Zdravstvena nega pacienta pri življenjskih aktivnostih by Grafenauer založba, d.o.o.

www.grafenauer.si

26,90 €

Zdravstvena nega pacienta pri življenjskih aktivnostih

Alojzija Fink, Patricija Valentina Kobilšek

ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTA PRI ŽIVLJENJSKIH AKTIVNOSTIH Učbenik za modul Zdravstvena nega v izobraževalnem programu Zdravstvena nega za vsebinski sklop Življenjske aktivnosti in negovalne intervencije

GIBANJE IN USTREZNA LEGA

Spoznali bomo:

Kakšne so posledice negibljivosti? Katere pripomočke lahko uporabimo za varno dvigovanje in premikanje pacienta? V kateri položaj namestimo pacienta, če težko diha? Kako pacientu uredimo položaj pod kotom 30 stopinj? Na kaj moramo paziti pri transportu pacienta?

Povežimo znanje • Opišite zgradbo in delovanje kosti, sklepov in mi šic. • Kako redna telesna dejavnost vpliva na ohranja nje zdravja in počutje človeka?

Za naše zdravje je zelo pomembna telesna pripravljenost, ki jo pridobimo z rednim gibanjem. To je telesna moč. Z rednim gibanjem in telovadbo postanemo močnejši, dvigne se telesna odpornost proti boleznim, okrepimo moč volje in duševne zmožnosti. Hurdle F., Zdravstveni priročnik podeželskega zdravnika

Pomen gibanja Gibanje je pomembno za vsakega človeka, ker izboljša telesno in psiPomoč pacientu pri gibanju hosocialno zdravje. Vpliva na gi bljivost, prožnost sklepov, moč mišic, na boljšo prekrvitev orga nov in telesa, boljšo prebavo, na primerno telesno maso, nemoten in mirnejši spanec. Gibanje je priložnost za druženje, zato preprečuje osamljenost, vpliva na samozavest in zmanjša stres. Z gibanjem preprečujemo oziroma zmanjšujemo tveganje za nastanek osteoporoze, obolenja srca in ožilja, možgansko kap, povišan krvni tlak, nastanek razjede zaradi pritiska ... Samostojno gibanje omogoča posamezniku neodvisnost pri Gibanje izboljša telesno in psihosocialno opravljanju življenjskih aktivnosti. Video 5.1

zdravje.

Opazovanje in motnje gibljivosti

Vzroki za moteno ali ovirano gibanje so lahko poškodbe, degenerativna obole nja sklepov (artritis), obolenja kosti (osteoporoza), obolenja mišic (mišična distro fija), ohromelost in različna druga obolenja, kot so npr. nevrološka obolenja, de menca, Parkinsonova bolezen in drugo. Vzrok za motnje gibanja so lahko tudi neželeni učinki nekaterih zdravil, kot so na primer pomirjevala ali uspavala.

Opazovanje in motnje gibljivosti Sposobnosti gibanja pacienta in motnje gibljivosti ugotovimo z opazovanjem. Opazujemo gibljivost pacienta, držo telesa, mišični tonus, usklajenost gibov (ko ordinacijo gibov), delovanje refleksov, motnje občutljivosti in prisotnost ohromi tev. Gibljivost pacienta je lahko primerna, lahko pa je ovirana, prekomerna, oslablje na ali neusklajena. Monoplegija, monopareza Drža telesa je lahko pokončna ali spremenjena zaradi okvare hrbtenice. Mišični tonus pomeni stalno napetost mišic in pomaga ohranjati položaj in držo telesa. Mišični tonus popusti v stanju globokega spanja, nezavesti in narkoze. Lo čimo hipotonijo in hipertonijo. Hipotonija je nenormalno zmanjšan mišični tonus skeletnih ali gladkih mišic. Hipertonija je nenormalno zvečan mišični tonus skeletnih ali gladkih mišic. Gibi rok in nog so lahko usklajeni ali neusklajeni. Delovanje refleksov je lahko zmanjšano ali so refleksi celo odsotni, lahko pa so prekomerni in podobni krčem. Motnje občutljivosti se kažejo kot prekomerna vzdraženost, zmanjšana vzdraže nost, neprimeren občutek za gibanje, stabilen položaj ipd. Ohromitve spadajo med najtežje motnje gibljivosti. Ohromelost pomeni delno (pareza) ali popolno (plegija) izgubo občutkov ali zmožnosti krčenja mišic v po Paraplegija, parapareza sameznih organih ali po vsem telesu. Razlikujemo naslednje vrste ohromelosti: •• monoplegija: popolna ohromelost ene okončine (roke ali noge), •• monopareza: delna ohromelost ene okončine, •• hemiplegija: popolna ohromelost ene strani oz. polovice telesa, •• hemipareza: delna ohromelost ene polovice dela telesa, •• paraplegija: popolna ohromelost obeh spodnjih okončin, •• parapareza: delna ohromelost obeh nog, •• tetraplegija: popolna ohromelost vseh štirih udov, •• tetrapareza: delna ohromelost zgornjih in spodnjih udov.

Hemiplegija, hemipareza

Gibanje in ustrezna lega

Zapleti zaradi negibljivosti Zanimivost Razjeda zaradi pritiska je uvelja vljen izraz v strokovni termino logiji, zato se ga uporablja v na vedeni obliki, čeprav ni fizikalno korekten. Pravilno poimenova nje bi bilo Razjeda zaradi povečanega tlaka.

Ovirano gibanje in negibljivost vodita do različnih zapletov. Možni zaple ti so razjeda zaradi pritiska, otrdelost sklepov (kontrakture), venska trom boza in zastojna pljučnica.

Razjeda zaradi pritiska

Razjeda zaradi pritiska (decubitus) je lokalno omejena poškodba tkiva v različnem obsegu. Najpogosteje nastane zaradi dlje časa trajajočega pove čanega tlaka, kateremu je izpostavljeno tkivo. Posledica je prekinjen lokal ni krvni obtok, ki vodi v ishemijo (zmanjšano preskrbo celic s kisikom) in odmrtje tki va. Okvara tkiva lahko nastopi že po 2 urah, nastane pa lahko tudi v krajšem času, kadar so prisotni dodatni dejavniki tveganja. Razjedo pa lahko povzročita tudi strižna sila in sila trenja (običajno v polsedečem položaju pacienta).

Strižna sila nastane zaradi dveh nasproti si delujočih sil.

Dejavniki tveganja za nastanek razjede zaradi pritiska so: •• zmanjšano gibanje (pri pacientih z motnjo zavesti, motnjami občutljivosti, pri ohro mitvah, narkozi, poškodbah, ki pacienta prisilijo v določeno lego), •• motnje prekrvitve (npr. slabokrvnost, bolezni srca in ožilja), •• motnje v presnovi (npr. sladkorna bolezen), •• nekontrolirano izločanje urina in blata (inkontinenca), •• debelost ali ekstremna shujšanost (kaheksija), •• dehidracija, •• nekatera zdravila, ki upočasnijo funkcijo gibanja (npr. uspavala, pomirjevala), •• povišana telesna temperatura, •• različne cevke, ki pritiskajo na kožo in sluznice (na primer nasogastrična sonda lahko povzroči razjedo, ki nastane zaradi povečanega tlaka na nosni sluznici) in drugo.

Zapleti zaradi negibljivosti

Najpogostejša mesta, ki so izpostavljena nastanku razjede zaradi pritiska Kadar leži pacient na hrbtu, so za nastanek razjede zaradi pritiska posebno ogroženi naslednji predeli: zatilje, lopatici, komolci, trtica, peti in konice prstov na nogi, če na nje pritiska odeja.

Kadar leži pacient na boku, so za nastanek razjede zaradi pritiska posebno ogroženi predeli: uhelj, rama, komolec, kolk, koleno, zunanja in notranja stran gležnja in peta.

Kadar pacient sedi, so za nastanek razjede zaradi pritiska posebno ogroženi predeli: zatilje, lopatici, trtica, sednica, peti in konice prstov na nogi, če nanje pritiska odeja.

Gibanje in ustrezna lega

Terapevtska antidekubitusna blazina deluje na principu delovanja izmenjajočega zračnega pritiska in omogoča nastavitev glede na telesno maso pacienta. Nastavitve uravnavamo z elektronskim daljinskim upravljalcem.

Izmenjajoči pretok zraka v antidekubitusni blazini omogoča enakomerno porazdelitev pritiska na celotni površini telesa.

Utrjujmo znanje 1. Poiščite različne pripomočke za preprečevanje razjede zaradi pritiska. Pozanimajte se o pra vilni uporabi izbranih pripomočkov.

Kontrakture ali otrdelost sklepov Vsako nepravilno, nefiziološko leža nje in daljša negibljivost povzročata okorelost in napačno držo. Če pri zadetih sklepov ne razgibavamo, to vodi k trajnim poškodbam, ki jih imenujemo kontrakture. Nastanejo zaradi skrajšanja mišic in vezi ter za radi zmanjšanja sklepnih ovojnic, kar povzroči otrdelost sklepov. Najpogostejše so kontrakture ko molcev, prstov, kolen in stopal. Otrdelost sklepov preprečujemo z razgibavanjem.

Zapleti zaradi negibljivosti

Vzroki za nastanek kontraktur so: negibljivost in dolgotrajno mirovanje, bolezni in vnetja sklepov in mišic, poškodbe, ohromelost, nefiziološka lega, večje opekline in brazgotine v bližini sklepov. Znaki, ki opozarjajo na nastanek kontraktur, so: •• prisilna drža, •• pacient ne more več premikati sklepa, •• bolečina, •• neusklajeno gibanje. Preprečevanje nastanka kontraktur Kontrakture preprečujemo z gibanjem, aktivnim in pasivnim razgibavanjem ter s pra vilno, fiziološko lego pacienta v postelji. Trombus v veni

Venska tromboza Tromboza je nastanek krvnega strdka (trombusa) na notranji strani žilne stene, ki lahko delno ali popolnoma zamaši žilo.

1 Normalen pretok krvi po žili

Strdek običajno nastane zaradi negibljivosti, upočasnjenega ali oviranega krvnega obto ka, poškodbe žile, okvarjene notranje plasti žilne stene (endotelija) in nagnjenja k strje vanju krvi. Nevaren zaplet venske tromboze je pljučna embolija. Simptomi pljučne embolije so težko in pospešeno dihanje, pacienta duši, prisotna je bolečina v prsnem košu, pri več jem strdku lahko nastopi nenadna, nepriča kovana smrt.

Trombus, ki nastane v veni, se lahko odtrga in potuje po telesu ter povzroči pljučno embolijo.

Preprečevanje venske tromboze Nastanek venske tromboze preprečujemo: •• z gibanjem in čimprejšnjim vstajanjem pacienta (na primer po operaciji), •• s povijanjem nog z elastičnimi povoji ali z uporabo umerjenih kompresijskih noga vic (medicinskih antitrombotičnih nogavic), •• z antikoagulantno terapijo, ki jo predpiše zdravnik, •• z izvajanjem vaj za noge, •• z varovalno prehrano, ki vsebuje manj maščob in holesterola, •• z opustitvijo razvad.

182

Izločanje in odvajanje

Povežimo znanje • Razložite razliko med gostoto in specifično težo.

Primesi v urinu Normalne primesi urina so presnovni produkti. To so soli, epitelne celice, sluz (izcedek sečnice), barvila, hormoni in zdravila. Patološke primesi v urinu so kri (hematurija), beljakovine (proteinurija), glukoza (glikozurija), bakterije in gnoj (piurija).

Merjenje pH urina Normalna vrednost pH urina znaša od 5,0 do 6,0, vendar fiziološko niha od 4,5 do 8,0 in je odvisna od prehrane in določenih obolenj, kot so bolezni ledvic in dihal ter presnovne motnje. Pri pregledu urina ugotavljamo vrednosti proteinov, glukoze, ketonov, hemoglobina, bilirubina, urobilinogena, nitritov in levkocitov.

Normalna vrednost pH urina znaša od 5,0 do 6,0.

Motnje v izločanju urina •• Disurija je boleče in oteženo uriniranje. •• Polakisurija je pogosto uriniranje v majhnih količinah, pri čemer je lahko 24-urna količina izločenega urina normalna. •• Poliurija je patološko povečanje 24-urne količine urina in to nad 2000 ml. Vzroki za poliurijo so višji vnos tekočine, uporaba diuretikov, diabetes in nekatere oblike bolezni ledvic. •• Oligurija je zmanjšano izločanje urina, in sicer od 100 do 400 ml urina v 24 urah. Vzroki za oligurijo so dehidracija, premalo zaužite tekočine in nekatere bolezni ledvic. •• Anurija pomeni, da ni proizvajanja in izločanja urina. •• Nikturija je izločanje večjih količin urina ponoči. •• Enuresis nocturna je nezavedno močenje postelje v spanju. •• Retenca urina je zastoj urina v mehurju. •• Rezidualni volumen urina je ostanek urina v mehurju po spontani mikciji, ko v mehurju ostane do 50 ml urina (vzrok je atonija ali povečana prostata). Pacient ima občutek nepopolno izpraznjenega mehurja. •• Inkontinenca urina je nehoteno, nekontrolirano uhajanje urina. •• Motnja v pretoku urina nastane, ko je curek urina stanjšan ali pa pacient urinira po kapljicah. •• Penjenje urina nastane ob prisotnosti beljakovin. Če je pena rumena, urin vsebuje bilirubin.

183

Izločanje urina ali mikcija

Inkontinenca urina Inkontinenca pomeni nenadzorovano, nehoteno uhajanje urina. Inkontinenca prizadene posameznikovo kakovost življenja in vpliva na njegovo telesno, duševno in socialno zdravje. Posledice inkontinence so lahko depresija, zmanjšanje samospoštovanja, izogibanje družbi in intimnim stikom. Vzroki urinske inkontinence so: •• oslabelost mišic medeničnega dna, poškodbe, •• bolezni mišičnega ali živčnega sistema, •• jemanje zdravil, katerih stranski učinki vplivajo na delovanje mehurja. Urinska inkontinenca med naporom nastane zaradi povečanega tlaka v trebušni votlini pri oslabelosti mišic Glede na anatomsko delitev ločimo uretralno in ekstrauretralno medeničnega dna.

urinsko inkontinenco. Za ekstrauretralno urinsko inkontinenco je značilno, da urin uhaja skozi nefiziološke povezave. Ta vrsta inkontinence je redka. Lahko je prirojena ali pridobljena.

Vrste uretralne urinske inkontinence •• Urinska inkontinenca med naporom nastane pri oslabelosti mišic medeničnega dna, zaradi povečanega tlaka v trebušni votlini ob naporu. Kaže se kot uhajanje urina ob določenih vsakodnevnih dejavnostih (ob kihanju, smejanju, kašljanju, napenjanju ali dvigovanju težjih bremen). •• Urgentna urinska inkontinenca nastopi kot nenadna močna potreba po uriniranju zaradi prekomerno aktivnega sečnega mehurja. Pacient s prekomerno aktivnim sečnim mehurjem občuti nenadno in močno tiščanje na vodo, ki ga imenujemo nuja (urgenca). Pacientu uhaja urin, ker ne pride pravočasno do stranišča. Vzroki za nastanek prekomerno aktivnega sečnega mehurja niso znani. Podobne težave lahko povzročijo vnetje sečnega mehurja in okolnih tkiv ter druge bolezenske spremembe v predelu sečil (povečana prostata, kamni in tumorji v sečnem mehurju). Težave lahko povzročajo tudi zaprtje, sladkorna bolezen, čezmerno pitje prave kave ali alkohola ter zdravila, ki povečajo in pospešijo izločanje urina. •• Prelivna, čezroba (overflow) urinska inkontinenca je nenadzorovano uhajanje majhnih količin urina iz polnega sečnega mehurja. Ta postane zaradi kroničnega zastoja seča prenapolnjen in neodziven. Tlak se v sečnem mehurju tako poveča, da začne urin uhajati. Pacient to opazi kot kapljanje seča, curek urina je šibek. Vzroki za to vrsto inkontinence so lahko nezmožnost krčenja sečnega mehurja,

Urgentna urinska inkontinenca nastane zaradi prekomerno aktivnega sečnega mehurja.

Prelivna urinska inkontinenca nastane zaradi povečanega tlaka v sečnem mehurju.

204

Izločanje in odvajanje

Nameščanje in odstranjevanje urinske steklenice pri moškem Ocena stopnje samooskrbe pacienta pri nameščanju in odstranjevanju urinske steklenice Kadar pacient ne more iti na stranišče, urinira na postelji v urinsko steklenico. Čista urinska steklenica je nameščena ob postelji v košari za urinsko steklenico in jo pacient lahko vzame sam, ko jo potrebuje. V primeru, da potrebuje pacient pomoč pri uriniranju, mu pomagamo pri namestitvi urinske steklenice. Urinsko steklenico mu prinesemo takoj, ko zanjo zaprosi. Zanimivost Obstajajo tudi urinske steklenice za ženske, ki imajo širšo in posebno oblikovano odprtino.

Priprava zdravstvenega delavca (izvajalca) Izvajalec si natakne zaščitne rokavice. Če pacient nima pri sebi urinske steklenice, mu jo prinesemo takoj, ko zanjo zaprosi. Priprava pripomočkov Pripravimo: •• rokavice, •• urinsko steklenico s pokrovom, •• nepremočljivo zaščito za posteljo, •• paravan •• razkužilo za roke. Priprava prostora Namestimo paravan. Priprava pacienta Pod pacienta namestimo nepremočljivo zaščito za posteljo. Izvedba •• Nataknemo si rokavice in pacientu ponudimo urinsko steklenico. Pacient si jo namesti med nogami ali urinira vanjo tako, da leži na boku. •• Urinsko steklenico takoj po uporabi zapremo s pokrovom in jo odnesemo v sanitarni prostor (fekalni izliv).

Urinska steklenica za moške ima držalo in pokrov ter je označena z merilno skalo v mililitrih (ml).

Ureditev pacienta Po izločanju ponudimo pacientu toaletni papir. Umijemo mu roke in ga namestimo v udoben položaj.

205

Nameščanje pripomočka za inkontinenco

Ureditev pripomočkov Opazujemo izločen urin. Urinsko steklenico vstavimo v stroj (blateks). Ureditev zdravstvenega delavca (izvajalca) Izvajalec si sleče rokavice, umije in razkuži roke. Ureditev prostora Odstranimo paravan. Prezračimo sobo. Dokumentiranje Dokumentiramo pacientovo izločanje in posebnosti. ANALIZA

Analiza in opazovanje Ocenimo pacientovo izločanje in izgled urina. Ob motnjah pri izločanju urina ustrezno ukrepamo.

Nameščanje pripomočka za inkontinenco Ocena stopnje samooskrbe pacienta pri nameščanju pripomočka za inkontinenco Pripomočke za inkontinenco razvrščamo in izbiramo glede na spol uporabnika, vpojnost pripomočka, količino izločenega urina v določenem času in glede na obseg pasu pacienta. Upoštevamo dejavnosti in način življenja pacienta z inkontinenco.

Video 6.1

Nameščanje pripomočka za inkontinenco

za tekočino nepropustna zaščitna plast, ki diha

Elastične mrežaste hlačke omogočajo enostavno in varno namestitev inkontinenčne predloge.

dvoslojno jedro elastična obroba ob nogah Hlačke se pri inkontinenci uporabljajo kot običajno spodnje perilo. Ob menjavi se lahko pretrgajo po stranskem šivu.

www.grafenauer.si

26,90 €

Zdravstvena nega pacienta pri življenjskih aktivnostih

Alojzija Fink, Patricija Valentina Kobilšek