L’approccio “MININVASIVO” e il ”FAST-TRACK" nella chirurgia ortopedica: mito o realtà ? Dr.ssa Clara Terzaghi Istituto Clinico Villa Aprica – Como
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L’APPROCCIO MININVASIVO Che cosa significa?
FAST-TRACK un po’ di storia… Il termine “Fast Track Surgery” viene codificato alla fine degli anni ’90 da un chirurgo danese
Henrik Kehlet Kehlet H, Wilmore DW. Fast-track surgery. Br J Surg 2005; 92: 3-4.
FAST-TRACK Definizione E’ PROCESSO DINAMICO E SINERGICO DI CONVALESCENZA COSTITUITO DA UN ASPETTO CLINICO (BASATO SULL’EVIDENCE-BASE MEDICINE) E
UNO LOGISTICO
FINALIZZATO AD ASSICURARE AL PAZIENTE IL MIGLIOR RISULTATO POSSIBILE IN TERMINI DI: - Più VELOCE RECUPERO FUNZIONALE - PRECOCE RECUPERO FUNZIONALE - RIDUZIONE DELLA MORBIDITA’
LITTERATURE
FAST-TRACK - MINOR DEGENZA OSPEDALIERA - Accesso ospedaliero - Ricovero - Dimissione - PIU’ RAPIDO RECUPERO FUNZIONALE - Trattamento del dolore - Mobilizzazione precoce - MINOR MORBIDITA’ E/O MOTALITA’ - Riduzione delle complicanze - Riduzione della riammissione ospedaliera - RIDUZIONE DEI COSTI
FAST-TRACK MINOR DEGENZA OSPEDALIERA
Come ? • Valutazione del paziente prima dell’intervento • Giorni di ricovero – da 2 a 3 giorni (95% dei pazienti dimessi entro 2 gg)
Husted H et all. Acta Orthop 2011
FAST-TRACK Giappone Degenza media: 35 giorni Yasunaga H et all J Orthop Sci 2009; 14: 10-16.
Germania e UK Degenza media: 6-12 giorni Gittell JH et all. Med Care 2000; 38: 807-819.
USA Degenza media: 3-4 giorni Styron JF et all. J Arthroplasty 2011.
FAST-TRACK
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FAST-TRACK - MINOR DEGENZA OSPEDALIERA - Accesso ospedaliero - Ricovero - Dimissione - PIU’ RAPIDO RECUPERO FUNZIONALE - Trattamento del dolore - Mobilizzazione precoce - MINOR MORBIDITA’ E/O MOTALITA’ - Riduzione delle complicanze - Riduzione della riammissione ospedaliera - RIDUZIONE DEI COSTI
FAST-TRACK TRATTAMENTO DEL DOLORE POST OPERATORIO
Il dolore post-operatorio rende difficoltosa la mobilizzazione www.postoppain.org
Husted H et all. Acta Orthop 2011
FAST-TRACK TRATTAMENTO DEL DOLORE POST OPERATORIO
• Paracetamolo
2 gr x 2
• Inibitori Cox-2
200 mg x 2
• Gabapentin
300 mg + 600 mg
• Oppioidi – Ossicodone
5-10 mg
Dauri M et all - Curr Drug Targets 2009; 10: 716-733. Clarke H et all. - Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 1073-1083. Rasmussen ML et all. - Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 324-330 Tiippana EM et al. - Anesth Analg 2007; 104: 1545-56
FAST-TRACK TRATTAMENTO DEL DOLORE POST OPERATORIO
NELLA PROTESI D’ANCA
• Paracetamolo 1 gr x 2 • Fans - Ketoprofene 100 mg / 5ml x 2 oppure • Inibitori Cox-2 200 mg x 2 • Oppioidi – Ossicodone 5-10 mg (a.b.)
FAST-TRACK TRATTAMENTO DEL DOLORE POST OPERATORIO
NELLA PROTESI DI GINOCCHIO
• Ossicodone 5 mg + Paracetamolo 325 mg x3 • Fans - Ketoprofene
100 mg / 5ml x 2
• + Paracetamolo
1 gr (a.b.)
FAST-TRACK TRATTAMENTO DEL DOLORE POST OPERATORIO
FAST-TRACK TRATTAMENTO DEL DOLORE POST OPERATORIO
LIA – LOCAL INFILTRATION ANALGESIA • Ropivacaina HCl 2.0 mg/ml • Ketorolac 30 mg • Adrenalina 10 ug/ml • •
150/170 mL PTG 150-200 mL PTA
FAST-TRACK TRATTAMENTO DEL DOLORE POST OPERATORIO
David F. Dalury et all. J Bone Joint Surg Am, 2011 Oct 19; 93 (20): 1938 -1943
FAST-TRACK MOBILIZZAZIONE PRECOCE
> 83% of TKA patients are able to initiate functional recovery within the first 24 hours
IL DOLORE HA UN RUOLO LIMITATO AI FINI DELL’OSPEDALIZZAZIONE DOPO LE PRIME 24 ORE
FAST-TRACK MOBILIZZAZIONE PRECOCE
- Il trattamento del dolore deve essere efficace - Il paziente deve essere motivato - Lo staff deve essere disponibile - La chirurgia deve permettere una rapida mobilizzazione
-
Nella PTA non cementata a 5 anni F.U. si dimostra che il CARICO COMPLETO è raccomandato per un buon recupero della densità ossea – nonostante sia altrettanto raccomandata cautela per le prime settimane nel salire/scendere le scale per evitare di imprimere forza torsionale
Wolf O et al. Acta Orthop 2010;81:286-291. Hol AM et al. Arch Orthop Trauma Surg 2010;130:547-555.
FAST-TRACK MOBILIZZAZIONE PRECOCE
I VANTAGGI LA FUNZIONE DEL MUSCOLO QUADRICIPITALE DIMINUISCE
DAL 60-80 % DOPO PTG E DEL 30-40 % DOPO PTA PRECOCE FISIOTERAPIA INCLUSO ESERCIZI DI RINFORZO DELLA MUSCOLATURA E/O ESERCIZI DI INIBIZIONE DEI RIFLESSI NEURALI (ELETTROSTIMOLAZIONI) Mizner RL et al. J Bone Joint Surg Am 2005 Holm B et al. Disabil Rehabil 2010 Holm B et al. Arch Phys Med Rehabil 2010
FAST-TRACK IMMOBILIZZAZIONE MOBILIZZAZIONE PRECOCE
2 studi comparativi: - Riposo a letto vs mobilizzazione 2 x 15-30 min fuori dal letto: riduce incidenza di eventi tromboembolici anche a distanza di tempo - La mobilizzazione precoce (entro 24 ore dall’intervento) dopo PTG riduce gli eventi tromboembolici di 30 volte. Chandrasakaran et al. ANZ J Surg 2009 Pearse et al. J Bone Joint Surg 2007
FAST-TRACK - MINOR DEGENZA OSPEDALIERA - Accesso ospedaliero - Ricovero - Dimissione - PIU’ RAPIDO RECUPERO FUNZIONALE - Trattamento del dolore - Mobilizzazione precoce - MINOR MORBIDITA’ E/O MOTALITA’ - Riduzione delle complicanze - Riduzione della riammissione ospedaliera - RIDUZIONE DEI COSTI
FAST-TRACK 3,112 PAZIENTI INTERVENTO DI PROTESI DEGENZA MEDIA: 3 GG FATTORI CHE INFLUENZANO LA DEGENZA: 1.
ETA’ > 80 ANNI
2.
MOBILIZZAZIONE ASSISTITA – NON AUTOSUFFICIENZA
3.
VIVERE SOLI
FATTORI CHE INFLUENZANO LA RIAMMISSIONE (6.6% <30gg; 9.3% <90 gg) 1.
ETA’ > 85 ANNI
2.
MOBILIZZAZIONE ASSISTITA – NON AUTOSUFFICIENZA
Jørgensen CC et al. Br J Anaesth 2013
FAST-TRACK E COMPLICANZE
FAST-TRACK E RIAMMISSIONI
TEAM MULTIDISCIPLINARE INFERMIERI
RADIOLOGI
ANESTESISTI
FISIOTERAPISTI
CHIRURGHI
TAKE HOME MESSAGE FAST-TRACK NELLA PTG E NELLA PTA INCLUDE - EVIDENCE BASED MEDICINE - ORGANIZZAZIONE OTTIMALE PER RIDURRE MORBIDITA’, MORTALITA’ E CONVALESCENZA -
TUTTI I PAZIENTI POSSONO ESSERE INCLUSI NEL FAST-TRACK
- I CRITERI DI DIMISSIONE DEVONO GARANTIRE UN RICOVERO NON SUPERIORE AI 3 GG - GARANTIRE UN RICOVERO CON RISCHI E DOLORE RIDOTTO A ZERO.
FAST-TRACK - MINOR DEGENZA OSPEDALIERA - Accesso ospedaliero - Ricovero - Dimissione - PIU’ RAPIDO RECUPERO FUNZIONALE - Trattamento del dolore - Mobilizzazione precoce - MINOR MORBIDITA’ E/O MOTALITA’ - Riduzione delle complicanze - Riduzione della riammissione ospedaliera - RIDUZIONE DEI COSTI
FAST-TRACK RIDUZIONE DEI COSTI
49% COSTO DI SALA OPERATORIA 12% REPARTO 9% ANESTESIA 9% FARMACI 4% FISIOTERAPIA Healy WL et al. - Clin Orthop Relat Res 1997; (345): 140- 147.
FAST-TRACK RIDUZIONE DEI COSTI
OGNI GIORNO IN Più DI DEGENZA CORRISPONDE AD UN AUMENTO DELL’ 8% DI COSTI OSPEDALIERI
Styron JF, et al.- J Arthroplasty 2011.
LA CONTINUA RIDUZIONE DI COSTI POTREBBE RAPPRESENTARE UN PROBLEMA DI DIFFICILE SOLUZIONE PER UN SISTEMA BASATO SUL DRG – USA E GERMANIA HANNO DECISO UNA RIDUZIONE DEL RIMBORSO SE LA DEGENZA VIENE RIDOTTA OLTRE UN MINIMO PRESTABILITO
Healy WL et al. - Clin Orthop Relat Res 2011; (469): 87-94.
TAKE HOME MESSAGE IL TRATTAMENTO DEL DOLORE, LA PREVENZIONE, IL RICOVERO RAPIDO E LA RIPRESA DELLA FUNZIONALITA’ MUSCOLARE SONO I PRINCIPALI PROBLEMI CON CUI SCONTRARSI
L’OTTIMIZZAZIONE DELL’ORGANIZZAZIONE RIMANE UNA SFIDA
L’approccio “MININVASIVO” e il ”FAST-TRACK”
GRAZIE 33