão

om a premissa de oferecer ao paciente o que há de mais moderno na assistência oncológica, a Oncoclínicas do Brasil, rede formada por 27 unidades privadas, mais de 200 médicos e mil colaboradores, conta com as mais importantes clínicas do setor no país. Sintonizada com as mais avançadas inovações e melhorias no setor de saúde, a empresa surgiu na área oncológica trazendo uma abordagem inovadora na gestão e operação de clínicas e na prestação assistencial aos pacientes. Atuando nos Estados de Minas Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro, Bahia, Sergipe e Pernambuco, a rede opera com plataforma de colaboração que estimula a troca de conhecimento e dedica-se a avançados protocolos de diagnósticos e tratamentos. Atualmente conta com Acreditação ONA nível 2 e 3 em diversas clínicas da Rede como a NOB, CPO, Oncocentro BH e Oncoclínica Recife. Para trabalhar em rede e garantir a qualidade assistencial e perenidade dos negócios, a Oncoclínicas do Brasil investiu na Acreditação como ferramenta de desenvolvimento contínuo. De acordo com Marcelo Guimarães, presidente da empresa, o processo se traduz em negócios quando há um nível de controle mais elevado e conhecimento mais avançado dos processos, indicadores e eventos - efeito que é expandido a toda companhia. “Por meio da Acreditação todos os colaboradores participam e são envolvidos no sistema de qualidade e nos processos de melhoria contínua, trazendo enormes ganhos para a gestão”, explica.

Segundo o executivo, o processo de certificação implica na evolução da qualidade assistencial e gerencial, na gestão de riscos e na excelência do atendimento ao paciente. “Estas operações são fundamentais para os nossos negócios. Por isso, trabalhamos com processos mapeados, controlados, gestão de risco, controle rígido de indicadores e análises críticas sobre todos os eventos, sempre buscando a melhoria contínua e a evolução constante dos nossos serviços”. Para isso, a companhia tem investido constantemente em novos e modernos parâmetros de gestão e governança, o que é compartilhado a todos os associados do grupo. “É importante frisar que, como rede de clínicas, buscamos sempre difundir as melhores práticas de cada um dos negócios em toda rede”, conta. Uma das estratégias e diferenciais da Oncoclínicas é a aliança entre a medicina de ponta integrada à atenção ao cliente, que recebe um cuidado multidisciplinar. Alinhada à proposta de troca de conhecimento e medicina de ponta, a rede tem entre seus projetos futuros a parceria junto a instituições globais de referência em oncologia. “No campo internacional estamos anunciando brevemente uma ampla parceria com uma das mais importantes instituições do mundo na nossa área, o que incluirá treinamento de médicos e outros profissionais assistenciais, discussão de casos, pesquisa clínica e desenvolvimento de protocolos e diretivas de tratamento”, conclui Marcelo Guimarães.

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HOSPITAL E MATERNIDADE CELSO PIERRO

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A BUSCA DA SUSTENTABILIDADE NA SAÚDE Envolvimento do corpo clínico é parte importante desse desafio. No Hospital Celso Pierro resultado financeiro está diretamente relacionado à gestão clínica

omo o exemplo das indústrias que há muito tempo já trabalham a gestão da qualidade, os hospitais iniciaram nesse caminho buscando sustentabilidade, diminuição de retrabalho e de desperdícios, aumento da produtividade e da segurança. Esses também foram os motivos pelos quais o Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP), de Campinas, se engajou no processo de acreditação. Com 35 anos de existência como hospital escola, a instituição integra dez faculdades do Centro de Ciências da Vida (CCV ) da PUC-Campinas. O HMCP tornou-se grande polo de atendimento, sendo referência regional e nacional em diversas áreas. Atualmente, possui 306 leitos ativos e 56 em reforma, e mais de 2100 colaboradores ativos, incluindo médicos. De acordo com Antônio Celso de Moraes, Superintendente do HMCP, conseguir o envolvimento de toda a equipe multiprofissional é o ponto-chave para o sucesso do processo e, em contrapartida, é o maior de todos os desafios. “A adesão ocorre gradativamente e de forma diferenciada para algumas categorias profissionais. O envolvimento do corpo clínico é uma parte importante desse desafio e o ideal é entender quais são os líderes naturais e trazê-los para o movimento. As categorias que aderem primeiro ao processo, seja por estarem 24 horas na assistência, ou pelo próprio perfil dos profissionais, são multiplicadores importantes”, explica. Para o gestor, o passo fundamental para a mudança de cultura de uma instituição é tornar o processo de qualidade e segurança uma diretriz estratégica. Como resultado do processo de qualidade e acreditação, por meio da organização dos processos, o HMCP conseguiu aumentar sua produtividade. As maiores conquistas, porém, estão relacionadas à segurança do paciente. “A Política de Segurança e suas diretrizes promoveram resultados muito significativos em termos de combate à infecção hospitalar e de prevenção de

eventos sentinelas. Temos a Unidade Coronariana (UCO), por exemplo, com índice zero de pneumonia, em 2013, relacionada à ventilação mecânica”. Outro dado importante é o da diminuição significativa nos índices de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter de Infecção do trato Urinário (ITU) - resultado da implantação e gerenciamento dos protocolos clínicos e de prevenção. “Os nossos índices de efetividade na prevenção de eventos como queda, flebite, UPP, perda de sondas e de cateteres, extubação acidental, entre outros, está acima de 99,5%. Esses são alguns dos resultados da implantação do processo de qualidade e estabelecimento da Política de Segurança, pilares da Acreditação”, ressalta o superintendente. De acordo com Moraes, o processo de qualidade traz para as instituições o foco no cliente e, consequentemente, a sistemática de buscar de forma ativa a opinião do mesmo. Na última pesquisa de satisfação, realizada em 2013, 90% foi o índice geral de satisfação do usuário, considerando a classificação ótima e boa. “O HMCP sempre teve foco na humanização (trabalha as diretrizes do Programa Humaniza SUS), assim como na segurança do paciente, pontos que foram reforçados com o processo de qualidade e a Acreditação”, conta.

FORTALECIMENTO DA SEGURANÇA DO PACIENTE O primeiro passo para fortalecer a cultura de segurança no hospital foi o estímulo às notificações dos eventos e o entendimento de que o foco da notificação não é punitivo e sim na resolutividade e na prevenção de novos eventos. No Hospital e Maternidade Celso Pierro, encontros mensais sobre prevenção de eventos sentinelas são realizados no anfiteatro do hospital. “Nesses encontros são apresentados os eventos prevalentes pela equipe multiprofissional das áreas envolvidas, ou seja, setores em que ocorreram os eventos. A troca de experiência

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HOSPITAL E MATERNIDADE CELSO PIERRO

e a divulgação dos planos de ação para prevenção de novos eventos são gratificantes. A equipe multiprofissional das áreas ainda apresenta mensalmente às diretorias, os eventos que tiveram maior impacto na assistência. As notificações desses eventos geram dados que são acompanhados e utilizados pelas próprias áreas e pela alta Direção para a gestão da assistência”, explica Antônio Celso de Moraes. A governança clínica e a gestão da qualidade estão intimamente relacionadas quando o objetivo é melhorar continuamente a qualidade dos serviços e a garantia de excelência nos cuidados clínicos. “O grande desafio foi deixar de olhar apenas para os resultados financeiros e colocar em patamar mais elevado a diretriz de qualidade e o foco na segurança do paciente”, ressalta o executivo. O HMCP entendeu que o resultado financeiro está di170

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retamente relacionado a quanto se faz de gestão clínica no hospital. “Já compreendemos que os eventos sentinelas, seus danos e seus custos elevados precisam ser prevenidos. A principal dificuldade é mudar uma cultura existente há 35 anos, mas estamos caminhando e evoluindo nesse sentido”. A revisão realizada recentemente no Planejamento Estratégico do hospital está contribuindo para fortalecer a nova cultura da governança clínica, impactando diretamente nos resultados em termos de Acreditação. “O HMCP entende que a ferramenta mais eficaz para conduzir o Hospital ao crescimento é a Gestão da Qualidade / Acreditação. A Qualidade é uma das diretrizes estratégicas com metas definidas até 2020. Dessa forma, temos como objetivo alcançar a excelência na Instituição e o nível 3 da Acreditação”, conclui.

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HOSPITAL POMPÉIA

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LIDERANÇA É FUNDAMENTAL PARA GARANTIR SEGURANÇA Desenvolvimento e comprometimento das lideranças do Hospital Pompéia foram fundamentais para alcançar resultados

ospitais inseridos no processo de valorização da segurança do paciente precisam de líderes que saibam apontar a melhor direção, inspirar pelo seu exemplo e caráter, desenvolver e mobilizar as pessoas, garantindo a alocação dos recursos necessários. É com este fundamento que o Hospital Pompéia (Pio Sodalício das Damas de Caridade de Caxias do Sul), vem alcançando inúmeros resultados após a obtenção da Acreditação ONA Nível 2. Para o Superintendente Geral, Francisco Soares Ferrer, o desenvolvimento e comprometimento das lideranças frente a nova realidade são fundamentais. “É necessário muito trabalho e determinação. A mudança de cultura requer antes de tudo compromisso dos líderes, que devem estar envolvidos ativamente nas iniciativas de melhoria da qualidade, as quais integram desde a estruturação de processos até o uso adequado das tecnologias disponíveis. E isso não requer líderes superdotados e carismáticos, nem apoiados em seus cargos e hierarquia. Trata-se sim de indivíduos fortemente comprometidos com a missão do hospital e acima de tudo com a vida das pessoas”, explica. O gestor conta que é comum que algumas lideranças sintam-se ameaçadas pelas iniciativas de qualidade propostas, uma vez que elas podem mudar os padrões de trabalho estabelecidos há muito tempo (eu sempre fiz deste jeito, agora tenho que mudar por quê?). “Elas devem enxergar as iniciativas sob a ótica do aprendizado e como uma oportunidade de melhorar seu desempenho”. Historicamente, para os hospitais qualidade significa apenas bom atendimento. Para o gestor é preciso imprimir os conceitos de que qualidade também é cumprir normas de atendimento técnico adequado, eficaz e seguro, podendo assim contribuir para o bem-estar dos pacientes, além de realizar intervenções que impactem positivamente sobre a mortalidade, morbidade, sobrevida e qualidade de vida da população. “Todo profissional de saúde tem a obrigação de prestar serviços de boa qualidade. Mas não aquela qualidade trivial que se resume em padronização, bom atendimento e redução de custos. A qualidade que tratamos aqui

é a que garante segurança e eficácia no tratamento prestado a nossos pacientes. Por isso, nossa preocupação em melhorar a segurança do paciente, mesmo que ele não perceba isto”. O desafio de nivelar o entendimento do quadro funcional sobre a relevância desse processo impõe um efetivo grau de comprometimento, especialmente do corpo clínico das instituições. No Hospital Pompéia, muitas ações vêm sendo desenvolvidas com vistas a minimizar o problema. “A grande dificuldade enfrentada foi a cultura impregnada na organização no sentido de que não haveria necessidade de mudanças significativas no que até então vinha se fazendo”, conta. O Hospital Pompéia busca o nível de Excelência, para tanto está desenvolvendo mecanismos eficazes de comprometimento e integração do corpo clínico. “O desenvolvimento do corpo clínico bem como o seu comprometimento tem sido trabalhado utilizando-se do fato de sermos um hospital de ensino, onde se busca através das preceptorias e dos novos especialistas que se formam propiciar a oxigenação de uma nova cultura e um comportamento compatível com a realidade proposta. Nossa visão estratégica diz: ser referência por excelência. E é isto que temos buscado, pois entendemos que temos um papel social importante, no qual a qualidade é pressuposto básico e deve ser perseguida incansavelmente, aliada à evolução tecnológica, outro ponto de alto investimento no Hospital. Vale ressaltar que nossas estratégias são pautadas em três pilares: qualidade, pessoas e tecnologia”. Outro ponto é a inovação. Inovar frente aos desafios e dificuldades que são impostos a todo o momento é absolutamente preponderante. “O Hospital Pompéia inovou quando chegou aos seus 100 anos oferecendo uma estrutura hospitalar completa, com profissionais altamente qualificados e tecnologia de ponta. E certamente continuaremos inovando ao perseguir nossos objetivos”, aposta.

APRENDER COM OS ERROS Francisco Soares Ferrer defende, assim como estudiosos na área de qualidade e segurança, que as organizações aprendem com

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HOSPITAL POMPÉIA

os erros. Mas, para isso, antes é preciso percebê-los. “Os relatos de eventos são essencialmente sinais e alertas de que existem problemas e é necessário analisar e compreender o contexto para definir ações de melhoria e de prevenção. Temos convicção de que poderemos avançar e evoluir ao reconhecermos nossos erros”. Para ele, o modelo de achar os culpados e aplicar punições está sendo superado cedendo lugar para uma forma na qual a comunicação e o respeito são os princípios básicos. “Estamos criando uma cultura de notificação e, com ela, passamos a analisar melhor os processos, verificar os pontos fracos que propiciam que os erros ocorram e trabalhamos na melhoria destes pontos, evitando assim a reincidência dos erros e eventos”, explica Ferrer. O impacto das ações na instituição mostrou-se positivo e vem sendo mensurado através de pesquisas de satisfação dos usuários (pacientes e familiares), pesquisa de satisfação do corpo clínico e do corpo funcional, além da expressiva melhoria de alguns indicadores assistenciais como a redução da média de permanência dos pacientes e índices de infecções hospitalares. “Indubitavelmente foram muitos os resultados obtidos com o processo de acreditação.

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Dentre eles, destaco o amadurecimento do corpo funcional com relação ao aspecto comportamental frente aos processos assistenciais com as respectivas avaliações de indicadores. Esses indicadores apontam melhorias expressivas no que tange a segurança no atendimento aos pacientes, aos protocolos clínicos implantados, as discussões das comissões que atuam na análise de óbitos, prontuário do paciente e da comissão de infecção hospitalar, acompanhamento efetivo de eventos sentinelas e suas respectivas notificações, o que propicia o amadurecimento e aumenta o grau do comprometimento da equipe interdisciplinar”. O caminho da Acreditação traz um longo processo no qual a evolução é irreversível. “Após seis anos de certificação, podemos afirmar com absoluta certeza que temos um hospital mais moderno, dinâmico e qualificado”. Com mais de 290 leitos e 1350 funcionários ativos, sendo cerca de 500 médicos no Corpo Clínico, o Pompéia é um hospital de caráter geral que atende todas as especialidades, sendo referência para a urgência/emergência e alta complexidade para uma população potencial de 1,2 milhão de pessoas.

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IRMANDADE NOSSA SENHORA DAS MERCÊS

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FORMAÇÃO CONSTANTE DE MULTIPLICADORES Na Santa Casa de Montes Claros, o processo de Acreditação prima pelo crescimento contínuo dos colaboradores que se reflete diretamente na assistência prestada

aior hospital da região Norte de Minas Gerais, a Santa Casa de Montes Claros consolidou-se como uma das instituições mais bem conceituadas do estado por sua forte vocação social. Os constantes avanços nos processos gerenciais e a integração sinérgica entre os diversos setores renderam ao hospital os títulos de Hospital Acreditado, Hospital Acreditado Pleno e Hospital Acreditado com Excelência – certificações da ONA que atestam, a nível nacional, a segurança, a credibilidade e a competência em relação ao cuidado com a saúde humana. Com 339 leitos, sendo 80% destinados ao Sistema Único de Saúde (SUS), a instituição realiza mais de 100 mil procedimentos por mês. No elenco dos valores que a Santa Casa elegeu para orientar suas estratégias, há um especialmente importante para o paciente: a segurança. De acordo com a Diretora de Qualidade Assistencial, Cláudia de Alvarenga Diniz Fonseca, a instituição precisava não só garantir o alcance desse propósito, como também certificar-se de que não haveria retrocesso com o passar do tempo. “A Acreditação surge, então, como a ferramenta e o sistema mais eficiente na saúde para garantir os meios de avanço e manutenção da qualidade que buscamos”. Como estratégia institucional, a Santa Casa investiu fortemente na formação dos gerentes e supervisores quanto à metodologia, ao mesmo tempo em que redesenhava e padronizava os processos internos. “Refletindo sobre a experiência vivida é fundamental identificar o melhor momento para envolver o corpo clínico”. Para a diretora, uma possível falta de envolvimento inicial não deve desestimular as lideranças. “Se podemos dar algum conselho, fica o do provérbio chinês que assegura que somente envolvendo podemos compreender. Dessa forma, foi uma surpresa para grande parte do Corpo Clínico o anúncio de que havíamos alcançado a certificação no nível I. A partir daí, conseguimos maior adesão dos médicos, que responderam de forma heterogênea. A cada passo dado, a aproximação do médico ficava mais fácil. Ainda hoje o desafio está presente, exigindo dos administradores permanente esforço no refino da interação com o profissional. O processo de

Acreditação prima pelo desenvolvimento e crescimento contínuo dos colaboradores, tornando possível uma sinergia que se reflete diretamente na assistência que prestamos”, conta. Na Santa Casa de Montes Claros, o exercício diário da gestão da segurança favoreceu gradativamente o aculturamento e entendimento de todos os níveis de colaboradores. “É preciso destacar primeiramente o impacto da metodologia utilizada no comportamento dos agentes internos. Hoje, percebe-se a importância dada aos registros de falhas de processos e/ou eventos sentinelas, compreendidos como oportunidade de melhoria, de aprendizagem e de tratamento definitivo dos problemas praticados com foco no processo e sem associação com as pessoas. Esse tipo de comportamento vem fortalecendo a cada dia a nossa gestão de segurança. Remodelar os processos é uma necessidade, quase que diária, dentro de tamanha complexidade que são as organizações de saúde”, ressalta. Com o aumento de eficiência na gestão, com ganhos principalmente para os pacientes, Cláudia diz que é preciso haver reconhecimento por parte dos compradores de serviços sobre o aumento natural de custos. “Os resultados obtidos ainda não têm o reconhecimento econômico-financeiro por parte desse comprador. É, portanto, fundamental que o Ministério da Saúde reconheça e incentive os hospitais que lutam no encalço da excelência, principalmente os que o fazem sob a égide do SUS”, ressalta. Segundo ela, são absolutamente claros os ganhos evidenciados nos indicadores de processo e desempenho. “Observamos redução da média de permanência do paciente (20% no último triênio), redução da mortalidade (18% no último biênio) e na mortalidade em protocolos gerenciados (em até 50%), gerenciamento do acesso para a assistência à saúde e outros resultados assistenciais”. Cláudia ressalta que o caminho natural de toda instituição que consegue certificar-se em excelência pela ONA é almejar cumulativamente a certificação internacional. “O Planejamento Estratégico da Santa Casa já contempla o início do processo de acreditação canadense, ainda neste ano”, comemora.

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GRUPO VITA

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QUALIDADE PRECISA GANHAR FORÇA NA FORMAÇÃO ACADÊMICA Grupo Vita defende que hospital com qualidade é mais resolutivo e custa menos ao sistema de saúde. Mercado precisa enxergar a Acreditação como oportunidade

dimensão Qualidade ainda não está na base da formação acadêmica na área de saúde. Às vezes passa à margem das fileiras da academia da área biológica. Aos poucos a intensidade e a presença do tema devem ganhar força e permear todo o segmento assistencial. Aproximar e tornar esse conhecimento em algo prático e palpável a profissionais que não tinham familiaridade com o conceito foi o grande desafio do Grupo Vita, que detém nas unidades Vita Batel e Vita Curitiba a Accreditation Canadá e ONA nível 3. Para Neidamar Fogaça, do Vita Batel, isto só é possível quando as ações estruturadas começam a transformar o resultado da assistência, tornando a cultura da qualidade uma prática diária a todos os envolvidos. “Sem dúvida é um trabalho contínuo e diário para que todos estejam alinhados. Há de ser ressaltar que um hospital de corpo clínico aberto, como o nosso, também tem que despender esforços adicionais quando recebem um novo profissional médico, acolhendo e informando sobre estes conceitos”, explica. Para o Superintendente do Vita Curitiba, José Octávio da Silva Leme Neto, é preciso que o mercado enxergue que a Acreditação é, antes de tudo, uma grande oportunidade para que as empresas de uma forma clara, ética e independente meçam e balizem seu desempenho na gestão da segurança de pacientes, dos profissionais, bem como seus processos principais (assistenciais e administrativos). “De acordo com o Manual de Padrões de Acreditação Hospitalar, é possível discutir, criteriosamente, os achados de uma avaliação e desenvolver um plano de ação capaz de promover efetiva melhoria do desempenho da instituição, abrangendo todos os serviços e segmentos existentes. É nisso que acreditamos e por isto investimos nas acreditações externas”, conta. José Octávio lembra que esses resultados devem ser trabalhados constantemente para garantirem segurança, qualidade, construção de equipe, melhoria contínua e agregação do valor à marca. “Esperamos agora rentabilizar nosso negócio com base na assistência de qualidade. Um hospital com qualidade é mais resolutivo e custa menos para o sistema de saúde. Está na hora de debatermos isto de forma consistente com as fontes pagadoras. Enquanto nos preocuparmos em debater custo e não valor

agregado, estamos perdendo tempo”, reflete o superintendente. Neidamar Fogaça, do Vita Batel, diz que por meio da padronização de normas, rotinas e procedimentos, a marca Vita tornou-se sinônimo de qualidade, segurança e organização no mercado em que atua. “A satisfação e indicação de nossos clientes estão constantemente acima de 90%”, comemora. A atenção aos eventos e indicadores assistenciais, que são avaliados mensalmente pela alta administração, também colaboram para o resultado. “As reuniões são sempre multiprofissionais, pois acreditamos que um evento pode ser multifatorial. As ações só são possíveis devido à cultura de notificação advinda da base. Se a nossa base assistencial e administrativa não estiver sensibilizada e preparada para notificar eventos, a alta administração terá dificuldades para tomar ciência e tratar as causas destes eventos”, lembra Neidamar Fogaça. De acordo com José Octávio, Superintendente do Vita Curitiba, a qualidade deve ser encarada como uma das dimensões da Governança. “Não há como ser acreditado se a Qualidade e Segurança Assistencial não estiverem como um dos cernes do planejamento e governança. Os recursos são finitos e muitos nos quais acreditamos e investimos comobase para o negócio não são reconhecidos por nossas fontes pagadoras. Esperamos que isto mude em breve. Não podemos inviabilizar o sistema, esta tem sido uma grande dificuldade”, reflete. Para o executivo, manter o padrão de qualidade e melhorar continuamente o nível de serviços entregues aos clientes, médicos, parceiros e colaboradores fazem parte do processo de acreditação. “A espiral do conhecimento onde estamos todo dia aprendendo, investindo em nossas equipes e estrutura é como esperamos ampliar este processo. Agora, a principal estratégia delineada pelo grupo é investir na criação do Instituto Vita de Ensino e Pesquisa (IVEP) que será parte fundamental da estratégia para evoluirmos e gerarmos conhecimento não somente internamente, mas para nossa sociedade e para a academia. Será a nossa contribuição para que a qualidade e segurança assistencial comecem a permear a discussão com os nossos steakholders. Sem qualidade e segurança assistencial em breve o sistema de saúde poderá ser inviabilizado”, finaliza. ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 179

HOSPITAL UNIMED LIMEIRA

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RECERTIFICAÇÃO COMO COMPROMISSO PARA A MELHORIA CONTÍNUA A renovação da certificação em Excelência Máxima possibilitou ao Hospital Unimed Limeira revisão do planejamento estratégico que prevê ampliação física e de complexidade

sistema de avaliação e certificação da qualidade dos hospitais nacionais tem-se ampliado ao longo do tempo. No Hospital Unimed Limeira, localizado no interior de São Paulo, a recertificação do nível de Excelência Máxima (ONA 3) foi conquistada como forma de avaliar e mostrar o diferencial da instituição em termos de qualidade. “O trabalho da Diretoria foi focado na cultura de segurança que alavancou o processo”, explica o Diretor Superintendente, João Luís Zaros. Para Luís Eduardo Miranda Paciência, Diretor Técnico do Hospital Unimed Limeira, foi de extrema importância institucional manter a certificação. “Houve um envolvimento muito grande de médicos e funcionários de todas as áreas do hospital, como deve ser mesmo esses processos. A certificação é simplesmente o resultado de um processo contínuo, diário, de aperfeiçoamento das melhorias na assistência à saúde. Depois da recertificação esperamos manter a qualidade da assistência à saúde, criarmos novos serviços próprios para mantermos o diferencial na cidade e continuarmos a ser referência no Sistema Unimed”. Para o diretor Presidente da Unimed Limeira, Carlos Roberto Nogueira dos Santos, o profissionalismo e a ética da equipe do órgão certificador, o IQG, foi muito importante durante todo o processo. “Sendo firmes e exigentes, possibilitou um crescimento corporativo institucional, o que resultou a recertificação no nível 3 de excelência máxima. Com isso, a Unimed Limeira continua desenvolvendo seu trabalho com qualidade”, ressalta. A Unimed é a maior experiência cooperativista na área da saúde em todo o mundo e a maior rede de assistência médica do Brasil. Em Limeira, a cooperativa foi fundada em

1982, contabilizando mais de 800 contratos com empresas de grande, médio e pequeno portes instaladas em Limeira, e nas demais cidades que compõem a sua área de ação como Iracemápolis, Cordeirópolis e Engenheiro Coelho. Atualmente, o Hospital conta com 69 leitos e 428 funcionários. A estrutura está dividida em Pronto Atendimento, UTI Adulto, enfermaria I e II, Centro Cirúrgico, Maternidade, Berçário, Pediatria e Quimioterapia. Para Zaros, trabalhar em sistema cooperativista é um desafio adicional. “Esbarramos no individualismo, pois trabalhamos em cooperativa, sendo todos donos do negócio. O planejamento nos dá rumo. Por outro lado, os funcionários muito se motivaram para enfrentar esse desafio e foram peças fundamentais”, explica. A maior dificuldade, aponta o executivo, está relacionada aos médicos que costumam seguir seus próprios conceitos. “Incorporar a ideia de cultura de segurança e protocolos assistenciais foi a maior barreira”, lembra. O dispêndio financeiro para a adequação às regras e necessidades, em especial de segurança, foi revertido posteriormente. “Observamos o retorno desse investimento com mais segurança, menor tempo de internação, melhores resultados em todos os processos e maior conhecimento de nossos recursos e potenciais”, conta. Como resultado, o executivo ressalta que a instituição está a caminho da ampliação física e de complexidade do hospital. “A acreditação tornou nosso atendimento mais crítico e o nosso cliente mais exigente. No momento, estamos revendo nosso planejamento estratégico para os próximos três anos com foco no cliente, médico e estrutura física”, conclui. ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 181

HOSPITAL MADRE TERESA - IPMMI

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COLABORADORES COMO PARTE DECISIVA NO PROCESSO Gestão da Qualidade melhorou desempenho dos profissionais do Hospital Madre Teresa proporcionando mais integração e segurança da assistência

decisão em iniciar um processo de mudança cultural e organizacional implica em constantes desafios. Para garantir a adesão efetiva e tranquila dos profissionais ao processo de certificação, e às consequentes mudanças culturais e comportamentais, o Hospital Madre Teresa, de Belo Horizonte (MG), apostou num importante sistema de informação. Várias iniciativas de endomarketing e treinamentos foram estabelecidos com o objetivo de capacitar e envolver as pessoas em todos os níveis da organização, à medida que novas práticas assistenciais e de gestão foram sendo implantadas. A definição de estratégias para criar um ambiente motivador e propício à participação garantiu a melhoria da qualidade dos serviços trazendo mais satisfação aos pacientes e profissionais. De acordo com a Irmã Simone Santana, Diretora Geral do Hospital Madre Teresa, os pacientes e familiares perceberam a Acreditação através da qualidade e agilidade no atendimento, clareza das informações recebidas, segurança no ambiente e na realização de procedimentos. Já os profissionais entenderam que é mais seguro trabalhar em um hospital Acreditado, por meio da interdisciplinaridade, dos processos integrados, protocolos gerenciados, papéis e responsabilidade bem definidas. “Nossa grande satisfação é ouvir dos nossos profissionais o quanto a Gestão da Qualidade melhorou o desempenho de suas funções e promoveu mais segurança na realização dos procedimentos”, explica. Administrado pelo Instituto das Pequenas Missionárias de Maria Imaculada (IPMMI) e fundado em 1982, o Hospital Madre Teresa é, hoje, uma referência em assistência à saúde em Minas Gerais. O Hospital conta com uma qualificada estrutura para o tratamento de pacientes de todos os níveis de complexidade. São 303 leitos de internação, entre eles 48 estão destinados à terapia intensiva. As equipes médicas são formadas por cerca de 290 membros no corpo cli-

nico, distribuídos em 26 especialidades clínicas e cirúrgicas. Atualmente, o HMT conta com um quadro de mais de 1450 colaboradores capacitados para o atendimento e assistência aos pacientes. Em média, são realizados aproximadamente 27 mil atendimentos mensais, sendo 14 mil de nível ambulatorial, 7 mil exames, 940 cirurgias, 1300 internações e 4 mil atendimentos de urgência. Irmã Simone cita Tom Peters, o guru da administração de empresas, para ressaltar a ideia de que quem faz Gestão da Qualidade são as pessoas. Diz Peters: “Minha mensagem nos últimos 30 anos tem sido: pessoas, pessoas, pessoas. Uma boa estratégia é uma boa ideia, mas, sem mão de obra fabulosa para executá-la, é quase uma piada. Costumo dizer que 98% do sucesso de um negócio tem a ver com a execução, e 99% da execução tem a ver com as pessoas”. Para a Diretora Geral do Hospital Madre Teresa, o maior resultado alcançado é poder obter a satisfação e exceder as expectativas dos clientes internos e externos, por meio de uma prestação de serviços centrada no cuidado do paciente e livre de dano. “Esse resultado nos permite cumprir a nossa missão que é: cuidar da saúde integral dos clientes, por meio de uma equipe qualificada, recursos tecnológicos, comprometimento ético e sustentabilidade. Nosso trabalho continua alinhado aos objetivos estratégicos de governança, visando consolidar e melhorar ainda mais nossos resultados gerenciais e assistenciais”, diz Irmã Simone. A Política de Segurança do Hospital Madre Teresa contempla o gerenciamento de protocolos clínicos e de segurança, a gestão dos riscos clínicos e não clínicos, a identificação, análise e tratamento de eventos adversos. O gerenciamento dos resultados, trabalhados com ética e transparência, produz informações que são submetidas à análise crítica para tomada de decisão. “Esse ciclo gera o aprendizado organizacional e garante o controle efetivo dos padrões predefinidos de segurança e qualidade em nosso Hospital”.

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HOSPITAL MADRE TERESA - IPMMI

Governança teve o papel fundamental de estabelecer e desdobrar as diretrizes, as políticas e definir responsabilidades para a implementação da Gestão de Qualidade PRIORIDADE NO PLANEJAMENTO A Acreditação é uma prioridade no Planejamento do Hospital Madre Teresa, e vem se tornando um suporte indispensável aos princípios estratégicos da Instituição, como o foco no paciente, foco na segurança, desenvolvimento de pessoas, melhoria contínua, cultura da inovação, entre outros. A governança teve o papel fundamental de estabelecer e desdobrar as diretrizes, as políticas e definir responsabilidades para a implementação do Sistema de Gestão da Qualidade. Proveu condições operacionais e de infraestrutura para execução das atividades propostas, investiu em infraestrutura, qualificação de pessoal e aprimoramento dos processos de trabalho. As principais dificuldades foram trabalhadas na gestão da mudança, que teve como foco os pilares: liderança, desenvolvimento de pessoas, comunicação e motivação. 184

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Após a Acreditação Nível 3 pela ONA, em 2011, o Hospital Madre Teresa já aprimorou seu Sistema de Gestão da Qualidade alinhado a critérios de excelência internacionalmente validados, e obteve a certificação do Modelo Canadense de Acreditação, em 2012. “O reconhecimento nacional e internacional representa um importante passo em direção à Visão de Futuro: ‘Ser sinônimo de qualidade no cuidado a saúde, reconhecido pela excelência dos serviços, prestados com responsabilidade social e ambiental’. O Hospital Madre Teresa no cumprimento da sua missão, não para por aí, e, continua retroalimentando seu sistema de gestão, busca melhorar os resultados já alcançados, mantém o Nível 3 da Acreditação Nacional, alinhando suas práticas à nova versão do Modelo Canadense de Acreditação, o Qmentum”, conclui Irmã Simone.

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NEFROCLÍNICA

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RECONHECIMENTO NO MERCADO REGIONAL E NACIONAL Única clínica de terapia renal substitutiva acreditada no estado de Sergipe, certificação permitiu à Nefroclínica consolidar nome da instituição em nível nacional

participação em processos de certificação exige de qualquer instituição de saúde uma busca contínua pela qualidade dos processos, a qual pode ser mensurada através de resultados. Desta forma, a Nefroclínica - localizada em Aracaju (SE) - vem trabalhando desde 2009 na certificação da qualidade por acreditar que o sistema de avaliação motiva uma melhora na assistência prestada ao paciente e favorece uma mudança na cultura organizacional da instituição. De acordo com Eduardo Fernandes, Administrador da Nefroclínica, a incorporação das práticas de qualidade por parte dos profissionais é algo desafiador. “A Nefroclínica é formada por uma equipe de líderes envolvidos neste processo de certificação desde o início de sua implantação, e ao longo dos anos este grupo vem adquirindo maturidade no gerenciamento dos processos e consolidação da política de qualidade institucional. Além disso, o time possui um pensamento coeso que é disseminado aos demais colaboradores através das condutas e comprometimento da alta administração e dos líderes, além dos constantes ciclos de treinamentos e educação continuada”, conta. Para o administrador, a certificação em Acreditação Plena possibilitou a consolidação do nome da instituição em nível nacional, favoreceu o credenciamento de convênios, além de aprimorar a política de qualidade e condutas assistenciais a partir dos resultados atingidos. “Por outro lado, a dinâmica inerente ao processo de qualidade conduz a constante busca pela melhoria da assistência prestada ao paciente, bem como pela satisfação dos clientes internos e externos, sendo estes os resultados a serem atingidos constantemente”, ressalta. Através da acreditação, a Nefroclínica aperfeiçoou as práticas destinadas ao atendimento dos pacientes, oferecendo uma assistência multiprofissional integrada e continuada desde a admissão do paciente até a alta/desligamento, além da definição de protocolos, implantação da Sistematização

da Assistência de Enfermagem (SAE), aprimoramento da Política de segurança do paciente através da identificação, prevenção e mitigação dos riscos e assistência humanizada. “Estas ações foram percebidas por pacientes, acompanhantes e as evidências da satisfação puderam ser evidenciadas através das pesquisas de satisfação realizadas. Além disso, diversos pacientes, sobretudo vindos de outros estados transferidos ou em trânsito, têm procurado o serviço social da instituição demonstrando interesse em realizar tratamento dialítico na Nefroclínica por ser esta a única clínica de terapia renal substitutiva acreditada no estado de Sergipe. Este fato demonstra que a garantia da qualidade certificada através do processo de acreditação vem sendo notada pelos pacientes na hora de escolher em qual instituição de saúde serão atendidos”, conta o administrador. A identificação de eventos adversos prevista na Política de Segurança do Paciente tem contribuído de forma significativa possibilitando a implantação de ações corretivas e, sobretudo preventivas, as quais são incorporadas aos procedimentos de rotina. “O aprimoramento contínuo da qualidade requer investimento financeiro, dedicação e persistência. Receber uma equipe externa de avaliadores que irá apontar as oportunidades de melhorias é algo desafiador. Fazer parte de uma instituição certificada confere também mais segurança e conforto para os colaboradores que nela atuam, uma vez que são seguidas condutas assistenciais seguras e padronizadas em uma estrutura de qualidade”. Eduardo Fernandes ressalta que a Nefroclínica segue aprimorando seus processos e políticas com o objetivo de atingir a excelência em qualidade (Nível 3), aumentando seu destaque no mercado local, regional e nacional. “Em médio prazo, pretendemos aumentar a captação de pacientes, ampliar a área assistencial e o número de convênios credenciados”, conclui.

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GRUPO GSH

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ACREDITAÇÃO IMPULSIONA CONSOLIDAÇÃO NO MERCADO

Gestão da qualidade de produtos e serviços contribuiu ativamente para o crescimento do Grupo GSH no mercado de Hemoterapia

partir da necessidade de demonstrar aos seus clientes a qualidade de produtos e serviços, o Grupo GSH - Gestor de Serviços de Hemoterapia - buscou a certificação da ONA. Em 2007, ano em que a unidade de Ribeirão Preto foi a primeira a ser certificada, a companhia era responsável pelo atendimento de 15 hospitais e clínicas, passando para 92 instituições de saúde em 2013. Para Carlos Gama Sauaia, Diretor Presidente do GSH, o processo de Acreditação foi extremamente importante para a consolidação da companhia no mercado. “Nosso crescimento demonstra isso. Após uma análise profunda sobre os escopos dos programas de certificação da qualidade disponíveis ficou claro que a ONA detinha os parâmetros que mais se adequavam ao tipo de atividade desenvolvida”, explica. Desde 2007, o processo se expandiu e, desde então, outros quatro serviços do grupo, localizados entre Rio - São Paulo, são certificados em Nível 3 de Excelência. De acordo com o executivo, o registro de eventos adversos e demais questões de segurança influenciam diretamente nas decisões estratégicas, pois são utilizadas como norteadores para a aquisição de novas tecnologias, bem como alterações consideráveis nos processos, os quais demandam grande investimento em equipamentos e principalmente em pessoas. “O processo de Acreditação é permanente e

não permite descanso. Várias ações de melhoria são tomadas diariamente em nossas Unidades e isso nos faz cada vez mais fortes”, garante. O Diretor Comercial do Grupo, Carlos Delmônaco, explica que a alta gestão gerou o estímulo necessário para iniciar o processo de Acreditação. “A participação foi extremamente motivadora, pois transmitiu a todos a importância das certificações para a instituição, bem como para os colaboradores que participaram deste processo. Deu a direção de ‘onde queremos e podemos chegar’”. Para ele, a segurança dos processos foi reforçada com o processo de Acreditação, o que garantiu o fortalecimento mercadológico da companhia. “Hoje somos reconhecidos nacionalmente pelo bom trabalho que realizamos e esperamos que este reconhecimento seja ainda maior nos próximos anos”, ressalta. Atualmente o Grupo GSH está presente em 4 Estados da Federação, possui 5 locais de coleta, 30 agências transfusionais e 380 colaboradores. A empresa realizou 76 mil transfusões e 41 mil coletas em 2013. Carlos Gama Sauaia, Diretor Presidente do GSH, não tem dúvidas sobre o futuro do grupo: “Nosso objetivo é sermos reconhecidos como um serviço de hemoterapia capaz de oferecer segurança e capacidade operacional, atendendo e superando as expectativas dos nossos clientes”, finaliza.

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HOSPITAL DO SUBÚRBIO

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MODELO BASEADO EM QUALIDADE PARA O SISTEMA PÚBLICO Planejamento, execução e melhoria das ações garantem ao Hospital do Subúrbio uma boa prática assistencial, de forma qualificada e segura

rimeira unidade hospitalar pública do Brasil a funcionar por meio de Parceria Público-Privada (PPP), o Hospital do Subúrbio (HS), localizado na região metropolitana de Salvador (BA), já apresentava em seu contrato de metas o objetivo qualitativo relacionado à Acreditação Hospitalar. Com perfil de urgência e emergência para pacientes adultos e pediátricos, o HS - administrado pela Prodal Saúde, vencedora da licitação para concessão administrativa por um período de dez anos - mantém seu modelo assistencial conciliando qualidade, segurança clínica, humanização e tecnologia. A instituição conta com uma equipe de 1420 funcionários e 313 leitos, sendo 60 deles de UTI (infantil e adulto). O Hospital do Subúrbio aposta na qualificação da assistência à saúde. Por isso, entende que é imprescindível unir a ética, a humanização e a tecnologia, orquestrando-as harmonicamente em um modelo de gestão inovador na rede pública. De modo que, com o contínuo e progressivo conhecimento da metodologia da Acreditação Hospitalar, conquistada no segundo ano de funcionamento do hospital, em 2012, a instituição passou a entender e utilizar o método como ferramenta fundamental para o planejamento, execução e melhoria das ações garantindo uma boa prática assistencial, de forma qualificada e segura. De acordo com o Diretor Técnico do Hospital do Subúrbio, Jorge Marcelo Motta, quando é possível demonstrar aos profissionais da equipe interdisciplinar, da área técnica e de apoio, os benefícios reais aos pacientes, dentro de uma assistência mais efetiva, através de um cuidado mais amplo e seguro, valorizando-se os aspectos epidemiológicos e técnicos, a adesão ao processo e a capilarização da nova cultura e do novo comportamento se dão de forma mais consistente e contínua. “Nesta direção, a quebra de paradigma cultural, por si só, já se caracteriza como um grande desafio, particularmente na busca pelo equilíbrio entre os aspectos técnicos intervencionistas e humanísticos, no resgate da linha do cuidado e da valorização do paciente como centro deste cuidado, onde o trabalho da equipe é mais importante que o desempenho individual isolado”. Os membros da equipe interdisciplinar, explicou Motta, percebem claramente a maior organização e segurança assistenciais no

ambiente hospitalar. “O paciente também reconhece e valoriza esta conquista, pois somos o primeiro hospital público no estado da Bahia a ser acreditado. O comportamento da satisfação do usuário (superior a 80%), a redução do turnover da equipe, a utilização da metodologia na estruturação dos processos de trabalho, inclusive por parte do profissional médico nos diferentes serviços, a exemplo da medicina hospitalar, são exemplos práticos do impacto positivo”, ressalta o diretor. Entre outros benefícios já alcançados, tendo como base fundamental a metodologia da Acreditação Hospitalar, Jorge Marcelo Motta cita o cumprimento das metas qualitativas contratuais com o poder contratante que exerce impacto direto na sustentabilidade da instituição. Além do reconhecimento do usuário do Sistema Único de Saúde (SUS) pelos serviços prestados, o diretor cita a organização dos processos de trabalho com maior senso crítico sobre o que se produz e como se produz. “É a oportunidade do exercício diário da interdisciplinaridade e a possibilidade de se ter o exemplo de um serviço efetivo no cenário do SUS. Com certeza, o processo de melhoria é contínuo e constante, dentro da construção de uma maturidade organizacional, por este motivo esperamos continuar crescendo neste caminho em busca da excelência na gestão e operação da assistência à saúde que prestamos”. Para Motta, sem planejamento e um modelo de governança bem estruturados, o processo de gestão e qualificação assistencial torna-se muito mais difícil e cansativo, pela desorganização e retrabalho. “Diria que o grande desafio é alinhar e fortalecer, com toda a equipe gerencial e operacional, a cultura do método de trabalho organizado, com os processos fundamentados em um planejamento estruturado em bases epidemiológicas sólidas, mantendo-se um constante olhar crítico na busca das oportunidades para o alcance de melhorias”, reflete. O gestor ressalta a importância da metodologia da certificação no constante estímulo à inclusão dos médicos no processo da melhoria assistencial e na valorização do resgate da linha do cuidado. “Apesar de não ser algo comum em boa parte das instituições de saúde, em nosso hospital temos a satisfação de observar e vivenciar esta realidade, cada vez mais presente e crescente, provocada pela utilização do método na nossa prática diária”, comemora. ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 191

TECHNOLOGY EXPERIENCE 2015

Janeiro de 2015 – SILICON VALLEY/CALIFORNIA – USA brasileiros, o Programa TECHNOLOGY EXPERIENCE 2015, que será realizado na região considerada como o centro mundial das empresas de tecnologia (Silicon Valley ao norte da California), e abordará temas relevantes de tecnologia e ciências da computação. Os jovens participarão de um workshop de tecnologia e ciências da computação no campus da Berkeley (University of California), com foco em introdução à ciência da computação, novas tecnologias, mercados de atuação no futuro, conceitos e princípios para: desenvolvimento de softwares e familiarização com as diversas linguagens de programação e bancos de dados, desenvolvimento de aplicativos para smartphones, desenvolvimento de games, entre outros. Além do workshop de 40 horas na Berkeley, os jovens ainda farão um learning tour por toda a região as sedes de empresas como Apple, do Silicon Valley Google, Facebook, Intel, Oracle, Symantec, Amazon, Microsoft, entre outras; bem como passarão pela casa de Mark Zuckerberg e também a casa aonde viveu Steve Jobs.Os jovens ainda visitarão o campus da Stanford University, o além de um tour pela Cidade de San Francisco, com visita ao Pier 33, ilha de Alcatraz, o Golden Gate Park, Golden Gate Bridge, e muito mais.

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Em 2015, como nos anos anteriores, serão 2 grupos com número limitado de vagas e com embarques previstos para:

1° Grupo: Embarque previsto entre os dias 25 a 29/06/2015 e a chegada entre os dias 10 a 14/07/2015 (total de 15 dias entre embarque e chegada). 2° Grupo: Embarque previsto entre os dias 16 a 19/07/2015 e a chegada entre os dias 31/07/2015 a 03/08/2015 (total de 15 dias entre embarque e chegada). Os ítens principais inclusos no Programa são: aulas, atividades, material didático, café da manhã e jantar (com exceção dos jantares especiais: Hard Rock Cafe, Quincy Market e Cheese Cake Factory), dormitório, seguro saúde, passagem aérea, transporte em “yellow school bus”, acompanhamento de

IP ANDFormato SCIENCE CAMP FOR ARD As aulas de Inglês e Leadership serão no Campus de do Programa: os participantes farão aulas pela manhã, almoço próximo do local das aulas, atividades educacionais/esportivas, visitas e passeios à tarde, study STUDENTS hall à noite. Durante todo o Programa (com exceção das aulas) os participantes são acompanhados por mentores (estudantes americanos das inda UNIVERSITY, fundada em 1636 e, desde então, considerada ai NATIONAL universidades envolvidas) em grupos de 5 a 8 participantes por mentor, potencializando assim a imersão e aprendizado. Workshops Especiais: SAT and TOEFL Workshop, Career Workshop, e outros. Além disso, oscomo participantes começam a interagir e a participar do programa antes do do seu início uma das melhores Instituições de muito ensino mundo e, as 2012 – CAMBRIDGE-BOSTON/USA (a partir de abril de 2015), com o envio de Boletins “BCI NEWS” com informações sobre o Programa, e também, com vídeos interativos preparados e dada de ciência e pesquisa serão realizadas dentro do Campus de indicados pela Head Teacher (americana) do Programa. ep Towards Being a Global Leader. oduz (MASSACHUSETTS INSTITUTE OF TECHNOLOGY) CONHEÇA BROCHURA DO PROGRAMA ATRAVÉS DO SITE WWW.BOSTONCAMBRIDGE.COM.BR las em HARVARD e AMIT. em 1861 e considerada como uma das Instituições que mais pro ciência, pesquisa e tecnologia de ponta no mundo.

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Contato:

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ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

CADERNO ESPECIAL DE DIREITO DA SAÚDE

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DIREITO DA SAÚDE

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ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

A EVOLUÇÃO DO DIREITO DA SAÚDE Atividade médica ganhou contornos empresariais, novas exigências e responsabilidades éticas e jurídicas POR MARCOS COLTRI

Se no passado a atividade na área da saúde não era objeto de questionamento por parte dos pacientes, a situação mudou bastante, sobretudo a partir do final do século passado e início do século XXI. Nos dias de hoje, o profissional da área da saúde deve ter a compreensão de que a sua atividade ganhou contornos empresariais, ainda que exercida somente pela pessoa física. Os tribunais nacionais, a partir da vigência do Código de Defesa do Consumidor, entendem que os pacientes são consumidores, tornando possível a aplicação das normas consumeristas na prestação de serviços. ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 197

DIREITO DA SAÚDE

ão é novidade que a saúde no Brasil passa por um momento de judicialização da prestação dos serviços e atenção ao paciente, seja em relação ao questionamento das condutas adotadas pelos profissionais, seja na busca dos pacientes por medicamentos e procedimentos em face das operadoras de saúde e do Sistema Único de Saúde (SUS). Dentre as profissões mais questionadas atualmente, a Medicina é certamente uma das que recebe o maior número de reclamações. Na atenção e assistência ao paciente, o médico pode vir a ser questionado em três esferas: civil, criminal e ética. Podendo ser demandado em uma delas (qualquer uma), em duas delas (quaisquer duas) ou mesmo nas três esferas. O mais comum é a existência de demanda na esfera cível, na qual o paciente buscará a tutela jurisdicional no intuito de ser indenizado. Nas esferas criminal e ética, a principal consequência de uma eventual condenação do médico é a imposição de uma sanção (penal ou disciplinar, respectivamente). As ações cível e criminal tramitam no Poder Judiciário, enquanto o processo ético tem seu desenrolar nos Conselhos Regionais e Federal de Medicina. Para dar uma ideia da dimensão dos questionamentos feitos por pacientes em face dos médicos, no Estado de São Paulo são elaboradas aproximadamente 280 denúncias por mês contra médicos. Considerando os dados divulgados pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp), no período compreendido entre 2001 e 2011, houve 3370 condenações de médicos na esfera ética por infração a algum ou a alguns artigos do Código de Ética. Assim, aproximadamente 306 médicos foram condenados por ano no Estado de São Paulo por violação às normas éticas durante o período.

PENAS APLICÁVEIS Tendo em vista as penas aplicáveis, quais sejam (a) advertência confidencial em aviso reservado, (b) censura confidencial em aviso reservado, (c) censura pública em publicação oficial, (d) suspensão do exercício profissional por até 30 dias e (e) cassação do exercício

profissional, encontramos a seguinte distribuição das penas impostas nas 3370 condenações: A pena de advertência confidencial foi aplicada em 1019 casos. Isso equivale a aproximadamente 30,2% das condenações. A pena de censura confidencial foi aplicada 1056 vezes, correspondendo a 31,3% dos casos. Assim, as penas confidenciais (“a” e “b”) foram aplicadas em aproximadamente 61,5% das condenações. Já as penas públicas (“c”, “d” e “e”) foram aplicadas 1295 vezes, correspondendo a aproximadamente 38,5% das decisões condenatórias. A pena de censura pública foi aplicada em 913 casos. Outros 218 médicos receberam a pena de suspensão do exercício profissional. Por fim, 164 médicos tiveram o registro profissional cassado pelo Cremesp. Os dados mostram-se ainda mais preocupantes se considerarmos que, nos últimos três anos da pesquisa, aproximadamente 400 profissionais foram condenados no campo ético, revelando desconhecimento e/ou desrespeito ao Código de Ética Médica. Conhecer os motivos ético-legais que levam médicos, clínicas, hospitais e laboratórios a serem processados tornou-se uma estratégia imprescindível para a continuidade da atividade profissional.

PRINCIPAIS RECLAMAÇÕES Em linhas gerais, as reclamações apresentadas pelos pacientes são fundamentadas na insatisfação com a assistência prestada e/ou no descumprimento do dever de informação. Ou seja, o paciente irá reclamar que houve “erro médico” ou que o médico não o informou sobre os riscos de um determinado procedimento. Neste contexto, o Gerenciamento do Risco Legal da atividade médica busca auxiliar os profissionais, hospitais, clínicas e laboratórios, minimizando a possibilidade de reclamações por parte dos pacientes e, se estas reclamações ocorrerem, as medidas gerenciais adotadas que podem ampliar a possibilidade de êxito dos profissionais e instituições nas demandas. O primeiro ponto relevante a ser considerado é a ciência dos

Conhecer os motivos ético-legais que levam médicos e instituições de saúde a serem processados tornou-se uma estratégia para a continuidade da atividade profissional

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principais motivos que levam os pacientes a questionarem o serviço prestado. Embora haja muitos fatores que contribuam para o aumento do número de questionamentos, o principal deles é a ausência de uma boa relação com o paciente. Sabidamente, em casos em que houve efetivamente algum problema na prestação do serviço, existindo um bom relacionamento entre o médico e o paciente, pode ser que não haja ação judicial ou ética. Por outro lado, em situações no qual se verifica um mau resultado (não necessariamente um erro), se não existir uma boa relação com o paciente, certamente haverá processo. Dentro deste contexto da relação médico/paciente, a análise das reclamações envolvendo médicos permite perceber que a expressão “isso é normal” dita aos pacientes em determinadas situações pode deixar parecer um descaso do médico com a queixa apresentada pelo paciente. Não raras vezes, médicos são processados não por praticarem

alguma conduta incorreta, mas sim porque não deram a devida atenção ao paciente, limitando-se a responder as preocupações dos pacientes com a expressão “isso é normal”. Pode ser citado como exemplo o caso em que, após abdominoplastia, os pacientes ligam e reclamam de dores no abdômen. Os médicos, em resposta, se limitam a afirmar que “isso é normal”. Considerando o atual estágio das relações interpessoais, não cabe mais este tipo de conduta e os profissionais que a adotam certamente passarão a ser cobrados, processados e condenados a indenizar seus pacientes se aquela queixa se revelar efetivamente algo grave no futuro. No momento em que o profissional restringe a explicação a um “isso é normal”, o paciente sente-se desamparado, desinformado, restando configurada, para o paciente, a negligência e o desinteresse. Em suma, a desídia do profissional. O paciente, ao procurar o profissional, deseja ser esclare-

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DIREITO DA SAÚDE

Não raras vezes, médicos são processados não por praticarem alguma conduta incorreta, mas sim porque não deram a devida atenção ao paciente

cido, orientado. Afinal, o que é normal para o profissional, certamente é anormal para o paciente, posto que se normal fosse para o paciente, não estaria procurando auxílio daquele profissional. Não é necessário abolir o “isso é normal”, mas a expressão não pode ser um fim em si mesmo, isto é, o total de explicações que o profissional está disposto a dar ao seu paciente não pode se limitar ao “isso é normal”. É vital que o profissional explique para o paciente porque aquela queixa é esperada, inclusive adotando uma linguagem apropriada ao entendimento daquele paciente específico. O profissional da área da saúde deve se adequar a esta realidade e buscar um aprimoramento na prestação do seu serviço. O início pode (e deve) ser a correta e precisa informação e esclarecimento de seus pacientes. Assim, ao lado da excelência técnico-científica, manter uma boa relação com o paciente é a principal medida a ser adotada como forma de minimizar a possibilidade de o prestador de serviço na área da saúde ser processado. Outro fator que contribui para o aumento das ações é a proteção legislativa dada ao paciente. Um dos exemplos mais claros neste sentido é a Lei nº 1060/1950, que trata dos benefícios da justiça gratuita. Como na maioria dos casos o paciente alega ser pobre na acepção jurídica do termo, o juiz concede a ele os benefícios da justiça gratuita. Assim, o paciente não é obrigado a pagar custas e despesas processuais para o Estado, tampouco corre o risco de arcar com os pesados ônus sucumbenciais, impostos à parte que perde a ação indenizatória. Em síntese, o paciente que ingressa com a ação de indenização e obtém os benefícios da justiça gratuita, ao final do processo, caso perca a ação, na realidade apenas deixou de ganhar a quantia pleiteada, posto que, como dito, não teve de arcar com custas e despesas processuais e verbas sucumbenciais.

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ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

Por sua vez, o médico/hospital processado embora saia vencedor da ação teve de pagar para provar sua inocência, na medida em que suportou as custas e despesas processuais e a contratação de advogados para elaboração de sua defesa. Outro fator que deve ser considerado é a divulgação na mídia. Isso porque a mídia somente divulga os casos vencidos pelos pacientes. É comum serem noticiados casos em que o paciente processou o médico/hospital e ganhou a ação. Mais do que isso, muitas vezes o caso é noticiado como “erro médico” sem que sequer tenha havido qualquer tipo de apuração sobre os fatos, ocorrendo um pré-julgamento antes mesmo da existência concreta de um processo. Como somente são divulgados casos em que se afirma a ocorrência do “erro médico” passa-se a impressão para o público em geral que todas as pessoas que ingressam com as demandas saem vencedoras, pois os casos em que os pacientes perdem não são noticiados. Importante mencionar que aproximadamente 65 a 70% das ações movidas pelos pacientes são julgadas improcedentes, ou seja, os pacientes perdem. Porém, somente são divulgados os 30 a 35% de êxito dos pacientes. Tendo em vista os motivos expostos, pode-se concluir que o paciente tem em mente que todas as pessoas que ingressam com o processo ganham; não custará nada processar o médico/hospital e se perder o processo isso não trará prejuízo algum ao paciente; na visão do paciente, houve um “erro médico”; e não existe nenhum óbice moral que o impeça de processar o médico/hospital, pois a relação entre eles não é boa. Uma vez presentes estes elementos, não é necessário mais nada para que haja processo contra o médico/hospital questionando o mau resultado verificado após a prestação do serviço.

O PORTAL DO DIREITO DA SAÚDE

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JULGADOS PUBLICAÇÕES GOVERNANÇA POLÍTICA

CONTEÚDO JURÍDICO ESPECIALIZADO PARA OS PROFISSIONAIS DA ÁREA DA SAÚDE

saudejur.com.br

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DIREITO DA SAÚDE

RESPONSABILIDADE CIVIL Pressupostos e fundamentos analisados pela Justiça que decidem se o médico ou instituição deve ou não ser responsabilizado civilmente

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ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

tema Responsabilidade Civil, presente no campo do Direito Obrigacional, envolve o dever do indivíduo de reparar o prejuízo jurídico, patrimonial e/ou extrapatrimonial, que por sua ação ou omissão causar a terceiros. A responsabilização civil tem o condão de impor ao ofensor a necessidade de reparar o dano imposto à vítima, de forma a restabelecer a situação anteriormente existente ou, caso isso não seja possível, compensar o sofrimento ou prejuízo que decorreu do fato. É importante fazer a distinção entre responsabilidade civil e obrigação, sendo que a responsabilidade decorre de uma violação de uma obrigação, de tal sorte que não há responsabilidade sem obrigação. Ou seja, se não cumprida uma obrigação surgirá responsabilidade de recompor o prejuízo causado pelo não cumprimento da obrigação. Para que haja obrigação de indenizar são necessários determinados fatores chamados de pressupostos ou elementos da responsabilidade civil. Os pressupostos da responsabilidade civil são a conduta “incorreta”, o dano e o nexo causal entre a conduta e o dano. Para que haja a responsabilização civil necessariamente devem estar presentes os 3 (três) pressupostos, sendo certo que a ausência de um deles, qualquer que seja, afasta a incidência da responsabilidade civil. Destarte, para que haja a responsabilização civil, o médico deve adotar conduta contrária àquela que deveria ter sido observada. Esta conduta pode ser ativa (ação) ou comissiva (omissão). Não havendo conduta defeituosa, inexiste a responsabilidade civil. Assim, não há que se falar em responsabilidade civil daquele que agiu corretamente, posto que em assim o fazendo, ainda que seja verificada a existência de um dano, exatamente esta correção de conduta afasta a responsabilidade civil. Ainda deve ser analisado se o agente, através de sua conduta, violou direito de outrem. No caso da responsabilidade civil médica, esta violação pode ser em relação à vida (morte do paciente), à integridade física (lesão corporal), e outros direitos da personalidade.

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DIREITO DA SAÚDE

Logo, se a conduta do médico, ainda que incorreta, não causou nenhum dano aos direitos do paciente, mesmo que seja verificado o dano, não há que se falar em responsabilidade civil do profissional. O terceiro pressuposto a ser analisado é o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. Isso porque, somente haverá responsabilidade se o dano alegado for consequência da conduta inadequada do médico/hospital. Definidos os pressupostos da responsabilidade civil (conduta incorreta, dano e nexo causal), é necessário diferenciar as espécies: a responsabilidade civil subjetiva e a responsabilidade civil objetiva. O fator diferencial entre as duas espécies de responsabilidade civil é o seu fundamento. Na responsabilidade civil subjetiva o fundamento ou é a culpa ou é o dolo, enquanto que a responsabilidade civil objetiva tem como fundamentos ou a lei ou o risco da atividade. Em síntese, diz-se que na responsabilidade civil subjetiva é necessária a verificação da culpa e a responsabilidade civil objetiva é analisada independentemente de culpa. Importante mencionar que presumir culpa é diferente de não 204

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analisar a culpa. Na responsabilidade civil subjetiva pode haver a inversão do ônus da prova da culpa. Ou seja, pode-se presumir a culpa do médico e atribuir ao profissional a necessidade de provar que agiu corretamente. Na responsabilidade civil objetiva não se fala em presunção de culpa, justamente porque não se analisa a culpa nesta espécie de responsabilidade. A culpa, fundamento da responsabilidade civil subjetiva, divide-se em dolo e culpa em sentido estrito. O dolo é a vontade deliberada de praticar uma conduta e causar um dano a outrem. Na culpa em sentido estrito não há a vontade de causar o dano na outra pessoa, sendo que este dano acaba acontecendo sem que isso tenha sido a vontade do profissional. No caso de responsabilidade civil na área da saúde dificilmente será encontrada a conduta dolosa por parte dos profissionais, posto que a quase totalidade dos maus resultados decorre de alguma conduta culposa e não dolosa. Isto é, os danos causados aos pacientes ocorreram sem que eles tenham sido desejados pelos profissionais. Em razão disso, estuda-se mais a culpa em sentido estrito nas ações de responsabilidade civil do que o dolo.

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NEGLIGÊNCIA, IMPRUDÊNCIA E IMPERÍCIA As três espécies de culpa dentro de ações relacionadas à saúde

culpa em sentido estrito possui três espécies: a negligência, a imprudência e a imperícia. A negligência é a culpa por omissão, isto é, o profissional deixou de adotar alguma conduta que deveria ter sido observada. Guarda relação com desídia, inércia, desatenção, distração. Pode-se citar como exemplo

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o médico que dá alta ao paciente internado sem ter observado se os resultados dos exames realizados realmente indicavam a possibilidade de alta. Também pode ser citado como exemplo o esquecimento de gaze/compressa na cavidade abdominal de paciente, etc.

Além da negligência, a culpa também pode ser por imprudência. Esta é o oposto daquela, ou seja, a imprudência é a culpa por ação. Na imprudência, o profissional pratica conduta diversa daquela que deveria ter praticado. A imprudência equivale à irreflexão, à precipitação. Como exemplo, tem-se o médico que realiza determinado tratamento no paciente sabendo que aquele procedimento não propiciará a melhora aguardada; cirurgião que não aguarda a chegada do anestesiologista e se encarrega de anestesiar o paciente, etc. Já a imperícia é o oposto da perícia, ou seja, é a falta de habilidade ou ausência de conhecimentos técnicos para realizar determinado ato. Em relação à imperícia, a questão que se coloca é a possibilidade de se condenar o médico uma vez que a graduação em curso de Medicina possibilita ao profissional a realização de qualquer ato dentro das especialidades e áreas de atuação médica. Na advocacia o mesmo princípio é aplicado, uma vez que o profissional inscrito nos quadros da OAB pode exercer sua atividade em qualquer área (criminal, cível, previdenciária, trabalhista, tributária, etc.), sem qualquer necessidade de especialização nestas áreas. Desta forma, ao contrário do que se informa corriqueiramente nos meios de informação, qualquer médico, desde que inscrito no CRM, pode atuar em qualquer especialidade e/ou área de atuação sem a necessidade de ser especialista. Não se pode confundir o conceito de imperícia com exercício ilegal da profissão, confusão corriqueira nas petições iniciais dos pacientes. O paciente alega que em razão do profissional não possuir título de especialista em determinada área estaria praticando ilegalmente a Medicina, mesmo sendo médico. Na realidade, o profissional ao se graduar em Medicina (e se inscrever no Conselho Regional de Medicina) está plena e legalmente habilitado para atuar em qualquer área médica. E, se atuar em alguma área sem que tenha o título, não estará exercendo ilegalmente a medicina. O conceito de imperícia, então, deve se aproximar da ideia de au-

sência de preparo suficiente para a realização do ato e não a simples ausência de conhecimento técnico, destacando-se a ausência de correlação entre o exercício ilegal da profissão e a falta do título de especialista. Um profissional devidamente habilitado no CRM pode, em tese, praticar qualquer tipo de ato médico, posto que a lei lhe atribui este direito. Contudo, o preparo deste profissional é que indicará se houve ou não imperícia na condução do caso. A imperícia pode ser conceituada como a falta de conhecimentos técnicos específicos e atualizados para o médico praticar uma determinada conduta. De qualquer forma, ainda que não se considere o profissional imperito, com base na presunção legal de habilidade, o profissional que se “aventura” a realizar procedimento que não está suficientemente preparado no mínimo será considerado imprudente, incidindo, portanto, da mesma forma a culpa. Entretanto, em que se pese a distinção acima feita entre as espécies de culpa em sentido estrito, para fins de quantificação da condenação o nome que se dê à conduta do médico (imprudência, negligência ou imperícia) não terá relevância. Isto é, ser imperito, por exemplo, não garante uma condenação maior ou menor do que o médico condenado por negligência. De fato, o que importará na análise do caso concreto é o grau da culpa, ou seja, o quanto o médico foi imperito, imprudente ou negligente. Portanto, na responsabilidade civil subjetiva será analisado se o médico agiu com dolo ou com negligência, imprudência ou imperícia, posto que estes são os fundamentos desta espécie de responsabilidade. Na responsabilidade civil objetiva não importará se a conduta foi com dolo ou culpa (em sentido estrito), uma vez que, como dito, nesta espécie de responsabilidade civil, a culpa não é analisada. Aqui, ou a lei dirá que a responsabilidade será apurada sem verificação da culpa (em sentido amplo) ou o risco da atividade por si só será suficiente para caracterizar a responsabilidade civil objetiva.

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DIREITO DA SAÚDE

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR Na primeira hipótese, pode ser citado como exemplo de incidência da responsabilidade civil objetiva, ante a expressa determinação legal, o Código de Defesa do Consumidor. Em relação à segunda hipótese de aplicação da responsabilidade civil objetiva, alguns juristas chegaram à conclusão de que a responsabilidade civil objetiva deveria ser aplicada a todos os profissionais e instituições que prestam serviços na área da saúde, uma vez que esta atividade, por si só, geraria risco aos direitos de outrem. Evidentemente, tal entendimento não merece prevalecer, uma vez que eventual risco no exercício das profissões da área da saúde não decorre da atividade em si desenvolvida, mas sim da doença existente no paciente. De fato, a responsabilidade civil objetiva aplica-se às pessoas jurídicas que atuam na área da saúde (hospitais, clínicas, laboratórios, etc.) não em razão do risco da atividade, mas sim pela expressa determinação legal contida no caput do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. Aos médicos (pessoas físicas) o Código de Defesa do Consumidor1, no §4º do mesmo art. 14, traz que a responsabilidade será subjetiva2 . 1 “Art. 14 – O fornecedor de serviço responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. (original sem destaques). 2 §4º A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa.”.

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A aplicação do Código de Defesa do Consumidor à atividade médica é uma realidade que traz implicações diretas a profissionais e instituições de saúde

Note-se que, apesar de alguns defenderem que não se pode aplicar o Código de Defesa do Consumidor à atividade médica, resta sedimentado que a atividade na área da saúde em geral está inserida nas relações de consumo e, portanto, sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor. É certo que o Código de Ética Médica (Resolução nº 1.931/2009 do Conselho Federal de Medicina) estabelece que a relação médico/paciente tem natureza personalíssima e é pautada na confiança entre as partes, razões pelas quais não poderia ser caracterizada com sendo uma relação de consumo (incisos XIX e XX dos Princípios Fundamentais). Alguns também alegam que a saúde e a vida não poderiam ser comercializadas, sendo este outro elemento a afastar a aplicação das normas consumeristas à atividade médica. No entanto, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à atividade médica é uma realidade, posto que, de acordo com o entendimento da grande maioria da doutrina e da jurisprudência, os médicos/hospitais não comercializam vida ou saúde, mas sim serviços profissionais, tornando sem efeito no âmbito do Poder Judiciário as disposições do Código de Ética Médica a este respeito. A possibilidade de aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor à relação médico/paciente traz algumas implicações, sendo as mais importantes: o tempo para o paciente ingressar com a ação de indenização; o local onde o processo tramitará; a quem incumbe produzir as provas; o que pode servir de fundamento para os pedidos; e contra quem pode ser movida a ação judicial. Sobre o tempo que o paciente tem para ingressar com a ação judicial é importante destacar que o Código de Defesa do Consumidor traz um prazo mais benéfico ao paciente do que o Código Civil. Isso porque o Código Civil estabelece um prazo de 3 anos para a propositura das ações de indenização relativas à responsabilidade civil. Já o Código de Defesa do Consumidor prevê prazo maior, de 5 anos. Mais do que isso, os 5 anos mencionados no Código de Defesa do Consumidor não são necessariamente da data da prática do

ato profissional, mas sim da ciência do dano e do autor do dano. Dessa forma, se fora “esquecida” uma compressa na cavidade abdominal de um paciente e o fato só veio a ser descoberto 10 anos depois, a partir desta descoberta é que terá início o prazo de 5 anos para que o paciente ingresse com a ação indenizatória. Importante lembrar que o prazo é apenas para que o paciente inicie o processo. Após iniciado, não há prazo para o encerramento da ação, podendo perdurar pelo tempo que se fizer necessário para o julgamento do caso. Decidindo por ingressar com ação judicial de indenização, o paciente poderá escolher processar o médico/hospital na sua cidade e não necessariamente na cidade onde o serviço foi prestado ou o hospital esteja localizado. Não fosse a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, o paciente seria obrigado a ingressar com a ação na cidade onde o hospital estiver sediado ou onde ocorreu o atendimento médico. Assim, por hipótese, um paciente que more em Santa Rosa do Purus, no Estado do Acre, e que venha a ser atendido em Porto Alegre, no Rio Grande do Sul, poderá - se desejar - ingressar com uma ação indenizatória reclamando a reparação de danos em decorrência de “erro médico” em Santa Rosa do Purus/AC, ainda que o atendimento tenha sido realizado em Porto Alegre/RS. Ao apresentar sua reclamação (petição inicial), o paciente deverá indicar as causas do pedido de indenização. Estas causas de pedir podem ser: “erro médico”, defeito na prestação do serviço hospitalar ou descumprimento do dever de informação.

ERRO MÉDICO X IATROGENIA Por “erro médico” poderia se entender uma conduta profissional tecnicamente equivocada, caracterizada como imprudente, negligente ou imperita, que tem como consequência a causação de um dano ao paciente. Sinteticamente, “erro médico” consistiria em uma má prática profissional.

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DIREITO DA SAÚDE

O hospital tem a responsabilidade e o dever de resguardar o paciente durante o período de hospitalização

De acordo com o ilustre Professor Genival Veloso de França3 , deve ser distinguido o “erro médico” do acidente imprevisível e do resultado incontrolável. Segundo o autor, no acidente imprevisível há um resultado lesivo ao paciente, decorrente de caso fortuito ou força maior, que não poderia ser previsto e evitado por qualquer profissional. Já o resultado incontrolável seria um dano decorrente da evolução da própria situação do paciente, para o qual a ciência não oferece solução. Também não se pode confundir “erro médico” com iatrogenia. Em sentido amplo, iatrogenia significa toda lesão causada pelo médico ao paciente, seja ela em decorrência de uma conduta correta ou não. Em sentido estrito, pode-se entender a iatrogenia como sendo a lesão causada ao paciente em decorrência de um atuar correto, isto é, dentro dos padrões técnicos da medicina, afastando-se, nesta interpretação, do “erro médico”4 . O defeito na prestação do serviço hospitalar pode guardar relação com o desrespeito ao dever de manter a incolumidade do paciente (“erro hospitalar”) ou com o “erro médico”. O hospital tem a responsabilidade e o dever de resguardar o paciente durante o período de hospitalização, ou seja, o prestador de serviço é responsável pela incolumidade do paciente. Esta obrigação é sempre assumida independentemente de aviso prévio e o hospital responde por eventuais danos causados, ainda que o paciente tenha sido internado por médico contratado à revelia da instituição. Descumprido o dever de manter a incolumidade do paciente, resta ao hospital responder objetivamente pelos danos causados. Isto é, o hospital responde independentemente de culpa, nos termos do caput do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. 3 Direito médico – 11. ed. rev., atual. e ampl. – Rio de Janeiro: Forense, 2013, p. 253 4 TJSP. Apelação cível nº 0001049-69.8.26.0549. 4ª Câmara de Direito Privado. Rel. Des. Francisco Loureiro. RESPONSABILIDADE CIVIL. Erro médico. Cirurgia oftalmológica para retirada de catarata. Obrigação de meio. Responsabilidade subjetiva do médico, que pressupõe a prova da culpa. Prova pericial que não constatou violação a comportamentos adequados do requerido. Atrofia do globo ocular, descolamento da retina e ceratopatia bolhosa apresentados pelo autor são intercorrências esperadas nesse tipo de cirurgia (iatrogenia). Inexistência de prova de que a perda da acuidade visual do paciente decorreu de erro médico Inocorrência de danos morais decorrentes de mau atendimento no período pré e pós-operatório. Ação improcedente. Recurso não provido.

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ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

Se, por exemplo, o chão do hospital está molhado e uma pessoa escorrega e cai, fraturando algum osso, o hospital poderá ser responsabilizado civilmente por este dano, sendo que a alegação de ausência de culpa nesta circunstância não é suficiente para afastar a condenação, na medida em que a responsabilidade neste caso, como dito, é objetiva. Fato decorrente do dever de manutenção da incolumidade do paciente é a infecção hospitalar. A jurisprudência e a doutrina são uníssonas no sentido de que, restando comprovada a existência de infecção contraída dentro do hospital, imperiosa se faz a responsabilização civil objetiva do Hospital. Contudo, caso se consiga provar que a infecção que causou danos ao paciente não foi contraída dentro do estabelecimento de saúde (e, portanto, tecnicamente nem se falaria em infecção hospitalar), afasta-se a responsabilidade civil do hospital. Da mesma maneira, tem crescido o entendimento (ainda minoritário) de que se o hospital mantém níveis de infecção hospitalar abaixo do estabelecido como mínimo pela Organização Mundial de Saúde (OMS), bem como adota todas as rotinas e condutas necessárias para o controle do risco de ocorrência de infecção hospitalar, eventual ação movida por paciente contra o hospital pode vir a ser julgada improcedente. Isso porque, o caput do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor menciona que o fornecedor de serviços responde objetivamente pela reparação dos danos causados por defeitos no serviço. O mesmo art. 14, em seu §1º define serviço defeituoso como sendo aquele que não fornece a segurança que o consumidor (paciente) pode esperar, considerando, por exemplo, o resultado e os riscos que razoavelmente se esperam do serviço. Como nenhum hospital no mundo consegue índice de infecção igual a zero, não é lícito que o paciente espere que algum hospital tenha este índice (zero), fazendo com que se torne possível afastar a responsabilidade civil do hospital por infecção hospitalar em alguns casos, desde que provada a conduta correta do hospital em relação ao controle das infecções hospitalares.

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O DEVER DE INFORMAR Informação objetiva como ferramenta de gestão jurídica

ão é raro em ações que o paciente alegue descumprimento do médico ou instituição de saúde do dever de informar. Aqui há duas principais hipóteses para o pedido a ser formulado pelo paciente, autor da ação judicial: ausência de consentimento livre e esclarecido ou publicidade em Medicina. A Constituição Federal, em seu art. 1º, inciso III, diz que a República Federativa do Brasil tem como um dos seus princípios fundamentais a dignidade da pessoa humana. O Código Civil dispõe, no art. 15, que ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica. Já o Código de Defesa do Consumidor estabelece como um de seus princípios a educação e informação do consumidor, quanto aos seus direitos (art. 4º, inciso IV). Também traz como um direito básico do consumidor, a informação adequada e clara sobre os serviços, com especificação correta sobre os riscos que este serviço pode trazer para o consumidor (art. 6º, III). No Estado de São Paulo a Lei nº 10.241/99 garante aos usuários dos serviços públicos e privados do Estado o direito de receber informações claras, precisas e objetivas, bem como o direito de consentir ou recusar, de forma livre, voluntária e esclarecida, com adequada informação, sobre procedimentos diagnósticos ou terapêuticos a serem neles realizados (art. 2º, incisos VI e VII, respectivamente). No mesmo sentido, o Código de Ética Médica, Resolução nº 1.931/2009, do Conselho Federal de Medicina, disciplina como sendo infração ética deixar de obter o consentimento do paciente após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado (art. 22º). Também é tipificado como delito ético desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas (art. 31). Considerando as disposições normativas mencionadas pode-se perceber que o consumidor/paciente tem direito garantido à informação, sendo um dever profissional do médico fornecer in-

formações corretas ao paciente, a fim de que ele possa decidir/escolher se quer realizar ou não algum procedimento/tratamento. O dever de informar é, portanto, uma obrigação legal, mas também um dever ético atribuído ao médico. Somente com informações claras e adequadas o paciente poderá livremente decidir sobre o que será feito, de tal sorte que não se pode falar em consentimento livre e esclarecido sem informação correta. Ou seja, o correto cumprimento do dever de informar pelo médico é pressuposto para o exercício de livremente consentir pelo paciente. E, uma vez que as informações corretas, claras e adequadas foram prestadas e o paciente livremente consentiu, têm-se o fiel respeito à dignidade da pessoa humana, pois o paciente, nesta hipótese, pode fazer a sua escolha de forma esclarecida. Ainda sobre o consentimento informado, em princípio não existe obrigação para que ele seja realizado por escrito. Assim, o consentimento livre e esclarecido do paciente pode ser obtido de forma verbal, por exemplo. Somente se a lei estabelecer que o consentimento deva ser por escrito é que não se aceitará o consentimento verbal. No ordenamento jurídico brasileiro, podem ser citadas como exemplos de leis que estabelecem a obrigatoriedade de consentimento informado por escrito (termo) a Lei nº 9.263/1996 (Planejamento familiar) e a Lei nº 9.434/97 (Doação de órgãos). Em que pese, em regra, o consentimento poder ser dado de forma oral, uma vez questionado o descumprimento do dever de informar, se o consentimento não foi reduzido a termo, o profissional poderá vir a ter seríssimos problemas, uma vez que ficará a versão do paciente contra a versão do médico. O paciente alegará que não foi informado e não consentiu e o médico dará a versão oposta, representando uma vulnerabilidade do profissional. Tem se tornado cada vez mais frequentes casos em que os pacientes ingressam com ações judiciais alegando negligência informacional (defeito de informação) e má prática profissional.

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DIREITO DA SAÚDE

O termo de consentimento é o documento que materializa e sintetiza todo o processo de esclarecimento do paciente pelo médico

As decisões judiciais, quando o médico não consegue fazer prova de que informou o paciente e este livremente decidiu, estão julgadas procedentes não pela má prática profissional, mas sim pela incapacidade do médico de provar que informou adequadamente o paciente. Há de se ressaltar que o termo de consentimento informado livre e esclarecido é o mais adequado meio de o médico/hospital comprovar que cumpriu com o dever de informação. O termo é o documento que materializa e sintetiza todo o processo de esclarecimento do paciente pelo médico. Dentro da melhor prática profissional, considerando uma cirurgia eletiva, o termo de consentimento deve ser dado ao paciente não no dia do procedimento, mas sim no dia em que houve a conversa entre o médico e o paciente e ambos, em conjunto, optaram pela realização do procedimento. O termo de consentimento deve, então, ser fornecido ao paciente no dia da decisão e não no dia da cirurgia. Isso porque o termo de consentimento informado assinado no dia do procedimento, marcado anteriormente, perde um pouco de sua validade, na medida em que no dia do procedimento o paciente poderia alegar que assinaria qualquer documento para o médico, posto que já estava de jejum, tinha faltado no trabalho, tinha organizado toda a sua vida e não queria

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deixar de fazer o procedimento naquele momento, tendo assinado, sem ler, os documentos que o médico colocou à sua frente no dia do procedimento. Desse modo, o melhor momento para colher a assinatura do paciente no termo de consentimento livre e esclarecido é no dia da indicação e escolha do que fazer. Dentre as informações que necessariamente devem estar presentes no termo de consentimento informado, destacam-se os riscos e benefícios do procedimento/tratamento, os possíveis insucessos e as prováveis complicações pós-operatórias. Outros elementos são importantes e necessários, mas dentro de uma escala de valores, estes são os itens que não podem deixar de constar no termo de consentimento informado. É fundamental mencionar que a elaboração do termo de consentimento informado não é um documento de isenção de responsabilidade para o médico. Ou seja, não é porque consta uma possível complicação no termo de consentimento informado que se esta complicação ocorrer o médico não poderá ser processado e condenado. No caso concreto se verificará se a conduta do médico foi correta. Tendo sido prestado o serviço corretamente, não há que se falar em má prática e o termo de consentimento informado servirá para afastar eventual alegação de descumprimento do dever de informar.

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PUBLICIDADE MÉDICA A relação adequada com a mídia através de entrevista, publicidade ou premiação

m ponto importante relacionado ao dever de informação guarda relação com a publicidade. Por publicidade ou anúncio médico entende-se a comunicação ao público, por qualquer meio de divulgação, da atividade profissional do médico/hospital. O Código de Defesa do Consumidor diz, em seu art. 30, que as informações veiculadas no anúncio ou na publicidade integram o contrato de prestação de serviço que vier a ser celebrado com o consumidor15 . Essa é a chamada vinculação contratual da publicidade. Assim, por exemplo, se no anúncio constar qualquer tipo de garantia de resultado, o médico/hospital deverá obter aquele determinado resultado prometido, sob pena de - na hipótese de não alcançá-lo - responder por defeito na informação e, consequentemente, ser obrigado a pagar indenização ao paciente. Ainda deve ser considerado na publicidade médica o cuidado para que não seja realizada publicidade enganosa ou abusiva (art. 31, do Código de Defesa do Consumidor). Enganosa é a publicidade inteira ou parcialmente falsa, que induza o consumidor em erro 5 Art. 30. Toda informação ou publicidade, suficientemente precisa, veiculada por qualquer forma ou meio de comunicação com relação a produtos e serviços oferecidos ou apresentados, obriga o fornecedor que a fizer veicular ou dela se utilizar e integra o contrato que vier a ser celebrado.

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Além das questões relativas ao Código de Defesa do Consumidor, a publicidade médica também deve observar as normas contidas no Código de Ética

quanto aos serviços prestados. Já a publicidade abusiva é aquela que pelas informações contidas seja capaz de induzir o consumidor a se comportar de forma prejudicial ou perigosa à sua saúde ou segurança. Além das questões relativas ao Código de Defesa do Consumidor, a publicidade médica também deve observar as normas éticas contidas no Código de Ética Médica e na Resolução nº 1.974/2011 do Conselho Federal de Medicina. Esta resolução trata única a exclusivamente de publicidade médica e deve ser observada por todos os profissionais e instituições de saúde, pois o desrespeito às suas normas pode gerar penalidades na esfera ética, inclusive a cassação do exercício profissional. O Decreto nº 4113/1942 também é outra fonte normativa que precisa ser respeitada quando da elaboração de uma publicidade médica, a fim de serem evitados problemas para o médico/hospital. Em síntese, podem-se dividir as informações de um anúncio médico em três segmentos: as informações obrigatórias; as informações facultativas e as informações proibidas. No anúncio ou na publicidade médica obrigatoriamente devem constar o nome completo do profissional e o seu número de inscrição no Conselho Regional de Medicina. Se o médico possuir título de especialista e este título estiver registrado no Conselho Regional de Medicina, ele poderá anunciar até duas especialidades médicas, devendo fazer inserir no anúncio, além da especialidade médica, o(s) respectivo(s) RQE(s) (Registro de Qualificação de Especialista). Importante destacar que para a publicidade não basta o médico possuir o título de especialista. É imprescindível que o título de especialista esteja registrado no Conselho Regional de Medicina para que o profissional possa se anunciar como especialista. No caso de hospitais, clínicas, laboratórios, planos de saúde, etc., nos anúncios deverão constar sempre o nome do diretor técnico médico e o seu respectivo número de inscrição no Conselho Regional de Medicina.

Estas são, portanto, as informações obrigatórias nos anúncios médicos, seja pessoa física, seja pessoa jurídica. Além das informações obrigatórias, há informações que podem, em caráter facultativo, serem inseridas nos anúncios médicos. Podem ser mencionadas como informações facultativas: endereço, telefone, convênios atendidos e horário de atendimento. Podem ser incluídas informações relacionadas a doenças, tratamentos e procedimentos, mas sempre com o objetivo de informação ao público leigo, não podendo estas informações ter o foco de atribuir ao médico/hospital alguma capacidade privilegiada em relação aos demais médicos/hospitais. O médico também pode dar entrevistas e escrever matérias para jornais e revistas. Contudo, as informações transmitidas pelo profissional devem ser apenas de cunho informativo, sendo proibida a realização de consultas em programas de televisão ou pela internet. Importante destacar que nas entrevistas ou nas matérias o médico deve fazer inserir, ou solicitar que sejam inseridas, as informações obrigatórias nas publicidades médicas, ou seja, deve constar o nome do médico e o seu número de inscrição. Ressalve-se que nas entrevistas ou nas matérias o médico não pode divulgar endereço e telefone da clínica ou do consultório. Por fim, é necessário salientar algumas informações que não podem constar nos anúncios e na publicidade do médico/hospital. As principais proibições são: divulgar preço de tratamento ou procedimento, utilizar fotos de pacientes (“antes e depois”), ainda que com a anuência dele, inserir links de farmácias e laboratórios, oferecer descontos (ou cartões de fidelidade), usar testemunhos de pacientes, divulgar imagens de procedimentos realizados, divulgar especialidade para a qual não tenha o respectivo título de especialista registrado no Conselho Regional de Medicina, garantir resultado, divulgar realização de tratamento experimental ou não reconhecido pelos órgãos de vigilância e fiscalização nacionais e participar de premiações como “melhor médico” ou “médico do ano”. ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE 217

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QUEM PAGA A CONTA? Diferenciando o culpado direto pelo dano causado e o responsável pela reparação

uando o paciente reclama sobre “erro médico”, “erro hospitalar” ou defeito de informação, é preciso considerar contra quem o paciente pode ingressar com a ação, isto é, de quem ele pode cobrar a reparação pelos danos que ele entende ter sofrido.

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Um ponto crucial para se analisar a responsabilidade civil por uma má prestação de serviço em saúde é a diferenciação entre culpado direto pelo dano e responsável pela reparação do dano causado ao paciente.

Muitas vezes os profissionais da área da saúde, sobretudo os sócios e proprietários de clínicas, hospitais e laboratórios, questionam por que a pessoa jurídica está sendo processada se o causador do dano foi outro médico. Tendo em vista o atual cenário da responsabilidade civil, pode-se afirmar que a inclusão da pessoa jurídica nas ações possui razões derivadas de fundamentos diversos, destacando-se o fundamento legal e o fundamento econômico. Primeiramente, as pessoas jurídicas são incluídas no polo passivo (réus) das ações judiciais de indenização porque a legislação assim permite. Podem figurar como réus no processo tanto o causador direto do dano e/ou o responsável pela reparação do dano. A essa responsabilidade compartilhada pelos danos causados a outrem juridicamente se dá o nome de solidariedade. De acordo com a legislação, as pessoas jurídicas são responsáveis pelos atos de seus prepostos. Assim, um hospital é responsável pelos danos causados por um médico que presta assistência no pronto atendimento em suas dependências. E o conceito de preposição aqui é o mais amplo possível: pode ser tanto um empregado que possua carteira de trabalho assinada pelo hospital, como um médico que presta serviço em razão de contratação de sua pessoa jurídica, bem como aquele profissional que exerce a sua atividade de forma autônoma. Não importa. Para efeitos de responsabilização civil, o que vai definir a possibilidade de inclusão ou não da pessoa jurídica no polo passivo do processo é se aquela pessoa causadora direta do dano agiu ou não agiu em nome do hospital/laboratório/clínica, independentemente da relação que haja entre o causador direto do dano e a pessoa jurídica. Assim, por exemplo, se o médico causou um dano ao paciente em um plantão no pronto atendimento do hospital, ambos (médico e hospital) podem responder pelos danos causados ao paciente. E é o paciente quem vai escolher quem pretende processar: apenas o médico, apenas o hospital ou ambos.

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DIREITO DA SAÚDE

Em caso de danos, é o paciente quem vai escolher quem pretende processar: o médico, o hospital ou ambos

Importante salientar que não é necessária a inclusão do médico no polo passivo da demanda. Isto é, uma vez que o paciente entenda que efetivamente existe a solidariedade no caso concreto, a ação pode ser proposta somente em face do hospital. A legislação nacional admite que as ações sejam propostas somente em face das pessoas jurídicas, eis que estas respondem solidariamente pelos danos causados pelos profissionais que atuam em seu nome dentro de suas dependências. Ainda sob o aspecto da legislação, outro ponto que contribui para que as ações sejam propostas em face da pessoa jurídica é a questão da natureza da responsabilidade civil. Como já visto, a prestação do serviço na área da saúde corresponde a uma relação de consumo, onde o paciente é o consumidor e o médico e o hospital são os prestadores de serviço. Nosso sistema jurídico é baseado na responsabilidade subjetiva, segundo a qual para que seja atribuída responsabilidade a uma pessoa deve ser apurada a culpa, em qualquer de suas modalidades (imperícia, imprudência ou negligência). Esta é a modalidade de responsabilidade dos profissionais liberais (médicos). Porém, por força do disposto no caput do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade da pessoa jurídica é objetiva, isto é, independe da apuração de culpa. Logo, o paciente ingressa com a ação alegando que não precisa provar culpa do hospital para que a ação seja julgada procedente. Isso é uma verdade em parte. É verdade se o defeito alegado guardar relação com a estrutura hospitalar (ou “hotelaria hospitalar”). São exemplos de situações em que não será necessário analisar a culpa: queda de paciente em razão de piso molhado, erro na dispensação de medicamentos e queda de objetos nos pacientes. Porém, se o defeito reclamado pelo paciente estiver relacionado ao “ato médico” propriamente dito, o hospital somente será responsabilizado após provada a culpa (imperícia, imprudência ou negligência) do médico. Ainda que a ação seja somente contra o hospital, se o defeito alegado for o ato do médico, deverá estar configurada a culpa do

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profissional para que o hospital possa ser condenado a arcar com a reparação deste dano. Vale lembrar que cabe direito de regresso da pessoa jurídica em face do efetivo causador do dano, caso comprovada a culpa deste. Assim, se o hospital vier a ser obrigado a pagar indenização a um paciente em razão de um dano causado por um médico, posteriormente o hospital pode cobrar do médico todos os custos e despesas que teve com o processo, sobretudo o valor pago a título de indenização ao paciente.

PESO DO FATOR FINANCEIRO Há, ainda, além do fundamento legal, o fundamento econômico a justificar a propositura de ações judiciais em face das pessoas jurídicas prestadoras de serviço na área da saúde. Economicamente, o paciente opta por demandar em face da pessoa jurídica para que tenha mais possibilidade de ver satisfeito o seu direito na hipótese de procedência da ação. Evidentemente, havendo a condenação dos réus (que é a expectativa do paciente), via de regra, é mais fácil executar a pessoa jurídica do que a pessoa física. Primeiro porque a localização da pessoa jurídica é mais fácil, eis que dificilmente um hospital mude de local. Eventual arrolamento de bens para penhora tornar-se-ia menos tormentoso para o paciente-credor. Segundo porque a pessoa jurídica teria mais condições de suportar a condenação do que a pessoa física. Isto é, a pessoa jurídica supostamente teria mais fôlego financeiro para pagar o valor da condenação do que a pessoa física. Portanto, do ponto de vista econômico a demanda em face da pessoa jurídica possui mais condições de efetivamente ser satisfeita do que em relação à pessoa física. Desse modo, percebe-se que o paciente, através do fundamento legal busca meios de facilitar a procedência da ação, e, sob o aspecto econômico, havendo a procedência, a pessoa jurídica possui maior liquidez para pagar o valor da indenização.

 Governança Corporativa;  Governança Ético-Legal em Saúde;  Assessoria jurídica especializada em Direito Societário e Tributário na área da saúde;  Assessoria jurídica especializada na elaboração de contratos em geral, e documentos referentes a atendimento de pacientes;  Gerenciamento de Risco Legal na área da saúde.  Defesa de médicos, demais profissionais e instituições da área da saúde em processos (éticos e judiciais);  Assessoria jurídica trabalhista na área da saúde (terceirização de serviços e reclamatórias trabalhistas);  Assessoria jurídica a empresas estrangeiras do mercado de saúde (capital estrangeiro no Brasil);  Assessoria jurídica especializada a Associações de Especialidade Médica e Associações da Área da Saúde;  Assessoria jurídica especializada em projetos de expansão na área da saúde.

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PRODUÇÃO DE PROVAS A responsabilidade da produção de provas para comprovar ou não alegações

ma vez iniciado o processo, tendo as partes apresentadas as suas versões sobre os fatos, sendo que o paciente o faz na petição inicial e o requerido na contestação, passa-se à produção das provas. Questão importantíssima para a resolução da ação é definir quem deve produzir as provas. Ou seja, o juiz deve esclarecer de quem será o ônus da prova naquele caso específico. De acordo com o Código de Processo Civil, ao autor cabe o ônus de provar suas alegações sob pena de, não o fazendo, perder a ação. Como se diz de modo leigo, quem alega tem que provar. A regra dentro dos processos em geral é justamente essa: o ônus da prova é do autor, devendo ele produzir as provas para comprovar as alegações apresentadas na petição inicial. Contudo, existe a possibilidade de o juiz entender, no caso concreto, que pode ser invertido o ônus da prova. Isso pode acontecer em razão da natureza obrigacional ou em decorrência da incidência do Código de Defesa do Consumidor. A natureza obrigacional terá interferência no ônus da prova, pois haverá a inversão do ônus da prova quando for reconhecida uma obrigação de resultado na relação médico/paciente. Obrigação, em termos jurídicos, pode ser conceituada como um vínculo que confere ao credor o direito de exigir o cumprimento de uma obrigação pelo devedor. Esta obrigação pode ser de meio ou de resultado. Nas obrigações de meio, o profissional se compromete a empregar todos os meios, conhecimentos, técnicas, etc., para a consecução de um objetivo, cabendo, via de regra, ao paciente provar que houve conduta culposa do profissional. Se o profissional demonstrar que agiu de acordo com os preceitos técnicos da profissão, ainda que o resultado não tenha sido alcançado, não há que se falar em responsabilidade. Por seu turno, na obrigação de resultado, o profissional se compromete a alcançar um determinado objetivo. Somente estará cumprida a obrigação se este resultado for alcançado. Se o resultado não for alcançado, presumir-se-á a culpa.

Portanto, nas obrigações de resultado a culpa do médico será presumida, cabendo a ele provar a sua “não culpa”. Se não for provada a ausência de culpa, ou seja, se o médico não conseguir provar que agiu corretamente, ele será condenado, uma vez que a sua culpa é presumida. Dentro das atividades médicas, a grande maioria é considerada como sendo obrigação de meio, sendo exceção e, portanto, tida como obrigação de resultado, a cirurgia plástica embelezadora (ou puramente estética), sendo presumida a culpa do médico que realizou a cirurgia plástica estética e não obteve o resultado esperado. Além da inversão pela natureza obrigacional (obrigação de resultado), o ônus da prova pode ser invertido pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, como forma de proteção dos interesses do consumidor. O art. 6º, inciso VIII do Código estabelece como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil quando a critério do juiz for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências. Portanto, a inversão do ônus da prova pelo Código do Consumidor necessariamente tem como requisito ou a verossimilhança das alegações do autor ou a sua hipossuficiência. A verossimilhança estará presente quando a narrativa dos fatos pelo autor/paciente parecer corresponder efetivamente à verdade dos acontecimentos. O exemplo clássico de verossimilhança das alegações é a realização de cirurgia em joelho errado. Se o autor ingressa com ação judicial mostrando que a cirurgia programada era no joelho esquerdo, mas foi realizada cirurgia no joelho direito, cabe ao médico explicar tal fato, presumindo-se a culpa do médico e determinando-se a inversão do ônus da prova. Também pode ser invertido o ônus da prova se o autor/paciente for considerado como a parte hipossuficiente da relação com o médico/hospital. Esta hipossuficiência não é a hipossu-

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DIREITO DA SAÚDE

A inversão do ônus da prova em razão da hipossuficiência técnica do autor/paciente é a situação mais corriqueira nas ações indenizatórias ficiência econômica, mas sim a hipossuficiência técnica. Ou seja, como o autor/paciente é leigo em medicina, o médico/hospital é quem têm maiores condições técnicas de explicar os fatos ocorridos naquele caso. A inversão do ônus da prova em razão da hipossuficiência técnica do autor/paciente é a situação mais corriqueira nas ações indenizatórias, pois, via de regra, o autor/paciente não tem condições técnicas de explicar os fatos, posto que é leigo em medi224

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cina, sendo atribuído ao médico/hospital o ônus de provar que agiu dentro dos preceitos técnicos da profissão. Cumpre destacar que a inversão do ônus da prova com base no Código de Defesa do Consumidor, ainda que presente a verossimilhança das alegações ou a hipossuficiência técnica do autor/paciente, não é automática, tampouco obrigatória. A inversão do ônus da prova pelo Código de Defesa do Consumidor depende de uma decisão do juiz neste sentido, posto que a lei fala que esta inversão será “a critério do juiz”.

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DIREITO DA SAÚDE

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O PRONTUÁRIO COMO ALIADO A estreita relação entre a prova pericial e a prova documental coloca o prontuário do paciente como principal elemento nas ações indenizatórias

onsiderando que em ações médicas pode ocorrer a inversão do ônus da prova, é necessário destacar quais são as principais provas que podem ser produzidas, de forma a afastar uma decisão condenatória. As principais provas que podem ser produzidas são a oral, a pericial e a documental.

A prova oral pode ser tanto o depoimento pessoal das partes, como também a oitiva de testemunhas. Esta prova é produzida em uma determinada fase da instrução processual que é a audiência de instrução. Geralmente a prova oral pouco contribui para o deslinde das ações relacionadas à má prestação do serviço médico/hospitalar.

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DIREITO DA SAÚDE

Primeiro porque a versão dos fatos pelas partes já foi apresentada na petição inicial e na contestação. Logo, ouvir as partes quase sempre significará a reiteração do que já consta desde o início do processo. Em relação às testemunhas, elas poderão contribuir para caracterização ou não de danos e seus reflexos na vida do paciente, mas, auxiliarão pouco no convencimento do juiz sobre a existência ou não de conduta culposa do médico ou sobre o nexo de causalidade. Os esclarecimentos sobre estes pontos (conduta profissional e nexo causal) serão fornecidos por uma pessoa com conhecimentos técnicos suficientes para tanto: o perito. A prova pericial é um dos mais importantes momentos da instrução processual nas ações indenizatórias, posto que esta prova dará ao juiz mais embasamento técnico para decidir a causa, oportunidade em que, dentro das possibilidades do caso concreto, será feito exame físico no autor e/ou analisado o prontuário do paciente.

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ANUÁRIO DE GOVERNANÇA E ACREDITAÇÃO EM SAÚDE

Assim, a prova pericial será favorável ao médico/hospital se o prontuário do paciente estiver bem elaborado. Nos casos em que o prontuário do paciente apresenta lacunas de preenchimento ou deficiência de informações, geralmente o laudo pericial é favorável ao paciente. E, assim, pode-se afirmar que há estreita relação entre a prova pericial e a prova documental, sendo que o principal elemento da prova documental é o prontuário do paciente. Mas a elaboração do prontuário do paciente, apesar de sua importância para o processo, não pode ser vista como sendo a principal finalidade da documentação. Antes de servir como prova nas ações indenizatórias, a elaboração do prontuário do paciente é uma obrigação e um dever ético, que deve ser cumprido pelo médico, nos termos do art. 87 do Código de Ética Médica. O exercício pleno da atividade médica pressupõe também o registro do atendimento prestado e não só a correta atenção ao paciente.

Não bastasse ser um dever do médico, a elaboração do prontuário é um direito do paciente, garantido, por exemplo, pela Portaria nº 1.820/2009 do Ministério da Saúde, segundo a qual é direito da pessoa ter registro atualizado e legível no prontuário dos dados relativos ao atendimento que recebera. Ademais, o prontuário, nos termos da Resolução nº 1.638/2002 do Conselho Federal de Medicina é o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Logo, a principal função do prontuário não é servir de prova em processo, mas sim possibilitar uma melhor atenção ao paciente, através de uma comunicação eficiente entre os membros da equipe. O prontuário do paciente possui outros objetivos, como, por exemplo, suporte para as áreas administrativa e financeira,

fonte de pesquisa científica e documento de valor probatório da prática profissional. Na hipótese de existir uma ação, o prontuário servirá como a principal prova para afastar a responsabilidade do médico/hospital, comprovando as condutas corretas adotadas. Ou seja, será um instrumento de defesa do profissional e do hospital. Destaca-se que nos casos em que o ônus da prova foi invertido e, portanto, caberia ao médico/hospital demonstrar que agiu corretamente, a ausência do prontuário (ou seu preenchimento deficitário) servirá de fundamento para a condenação. Isso ocorrerá porque o médico/hospital não terá como fundamentar sua conduta e, além disso, o juiz poderá entender que o médico/ hospital foi negligente, desidioso na correta atuação profissional. Portanto, a elaboração do prontuário do paciente é um dever ético, é um direito do paciente e, caso venha a surgir algum questionamento relacionado a um atendimento, a documentação servirá de prova para refutar as alegações de defeito na prestação do serviço, evitando-se, assim, a condenação do médico/hospital.

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DIREITO DA SAÚDE

TIPOS DE DANOS X INDENIZAÇÃO

m caso de condenação em um processo, os profissionais e instituições de saúde podem, de acordo com a atual doutrina e jurisprudência, sofrer condenação conforme os diferentes tipos de dano. Três são indenizáveis: material, moral e estético.

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Os danos materiais se dividem em danos emergentes e lucros cessantes. Danos emergentes são os gastos que o paciente efetivamente teve que suportar em decorrência da má prestação do serviço. Como exemplo de danos emergentes

O médico/hospital, uma vez preenchidos os pressupostos da responsabilidade civil, pode ser condenado ao pagamento de qualquer uma das espécies de danos

podem ser citados gastos com medicamentos, exames, internações, etc. Os lucros cessantes correspondem ao que o paciente deixou de ganhar em razão de ter sofrido danos causados pelo médico/ hospital. Por exemplo, se o paciente teve que se afastar do trabalho durante um período, tendo sofrido, em razão disso, uma diminuição de seus ganhos, o médico/hospital pode ser obrigado a compensar esta perda. Por seu turno, o dano moral é o sofrimento que a pessoa teve em decorrência da má prestação do serviço. Durante algum tempo se questionou a possibilidade de serem cumulados os danos materiais e morais. Esta questão já está superada, pois o Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 37, entende que sejam cumuláveis as indenizações por dano material e dano moral oriundos do mesmo fato. Também se discutia a possibilidade de cumulação das indenizações a título de danos moral e estético. O Superior Tribunal de

Justiça já se posicionou sobre este tema, considerando lícita a cumulação das indenizações de dano estético e dano moral (Súmula 387). O dano estético é o prejuízo estético que a pessoa teve em razão do serviço médico/hospitalar que lhe fora prestado. Uma cicatriz, uma mancha, a perda de um membro (pé, mão, etc.) são exemplos de danos estéticos. O médico/hospital, uma vez preenchidos os pressupostos da responsabilidade civil, pode ser condenado ao pagamento de qualquer uma das espécies de danos, quaisquer duas ou das três, dependendo do que foi pedido pelo autor da ação e das provas que forem apresentadas no processo. Diante do todo acima mencionado pode-se concluir que o prestador de serviço na área da saúde, e, sobretudo na área médica, deve estar atento aos atuais aspectos ético-legais que circundam sua atividade, de forma a empreender uma adequada Gestão do Risco Legal, visando a eliminação ou a diminuição da possibilidade de ser processado e condenado em razão de defeitos na prestação do serviço.

Marcos Coltri Advogado da ELP Advogados Especializados em Saúde, Vice-Presidente da ABDS Associação Brasileiro de Direito da Saúde, Colunista do Portal SaúdeJur, Especialista em Responsabilidade Civil na Área da Saúde pela Fundação Getúlio Vargas, Autor do livro “Comentários ao Código de Ética Médica (Editora GZ,2010)

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